e aí o olá bem-vindo ao conad 1º congresso de radiologia no brasil meu nome é anderson moraes sou mestre em ciência e tecnologia em saúde e especialista em tomografia computadorizada e ressonância magnética especialista em imaginologia sou tecnólogo em radiologia e licenciado em biologia atualmente sou coordenador de um serviço de medicina nuclear e pede se tem em são paulo chamado cedimen centro de diagnóstico em medicina nuclear o tema proposto para esse congresso é instrumentação aplicada à medicina nuclear mas antes de falar nos rins documentação é importante falar sobre o que é medicina nuclear a medicina nuclear
é uma especialidade extremamente antiga aonde é o primeiro exame a medicina nuclear é datado na época a segunda guerra mundial medicina nuclear é uma especialidade médica que estuda a fisiologia ou seja as imagens elas refletem uma condição de função metabólica então diferente dos outros métodos que estudam anatomia a medicina nuclear e estuda a fisiologia e para estudarmos a fisiologia nós vamos trabalhar com radioisótopos que são elementos radioativos emissores de radiação alfa beta gama e pósitron uma das particularidades da medicina nuclear é que a radiação alfa ea radiação beta elas serão utilizadas para terapia ou seja
para tratamento e a radiação gama e os emissores de pósitrons serão utilizados para diagnóstico outro ponto bastante importante aqui nós temos que falar é que a medicina nuclear já avisou o topo é o paciente é que emite a radiação dessa forma nós administramos uma substância radioativa no paciente essa substância se concentra no órgão de interesse e o levo este paciente ao meu equipamento para obter uma imagem então o equipamento em si ele não vai emitir radiação teremos tecnologias e híbridas aonde sim teremos equipamentos que podem emitir radiação mas no método medicina nuclear o equipamento não
emite nenhum tipo de radiação bom esse material ele vai ser administrado na cor via intravenosa via intratecal oral intradermica inalatória dependendo de qual é o objetivo do meu exame uma vez dentro do corpo do paciente o radiofármaco será absorvido pelo órgão de e emitindo radiação esta radiação então ela será detectada pelo meu equipamento como acontece na prática nós administramos o material radioativo em alguns exames o paciente precisa aguardar um determinado período para obtenção de imagem outros exames o paciente já recebe essa medicação no momento da aquisição da imagem por conta disso uma outra diferença da
medicina nuclear é que nós teremos uma sala de espera dedicada paciente sala de espera dedicada acompanhante banheiro para paciente banheiro para acompanhante porque nós aprendemos uma grande quantidade de pacientes então eu tenho um volume de dose radioativa muito alta desta forma a necessidade de diretrizes específicas estabelecidas pela comissão nacional de energia oi para o bom funcionamento de um serviço de medicina nuclear é legal paciente recebeu a dose de radiação e agora nós vamos realizar a obtenção das imagens quando a gente fala aí medicina no claro ela se divide em duas especialidades eu tenho a medicina
nuclear clássica e tem uma imagem molecular na medicina nuclear clássica e vou trabalhar com três tipos de equipamentos a gama-câmara aplanar a gama câmara spect e o spac ct na imagem molecular eu vou trabalhar com o pé o pé de você ter open o pet-rm e o pet cprm nós vamos falar um pouquinho de cada um desses equipamentos então na medicina nuclear clássica o primeiro equipamento foi desenvolvido em 1958 que é conhecido como gama cama na planar atualmente nós não encontraremos mas esse ti o pagamento em serviços médicos o equipamento mais conhecido ao que foi
desenvolvido na década de 70 aqui é a gama câmara spect e nós temos uma versão conjugada a uma tomografia que é conhecida como espectros e te aonde possibilita a aquisição de um exame de medicina nuclear aquisição de um exame de tomografia e a fusão dessas duas tecnologias na imagem molecular eu ruim encontrar o pet dedicado também desenvolvido na década de 70 esse equipamento hoje nós também não encontramos mais ele foi substituído pela versão híbrida que é o pet-ct aonde eu tenho equipamento de medicina nuclear e uma tomografia também encontra a lemos o pet-rm que é
