Choque: Discussão de um Caso Clínico - Episódio 145

Olá ouvintes começando mais o episódio tá de clínicagem Podcast de clínica médica para atualização e revisão o meu nome é Cauê malpighi o meu nome é Pedro Magno e a gente trouxe um convidado hoje aqui né Cauê Opa esse a gente tava esperando bastante viu trazendo o nosso colaborador aqui Lucas Menezes se apresenta um pouquinho aí Lucas então me chamo Lucas Menezes sou nasci em Piracicaba interior de São Paulo sotaque Vai me entregar aqui em algum momento estou Que bom mas é isso sou médico aqui pela Escola Paulista de Medicina e atualmente R2 de clínica

também aqui pela escola e é um prazer estar aqui hoje com vocês fechado Lucas o Lucas que tá tentando me convencer Kauê a jogar um jogo que o seu objetivo é morrer é que é o jogo Souls likes né é o the ring que saiu né Lucas é isso aí Pedro mas uma obra-prima desse gênero muito querido como é que esse caracteriza esse gênero Lucas só para eu entender como é que é esse gênero o ideal do jogo é você aprender com o seu erro aí Você erra erra erra erra erra e passa umas três

errando é exato e até que você acerta E aí daí que vem a graça do jogo até que você passa a raiva joga o controle no chão e só deixa para outro dia tranquilo faz parte da experiência Inclusive a amizade né Amizade mas videogames à parte se o Cauê começou um episódio caso clínico é Porque você sabe o que vai acontecer né Cauê exatamente Então hoje eu trago um caso Clínico aqui tudo que Pedro e Lucas sabem é o que vocês sabem aí ouvintes né que é um caso Clínico então sobre choque exatamente a gente

estudou se preparou né Lucas pra falar sobre choque mas o que vai o que aconteceu com o caso o que que vai se desenrolar a gente não tem ideia né vamos ver o que trouxe aí pra gente eu até achei que era mais combinado que eu ia ter mais informações Mas é realmente eu só sei o tema e o tema é choque e nada mais né nada mais você tentou ali cavar com Cauê né Qual é mas fala aí tem alguma coisa no pulmão e nada né nada beleza ele sempre lembra nos ouvintes né quando

a gente traz um caso Clínico para vocês a gente sempre incentiva a cada bloco de informação vai lá dar um pause aí no seu tocador de po pensa um pouquinho o que que você faria com esse caso na vida real sempre incentivando um pouco aí o raciocínio Clínico né Maravilha bora começar Então vamos lá [Música] então caso que eu trouxe hoje aqui é uma mulher de 68 anos de antecedente ela é uma paciente com diabetes tipo 2 insulina dependente já há 10 anos a familiar que tava com ela falava que o controle era inadequado tá

também hipertensa tava em uso de Losartana e anlodipina também relatado aí um controle inadequado da pressão Ok essa é Uma paciente na verdade que vocês estão vendo um dia na enfermaria é uma paciente que tava internada na enfermaria já tinha 72 horas ela internou por um quadro de um abcesso subcutâneo em região glútea direita que na ocasião foi feito um ultrassom e tinha 7 cm com sinais inflamatórios sistêmicos com febre e leucocitose na ocasião foi realizado drenagem e iniciado antibiótico terapia com cefalexina sendo optado por deixar em Observação em enfermaria essa abordagem foi feita 82

horas atrás isso aí tudo a 72 horas beleza isso então umas associados que ela relatava só tinha um leve edema de menos inferiores que parecia ser um pouco pior à direita segundo ela durante a internação nessa 72 horas ela Manteve os Picos febres diariamente até aí 38 graus em melhora da dor em região do abcesso e também apresentavam a melhor dos parâmetros inflamatórios do Lecograma aí do PCR hoje no dia da avaliação de vocês a paciente apresentava-se orientada porém sonolenta logo pela manhã dos sinais vitais Ela estava com uma pressão arterial de 100 por 80

frequência cardíaca de 105 tempo de enchimento capilar de 4 Segundos frequência respiratória de 18 saturando 94% em ambiente foi feito um Destro na ocasião pela sonolência com destro de 227 o débito urinário não estava sendo quantificado durante a internação dos Exames cardiovascular e respiratório normal na região glúten onde ela tinha um abcesso tinha uma hiperemia ainda local uma dor leve a palpação sem modulações na região e sem saída de secreção e expressão na avaliação também apresentavam edema de membro inferior uma cruz à esquerda e duas Cruzes à direita Na ocasião e foi assim que Vocês

encontraram a paciente no dia e aí gente Maravilha Cauê acho que casinho bom que tem bastante pontos que a gente pode Discutir trabalhar eu acho que o primeiro ponto é que o caso é de choque mas a pasta histórica da paciente está em 100 né sim só que tem uma informação importante aí né Lucas que ela era hipertensa mal controlada né exatamente Pedro então assim a gente tem um conceito da da hipotensão dá para a gente dividir em três classificações a proteção absoluta que seria uma PS menor que 90 tá essa acho que todo mundo

sabe é o Óbvio quando a gente vê não tem Muita dúvida mas em Paciência que a gente sabe da medição hipertensos E no caso dela ainda mais não controlado uma queda de 40 mm de mercúrio na pressão sistórica se comporta como uma hipertensão também então a gente não sabe ainda como era o controle histórico dela na internação mas eu suspeito que ela era uma hipertensa não controlada aqui dentro do hospital Então esse 100 para ela talvez seja uma hipertensão já tenha caído aquele 40 né Beleza então Ela deve ter uma hipotensão relativa acho que vale

a pena já que ela tá internada nos últimos 24 48 horas e é o terceiro tipo que é o primeiro hipotensão absoluta segunda e potencial relativa e o terceiro Lucas terceiro então é hipertensão postural que é definida como uma queda de 20 nessa histórica ou 10 na diastólica depois que o paciente passa da posição deitada para a posição em pé aí geralmente é naqueles primeiros três minutos depois da mudança De decúbito mas tem locais que advogam que tem pessoas que têm essa resposta um pouco mais tardia podendo ser até o quinto minuto né mas a

maioria dos locais Vão colocar nos primeiros três minutos você faz essa medida se tiver essa queda é uma proteção postural a nossa paciente então talvez tenha uma hipotensão relativa E aí acho que um ponto que a gente precisa ter aqui né Lucas é se ela tem hipotensão somente ou se ela tá já em choque né E aí vem um Grande diferencial que a gente entender o que que é o choque né que é quando começa a ter maior perfusão dos tecidos E aí existem janelas de perfusão que são maneiras que você acessa o paciente para

ver se ele tá mal perfundido que são três principais existem vários métodos mas as três principais vão ser sistema nervoso central se o paciente tiver uma alteração nível de consciência e ela tá sonolenta né o segundo vai ser lesão renal aguda então o paciente está Fazendo um quadro de oliguria um quadro de disfunção renal pode ser devido a maior perfusão e o terceiro é pele que tem uma coisa bem legal aqui que a pele a gente pode acessar por várias maneiras diferentes né Lucas tem o tempo de enchimento capilar tem o moteamento começando pelo tempo

capilar então Pedro Nossa principal referência vai ser o estudo Andrômeda né que eles fizeram como pegaram uma lâmina de ponta de dedo mesmo e eles apertavam o dedo do Paciente por 10 segundos deixando ali branquinho sem perfusão e o tempo de momento capilar anormal usado nesse estudo foi de 3 segundos então assim se demorar mais de 3 segundos para o seu paciente ficar com o dedinho vermelho de novo ele tem preenchimento capilar prejudicado Esse estudo é muito legal porque primeiro é um estudo assim que ele é próximo da gente né Ele é feito na América

