CONEXÕES EM REDE "NEFROLOGIA: MANEJO DO PACIENTE NA APS"

Eh, eu sou Alice, eu sou médica nefrologista, eu tô na PBH desde 2016 e trabalho também com a regulação, né, da nefrologia. E aí quando a gente definiu, né, que o nosso módulo do conexões em rede seria nefrologia, a gente ficou pensando o que que seria interessante a gente levar para vocês, né? Eh, a maioria que tá aqui é da atenção primária, então a gente ficou pensando o que que seria Interessante eh eu e as outras reguladoras. E aí ficou definido fazer eh aula com esse título, manejo dos pacientes, né, na atenção primária à saúde.

Então eu vou falar um pouco de como que é a nossa regulação, dos nossos fluxos e depois eu vou focar no que eu acho que é a maior dificuldade que todo mundo tem, que é a doença renal crônica, tá? Então assim, eh, o encaminhamento, né, paraa nefrologia, tá? 100% do pacientes, né, de primeira vez para Nefrologia na rede PBH, eles são regulados, né? Então, a gente avalia a priorização e aí a gente vai agendando os pacientes de acordo com a priorização. O paciente vermelho, ele agendava assim imediatamente, a gente agenda em até 15 dias, a

gente tem agenda disponível. Então são aqueles pacientes mais graves, eles têm um agendamento imediato. O restante a gente faz avaliação, né, do pedido médico, dos dados que a gente tem dos pacientes, eh, Do que foi colocado pra gente e a partir daí a gente avalia a priorização e, se precisar a gente troca as cores ali da priorização, né, dos pacientes. A gente atende pacientes com idade acima de 13 anos, tá? Eh, e a gente também dá para vocês a opção, né, da teleconsitoria via o nosso e-mail, que é matricia.nefrologia@pbh. Tá? Por este e-mail nós somos

cinco reguladoras, então a gente tem regulador de segunda a sexta-feira. Então, o E-mail ele é para discussão de casos, tá? casos que tenham dúvidas se é para encaminhar pra gente, às vezes é um caso que tá fora do fluxo, mas gerou alguma dúvida, nós estamos disponíveis para essa discussão, tá? Eh, pacientes que tão na fila, né, e que vocês querem saber como manejar até a consulta ou retorno com a gente, a gente tá também, né, eh, disponível no e-mail. Em algumas situações, a gente consegue até fazer o atendimento eh por telefone e tudo, Agendando com

a gente com eh eh, como que eu posso falar, organizando, né? A gente consegue ter essa disponibilidade de conversar com vocês também, tá? Eh, quais são as condutas que a gente tem, né? Primeiro, é importante demais pra gente inserir o motivo da solicitação, as doenças de base do paciente, os acometimentos, né, dos órgãos alvos que vocês já conhecem, os exames obrigatórios, tá, para regulação, principalmente daquele Paciente com doença renal crônica, tá? Creatinina, relação abomina creatinina na urina simples e uma urina rotina, citando as alterações da urina rotina, tá? Então isso é extremamente importante pra gente,

principalmente para estadiar a gravidade do paciente com doença renal crônica, tá? A gente aceita exame de coleta até 6 meses antes do pedido da avaliação, tá? Eh, pro paciente que o pedido é da litíase, é obrigatório informar o resultado do ultrassom, a Data desse ultrassom, número e tamanho de cálculos, tá? Se o paciente, o pedido é por infecção urinária, a gente pede para citar as culturas, o número de infecções pro ano, eh se essas culturas, né, são sintomáticas, que é muito importante também pacientes que a gente não atende, tá? Que não é pra gente. Por

quê? Aquele paciente vermelho, ele tem um agendamento, mas não é um agendamento imediato. A gente tem uma agenda para Agendar daqui 15 dias. Então é rápido, mas não é imediato e a gente tá no ambulatório, a gente também não tem condições de atender determinadas coisas, né? Então aquele paciente que tá com injúria renal aguda, né, ou com a doença renal crônica, mas que ele tem alguma dessas condições que é uremia, tá? E o que que são os sintomas de uremia? Náusea, vômito, porexia, uma queda de estado geral, confusão mental, tá? Isso a gente começa a

ter quando os Pacientes estão com os níveis de ré próximo a 180. A gente não tem um número certo para falar quantos pacientes vão ter sintomas de uremia. Então aquele paciente que às vezes tá sem comer a muito tempo, aia às vezes não tá tão alta e ele tem sintomas de uremia. Ela não subiu tanto porque ele não tá alimentando. Pacientes com a hipervolemia também não é pra gente, é pro serviço de urgência. Aquele paciente com a nasarca, com disipneia, não é para Consultório. E o paciente com a hipercalemia maior do que seis, tá? Então,

esses são os pacientes que a gente muitas vezes quando encontra na nossa regulação, a gente recusa, a gente orienta encaminhar paraa UPA e a Gerão faz o contato com o centro de saúde para pedir que essa paciente vá paraa UPA, tá? Nefrolitíase sintomática também não é paciente pra gente, tá? A nefrolitias na nefrologia ela é verde, então é um paciente que vai demorar a ser agendado. Então aquele paciente que tá com dor refratar a analgesia, é dor e anúria, tá? Se ele tem reúne com história de litíase, tá com dor, paciente com história de litíase

gestante com dor, esse paciente ele é para urgência. Paciente que tá com dor, já tem nutrom e tá obstruído, é urgência, tá? infecção urinária também sintomática, principalmente aqueles pacientes, né, que sugerem pelo nefrite também não é pra gente, é para urgência. Então, Quando esse caso, esses pacientes caem na nossa tela, a gente recusa com todas as orientações e entramos em contato com o posto de saúde, geralmente via e-mail. Eh, para ilustrar para vocês, né, um pouquinho essa essa é a nossa fila. Nós tiramos esses dados eh na semana passada, no dia 30 de setembro, tá?

