Dr Giordanne Freitas Nódulo de tireoide

E aí [Música] o Olá sejam bem-vindos nesse vídeo eu vou falar sobre nódulos de tireóide antes de começarmos me acompanha lá no Instagram arroba de orgânico os nódulos de tireóide são muito comuns na população geral nós temos uma alta prevalência de nódulos na população ou seja boa parte das pessoas possuem nódulos de tireóide nós temos uma maior incidência de nódulos nas mulheres ou seja os nódulos são mais frequentes nas mulheres e para você ter uma ideia quatro a sete por cento das mulheres e um por cento dos homens possuem nódulos de tireóide palpáveis boa parte dos módulos a maioria dos nódulos não são visíveis e não são palpáveis os nódulos de tireóide são presentes em cinco em cinco a cinquenta por cento das mulheres e estudos com ultra-sonografia mostra que até os sessenta e oito por cento das pessoas possuem nódulos de tireóide e se você se dados para você ver que nós vamos de tireoide é muito comum boa parte das pessoas possuem nódulos de tireóide em grande maioria desses nódulos são benignos apenas cinco porcento dos nódulos de tireóide são médicos com muita das vezes a pessoa fica muito preocupada porque tem um nódulo de tireoide mas noventa e cinco porcento dos nódulos são benignos nós temos alguns fatores que aumentam o risco de malignidade nesses novos os principais fatores são os seguintes sexo masculino idade menor que 20 anos e maior que 70 anos exposição à radiação radioterapia no pescoço Ou seja aquele indivíduo que teve por exemplo linfoma fez radioterapia no pescoço ele tem um risco maior de ter câncer de tireoide Outro fator de risco câncer de tireoide tratado com tireoidectomia parcial ou seja o indivíduo teve um câncer do lado direito um nódulo maligno do lado direito retirou o lobo direito tira um risco maior de ter um câncer no na parte da tireoide que não foi retirada outros fatores parente de primeiro grau com câncer de tireoide nódulo com rápido crescimento e sintomático Ou seja que causa sintomas compressivos no pescoço a presença de um nódulo endurecido e aderindo aos planos profundos associado à presença de linfadenopatia cervical ou seja presença de linfonodos suspeitos no pescoço diante de um paciente com nódulo a gente não vai pensar inicialmente em fazer a punção Eu tenho um paciente com 9 o próximo passo sempre é fazer a dosagem do TSH Então antes de se pensar em fazer a punção da tireoide nós vamos fazer a dosagem do TSH se você tem um indivíduo com nódulo de tireoide e TSH normal ou alto o próximo passo é avaliar as características do modo para avaliar se esse nódulo precisa ou não ser funcional Então isso é muito importante eu vou repetir nódulo de tireoide do zero até sh sh normal ou alto eu vou avaliar a necessidade da função Agora se o indivíduo tem um nódulo e tem um TSH diminuído um teste h suprimido eu vou ter que fazer primeiro a cintilografia antes de fazer a punção e fica acontece quando eu tenho TSH suprimido isto indica que a minha tireóide está produzindo muito hormônio se a minha tireóide está produzindo muito hormônio eu preciso saber se essa produção excessiva é um nódulo ou da glândula EA cintilografia vai me dizer isso eu fiz a cintilografia e evidenciei um módulo cliente ou seja um nodulo hipercaptante e são mostra que aquele nódulo é produtor de hormônio e aí eu vou indicar então o tratamento cirúrgico ou tratamento com iodo radioativo a gente não funciona nódulo quente agora se eu fiz a cintilografia e encontrei um nódulo frio aí eu vou avaliar as características do nodo para avaliar a necessidade da pulsão Ok então Visa a ultrassonografia encontrei um nódulo do seio sh sh suprimido eu faço a cintilografia cintilografia mostrou um nodulo hipercaptante o nódulo quente e o iodo radioativo sentir a cintilografia mostrou um nódulo frios Reginaldo não é capitant eu vou avaliar a necessidade da realização da punção e até então eu tenho a imagem de um bócio nodular tóxico era um paciente com nódulo de tireoide TSH suprimido e eu fiz a cintilografia Olha só o formato da tireóide e eu tive basicamente a captação nessa região delimitando o nódulo então aqui eu tenho um bócio nodular tóxico o TSH está suprimido pois esse nodo está produzindo muito hormônio e esse excesso de hormônio que tá fazendo um feedback negativo na minha e tops que aqui