Latina né dos países envolvidos são todos aqui da América do Sul e a Ideia de estudo era tentar provar que se você fizer toda a estratégia de reperfusão dos pacientes que uma expansão volêmica droga voz ativa focando objetivando a melhora do tempo de investimento capilar era melhor do que fazer com o foco no lactato né com todas as vantagens né porque aí eu não dependo de um exemplo Laboratorial é um exame que eu faço a ver a leito e tudo mais e O legal é que ele tentou ver superioridade não conseguiu mas o Resultado final

até que teve uma tendência de redução de mortalidade para o lado do tempo de enchimento capilar aí tem até análises bares e anos assim para para ver que parece que o tempo a gente vai tocar pelado é melhor do que o lactato mesmo né Isso é muito massa até porque além do estudo Trazer isso ele traz um protocolo né ele traz um método que eu já tinha ouvido falar de fazer por 15 segundos que demora mais dois segundos Talvez seja ruim mais de quatro É bom que ele fala não pera aí ó vamos usar um

padrão vai ser 10 segundos apertando o dedo deixando ele branco e aí solta se demorar mais de esse tempo a gente entra capilar está alargado esse paciente tem sinais de mapa fusão perfeito Pedro acho que a ideia é essa sistematizar uma coisa que às vezes fica meio ali aberalito difícil de você fazer sempre igual e aí outra coisa que a gente dá para avaliar na pele que também é sinal de maior perfusão é aquele Loteamento né o livreto reticular num paciente com sinais de mapa fusão e se esse mutiramento acontece principalmente na região do joelho

vai se expandindo para toda a perna e um dado interessante é que quanto maior o loteamento maior a mortalidade do paciente tá tem bastante susto brasileiro envolvendo isso que viu que quanto o paciente aumentava o moteamento para um grau acima de dois e aí existem níveis de matiamento quando ele passa do joelho ele já tá no nível 3 Já então já tá indo pra coxa então quando o paciente tem um loteamento acima de dois Esse é um sinal de que o paciente tem pior prognóstico e uma coisa legal que o estudo do brasileiro trouxe Lucas

é que você diminuir esse loteamento em menos de 6 horas então você viu o paciente grave e começou a fazer várias medidas fez com a sua polêmica fez droga voz ativa tentou melhorar a perfusão dele de algum jeito e esse loteamento melhorou então o Paciente ele teve melhor prognóstico do que o nome melhorou Então não é só um marcador e já era não tem o que fazer é legal você ir atrás de tentar reverter isso né isso e a ideia por trás do mapeamento porque que ele é tão ruim assim porque ele mostra que o

seu paciente ele tá começando a vaso constrigir visando os órgãos nobres então assim não é normal nenhuma pessoa ter muita elemento às vezes pode ter até uma mão mais fria isso pode ser normal Mas o moto ele nunca é normal a pegadinha aqui Lucas não sei se você já viu é aqueles pacientes da reumato assim que tem umas vasculite E aí o paciente tá bem conversando contigo assim né como se fosse uma quinta-feira normal assim e ele tá com o motellamento na perna e você fica cara será que ele tá grave eu não tô reparando

Mas algumas vasculites podem fazer né um loteamentozinho né aqui é entender que é um paciente grave né o contexto né do paciente perfeito e Aí assim antes a gente ficar falando da conduta que a gente vai fazer com o paciente do Cauê é importante falar de um quarto método utilizado para ver perfusão né Lucas que a gente até trouxe aqui com o Android usou isso que é o lactato Né o lactato então que se a gente sempre foi visto como uma uma um sinal de hipoperfusão né fundidos então estão liberando ele lactado por uma via

anaeróbica a gente tem visto uma tendência que talvez não seja só esse o Mecanismo de aumento de lactato nos pacientes chocados não é só a célula morrendo e liberando lactada às vezes justamente antes dela morrer o corpo começa a liberar a catecolaminas adrenalina principalmente essa adrenalina vai atuar no setor beta 2 adrenético do fígado e liberar um pouco de lactato então talvez seja uma resposta precoce do corpo ao choque mesmo antes de ficar hipor fundido Então deixa eu ver se eu entendi Lucas é uma Das teorias é que o paciente quando ele começa a ficar

perfundido a célula para se proteger para proteger o corpo começa a liberar mais adrenalina e essa adrenalina excessiva faz com que o lá que está atualmente né exatamente então o lactato na real é como se é só tá mostrando Olha o corpo tá tentando reagir aqui e talvez essa adrenalina até segura Pear por um tempo né isso ele é um marcador de papelão e também de resposta do corpo ao choque então por Isso que ele é um bom marcador precoce do Choque que ele vai responder tanto a célula ali que pode estar aí para perfundida

quanto ao próprio paciente com seu mecanismo de defesa por assim dizer sendo ativado entendê-los então é legal esse conceito diferente do lactato e existe muita teoria sobre isso de que pacientes que estão muito chocados e com lactato normal lactato baixo talvez falte adrenalina no corpo dele aí talvez nisso guia você pensar numa droga voz Ativa um pouco diferente a fazer menos vasopressina e mais adrenalina por exemplo eu acho que existe bastante teoria tentando permear essa questão do lactato para ver como é que funciona a questão de tratamento né mas acho que de qualquer fórmula que

Tato ele é um exame Laboratorial que é feito rápido né Ele é um exame que vem geralmente acompanhada da gasometria então é um exame rápido e que já te dá informação por exemplo a gente tem esses trabalhos em pacientes Épicos que pacientes que tem um Lacto aumentado vão ter pior prognóstico do que do que não tem então você já tem uma noção com grave e é legal que esse trabalhos eles viram que o paciente com lactato aumentado mesmo com a pa normal ele tem pior prognóstico com paciente que não tem nada disso né então é

um bom marcador e com uma resposta rápida acho que com isso a gente consegue fechar Lucas que tem quatro janelas principais Que a nossa paciente está rebaixada pele que o Cauê já falou que o tempo de enchimento capilar da paciente acima de 3 segundos é 4 Segundos então também mostra que ela tá mal perfundida lesão renal aguda a gente não sabe ainda a gente vai ver os exames como é que vai vir e ela não tá sondada quantificado exato e o lactato eu acho que é um exame que deve vir também logo em seguida e

vai vir alterado provavelmente né Pedro pra gente chutar exato mesmo com a pa Normal acho que essa é a lição né fechado então só para a gente fechar essa parte Inicial onde a gente está falando sobre hipertensão choque uma perfusão é importante a gente deixar claro que essa paciente tá com uma pa normal ela tem sinais de choque então eu posso ter choque com pé normal como na situação que o Lucas falou de uma hipotensão relativa e existe até parâmetros que a gente consegue nos guiar num paciente que até tem um APPA Normal mas algo

tá dizendo que não tá legal né que é o choquinho index né isso Pedro então o shocking é uma ferramenta muito fácil de ser utilizada dois parâmetros bem básicos que você vai ter no paciente internado ou no pronto-socorro então é frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica Então se a gente fizer do nosso paciente a frequência cardíaca dela tá 105 né e a pasta histórica tá sem então o 105 dividido por 100 vai dar 1,05 isso Cauê me facilitou aqui como ela quer dizer me ajudou e o que que eu faço com esse valor Lucas