Então aqui mostra o total de pacientes que estavam na fila naquele momento, tá? O total de pacientes de 8.149 pacientes esperando consulta com Nefrologia adulto, tá? Eh, os pacientes de primeira vez, quer dizer que não nunca os não retornos, eles são primeira vez, a gente tem 5.198 pacientes esperando, tá? Eh, na prioridade habitual, que seria a prioridade verde, a gente tem 2.500 pacientes. Em pacientes com retorno, a gente tem 2900, sendo que a gente tem mais ou menos 1446, quer dizer 1500 pacientes mais ou menos que estão com retorno atrasado, tá? e Tem 1500 que

estão eh esperando na fila com retorno no prazo. Então, a nossa, né, eh quantidade de consultas de oferta que a gente tem, tá, de essa aqui é a oferta geral, primeir a complexo São Francisco, eh tal das clínicas, Universidade de Ciências Médicas e Santa Casa, a gente só regula a primeira vez. Então, estes pacientes a gente não consegue fazer o controle de vagas de retorno deles, tá? Mas essas são as vagas oferecidas de Primeira vez para esses serviços. Eh, o o as vagas que a gente controla tanto a primeira vez quanto o retorno é a

unidade de referência secundária, né, Sagrada Família. A gente tem 950 vagas ofertadas por mês no mês de setembro, né, isso varia por mês. E a UNIFENAS também, que a gente tem 142 vagas. Essas vagas são tanto primeira vez quanto retorno, tá? Então, dá pra gente ter uma ideia da quantidade de paciente que tá esperando e da quantidade de de vagas Que a gente tem ofertando aqui pra rede, tá? E aí eu vou falar um pouco, né, do fluxo vocês encontram na estrelinha, né, eh, fora do do serviço também a gente consegue achar esse fluxo no

site. É só colocar fluxos PBH. E aqui ele mostra para vocês eh o que que a gente precisa e qual a prioridade de cada paciente, tá? Então eh a função renal a gente calcula pela taxa de filtração glomerolar estimada, a gente usa a fórmula CQDPI21, Que usa a creatinina sérica, tá? Então aquele paciente, o vermelho, que a gente vai fazer um agendamento até 15 dias, esse paciente é agendado imediatamente. É aquele paciente com DC4 ou cinco, uma taxa de filtração glomerular menor do que 30, tá? aquele paciente que tem uma doença renal crônica, ele tava

fazendo diálise, né, ou uma diálise aguda ou até aquele paciente crônico agudizado que internou e recebeu alta fora da diálise, ele vai enquadrar no fluxo de acordo com A função renal dele. Então, se ele ainda mantém uma disfunção renal 4, c ele é vermelho, tá? O paciente laranja é aquele paciente que tem um disturbo iônico relacionado à doença renal crônica, uma hipercalemia, tá? Mas desde que tenha sido excluído outras causas, drogas, dieta, né? Eh, paciente com hiperfosfatemia também secundária DRC, ele é um paciente laranja, tá? E aquele paciente com DRC3B que tá com uma perda

de função renal progressiva e sustentada Acima de 5 ml por minuto ao ano, tá? Então, esses pacientes que têm esse tipo de alteração, essa perda, a gente sugere sugere repetir o exame para confirmar mesmo, né, que aquilo não foi uma coisa aguda, que ele tá realmente tendo eh a disfunção renal em progressão. E aí esse paciente, né, a partir da RC3B, ele é laranja, tá? O amarelo é a taxa de filtração glomerular entre 30 e 45, tá? Mas com uma creatinina sérica acima de 1,5. Esse paciente com DC3B, pelas Diretrizes do Cadigo e do Ministério

da Saúde, ele não entraria em consulta com a nefrologia. Só que a gente fez uma avaliação e ficariam muitos pacientes com potencial de gravidade fora eh da avaliação pela nefrologia. Então, a gente achou a creatinina de 1.7 como número razoável pra gente pegar aqueles pacientes que têm risco de progressão, por exemplo, os mais jovens, né? Os mais jovens com a creatinina mais alta, eles não vão ter uma disfunção renal tão Grave quanto o paciente idoso. Então, por isso a gente colocou esse limite creatinina de 17, tá? Eh, e também amarelo, aquele paciente que começou um

I cobrar e teve uma perda, né, de mais de 30% da taxa de filtração glomerular também confirmada e uma nova amostra. Ele paciente com albuminúria, tá? A gente avalia albuminúria pela relação alumina creatinina na urina. Não é necessário encaminhar pra gente o paciente com urina de 24 horas. A urina Simples, ela já ajuda a gente. Então aquele paciente, né, eh, que tem uma aluminúria significativa maior que 1 g e ele não é diabético, esse é um paciente que também ele tem um risco, né, de glomerulopatia, ele tem um agendamento, ele é vermelho. O paciente comum

minúria maior que 300 e grávida, né, gestantes, essa também é agendamento vermelho, é prioridade vermelho, tá? Eh, laranja seria aluminúria entre 30 e 1000 naquele não diabético, tá? Amarelo, abominia Maior do que 1000, tá? No paciente com DRC3B, naquele diabético com DRC3B e o restante, né, aquele diabético com uma proteinúria leve, tá, entre 300 e 1000. Eh, ou diabético com uma proteinúria maior que 1000, mas com uma função renal acima de 45. Esses são os pacientes que estão eh na prioridade verde, tá? Hematúria. Ematúria é uma coisa que preocupa a gente muito lá na regulação,

