en este video vamos a describir las neoplasias testiculares haciendo un enfoque principalmente en la última clasificación de estos tumores que es la de la Organización Mundial de la Salud del año 2016 los tumores testiculares no son las neoplasias más frecuentes que se encuentran en el hombre de hecho corresponden solamente a un uno % de todas las neoplasias en el varón el motivo de consulta habitual es por un agrandamiento testicular dicho agrandamiento puede ser por un pequeño nódulo que se palpa o a veces es el agrandamiento del testículo en por lo menos dos o tres veces
más del tamaño habitual el 95 por de estas neoplasias tienen origen en las células germinales de ese testículo suelen la mayoría de ellos encontrarse en adultos jóvenes pero como vamos a ver después hay distintos tumores en las distintas edades del hombre uno de los elementos que vemos asociados como causas eh patogénicas es la disgenesia o las alteraciones de disgenesia testicular donde encontramos a la criptorquidia o a la hipospadias entre otras la cripto orquídea recordemos que era laal de descenso del testículo en el nacimiento para comprender el origen de los tumores testiculares vamos a remontarnos un
poco a la embriología del testículo y que comparte con el ovario en todo un toda una etapa e recordemos que a nivel más o menos de la tercer semana embrionaria las células primordiales germinales se encuentran en en el saco vitelino cercano a la inserción del alantoides estas células van a migrar hacia lo que es el sector embrionario en ese momento que está poco desarrollado eh Y van a migrar sobre todo lo que es en la zona del mesenterio dorsal como vemos por ahí en la imagen B observamos como van migrando en lo que es el
el mesenterio dorsal para ubicarse finalmente en los pliegues germinales eh que se encuentran lateralmente y allí invadiendo esos pliegos se se fusionan con lo que va a ser el parenquima gonadal que se va a comenzar a desarrollar eh Como pueden observar en la imagen esos pliegues están asociados a lo que es el mesonefros hasta ese momento el embrión aún no tiene definido el sexo la presencia o la ausencia de sri determina la diferenciación genética hacia testículo u ovario esta sri lo que hace es inducir factores de transcripción como es el soc 9 que estimulan la
proliferación y diferenciación de las culas de sostén las celas de sertoli estas células de sertoli Van generando fuertes uniones entre ellas y forman los cordones testiculares que van a permitir luego la diferenciación testicular al mismo tiempo los gonocitos esas sonas primordiales comienzan a diferenciarse hasta espermatogonias Mientras tanto las células de sertoli organizan el Nicho para sostener la espermatogénesis en el momento de la activación del eje pituitario en la pubertad pituitario gonadal se estimula la entrada en meiosis de estos gonocitos y comienza la espermatogénesis ahora bien qué situaciones se asocian a la presencia o a la
aparición de un tumor testicular dentro de los factores de riesgo que se han encontrado que no son abundantes Por cierto hay algunos factores que se asocian al ambiente dentro de ellos se ha observado que algunos grupos étnicos tienen mayor propensión al cáncer de testículo que otros por ejemplo los países del Norte europeo tienen mayor propensión a tener tumores de testículo En cambio es mucho menor en África y en Asia pero sin embargo lo que se observa es que cuando estas personas migran a los a otras eh a otros países digamos de Europa Supongo supongamos del
Norte hacia Asia y África disminuye en este caso la propensión o al revés si un africano viaja hacia Europa del Norte aumenta la posibilidad de tener eh tumores testiculares Por lo cual obviamente hay hay un efecto eh en ese ambiente en ese lugar además se han observado efectos de estrógenos y de los pesticidas intraútero Esos son los que digamos el si la embarazada está expuesta a pesticidas en el en el momento de la gestación es mucho más propenso ese bebé a tener disgenesias testiculares como vimos hoy la criptorquidia y la hipos hipospadias y ellos eran