isso então valores acima de 0,9 já trazem uma sensação de preocupação com seu paciente Porque qualquer ideia por trás desse cálculo é que a frequência cardíaca não deve ser maior do que a pressão arterial sistólica deve ser bem menor inclusive por isso que o corte ali 0,90,8 é isso que eu ia falar tem locais que fala Beleza então é uma coisa que a gente Consegue ter rápido fácil é um cálculo tranquilo de se fazer e que já te orienta a prestar mais atenção nesse paciente Porque mesmo que eles não esteja francomente e potência ele já

está apresentando sinais de compensação tá ataque cardíaco a frequência cardíaca dela não deve ser 105 sempre já é o sinal que ela tá compensando ali o débito cardíaco dela pela frequência tá legal porque isso é quase um parâmetro dizendo assim ó estou dando ruim Faça Algo logo logo né Beleza então choque index é uma ferramenta ela não é perfeita né ela não é perfeita tem outras situações que pode fazer alterado mas acho que principalmente se a gente pegar o histórico da paciente ver como é que tá a frequência cardíaca dela nos dias anteriores a pa

nos dias anteriores e perceber que de fato isso é um padrão que está mudando vai me deixar mais preocupado com ela né isso aí Pedro então assim a gente já falou sobre Proteção já falou sobre choque a gente deu várias pistas né pra gente pensar abaixou paciente tem alguns sinais perfusão mas acho que é importante marcar aqui quando a gente antes a gente começar a loucura dos tipos de choque falar que não existe um exame perfeito um valor perfeito só que geralmente é um conjunto de achados né é como a gente tá fazendo com a

nossa paciente a piada já não parece Tá legal o nível de consciência parece não Tá legal o tempo De enchimento está alterado Então a gente vai somando fatores e vai falar pera aí eu acho que isso é um choque por que que eu tô dizendo isso eu posso ter uma pessoa impotência de base e que e que não se choque por exemplo a pessoas já pacientes com insuficiência cardíaca insuficiência hepática insuficiência renal tem maior chance de ser impotência de base sem mapa perfusão eu posso ter lactato alterado e não ter nada a ver com pacientes

hiper fodidos então Pacientes que usaram Beta hérgicos pacientes que usaram alguns remédios que pode aumentar lactado como metformina pode fazer uma hiper láctemia e estar bem perfundidos então todos esses parâmetros a pele o nível de consciência lesão no aguda tudo isso tem confundidor então você vai ter que acabar meio que somando tudo isso e vendo olha eu acho que somando tudo parece que a nossa paciente está chocada exatamente acho que a gente tem que algumas peças né Sempre nenhuma delas tem um grande valor preditivo mas quando você junta tudo num contexto do paciente dá para

ter uma ideia se ele tá ou não chocado boa [Música] então a gente já falou de quando suspeitar de um choque temos algumas dicas práticas de perfusão Vamos agora para divisão dos tipos de choque acho que antes da gente falar né o como é que seria uma abordagem é bom a gente entender do que que a gente tá falando Porque é uma síndrome que tem várias subs síndromes diferentes aqui né Lucas exatamente Pedro então existem quatro divisões clássicas do Choque beleza começando Então distributivo tá a gente vai ter também o cardiogênico tá o hipovolêmico e

obstrutivo Beleza acho que só para a gente dar exemplos né sobre cada um deles O distributivo que é o mais comum principal maior exemplo é o séptico né exatamente mas da metade distributivos vão ser percebe-se mas Existem algumas outras coisas que podem causar também essa esse choque que é caracterizado por uma vasodilatação periférica grave então assim a gente pode ter uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica que é o famoso né que o exemplo clássico é pancreatite né a pessoa geralmente Como por exemplo o pancreatite mas aí geralmente não vem um segundo exemplo mas o pancreatite

é o clássico aqui né então a gente vai ter também o shopping neurogênico que entra Nessa nesse grupo dos distributivos geralmente associada a trauma medular né Beleza e o outro grande grande causa desse grupo é o choque nafilático beleza isso é importante também que a gente vai falar na nossa abordagem também Maravilha e o cardiogênico Pedro como que a gente pode dividir cardiogênico acho que o principal aqui é ver se tá infartando ou não né Acho que esse é o grande lembrar que infarto de DVD tá muito relacionado a choque também mas Infarto tiver pode

chocar o Guilherme Moura até falou no curso de pa aqui o exame físico clássico do paciente que está infartando é normal então se ele tá infartando ele tá com choque e tem e tal alteração nos exame físico é porque tá dando ruim tá além do infarto né acho que é importante mencionar que eu posso ter problema no músculo mesmo por outros motivos então miocardite é que é um exemplo bem famoso que a gente até tem Episódio de insuficiência cardíaca aguda Aqui para falar sobre isso eu posso ter choque devido a problemas mecânicos seja de válvula

ou seja alguma doença estrutural do coração como por exemplo ruptura de parede ruptura de ordoalha tudo isso pode chocar né e para fechar o cardiogênico acho que é só importante você estar aqui arritmia tanto tá que arritmia quanto o Brade arritmia também pode causar choque cardiogênico né É isso aí Pedro o terceiro grupo então seria o hipovolêmico Como o próprio nome Diz é um volume entre vascular reduzido que aí consequentemente pré-carga reduzida que é o mecanismo desse choque a gente pode dividir então em hemorrágico tipo perdeu a perna né Acho que fica Bem óbvio né

dentro da hemorrágico então eu gosto de dividir traumático e não traumático tá então aí a perna ia ficar no traumático Beleza acho que faz sentido né o não traumático um exemplo é por exemplo o paciente que está sangrando no intestino né perfeito Na horta também que é uma causa importante boa excelente acho que é uma coisa legal é lembrar que o sangramentos retro-peritoneais Pode sangrar então o paciente que passam acesso entrar em femoral que começa a chocar dá para pensar que pode estar um sangramento reto peritoneal que pode levar choque sangramentos torácicos intra abdominais pode

chocar também né pode ter uma carga de volume bem importante ali beleza Esse é o choque povo polêmico hemorrágico tem Um choque hipovolêmico não hemorrágico também né Lucas Exatamente é isso é um causas que o paciente está perdendo líquido que não é sangue então causa clássica é uma diarreia tá perdendo algum líquido que não é sangue A ideia é essa por algum motivo que geralmente você vai estar vendo Beleza acho que a história que ajuda muito né exatamente vomitando diarreia acho que nesse sentido mas é menos comum e o quarto aqui que a gente também

tá falando na Hora de prevalência então primeiro distributivo segundo cardiogênico terceiro e povo helênico O quarto ficou como obstrutivo né Lucas perfeito Então a gente vai ter o grande Astro desse grupo que é o tep beleza de tamponamento cardíaco E aí um pneumotórax hipertensivo também entra aqui fechado Maravilha quatro tipos de choque eu acho que a ideia agora a gente tentar entregar para os nossos ouvintes uma abordagem né então um paciente chega com Choque reconhece o choque que é a primeira parte que a gente já falou reconhece o choque agora que que eu faço acho

que o primeiro ponto é entender que existem causas óbvias de choque e causas não óbvias então se o paciente como a gente está dando exemplo perdeu uma perna e chega chocado fica com uma causa óbvia que deve ser hipovolêmico hemorrágico traumático Beleza o problema é quando o paciente chega diante de um choque não óbvio que a gente não Envolveu o reconhecimento de padrão que a gente bateu o olho já sabe o que é que geralmente é definido isso como choque indiferenciado que você vai precisar fazer uma abordagem para ver porque que o paciente está chocado