um outro exemplo vocês podem ver ó a tireoide seria isso aqui então eu tenho uma região que está totalmente apagada eu tive captação apenas na região do nódulo então aqui eu também tenho um bócio nodular tóxico nódulo produtor de hormônio e esse paciente deve ser e com cirurgia ou com radioiodo terapia com iodo radioativo Vamos tentar resolver essa questão aqui do ano de 2020 mulher 32 anos apresenta nódulo tireoidiano palpável com aproximadamente 2 cm a conduta Inicial ué se eu tenho um paciente por 9 a próxima conduta é solicitar TSH e T4 livre eu não vou pensar de inicialmente fazer a função passa o TSH depois eu vou pensar na função da tireoide por isso a alternativa correta a alternativa ao próximo passo quando eu tenho um paciente com nódulo de tireoide é solicitar a dosagem do TSH e do T4 livre principalmente do TSH Você tem uma outra questão do ano de 2020 veio caso clinico a seguir paciente do sexo feminino de 44 anos com nódulo tireoidiano palpável durante o consulta de rotina com ginecologista e foi solicitado uma ultrassonografia da região cervical que evidenciou a presença de um nódulo sólido hipoecóico bem circunscrito de 2,3 cm o exame da cintilografia está indicado em qual situação então eu fiz evidenciei o nódulo fiz um teste HIV Quando é que eu vou pedir a cintilografia por onde eu tenho TSH suprimido e por isso a alternativa correta Alternativa de Eu Vou solicitar a cintilografia quando eu tenho um TSH diminuído um TSH Sublime e aqui uma outra questão agora do antes 2021 mulher de 38 anos a presença de nódulo no lobo esquerdo da tireoide há três meses exames laboratoriais ao TSH suprimido TSH muito baixo e um T4 livre normal o exame ultrassonográfico mostrou nódulo único de 1,8 cm de diâmetro regular isoecogenico com fluxo central e periférico a conduta é se eu tenho um indivíduo módulo II TSH suprimido o próximo passo é cintilografia da tireoide alternativa B correta Acho que são e ficou bem claro né então vamos lá quando é como é que a gente avalia o é e quais são os exames que a gente tem que solicitar quando a gente tem um nódulo seja visível seja um nódulo palpável né ao exame físico então não existe indicação para solicitação de tireoglobulina e calce toxina na avaliação Inicial e a tireoglobulina ela vai ser utilizada para o segmento daqueles pacientes com câncer de tireoide que foram submetidos a tireoidectomia Total tão na avaliação inicial de um nódulo de tireoide nós não vamos pedir tireoglobulina e calcitonina são exames específicos para alguns e a ultra-sonografia é essencial muita das vezes a gente recebe o paciente que fez uma tomografia de tórax de pescoço em tendenciou o nome de creonte mesmo tendo feito a tomografia os animais importante para a gente avaliar um nódulo de tireoide é a ultra-sonografia diante de um nódulo nós vamos solicitar a ultra-sonografia esse exame tem uma sensibilidade de noventa e cinco porcento para detecção do Naldo ele avalia o tamanho a composição e todas as características do nódulo também tem a capacidade de avaliar os linfonodos representam avalia Esse linfonodo é suspeito ou não e também é utilizado durante a função atualmente a gente faz a função da tireoide guiada por ultrassom fica o radiologista na ultrassonografia e o médico que vai funcionar ele visualiza no visor e vai diretamente no nódulo e cole o material nós temos alguns achados ultrassonográficos que indicam benignidade e alguns achados que indicam que o nódulo é mariko então as características que indicam que o nódulo é bom então Contorno regular e bem definido o nódulo ISO ou hiper ecogênico é um nódulo - suspeito que o nódulo hipoecogénico com aspecto misto ou se fico ou seja um módulo com conteúdo líquido Esse é um sinal de que o nódulo é benigno um Halo hipoecogénico se tiver completo e Saci Náutico nódulo Abrir calcificação grosseira ou ausente indica que o nódulo é benigno vascularização periférica maior que Central também indica que o nódulo é benigno e o tamanho menor que o sentimento agora os achados ultra-sonográficos que indicam malignidade se o nódulo tem esses achados não quer dizer que ele é maligno mas ele se torna mais suspeito tão nódulo com margens irregulares um lado mal definido o nódulo hipoecogénico lembrar que nem todos nós e o gênio foi marido mas se eu pegar um nódulo isoecogênico