Apendicite: Diagnóstico, Tratamento Clínico e Cirúrgico - Atualização Importante!

quando suspeitar de apendicite naele paciente que chega com dor abdominal vamos lembrar que apendicite é a condição cirúrgica abdominal mais frequente do dia a dia e que você tem que ter muita atenção para não passar despercebido e dar alta para esse paciente porque as complicações podem ser muito graves como sepse por exemplo vou falar um pouquinho sobre isso e mais vou trazer ainda um tema que cada vez a gente tem ouvido falar mais e é o tratamento Clínico de pacientes com apendicite Já pensou você fazer o diagnóstico passar somente antibiótico e dar alta para esse paciente Será que cabe essa conduta nos dias de hoje Olá sou Eric rul médico e professor e nesse perfil eu mostro para médicos e acadêmicos de medicina Como atualizar os seus conhecimentos em atendimentos de Emergência com muito raciocínio Clínico então se você tem interesse por esse tipo de conteúdo já se inscreve aqui no canal e ativa as notificações ape City é a causa mais comum de abdômen agudo no mundo e no Brasil não é diferente as estimativas mostram que uma pessoa tem de 5 a 20% de chance de desenvolver apendicite ao longo da vida é um número muito alto e no Brasil as as estatísticas mostram que mais de 100. 000 casos de apendicite são diagnosticados todos os anos então é uma condição que você precisa ter muita atenção principalmente nas fases mais iniciais em que os sintomas podem ser vagos sintomas pobres e que fica difícil Às vezes a gente definir como uma apendicite para auxiliar nesse diagnóstico de de apendicite no dia a dia existe um score chamado score de Alvarado é é bem verdade que ele é mais utilizado para prova para concursos porque no dia a dia a gente acaba não precisando necessariamente do score eu vou te falar o score mas muito mais do que isso eu vou te dar todo o entendimento todo o raciocínio Clínico para entender o que tá se passando o que tá acontecendo com a pênes e as etapas de sinais e sintomas que o paciente vai apresentando o scord Alvarado ele utiliza três parâmetros história Clínica exame físico e exames laborat orais na história Clínica ele utiliza de novo três parâmetros tipo de dor se é dor migratória se tem anorexia e se tá com náuseas e vômitos para cada um desses ganha um ponto depois no exame físico são também três parâmetros defesa no quadrante ínfero direito então você observa que a musculatura uma contratura da musculatura nessa região ali do apendice segundo dor a descompressão famoso sinal de Bloomberg entra como um ponto a defesa no quadrante inferior direito ganha dois pontos blumberg positivo um ponto e se o paciente Está apresentando febre Mais um ponto e por último no exames laboratoriais são dois parâmetros leucocitose que ganha dois pontos leucócitos acima de 13. 000 e paciente apresentando desvio à esquerda famosa bastonetes aumento do número de bastões esse ganha um ponto então após utilizar o score e o paciente estiver apresentando de um a quatro pontos é muito baixa a probabilidade de ser uma apendicite E aí esse paciente você pode simples simplesmente orientar pensar em diagnósticos diferenciais já se tiver cinco e seis pontos você deve investigar prosseguir com a investigação exame de imagem tomografia é o melhor deles e depois se for de 7 a 10 pontos praticamente fecha o diagnóstico de apendicite e esse paciente vai pra cirurgia Então esse score ajuda mas você não precisa sair decorando não eu vou te mostrar como que você vai entender Olha que que acontece na apendicite Tudo começa com a obstrução da Luz da base do apendice ou por fecalito que é uma das causas mais frequentes ou hiperplasia linfoide principalmente em jovens em crianças ou até mesmo presença de parasitas presença de tumor na base do apendice lembrar de tumor carcinoide que pode dar nessa região então conforme tem alguma dessas condições e obstrui a luz do apêndice pensa que esse apêndice aqui dentro tá cheio de bactéria e tem a produção de muco naturalmente toda a mucosa do Colon de maneira geral dos colons ela produz muco e Agora pensa esse muco sendo produzido e acumulado dentro desse apêndice que tá fechado e mais essas bactérias ali dentro se proliferando porque acaba tendo ali bastante alimento vai tendo muco e ela vai se proliferando e ao fazer isso começa a ter liberação de gás aqui dentro por conta disso essa hiperproliferação bacteriana