desse jeito e além disso Pedro como nada é muito fácil muitas vezes o paciente vai se apresentar com um choque misto com vários componentes junto então assim ele pode ter um hipovolêmico junto com um choque séptico ficou rebaixado talvez Não ingeriu tanto líquido Então a gente tem que ficar atento que às vezes o choque diferenciado ele além de diferenciado é um choque misto é como o paciente com instinções cardíaca que tem maior risco de ter par ou o paciente que tem um teto e uma infecção né Acho que o covid é uma coisa é que

acontecia muito que você estava na dúvida se o paciente mal por causa do covid ou porque ele fez uma miocardite por covid ou porque ele tem pouco porque é uma coisa que Acontecia também então aí você ficava sempre na dúvida e às vezes era tudo ao mesmo tempo né Esse é o problema [Música] Beleza então Pedro Vamos fazer uma abordagem organizada beleza Lucas acho que uma coisa que é bom já começar falando aqui não existe uma abordagem absoluta aqui né é um assunto até meio difícil de estudar porque envolve muita coisa envolve opinião não existe

um consenso sobre a maneira certa de Abordar choque mas eu acho que a gente pode tentar pegar um pouco de várias coisas que a gente viu e tentar trazer aqui para para os nossos ouvintes perfeito foi a impressão que eu fiquei também parece que tem muita gente boa falando sobre isso mas elas ainda não se encontraram e definiram um caminho único perfeito perfeito fechou acho que começando a nossa abordagem o primeiro ponto é entender que a gente tá falando de um paciente de emergência né Lucas a Gente tá falando no paciente que geralmente as coisas

vão acontecendo ao mesmo tempo onde eu raciocinando eu vou dando algumas terapias e vou tratando e vou e as coisas vão rolando ao mesmo tempo eu de exame enquanto eu vou coletando história então é um paciente que vai acontecer várias coisas ao mesmo tempo né exatamente então lembrar que quase todo o paciente grave nossas primeira decisão vai ser proteger via aérea de maneira definitiva ou não no Nosso caso a gente tem uma paciente que não parece ter uma indicação Clara de intubação nesse momento também acho que não Tá louco Parece que dá para esperar um

pouco né isso então lembrando as indicações de tubo num paciente Clínico primeiro deles não protege via aérea seja por uma rebatimento de consciência seja por uma uma grande quantidade de secreção a segunda é quando o paciente não tem um curso Clínico da doença que você acha que vai ser muito desfavorável De uma maneira rápida Então você já garante ali a proteção dele se ela tivesse mais chocada Talvez né Se ela tivesse claramente muito ruim mas parece que assim por mais que ela a gente já viu que é um choque dá pra gente esperar um pouquinho

em relação ao curso da doença e a terceira respiratória que é nosso paciente também não tem está com a frequência respiratória boa sem desconforto saturando bem a área ambiente Então se tivesse se a gente Tivesse desconfiando de um problema de ventilação ou de respiração talvez tivesse a indicação mas a impressão que dá é que no momento não é obrigatório para ela a gente pensar em entubar né Isso foi a impressão que eu fiquei também fica aquela pulguinha atrás da orelha aquele incômodo mas não é agora beleza então se a gente viu que não precisa entubar

de cara a gente vai fazer mesmo abordagem ao choque acho que uma boa primeira coisa que vale a pena Excluir de cara que eu gostei é você falar assim será que esse choque é por culpa de uma arritmia ou por culpa de uma anafilaxia porque essas duas situações elas podem levar o óbito rápido e elas têm condutas específicas dela Então vale a pena você de cara já resolvesse isso ou não então uma frequência cardíaca é menor que 50 então uma bradicardia pode levar um paciente a óbito e ter a conduta de você fazer a atropina

marca-passo além bom toda Aquela Conduta do acls um paciente com uma frequência cardíaca acima de 150 e alguns locais colocando 170 pode ser um caso de um ataque arritmia que tá fazendo sinal de instabilidade e aqui o tratamento vai ser cardioversão sincronizada diferente do que todas as outras né a ideia por trás desse corte 150 170 é lembrar que o tempo de a histórico fica tão prejudicado nessas Taques arritmias com valores altos que o coração não consegue manter o débito Cardíaco por falta de enchimento mesmo ele não dá tempo de encher quando ele vai encher

já bate de novo e aí começa a fazer um choque cardiogênico né boa e a anafilaxia também é importante reconhecer de imediato porque o tratamento Ele é bem específico vai ser adrenalina né lembrar que a gente tem um episódio que é um dos meus favoritos do tática de kanekage que é o Episódio 95 o Episódio de anafilaxia e lá é mencionado a com aquela conduta muito top de fazer Uma adrenalina intramuscular tá uma coisa que eu gosto dessa conduta é que antes de você fazer a primeira vez dar um medinho né pô fazer a adrenalina

direto num paciente que não tá parado né apesar de ser entra muscular Mas depois que você faz você vê que é tranquilo né o paciente ficar bem responde é um dá uma sensação gostosa e salva uma vida né Pedrão a gente fica com medo assim mas os efeitos adversos realmente não são pre e realmente salva o paciente com Anafilaxia só trazendo aqui para vocês a nossa paciente então esses dois pontos paciente com a frequência cardíaca de 105 né como a gente tinha falado então a gente afasta essa possibilidade de arritmia com uma causa predominante do

Choque e ela não tinha nenhuma alteração cutânearticária não tinha gema e não escuta respiratória dela tava normal afastando aí também um pouco a nafilaxia né não tinha sinais de broncoespasmo nem sinais de sintomas abdominais como dor Abdominal e vômito Beleza acho que tirando esses dois elefantes brancos da sala arritmia e anáfalaxia as próximas causas de choque a maioria delas agora vai envolver é dar um pouquinho de volume então é aquilo que o Lucas estava falando enquanto eu tô pensando eu tô agindo eu posso começar a fazer um pouco de volume porque se for séptico vou

precisar de volume se for um infarto que tá chocando responde é um pouco de volume lembrar que vem tricolo esquerdo É um pouco menos ventrículo direito responde mais a volume se for um tédio também posso fazer em torno de 500 ml é só um pouco mais acometido Se for um em choque hipovolêmico e volume vai entrar um monte né Eu acho que todos os principais um pouco de volume deve entrar alguns um pouco mais alguns um pouco menos é isso aí Pedro simplicidade de reavaliar o paciente Depois dessa primeira alíquota de volume e já dá

para começar a preparar a droga vaso ativa né Pedro e aqui a grande estrela vai ser a noradrenalina mesmo exato como a gente já tirou na flexia que aí a droga vaza tiver adrena todas as outras a primeira vai ser nora Então você já pode falar ó já vai preparando ali porque essa paciente não tá bem que quando eu precisar dessa nora Ela já tá pronta para entrar né exatamente Lembrando que o último survivência bem claro que eu posso fazer na hora no periférico é óbvio que quanto menos tempo melhor mas Deixar o paciente de

potência ruim então se tiver que entrar no periférico que entra né quanto maior o periférico melhor mas já está bem estabelecido que é uma conduta que o benefício supere o risco boa Beleza então enquanto a gente fala para ir preparando a nora entrando um pouquinho de volume eu acho que dá para a gente começar a fazer os exame físico ver se dá alguma pista para a gente qual é a causa do Choque e enquanto a gente Vai examinando já dá para a gente disparar duas coisas uma pedir para fazer um Eletro que vai nos ajudar

e dois já trazer o aparelho de ultrassom aqui porque vai precisar já que a gente adiante no choque diferenciado né é isso então começando pelo exame físico a gente pode sistematizar um pouquinho primeiro a pele a gente vai ver se tem alguma coisa que possa ajudar tanto na parte da flexia como alguma urticária algo que chama atenção mas também o Turbor até mesmo a temperatura da pele pensando que o paciente pode estar no começo de um choque séptico ele vai estar um pouquinho mais quente e já nos outros ele vai entender tá um pouco mais

