Meningite Bacteriana: o que você precisa saber? Episódio 93

o [Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do tarde clicagem podcast Clínica médico fez o para internos residentes e qualquer profissional que Queira discutir e aprender temas de clínica médica meu nome é Jeane Alves eu sou o Frederico Amorim e eu sou a Letícia frete primeiro episódio com duas mulheres até de 100 e maioria de mulheres exatamente muito bom e começa com a Letícia né mais uma colaboradora para o nosso time nossa primeira colaboradora para escola podcast exatamente Me sinto honrada em Letícia conta para o pessoal que tá ouvindo a gente quem é você e

o que é que você faz por que que você está aqui connosco e compõem a nossa equipe ótimo é o que eu vou começar com a última pergunta né acho que eu estou aqui porque também sou uma amante da clínica médica eu fiz a minha residência R1 R2 a médica aqui na USP então fazendo agora o r3wa Nacional de clínica médica também na USP boa Letícia pessoal e temos uma grande novidade dessa vez tu tivesse trouxe o anunciante para os nossos ouvintes Então essa é a hora Júnior que eu tenho que engrossar minha voz e

falou assim esse episódio é um oferecimento dele a voz mais aveludada do Brasil está falando para vocês que o artbook um aplicativo que é muito bom que tem muitas informações Vai colar seu nome junto com nosso podcast que assim notebook acho que já ajudou muita gente muito planta Com certeza Fred acha que tem muita assunto lá que a gente pode sercar tipo que a gente gosta de fazer né procurasse um sem lista era de vocês remédios para seus cardíaca quatro causas de tosse com estes normal exatamente acho que os ouvintes tem que procurar esse episódio

está muito bom e essa parceria ela trouxe cinco motivos para gente baixar notebook agora então quer dizer que você já fez uma lista de motivos agora isso já se eu perder essa oportunidade então vai lá número 1 O primeiro é óbvio a seção de Clínica Médica do notebook é lotada de informação perfeito número 2 o atlas litebook tem mais de 1000 imagens em alta resolução tá faltando Episódio de resto agora né gente pode usar essas imagens para isso aí boa o terceiro você consegue olhar a área do seu interesse e se manter atualizado e a

sessão personalizada para você é bom que você foge daqueles assuntos já não tem mais saco de ver né sim Clara o quarto motivo é que tem mais de cem contos de covide e eles estão totalmente gratuitos é importante aqui é a parte do covide é grátis né E nesse momento de convívio onde tem muita desinformação por aí qualquer coisa que ajude você se informar boa né com certeza e o quinto que é que você pode acessar o conteúdo offline e isso é Top né Branco está da internet cai no meio do plantão e não temos

cerca e isso vai ajudar bastante então tem motivo de sobra para assinar o white book para você baixa o aplicativo e conhecer essa nova plataforma Fechou então acabando Episódio eu já baixei o aplicativo Top boa então a gente ainda não falou o tema do episódio né hum ta Episódio de hoje é sobre meningite então a gente tentou dividir você ter uma em quatro partes tá então primeira parte a gente vai definir rapidinho meningite encefalite falar um pouquinho dessas definições bem rápida né Isso aí a segunda parte a gente é falada a parte Clínica algumas dúvidas

de quando suspeitar de meningite na esses sinais meníngeos que a gente sempre ouviu falar Será que eles estão presentes assim ou não tem alguma dica de exame físico e pode puxar para algum lado ou não tem aí terceira é a partir de Diagnóstico a gente vai falar um pouquinho de licor vai falar um pouquinho de culturas etc e por último tratamento que é a pergunta né coloca o banco não coloco coloca um Cirino não coloco mistérios aí dessa não coloco a ideia responder tudo isso nesse podcast Vamos tentar vamos tentar não garanto Essa é a

ideia vem a ideia Fechou então acho que a gente pode começar pelas definições então é pessoal vou lá olha lá então nós vamos começar definindo que seria meningite né Essa síndrome por si pela definição tanto meningite quanto encefalite que é um grande aí nosso diferencial aqui que a gente precisa. Lá elas têm um diagnóstico é estritamente patológico Tá mas obviamente a dificuldade nesse diagnóstico por quem fica resposta biópsia de cérebro exatamente né a pessoa tava super vamos ver o que será primeiro não dá nós vamos nos pautar em sintomas clínicos e alguns exames laboratoriais exames

complementares que sugerem uma alteração que mais para frente se eu fizesse a biópsia talvez encontrasse esse achado é porque acho que esses termos se confundem muito nos textos né as vezes eles colocam encefalite como a parte patológica e outras eles colocam como algo síndrome isso exato e aqui tentando trazer como síndrome né já que o é só não consegue ver para gente quem é o que tá causando por isso ele dá um sobrenome né que é uma meningite ela tem um sobrenome ela viral bacteriana e necessariamente o ideal a gente tentar definir vai ser uma

bateria no qual é a bactéria tá causando a gente vai tentar falar aqui mais para frente mas qual o grande. A meningite ela vai se faltar muito e sintomas clínicos que é o clássico é cefaleia febre desde nunca pode ter alteração do Estado de consciência encontrar encefalite ela vai ter sintoma focal muitas vezes associado com essa alteração do Estado de consciência também só que aí eu acho que a sua casa que você pode ter os dois ao mesmo tempo enquanto eu tenho uma meningite só que eu tenho também sinais sugestivos de encefalite que aí eu

