Vamos começar, tá gente? Eh, doença inflamatória, doenças inflamatórias intestinais é o nosso tema antes, último, antes da prova, né? Então, essa semana eu quero todo mundo fazendo questão.
Se tiverem dúvidas podem me mandar pelo WhatsApp, vocês têm meu contato pra gente tirar as dúvidas antes da prova, tá? Então, vamos lá. Só abaixar aqui um pouquinho.
Eh, para começar, qual é a importância da gente estudar doença inflamatória intestinal, né? A epidemiologia da doença inflamatória, ela é mais comum em países desenvolvidos. Eu sempre falo que doença inflamatória intestinal, a gente vai estudar hoje a retrolite e a doença de crom, tá?
Porque existe, por exemplo, também doença inflamatória indeterminada, quando a gente não sabe principalmente qual das duas é. Mas as doenças inflamatórias no geral, elas são doenças de gente rica. Eu sempre falo assim para vocês tentarem pensar nisso quando forem fazer a prova.
O que que indica? É que ela é mais prevalente em países desenvolvidos. A incidência no Brasil é crescente, né?
Porque afinal a gente tá melhorando aí de uns temp da vida, né? Ao longo da dos tempos. Eh, no Brasil a incidência maior ali na região de Sul e Sudeste.
Isso se reflete tanto pela falta de acesso na região norte aqui aos exames que são necessários para fechar esse diagnóstico, como a colonoscopia. Aqui no em Manaus a gente tem uma fila de mais ou menos 2 anos para fazer um exame desse pelo SUS e no na capital, né, imaginem no interior. Então a nosso acesso aqui é mais difícil.
Então, é claro que no nos locais que tem um acesso maior ao diagnóstico, a gente vai ter uma prevalência maior também. Uma outra, uma um outro achado para que essa incidência seja assim é que nos países desenvolvidos eles sofreram um processo de industrialização antes. Então os pacientes eles tiveram mais acesso a essas medidas, a essas esses alimentos que são mais rápidos, como alimentos inlatados, alimentos ricos em carboidrato, rico em gorduras.
Esses alimentos também na epidemiologia estão estão mais ligados à doença inflamatória intestinal que os alimentos saudáveis. Na a retocolite a incidência ela é maior que a doença de crom. A doença de cronom é mais rara, né?
E tem um pico bimodal em que atinge primeiro paciência ali ao redor dos 15, 35 anos e pacientes ali mais numa fase mais idoso, 60, 65 anos. A incidência entre homens e mulheres, ela é igual e tem um caráter genético, tá? não um caráter hereditário, mas sim um caráter genético.
Então, pacientes de primeiro grau, eles têm uma incidência maior de terem a doença também, quem tem parente de primeiro grau com a doença. Em relação à fisiopatogenia, ela é multifatorial, tem alterações genéticas. A gente sabe que alguns genes eles são implicados na doença inflamatória intestinal, por exemplo, Node, tá?
Vocês não precisam decorar isso, mas só saber que tem essas alterações genéticas, tem a questão da exposição ambiental, como eu falei, é mais comum em países desenvolvidos. Por quê? por causa do processo de industrialização, da alimentação, tem o fator da barreira intestinal, a microbiota intestinal, as bactérias que participam ali da barreira intestinal, as junções intestinais que são junsons, tudo isso é importante para que o paciente não tenha doença inflamatória.
Quando ele tem uma alteração nisso aí, a gente aumenta a chance de ter doença inflamatória e uma resposta imune também desregulada do paciente. Então, doença inflamatória não é para quem quer, é para quem pode, como todas as doenças assim imunomediadas, tá? Então o paciente ele vai ter uma resposta inflamatória exacerbada, o que vai fazer com que aquele intestino fique sempre inflamado.
Parte, passando agora pra parte clínica, qual é a diferença ali? Eu vou fazendo junto aqui entre em relação à doença de crom e retocolite. A retocolite é um processo inflamatório restrito a mucosa de colon e reto.
Gente, o nome já diz para vocês onde é o problema. Reto. Primeiro atinge reto.
Colon, a gente tem o colon esquerdo, transverso e direito, né? né, que é o colon descendente, transversa e ascendente. Então, a o problema na retocolite, ela vem de baixo para cima.
Então pega reto ou só reto ou retoigmoide ou reto sigimoide colo esquerdo e vai subindo até podendo ser uma pancolite. E o processo inflamatório é restrito a reto e colono. Então se você chega no intestino delgado, não vai ter alteração nesse paciente.