frio pegajoso sudoreico eu acho que vale aqui se tá também Lucas que ao avaliar a pele é bom você já despiu o paciente para ver se tem algum sangramento que você não viu né Às vezes o paciente dá chocado e você quando você traz a mina da Pele que você vê algum ferimento de Bala alguma coisa que pode levar sangramento alguma coisa no quadril Então tudo isso pode ser a causa do Choque vale a pena você passar por tudo isso depois da pele é bom o famosa ou escuta cardíaca os cutens respiratória ausculta cardíaca é

importante no sopro ver se tem algum sopro novo para pensar em disfunção mecânica cardíaca como válvula como alterações estruturais e aos curta respiratória além do broncoespasmo nafraxia a gente já Consegue pescar se tem algo para cardiogênico né Se tivesse torturando bilateral é lembrar que paciente sépticos fazendo Sara também pode ser torrar bilateral e geralmente é um confundedor perfeito outra coisa que a gente pode procurar ativamente é turgência jugular E aí o que ela vai nos dizer vai direcionar um pouquinho mais para os choques obstrutivos e cardiogênicos que aí vão aumentar a pressão do lado direito

das câmeras Cardíacas uma pista legal é combinado gente julgar Lucas junto com respiratória né urgência jugular alterada a gente vai pensar em ventrículo esquerdo normal a gente vai passar em ventrículo direito que aí tanto pode ser infarto de vd quanto tempo e os obstrutivos que a gente já mencionou É Isso Aí uma outra coisa que a gente pode procurar é edema de membros inferiores e principalmente usar simétricos E aí pensando numa Trombose venosa profunda que pode ter sido a causa de um possíveltep exato e ela tem né ela tem de amacia métrica acho que a

gente vai ter que avaliar bem essa perna dela para ver se tem uma trombose ali lembrar que o edema simétrico bilateral Então as duas pernas iguaizinhas tá no choque cardiogênico também né acho que é um é um fator também a se considerar então perceba que a gente tá somando um monte de coisa aqui né a gente tá vai somar com a História vai somar com antecedente dela vai somar com o exame físico e com os exames complementares que a gente vai pedir Vê se a gente se aproxima de alguma causa mais clara do Choque né

É isso aí Pedro vamos juntando as peças [Música] Fechou então enquanto Estava fazendo exame físico chegou o Eletro fez o Eletro acho que aqui é importante primeira coisa é ver se o paciente está infartando ou não se tem um presente de Um infarto com Supra porque aí aumenta a chance cardiogênico e também tem condutas específicas de um infarto né acho que a primeira coisa mas é óbvio que existem sinais o Eletro que falam a favor de insuficiência cardíaca como sobrecargas alterações de eixo e PEP também tem os seus elétrons preferidos né lembrar que o S1

qtc3 é bem famoso mas sem trabalho mostrando que o strend vd é mais comum do que o que é T3 Então quem não conhece o que que é isso o Padrão de strangevd vale a pena dar uma pesquisada porque é um elétrico é importante reconhecer num paciente grave lembrando também que a alteração mais sensível a mais comum de todas é ataque cardíaco E aí junto com o alerta chega o ultrassom né que aí acho que é uma grande estrela um momento de falar de choque né isso sempre a gente vai estudando para esse caso todas

as abordagens acabam caindo no ultrassom à Beira eleito que a ideia aqui é que é um exame rápido e que vai te dar muito informação geralmente não vai te dar o diagnóstico muitas vezes mas vai te orientar no que pelo menos você vai excluir que já é alguma coisa importante nesses pacientes chocados somando vai somar fatores junto com o que a gente já tá falando né junto com a história junto com o exame físico junto com Eletro o ultrassom vai dar mais informação e essa é a magia né ele te entrega de maneira Muito rápida

antes de você pedir outros exames laboratoriais exames de imagem mais complexo E aí tem vários trabalhos com tração na sala de emergência é muito trabalho envolvendo trauma mas até trabalho sem pacientes que não tiveram trauma e potências ultrassom ele conseguiu aproximado o diagnóstico final do paciente já conseguiu dar bastante informação e é uma coisa que tá cada vez mais difundida e é importante todos os nossos ouvintes ter familiaridade com Ultrassom Aqui tem vários protocolos Diferentes né não existe o mais famoso que eu acho que é o que vai guiar nessa discussão aqui ultrassom é o

protocolo Rush Rush é óbvio que falar de ultrassom em podcast é Um Desafio né porque a gente vai falar assim ah quando tiver mais escuro quando tiver mais branco não tem como então para isso lá no YouTube do tática clinicagem vai ter um vídeo falando um pouco sobre as imagens que a Gente consegue ver no protocolo Rush que é bom que também soma junto com esse podcast terminando esse podcast vai lá ver o vídeo que a gente vai falar quais são os principais coisas que são vistas O que que tem de alteração que aí vai

ficar um estudo bem completo Maravilha Pedro Vamos então começar nossa abordagem com ultrassom em mãos a gente vai ver algumas janelas Então vamos lá a primeira coração a segunda vai ser a veia cava inferior tá a terceira a gente Vai buscar líquido livre no abdômen beleza coração cava abdômen e o quarto e o quarto vai ser a janela pulmonar Fechou então começando pelo coração Tem três coisas principais que a gente vai avaliar na hora que a gente tá vendo o coração do paciente Lembrando que esses Protocolos de ultrassom abelha leito né que é o Focus

aonde você vai tentar extrair informação não é para laudar não é para entregar informações robustas é para você pegar uma informação rápida Somar com aquilo que você já tá vendo exame físico aquilo que você já entende da história do paciente e tomar uma conduta acho que esse é o principal ponto você não vai querer fazer uma coisa mirabolante um mega laudo então no coração você tá buscando três informações como tava entre o esquerdo como estava o ventrículo direito e se tem líquido livre no pericardio o líquido livre no pericard acho que é óbvio se o

paciente estiver derrame Pericardico e tá chocado você vai pensar se não tem tamponamento cardíaco aqui certo o ventrículo esquerdo a sua ideia é avaliar como que tá contratilidade esse ventrículo esquerdo ele tá contraindo bem e aí se você vê que ele tá contraindo mal aumenta a chance de ser choque cardiogênico aqui um motivo do paciente está chocado porque os outros choque é o contrário o coração tende a tá contraindo até demais tá hiper dinâmico né então se o coração tá Hipodinâmico contraindo mal choque cardiogênico é uma hipótese boa e por último quando a gente tá

perguntando como que tava o ventrículo direito a sua dúvida além da contração é ver se o ventrículo direito tá do mesmo tamanho que o ventrículo esquerdo porque isso não é o normal o normal é o ventrículo direito ser menor do que o ventrículo esquerdo citado o mesmo tamanho tem algo que está estressando esse VD e é uma das principais causas é tep perfeito Pedro A Próxima janela Então vai ser a veia cava inferior e aqui a gente vai buscar dois polos o paciente mais hiperholêmico e o paciente um pouco mais hipovolêmico você vai querer buscar

se tem algo gritando que o paciente está em algum dos dois lados né Isso são os valores extremos que vão chamar nossa atenção e aqui tem dois parâmetros para a gente avaliar o tamanho absoluto da veia cava e a variabilidade dela durante a inspiração os valores são 2 cm o corte do tamanho Absoluto então o pacientes com maior de dois centímetros acaba eles estão num Polo mais hiperholêmico e o paciente que tem menos de 2 cm tá mais no Polo ipovolêmico perfeito e a variabilidade é 50%. então o paciente que quando ele respira Varia Mais

de 50%, é porque ele tá mais hipovolêmico E aí então juntando essas duas informações o choque hipovolêmico e o distributivo eles vão entender mais para uma veia cava menor que 2 cm variando mais 50%. e já o Choque cardiogênico e obstrutivo vontade justamente ao contrário com uma veia cava provavelmente maior que 2 cm e que não varia durante a inspiração Beleza acho que é importante mencionar que quanto mais longe disso melhor né Lucas então marcava bem pequena e uma cava bem grande ela dá informação uma casa que fica ali próximo do 2 2.1 cm 2.3