posso chamar de meningoencefalite e isso isso né isso e é importante faltar já entrando aqui no tópico do nosso do nosso Episódio aqui os pacientes realmente muito idosos e lhe digo muito idosos acima de 65 anos que nem são tão muito né mas e que eles são aquelas obras que a gente a dose mas se aparece nu na enfermaria você fala jovem 150 jovens exatamente e esses pacientes eles são são perfil de pacientes vão fazer essa manifestação muitas vezes só com alteração do nível de consciência entendeu Então ele Talvez seja mais difícil a gente conseguir

fazer essa diferenciação das duas grandes síndromes Então a nossa história Clínica e vai ser o nosso exame complementar Inicial então junto só um comentário final disse que você falou que o que a gente tava aqui de meningite é uma infecção do espaço subaracnóide né existe uma um outro tipo de meningite que na verdade não tem nada a ver com nenhum desses quase que a gente tá falando da normalmente associada a infecção de granulomatosos né que é um achado de imagem que a gente chama de paquimeningite Então essas infecções que a gente tá falando aqui são

infecções do espaço subaracnóideo tem um local que chama de leptomeningite isso mas o que a gente não tá falando desse achado bem diferente mais raro que tem várias doenças sociais que a pá Já fechou fecha seu filho e aí Joani Quando é que a gente pensa em meningite boa então existe a sintomas clássicos né Tem uma trilha de famosa que a gente cefaleia febre e rigidez de Nuca mas tem algumas referências que eles vão estender para quatro principais sintomas né eles acrescenta a alteração do Estado mental nessa Tríade e eles viram que a noventa e

cinco porcento dos pacientes têm pelo menos dois esses quatro sintomas Qual o problema disso né que faz a gente pode ser dois esses quatro então você pode ser febre você fala é isso que vai ter todos infecções não ter isso né Isaac então aonde fica o idade nessa nesses quatro sintomas é claro que quando vem todos agrupados a gente vai pensar vai ser uma possibilidade de forte mas a essa grande esse grande problema o que é uma dúvida que sempre fica que assim quando aparece um paciente com rigidez de Nuca fica bem bem mais fácil

pensar nesse diagnóstico o problema é se não tiver eu ainda penso ou não e essa dúvida né boa Fred porque aí nós vamos entrar um pouco sobre os sinais meníngeos né que a gente aprende na faculdade e ver muito passagem de plantão Xingu Vivo Sempre gente fala de mim gente vai falar de sinal meníngeo a gente testou não ele tem os dois famosos né carne e brudzinski boa esses dois sinais eles vão ser incomuns nas meningites etiologia viral e quando é uma meningite bacteriana e vamos falar bacteriana Lato Sensu sendo definir a etiologia específica é

o carne você vai estar presente em onze por cento dos adultos muito pouco quase nada né e brudzinski menos ainda nove porcento dos adultos ou seja não tem sinais meníngeos quer dizer nada é isso é da mulher isso é você tem é realmente aumentar talvez eu possibilidade que são mais específicos né mas se não tem não vai te ajudar assim a descartar essa possibilidade é importante isso que vira e mexe as pessoas colocam isso né é a mas esse paciente tem febre ser Oi tá meio estranho mais não tem sinais de mim Jailda ar Beleza

então agora tô mais tranquila não tem sinais veneno Então a gente tem que tirar essa tranquilidade as pessoas é isso não exato porque até que a gente vai falar mais para frente na parte do tratamento científicamente é importante né o tempo que a gente começar o tratamento desse paciente dos outros sintomas febre é presente em um na grande maioria dos pacientes mais 85 porcento de eles vão ter falta o fobia também noventa porcento dos casos cefaleia quase setenta por cento dos casos Então são bem comuns mas são sinais pouco específicos Então aí tem esse problema

são comentários Joane paciente que não têm febre ou seja tem esse quadro típico ele tem uma mortalidade maior associada a meningite justamente porque a gente deixa de pensar no diagnóstico boa é o paciente tem essa falar alteração do Estado mental né que tá naqueles quatro dentro de 224 sintomas mas como não tem sério gente acaba deixando de pensar nas causas infecciosas logo de cara né Tem muita se a coragem precoce do diagnóstico já que falamos né de apresentação Clínica os principais sinais nós estamos acostumados vamos falar de emergente a gente tem que pensar se eu

penso não é meningite viral eu não posso esquecer Twitter o vírus do herpes vírus dos arbovírus e em alguns casos aí já estão casos mais específicos você tem que lembrar de HIV i e HIV vai entrar principalmente nas dos casos de meningite crônica Guarda essa ideia top já as meningites bacterianas tem quatro pessoinhas aí garotinho garotinho que a gente vai ter que lembrar spectrococcus pneumoni hemófilos influenza tipo B Principalmente nesse série a meningite e listéria quando a gente vai falar de um suprimido a famosa listéria isso então esses são comuns aí tanto em adultos quanto

crianças mas é que obviamente vai pensar só um adulto que o nosso público Fechou então e você falou acho que o mais comum de todos eu pneumococo né Isso que é comum para tudo né exatamente e o problema não é Johnny aqui não tem muito como diferenciar pelo exame físico entre as tecnologias né então a gente já comentou que já é difícil suspeitar então você falou Alguns alguns sintomas que são bem Gerais cefaleia é febre a alteração do Estado mental mas isso é muito inespecífico né E aí para diferenciar entre teologia e Talvez seja até

mais difícil mas pensando assim no primeiro pneumococo mas talvez a história de uma doença mas sinusopatia prévia Lembrando que pode ter assumido que pode complicar como a meningite né Fred mais uma observação pacientes com fístula liquórica também tem maior incidência de pneumococo então é algo para ficar aí na nossa cabeça também pop E aí depois disso né que a Sociologia se bacterianas aí ainda tem a meningocócica o que aí sim tem aquele grande achado da púrpura né que é tende a ser uma manifestação que vai chamar nossa atenção só que o que é importante aqui