uma associação da medicina nuclear com a ressonância magnética e o tem que é uma mamografia por e pósitrons para que haja a obtenção da imagem ao determinado o determinado ordem não é uma ordem de funcionamento do meu equipamento então eu vou encontrar um gay entre da mesma forma que eu tenho na tomografia da mesma forma que eu tenho uma ressonância magnética e esse greentree basicamente vai ser composto por um couro emador esse colimador nada mais é do que uma grelha de chumbo e ele tem o papel de direcionar toda radiação para o cristal o cristal
ele vai ter um papel extremamente importante que é produzir foco de luz na mesma intensidade que o feixe de radiação que é emitido pelo paciente acabou de emitir esse feixe de luz ele entra em contato com as fotos multiplicadores que vão produzir sinais elétricos esses sinais elétricos eles são direcionados ao vivo a dor aonde eu vou fazer uma análise do pulso da radiação eu vou fazer a conversão de sinal que é um sinal analógico para um sinal digital até produzir uma imagem visível agora nós entraremos em cada um desses dispositivos para compreender um pouquinho mais
da instrumentação e medicina nuclear o colimador então ele direciona o feixe de radiação para o cristal um ponto bastante importante salientar é que este colimador é a única peça que se troca em um equipamento de medicina nuclear então eu vou trocar esse colimador mediante a energia que eu instalei o utilizando então por exemplo tem quê né se eu tenho uma energia de 140 aqui no leque volts o iodo-131 tem uma energia de 364 kg elétron-volts então conforme o a realização dos exames a necessidade de trocar esses colimadores um outro ponto bastante importante é que toda
radiação que tenha um foto um perpendicular ao meu cristal ela vai atravessar esse colimador que é uma grelha de chumbo ou se a minha radiação ela tem uma direção que não seja perpendicular ela vai ser barrada dessa forma diminuindo a presença de artefatos na minha imagem o septos eles têm entre 03 a 1,4 milímetros então dependendo do tipo de energia que eu estiver utilizando eu vou fazer a troca desse septos são lâminas de chumbo e o outro ponto bastante importante é que eles são responsáveis pela definição geométrica do meu fov ou seja do campo de
visão então o colimador aqui determina qual é o campo de visão que eu estou utilizando quer ampliar eu pego diminuir a imagem eu posso utilizar recursos digitais como um aonde eu tenho uma ampliação lembrando que toda vez que eu te vi isso recursos como zoom eu vou gerar uma distorção porque eu estou criando o pixel na minha imagem e ciccone madonna então ele vai ser trocado não é conforme foi demonstrado no vídeo então nós introduzimos um carrinho nesse na minha gama-câmara eu aproximo os meus detectores e consigo fazer a troca então é um processo automatizado
é um processo bastante simples e que nós realizamos sempre no início da nossa agenda um outro ponto bastante importante aqui para calibrar os equipamentos a necessidade de sempre retirar esses colimadores então eles são retirados eu faço a calibração o pagamento depois eu introduzo novamente esses colimadores para que eles direcionem a radiação para o cristal então todos os dias logo pela manhã fazemos essa calibração e fazemos a retirada desses colimadores então é um processo extremamente simples alguns equipamentos mais modernos também possibilitam que essa troca ela seja feita de uma forma automática desse desse dessa maneira otimizando
a o trabalho na nossa rotina logo pela manhã bem o colimador então ele filtra a radiação partir do momento que essa radiação é filtrada agora era vai entrar em contato com os detectores de senti-la são os detectores de cintilação eles têm um papel fundamental é o coração da minha gama-câmara pois eles vão fazer a produção o cálculo de luz então quando a radiação entre em contato com esse cristal ele vai cintilar ou seja vai produzir os pelas hunt lação é que nós chamamos o exame de cintilografia para que aconteça essa cintilação todo cristal ele precisa
ter um alto poder de freamento dessa forma ele pegar o número atômico levado em medicina nuclear clássica os cristais eles possuem as pessoas de 6 a 12 milímetros em imagem molecular eles vão possuem espessuras de 30 milímetros nós vamos encontrar diversos cristais que podem ser utilizados os cristais mais conhecidos é o cristal de iodeto de sódio que vai ser utilizado na medicina nuclear clássica e o cristal de oxi eu tô sindicato de lutécia o que vai ser utilizado na imagem molecular o cristal que vem sendo utilizado não é com uma eficiência muito grande é o