predisponentes de los tumores testiculares Pero además se observa que en las familias aquellos eh personas que tienen hijos o hermanos con tumores testiculares tienen mayor propensión a tenerlos entonces De hecho hay un factor genético en cuanto a las clasificaciones que se han ido viendo a lo largo del tiempo inicialmente en el 2005 se clasificaron a los tumores testiculares según su de desarrollo biológico en base a una probable célula de origen y en ese momento se los clasificaba en grupos 1 2 y 3 según en qué momento de la evolución se encontraba esa célula de origen
en el año 2016 la Organización Mundial de la Salud genera la clasificación actual esa clasificación comienza como en todos los tumores en todos los órganos que vimos vamos a definir si El tumor es primario o es secundario cuando observamos los tumores primarios vamos a ver que pueden originarse en las células germinales o pueden originarse en los cordones sexuales y el estómago Nadal pero a su vez aquellos que se originan de las células germinales se subdividen en grupos según su asociación con una neoplasia de células germinales in situ ahora vamos a ver con mayor detalle la
clasificación en esta imagen pueden ver ver la clasificación completa de las neoplasias primarias podemos observar que se dividen en aquellas que derivan de las celas germinales aquellos que derivan de los cordones sexuales Pero hay un tumor que deriva de ambos elementos que es el gonadoblastoma un tumor sumamente raro pero que tiene componentes de ambos los tumores que derivan de las celas germinales se dividen en dos grupos como decíamos recién aquellos que tienen un origen en una neoplasia in situ neoplasia de celas germinales in situ que si pensamos en la clasificación anterior corresponden al grupo dos
y aquellos que no se asocian a la neoplasia des las germinales in situ vayamos por aquellos que sí tienen una neoplasia in situ previa los del grupo dos forman ahora dos grandes grupos cuando esas c las an e invaden sin diferenciarse ni madurar hacia ningún tejido los vamos a llamar seminomas cuando esas células Tienen alguna diferenciación van a corresponder a los tumores no seminomatosos los seminomas suelen ser puros en cambio los no seminomatosos pueden ser puros pero mayormente son mixtos combinan sus elementos dentro de los no seminomatosos vamos a encontrar al carcinoma embrionario con un
aspecto más carcinomatosa O epitelial el corio carcinoma más asociado a lo que es la diferenciación placentaria el teratoma en edad postp puberal El tumor de sac vitelino de edad popal el otro grupo no estaba asociado a neoplasia intraepitelial insitu este segundo grupo lo vamos a dividir en dos aquellos que ocurren en edades tempranas prepuberales y su origen es la célula del grupo uno una célula muy inmadura allí vamos a encontrar en niños teratoma prepuberal y El tumor del saco vitelino prepuberal y luego un grupo que ocurre en mayores de 65 años correspondiente a las células
del grupo tres más maduras el origen y ahí vamos a encontrar al tumor espermatocito por otro lado los tumores derivados de los cordones sexuales van a dar origen a las neoplasias de las células de leidig y las neoplasias de las células de sertoli bien comenzamos por los tumores que derivan de las celas germinales corresponden al 95 de las neoplasias testiculares y como observamos ya en la clasificación pueden ocurrir en diferentes edades diferentes grupos tumorales por eso inicialmente la clasificación hablaba de un grupo uno que ocurría en la etapa prepuberal en la niñes de un grupo
dos que ocurría en la etapa pospuberales los 20 40 años y un grupo tres que ocurría en el adulto mayor mayores de 65 años estos tumores de solas germinales pueden asociarse o no como vimos recién a la presencia de una neoplas in situ previa pueden ser histológicamente puros o mixtos combinar sus elementos cuando se presentan clínicamente se presentan como dijimos al inicio como una masa testicular Pero además pueden secretar marcadores serológicos aquí podemos ver un poco el desarrollo de los distintos tumores dijimos aquellos que eran prepuberales los tumores del niño joven salen de la célula
