Mas vamos lá ó a aula de hoje é uma aula que eu já estava devendo pro pessoal de um curso de extensão chamado introdução ao raciocínio Clínico raciocínio clínico tem um curso de extensão na unirg eh e nesse curso de extensão A gente faz discussões de casos clínicos eh ficcionais ou de casos clínicos reais para que a gente aprenda formas de integrar esse conhecimento teórico que a gente prende durante a faculdade para algo mais concreto para uma solução na verdade né para que a gente consiga planejar um um tratamento e conseguir fazer um segmento desse
paciente tá eh eu gosto muito eh de de uma coisa que é dizer o seguinte que quando você tá falando em raciocínio Clínico a gente tá falando basicamente de como resolver re Opa resolver um problema médico então tô dizendo o seguinte Olha só de forma de forma eh análoga o raciocínio clínico é todo o processo mental cognitivo e não cognitivo de você eh avaliar um problema chegar ao diagnóstico e tomar decisões úteis paraa solução desse problema é a mesma coisa que dizer como é que se resolve um problema médico Ok eu gente está falando da
mesma coisa fando de forma muito prática Quando eu digo raciocínio Clínico eu tô falando sobre todas as tudo aquilo que a gente usa para resolver um problema um problema médico tá e e ah algumas noções precisam ser Claras aqui e é muito Óbvio Talvez para vocês de que o diagnóstico é Central dentro do raciocínio Clínico não é o o diagnóstico é Central eu sei que Ah eu tenho uma dor de cabeça eu tenho um analgésico eu tenho um problema dor de cabeça e eu tenho a pirona a minha solução e elas podem ser simples e
esse sintoma pode ser resolver mas nem sempre essa relação ainda é é é é óbvia porque eu preciso definir qual é o diagnóstico Ok e a gente vai falar daqui a pouco do que que seria exatamente um diagnóstico Mas vamos lá então vamos lá o processo de raciocínio Clínico então é um processo em que eu vou Deixa eu botar aqui de azul isso então é o processo que eu vou transformar um problema não definido em um problema definido então dizendo de outra forma o paciente vai chegar para você certo e ele vai apresentar para você
uma queixa uma queixa nem sempre essa queixa é óbvia né a gente já aprendeu aí lologia que às vezes o paciente chega com a demanda mas dito de outra forma ou uma demanda Ah eu quero uma tomografia Eu quero um remédio eu quero um antibiótico para minha infecção de garganta ok ele tem um problema muitas vezes esse problema ele tenta definir esse problema a gente tenta definir eu tô com dor de cabeça aí eu penso Ah deve ser porque eu dormi mal ontem à noite Vou tomar uma de pirona ela vai passar Ok eu tive
um problema eu tentei definir esse problema deixi ele mais específico propus uma solução apliquei minha solução e ela se resolveu ótimo a gente faz isso o tempo inteiro aliás raciocínio é é todo mundo faz raciocínio né É próprio do homem racional raciocínio é usar a razão para resolver um problema então Eh o raciocínio clínico é do dos profissionais que atuam na clínica então tem o médico tem enfermeiro psicólogo fisioterapeuta todos têm raciocínio Clínico a gente vai falar basicamente de raciocínio Clínico dos médicos em específico tá aí é o seguinte então o paciente chega com uma
queixa ou com uma demanda ou melhor dizendo com um problema que a gente precisa definir esse problema quem faz a definição do problema é a gente como médico Ok botar um tzin aqui assim e aí eu tenho que definir esse problema eu vou usar então meu a minha razão a gente usa outras coisas também tá Depois a gente fala especificamente sobre isso mas eu vou usar a minha razão eu vou usar os meus conhecimentos as minhas habilidades e as minhas atitudes a atitudes para eu definir este problema que foi me apresentado definir o problema é