hiperecogênico e Ipu ecogênico hipoecogénico é mais suspeito do que os outros dois o nódulo sólido é mais suspeito do que o sítio isto o Halo hipoecogénico ausente ou incompleto a presença de microcalcificação isso você não pode esquecer a presença de microcalcificação é o fator que está associada ao maior risco de malignidade que você tem um módulo com microcalcificação fique de orelha em pé uma outra característica que indica né que um que o nódulo é de maior risco é a circulação Central maior prefere e nódulos maiores que 1 cm eles têm um risco maior ser maligno quando comparados como nódulos menores que um sentimento E então como eu já comentei isso você não pode esquecer a muito importante a microcalcificação é o principal preditor ultra-sonográfico de malignidade vamos entrar avaliar essa questão ultrassom da glândula tireoide pode descer sinais sugestivos de malignidade dentre as opções abaixo qual que evidencia achados com maior risco de malignidade o espongiforme é um nódulo heterogêneo que não é tão suspeito nódulo hipoecóico lembrar que o nódulo hipoecogénico ele é mais suspeito que o ISO e que o hiperecogénico presença de microcalcificação lembrar que a principal característica que indica que o nódulo é marido e ele é mais alto do telar não temos dúvida Essa é a alternativa correta o nódulo hiperecogênico com microcalcificação mais alto do te larga é um nódulo com alta sustentabilidade para malignidade quero e não mas é um nódulo suspeito alternativas e hipoecóico sólido mais largo que ao nódulo mais alto do que largo é mais suspeito do que o mais largo que alto e no outro parcialmente sítio com ali da sólida e sente que não módulo quando ele é puramente científico é um nódulo Benigno e quando ele é misto ele também tem uma maior possibilidade de ser um nódulo Benigno e por isso a alternativa correta a alternativa b o nódulo hipoecóico com micro classificação mais alta que lar é um nódulo suspeito para malignidade malignidade em qual característica ultrassonográfico de um nódulo tireoidiano sugere malignidade aspecto cístico não nódulos if é sempre Benigno ele tem conteúdo líquido microcalcificação sim tão lembrar hiperecogênicidade o modo mais suspeita é o nódulo hipoecogénico margens irregulares também não nódulo suspeito é um nódulo com margens irregulares ali do hipoecóico completo lembrar que a gente viu Halo hipoecóico incompleto ou ausente é mais suspeito do que aquele nódulo que tem o alo completo então não há dúvida fator que se associa a um risco maior de malignidade a presença de microcalcificação o Onório o nosso também podemos avaliar a vascularização e dependendo da vascularização como eu já comentei por exemplo nódulo com uma vascularização central maior periférica é um nódulo mais suspeito do que aquele que tem uma vascularização periférica maior de central então nós temos a classificação de chammas que avalia a vascularização dos módulos nós temos Chamas um quando o nódulo não é vascularizado chamas dois quando a vascularização é puramente periférica Chamas três quando a vascularização periférica é maior ou igual a central chama-se quatro quando a vascularização periférica é menor ou igual a central ou seja vascularização Central é maior que a periferia EA chama cinco quando temos vascularização puramente Central então só de avaliar nem ver esses dados nós podemos concluir e quando temos Chamas 1 2 ou 3 temos um nódulo ou o suspeito tem baixo risco de semana e quando temos um módulo com Chamas 4 ou 5 Esse é um nódulo mais super porque nós temos uma vascularização do Central maior periférica ou uma vascularização puramente central Ok então classificação de chammas um dois três nódulo - suspeito classificação 4 e 5 é um nódulo mais suspeito de ser maluco a mulher 32 anos apresenta ultrassonografia de tireoide com nódulo no terço médio do Lobo direito com diâmetro de 1,5 cm hipoecogénico bem delimitado com macro calcificação Então não é não é uma característica suspeita fluxo periférico e presença diálogo periférico completo Ou seja é um nódulo com todas as características benignas não é um nódulo suspeito Qual das características descritas acima indica maior risco de malignidade é a hipoecogenicidade sim tão nódulo hiperecogenico ou ISO ecogênico é um nódulo - suspeito do que o hipoecogénico diâmetro maior