primordial la célula germinal primordial la diferenciación hacia un elemento un poquito más maduro va a dar origen a esta neoplasia e deas germinales in situ que luego por una ganancia del isocromosoma 12 va a transformarse en los tumores seminoma y no seminomatosos fíjense que acá ya estamos en la edad de la juventud y aquellos que derivan de esta otra cela mucho más madura en este caso la espermatogonia da origen a esos tumores seminomatosos que ocurren en la vejez bien Comencemos por los tumores de c las germinales que están asociados a una neoplasia de ser las
germinales in situ previa esta corresponden a lo que decíamos el grupo adulto joven entre 20 40 años con algunas diferencias entre los tumores y corresponden al origen celular del grupo dos esta neoplasia de celas germinales in situ se sabe que tiene origen intrauterino esta lesión es previa al nacimiento y recién en la pubertad con el estímulo hormonal inicia su proliferación De dónde se origina esta neoplasia insitu la célula primordial barra gonocitos no se sabe bien si es en ella o en la transformación hacia gonocitos comienza a sufrir un defecto en su diferenciación se activa kit
y esta célula prolifera Qué es una de las cosas importantes en esta célula que retiene la pluripotencialidad esa retención de la pluripotencialidad no debiera ocurrir en la diferenciación normal del testículo por otro lado lo que observamos es que con la progresión aparece el isocromosoma del brazo pequeño del cromosoma 12 eso se asocia a la la progresión de la lesión como lo vemos en la imagen de abajo en esta imagen puede haber ahí el isocromosoma que es este pequeño cromosoma que vemos en el cariotipo que está formado por dos brazos pequeños Dentro de este grupo se
encuentra el seminoma que es el tumor más frecuente de todos corresponde a un 50% y es un tumor que genera clínicamente un marcado ag andamiento del testículo ocurre aproximadamente entre los 30 y 40 años de edad y se mantiene y se sabe que hay una neoplasia intratesticular o digamos la neoplasia se mantiene en forma intratesticular por mucho tiempo o sea tiene un crecimiento invasivo lento en general al momento del diagnóstico o está intratesticular o encontramos la metástasis a nivel de los ganglios para córtico que recordemos que son los ganglios regionales pero es muy raro encontrarlos
con una metástasis a distancia por vía sanguínea o sea tienen una evolución lenta en la macroscopia dijimos que son tumores que en general bueno aumentan la masa testicular como vemos en la imagen en la macroscopia podemos observar una masa que son Blanc grisáceas son lobuladas no suelen estar invadiendo la albuginea pero a veces sí podemos ver que invaden el epididimo el epido es lo que vemos aquí eh que en este caso no está invadido microscópicamente vamos a observar que esas células eh que componen el tumor son sumamente uniformes y generan planchas de células sin conformar
nada en particular O sea no vemos nidos no vemos trabéculas sino como sábanas o planchas de células divididas por unas finas trabéculas fibrosas que muestran un infiltrado de linfocitos eh que observamos en la imagen a veces ese infiltrado linfocitario puede llegar a contener e granulomas Pero esto es lo que observamos las células son muy parejas entre sí los núcleos celulares se hyan bien demarcados son células de tamaño poliédrico y está muy bien delimitada la membrana citoplasmática estos tumores pueden llegar a secretar fosfatasa alcalina placentaria y ocasionalmente encontramos en estos tumores dispersas células del sincitio trofoblastos
que secretan con otrofili se incrementan mucho las mitosis aparece el pleomorfismo y los vamos a denominar seminomas anaplásicos porque su evolución va a ser con una progresión más agresiva el segundo grupo de tumores que se origina en en estas neoplasias de celas germinales in situ son los tumores no seminomatosos que tienen comportamientos más agresivos que el seminoma y tienen comportamientos diferentes en principio es muy común que hagan diseminación linfoma frecuente que al momento del diagnóstico nos encontremos que hay metástasis pulmonar es muy frecuente que combinen sus componentes O sea que sean mixtos las culas proliferantes