O acometimento mucoso, como eu falei, é contínuo e ascendente. Então começa aqui no a de colocar um pontinho aqui marcador. começa no reto e essa inflamação vai subindo.
Tem paciente que tem problema só no reto ou no reto sigimoide ou reto sigimoide colodescendente e vai subindo, tá? A extensão da doença é para editor de gravidade, de colectomia. Que que indica?
Se o paciente tem um problema só no reto, ele é menos grave do que tem quem tem problema no reto e no colon inteiro. Já a doença de crom, ele é um processo inflamatório inflamatório transmural. Todas as camadas do tubo digestivo podem estar acometidas.
O que que indica isso? É que imaginem o intestino como sendo a parede de uma casa. Na retocolite, o processo inflamatório é só na tinta da parede da casa.
Já na doença de crom, ele atinge a tinta, o cimento, que é o impulso, chega no tijolo e pode até varar pro outro lado, pensando como se a parede da casa aí do local que vocês estão fosse a parede do intestino, tá? Então a retocolite ela é mais superficial, a doença de crom é mais profunda. O acometimento da doença de crom é da boca ao anos, então pode pegar qualquer parte do intestino, pode dar afta, pode dar lesão no estômago, pode dar lesão no colon, pode dar lesão no reto, pode dar lesão no intestino delgado.
Então é muito inespecífico. Ele não pega só o intestino grosso, como pega aqui a retocolite, tá? Só que o principal acometimento dele, o principal local de acometimento dele é a região do hío.
E quando a gente tá fazendo colonoscopia, a gente vem aqui pelo reto, sobe o colon todinho, chega aqui no final. Aqui nesse final do colum direito, que é o colon ascendente, tem uma válvula que é o nome da válvula ilhocal, que é o que divide o intestino delgado, que tá para cá do intestino grosso. Quando a gente tá na coluna, a gente entra nessa portinha que é essa válvula e vê o final do ilho.
Geralmente quando o paciente tem doença de crom, é o local mais acometido, esse final do hílio e a gente acaba vendo na colonoscopia também, tá? Continuando, naftologia, quando a gente faz biópsia, esse paciente pode ter uma alteração na retrocolite que o nome é creptite. Já na doença de crom, a alteração mais comum é o granuloma não caseoso, tá?
É até um diagnóstico diferencial importante com tuberculose intestinal, porque na tuberculose intestinal o granuloma é caseoso, diferente do não caseoso, que é mais comum na doença de croma. Em relação às sorologias, né, em relação ao peanca e as peanca é mais comum na retolite, o asca é mais comum na doença de cromo, porém um pode estar presente no outro, tá? Então, peanca, asca, eles servem mais quando a gente tá em dúvida se é retocolite ou crom para me falar a probabilidade mais um de ser a probabilidade maior de ser um ou outro, mas ele não serve pro diagnóstico.
Geralmente a gente nem pede ele dos exames diagnósticos ali de doença inflamatória, tá bom? Só que vocês podem ver isso aí em questões, no médio curso, então eu prefiro colocar aqui na aula. Eh, e em relação à estologia, inclusive, não tem nada que seja patognomônico de uma ou outra doença.
São características que são mais comuns, mas não tem nenhum nenhum exame específico que fale: "Ah, isso aqui define com certeza que é doença de crom ou é retocolite". Não. O diagnóstico ele é um conjunto, tá?
Eh, as manifestações clínicas, quando a gente tem inflamação no colon, seja ela por retocolite, por verminose, seja o que for, geralmente o paciente tem uma diarreia com muc e sangue, tá? Então, quando eu tenho uma inflamação no reto e colon, a recome muca e sangue associado à dor abdominal em cólica. Na doença de crom, a manifestação clínica vai depender do local de acometimento, porque, por exemplo, se for no colon, o principal local de acometimento vai ser a manifestação clínica igual da retocolite, diarreia como que sangue.
Se for no intestino delgado, o paciente pode ter diarrees absortiva, então ele vai ter alteração, é, em vitaminas que são absorvidas no intestino, pode ter alteração, eh, o paciente pode ter um padrão mais estenosante. Se ele faz estenose no intestino, ele pode ter uma oclusão e uma suboclusão intestinal e nem sempre uma diarreia do paciente com crom, tá bom? As complicações do paciente com doença de crom, elas vão ser decorrentes do que ele vai fazer naquela parede.