1.8 cm tá tão próximo do 2 Que tal que perde um pouco a sensibilidade para poder distinguir né e isso é um exame Que tá muito na moda por assim dizer mas a gente tem que pontuar bem que o que importa são os valores extremos quanto mais longe desses valores que eu farei o paciente tá mas certeza você pode ter e mesmo assim não é uma grande certeza Maravilha e lembrar também né que acaba aqui a gente tá falando num contexto de auxílio diagnóstico né não pra gente tomar con no choque em si é simplesmente

para a gente pensar em um show mais em um choque ou em outro né esses polos que O Lucas falou acho que é só mencionar que já que você já que você falou do choque por polêmico Lucas existe no ecocardio uma coisa que você pode virar e falar assim Hum acho que seu paciente está desidratado né que é o que sim UOL né que é quando o ventrículo tá tão seco que as paredes começam a se beijar né é um pouco de romantismo dentro da sala de emergência né É isso aí algumas evidências Falam até

mais do que sim uols do ventrículo esquerdo a favor de Uma hipovolemia do que propriamente acaba né vale a pena a gente checar esse sinal aí boa o terceiro ponto que você me falou foi o abdômen né Lucas aqui é como se a gente fosse fazer o teste né ver se paciente aquela história do paciente chega do trauma e você vai e você vai ver se tem líquido livre na cavidade né É isso aí Pedro Então a gente vai procurar então nas janelas a gente vai ver ali do lado do fígado do lado do baço

em volta da bexiga como um Todo e aqui também vai entrar a gente vai procurar sangramentos ou aneurisma da horta abdominal imaginando que a horta ab rompida de Secada pode causar também o choque né exatamente então a gente já falou do coração já falou da veia cava já falou do abdômen Agora só faltou falar do pulmão né Lucas isso então na janela pulmonar a gente vai pesquisar principalmente congestão e pneumotórax Beleza acho que como a gente acha essa congestão como a gente acha o Pneumotórax acho que o principal protocolo aqui é o protocolo Blue né

que a gente vai trazer um pouco mais lá no nosso vídeo né perfeito e assim tem local que o protocolo Rush para aqui tem um local que o protocolo roxo avança em direção às pernas para ver se tem trombo né que a gente consegue ver na região femoral na região poplítia se na hora que eu comprimir aveia ela não diminui de tamanho ela não colabar é porque deve ter um trombo ali então essa paciente Que já tem uma perna simétrica já pegaria isso ultrassom e já colocaria na perna dela para ver se tem esse sinal

da velha que não comprime [Música] Cauê acho que deu né deixa a gente respirar um pouco beleza a gente pediu exame físico um pouco mais a história como é que tá os sinais dela antes Eletro ultrassom tem bastante coisa aí para você me entregar beleza gente vamos lá então já teve abordagem Inicial Então Vou trazer um pouquinho mais do que que tinha para paciente na internação então era uma paciente como vocês imaginavam mesmo ela teve uma hipertensão relativa no dia da avaliação Então ela mantinha a impressões uma pressão arterial sistólica ao longo da internação de

160 170 que parecia que pela família era o basal dela mesmo então realmente como Lucas pontuou uma hipotensão relativa com relação ao exame não tinha nenhuma outra alteração cutânea realmente ela Tava mais mal perfundida com o tempo de enchimento de quatro segundos ela tinha cianose já de extremidades principalmente de membros superiores era uma pele mais pegajosa com relação ao cardiovascular dela realmente estava normal na ocasião foi visto se tinha turbulência regular e não tinha ali já haverá leito então o pessoal eu vou dar um eletrocardiograma não tinha nenhuma alteração aguda significativa Principalmente quando a gente

tá falando Em termos de isquemia Já trouxeram também ultrassom porque tinha na ocasião tinha no hospital tinha na unidade e no ultrassom tanto o ultrassom cardíaco quanto o ultrassom pulmonar quanto o ultrassom da cava e o abdominal não tinha alterações significativas tá então pelo menos nenhum dos polos para tentar guiar a gente para algum diagnóstico claramente né É óbvio que um caso TDC não ia responder agora né com relação ao ultrassom do mesmo inferior que também Foi feito como ela tinha essa simetria foi também o pensado na ocasião vê se ela tinha trombose de meu

interior direito e ela não tinha pelo menos as veias dela estavam todas compreensíveis esse aqui tá virando uma palhaçada esses casos clínicos Mas beleza a gente precisa tentar agora misturar tudo isso e ver o que que a gente pensa do caso que que ainda vai lhe pedir de exame e o engraçado Lucas é que ela pode ter quase todo tipo de Choque que a gente mencionou né Ela pode ter um choque distributivo por epice já que ela veio por um quadro infeccioso que talvez não esteja controlado ainda ela pode ter um quadro de tep que

não foi visto em um local nenhum já que ela tá internada fez um procedimento cirúrgico também aumenta o risco de tep ela pode ter um choque hipovolêmico já que pode ter desidratado Nesse contexto de pós-o pré e pós-operatório e pode estar perdendo volume para algum local Que a gente não viu decorrente da cirurgia e ainda assim ainda pode ser até o cardiogênico já que ela hipertensa diabética o coração dela talvez não seja um dos melhores mas acho que o lance a gente tentar somar tudo isso que a gente pegou de informação e ver para que

lado que a gente vai né mas apesar de ela poder ter tudo ainda perder algumas coisas mudaram de probabilidade né então por exemplo o tep para ela já fica menos provável porque ela não tinha um VD Alterado nem no ecg e nem no eco então provavelmente o TEP não foi a causa desse instabilidade hemodinâmica que ela apresentou agora além disso um choque hipovolêmico puro também perde um pouquinho de força aqui acaba não era tão chama ela não tinha o que se envolve ali também não Eco Então apesar de a gente não saber ainda o que

ela tem a gente já sabe mais ou menos o que ela talvez não tenha o que já é alguma coisa o próprio coração também né no eco não Tinha alteração e quando avaliado pulmão não tinha nenhum sinal de congestão também tanto no exame físico quanto no ultrassom eu acho que tudo isso também fala contra E aí legal que você plantou né Lu porque está falando do tep mas o obstrutivo aqui sai meio da jogada né o ultrassom ajuda muito nos jogos obstrutivos porque ela não tinha um pneumotórax significativo para fazer uma opinião motora que você

pertensivo né pelo menos não visto no ultrassom e o Ultrassom tem uma sensibilidade boa para isso a gente viu perca de dela quando a gente fez ultrassom cardíaco né E aparentemente não tem um volume tão significativo para causar tamponamento e o que você falou do Trap aí é excelente também né quando a gente pensa no teto como o único motivo para o choque eu tô esperando um vedesão já mais aumentado né causando alguma disfunção no meu ventrículo esquerdo pra gerar uma hipotensão ou uma manifestação sistêmica Acho que é bem válido pontuais Beleza então agora a