o mesmo que dar o diagnóstico é dar o diagnóstico e aí com o meu problema eh definido aí eu consigo né Já tô aqui atrás de mim deixa aqui para ter espaço isso com o meu problema definido aí eu tenho uma proposta de solução né aí eu vou propor uma solução e eu vou aplicar essa solução e reavaliar o problema reavaliar o problema certo nem sempre a reavaliação eu vou colocar aqui reflexão também que é interessante reflexão e a reflexão ela pode terminar em reflexão ou em reavaliação vou explicar daqui a pouco já já o
que que é Então pois bem paciente chega com um problema mal definido quem pretende definir esse problema somos nós Profissionais de Saúde médicos que T conhecimento habilidades e atitudes voltadas para essa definição do problema a partir da definição do problema eu consigo propor uma solução e aplicar essa solução e eu vou avaliar os resultados da decisão que eu tomei E aí esses resultados eles podem ser bons e aí acabou resolvi o problema ou eu não consegui resolver o problema e aí eu volto lá atrás volto lá atrás na numa nova definição do problema tá bom
E aí eu comentei que sim é verdade o que é Central na avaliação aqui é o diagnóstico porque é o diagnóstico que guia a nossa proposta de solução o nosso plano terapêutico depende do diagnóstico eu até digo h de uma forma até para chamar atenção eu digo Olha se você aprender a diagnosticar muito bem o tratamento fica muito fácil aí é só ler no livro não precisa decorar Nada pega lá o livro abre lá ah como é que trata Ah é diabetes como é que toma um remédio aí você vai lá e e e usa
só seguir o protocolo só seguir o protocolo mas o diagnóstico é muito difícil é muito difícil e eu vou explicar por que o diagnóstico é muito complicado Ah vou abrir aqui assim para ter espaço isso E aí ah antes de dizer também porque que o diagnóstico é difícil Deixa eu fazer um com com vocês que é o seguinte o que que é o diagnóstico e aí eu gosto de uma explicação que eu acabei montando tem um livro muito legal que chama diagnoses que é do Pet Cross Carry acho que depois eu coloco ele na descrição
do vídeo E aí vocês podem olhar mas depois de de ler algumas coisas sobre o assunto eu gosto de uma definição que tem um pouco minha e um pouco do que foi lido que o diagnóstico é a melhor explicação melhor explicação para o problema do paciente qu a as pistas disponíveis eu vou explicar isso aqui seguinte Olha só e diagnóstico é você é um um Quando você diz que alguém tem asma o que você tá dizendo é que aquela tosse seca durante a noite ou aquela falta de Arm muitas vezes após um exercício acompanhado de
dosse seca e um chiado no peito são casadas por um problema inflamatório de vias aéreas inferiores que em contato com um alérgeno muitas vezes provoca um efeito de broncoconstrição e essa broncoconstrição aumenta a resistência do fluxo de ar irrita os receptores de tosse e o paciente fica com tosse seca e falta de ar então asma essa palavrinha asma significa essa coisa toda né Toda essa explicação então quando eu digo que alguém tem asma e essa é a melhor explicação pelos sintomas os sinais e os achados que eu encontrei que explica os problemas os achados dos
problemas deste paciente com as pistas que eu tenho as pistas elas são pistas de história de exame físico de exame complementar e com aquilo que eu tenho né eu consigo ter o meu diagnóstico essa essa esse diagnóstico a gente costuma aprender na faculdade que a gente faz prova e e esse diagnóstico é sempre julgado entre certo e errado e essa é uma terminologia muito ruim pra gente trabalhar com assunto porque a gente sabe que é muito incomum aliás é virtualmente impossível que eu tenha plena certeza de um diagnóstico ou plena certeza de que esse paciente
não tem o diagnóstico as essa as situações de de de certeza absoluta são quase impossíveis ou melhor dizendo de uma forma muito prática são virtualmente impossíveis Ok quando a gente fala em diagnóstico a gente tá falando de essa melhor explicação ela é mais provável ou menos provável Então essa relação é uma relação de probabilidade Por que que eu não tenho muita certeza disso por que que eu tenho muita incerteza [Música] quanto por que que eu tenho muita incerteza quanto a isso a gente tem muita incerteza porque primeiro a gente desconhece grande parte da fisiopatologia ainda