Eu não falei para vocês que o acometimento da doença de cron é transmural, então ele pode transfixar o muro, que é a barreiras, né? Mucosa, submucosa, cerosa, até furar a parede intestinal. Então, as complicações vão ser porque a doença de crôn transmural.
Se é transmural, ele pode fazer perfuração, ele pode fazer fístula, que é a comunicação de um órgão com o outro, ele pode fazer abcesso ali ao redor do do processo inflamatório. E se for um padrão mais de estenose, estenosante, ele pode fazer estenose e uma sobreoclusão intestinal, tá? Em relação ao cigarro, cada vez a gente fala menos nisso, porque a gente não quer que ninguém fume, né?
No geral piora todas as coisas. Mas se cair em alguma questão para vocês, o paciente com retocolite tem uma relação positiva com o cigarro. É como se o cigarro fosse um fator protetor para quem tem retrocolite.
Já na doença de crom, ele é um fator que piora, que aumenta a chance dos diagnósticos de ser um gatilho pra doença de cron, tá? tabagismo. Existem algumas eh algumas alguns sintomas que esses pacientes podem ter que não tem nada a ver com o intestino.
Então é que a gente chama de manifestações extraintestinais, que são as MEI. 31% dos pacientes com doença de crom e 43% dos pacientes com retocolite vão ter manifestações extraintestinais. Elas são mais comuns em mulheres.
Elas podem surgir até 2 anos antes da doença inflamatória intestinal. Então, o paciente não tem nenhuma alteração no intestino e pode já ter essas manifestações extraintestinais e podem estar associadas ou não a atividade da doença. O que que isso quer dizer?
Que o paciente pode ter uma dor articular associada à retocolite. Então, se eu melhor a retocolite, eu meloro a dor articular desse paciente. Mas tem outras manifestações, como a dor articular axial, que é a é a da coluna, que não tem a ver com a atividade de doença inflamatória intestinal.
Então o paciente pode estar bem da retocolite, mas pode estar ruim da manifestação extraintestinal, tá? As manifestações extraintestinais mais comuns são as músculoesqueléticas, tá? O paciente vai ter artrite, pode ser axial ou periférica.
As cutâneas pode ter o pioderma gangrenoso e o eritema nodoso. O pioderma gangrenoso são lesões ulceradas que acometem principalmente os membros. Eh, o eritema nodoso são placas vermelhas nodulares, né?
Em e o paciente tem essas alterações na pele. Às vezes a gente não sabe do que é e vai saber só anos depois, porque a manifestação extraintestinal pode aparecer antes, né? Pode ter alterações oculares, como olho vermelho, veite, episclerite, conjuntivite.
Pode ter alterações hepatocanoliculares, principalmente a colangite esclerosante primária, que é a CP, tá muito associada à retocolite, aumenta a chance de câncer colurretal, a própria colelitíase pode aumentar também a chance nesses pacientes. Cálculos renais e trombos são pacientes inflamados, então tem mais risco de trombose. Aqui a foto de alguma dessas manifestações extraintestinais para vocês verem.
o eritema nodoso, pioderma gangrenoso, veite anterior, episclerite e as dores articulares. As manifestações extraintestinais não associadas à atividade da doença são essas aqui, a artralia axial, pioderma gangrenoso e uveite. As outras todas são associadas à atividade da doença.
O que que o que que isso quer dizer? Que se eu ajusto o tratamento para doença inflamatória, eu acabo ajustando e melhorando essas manifestações extraintestinais, tá? Vamos fazer uma questão aí.
Vou dar um tempinho para vocês verem. Coloquei umas questões entre a aula, tá? Vamos lá.
Eu vou falar referente às doenças inflamatórias, assinale a alternativa correta. Retolite caracteriza-se por acometimento de todas as porções do trato gastrointestinal? Não, né?
Enquanto o tabagismo tem efeito protetor em relação a retocolite, está associado ao maior risco desenvolv desenvolvimento de doença de crom. Mandem as carinhas para mim, pelo menos. A doença de crom pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo, porém os locais mais comumente afetados são jejuno proximal e colon de estal.
Não sei que é o final do ilho, né? Então é o ilho de estal. >> O pioderma gangrenoso possui associação com retolite, não com a doença de crom?
Não, eu não falei nada disso para vocês. Todas podem aparecer em qualquer uma. O tratamento da retocolite emprega de rotina antidiarreico, antispasmódico, opio para controle de dor?