cristal de ct que é o cádmio zinco ter orgulho porém ele ainda possui um custo extremamente elevado na o que faz com que muitos serviços de medicina nuclear acabem optando né por cristais aí de baixo custo uma outra característica bastante importante desses cristais tá é que eles são higroscópicos ou seja eles absorvem líquidos então dessa forma a um controle muito rigoroso da umidade da sala o controle muito rigoroso do ar condicionado tá que o meu cristal não transpire e não absorva o líquido pois naquela região que o viés absorção da umidade ele não vai produzir
cintilação o cliente produzimos fóton de luz agora esse foco de luz ele entra em contato com os tubo fotomultiplicador gás que tem um papel bastante simples eles vão pegar aquele foto 1 de luz e vão transformar em um sinal elétrico mais um ponto bastante importante é que esse sinal elétrico aí vai ter uma intensidade proporcional ou fóton de radiação ou seja pequena radiação pequeno sinal elétrico grande faltam de radiação grande sinal elétrico outro ponto bastante importante é que ele vai produzir corrente elétrica porque esses sinais eles serão repetidos diversas vezes até gerar uma corrente elétrica
e tudo isso vai acontecer através do efeito fotoelétrico então colimador filtro radiação o cristal produziu o e as fotos multiplicadora se produziram sinal elétrico agora essa informação ela vai lá para o meu computador aonde eu vou fazer uma conversão de um sinal analógico para o sinal digital eu vou encontrar um analisador de pulso que vai definir avaliação entre os meus feixes de radiação porque eu tenho espero que tu não de radiação então eu vou definir a janela de quanto a quanto eu quero daí energia de material radioativo por exemplo tecnécio ele tem uma energia de
140 kg elétron-volts então eu vou fazer um janelamento de vinte por cento aonde eu determino que 10 por cento abaixo e 10 por cento acima serão utilizados foi eu consegui formar minha imagem em outro ponto bastante importante é que o meu computador ele vai definir a posição matricial então ele vai levar a ligação os eixos x y e z na minha matriz para determinar na aonde será aquele evento aonde o evento de cintilação ele foi emitido eu vou utilizar processos matemáticos para a formação de uma imagem o processo mais conhecido é reconstrução interativa também as
nossas imagens elas serão utilizadas em escalas escalas de cinza ou escalas de cores para visualização um ponto bastante importante é que tanto a escala de cinza quanto a escala de cores são escalas opcionais então não tem uma imagem que vai ser melhor do que a outra porque ao analisar a imagem nós visualizamos através de hipercaptação ou hipocaptação do traçador radioativo ou seja captor radiação ou não capitou radiação todas as imagens e elas já possuem uma padronização dai com então todas já vem com essa extenção de cm ou extensão de ser x que possibilita que ela
seja utilizadas né em diversos leitores então eu consigo entregar ao risco eu consigo integral pax da melhor forma possível dentro do serviço de diagnóstico por imagem então nós vamos encontrar diversos equipamentos abre uma câmera pra nada então foi o primeiro equipamento desenvolvido em 1958 alguma carácter uma característica bastante importante é que ela não possibilitava a rotação de 360 graus o que significa eu não conseguia obter uma aquisição tomográfica então nós realizavam os imagens estáticas imagem dinâmica o equipamento só possibilitar a mente longitudinais e movimentos transversais este equipamento consegue detectar tanto emissores de radiação gama quanto
emissores de radiação beta então o equipamento e ela bastante limitado então nós temos nessa figura uma reconstrução óssea é uma cintilografia de esqueleto aonde é possível uma varredura de corpo inteiro anterior posterior ou também realizar imagens estáticas começa as imagens no tórax na tampa anteriores de umbu direito ambos esquerdo como imagens laterais lá pegar o direito lateral-esquerdo ainda não era possível uma aquisição de profundidade essa profundidade ela surgem 1970 com um a tecnologia spectre spectre significa tomografia por emissão de foton único nesse tipo de aquisição o meu e agora além das aquisições que eram realizadas
na grama câmera planar agora e também faz a rotação de 360° com essa rotação de 360 graus ele possibilita uma aquisição volumétrica ou seja eu vou adquirir o volume e qual a grande vantagem de adquirir o volume é que agora a gente consegue reconstruir em cortes então eu consigo pegar aquela imagem bruta e consigo processá-la e fazer imagens axiais imagens sagitais imagens coronais imagens oblíquos então a possibilidade agora do estudo em profundidade essa tecnologia ela também vai detectar tanto a radiação gama quanto à radiação beta então aqui nessa imagem a gente tem o vídeo aonde