apura-se marca bem amigo a meningite meningocócica mais um exantema maculo-papular mais difuso não vai conseguir diferenciar se é o meningite viral é bacteriana Entendi então se tiver obviamente com uma púrpura eu puxo talvez mais para uma meningococo-c Mia isso agora se for só uma edição termo aí pode ser um monte de coisa não é porque considerando que arbovirose tá nesse jogo Então imagina aí se não é uma dengue né uma outra condição que tá causando que tá levando a meningite é legal e se você falou porque a que a gente consegue diferenciar a as doenças

por meningococo 13 em geral né a meningite a meningococo-c Mia EA meningite como meningococcemias então o paciente pode ter só meningite sem abrirem conseguissem os sinais sistêmicos de meningite mas esse esse o que tem a púrpura é o paciente que a Gente Tá imaginando que tem os dois né Tá meningite Como invocou que você mesmo exatamente e por fim a gente tem que pensar sempre no tempo né que é o tempo de apresentação aqui nós estamos pensando muito paciente que agudo que ela e evolução de horas lá no máximo dias eu digo dias aí no

geral a menor do que um dia do geração quadros mais graves é só chamar atenção Principalmente nos casos das meningites bacterianas já as meningites crônicas são aquelas que têm uma apresentação que dure mais do que quatro semanas né pelo menos quatro semanas e aí a gente vai pensar em quatro grupinhos aqui principais é bem maior possibilidade uma experiência assim o que eu não posso esquecer é menino tuberculose próprio fúngicas principalmente criptococose sífilis e por fim entram algumas causas não infecciosos e que aí pode entrar vasculite mas também lembrem do HIV nesse caso né É legal

que você falou essas Johnny porque as duas primeiras né Crypton é lindo tb a gente tá a gente vê mais associado à imunossuprimidos Mas lembra que a sífilis a neurossífilis precoce né neurossífilis do tipo meningite meningo vascular não precisa de uma expressão para acontecer né é uma manifestação de sífilis secundária que não o paciente não precisa ser muito sofrimento para apresentar e por último a gente tem a famosa listéria monocytogenes né E isso que acha que a gente vai pensar em alguns Alguns algumas situações específicas né Isso mesmo frete Então a gente tem que lembrar

dele séria em pacientes imunossuprimidos pacientes com HIV em fui para a gente vai ver e paciente gestante que são os grupos mais importantes aí pra gente lembrar é legal isso que você falou esses é porque grávida tem 10 vezes mais chance de ter listéria do que a população geral que eu achei bem absurdo e faltou só o idoso né O idoso também tem risco de fazer listeriose então quando é que eu vou pensar paciente que tem um quadro de meningite que esteja nesses grupos pronto aqui um quadro clínico ensinam me ajuda tanto e ele está

associado a algumas algumas comidas Tipo leite queijo derivados essences não vai ajudar a gente o importante é pensar que lembro suprimido Talvez ele tenha tido essa exposição e o colo que ele que pode ser desde um quadro super grave com quase bem leve né então quadrinhos e também não vai ajudar tanto Fátima tá bom prédio então a gente já sabe quando suspeitar etiologia então agora vamos para o nosso próximo passo né que que ele precisa de exame complementar para um paciente está suspeitando que tem um quadro de meningite perfeito acho que a gente pode dividir

em dois grupos exames laboratoriais e exames de imagem tá e dentro dos laboratoriais entre dividir entre exames de sangue exame do líquor então não começando pelo exames de sangue como qualquer quadro bacteriano quadro inflamatório a gente vai ter o aumento das provas inflamatórias em geral então é comum que é leucocitose é comum PCR alto É comum ter procalcitonina alta né o pai um exame é caro mas que tá chegando aí para falar bastante sobre bactéria boa desses três só lembrar que esses três eles só vão mostrar para mim que esse paciente ele tá inflamado eles

não vão me dizer qual é o sítio da inflamação então isso pode valer para várias infecções mas a propósito neném se ela me ajuda a tentar diferenciar infecções bacterianas e virais e a meningite é um dos grandes doenças que a proposta já foi estudado algumas vezes e uma procalcitonina mais alta ela tem uma razão de verossimilhança de 31.7 isso é muito grande né Muito alta então aumenta muito a chance do paciente ter se ele tiver uma proporção de na alta né e uma procalcitonina baixa diminui muito a chance de ser um quadro bacteriano Então eu

tenho razão de verossimilhança negativa de 0.06 muito baixa também então exame que vale a pena a gente pedir se disponível certo perfeito único problema é que é claro né mas para diferenciar a bactéria de não bactéria ele ajuda bastante ótimo outros exames que podem estar Associados aqui trinta por cento a hiponatremia ano não tinha se dado Achei bem interessante não serve para nada mas ele é só que fica aí o conhecimento trinta por cento não acha estranho só pra gente ver como a dormir mais uma coisa que você falou Giovani dos pacientes comigo porque você

minha eles podem ter distúrbios da coagulação né então isso também pode me ajudar a pensar por um lado para o outro Fechou tá e demais específico no sangue o que a gente pode fazer uma cultura né então meningite é uma condição clássica que positiva uma cultura mais de cinquenta por cento das meningites vai positivar hemocultura até 80 90 porcento dependendo da do grupo de população né então é uma cultura vale a pena fazer nesse paciente que tem algumas infecções em que uma cultura não positiva tanto né perfeita representa infecção de pele até mais meningite geralmente