mais produção de gás e ainda produção de muco começa a virar uma verdadeira panela de pressão é essa impressão essa imagem que você tem que ter do apêndice ele começa a distender a sua parede e conforme vai tendo essa distensão pensa que a parede e os vasos que chegam para fazer a nutrição do apêndice começa a não dar conta de nutrir porque vai aumentando a pressão vai aumentando o diâmetro vai aumentando aumentando até chegar ao ponto de esqueme a parede por falta de nutrientes de nutrição sanguínea e automaticamente isso perfura e ao perfurar pode trazer o temido quadro de peritonite difusa eeps por isso a atenção que a gente precisa ter mas olha que interessante seguindo essa sequência que eu fui te falando nessa evolução da da fisiopatologia do da apendicite a gente pode pensar o seguinte nessa fase inicial quando acabou de ocluir o apendice e começa a ter essa hiperproliferação o aumento da produção de muco o organismo até então não consegue entender adequadamente o que tá acontecendo ali mas sabe que tem alguma coisa estranha e o nosso organismo Ele é assim quando o problema é só no órgão só na víscera o cérebro de maneira geral as vias sensitivas tem dificuldade por exemplo de Localizar o local do problema Olha que incrível isso nessa fase inicial o cérebro não consegue detectar que ali no apêndice tá começando a ter um problema tanto é que nessa condição de dor visceral a resposta do nosso organismo é geralmente uma dor na região mediana Então dependendo da localização do órgão acometido essa dor vai refletir que é a chamada dor visceral em uma dor na região mediana e notadamente na região do apêndice essa dor se reflete na região periumbilical é por isso que nos nos quadros iniciais de apendicite o paciente queixa muitas vezes de um certo desconforto ou dor ou no epigástrio ou ainda mais frequente na região periumbilical ele fala doutor Não sei tô com malestar uma coisa aqui uma dor um uma coisa estranha aqui na região do umbigo e acompanhado disso como o problema é no intestino é muito frequente o paciente ficar com anorexia hiporexia não conseguir se alimentar e até mesmo com a presença de náuseas e vômitos e aí que entra no scord Alvarado justamente essa sequência aqui então essa dor começa ali nessa região conforme o apêndice vai progredindo a ponto até de romper ou ele vai inflamando totalmente e a gordura ao redor vai bloqueando conforme essa inflamação passa além da parede do apêndice logo em cima existe uma estrutura que é muito enervada que é o peritônio parietal então conforme essa inflamação infecção vai progredindo e chega a encostar no peritônio parietal Aí sim ocorre a localização da dor e essa é uma característica muito interessante a dor então começa no no epigástrio ou na região mesogástrica periumbilical e ela acaba migrando pra Fossil ilíaca direita essa é a história clássica da pendicite paciente fala isso começou aqui um desconforto era na região aqui da barriga melhorou no meio da barriga melhorou e agora tá aqui ó e aponta justamente no na fos ilíaca direita Essa é a evolução padrão e nesse tipo de situação a tradução que tem que vir a sua cabeça de raciocínio clínico é essa inflamação infecção tá tão grande que extravasou do apêndice e que tá encostando no peritônio parietal então um uma das manifestações é justamente essa ficar com peritonite o músculo ali se contrai e fica mais enrijecido isso que a gente chama de defesa quando você palpa e sempre a gente deve palpar de um lado e do outro contra lateral para ter essa sensação de que um lado tá mais duro e do outro não então isso é defesa que já ganha dois pontos no score de Alvarado que você não precisa decorar é entender isso daqui quando faz a pressão e quando Solta esse movimento do peritônio parietal fazendo isso na descompressão traz um estímulo doloroso intenso então o paciente vai ter dor é o famoso sinal de Bloomberg positivo e por último Olha que interessante como essa essa inflamação já não tá mais só no apendice ocorre liberação de pró-inflamatórios na corrente sanguínea em outras palavras o paciente pode evoluir com febre justamente por essa liberação de pró-inflamatórios na corrente sanguínea que é outro ponto no exame físico que o paciente vai apresentar no scord de Alvarado mas olha um detalhe geralmente não é febre alta geralmente 37,5 79 37,5 às vezes nem é considerado como febre né muitos locais consideram acima de 37.