gente precisa pedir alguns exames para ela né a nossa avaliação a beira le não foi conclusiva não tá óbvia a gente vai fazendo algumas medidas e pedindo mais exames Acho que primeiro a gente vai ver se a má perfusão dela tá repercutindo em disfunção orgânica né então a gente vai ver função renal função barra lesão hepática aproveitar e pedir uma gás que a gente consegue ver como é que tá tanto a relação PF para Quantificar lesão pulmonar quanto a gente consegue ver acidose mesmo e lactato que é um parâmetro que a gente já tinha mencionado

lá atrás eu acho que no contexto de infecção vai ter coleta culturas dela aqui nessa de cara já que ela pode estar tendo uma nova pior infecciosa apesar de estar melhorando os exames mas é o motivo dela ter internado e acho que uma coisa que a gente vai precisar fazer é como é que tá entrando aquele volume Inicial que a gente fez e Para onde a paciente tá indo né Lucas e o exame também acho que eu pediria Pedro tanto pra gente ver se tem aí uma disfunção hepática né pensando em função hepática quanto para

ver se ela tem risco aumentado para alguns sangramento que a gente não viu no ultrassom então eu pediria pensando nessas duas coisas para ela perfeito e reavaliar esse paciente né porque enquanto a gente tá pedindo exame enquanto a gente está fazendo as coisas a pa tá repetindo a Gente tá conversando com ela vendo como é que tá o nível de consciência ver mais ou menos para onde ela vai porque a nossa avaliação Inicial aquela não precisava de tubo mas talvez ela precise daqui a pouco né exatamente e talvez precise da droga vasoativa também exatamente [Música]

E aí Cauê beleza gente então vamos lá o que que a gente tinha que dar ocasião da ocasião do Choque ela tinha um hemograma Com hemoglobina de 9.2 leuco de 10 mil só com quatro por cento de bastão sem outros desvios estava com PCR 68 que teve uma queda significativa aí durante a internação com antibiótico terapia plaquetas normais de 182 mil a função renal dela ela fez uma cadigo um durante a internação então uma Create que foi de 1.7 para 2.1 tá de 78 ela durante a internação tava com o débito urinário preservado mas aí

a gente ainda não tinha da ocasião eletrólitos tinham Sódio de 129 com o potássio de 4,2 da gasometria arterial dela um PH de 7,25 o Big de 15,2 GAP de 18 uma pressão de gás carbônico de 32 estava com um lactato de 34 L da função hepática dela e coagulograma normais tá dia evolução dela Inicial vocês fizeram a hidratação né na ocasião foi feito uma hidratação de um litro para ela ela não ficou com gesta com essa hidratação a pressão se Manteve a mesma o tempo de enchimento se Manteve de quatro segundos e ela ainda

Tinha sinais de uma perfuração periférica depois desse breve período de avaliação ela também teve um levedo em região de joelho que cair ali entre o grau 1 e grau 2 no loteamento beleza e aí por último só antes que eu esqueça o nível neurológico ela se mantinha orientada melhorou brevemente da sonolência tá então neurológico basicamente se Manteve beleza e ao mesmo tempo talvez ainda caiba volume nela né Lembrando que o conceito De fluido e responsabilidade não é só saber se cabe ou não volume é se o paciente consegue com esse volume transformar isso em algo

né transformar isso ele é impressão mas a impressão que dá que talvez cabe um pouco mais de volume para ela ainda tá com o tempo de enchimento eu acho que a gente pode fazer um pouco mais em relação a abordagem diagnóstica dela existem causas de choque tóxico Metabólicas né que criam um pneumonico aqui só para lembrar né que é o abcde o A de acidose que pode perpetuar um choque o b de bócio porque um paciente pode chocar tanto por tirotextose quanto por comics cinematoso o c de cálcio porque e por cálcio também tá relacionado

a perpetuação de choque o d de drogas tem várias medicamentos que podem intoxicar e fazer choque né E se apresentar como choque e o de esteroide porque insuficiência adrenal também pode Fazer um quadro de choque então a b c d e já que a gente vai ainda tentar fazer um pouquinho mais de volume para ela talvez fosse a hora de entrar a solução bicarbonatada não é tão baixo né para explicar esse choque né eu imaginaria um PH melhor que 7.1 menor que 7.15 para explicar choque todo mas uns 7,25 talvez vale a pena a gente

já começar a ajudar isso né TSH dá para pedir mas não parece seu caso No momento ainda mais um quadro bem Agudo ela entra por outro motivo um Cálcio acho que um exame que é bem tranquilo de pedir medicamentos vale a pena rever e também suficientes artesanal não parece ser o caso se a gente desconfiar dosar um cortisol mas acho que uma coisa que eu fiquei com vontade aqui Lucas é de ter uma imagem melhor dela sabe quando ela chegou com esse abcesso ela tinha ela fez ultrassom já foi drenada e começaram antibiótico Será que

não tem mais coisa será que sabe acesso na sua ponta do iceberg e Não tem algo mais em região glúteo ou região pélvica e talvez ser algo que eu possa controlar melhor eu acho que eu fiquei com vontade de ver uma torre de abdômen barra pelve dela para entender melhor o caso sabe a turma então vai ajudar na gente pensando essa ideia de que ela talvez tenha um segundo foco infeccioso que não tá sendo coberta com esse antibiótico e com essa drenagem outra coisa que fala a favor do Choque séptico aqui É que geralmente é

o tipo De choque que não vem com nada muito Evidente Na ultrassom que é o caso da nossa paciente e aí pra gente terminar a conduta né pensando agora em série Talvez escalonar o antibiótico seja uma boa ideia que a gente até já do bando da sepse né a gente já pediu a cultura já pediu exames já começou a expansão volêmica já até Preparou a droga voz ativa para entrar durante barra depois da expansão polêmica o único item faltante do cinco do banda é antibiótico Terapia que ela tá só que o cefalexina eu acho que

dá para dar um passo além né Lucas também acho ainda mais mantendo febre diária exato acho que isso vai depender muito dos gêmeos locais de Da onde ela tá né como é que é o perfil epidemiológico do local onde ela tá mas se a gente pensar que ela já tá mais 72 horas internadas Aumentou a chance de ter um quadro de germe hospitalar a gente pensaria que daria pra escola lá para estar zoando com CPM vanco aqui Enquanto a gente ganha mais informação né perfeito lembrar que se depois a gente descobrir uma outra causa pro

choque dela é só a gente suspende se antibiótico no segundo momento né acho que não tem problema nenhum é só o importante é diante de uma oportunidade de um choque séptico e piorando clinicamente eu não posso deixar essa oportunidade escalda antibiótico passar beleza gente então vamos lá como que sucedeu os fatos para nossa paciente a Gente pensou na mesma coisa na ocasião né pensando no banda da séries ela já tinha feito uma hidratação de mais ou menos 1.000 ml E assim a gente não imaginava que ela tava aí povo polêmica desidratada foi esse optado então

para início mais precoce da droga voz ativa no contexto desse choque Maravilha foi escalonado antibiótico aí também a gente colocou numa ocasião um taso assim e vancomicina beleza pensando mais na cobertura ali de um foco que ainda Estivesse fechado que não foi adequadamente drenado e foi feito o pedido da tomografia na tomografia só se evidenciava ainda no mesmo local de antes uma coleção subcutânea na região glútea que agora era 7 cm inicialmente estava de 4 cm então foi drenada mas não foi adequadamente de nada aparentemente e na ocasião foi tudo isso que a gente pensou