Não, gente, isso é totalmente contraindicado, porque se a gente faz antispasmódico, o paciente pode ter megacolon e piorar o sintoma. Eu vou mostrar para vocês mais à frente. Mas a resposta aqui é em relação ao tabagismo.
É essa questão, é a letra B. É só para vocês verem que isso cai em prova, tá? Não é Nar.
Mulher de 30 anos com histórico de diarreia crônica. Lembra que a gente já fez aula de diarreia crônica? É aquela diarreia que dura mais de um mês.
São três a quatro evacuações ao dias fez com muco e sangue, febre baixa esporádica, emagreceu 5 kg. Não tem, não toma nenhuma medicação. Exame de fes apresentou EPF negativo, gordura negativa, coprocultura negativa e calprotectina elevada.
Eu vou falar para vocês sobre calotina. O sintoma menos provável ser encontrado no exame clínico é essa questão é da USP sobre manifestação extraintestinal. Icterícia.
Paciente pode ter icterícia porque CEP causa ictícia que é colangite esclerosante antiprimária. É uma doença dos ductos biliares que pode estar associada a retrolite, doença de cron, né? principalmente a retolite.
E vocês vão ter aula disso na no módulo de hepato. Nódulos dolorosos em membros inferiores. Isso aqui é o eritema nodoso.
Pode ter creptação difusa pulmonar. Eu não falei nada sobre pulmão para vocês. E olho vermelho, sim.
Epsclerite, esclerite, conjuntivite, é uma manifestação extraintestinal. Então a resposta aqui é reptação difusa pulmonar não tem manifestação extraintestinal no pulmão, pelo que eu passei para vocês, tá? Vamos pro diagnóstico.
O diagnóstico, como eu falei para vocês, é uma associação entre história clínica, exame físico, laboratório e exame de imagem. Paciente tem que ter, como eu falei, uma diarreia crônica como o cosangue ou uma dor abdominal inexplicada que a gente investiga, né? Quando é doença de cronom pode não ter diarreia.
A gente faz uma boa história familiar, pesquisa ativamente manifestações extraintestinais, porque o que acontece muitas vezes é que o paciente não vai falar no gastro que tá com dor nas articulações ou que ficou com olho vermelho semana passada ou que teve algo na pele. Por quê? Porque o paciente acha que não tem relevância, que não tem nenhum problema em relação ao gasto aterrato gastrointestinal.
Então a gente precisa perguntar sobre essas manifestações ativamente, tá? exclui diagnósticos diferenciais, verminose, clostrídium, eh qualquer outra diarreia, por exemplo. Os exames laboratoriais de rotina, a gente pede um hemograma, pesquisa se o paciente tem anemia, porque se ele tiver um sangramento crônico, ele vai ter anemia, provavelmente, pede perfil de ferro B12.
Por quê? Porque essas vitaminas elas são absorvidas ali no intestino, principalmente iludistal. E aí se o paciente tiver inflamação naquele local, às vezes ele não tá absorvendo direito.
Paciente pode ter lecocitose, albumina baixa pela própria inflamação, tá? O VHS e o PCR podem estar elevados por causa da inflamação. O PAN e o ASCA, eu já falei para vocês, a gente não pede rotina, mas pode aparecer aí na prova de vocês.
Eu não vou colocar na minha, tá? Eu acho que não é legal. Eh, e a calotectina e a lactoferrina é como se fosse um PCR.
É uma, a gente avalia inflamação, só que no intestino, tá? Por a calprotectina, que é o que a gente tá tem mais disponível, ela é um produto da liberação dos neutrófilos no intestino que sai nas feeses. Então, se o intestino tá inflamado, vai mais neutrófilo para aquele local e libera mais calprotectina, tá?
Então, quando a ca protectina tá menor que 100, o paciente tá com a doença inativa, tá controlado. Quando tá maior que 250, sugere inflamação. E nesse intervalo é indeterminado.
A gente usa muita ca protectina para controle de doença. Começa um tratamento, vê quanto tá e vai acompanhando, porque não dá para você ficar fazendo colonoscopia todo mês para ver se tá melhorando ou não, né? a gente acaba usando a calectina para isso, só que ela pode alterar com muitas coisas, como eu coloquei nesse quadrinho aqui.
Então, ela não é específica, extremamente específica, tá? Mas a gente usa muito na prática. É importante que vocês saibam esse nomezinho aqui.