adquirido uma aquisição volumétrica e a e no momento que eu tenho esse volume eu consigo reconstruir em cortes como na imagem ao lado cortes axiais cortes coronais cortes sagitais e a reconstrução tridimensional da minha imagem então a tecnologia spekt é a mais utilizada pelos serviços de medicina nuclear também iremos encontrar em alguns serviços a gama câmera portátil então também é possível realizar exames em leitos então a gente pode subir ao andar com equipamento portátil e realizar uma aquisição outro tipo de grama cama na bastante comum em serviços de medicina nuclear é a grama cama a
cardíaca e aqui cabe uma observação bastante importante serviços de medicina nuclear realizam com o volume muito alto de exames os estudos do miocárdio e os e do esqueleto esses são os principais exames realizados dentro de um serviço de medicina nuclear sendo que o estudo do cardíaco responde pelo maior volume dessa forma nós vamos encontrar equipamentos que são dedicados ao estudo do miocárdio então são equipamentos mais compactos mas quem funcionam apenas para estudo do miocárdio esses equipamentos essas gramas câmeras nós podemos encontrar com gramas câmeras com detectores que chamamos popularmente de cabeça retangular ali circulares e
o que que vai mudar né o tamanho do meu fob o tamanho do campo de visão geralmente gama as câmeras com detectores retangulares eles possuem um fob maior do que as gramas camas com detectou avisou o cabeça circulares também em relação ao com eles podemos encontrar equipamentos com detectores de com o único detector ou uma única cabeça ou com dois detectores ou com duas cabeças e o que que vai mudar não tá não é uma relação direta a qualidade de imagem e sim a otimização então eu consigo realizar o exame muito mais rápido do que
se eu estivesse utilizando os as duas cabeças ou uma cabeça então por exemplo eu quero fazer uma varredura anterior e posterior do corpo com uma cabeça só eu vou realizar a imagem anterior eu preciso jirau meu equipamento para fazer aquisição posterior num equipamento de dois detectores eu já consigo fazer aquisição no interior e aquisição posterior simultaneamente dessa forma e o otimizar o tempo e consigo fazer um volume maior de pacientes na minha rotina de é uma evolução do espectro é o equipamento híbrido aonde agora é possível a introdução de uma tomografia com emissão de raio-x
um ponto bastante importante é que a medicina nuclear por estudar a fisiologia nós temos uma resolução espacial muito baixa então as nossas imagens anatomicamente elas não possuem uma grande qualidade até porque este não é o objetivo do exame porém um a tecnologia híbrida eu consigo fazer agora a fusão das duas tecnologias então paciente ele entra na sala de exame eu consigo fazer uma aquisição da cintilografia eu consigo fazer uma aquisição da tomografia computadorizada e consigo fazer uma terceira imagem que a junção das duas ou seja a fusão dessas imagens um ponto bastante importante olá tudo
bem é que quando a gente fala em tomografia por emissão de raios-x é possível trabalhar com filtros então eu consigo fazer reconstrução óssea reconstrução de partes moles reconstrução de parênquima pulmonar então é possível fazer a fusão trabalhando lá com esses filtros dessa forma tendo uma localização espacial muito mais interessante de uma luizão então nessa imagem é possível avaliar então eu tenho uma imagem de senti-lo grafia que essa imagem branquinha a imagem com tons de cinza é uma imagem de tomografia e a imagem colorida é a imagem de fusão então a gente consegue perceber que na
cintilografia eu tenho uma imagem com uma baixa resolução especial que não acontece com a imagem de tomografia computadorizada agora quando eu faço a fusão então é possível no a 15 e lógico e um estudo anatômico nessa imagem a seguir eu tenho uma cintilografia eu tenho uma tomografia e na imagem superior da imagem colorida é a fusão dessas duas imagens que vai possibilitar uma precisão muito maior dessa forma a gente fornece dados é muito mais substanciosos para o médico que vai lá o dar esse exame como eu tinha falado para vocês aquelas são dos filtros então