de algumas doenças Então são poucas as doenças que a gente consegue que a gente conhece todos os mecanismos envolvidos eh na patogênese dos sinais e sintomas apresentados por aquela doença e a gente tem essa dificuldade porque sistemas orgânicos são muito complexos sistemas orgânicos são complexos Nós não somos uma máquina nós temos uma homeostase a gente tem uma tendência ostase em que os sistemas orgânicos se adaptam uns aos outros e e e essa complexidade eh faz com que por exemplo a a reação a uma doença seja muito semelhante Então o que a gente a a forma
que o que o corpo expressa a doença é limitada e a quantidade de formas que o corpo adoece é muito maior tá então assim ó eh não sei se ficou muito claro mas olha só eh eu tenho mais eu tenho mais jeitos formas de adoecer do que de expressar a minha doença entenderam eu tenho um monte de doença e eu tenho poucos sintomas Então existe uma uma eh existem diferentes doenças que têm a mesma apresentação e o contrário também é verdadeiro eu tenho pacientes com a mesma doença que tem apresentações que são diferentes uma da
outra a gente depende muito clinicamente de uma coisa que chama de reconhecimento de padrão reconhecimento de padrão reconhecer parte do diagnóstico atualmente é feito no reconhecimento de síndromes reconhecer um padrão é reconhecer uma síndrome é quando você reconhece sintomas sinais e achados Laboratorial de imagens que juntos fazem sentido em conjunto eles falam da mesma linguagem fisiopatológica e eu consigo entender eles em conjunto então pneumonia é uma síndrome febre tosse produtiva eh e um infiltrado no raix esses três juntos me dão uma ideia de pneumonia Eu reconheci esse padrão beleza só que o padrão ele não
é perfeito as pessoas T apresentações atípicas que a gente fala [Música] apresentações atípicas as pessoas TM doenças que se apresentam de forma muito diferente do então é muito estranho por exemplo você pensar na possibilidade de alguém que faz uma dissecção aórtica sem dor ou faz uma infarto agudo do miocárdio sem dor não é estranho mas é possível e dependendo do tipo de paciência é provável que seja então Eh principalmente ali na população mais idosas essas apresentações atípicas são ainda mais são ainda mais frequentes um outro motivo é que as doenças elas não são estáticas elas
são dinâmicas as apresentações mudam conforme os dias vão passando alguns sintomas pior alguns sintomas desaparecem novos achados vão acontecendo alguns achados laboratoriais estão positivos eh apenas cinco dias depois que começou nos primeiros cinco dias os testes vão dar negativos então e eh eh ali naquele momento você precisa entender que eu preciso dar um segmento de acompanhamento para ter uma ideia melhor sobre o que tá acontecendo com o paciente e h por último eh principalmente com relação a infecções mas também tem outras doenças emergentes Ou seja a possibilidade de eu ter doenças que eu não tinha
para gente um exemplo eh muito recente todo mundo viveu isso aí que tá fazendo a faculdade que foi o surgimento de uma doença nova que a gente não tinha que foi o covid-19 na infecção pelo vírus sarscov 2 A gente aprendeu enquanto a gente morria e lutava contra a doença a gente foi aprendendo e a gente continua aprendendo sobre a doença e a gente ainda não chegou a um conhecimento completo que nos dá um certeza sobre sobre a doença Então tudo isso faz com que eh o as certezas absolutas quanto ao diagnóstico sejam muito muito
só sejam virtualmente impossíveis e o que a gente fala é um diagnóstico Ele só pode ser mais ou menos provável é é é basicamente isso tá um diagnóstico Ele só pode ser mais ou menos provável Ah nesse caso em específico com relação ao diagnóstico com relação à à questão da melhor explicação as unidades básicas para formar um diagnóstico seriam sintomas mais sinais mais contexto e isso forma h a síndrome E aí essa síndrome quando tem uma etiologia eu chego num que a chama de Diagnóstico etiológico Ou seja eu sei qual que é a síndrome e