E para que que serve? Em relação à imagem, a gente usa os exames endoscópicos para ver como tá o intestino. A endoscopia a gente só vai pedir nesses pacientes se for, se eles tiverem uma queixa, né?
Ah, tenho doença inflamatória e tenho dor de estômago. Aí você pede, pensando que ela pode estar alterada principalmente no paciente com doença de crom, mas não é muito comum doença de crom afetar o estômago, tá? Pode, mas não é comum.
A colonoscopia, a gente solicita a ilocolonoscopia. Por quê? Porque o médico, ele precisa ver o hílio distal, que é onde tem o maior acometimento de doença de crono, tá bom?
É o mesmo local, inclusive que tem o maior acometimento de tuberculose intestinal. Então a gente pede a ilocolonoscopia com biópsia, porque às vezes você não consegue ver nada, mas tem atividade histológica ali. Então aqui é um hílio, tá?
ver que a mucosa aqui é diferente com uma lesão ulcerada, que é essa parte mais branca. As lesões ulceradas podem acontecer, né, na nas doenças inflamatórias. Aqui é uma colonoscopia com várias úlceras, a questão da pedra encalçamento que vocês já viram, né?
Aqui também só parte inflamatória, que é uma retocolite. E existe o que a gente chama de cápsula endoscópica. Para que que serve?
é como se fosse um comprimido que é uma que é uma máquina fotográfica, na verdade ele vai tirar fotos do intestino todo, só que ele tira tantas fotos que parece um vídeo. E aí o médico vai olhar e vai ver se tem alguma alteração naquele intestino, se tem úlcera, se tem inflamação. Quando que a gente usa?
É porque assim, a endoscopia ela só consegue enxergar até o doeno, segunda porção doenal. A colonoscopia só consegue enxergar o reto colo e o ilho distal. Então, uma grande parte do intestino delgado fica sem ser vista por esses exames, né?
Até consegue ser visto pela enteroscopia, que é como se fosse uma endoscopia e uma colonoscopia mais ampla, mas é um exame de difícil eh acesso e mais invasivo. Então, alguns pacientes, quando a gente quer ver o intestino delgado, a gente usa a cápsula endoscópica. Qual é o problema?
é que se tiver alguma área de estenosa, essa cápsula pode ficar presa e aí o paciente precisar de cirurgia para retirar. Então, uma das contraindicações de fazer cápsula é estenose suspeita de oclusão intestinal ou de estenose. Se no geral não tem, se a gente avalia através de alguma ressonância e não tem nenhum local, a gente pode fazer para ver.
O problema é que ela também só é diagnóstica, ela não vai conseguir fazer a biópsia daquele local, né, e fazer nenhuma terapêutica, mas ajuda muito no geral para ver o intestino delgado. A enterorressonância ou enterotomografia, entero vem de intestino, né? Então é um exame, uma tomografia ou uma ressonância que a gente vê melhor a parede do intestino.
E aí nessas paredes quando elas estão inflamadas a gente consegue ver, por exemplo, aqui, ó, é uma parte do intestino e a parede é bem fininha. Vocês estão vendo que essa parede aqui tá bem mais larga? É porque tá inflamado.
Esse sinal aqui que a gente chama de sinal do pente é um aumento da vascularização de uma parte do intestino delgado aqui também porque tá inflamado. Então só a nível que vocês saibam mesmo é que quando a gente tem suspeita dessas inflamações, não tem como fazer cápsula endoscópica ou tem alguma contraindicação e eu preciso ver melhor o intestino delgado, a gente pode pedir esse exame que é não invasivo, que é interotomografia ou enterorressonância, tá? para avaliar melhor essa parte do intestino, porque a gente não consegue ver com os exames endoscópicos.
E a gente vai agora paraos scores de gravidade. Existem classificações para eu saber se o paciente é grave ou não. Então na retocolite a gente tem a classificação de Montreal, classificação de trulove e a classificação de maio.
A de Montreal a função maior é de avaliar a extensão da doença. É só retite, é retoigmoidite, é reto sigmoide colono, é pancolono, é é pã pancolica a doença. Então essa serve mais para isso, essa classificação, a classificação de true love e white serve paraa gravidade e o score de maio é o mais recente, é o que a gente mais usa também para gravidade.
É importante esses scores porque a partir deles a gente vê se o paciente faz o score, começa o tratamento, vê se tá melhorando ou não, tá? Então aqui de uma forma bem simples e rápida, a de Montreal vai avaliar principalmente a localização, tá? A de True Love Whites vai avaliar em relação tanto a sintomas clínicos do paciente, número de evacuações leve, moderado e grave, quanto a sintomas a sinais vitais e laboratório, frequência cardíaca, temperatura, hemoglobina, VHS.