que 1 centímetro microcalcificação não fluxo periférico também não o fluxo Central seria mais o suspeito e o alo periférico completo também torna o nódulo menos um mês o potencial de ser mais então dentre as características que a gente observou ao fato do nodo você hipoecogénico esse seria talvez o fator de risco os outros fatores não indicam que o módulo seja um hálito então nódulo hipoecogénico ele é mais suspeito do que um nódulo isoecogênico e hiper por gente mas isso não quer dizer que ele é Obrigatoriamente seja marido e se você tem então paciente com nódulo de tireoide fez o teste h a s h normal alto você avaliou as características do nódulo vocês estão tem que agora decidir se vai ou não fazer a punção da tireoide a função do nódulo a punção aspirativa por agulha fina é um método mais preciso e o procedimento de escolha para diferenciar nódulos benignos de nódulos malignos e para isso atualmente para indicar a realização da punção nós utilizamos um sistema a aplicação chamado tickets ele foi elaborado pela American cole College of radiology e que criou uma padronização Então a gente vai classificar esse nódulo enterrados um dois três quatro ou sim e dependendo do ti-rads a gente vai indicar a punção tão que a gente vai avaliar para poder classificar esse módulo nós vamos avaliar a composição ser um nódulo cístico ou quase completamente cístico E aí ele vai receber Zé 0. 1. Ou dois pontos vamos avaliar se é um nódulo anecóico que seria um nódulo cístico se ele é hiperecóica ou isocórico se a hipoecóico ou se é acentuadamente hipoecóico se ele for anecóico ou seja não é um nódulo suspeito é um nódulo Benigno nódulo cístico zero.

Se a hiper ou isso é corre ou seja menos o ponto hipoecóico: e acentuadamente hipoecóico. . .

A forma se for mais largo que ao zero. Mais alto que é Largo 3 pontos se as margens são regulares zero. Bem definidas margens bem definidas zero.

Lobulado ou irregular: extensão Extra tireoide. . .

E focos ecogênicos nenhum ou Cauda de Cometa zero. Presença de macro calcificação ou seja não é um sinal de suspensão um ponto calcificação periférica: e se tem microcalcificação. .

. Se o indivíduo tem 0 pontos ele tem um nódulo ti-rads um Você tem dois pontos de rádio dois. .

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De rádio 3D Radio 4 é quando tem quatro a seis pontos e te rad5 que é um nódulo mais suspeito de todos ele tem 7 pontos e quando o indivíduo tem um nódulo bi-rads 1 ele é benigno nós não vamos indicar a posição quando ele tem Uchiha dos dois é um nódulo não suspeito e também não se indica a realização da punção Ok então tem o nódulo vamos avaliar as características vamos classificar lente Radio 1 2 3 4 5 tirados 1 e 2 são nódulos benignos a gente só acompanha Não há necessidade de se fazer alguns Hearts 3 é um nódulo pouco suspeito ele é levemente suspeitam Quando é que a gente vai funcionar quando ele é maior ou igual a 2,5 centímetros Terraço 4 é um laudo um pouco mais suspeito Quando é que a gente vai funcionar quando ele é maior ou igual a 1,5 cm e Uchiha disse o que é um nódulo mais suspeito altamente suspeito nós vamos fazer a pulsão quando ele é maior ou igual a 1 bom então vocês podem observar que não há indicação atualmente disse fazer punção em nódulos menores que eu senti na prática Esse é um pouco complexo muita das vezes você pega um paciente ele tem lá o nódulo de rádio cinco altamente suspeito um menor que o sentimento na literatura não se recomenda fazer confusão a gente sabe que o nódulo menor que 1 centímetro mesmo que ele seja maligno se ele não for operado isso não muda em nada o prognóstico do paciente mas isso é o paciente Ele fica preocupado né ele muita das vezes para não mas é um nódulo altamente suspeito então eu já tinha esse na prática alguns pacientes e que a gente fez a função e feio um nódulo maligno muita das vezes o radiologista ele não faz a função quando a gente tem nódulos menores que o centímetro e a literatura atual não se recomenda fazer punção desses modos Ok então só para lembrar tirados um e dois não funciona de rastreios a gente funciona quando ele é maior ou igual a 2 ver o centímetros de raio 4 quando ele maior ou igual a 1,5 cm etihad cinco que é um nódulo mais suspeita a gente funciona quando ele é maior ou igual a um sentido nós temos