positiva bastante uma cultura Então vale a pena fazer então Fred é eu entendi que as provas e formato áreas Onde estão aumentadas e aí a propósito menina né Tem às dificuldades do preço da disponibilidade mas talvez o exame que vai ajudar nessa diferenciação e a as culturas vão tá aí as hemoculturas não tá Positivo na grande maioria dos casos perfeito tá bom E aí depois dos exames de sangue a gente vai para o exame mais clássico da meningite que a função lombar né que todo não era ditadura exato E aí com esse teste vem as

primeira pergunta quando fazer tomografia antes de fazer o teste acho que essa grande boa noite relevante só lembrando que a gente tem um capítulo só de cor né que é o nosso capítulo número 20 de de celeb licor quem quiser dar uma olhadinha lá a gente vai comentar alguma coisa aqui mas quem quiser uma coisa mais aprofundada tá lá tá muito bom esse episódio muito bom antigo né então assim na verdade o grande risco da gente fazer a função lombar um paciente é a gente facilitar uma herniação tranquila né nossa sossegada é só a intervenção

na trocadinho mas existe então várias descrições mais antigas da de herniação pós-punção de cólica a ideia a gente avaliar alguns dados do paciente que sugerem que ele possa ter mais risco de ter uma uma herniação E aí nesse paciente tem mais isso que eu faço um átomo para checar se o paciente não tem tanto risco aí que nem você falou Brasil né as referências eu peguei elas listam pelo menos seis coisas para gente dar uma olhada na rua então primeira coisa se esse paciente em Moro suprimido então esse paciente tem risco de ter algumas lesões

em massa de sistema nervoso central que tu que fazem efeito de massa e que aí se você quiser a função amor pode facilitar em Ação segundo histórico de alguma massa nos terminais você entrar ou avc ou alguma infecção do sistema nervoso central mesmo não número suprimido terceiro se paciente teve uma convulsão na última semana o quarto se ele tem papiledema quinta se ele tem alguma alteração de nível de consciência esses se ele tem algum sinal focal então esses seis se ele tiver algum desses positivo ele vai para toma se ele não tiver nenhum pode ser

que eu posso fazer a funciona acontecer nada não por favor de seguir o baile isso Segue o baile E aí Fred que é importante a gente observar no licor vamos falar primeiro do que a gente Vira e Mexe esquece de pedir Talvez seja um dos mais importantes que é o lactato então cê tem coisa aí Aí tem coisa o lactato comparado com celularidade com glicose com proteína ele é o melhor que me ajuda a diferenciar entre bactérias e vírus então assim o porquê que a gente sempre que diferencia a bactéria mesmo porque as outras condições

são bem mais raras né então João e comentou diminuindo te de neurossífilis essas coisas são bem mais raras então geralmente fica entre esses dois mesmo se eu quiser diferença bacteriano de viral o melhor o lactato a parada então tem meta-análise falando e qual que é o código que a gente usa 35 miligramas por decilitro ou se você é do pessoal que usa animal 3.9 milimol estão acima disso eu vou pensar em bacteriano tá aí só uma última coisa importante lá que data que ele se altera com o tratamento Então ele pode usar para ver melhor

do tratamento mas ao mesmo tempo se eu usei antibiótico antes ele pode estar falsamente mais baixo agora vamos aos clássicos né que quem quer pedir então celularidade diferencial proteína no liquor glicose São pessoas que o principal né então como é que é o Geraldo Esses exames não posso ir com Agente bacteriano então ele vai ter geralmente número de leucócitos mil ou mais lua sendo que esse del costo geralmente vão ter um predomínio neutrofílico né de polimorfonucleares ativamente acima de 80 porcento vai ter uma proteína ao Oi e aí essa proteína geralmente acima de 200 Triton

200 microgramas 200mg por decilitro e uma glicose normalmente menor que 40 E aí tem aquela sacadinha de fazer a glicose do paciente né É isso que a gente sempre esquece de fazer né a gente sempre esquece de fazer e eu vai mudar né e o tratamento do paciente porque senão vai ter param Ele parece que eu conseguir comparar e dizer talvez para baixa mas sendo paciente que tem o hiperglicemia eu já tá hipoglicêmico que entra e aí tem um outro episódio que fala disso na avaliação inicial do paciente que tem alteração no nível de consciência

né perfeito acho que a dúvida fica assim como é que eu associo a glicose do sangue quando licor e Letícia habitualmente a relação é de dois terços do total favor para gente de meningite bacteriana é quando essa relação é inferior a zero. 4 puxou então se eu conseguir fazer uma glicemia capilar do paciente já ajuda é ótimo então eu vou ter só repetindo a medida opostos principalmente polimorfonuclear dados eu vou ter diminuição de glicose aumento de proteína é isso né só que é esses cortes também tem que lembrar que eu vou ter minigite bacteriana Com

valores diferentes desse às vezes né então esse corte é um corte que a maioria dos pacientes vão tá acima dele mais alguns contar abaixo foi feito vou comentar aqui da liteira de novo porque o licor na listeriose ele tem duas características interessantes uma é que mais de vinte por cento das vezes em algumas Curtis ele não vai ter característica de meningite bacteriana e ele é tirando atb a outra bactéria que pode ter aumento de leucócitos líquido com predomínio linfocitária não acho que são uma coisa legal nesse exames que a gente está comentando nas meningites virais

como é que eles vão aparecer Então os leucócitos eles vão ser geralmente menores do que 250 a glicose geralmente não é consumida é um acelularidade geralmente tem um predomínio de linfomono diferente da bacteriana que é um de polimorfonucleares né então aqui há predomínio de linfócitos não de neutrófilos e por último as proteínas geralmente estão menores do que 150 podem estar alterados 2950 certo certo agora acho que tem uma bizarrice aí que a Letícia fala para gente segue para vocês tipologias de meningite eosinofílica e eosinófilos no líquor tenho que lembrar em kit de teologia Nossa cê