O score de maio, ele avalia tanto a frequência das evacuações em relação ao normal, quanto a presença de sangramento retal, quanto a última colunoscopia dele, se tinha alteração ou não, e a atividade de doença avaliada pelo médico. Então, o médico vai falar também nessa classificação aqui o que acha do paciente, se acha que ele tá com atividade de doença leve, moderada ou grave. E aí, se ela vai até dois, ela tá em remissão, três a cinco leve, 6 a 10 moderada e 11 a 12 grave.
Por quê? Porque a frequência das evacuações tem uma pontuação, sangramento retal tem outra pontuação, tá? Que vocês não precisam saber decorado.
Em relação à doença de Cron, tem duas tem duas eh classificações principais, também uma de Montreal, que avalia idade do paciente ao diagnóstico, porque quanto antes esse paciente tem diagnóstico, mais grave ele é. Porque imaginem uma doença crônica. Se o paciente tem um diagnóstico com 14 anos, ele vai ter a vida inteira ainda pela frente para ter inflamação intestinal.
Se ele tem um diagnóstico já com 45 anos, ele já tem teoricamente menos tempo de vida para ter inflamação intestinal. Então, quanto mais jovem o diagnóstico, pior o paciente, né? Mais chance de evoluir com gravidade.
Ele avalia em relação à localização e avalia em relação ao comportamento clínico, se é inflamatória, estenosante, penetrante, se tem doença perianal. Pacientes com doença de cronom tem muito mais manifestações perianais como fistulanal do que pacientes que não tença de cron. Então é mais comum um paciente ter fistulanal ter doença de cronom do que um paciente que tem fistulanal ter retocolite, tá?
E tem esses essa score Sedai que é bem mais complexo. E o que vocês vão ouvir muito no ambulatório quando tiverem na passando na no internato é esse índice de Hervy Bratchel que tem lá no whitebook também. A gente coloca o que o paciente tá sentindo.
Ah, quantas vezes evacuou? Tá com sangue? O que tá sentindo?
a gente joga lá e tem uma pontuação. Essas pontuações, gente, elas são chatas, mas elas são necessárias paraa gente acompanhar o paciente, porque se hoje ele tá pontuando 20, eu comecei um tratamento e no próxima consulta ele caiu para 10, esse tratamento tá respondendo. Se não acontece, o tratamento não tá respondendo e às vezes eu preciso escalonar, tá?
O que que é a colite fulminante? é quando o paciente tem feses sanguinolentas mais de 10 vezes no dia, urgência fecal, dor e distensão abdominal e sinais de toxemia, sepse, febre, tacardia, palidez e hipotenção. Esses pacientes são estão urgentes.
A gente precisa principalmente estabilizá-los hemodinamicamente. Então, a gente pede UTI, começa muitas vezes antibióticos, porque esse paciente pode ter uma infecção associada, né? Pode ter uma colite, elipseudo membraranosa associada, por exemplo, a gente associa cprimetronazol nesses pacientes, até pensando em modulação intestinal também que eles fazem, né, ajustam a microbiota, reposição hidreletrolítica, se eles precisarem e o suporte nutricional, tá?
É um paciente mais grave. Aí vamos para uma questão. Paciente de 30 anos sem comorbidades, apresenta quadro de dor abdominal diarreia se semanas.
muco, pus e sangue. Foi submetida a colonoscopia que evidenciou múltiplas úlceras em il terminal, colonito e transverso com áreas entremeadas de mucosa sã. O exame identifica fístola perianal.
Qual o diagnóstico mais provável? A retolite, ela tem um caráter contínuo e ascendente. A doença de crom pode pegar qualquer lugar, mas geralmente não é contínuo.
Você tem um acometimento aqui, a mucosa normal, outro acometimento ali, mucosa normal, tá? Então, fora isso, um dado importante aqui é que ele tem fístula perianal. E eu falei para vocês que essas fístulas, esses acometimentos perianais são mais comuns da doença de cron, tá bom?
tratamento. O nosso objetivo do tratamento é a cura completa. Eh, o paciente primeiro melhorar clinicamente, tá?
sintomático. Então, eu melhoro a diarreia, eu melo a alimentação, depois eu preciso de uma melhora no exame laboratorial, depois uma melhora na colonoscopia, até eu ter uma melhora histológica, que é isso que a gente objetiva a longo prazo. Então, às vezes o paciente melhorou clinicamente, mas a gente faz a coluna e tá horrível ainda.