é possível fazer a fusão mantendo os filtros originais da tomografia nesse caso a gente tem aí um gene lamento um filtro de parênquima pulmonar filho é possível fazer a fusão ou trabalhando com os filtros tomográficos outro ponto bastante importante é que a gente vai ter uma estação de trabalho a onde é possível trabalhar com essas imagens então é possível fazer a fusão é possível dar uma ênfase maior na cintilografia o dragão em fase maior a tomografia ou achar o meio termo entre as duas imagens e por conta disso além de ter um médico nuclear que
vai lá o dar os exames muito serviços também possui um médico radiologista pois o aldo será feito um laudo de tomografia o laudo de medicina nuclear o laudo de fusão de imagens então a gente acaba tendo agora uma incorporação ao diagnóstico por imagem então nesse vídeozinho nós fica bem nítido dando ênfase somente a cintilografia e agora e começa a movimentar essa imagem e dando ênfase apenas a tomografia computadorizada então a gente consegue agora o próximo processamento muito interessante fornecendo dados aí com uma qualidade abt o diagnóstico bem isso é medicina nuclear clássica agora a gente
entra na grande menina dos olhos da medicina nuclear que é o pet é o pet significa a tomografia por emissão de pósitrons então é uma modalidade que surgiu em 1970 junto com a tomografia com o raio x possibilita aquisições volumétricas reconstruções em cortes mas o grande diferencial aqui é que nós não vamos trabalhar com radiação gama e beta agora é possível adquirir imagens com emissores de pósitrons então nós vamos trabalhar com elemento radioativo ou emissor depósito seja o flúor seja o galho 68 carbono nitrogênio oxigênio todos radioativos e emissores de pósitrons precisamos lembrar que um
propósito um elétron com carga e também conhecido como antimatéria para que isso funcione nós vamos administrar esse elétron carga positiva do paciente ele vai entrar em contato com o corpo que a composto de elétrons de carga negativa esse elétron de carga negativa nós vamos chamar de matéria então eu vou ter matéria e antimatéria quando eles entram em contato ocorre um efeito que chamamos de efeito de aniquilação ou seja destruição só que eu preciso lembrar que o elétron não tem energia o pósitron também tem energia na aniquilação eu vou teve como resultado a produção de 2
fotos de energia esses dois fotos de energia eles terão um único sentido por em direções opostas e o que vai acontecer o meu equipamento vai detectar que coincidência a partir do momento que ele detecta e sem coincidência ele consegue mostrar aonde aconteceu aquela aniquilação então ele vai determinar um ponto de aniquilação que vai ser posicionado dentro da minha matriz né levando em consideração os eixos x y e z um ponto bastante importante é que uma gama a câmera spekt já não é possível a detecção do teste porque porque nós trabalhamos com dois detectores e vários
efeitos de aniquilação eles vão estar acontecendo então o meu equipamento ele precisa ter uma forma circular para que ele consiga detectar simultaneamente as várias aniquila ções que vão ocorrendo durante o exame primeiro equipamento foi um pet dedicado esse equipamento ele era extremamente oi cadê tu é que tá o efeito de aniquilação mais um ponto bastante importante que temos que relembrar é que não possui a alta resolução espacial pois o objetivo é o estudo da fisiologia mas isso muda em 1998 em 1998 é introduzido o tomógrafo então automóvel filho é incorporado à tecnologia pet e que
possibilita agora aquisição do estudo pet junto a um tomógrafo então o paciente é posicionado no equipamento ele se equipamento ele vai detectar a radiação que tá sendo emitida mas a tomografia dessa forma o paciente será irradiado duplamente uma pelo pósitron que administrado e outra pelo raio-x a partir do momento que ele faz essas aquisições um dos entre pegar tomografia ele faz a tomografia paciente continua entrando no equipamento ele faz o pet a tomografia ela sempre vai iniciar porque ela vai ser utilizada como uma correção de atenuação ela que vai determinar toda atenuação que vai ser
adquirida no estudo estético eu vou encontrar pé de cerveja diversas marcas nós temos três fabricantes que são os mais conhecidos que a linha philips aonde a gente tem a gemini na a linha assim bens aonde eu tenho biografia e os equipamentos mais utilizados e os mais conhecidos que é linha age com a discovery a grande vantagem agora dessas tecnologias é que eu consigo também fazer fusão então eu tenho a imagem da medicina nuclear que essa imagem bonequinha eu tenho a imagem em tons de cinza que é átomo bom dia e tenho a imagem colorida que