tá me perguntando na lavo assim eu acho que deve ter uns Tronos lá no meio do bico foi feito é uma das tecnologias a gente pensa especialmente infecções fúngicas top é bastante comum e neurocriptococose gente pensa em parasitas mais comum principalmente lá no Paraná onde me formei era neurocisticercose nossa top que entra nas causas das meningites Crônicas né é um dos diferenciais E aí já aproveitando que ela te trouxe à tona pessoal não Episódio 9 é de onde está o caso clinico de osmofilia Então vão lá para complementar e tudo isso que ela disse já

troco para vocês como essa Juanita marqueteiro que a gente vai para os bichos agora né então o primeiro exame que a gente vai pedir desse paciente ao Grand lá que é pegar o licor aí microbiologista vai lá fora e tenta ver se tem bactéria urina o bom desse exame Aquele é rápido então você vai ter a resposta em duas três horas dependendo do seu laboratório O ruim é que às vezes pode dar negativo ele não é bom o suficiente para excluir a doença então se ele vai negativo não quer dizer que não tem mas se

ele vier positivo a especialidade dele é alto ele viu o bicho lá né aí é top E aí vocês lembram Quais são os achados de gram e qual o bicho que quer dizer cadastrado de graça nossa frente Aí você desenterrou em então lá se o o o exame vier coccus grampositivos o que que eu penso nosso rei pneumococo pneumococo né top esse Viracopos Grande Ah tá isso gente já pensa na série top aí se vier cocobacilo gram-negativo e nós temos top E aí eu mais bizarro se vier bacilos gram-positivos Aí sim a gente vai ensinar

mistério Então acho que são os quatro principais para gente lembrar né além do Grand gente tem a cultura que vai mostrar não só o bicho mas vai mostrar o prefeito sensibilidade mais para frente então ajuda a gente e cultura do licor positiva bastante medo a gente bacteriana tem locais aí setenta e oitenta por cento de positividade além das culturas que mais quente poderia pedir agora entre os PCs não é pra gente fazer pesquisa específica para a etiologia de virar as principalmente aqui né que vamos ajudar a diferenciar quadros né está numa grande esse meu guarda-chuva

que a meningite síndrome guarda-chuva eu tava esperando essa Valência aprendi com Pedro é porque tem o inglês Umbrella term ele cantava tudo de guarda-chuva sabe é É mas esse especiais O único problema que a gente tem aqueles não são muito disponíveis em vários locais né mas se você tiver disponível então e tem alguns locais né que a gente vê que vai fazer logo pedir esse pacotão de exames para avaliar e assim não tem como dizer o que é certo o que é errado of que eu amo paciente muitas vezes entra que chega com maior gravidade

a gente quer ter um diagnóstico etiológico rápido que dá para guiar terapêutica né mas é tente pensar se você tem disponível para ver se sentir logo talvez associar mais com história Clínica exposição a fatores de risco todo dia de fazer todos na inclusive os de tb uso de cripto os de sífilis fazem todos os pacientes exatamente acho que entra também o negócio de ser um com um material difícil de se obter né e punção lombar já é um procedimento mais chato de fazer aquele material ali Acho que não tem que aproveitar o máximo dele né

e Rio Grande ponta que se você faz já no início onde você começar a fazer antibiotic therapy bom então é ainda o material que tá lá com mais informações que você pode ter naquele momento né top aproveitando que você falou disso Johnny tem aquela ideia de o quanto antibiótico atrapalha esses exames né então já tinha comentado que o lactato atrapalha um pouco a cultura também atrapalha um pouco tem local que fala que diminuir Vinte por cento para produtividade das culturas principalmente de cultura do Licuri Grand Só que os principais celularidade glicose e proteína não são

muito alterados por isso então tem estudo mostrando que mesmo se você fizer a terapia gente me cobrando um pouquinho antes eles não vão mudar que eles não têm essa ideia de mudar tão rápido quanto esses outros exames foi feito então nosso raciocínio fica mantido exato tá então agora a gente já tá com um paciente que tem uma suspeita Clínica medo de meningite sintomas típicos ele dá um solzão típico e que é a gente não consegue fazer a neuroimagem dele não tem disponível no meu Eu quero uma realidade felizmente no minha graduação que parece ter um

sintoma focault ou e a gente acha que tem um papiledema e aí a gente faz não faz antibiótico logo com esse paciente boa acho que é uma excelente dúvida Jô acho que esse da gente falar do tempo do antibiótico a gente precisa lembrar tem sei meningite e seja viral especialmente bacteriana eu preciso instaurar as medidas de isolamento para esse paciente então que tipo de medir eu coloco para esse paciente pensando meningococo isolamento de gotículas perfeito e aí a gente pode pensar no antibiótico dizer que quando ela foi falar que o paciente ele começou a falar

outra meningite pronto isola perfeito como agora a gente usa máscara nem precisa mais se cuidado mas quando não era pegava a máscara do bolso e eu ponho na época não era não então vamos lá o segundo. É um momento de início do antibiótico a gente sabe tipo assim que começa o antibiótico mais tardiamente tem uma evolução pior Então o que a gente faz tem duas em diferentes então no geral tenho dois pacientes aquele paciente que vai precisar da neuroimagem nesse caso eu coletas hemocultura cê Jaime esse antibiótico boa não espero coletar não espere fazer exame

de imagem tá e o segundo. Eu faço em ti que não vai precisar de exame de imagem nesse caso a gente consegue coletar o licor um pouco mais rápido então coletamos Lico cultura e logo em seguida entre antibiótico tá e se for demorar de alguma forma de silicone eu vou entrar contigo até mesmo assim não é feio tá então o meu paciente é que eu escrevi eu paciente que eu vou colocar uma cultura Já que eu não consigo fazer e a neuroimagem começa antibiótico e é isso é o melhor Cuidado que eu vou oferecer para