Então, nesses casos, a gente vai otimizando o tratamento, tá? O tratamento a gente usa várias medicações. Corticoide a gente usa para indução da remissão.
Eh, vocês vão ouvir muito isso quando tiverem pagando reumato para quem ainda não pagou. E para quem já pagou vocês já ouviram, né? Então tem e nessas doenças imunomediadas, doenças autoimunes, a gente geralmente trata de duas formas.
Um é o tratamento inicial, que é a indução da remissão, e o outro é o tratamento de manutenção. Então, paraa indução da remissão, que é aquele primeiro tratamento do paciente, para melhorá-lo mais rápido, a gente faz corticoide, tá? Pode ser venoso ou oral, dependendo da gravidade do paciente, mas a longo prazo ele não fica com corticoide.
Paciente pode usar amenosalicilatos, que é principalmente a mesala no nosso quadro, tá? Só que a mesala ela tem um efeito lá no colon, então a gente usa mais para retocolite. Paciente com doença de crona e sempre se beneficia de aminos salicilatos.
Tem os imunospressores, já que é uma doença autoimune, né, imunomediada. Enfim, a gente usa os minossupressores, como asatioprina e a ciclosporina e o metrexato e os biológicos, aqueles pacientes mais graves que não melhoram com tratamento inicial, como antf, antiintegrinas, antiinterleucina 1223, inibidores da JAC, muitas coisas. O que eu eu quero que vocês saibam no geral é o que vocês precisam saber como clínicos.
Se você tiver ali no pronto socorro, você tem que saber usar um corticovide, você tem que saber usar uma mesalazina ali, são os tratamentos iniciais, tá? Os biológicos são imunospressores mais pesados. Então tem uma série de exames que quando a gente vai fazer para esses pacientes imunosupressor, a gente precisa solicitar como sorologia, raio X, vacina, pesquisar tuberculose latente, porque se esse paciente tiver alguma infecção, a gente vai imunosprimi-lo e ele vai piorar dessa infecção, tá?
Então o antif, principalmente em em relação à tuberculose, ele ativa muito tuberculose porque a via de que não deixa a gente ter tuberculose é essa via da TNF. Se eu faço um ano TNF, eu diminuo essa essa essa melhora ali do paciente. Então, quais são os principais eh medicamentos que a gente usa dessa classe?
Infliximab e a da Limumab, tá? São geralmente os que tem ali na na SEMA, enfim. a gente usa mais mesmo.
Então, quando o paciente tem uma doença leve, de acordo com aquela classificação que a gente fez, no paciente com rescolite, a gente usa maisina. Se o paciente tem muita alteração eh de artrite, artralgia, a gente pode usar sefcialazina que ela tem um efeito melhor nas articulações. Se o paciente tem doença de cron geralmente usa bodezonida, mmx, que só tem um um efeito realmente intestinal ou corticoide sistêmico.
Mas se o paciente tá bem em remissão e é uma doença de cron leve, a gente deixa ali na parte da remissão sem nada. Se é moderada sem fator de risco, né? Se o paciente não tem fator de risco para evoluir com gravidade, na retocolite eu uso porticoide mais o mesalazina, mais ou menos o imunossupressor, tá?
Na fase de indução da remissão ali. E na doença de cron, mesma coisa, corticoide, mais ou menos o imunossupressor, porque geralmente a gente não usa desalazina na doença de cron. Se é intensa ou com fator de risco, a gente vai pro biológico com imunossupressor.
Se é grave ou fulminante, sempre internação, corticoide endovenoso biológico. A gente individualiza o trat dependendo do paciente, tá? Então, para colíticuminante, que é aquela lá que eu mostrei para vocês, paciente grave, com muitas evacuações, o que que a gente faz?
Hidrocortiszona, que é corticoide venoso, 100 mg de seis em seis, geralmente, se não responde em 5 dias, a gente vai para imunobiológico. O que a gente usa para indução da remissão é o inflixim ou a ciclosporina. Se ele não responde, o paciente pode ir pra cirurgia, né?
Às vezes, principalmente retocolite, o cão para de funcionar, tá tudo muito inflamado, a gente precisa tirar o colon inteiro, tirar todo o cãon. E a se ele responde bem, quando ele a gente vai paraa indução da remissão, ele pode ficar com infleximado. Sempre observar se o paciente não tem alguma outra infecção associada, se tá com distor hidroeletrolítico, que ele vai ter muita diarrea.