eu sei inclusive as causas dessa síndrome Ok beleza acho quea fou faltando essa essa ideia inicial para você bom aí com relação ao diagnóstico essa coisa da da da porcentagem é importante pra gente falar uma coisa porque aí lembra da questão das soluções a solução que a gente propõe Depende muito da definição do problema e se eu falo que a definição do problema ela não é perfeita né Ela é uma questão de probabilidade você consegue entender então que dificilmente eu vou trabalhar apenas com um diagnóstico então para começar por causa disso a gente trabalha com
hipóteses diagnósticas Ok hipóteses Então qual é a sua hipótese você pode est errado e você tem que revisar seu diagnóstico então a gente trabalha com hipóteses Então se a gente for fazer aqui um um grafico Zinho assim vamos tentar ver se eu faço um uma tabelinha aqui assim e aí eu vou dividir mais menos aqui só para vocês terem uma ideia do que a gente tá falando vamos colocar aqui assim mais ou menos tá ó botar essa primeira aqui uma hipótese ela pode ser muito provável ou ela pode ser provável OK ela pode ser provável
muito provável ou provável ou essa hipótese pode ser muito Improvável Improvável ou Improvável improvável legal beleza e aqui no meio é lógico isso aqui tá indo de zero a 100 de certeza né porcentagem de certeza e aqui no meio colocar de verde e aqui no meio eu tenho uma área certo em que o diagnóstico é incerto O diagnóstico é incerto E aí a gente trabalha mais ou menos assim a gente vai vai vai falar mais sobre isso deixa eu dar um zoom aqui que eu acho fica um pouquinho melhor isso então vamos vamos falar uma
coisa aqui e aí eu tenho aqui dois dois limiares aqui nesse ponto de provável para muito provável a gente chama de linear de tratamento Ok e nesse ponto que a gente tem um limar de testagem Tá o que que serião esses limiares de tratamento e testagem então o que eu quero dizer o seguinte você faz uma avaliação clínica e o seu diagnóstico é provável muito provável você ultrapassou o Limiar de test de tratamento e você pode começar o tratamento sem precisar de testagem adicional Ok você se você chegou nesse ponto aqui você tem uma certeza
razoável para propor um plano terapêutico Seguro tá agora se na hora que você tá vendo o caso esse caso ele é improvável ou muito Improvável tá aqui nessa parte baixa aqui você é tão pouco provável que você não precisa nem pedir exame para isso ok é tão pouco provável que você não precisa pedir exames para isso e é a decisão de pedir exame ou não vai depender de caso a caso Lógico né mas eu queria que vocês e entendessem essas noções Então tem um ponto de de improbabilidade que ah não começou a ficar incerto começa
a ter utilizar a mão de testes diagnósticos laboratoriais r x e Seja lá o que for e para que que eu faço isso para ter uma uma para eu tentar ver se eu saio dessa incerteza em direção à minha certeza para eu poder tratar tá então Engraçado eu eu botei a cor aqui tá verde aqui na minha tela mas no gravador tá preto que loucura não sei porquê então essa noção é interessante essa noção é interessante porque aí a gente tem que quando a gente for falar de raciocínio paano vocês vão entender essas noções de
probabilidade eh e de forma não vai ser aulas de estatística só para ter uma noção sobre como é que a gente faz isso hoje de forma moderna como é que a gente chega em diagnóstico Então acho que a mensagem final é lembrem-se diagnósticos 100% ou diagnósticos excluídos que tem certeza absoluta de que não é eles são virtualmente impossíveis e a gente tá falando de hipóteses essas hipóteses podem ser mais prováveis ou menos prováveis tá bom eh bom eu falei muito de Diagnóstico hoje aqui porque na verdade esse caminho do problema não definido para o problema
definido ele segue uma série de etapas que são muito importantes pra gente poder entender mas aí a gente só vai continuar isso no próximo vídeo Valeu gente um abraço