também então foi feito nova incisão e foi escalonado antibiótico terapia paciente foi para UTI foi Observado durante cinco seis dias de estadia na aqui ela Manteve os parâmetros inflamatórios baixos sem novos Picos febris depois da segunda drenagem um leuco baixo um PCR baixo só que ela ainda mantinha a necessidade de uso de droga vaso ativa fazendo uma noradrenalina de grave em torno de 02 03 microgramas por minuto e foi nessa ocasião que a gente pensou aí no ABCD foi solicitado Esses exames acidose dela já tinha melhorado o cálcio já tava Normal o cortisol foi solicitado

não foi entrado com hidrocortisona para ela e o cortisol ainda não tinha saído quando a gente pediu um TSH e o TSH veio o maior do que 100 na ocasião e foi aí que a gente pensou realmente num contexto de uma infecção que estava perpetuando o choque por um Hipotireoidismo descontrolado não necessariamente um coma que se adematoso né isso é importante gente Porque durante a estadia dela na UTI ela ficou cinco seis Dias ali a gente imaginou que ela só tava tendo um desmame difícil da droga voz ativa ela melhorando o parâmetro infeccioso a gente

achou fortemente que era aquela coleção que não tinha sido tratada e isso é uma coisa que às vezes é até comum na UTI né a gente vê esses pacientes que tem um desmame realmente muito difícil de droga voz ativa Mas acontece muito mais no paciente que está internado de longa data tá fazendo droga vasoativa por muito tempo que a gente Acha que pode acontecer um fenômeno que a gente chama de Down regulation dos receptores adrenérgicos aí ou também chamado de esgotamento de energia Porém isso aqui é um diagnóstico diferencial se a gente não pensar nas

causas que pode perpetuar o choque do paciente a gente nunca vai fazer o diagnóstico e aí realmente o paciente nunca vai sair da droga vazio e às vezes acabar até tendo uma evolução desfavorável Então como vocês dois acabaram levantando a gente Sempre tem que pensar né aquele choque que não melhora não tá achando nenhuma causa principalmente num paciente que já tem uma infecção de base pensa um pouquinho aí no ABCD que são causas que podem perpetuar Sem dúvida alguma o choque do seu paciente né mas o caso viu qual é sabe o desfecho dela então

depois que essa paciente começou a tratar ainda demorou um pouco de tempo para normalizar anos dela mas eu acho que depois se eu não me engano uns quatro ou Cinco dias ela começou realmente a desmamada droga positivo a gente considerou como tratada a infecção dela e acabou indo para enfermaria depois maravilha aí aí o caso fica melhor ainda né quando o desfecho vem positivo no final né Muito bom caso que é sempre bom estrear assim num caso tranquilo né facinho então todo dia quinta-feira Lucas TSH de ser uma quarta-feira um dia qualquer aí né no

hospital São Paulo e aqui uma ideia Também e depois que a gente foi revisar o quadro né É realmente essa paciente não tinham como que você dermatoso realmente era o hipotireoidismo descompensado pelo foco infeccioso perpetuando aí algumas coisas que levantaram um pouquinho reforçaram talvez a hipótese depois pra gente tinha um edema interior que a gente não sabia muito bem o que era quando a gente foi reavaliar esse Danone no interior que é uma coisa que a gente tem que fazer num Caso que tá não tá muito bem explicado esse edema não tinha cacife então era

um edema duro filha da mãe e o pior é que o Cauê estava o primeiro episódio do Cauê na TV de edema Cara essas informações bem dura assim a gente acabou achando estranho né porque a gente achava que era realmente mais cacife positivo e acabamos meio que negligenciando essa informação outra coisa que eu acabei não trazendo aqui mas essa paciente desde a Entrada ela tinha uma HB mais baixa então ela tinha uma anemia já adiante a hora que a gente foi ver o perfil da anemia dela ela tinha um VCM um pouco mais aumentado de

98 variando na internação até de 102 E aí então mostrando também uma macrocitose aí para paciente não explicada que às vezes pode estar associada a quadro de Hipotireoidismo descompensado e por último essa paciente tinha uma hiponatremia também de 129 que não tava Muito bem explicado no contexto dela porque durante 72 horas de internação ela teve até uma evolução favorável né depois que acabou descompensando eu acho que são todas as pizzas mesmo que que favorecia o diagnóstico de Hipotireoidismo legal fechou Maravilha beleza [Música] tá na hora do Salves né e começando com o nosso estreante Lucas

tem algum salve para dar Tenho sim eu vou ser um pouco Clube está aqui mas são dois Salves que eu tenho o primeiro deles é para minha namorada Caroline Ushima que deve ter ouvido a palavra choque mais ou menos 500 vezes Nesses últimos quatro dias e aí você já cava aí a reconciliação homenageando ela aqui no Salve né É isso mesmo e o outro sábado vai para minha turma da faculdade que eu prometi também então turma 83 da escola pode ser de medicina fica aí o salve para vocês coisa boa salve pessoal Maravilha [Música] o

meu salve é muito especial tá são dois divididos tá primeiro em Junho eu estive na formatura da T2 da unifa e uma turma que eu dei aula e depois me escolheram como professor homenageado Eu tenho um carinho gigante para todo mundo dessa turma e nessa formatura vem o meu segundo salve que eu encontrei uma fãzassa do TDC que é a Rosângela Monteiro ou uma professora lá da Medicina da univas e Ela é professora do Estágio de emergência eu tenho certeza que ela vai ouvir esse episódio de hipertensão um abraço Rosângela Muito obrigado aí por ouvir

e disseminar a palavra um abraço [Música] e o seu Cauê vamos lá Pedrão eu tô sendo assim cobrado pelo Salves principalmente dos R2 que passaram comigo lá na semintensiva do Hospital São Paulo no mês passado que realmente a gente está em déficit com eles eu acho que ele já Pediram alguns salve para a gente a gente nunca deu mas é um clube de R2 excelente que passou com a gente lá que a Heloísa é o Daniel o Mateus e a Maísa um salve para vocês e aí eu tenho que puxar os R1 que estavam juntos

aqui também né tem que dar um salve que é um grupo de R1 muito bom também que marcou bastante é esse elogio no final você veio para se ajudar né porque depois você falar que você vai ter que puxar como um peso assim né Beleza não vou nem falar nada mas é o grupo de R1 que tava lá então a Gabi o Lucas a Bruna a Fernanda e o João Gregório um abração viu pessoal abraço demais [Música] então encerrado Episódio lembrar de agradecer o Lucas aqui por estar presente no seu primeiro episódio aqui vão ter

muitos outros passou todo momento nervosismo aqui já tá bem mais leve agora pois é lembrar de seguir a Gente nas redes sociais e que esse podcast vai estar vinculado a um vídeo explicando um pouco melhor essa é a questão do ultrassom no choque tá agora são as pistas O que que a gente tentou visualizar e não achou nada porque era tudo da tireoide né acho que a gente tem que tentar colocar a tireóide na no junto né no protocolo Rancho aí para achar é muito bom é o único menemônico que o Pedro gosta né é

exato exato exato É porque a agonia de estar diante de um Choque não entender já me afetou E aí eu fui atrás de tentar criar algo assim Mas fechou excelente caso lembrar de seguir a gente no nas redes sociais e qualquer coisa que não foi falado completamente ou que você queira complementar Manda para a gente no lá nas nossas redes sociais para a gente agregar cada vez mais e Aprender todo mundo junto beleza fechou valeu obrigado [Música] esse podcast tem como objetivo educação Médica não utilize como recomendação para isso procure o seu médico [Música]