aqui paciente de 25 anos sexo feminino balconista não estou o surgimento de um caroço em seu pescoço 4cm à esquerda da linha mede 5 cm cranialmente a clavícula esquerda compareceu ao médico que observou tratar-se de nódulo de tireoide em relação a essa condição assinale a alternativa errada a dosagem do TSH ajudar a definir como ser é feito o prosseguimento da propedêutica sim tem uma obra próximo passo solicitar o TSH alternatva correta b a punção por agulha fina está bem indicado em todos os casos sem molhados a esse não e nem nem todos os pacientes com nódulos de tireóide Precisam fazer a punção e por isso a alternativa B está incorreta essa deve ser a escolhida sei a ressonância não é superior a ultrassonografia para determinar a suspensão de malignidade correta eu sou enorme de que pode lembre-se da ultrassonografia o melhor exame para gente avaliar as características do mundo nódulos clientes a cintilografia podem ser tratados com iodo radioativo ou cirurgia alternativa correta se eu tenho um nódulo fiz o teste H está suprimido faça a cintilografia cintilografia mostrou o nodulo hipercaptante cirurgia ou iodo ativo alternativa incorreta a alternativa b e como é que a gente vai fazer o acompanhamento desses modos se nós temos nódulos moderadamente e suspeitos nós vamos acompanhar com ultra-sonografia a cada 6 a 12 meses e quando temos aqueles módulos com baixo suspensão nós podemos fazer o acompanhamento a cada 12 a 24 meses vamos fazer acompanhamento com ultrassonografia de tireoide temos aqui é o paciente de 29 anos obesa que vai ao endocrinologista que solicitam uma ultrassonografia de tireoide que apresenta um nódulo bom então não é um nódulo suspecho menor que 1cm no Polo superior do lado direito da glândula sem micro classificação regular seja margens regulares e com apenas circulação periférica Ou seja é um logo que não tem nenhuma característica suspeita E além disso ele é menor que 1 cm ou seja um nódulo debaixo a suspensão a questão quer saber o seguinte a conduta adequada nesse caso é funcionar o nódulo não indicar cirurgia também não repetir ultrassonografia à procura de novos módulos não para a gente já fez a ultrassonografia e viu que só tinha um modo acompanhar clinicamente e realizar nova ultrassonografia em seis meses realizaram uma ultrassonografia para a função desse novo Vê se não abro não tem indicação de função tem um nódulo pouco suspeito menor que o centímetro para a gente vai acompanhar com ultrassonografia e por isso a alternativa correta a alternativa d e quando a gente realiza a função Então tem um nódulo fiz o teste H valer necessidade da função fiz a função e aí eu vou receber o resultado da pulsão eu vou receber o resultado da punção com a classificação de bethesda nós temos Betesda um dois três quatro cinco seis dá um é uma amostra insatisfatória ou seja o médico fez a função mas o material que ele colheu não foi suficiente para fazer análises Qual é o risco de se nódulo com função com Betesda insatisfatório bethesda 1 para o risco de se nódulos e málico o risco é de 5 a 10 por cento Betesda dois é um nódulo Benigno o risco deve ser maligno é de apenas 0 a 3 por cento o nódulo com Betesda três seria um nódulo com atipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado ou seja análise do material não foi o quadro para gente fazer ele não conseguiu definir seu nobre é benigno ou maligno ficou nada então o risco de se nódulo classificação de bethesda três dias e maligna de dez a trinta por cento do quatro para baixo já são nódulos suspeitos ou nódulos malignos então bethesda Quatro seria um nódulo neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular a chance desse modo você maligna de 25 a 40 porcento BTS das cinco é suspeito de malignidade a chance dele ser maligna de 50 a 75 por cento e o nódulo Betesda seis é um nódulo maligno com chance de realmente ser maligno e 97 a noventa e nove porcento das então para não esquecer desde que o nódulo fiz o TSH avaliem necessidades a função fiz a função eu recebo o resultado citológico com a classificação de bethesda aquele nódulo bebezão um material e e eu vou repetir a função em 4 a 6 semanas dessa dois é um nódulo benigno ou seja ele é um se o nódulo é de até dois ele é benigno e eu tenho um risco baixo intermediário eu vou acompanhar esse módulo