tá? Por quê? Porqueúria ela pode significar uma doença muito grave, ela Pode significar uma neoplasia, tá? Então assim, eh a gente pede muito a questão do desmorfismo eletrocitário. A gente entende que não tem esse exame na rede, tá? E nós estamos trabalhando com isso pra gente colocar esse exame na rede, por quê? Ele é extremamente importante, tá? Então, paciente com hematúria, primeiro a gente vai repetir esse exame e confirmar a hematura. Paciente tem mais de cinco emácias, por que que é importante a gente fazer a o desmorfismo Eletrocitário para ver se o paciente tem uma

hematura glomer? Se a hematura é glomerular, né, ele é um paciente da nefrologia, tá? Mas se ele não tem hematura glomerolar, esse paciente ele é da urologia, ele tem que avaliar outra causa, né, de sangramento e uma das causas é a neoplasia, tá? Então por isso que a gente eh fica tão preocupado e a gente pede tanto, né, esse desmorfismo elitrocitário, tá? E se você tem o paciente com hematura e o dismofismo Positivo, né, você vai avaliar se ele tem albuminúria e avaliar também a função renal dele, tá? E aí, de acordo com a buminúria

e a disfunção renal, a gente vai eh colocar esse paciente, né, nas cores de prioridade, tá? No caso daquele paciente que tem hematura glomerular, não tem abuminfunção renal, ele é um paciente verde pra gente. Nefrolitíase, tá? Nefrolitíase, igual eu já tinha falado, é importante descrever o ultrassom, tá? Por quê? Porque a Nefrologia ela valia o paciente com litíase múltipla. Aquele paciente que tem um cálculo isolado, não tem história pregressa de cálculo, tem cálculos muito pequenos, muitas vezes esse paciente ele não tem uma disfunção eh tubular, ele não tem uma disfunção metabólica como causa, né, da

nefrolitíase, tá? Então esse paciente acompanha com nutricionista, tá? É aumento de hidratação e eh ajuste de dieta, tá? Agora, aquele paciente que tem Nefrolitíase múltipla ou tem no ultrassonefrocalcinose, esse paciente já é verde para nefrologia, tá? O paciente com nefrolitiase ele vai ser vermelho e ele tem riúnnico colitias, tá? E aquele paciente que aí não enquadra na litíase, mas eu coloquei aqui junto, que é o paciente com infecção urinária de repetição, paciente rio único. Esses dois casos, eles são vermelhos, tá? Então assim, qualquer paciente com Litíase que não se enquadra nisso, ele é verde, tá?

Se ele tiver com dor por causa da litíase, ele é UPA. Doença rinal policística do adulto, tá? Ela é diferente do rim multicístico. O rim multicístico é aquele que tem alguns cistos. Esse paciente ele não precisa ficar com nefrologista, tá? Mas a doença renal policística do adulto, ela é uma é uma doença familiar e que ela cursa com progressão, né, de disfunção renal. Paciente cursa muitas vezes no futuro Com necessidade de hemodiálise, tá? Então aquele paciente com doençaal policística com cle e 45, né? Ou uma cretinina maior que um 7, mesmo que um 103A, ele

vai ser laranja, tá? E ele vai ser amarelo tiver um clearance maior que 45. Então todo paciente com doença na policística do adulto, ele vem pra nefrologia, tá? E o paciente com a hipertensão arterial sistêmica resistente, que seria o quê? Aquele paciente que tá usando quatro ou mais Antihipertensivos, incluindo um diurético, tá? com boa adesão ao tratamento, tanto farmacológico, não farmacológico, ele pra nefrologia é um paciente amarelo e ele pode também ser encaminhado para cardiologia, não é só a nefrologia que acompanha esse paciente. Eh, aqui pacientes que são devolvidos, né, eh, ao cuidado do clínico,

né, da APS comreferência. Então, todo paciente que a gente faz uma recusa, que ele não tá dentro do fluxo, a gente deixa uma Orientação, né, de do motivo que a gente tá eh excluindo e de como é que vai ser eh o cuidado desse paciente na APS. Então aquele paciente que tem alteração, né, no ultra são só alteração, então ele tem uma alteração de parênquma, eh, mas ele não tem, por exemplo, disfunção clínica, ele não tem disfunção de creatinina, esse não é um paciente que ele vá pro nefrologista. Então, aqueles ultrassons que é eh alteração

de parên aumento de ecogenicidade, que isso gere Nefropatia, mas o paciente tem uma função renal normal, eh isso não é tão fidedigno, tá? Então a gente vai considerar é a creatinina do paciente. Então só essa alteração do ultrassom, ela não dá diagnóstico de DRC. Esse paciente não precisa vir no nefrologista, tá? Algumas alterações eh anatômicas, tá? Rotação, pelv extrrenal, duplicidade, ureté, elas são benignas, elas não precisam de acompanhamento com a nefrologista, tá? Obstrução Hidronefrose, uma obstrução aguda, né? É UPA, tá? aquele paciente que tem uma sugestão de estenose de jup, que tem melonefrose, ele é

urologia. Então assim, a gente avalia mais a questão funcional, tá? Essas questões eh de anatômicas, né, elas vão mais eh pro urologista, tá? Paciente com cisto simples. Cisto simples não tem indicação de propedêutica adicional, então ele não precisa nem do nefro, nem do urologista, tá? Eh, se o cisto é sintomático, aquele Cisto muito grande ou às vezes um cisto infectado, dolombrar, hematura obstrução de via aérea, tá? Eh, se ele tiver alterações sugestivas de malignidade, esse paciente é do urologista, não é do nefrologista, tá? E o anjo miolipoma também ele não é do nef, ele é

do urologista. Então essas, a maioria dessas alterações de ultrassom, a gente acaba recusando e orientando se é para encaminhar pro urologista ou se muitas vezes não precisa nem de segmento, tá? Eh, um dado aqui muito importante, tá? É um fluxo que a gente criou agora, deve ter poucos meses, né? Que é aquele paciente com suspeita de malignidade, tá? Então, esses pacientes que têm um cisto suspeito de malignidade são quais? aqueles conceptos com setos mais grosseiros, paredes pessadas, irregulares, tá? Às vezes, eh, o paciente já tem até a tomografia com bosniaquec maior ou igual 2F, 2F,