é a fusão dessas imagens consigo fazer subtração de tecido na deixar evidência somente tecido ósseo deixar em evidência somente tecido mole então aqui a gente tem um exemplo bem prático disso então nós temos uma lesão né na região mediastinal é aquela bolinha pretinha bem próximo ali do coração mas é difícil determinar onde está essa lesão na e que região do mediastino nela se encontra a partir do momento que a gente consegue fazer a fusão com a tomografia computadorizada na fica nítido que agora eu consigo avaliar toda adjacência e dessa forma eu consigo determinar com precisão
a onde está a minha lesão principalmente agora partindo por esse corte axial fica muito fácil a gente determinar o ponto com a decapitação da minha região de interesse então o pet na junto a tomografia é realmente ele vem para facilitar né as localizações de tumores e dá uma determinação muito mais precisa nós também vamos encontrar um pen open nada mais é do que uma mamografia só que agora nesse mamógrafo eu não tenho uma fonte radioativa emitindo raio-x então nós administramos ou material no paciente e este material ele passa emitido e colocamos o paciente no equipamento
vai haver a compressão da mama da mesma forma que a monografia convencional então crânio-caudal médio-lateral oblíqua da mesma forma porém é um emissor de radiação então esse aqui para é só detecta radiação trazendo uma imagem com uma precisão muito interessante bem em 2011 surge a grande revolução da medicina nuclear que agora em incorporação da ressonância magnética então nós temos equipamentos com um campo magnético um gradiente em conjunto com uma figura de detectores então é possível agora a fazer a compete a tomografia por emissão de pósitrons fazer a ressonância magnética e fazer a fusão dessas duas
tecnologias um ponto bastante importante é que na ressonância magnética a gente já conhece as sequências então eu tenho t1 t2 t2 estrelas atuação de licor saturação de gordura então é possível fazer fusão também utilizando essas ressonâncias na aqui a gente tem o tempo de uma mama ressonância em conjunto com pet então a gente tem uma imagem de alta qualidade um outro ponto bastante importante é que nós já conseguimos agora a fusão de três tecnologias o pet o ct e o rm ainda não é possível a incorporação em um único equipamento mas alguns serviços já trabalham
com uma conjugação de marcas aonde eu tenho uma marca que vai ser utilizada né uma mesa que vai ser utilizada tanto na tomografia ou no pé de cti e junto com a ressonância magnética então vídeo mostra não é claramente esse funcionamento então eu preciso de um equipamento de pé de setembro mais um equipamento de ressonância magnética o paciente é colocado no pet na nós temos o topo da mesa que vai se movimentar esse tanto ele sai ele é fixado numa mesa ele é levado a ressonância magnética é feita aquisição de imagem e dentro da minha
orchestration eu consigo fazer a fusão dessas máscaras eu consigo juntar as máscaras e tem um exame de altíssima qualidade na então a gente até brinca hoje quando fala em aquisições e híbridas porque a gente vê muito filme de ficção científica e nos filmes de ficção científica o cara entra no scanner o scanner já fala tudo que esse paciente tem lá em alguns casos até faz o tratamento a gente não tá mais longe nisso hoje a gente tem equipamentos que já conseguem fazer diagnósticos com precisão diagnósticos juntando vários métodos nós já temos alguns equipamentos o tratamento
aonde é possível a incorporação de métodos diagnósticos e métodos terapêuticos então gente já consegue agora obter altíssima qualidade não é agora nós temos excelência nos métodos por imagem e é possível agora trabalhar com esse tipo de margem então nesse tipo de margem veja eu tenho a junção da medicina nuclear eu tenho a junção da tomografia eu tenho a junção da ressonância magnética bem aonde vamos parar ainda não se sabe é porque as tecnologias elas vêm evoluindo a todo momento por isso a gente precisa estar preparado cada vez mais porque a evolução é constante a já
visto um exemplo de um telefone celular vai que a cada momento nós temos um equipamento novo novo novo e na área da saúde isso já não é mais diferente o momento que eu vou mai incorporação da informática a tecnologia ela deu um salto absurdo dentro dos hospitais da natura que nós vamos encontrar setores de engenharia biomédica somente na trabalhar com toda a questão tecnológica bem espero que tenha gostado e até a próxima