en estos tumores tienen cierta diferenciación una diferenciación leve a partir de esas células que se originan en el la neoplas in citu hacia un epitelio va dar origen al carcinoma embrionario una diferenciación hacia epitelios extraembrionarios el coriocarcinoma El tumor de sac vitelino o una diferenciación hacia tejidos embrionarios el teratoma popu Dentro de este grupo de no seminomatosos nos encontramos con el carcinoma embrionario el carcinoma embrionario y el resto de los tumores de este grupo van a encontrarse en una etapa de una década menor al seminoma 20 30 años de edad habíamos dicho que pueden ser
tanto puros como mixtos pero es mucho más habitual que sean mixtos tienen mayor agresividad es muy probable que los encontremos con metástasis pulmonares en el momento del diagnóstico ya el patólogo en la macroscopia observa una imagen diferente y Observa que estos nódulos tienen hemorragia y necrosis en la microscopía las células que los componen tienen un aspecto más epitelial conformando cordones a veces glándulas a veces túbulos y en la inmunoquímica tiene características similares pero aparece por ejemplo el marcador de citoqueratina que no estaba en el seminoma cd30 la lactogeno placentaria pero desaparece el kit que es
un marcador de multipotencialidad otra de las variedades es el tumor de sac vitelino que también se denomina tumor del seno endodérmico recordemos que lo que vamos a observar en este grupo de no seminomatosos y derivando de una neoplasia in situ previa va a ser la forma pospuberales mixta estas células que componen este tumor secretan la alfafetoproteína que es uno de los biomarcadores que podemos detectar a nivel serológico cuando observamos la histología estos tumores se componen de culas de tipo cuboide de mediano tamaño algo aplanados a veces son fusiformes tienen marcada tipítaro sectores en otros como
cordones sólidos en otros forman estructuras parecidas a un glomérulo que es lo que se llama seno endodérmico que tiene toda una estructura similar a un glomérulo y vacito sanguíneo en el centro eh eso es bastante característico el cuerpo de shiler Dual Y eso es lo que es patognomónico un poco del diagnóstico de esta neoplasia las células neoplásicas muchas veces tienen componentes y alinos en su interior que están compuestos por la Alfa fetoproteína también pueden tener en su interior Alfa 1 antitripsina y son citoqueratina positivos como vemos en la inmunoquímica el coriocarcinoma es una variedad menos
frecuente pero es suma mente agresivo pequeña cantidad en un siempre se observa en formas mixtas pequeña cantidad de coriocarcinoma me marca la posibilidad pronóstica da metástasis hemática muy rápidamente y va hacia pulmón secreta gonadotrofina coriónica a nivel de biomarcador y se presentan en general como tumores pequeños con mucha hemorragia y necrosis en la histología lo que observamos son los dos componentes típicos placentarios el sincitio y el citotrofoblasto recordemos que el sincitio son estas células grandes multinucleadas eh que observamos y el citotrofoblasto son las células más pequeñas cuboides de citoplasma claro estos crecen en forma de
láminas eh Y los observamos como dijimos hoy en formas mixtas la mayoría de las veces el teratoma que ocurre en la etapa popu veral suele ser Sólido y y suele tener componentes celulares y organoides reminiscentes de más de una capa germinal suelen estar en las formas mixtas no suelen ser puros siempre hay que buscar otros elementos puede ser un carcinoma embrionario puede ser un coriocarcinoma suelen tener tamaños de entre 5 y 10 cm son de Gran tamaño y como ven en la macroscopia tiene un aspecto muy heterogéneo porque lo están como poniendo distintos tejidos en