3 e 4. Esses pacientes são de alta suspeita Oncológica, tá? massa renal, eh, nódulo renal, que ultrasom muitas vezes, né, da suspeita de neoplasia. Esse paciente, para não perder tempo, a gente conseguiu criar um fluxo de tomografia com contraste para esse paciente. Então, esse paciente eh o posto de saúde, centro de saúde vai pedir a tomografia com contraste, tá? E vai encaminhar esse pedido pro para este e-mail [email protected]. [email protected], tá? Vai ser autorizado, tá? E aí quando O paciente fizer a tomografia, o o posto vai inserir ele na urologia ou na uroncologia, tá? Com regulação

vermelha com o resultado do exame. Então esse paciente ele não vai perder tempo, né? A gente fez isso porque muitas vezes tá paraa nefrologia, a gente tinha que eh excluir, orientar, pedir a tomografia e aí assim vai pedir urologia para pedir a tomografia. Hoje a gente consegue fazer isso para dar uma rapidez de diagnóstico pro paciente, tá? Eh, então esse Paciente não é nosso também. paciente rio único. O rio único, seja porenesia, seja por hipotrofia ou nefrectomia, ele não precisa fazer acompanhamento com o nefrologista, desde que ele não tenha disfunção renal. Então aquele paciente rim

único que tem uma função renal, né, não tá dentro daqueles critérios que a gente colocou, o acompanhamento dele é na atenção primária, porque o cuidado dele é com as patologias de base, né, e o manejo de fatores de risco Modificáveis, tá? O doador renal, o paciente que doa um rim, né, doador vivo, ele acompanha pro resto da vida no centro de transplante, tá? Então a orientação é que o paciente ligue nesse centro de transplante onde ele realiza, realizou a doação, ele fazer o segmento, tá? Ou façam o contato com a comissão de nefrologia transplante por

este e-mail ou telefone que tão aqui. E paciente com doença renal crônica, né? Nem todo paciente com doença renal Crônica fica com o nefrologista, tá? Então, eh, vocês viram lá atrás, os pacientes que a gente fica, vou falar mais um pouquinho, tá? Mas a gente acaba devolvendo DRC1, 2, 3A e alguns pacientes com DRC3B, tá? que vão ter o controle, né, no posto de saúde, controle das comrobidades desses pacientes e dos fatores de riscos modificáveis, controle de glicemia, de hipertensão, né, evitar os nefrotóxicos. E aquele paciente também com relação à Albumina, creatinina na urina menor

que 300 também não fica com o nefrologista, tá? E aí, visto que o que a gente mais vê, né, de dúvida, tanto no nosso e-mail de matriciamento quanto de pedido, né, de avaliação, é o paciente com doença renal crônica, né, nós definimos para fazer uma aula para vocês de doença renal crônica, tá? Então, é uma doença assim extremamente prevalente, tá? A OMS ela avalia que até 10% da população ela tem Eh doença renal crônica, tá? que colocam em 14%. Quando a gente olha alguns grupos específicos, dentre aqueles pacientes cardiopata, diabético, hipertenso, eh a gente tem

uma incidência de até 36% de doença renal, eh, doença renal crônica nestes pacientes, tá? Aqui no Brasil, por uma prevalência assim estimada por critério laboratorial, a gente tem 6.7%, tá, de pacienal crônica. E assim, essa taxa, ela triplica indivíduos com 60 anos de Vida ou mais, tá? Eh, a Sociedade Brasileira de Nefrologia, ela faz um senso, tá? Eh, anual. o censo brasileiro, né, que de 2024, que coletou os dados de 2024, ainda não foi publicado, mas ele indicou que as principais etiologias de DRC, né, são hipertensão e diabetes, com a mesma eh quantidade de pacientes,

é a mesma percentagem de pacientes. E isso é uma novidade, porque antes a hipertensão ela tinha mais pacientes, né, em hemodiálise Do que o diabetes. E hoje ela tá igualando qual é eh mais ou menos a prevalência no mundo, tá? Aqui para mostrar a gravidade, né, o cenário da doença enal crônica aqui no Brasil. Esse foi um estudo, tá? Que foi feito eh foi um boletim epidemiológico, tá? feito pelo Ministério da Saúde, que ele olhou o cenário da doença renal crônica de 2010 a 2000 a 2023, tá? E nesse nesse gráfico que eu tirei aqui,

nessa figura, ele mostra o total de Atendimentos na atenção primária aos pacientes com DRC de 2019 até 2023. Então, pra gente ver o aumento, né, importante do número de pacientes, a gente vê que em 2019 a gente tinha 73.000 E aqui em 2023 a gente mais que dobrou o número de pacientes com 187.000 pacientes sendo atendidos na APS com doença rinal crônica. Então é um problema assim muito grave e muito prevalente, né? Eh, e qual seria a Definição, né, da doença renal crônica? É uma lesão renal, tá, por três ou mais meses. E aí a

gente vai ver algumas anormalidades estruturais ou funcionais do rim, tá? Então, uma taxa de filtração glomerular menor do que 60 já define doença renal crônica com aquela taxa de filtração glomerular maior que 60, mas com pelo menos um marcador de dano renal, tá? seria albuminúria, hematura de origem glomerular, alterações eletrolíticas ou alterações tubulares, Eh alterações, né, detectadas por histologia, no caso do paciente que faz a biópsia renal, paciente com doença renal, policídica do adulto ou rim único, né, e a história de transplante renal. Então essa seria a definição de VC, tá? Eh, desde que, né,