ele exatamente tá E aí vem o segundo ponto que antibiótico iniciar essa é a maior dúvida do planeta que sincero três Sônia Ok todo mundo vai pôr eu e põe mais alguma coisa não acho que essa grande tudo essa grande dúvida Então vamos lá serve tá com sono já tá definido 2 gramas de 12 em 12 e a gente precisa de mandar e a penetrar no sistema nervoso central boa e aí é dúvida está em relação à vancomicina assunto polêmico e aí a gente se depara com duas recomendações quando a gente olha para as recomendações

dos Estados Unidos só se recomenda utilizar avanco nas situações em que eu tenho uma resistência de pneumococos superior é um por cento perfeito e aí o que eu vou te responder assim a gente nunca sabe essas porcentagens no meu hospital não sei não tem nenhum controle como é que eu faço no Brasil usam a gente tem alguns dados do sistema ser Eva que mostra pra gente a incidência desse pneu resistente os últimos que a gente tem aqui de 2017 tem uma incidência de 1.98 então acima de 100 porcento recomendado pelo optei por exemplo então que

a gente pode deixar de recomendação para galera eu tô esperando Episódio só para essa frase que vai vir agora está aqui ansioso quase não eu não sou eu acho que a gente não tem uma O que precisa para isso tá é a gente tem que levar em consideração é que realmente essa taxa de pneumococo resistente aqui no Brasil ao supere-se um por cento Acho que o mais importante é o número mágico né é o número mágico exatamente eu lembro de tu locais era 15 a gente não usava quando era mais que quinze por cento meningite

estão contradição por cento da cabeça não ter feito é feito eu acho que é o que é válido é para cada local a gente chegar com c c h o esquema que é prescrito porque a gente tem protocolo local né é feito que já entrou dos bancos junto com com ceftriaxona por exemplo então a resposta que a gente vai dar que a gente não consegue dar a resposta perfeito desculpe mas você não conseguiu essa resposta mas é mais que a gente não tenha se dado suficiente no Bom suficiente no Brasil para dar encomendar exatamente né

E talvez mude de região para região também né gente chama nós somos um país enorme então é diferente Edifício da orientação única para um país tão grande que a gente pode falar essa é a taxa eu penso que a gente tem decida aí é isso é isso então vamos lá lembra que a gente comentou dos pacientes que têm fator de risco para Quitéria tá fosse pacientes imunossuprimidos gestantes e pacientes com mais de 50 anos os nossos idosos nestes pacientes a gente precisa iniciar ampicilina adoro que a gente usa de dois gramas de 4 em 4

horas é legal essa história porque é estranho essa combinação dá certo flexione-os iria Mas é porque ela Ester é resistente às cefalosporinas não é por isso que a gente tem que usar ampicilina junto né Acho que essa ideia então nesse paciente que você falou então paciente gestantes idosos e mostra oprimidos a gente não só vai entrar com ser traxone vanco talvez aí só liga foi polêmica e ampicilina efeito exatamente a gente tem um ponto adicional para os pacientes que estão em um suplemento a gente The Sims podem e tem uma maior frequência de infecções por

bacilos gram-negativos pessoalmente o seu donos nesse sentido para tentar cobrir essa bactéria muitas vezes a gente ao invés de usar reflexionando esquema utiliza cefepime e às vezes até mera o que nem Fechou então só um criando um pouco mais esperta estou sentindo assim mesmo tá você me falou os esquemas principais mas como é que eu vou manejando estiro coloco mudo como é que é isso é feito conforme vão saindo os resultados por exemplo branco e culturas a gente vai ajustando antibiótico terapia Por que então a gente sabe pelo Grand qual é o bicho mais provável

que o antibiótico vai cobrir Tá certo eu acho que um dos grandes dilemas é quando o Grand não apresenta nenhuma alteração e quando a cultura vem negativa aí é o outro problema além da vancomicina nesses casos o que a gente faz a gente tem uma clínica sugestiva e alterações do líquido padrão do licor que sugerem meningite bacteriana a gente contente médico terapia o hábito deixa Oi dona bem está melhorou Melhorou segue Ou acerta o outro deixa ele traz para a gente alguns fatores que favorecem a manutenção do antibiótico terapia nesse caso de paciente que não

tem nem crescimento de cultura e nem evidência de bactéria no Gama Então vamos lá fatores que favorecem a manutenção de antibiótico mesmo sem cultura em mesmo sem Grand paciente de mais idade com mais 60 anos de idade que tem exposição ao uso de drogas injetáveis ou algum tipo de um supressão no exame físico que fala a favor de meningite bacteriana é um lago menor do que 15 presença do racha que a gente comentou lá no começo e algum deste focado tipo a fazia deste motor e defeito de par craniano nesses pacientes é prudente a gente

não tem antibiótico que estão fazendo a meningoencefalite né um pouco mais grave né exatamente e os achados de licor né uma glicose menor que 45 uma proteína superior a 100 e leucócitos no sangue acima de 12.000 exs e tem um conjunto de coisas que nos levam a pensar ainda e meningite bacteriana apesar de nenhum a gente se vê que nesse ele põe o corte lá embaixo da bacteriana né Sem de lêucade já ter feito isso mesmo então isso que você resumiu foi aquele paciente aqui eu não fechei para bacteriano com culturas quando que eu mandei