la histología Entonces vamos a ver distintos elementos neurales musculares cardíacos e cartilaginosos como vemos en la imagen algunos podemos encontrar elementos neurales inmaduros distribuidos entre ellos lo que sí podemos observar es Cancer ficación de elementos somáticos Por ejemplo si hay elementos epiteliales que ese epitelio sufra transformación Esa es la Cancer lificación los tumores mixtos en general como observamos en esta imagen o combinados pueden combinar también seminoma y no seminoma Y como vemos en la imagen de la macroscopia hay un patrón muy diferente en los distintos nódulos que vamos encontrando algunos tienen hemor rogia otros no
y cuando observamos en la etología por ejemplo en este caso que vemos aquí encontramos que sobre el lado izquierdo hay elementos de un teratoma maduro ahí hay glándulas hay hay tejido muscular fibroso y si nos vamos a la derecha de esta imagen hay un tejido seminomatoso Entonces estamos combinando seminoma con no seminoma a partir de las células germinales también se originaban otros tumores que no tenían relación con esa neoplasia in situ ni con ese isocromosoma eh 12p en general estos tumores tienen mejor pronóstico que los asociados a la neoplasia insitu hay dos grupos como habíamos
visto en la clasificación aquellos que se asocian a etapas prepuberales originándose en un grupo uno de células en células primordiales que corresponden al tumor del sac vitelino prepuberal y al teratoma prepuberal y el segundo grupo aquellos que ocurren en etapas pospuberales surgiendo de una célula más madura la espermatogonia que es el grupo tres y aquí van a dar origen al tumor espermatocito El tumor del saco vitelino prepuberal ocurre fíjense en edades muy tempranas alrededor de los 3 años incluso edades menores tiene buen pronóstico si bien en un 20% de los casos pueden llegar a dar
metástasis son tumores que generan eh gran tamaño son puros blanco amarillento tiene un aspecto gelatinoso para el patólogo y cuando se observa la microscopía son iguales a los pospuberales esas células de tipo cuboide de de tamaño mediano que pueden conformar papilas o estructura pseudoglobosa imagen y que en el centro tienen un vaso sanguíneo lo que llamábamos los cuerpos de shiler Dual eh que en realidad es un mesodermo con un vaso sanguíneo también seceta alfafetoproteína pueden secretar Alfa uno tipsin y son citoqueratina positivos Entonces en cuanto a la histología son exactamente iguales lo que se diferencia
es el aspecto del tumor el hecho de que son puros y la edad de aparición y pronóstico el teratoma prepuberal sí es diferente del pospuberales interior tien muy buen pronóstico a veces hay contenido pilosebáceo y siempre los componentes son ectodérmicos el otro grupo pospuberales neoplasia ha las germinales Inc situ corresponde al tumor espermatocito estos tumores ocurren a una edad bastante mayor más de 65 años de edad tiene muy buen pronóstico su origen en una célula más diferenciada al hermat ogona y muestran ganancia del cromosoma eh la parte la pata larga del cromosoma 9 en la
macroscopia son tumores bien delimitados blanquecinos y mixoides con una microscopía donde se observan células más heterogéneas de tres tamaños diferentes células digamos de mediano tamaño con un núcleo redondo otras células eh que son de pequeño tamaño más parecidas a un espermatocito secundario y celas aisladas uni o multinucleadas de Gran tamaño el otro grupo de tumores que tenemos en el testículo no derivaban de la células germinales sino de los cordones sexuales y el estómago Nadal son muy poco frecuentes eh vamos a ver los principales que son los que derivan de las ceras de leid y los
que derivan o los tumores de las ceras de sertoli eh los tumores que corresponden o derivan de las células de leidig se observan muy asociados a síndromes genéticos como el cline felter XXI o la criptorquidia que también lo veíamos asociados en los tumores anteriores eh es habitual que produzcan andrógenos pero también pueden producir estrógenos o incluso corticoides generando la clínica en estos pacientes pueden ocurrir En diversas edades entonces la clínica por secreción de eh estas hormones va a ser diferente sumado al agrandamiento testicular podemos tener si es un adulto ginecomastia pero si es un prepuberal