com ultra-sonografia a cada 12 a 24 semanas fez a função módulo 2B Até dois nódulo Benigno eu vou acompanhar esse divido e vou repetir a função o Desculpa vou repetir A ultra-sonografia em 12 a 24 semanas quando é que a gente vai repetir a função nesses casos quando temos um crescimento maior que Vinte por cento do nódulo em duas dimensões ou aumento de mais de cinquenta por cento no volume ou aparecimento de uma característica suspeita se eu tenho um nódulo bt021 nódulo Benigno eu acompanho faço ultrassonografia 12 a 24 semanas após a primeira posição e burra a função se esse nódulo crescer ou Se aparecer alguma outra característica suspeita quando eu tenho um BTS da dois enorme um nódulo mais o nódulo é maior que 4 cm eu posso considerar a cirurgia principalmente pelo tamanho do nódulo e pela possibilidade de crescimento desse novo mas mesmo assim se eu tenho bt021 nódulo grande Teoricamente eu possa acompanhar mas quando ele é maior que 4 cm eu posso considerar a cirurgia muito mais pelo tamanho Pois é um nódulo Benigno e também vou considerar a cirurgia em nódulos bethesda dois nódulos benignos quando o nódulo é muito grande e causa sintomas no paciente causa sintomas compressivos como por exemplo dificuldade para respirar dificuldade para engolir quando temos o BTS da três que seria um nódulo com lesão folicular ou a tíbia folicular de significado indeterminado eu posso repetir a punção de 6 a 12 semanas se essa nova punção mostraram o mesmo resultado eu posso acompanhar e eu posso também considerar a cirurgia nesse caso quando tem fator de risco para malignidade ou tem o características malignas na ultrassonografia tão Betesda três eu vou repetir a função repetir a função ver o mesmo resultado eu possa acompanhar e vou considerar uma cirurgia quando esse nódulo é suspeito e também nesses casos Nós também podemos fazer análise de testes moleculares para identificação de mutações mutações para Ferraz e Hatch PTC e dependendo da o resultado dessas mutações Eu posso também indicado o tratamento cirúrgico no bethesda quatro que seria neoplasia folicular ou citologia suspeita de neoplasia folicular eu vou indicar a cirurgia ou vou fazer o perfil de expressão gênica e se as características não forem desfavoráveis então no bethesda quatro geralmente a gente já indica o tratamento cirúrgico e nesses casos no bts4 Quando é que eu vou considerar a tireoidectomia parcial ou seja retirar apenas uma parte da tireoide quando eu tenho um nódulo único menor que 4 cm sem fatores de risco sem história familiar Ou sem e características de malignidade estão se o nódulo tem essas características eu posso fazer a tireoidectomia parcial e a tireoidectomia total no bethesda 4 está indicado quando eu tenho nódulos maiores que 4 cm presença de nódulos bilaterais características ultrassonográficos suspeitas ou seja um nódulo suspeito história familiar de câncer de tireoide e exposição a radioterapia ou radiação prévia nesse caso então quando eu tenho bethesda quatro eu vou indicar a tiro Oi Total vou retirar toda a tireoide bethesda cinco de seria os nódulos suspeitos de malignidade vai receber tratamento cirúrgico e o Beta 6 que é um nódulo maligno também vai ser submetido a cirurgia e para finalizar vamos resolver essa questão temos aqui o paciente de 26 anos com história de aparecimento de nódulo em região cervical foi avaliada pelo endocrinologista e tal pão nódulo em Lobo esquerdo da tireoide com nódulo indolor é móvel para deglutição ou seja não é aderido aos planos profundos e esse médico solicitou alguns exames os exames mostraram TSH alto então se eu tenho um nódulo e tem o TSH alto o próximo passo é avaliar se há ou não necessidade da função a ultrassonografia mostrou nódulo hipoecóico de 1,8 cm com microcalcificação tão nódulo hipoecóico lembrar que o hipoecóico é mais suspeito que o ISO e que o hiper Hiper é pote e tem livro classificação já é um nódulo suspeito Oi e a cintilografia mostrou o nódulo não funcionante Nesse caso nem atende a necessidade de fazer cintilografia Qual é o próximo passo na investigação de Sinop Observe que a gente não tem todas as características para avaliar qual seria o errado desse paciente mas olha só é um nódulo então que tem microcalcificação ele recebe. .

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