Se tem megacolon tóxico, a gente vê através de um rax de abdômen, tá? Quando ele tem esse megacolon, que o colon não tá funcionando e ele tá alargado, maior risco de necessidades de cirurgia nesses pacientes. Uma questão pra gente.
Qual dos imunos biológicos abaixo pro tratamento desse inflamatório intestinal está associado a maior risco de TB latente? Falei para vocês que são os antitnfs, tá? Nesse caso aqui, inflixim.
complicações. As complicações elas vai depender do paciente, de como é a doença dele. Se o paciente tiver um padrão estenosante ali na doença de crom, ele pode precisar de biológico, porque às vezes tá tão inflamado que estenosa, mas como o biológico vai diminuir a inflamação, a gente usa o biológico e ele melhora a inflamação, diminui a estenose.
Quando essa estenose ela não é tão inflamatória, mas ela é mais fibrótica, aí muitas vezes precisa de cirurgia, tá? Se o paciente tem fistul, abcesso, perfuração, a gente pode usar antibiótico, faz drenagem, faz cirurgia nos casos que precisa e usa biológico. Câncer colorretal, paciente que tem inflamação no colon tem mais risco de ter câncer colorretal do que quem não tem inflamação.
Por quê? Pelo processo de reparação constante ali daquele colon. Então, principalmente quem tem CEP, que tem alto risco de câncer colorretal ou história familiar positiva de câncer colorretal associado a retocolite, a gente faz o rastreio anual.
Então, esses pacientes todo ano tem que fazer colunoscopia. Se o paciente tem uma colite leve e história familiar positiva de câncer colorretal, a gente faz coluna a cada 3 anos. Se ele tem só uma colite esquerda e tá em remissão, coluna a cada 5 anos, tá?
Não precisa fazer coluna todo ano para todo mundo. Tem gente que passa coluna como se fosse tratamento. Vamos fazer essa questão aqui.
Homem de 24 anos com dor abdominal diária, diarreia duas a três evacuações ao dia, iniciadas a um ano. Perdeu 7 kg. Exame físico, tá emagrecido, descorado, tem orifício em região analída de secreção amarelo.
O que que é isso? Uma fístola. Qual o diagnóstico mais provável?
Doença de cron. tá muito por causa da fístula aqui que foi o que ele te deu assim para fechar o diagnóstico da questão, né? Na prática não é tão fácil assim.
Então, resumindo, eu amo esse quadrinho aqui, não é tão não é tão assim na vida real, mas pra prova vale muito. Eh, quais são as diferenças principais, né, entre retocolite e doença de cronom que estão ali no livro. Esse quadrinho ele foi retirado do nosso tratado de gastroenterologia.
E o que que é mais comum em cada um? Isso aqui vai servir mesmo para vocês como pesquisa, né, antes da prova, principalmente na vida. Eh, vocês guardem esse quadrinho que ele resume a aula no geral, tá?
É isso. Espero que vocês tenham gostado. É um tema assim meio pesado, né?
Para quem, desculpa barulho, eu tenho filho. Para quem nunca teve contato com doença inflamatória, é um tema meio pesado assim, porque muita coisa ao mesmo tempo. Mas vocês vão vendo isso no cursinho, vocês vão vendo isso antes da residência, vocês vão vendo, tem um paciente internado com doença inflamatória, a gente vai acompanhando, vocês acabam pegando as coisas.
No geral, o que eu acho mais importante mesmo é esse estilo de questão que eu coloquei aí para vocês e aquele quadrinho final, tá? Eh, não se preocupem em relação à prova em decorar muitas coisas muito específicas, porque isso aí na vida a gente pesquisa mesmo. Você tem que saber só um direcionamento do que você precisa pesquisar na prática, mas não precisa saber tudo decorado especificamente, não, tá?
Tipo, nome de cada medicação, enfim, não precisa. Tá bom? Espero que vocês tenham gostado da aula.
Na segunda-feira a gente se encontra paraa prova, né, uma hora em ponto lá na faculdade de medicina. Qualquer dúvida durante essa semana aí vocês podem me perguntar. Tenha um bom feriado, uma ótima semana a todos.
Beijos. >> Tchau, professora. Obrigada.
Bom feriado. >> Tchau, professora. Bom feriado.