uma lesão por três ou mais meses, tá? E o diagnóstico, o diagnóstico a gente faz pela taxa de filtração aglomerular, tá? E ela pode ser uma taxa de filtração medida ou estimada, tá? A medida é a que a gente Faz na urina de 24 horas. Ela tá muito sujeita a erro, tá? Erro de coleta, erro de realização do exame, tá? A gente tem alguns erros também, porque a creatinina ela é secretada no túbulo, então assim pode alterar o resultado. Então é um exame que hoje a gente não usa tanto, tá? A gente usa mais a

taxa de filtração estimada. E aí a gente pode usar a taxa de filtração estimada tanto usando a creatinina quanto a cistatina C, tá? A cistatina C ela não é uma realidade pra Gente aqui no SUS, mas eu vou falar um pouquinho dela só para vocês saberem que ela existe também, tá? Então assim, eh, a gente pode medir essa taxa estimada pelas duas, tá? A gente tem fatores que interferem nas duas e que aí a gente pode ter erros nessa taxa de filtração glomerolar estimada, tá? E o o que a gente sabe, a gente tem várias

fórmulas, né, que são utilizadas no mundo. Cadigo, que é o o que a gente usa na nefrologia, né, que é um guia para Orientação de condutas e tudo, ele orienta a gente usar as formas que estão mais apropriadas pra população. Então, aqui no Brasil a gente usa a CDPI 2021, tá? Eh, ela é uma fórmula assim que é muito utilizada. Ela teve um N muito grande no estudo dela. Ela pegou paciente diabético, ela pegou o paciente é idoso, foi pouco paciente idoso, mas pegou paciente idoso, algumas fórmulas não pegam pacientes idosos e ela pegou pacientes

saudáveis. Então, é o que a Gente usa hoje para poder fazer o cálculo, tá? a gente tem aplicativos, né, que a gente consegue fazer o cálculo eh do CDPI e a gente tem também ela disponível no site da SBN. Eh, em relação à aquilo que eu tinha falado, né, a gente usa tanto a creatinina quanto a cistatina C para fazer a estimação, né, da taxa de filtração glamerular, tá? No caso da creatinina, o que que interfere, né, que pode atrapalhar a gente nesse cálculo, Tá? Massa muscular. Então, se a gente pensar os os extremos, né,

aquele paciente frágil, eh, sarcopênico, ele tem uma baixa massa muscular, né? E a creatinina, ela vem de músculo, ela vem da creatina e da creatina fosfoquinase. Então, um paciente com pouca massa muscular, um paciente amputado, principalmente aquelas amputações altas, ele pode ter uma creatinina reduzida sem necessariamente significar que ele não tem uma doença renal, tá? E o oposto Também, aquele paciente com uma massa muscular muito grande, aqueles meninos bem musculosos, né, ele pode ter uma creatinina alterada sem necessariamente significar uma doença renal, tá? Eh, dieta. O vegetariano, ele pode ter uma cretinina reduzida se ele

tiver um aporte proteico bom. E aquele paciente também que usa uma dieta rica em proteína, que usa suplemento de proteína, a própria creatina, né, que tá na moda agora, esses pacientes também Podem ter eh uma alteração de creatinina para mais, sem necessariamente significar doença, tá? E algumas medicações também que podem alterar, né, a secreção tubular da creatinina, tá? Nesses casos aqui, eh, quando a gente tem disponível, a gente pode abrir mão dessa estatina C, tá? E aí a gente calcula inclusive o TKDP usando as duas para ficar mais fidedigno, tá? Mas essa cistatina C também

ela tem é sujeita a erros. Então o paciente obeso, tá? Eh, Ela também não é tão fidedigna pra função renal. Paciente com alteração de tireoide, paciente repono eh esteroide, tá? Com corticovide inflamado e o paciente tabagista. Então assim, hoje o que a gente tem que a gente user a creatinina, mas a gente tem que levar em consideração essas particularidades do paciente, tá? E aí eh um outro motivo também da gente usar o CDPI aqui nessa tabela tá mostrando o 2009, mas hoje a gente usa o 2021, tá? É porque aqui Mostra na tabela, né, o

paciente eh foi feito, né, a equação CDPI, MDRD e a Crocoft Gout, que aí a gente usava há mais tempo, né, e fez a a concordância dela com clean medido na urina de 24 horas. E a gente vê que o CDPI é o que tem a maior concordância com o clean medido, o crocoft é a que tem a menor, tá? E hoje a gente usa o CDPI21 por o 2009 ainda usava o critério de raça, tá? Afrodescendente, não afrodescendente. Só que a gente é uma população muito misturada, né? Então atualmente a gente tirou esse critério,

tá? Então o CDPI ele vai usar só idade, sexo e o valor da creatinina. não usa mais a raça para fazer o cálculo da função renal do paciente. Eh, outra parte também do diagnóstico é a avaliação da albuminura e proteinúria, né? Então, a albuminúria ela é a secreção anormal, né, de albumina na urina, tá? Ela é o principal componente Da proteín na maioria das nefropatias, tá? E ela tá relacionada também a dos fechos e cardiovasculares. Então, por isso que ela é importante no no diagnóstico e no prognóstico do paciente, tá? Porque ela é preditor também