um antibiótico ou não é isso exatamente a presença de qualquer um desses a gente mantém antibiótico então a gente já sabe que a gente pode começar né você ficar com sono a gente já conhece e talvez vanco considerar esse outros grupos mas a outra dúvida que fica quanto tempo a gente vai tratar esse paciente né Quanto é qual o tempo ideal boa você depende bastante da infecção a gente sabe que infecção por streptococcus pneumoniae nosso tratamento é um pouco mais um criado de 10 a 14 dias no caso de infecção grossa quando eles põem esse

intervalo porque eu vivo né jovem na sua cabeça o que você acha entre 10 km o paciente Olá tudo bem aí talvez é é isso vem cá mais ou menos lento foice de um pouquinho faz isso aí nos casos de meningite por meningococo hemófilos a gente volta para tratamentos mais curtos né em torno de sete dias o problema foi a gente tem listéria ou micro-organismos de algum grau de resistência ou bacilos gram-negativos nesses casos a gente volta para o tratamento ainda maiores em torno de 21 dias o meu Deus aí você começou de vários antimicrobianos

você já salientou esse mas acho que dá para falar de novo que sempre quando a gente está falando de meningite a gente tem que ter doses específica das drogas para meningite ter feito por que algumas várias drogas vão alterar porque por ser sistema nervoso central a questão de penetração e etc então tô frente ao meningite vou chegar lá a doses das medicações efeito Nossa fede muito bom isso porque não é uma rotina né a gente acaba deixando passar acostumado com dose padrão de droga isso passa a gente esquece e fazem 12 cachorra Nossa nem fala

e pessoas vão tá sentindo falta de nada nesse nosso esquema falamos devanco de ampicilina Fred Letícia Falcão funções de orelhas a gente ficou de cozinha às vezes que ela quer que eles sempre precisa né sempre vai sozinha é boa vamos lá então Quais são as recomendações para a gente usar Dexametasona Então vamos lá sociedade americana de infectologia recomenda para gente utilizar Dexametasona em todos os casos que eu suspeito de meningite por pneumococo puxo só que isso é difícil certo ele não consegue diferenciar então o melhor é a gente para escrever Dexametasona para todos os pacientes

em que a gente suspeita de meningite bacteriana Tá combinado prescreve primeiro e depois o que que era perfeito exatamente é e qual é o momento da prescrição da Dexametasona também tem essa diferença então a gente faz habitualmente alguns minutos antes do antibiótico ou junto com a primeira dose trem do vizinho aí para gente da década temos temos Nossa Direction a dose varia conforme o peso zero. 15 MG por quilo de 6 em 6 horas só e habitualmente a gente vai manter por 4 dias só que a gente só mantém por esse tempo nos pacientes que

a gente tem evidência de infecção por pneumococo e o agente inicia se der qualquer outro bicho que não lembre pneumococo a gente retira deixa eu ver Letícia então eu cheguei o meu paciente a minha mesmo paciente né vou começar antibiótico que eu não vou conseguir fazer neuroimagem dela ele tem cultura e quando saiu essa cultura eu vou decidir se eu vou manter ou não dependendo do bicho que vai crescer lá exato Beleza então momento da Cultura eu vou decidir antibiótico e corticóide as duas coisas vão ser no momento do resultado a cultura exatamente e às

vezes com um grande a gente consegue antecipar essa decisão também boa e por que que é isso Oi Dezinha bem lembrada o benefício da Dexametasona foi comprovado em meningite por pneumococo e foi às custas de uma redução Teve até de mortalidade mas de complicações neurológicas EA principal associada à redução de complicação de perda auditiva aí ele disse só tem aí uma divergência de diretrizes né porque a diretriz europeia que é de 2016 ela orienta o seguinte a gente para dessa se descobrir que o paciente não tem meningite bacteriana que você já tinha comentado né se

a bactéria não é strepto Ou hemófilos então ele coloca aqui é um hemófilos como motivo de fazer motivo de manter Dex porque diminui desfecho de perda sensorial a perda de audição mas a gente vê o que na revisão da Cochrane sobre isso D 2015 que isso é mais em crianças então fica aí a dúvida estrada mais consensual que para manter o hemófilos aí tem divergência entre é né foi feito então para fechar temos aqui uma médica lá no Ceará em 2014 quase médica interna e externa e interna avaliou uma suspeita de meningite ela fez a

suspeita baseada no quadro clínico que a gente já comentou viu que tinha não tinha para filha de mas não tinha nenhum daqueles outras motivos para gente fazer tc de crânio funcionou a paciente fez antibiótico certinho e tal só esqueceu de uma coisa né pequeno detalhe A paramentação lamentação a paramentação E aí Doutora então né lá no a gente acaba atendendo muito esses pacientes nessas chega no atendimento gente pra você tem que suspeitar e muitas vezes não tava para aumentada que você falou agora a gente tem o benefício Está se com a máscara Naquele tempo não

era assim né Só se você para esportes especialmente para TV então aí eu tinha que fazer para flacs ia E aí o ponto como que tinha que ir para um é para pegar a máscara né isso era fácil máscara né você lembra disso que não era fácil não sei que destrói a nuvem que cê jogava fora 95 depois de quantos dias dois dias um deles aqui já joga fora né a saudade saudade E aí né Depois todo este momento é que vem um assistente de Isso olha agora você vai ter que fazer a profilaxia como