8 mas o fato é que esse paciente vai ficar com subfebril ou com uma febre baixa essa é a característica principal e os pacientes que já chegarem com febre muito alta pensar em peritonite pensar em rompimento do apêndice já em tá com peritonite difusa por isso da febre tão alta você consegue entender essa evolução e essa mudança de características e por último conforme esse apêndice então ou rompe ou espalha pró-inflamatórios pro organismo também vai culminar com aumento da quantidade de leucócitos que frequentemente não passam de 13. 000 fica em volta de 1 14. 000 não dá uma leucocitose tão alta no quadro Inicial e também a presença de bastões bastonetes o famoso desvio à esquerda por isso que todos esses parâmetros entram com scord Alvarado mas que você não precisa decorar basta pensar da forma como eu trouxe aqui para você nessa sequência de evolução que vai te ajudar demais é claro que existem situações e muitas que e não seguem esse padrão clássico da resposta na apendicite isso vai depender principalmente da posição do apêndice muitos pacientes no entanto apresentam o apêndice na região retrosal ele vem para trás por baixo vindo em cima do músculo pessoas atrás do seco isso sem dúvida alguma que mascara demais os sinais os sintomas porque a hora que começa a dar dor não vai encostar no peritônio parietal você vai palpar ali não sente uma certa defesa às vezes não tem descompressão brusca justamente porque ele ficou para trás literalmente para trás essa inflamação o apêndice pode descer lá na pelv e ficar em contato com a bexiga trazendo sintomas urinários que pode também mascarar os sintomas ou achar até que é uma infecção urinária tem que ter muita atenção no caso das mulheres pensar em gravidez ectópica rota pensar em Cisto de ovário roto que são diagnósticos diferenciais também tem tudo isso para você analisar mas com essa evolução da forma que eu te expliquei você vai tendo mais atenção principalmente com sinais e sintomas sistêmicos paciente com mau estado geral a hiporexia é um dado importante febre leucocitose tudo isso vai te chamando atenção para pelo menos não dar alta para esse paciente e solicitar algum exame paraa investigação Então você tem que ter essa atenção diante de pacientes que chegam com dor abdominal porque ele se passar despercebido um quadro de apendicite pode o paciente evoluir gravemente principalmente os pacientes mais debilitados ou crianças ou idosos pacientes às vezes imunocomprometidos é uma atenção a mais que você tem que ter porque diante desse di agnóstico o tratamento é cirúrgico ainda hoje mesmo com as discussões de tratamento Clínico ou não vou falar sobre isso mas ainda assim o seu pensamento ali no pronto atendimento deve ser vou encaminhar esse paciente com um serviço de referência paraa avaliação do cirurgião E aí deixa que o cirurgião a equipe de cirurgia defina se vai fazer tratamento Clínico ou cirúrgico eu vou falar com mais detalhes mas a princípio para você esse paciente deve ser encaminhado pra avaliação da da clínica cirúrgica e provavelmente vai ser submetido à cirurgia você pode fazer analgesia para esse paciente pode muitas vezes a gente ouve Ah não não faz analgésico porque vai mascarar os sintomas os sinais mas espera aí se você já fechou o diagnóstico que é Clínico pode partir para melhorar a dor do paciente com certeza a não ser que você esteja na dúvida Olha não sei tô na dúvida ele consegue ser transferido rápido para fazer um exame ou para passar pela avaliação da cirúrgica aí você espera e não faz analgesia mas se for demorar ou ficar na Faz analgesia sim e outro ponto importante também se você definiu como apendicite e às vezes vai demorar para encaminhar inicia antibiótico para esse paciente com certeza isso vai ajudar bastante para esse paciente não evoluir tão gravemente tanto é que tem estudos que mostram hoje já que se você inicia o antibiótico esse paciente pode esperar tranquilamente 24 horas para operar que não traz qualquer problema então a partir do momento que você definir o que é apendicite faz antibiótico quais cxone 2 g pode fazer 2 g uma vez ao dia associado a Metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas E aí encaminha para realmente avaliação da cirúrgica desse paciente tratamento conservador de appendicite em outras palavras não levar o paciente paraa cirurgia naqueles casos de apendicite não complicada Será que cabe nos dias de hoje fazer isso ah prescreve somente antibiótico e acompanha o paciente é isso que eu vou trazer para você uma atualização recente agora do up to date falando exatamente sobre isso olha que interessante o que há de novo de abril de 2024 na apendicite não complicada a antibióticoterapia isolada é uma alternativa amplamente aceita a apendicectomia quer dizer pacientes com apendicite não complicada podem partir para fazer antibiótico e não operar necessariamente ele fala aqui que tem alguns critérios para isso pacientes com menos de 13.