de desfecho ruim, tanto renal quanto cardiovascular, tá? E a gente usa a urina simples relação al bumina creatinina na amostra isolada com valores acima de 30 considerados alterados, tá? Eh, esse essa tabela eu Tirei do nosso fluxo, tá? Mas a ela foi adaptada do Cadigo e ela mostra a estratificação de risco, né? E o que que a gente faz com esses pacientes? Então aqui dá para ver, por exemplo, que um paciente, né, com um clíace eh maior do que 90, aqui, ó, o G1, né, ele é um paciente que ele só vai pro nefrologista, tá,

com a se ele tiver uma proteinura acima de 300. Então, quando a gente vê aqui, vamos focar no vermelho, né, em termos de função renal, igual eu Tinha falado, tá? O paciente ele só vai, segundo o cadigo, pro nefrologista quando ele tem uma disfunção renal grave, G4, G5, inclina abaixo de 30, tá? Eh, e no caso da proteinúria, qualquer paciente, independente, né, da taxa de filtração glomerular dele, se ele tiver um cleien acima, ó, tiver uma albuminura acima de 300, ele tem que ser encaminhado pro nefrologista, tá? Então a gente aqui na PBH a gente

mudou um pouquinho, a gente acompanha vários 3B, Né? Desde que a creatinina acima de 1 e7, tá? E aqui esse numerozinho uma vez, duas vezes, três vezes, é a sugestão de quanto exames, né? De tá de monitorar quantas vezes esse paciente vai fazer exame a cada ano, tá bom? Eh, a determinação da etiologia da DRC, né? passa por uma anamnese, um exame físico assim muito bem feito. Então, a gente vai ver sintomas, sinais, eh drogas nefrotóxicas, história médica, história familiar, sinais, sintomas de Doenças sistêmicas, né? Para aí a gente fazer o pedido de exames, tá?

Então, na história clínica, tá? Aquele paciente com quadragludo, com a infecção que tá com edema de início recente, alteração urinária, esse paciente provavelmente tem injúria renal aguda, tá? Então vai ser feito o exame de função renal, tem que buscar a etiologia da injúria renal aguda. Aquele paciente mais grave deve ser encaminhado para um serviço de urgência porque a injúria renal aguda, Ela tem que ser tratada rápida num curto período, principalmente se a se a suspeita é uma aglomeropatia, né? Eh, por outro lado, se aquele paciente, ele não tem sintoma agudo, já é um paciente assim

diabético, hipertenso, isso favorece o diagnóstico de DRC, tá? Mas o paciente com DRC, ele também pode agudizar e piorar a função renal. A gente vai fazer, né, a probabilidade pré-teste, tá, com essa combinação de fatores clínicos, epidemiológicos e Exames. E aí o exame que a gente vai pedir, gente, é de acordo com as nossas hipóteses, com as doenças do paciente, tá? Então, assim, paciente diabético pertence investigar lesão de órgão alfo, tá? para ver se ai, desculpa, para ver se isso tá contribuindo, né, paraa doença, se a doença renal crônica é por causa disso, tá? Avaliar

a estrutura renal, ver se não tem uma doença renal policística, Né? se não tem múltiplo cístico sugerindo essa doença anolicística, eh, avaliar, né, eh, alguns exames, a ultrassom, por exemplo, ele pode ajudar a gente a avaliar se o paciente é crônico ou não, apesar dele não dar diagnóstico, ele pode ajudar em determinados momentos. E assim, os exames, a etiologia, a gente vai de acordo com o que a gente tá conversando com o paciente, tá? eh investigação de glomeropatias e pesquisa de doença Autoimune infecciosa. Isso a gente vai fazer para aquele paciente que a gente tenha

eh outros sintomas, né, sugestivos, tá, de doença autoimune. E aquele paciente que tem a hematura dismófica é uma proteina, paciente não é hipertenso, não é diabético, ele tá super bem controlado e ele começa com essas alterações. É um paciente que a gente vai investigar aglomeropatia, tá? E é também as gamopatias monoclonais como mieloma. né? Paciente com anemia, Hipercalcemia, lesão líica, disfunção renal. Esses são os pacientes que a gente vai partir com essa investigação para determinar a etiologia da DRC, tá? Exama, tá? São três achados. Aquele paciente, né, tem uma redução do tamanho renal, sugere uma

DRC, mas não dá o diagnóstico. Então, o paciente diabético, eh, ele pode ter um r de tamanho normal ou aumentado, né? a variação individual. Um paciente Pequenininho, ele vai ter um rim pequeno, um paciente, né, muito alto, ele pode ter um rim maior sem significar doença, tá? A alteração da ecogenicidade cortical, né, ela também não dá diagnóstico, mas ela ajuda. Então aquele paciente que a gente tá em dúvida, a gente tem uma creatilina só, se tiver alteração, eh, no ultrassom, sugere uma DRC, né? E no caso dos pacientes com jural aguda, muitas vezes tem uma

dimissão da espessura cortical que pode Ajudar a gente também a dar o diagnóstico, tá? Eh, os exames laboratoriais, a gente não tem nada assim, nenhum marcador de disfunção renal crônica, tá? Então, o ideal é a gente sempre eh tentar descobrir a creatinina basal do paciente. Então, muitas vezes a gente vê uma creatinina desespera mais anos, será até pior, né? Ou o contrário, o paciente tinha uma creatinina boa, a gente tem um histórico dele, de repente ela tá alto, A gente sabe que isso não é uma DRC, né? E hemoglobina e fósforo muitas vezes fala: "Ah,

paciente tem anemia". ele tá com fósforo alto, é DRC, elas não têm especificidade, sensibilidade muito altas para diagnóstico DRC, tá? Mas o paratormônio muitas vezes ele ajuda. Então o paratormônio, né, acima de 170, ele pode ajudar a gente a discriminar uma DRC de uma injúria renal aguda, tá? Mas uma coisa que eu queria falar, eh, o hiperparatiroidismo, Ele é avaliado pela nefrologia no contexto do paciente com doença renal crônica, tá? No contexto de um paciente com uma um hiperparasecundário, aquele paciente com suspeita de hiperparatiroidismo primário ou até hip paratiroidismo, esse é um paciente que vai