podemos tener precocidad sexual en general muestran nódulos bien circunscriptos de pequeño tamaño en el caso de las células de leic se observan que son células muy similares a las células de leic normales poligonales de un citoplasma eosinofílico y tienen elementos gotas lipídicas en su cit plasma hay unos elementos cristaloides que se llaman cristales del de reink eh estas inclusiones son diagnósticas al momento de la histopatología en cuanto a los tumores de células de sertoli son poco frecuentes también generan el agrandamiento testicular pero es raro que sean secretores se los ha visto asociado a diversas poliposis
múltiples Cómo diagnosticamos un tumor de celas eh germinales o de células testiculares en todos los casos que haya un tumor testicular eh lo primero que debe hacerse es una ecografía trans escrotal para evaluar la presencia tumoral o por qué es el agrandamiento de ese testículo e en los en los tumores testiculares no se realiza biopsia sino que se reseca directamente la lesión luego de una ecografía transes crotal que demuestra la presencia de una masa se reseca el testículo para ser diagnosticado por anatomía patológica es la única forma de diagnosticarlo Pero por supuesto lo otro que
debemos hacer es a nivel de sangre Buscar biomarcadores serológicos dentro de los biomarcadores serológicos como veníamos eh comentando en los tumores no seminomatosos están los que secretan gonadotrofina coriónica alfafetoproteína y también lactato de hidro enasa podemos verla eh en dentro de los marcadores que se observan qué es lo que me definen estos biomarcadores pueden ser ayudan al diagnóstico si están aumentados hablan de pronóstico porque también me hablan del tipo histológico que está proliferando y me sirven de seguimiento con el tratamiento si por ejemplo se reseca el nódulo y los marcadores bajan observamos que bueno eso
es de buen pronóstico pero si 3 meses después se meses después volvemos a evaluar marcadores Y estos han aumentado me está eh la observación dice que hay lesión tumoral en algún sitio metastásico eh Ya sea ganglios o metástasis a distancias entonces hay que e evaluarlo otros de los eh conceptos que tenemos que hacer es que por supuesto como todo tumor luego de la recepción de la anatomía patológica y el diagnóstico debemos realizar eh una estadificación un tnm tumoral ese tnm como en todos los tumores va a tener ciertos criterios el T por ejemplo que es
el tumor va a incrementarse en número en base al nivel de Invasión ya sea que sea intratesticular que invada el epidídimo que invada el cordón espermático o que invada el escroto eh en incremento de su té Por supuesto que también existe el T in situ t y s por otro lado están los ganglios las n recordemos que los gangleos regionales son los para aórticos no son los inguinales si hay ganglios inguinales nos está hablando de Invasión escrotal luego tenemos la m que es la metástasis a distancia y su sitio preferente de metástasis es el pulmón
Entonces siempre hay que evaluar con una radiografía pulmonar A eso se le suman los marcadores serológicos la ldh la gonadotrofina coriónica y la Alfa fetoproteína que deben ser evaluadas finalmente sumando lo que podemos las características del tumor de los ganglios y de las metástasis a distancias vamos a estadificar el estadío uno habla que es la mayoría de los casos se encuentran en estos estadíos habla de un cáncer limitado solamente a testículos un estadio dos que podemos observarlo en muchos casos a veces en el seminoma habla de el testículo más los ganglios linfáticos en el abdomen
y un estadio tres me habla de una infiltración diseminada preferente a pulmón pero también puede afectar hígado Hueso y Cerebro e sin entrar demasiado en lo que se refiere al tratamiento uno de los conceptos también que a veces hace la diferenciar los tumores seminoma de no seminoma es el tipo del tratamiento al cual responden los seminomas suelen responder tanto a radioterapia como a quimioterapia en cambio los tumores no seminomas responden solamente a quimioterapia y a veces incluso ni siquiera responden a la quimioterapia