é que faz vamos lá dois tipos de profilaxia que primeiro pra gente recomendar os contatos do paciente familiares a gente recomenda para os contatos de pacientes que tiveram meningite meningocóccica e foram contatos próximos é um pouco difícil a gente define isso certo mas habitualmente são pessoas que permanecem o que permaneceram com paciente por mais de 8 horas a uma distância que ele considera de menos de três pés ou seja algo próximo todo mundo acaso você finaliza mais ou menos o dono da casa e tem os profissionais de saúde para profissionais de saúde é recomendado para

aqueles que tiveram atividades com exposição a gotículas então é a fisio que as para o paciente o médico que eu vou paciente e que não estava usando proteção e nas primeiras 24 horas do início do antibiótico e o que que a gente pode usar de antibiótico que a gente pode usar esquema se prosena perfeito cipro dose única 500mg é isso outra alternativa acho que não tão fácil acesso traxona 250mm dúvida dúvida exatamente e outra opção seria a rifampicina na dose de 10 mg aquilo dose máxima de 600mg que a gente queria de 12 em 12

horas e não teria por dois dias impossível de encontrar então vai ficar se friozinho aí dose única oral mas aí tu tá falando de meningococo não é feito então para pneumococo listéria e para hemófilos eu não queria fazer isso habitualmente não a gente tem um pequeno problema com hemófilos fica quando a gente tem crianças com menos de 4 anos não vacinadas no domicílio mas aí algumas pra questão da Pediatria né Não tanto aqui para gente aqui não falamos de crianças Obrigada rapidinha assim mas criança não ele disse falou de profilaxia só lembrando que a meningite

é uma das poucas infecções bacterianas Regente tem vacinas é a verdade para esses três principais agentes a gente tem vacina para os três Bem lembrado pelo vacina de pneumo pouco tempo assina para nem série e tem vacina para remorsos né aí só lembrar que algumas dessas vacinas tem indicações especiais né no então dá para chegar nos manuais e centros de referência imunobiológica os famosos Cris mas tem alguns que chama atenção que a gente nem mencionou no episódio mas que é legal de lembrar que são os asplenicos Então os brancos têm mais risco de ter pneumox

m&a meningococo-c Mia e existe hemope do Sul o imóvel sem vocês têm é assim como quem detém deficiência do complemento e quem usa o eco liso mab nua Mas aí tem vários outros HIV transplante etc todos esses têm mais risco de ter infecção Grave por esses bichos Fechou então se o seu paciente talvez se encaixa nisso dá uma olhadinha no manual ou em Camille procure boa chow-chow então acho que é isso na pessoal acho que fechou o episódio já deu para falar um pouco de meningite aí principalmente Meriti bacteriana agora vamos para os desafios do

lá vão responder a semana passada né gente exato o João vai dar essa resposta para gente e aí pessoal já toda semana passada então foi Qual a sincronia que está associada com o uso de mais sedativo né a gente faz mais Atrativa essa sincronia aparece mais no caso é o disparo o reverso umas cinco ainda pouco compreendida mas que é mais em pacientes que fazem uso de alta dose de sedativos aí no contexto de ventilação mecânica então fica ligado Valeu boa João voa a quem deu essa resposta foi a mesma pessoa que acertou o desafio

passado foi o Mateus de Oliveira Andrade quer dar o NB o cara tá só acertando bom eu não vou mais é essa bom pessoal o desafio dessa semana é bizarro tá não achei o melhor então assim seu colega meu o Luís Osório é um psiquiatra hoje em dia mas fez graduação comigo e quando ele tava lá nailce a lei ele viu esse caso internacional internacional isso tá Você tá em Los Angeles e você vê um caso de uma mãe com uma meningite que cresce um grande negativo na conta no Grand não cresce você vê um

grande ativo no Brás e a filha dela a meningite que tá meio aparece o grau negativo no gato informação importante tem o que elas têm de estranho e que ajuda a você saber qual é o bicho nesse caso é que elas têm em casa dois dragões de Comodo usual usual ela tem dois lagartos em casa qualquer esse bicho eu acho que essa acho que a sua maioridade que já teve sete horas que foi então duas pessoas com energit por um grande negativo que tem um dragão de komodo em casa qual é o bicho que você

pensa acho que isso E aí pessoal agora a gente vai para os Alves né Letícia estreante do episódio tem um salve para fazer né vou lá sab3r três de clínica médica da USP Um abraço pessoal abraço pessoal boa quem faz R3 é corajoso não brincadeira tu vai para o Sérgio Simões ele R1 de clínica médica lá em Fortaleza no mesmo saco o fogo Alcântara e ele disse que ele sempre usam o nosso podcast como referência para as discussões sempre que é um tema que eles vão discutir que tem um episódio alguém mandou no grupo dos

residentes para eles ouvirem levar esse conteúdo para discussão top muito legal né então um abraço para todo mundo especialmente para os chefes E aí eu tenho que fazer um parente daqui viu se é tipo assim eu tô kristofferson Doutor Fabrício Dra Leonora tá bom Um abraço pessoal boa e o meu salve vai para Gabriela mas tela é uma residente de geriatria do Hospital São Paulo foi na R menos durante a residência de clínica sofreu comigo durante os estágios de pronto-socorro agora da colega do Rafa na geriatria a gente tá devendo há muito tempo esse salve

para ela é tão grande salve um beijo Gabi só pra finalizar além de ouvir o podcast vale a pena se inscrever no podcast né se puder fazer um comentário sim eu vou fazer uma variação também ajuda a gente principalmente na Apple tá pessoal não quer um plataforma aqui está querendo também ter mais avaliações lá então se puderem façam lá esse papel boa a gente tá entrando mais forte agora no YouTube né então dá uma olhada no nosso canal no YouTube tem também nosso Twitter Que também está crescendo bastante boa roupa faz parte da equipe do

Twitter e por último o Instagram é o bom e velho Instagram Então acho que é isso né é isso não fechou fechou a [Risadas] bom esse podcast tem como objetivo a educação médica não utilize como recomendação para isso procure seu médico [Música]