paraa endocrinologia, ele não vem pro nefrologista. E eu queria falar um pouquinho, né, eu vou falar um pouco das doenças, né, as principais doenças que levam à doença Renal crônica, que é o diabetes, né, e a hipertensão. Então, a história natural do diabetes, qual a história natural do diabetes? Eu acho que esse gráfico aqui ele é bem legal, tá? Que ele mostra o quê? Aquele paciente com a hiperglicemia não controlado, tá? Então, qual que é a primeira alteração renal que ele tem? Primeira alteração renal que ele tem é um hiperfluxo, tá? Hiperfluxo renal, tá? E

aí com esse hiperfluxo renal, o que que acontece? Ele começa a ter injúria Celular. A injúria celular leva a microambumina, então o hiperfluxo já passa por uma fluxo normal, né? ele já não tá hiperfiltrando, com uma filtração normal, tá? Só que aqui ele não controlou a glicemia dele, ele mantém uma glicara altíssima, ele mantém um controle inadequado, então ele mantém lesão celular, ele mantém eh expansão mesal, eh lesão celular, aglomeroesclerose, fibrose, inflamação. Então ele passa da microbuminúria paraa Macrobuminúria, né? Ele já vai ter ali uma aluminúria maior que 300. Com isso, ele vai aumentando a

lesão renal que ele tem. Então ele passa de uma taxa de filtração glomerular normal e ele vai reduzindo até caminhar mesmo paraa diálise, tá? Junto a isso vão acontecendo várias complicações, tá? hipertensão, ele vai levando, né, a doenças cardiovasculares, eh, ele começa a ter, né, a partir do momento que ele começou a ter uma Redução da taxa de filtração glomerular, ele começa a ter também as complicações, né, que a doença renal pode ter. Então, aquele paciente, né, diabético não controlado, geralmente ele segue isso aqui até chegar na doença renal dialítica, tá? E aí, quando que

a gente vai investigar outras etiologias no paciente com diabetes, tá? Quando ele não passa por aquilo, quando a gente não conseguiu ver aquela história natural bonitinha, tá? Então, o paciente com Hematura desmórfica, cilindro hemático, tá? Ele tem uma aglomeralopatia aí, não necessariamente ela pode estar causando a disfunção renal, a proteina, mas ali tem que ser investigado. Paciente com a hipertensão refritária, perda rápida, né, da taxa de filtração glomerular, pacientes sem retinopatia diabética, tá? Porque a retinopatia, a nefropatia, elas geralmente andam juntas. Então assim, ele não tem um histórico de retinopatia diabética, vale a pena a

gente, né, Pensar em outra coisa que não, diabetes para ele, um diabetes, né, de duração curta, menor que 5 anos, eh um aumento acelerado, né, da buminúria dele, principalmente, gente, no paciente que tá com controle bom, tá? Então aquele paciente que tá com uma glicada abaixo de sete, ele tá piorando hemoglobina, piorando albumina, né, aluminha, a gente tem que pensar em outras coisas para ele, tá? Surgimento de proteína não abomina, tá? Declínio rápido, né, da Taxa de filtração glomerular, tá? E claro, aquele paciente que tem outras eh outros achados clínicos que vão sugerir outras condições,

né, lupos, gamopatia monoclonal. Então assim, por isso que é muito importante pra gente uma história bem feita quando é feito o pedido da primeira vez, tá? Porque o diabético ele pode ter outra doença associada, né? Mas se a gente não tem essas informações, ele vai ser colocado lá um paciente com uma sem função renal, né, com uma Proteinha diabético, ele vai ser, ele pode ser um verde, ele pode virar um amarelo, sendo que muitas vezes ele poderia ser até um vermelho. E quando que a gente vai considerar a hipertensão cometologia, né, da doença renal crônica,

tá? aquele paciente com a hipertensão de longa data, aquele que teve um difícil controle, né? Eh, que ele já tem hipertensão antes do diagnóstico da DRC, tá? Ele já era hipertenso, paciente com lesão de órgão Alvo, petofria ventricular direita. Então, esses pacientes falam muito a favor de uma doença analônica relacionada à hipertensão, tá? aquela urina que não tem matura, que não tem proteín significativa, eh, que ele vai, né, perdendo lentamente a função renal, né, aquela perda acelerada, tá? Eh, que não tem assim uma proteinura importante, o sim, de tamanho reduzido. Esses pacientes, a doença renal,

ela já sugere que ela seja de Causa eh de hipertensão, tá? Mas não são alterações específicas, então tem que ser avaliado caso a caso. E aí como que a gente maneja a injúria renal aguda, né? Como a gente vai diferenciar, desculpa, injúria renal aguda da doença renal crônica, né? Eu acho que o mais importante é ter uma creatinina basal paciente, saber como que é a creatinina dele, né? Que aí a gente vai ver isso aqui, ó, se a piora ela é nova, se ela correu nos últimos Três meses, tá? Se é uma piora nova, ela

é uma injúria renal aguda, tá? Então a gente precisa, se a gente não tem os dados anteriores, é avaliar história e clínica, exame de imagem, exame laboratorial, que é aquilo que a gente conversou. E qual que é o objetivo, né, quando a gente tem um paciente com doença renal crônica é o quê? Reduzir progressão dessa doença. Eu não quero um 105 dialítico, Né? Então, eh, a progressão da doença, ela tá relacionada à etiologia, né, da DRC e a extensão do dano que a gente já tem pro paciente, tá? Então, assim, a definição da causa é

muito importante pra gente nesse manejo, tá? E aí a gente tem algumas intervenções clínicas que a gente faz para conseguir controlar, né, a progressão da DRC, tá? alteração de estilo de vida, restrição salina, restrição proteica, é atividade física, a perda ponderal, cessata bajagas, tá? Os tratamentos farmacológicos, a gente tem os tratamentos específicos, né? Os bloqueadores do sistema renino já tem sincalosterona, antagonistas mineral corticoides, eh os inibidores, né, SGLT2, tá? E os pacientes com condições específicas, lupos, eh, uma gamopatia, o tratamento específico para esse paciente, tá? O controle tratamento farmacológico geral é o controle da pressão

arterial, controle gêmico, manejo da acidose, tá? E que fica mais paraa nefrologia e manejo da anemia e da doença mineral óssea, tá? E evitar agudização, isso é bem complexo, mas assim, dá pra gente evitar agização sim, tá? Evitar a droga nefotóxica. Então assim, anti-inflamatório para paciente com disfunção renal é proibitivo, tá? Eh, infecção, a gente muitas vezes não tem como eh evitar uma infecção, né? Não ser com vavacina, mas assim, o tratamento adequado, né? Avaliar o antibiótico, a Dose certa desse antibiótico pros pacientes, tá? E o cicidez, o que que seria isso? Aquele momento que

o paciente tá doente, ele tá com uma diarré, ele tá com uma infecção grave, eh, ele tá desidratado, né? Algumas medicações a gente geralmente tira naquele dia. Eh, os libidores, os libidores vale a pena tirar. Eh, os diuréticos, né? Um paciente desidratado com diurético, ele vai piorar a função renal, tá? Em alguns momentos, vale a Pena até tirar os bloqueadores que merlin de ter sinal doosteron. E aí a dieta, tá? Limitar a ingestão de sódio, 2 gano máximo, tá? Eh, atualmente a gente fala muito na alimentação baseada em vegetais, tá? Porque a biodisponibilidade eh de

potássio, de fósforo, ela é reduzida, ela é aumentada nesse, opa, desculpa, ela é reduzida, né, no paciente eh que ele tem eh com alimentação em vegetais. Então, aquele Paciente que usa ultraprocessados, né, ele absorve muito mais, ele tem uma maior biodispomilidade de potássio, de fósforo que estão nesses aditivos. Então assim, muitas vezes a gente consegue controlar potássio sem tirar aquela lista imensa de alimentos, só tirando os alimentos ultraprocessados do paciente, tá? A ingestão proteica, eh, atualmente a gente faz uma restrição de 0,8 g por kilo dia, tá? Pro ela é recomendada pro paciente com DR6,

G3 até G5, tá? No Entanto, a gente tem que individualizar. Cada caso é um caso. Então, um paciente idoso, frágil, sarcopênico, a gente não dá para tirar tanto a proteína assim da dieta do paciente, senão a gente acaba arrumando é outro problema para ele, tá? Em relação às medicações, tá? Eu queria mostrar para vocês, isso aqui é uma figura do glomérulo, tá? E aí, o que que acontece como mecanismo adaptativo renal? Isso é um mecanismo que vai acontecendo pro Rim se adaptar a essa Confusão de diabético, hipertenso e as outras doenças, tá? Ele faz uma

vasodilatação da aferente, então vai entrar, né, mais sangue e ele faz uma vasoconstrição deferente, tá? Com isso, o que que acontece? Aumenta, né, a pressão intraglomerular. Quando aumenta a pressão intraglomerular, a gente começa a ter lesão glomer a gente tem fibrose, a gente tem inflamação e isso vai levando a lesão e perda de gloméros, né, e a Perda de tunção renal. Então, as medicações que a gente usa para fazer o tratamento do paciente evitar progressão, elas estão agindo justamente aqui, tá? Então, a os inimidores SLT2 eles agem fazendo o quê? a vasoconstrição da arterílula aferente,

tá? Então, fazendo a vasoconstrição do aferente, eu tô tentando diminuir a pressão intraerular e diminuindo o número de lesões, tá? Uma doença, uma dieta baixa em proteína também, perda de Peso, elas também contribuem paraa vasoconstrição da ferente e os eh inibidores sistema renincionaloserona, né? Equibrar, que eles, onde que eles agem? Eles agem fazendo uma vasodilatação na eh efente. Então, o que eu faço com isso? Entra menos e sai mais. Com isso, eu diminuo a pressão intraerular, tá? E aí tudo aquilo que a gente falou de mudança de hábito de vida, eles também tão ajudando aqui,

alguns reduzindo a pressão Intraglomerular, tá? Então assim, eh a dieta eh com baixa proteína, tá? eh, dieta baixa em sal, a perda de peso, eh isso tudo tá ajudando também a diminuir inflamação, tá? E a a mexendo nas nas pressões, né, daerílula, a frente é ferente, tá? Os antagonistas mineral corticóides, eles agem diminuindo a inflamação e diminuindo a fibrose interficial. Então, por isso que eles também entram como importantes, tá, nessa redução da progressão da DRC. Então os eh inibidores do bloqueio, né, os inibidores ernos já tem sinal docerô, tá? Eh, todos os pacientes com abominha

maior que 30, eles têm indicação de usar um ou outro. A gente não usa braieca juntos, tá? E isso vai identificar a progressão da doença renal crônica, reduz mortalidade e reduz também desfecho cardiovascular, tá? Então, um paciente que usa um dos dois em dose eh alta, ele tem dose máxima, né? a dose máxima eh que seria adequada pro Paciente, ele tem o menor risco de progressão de DRC, o menor risco de internação por IC, tá? A gente pode começar em todos os pacientes, tá? Mas tomar muito cuidado naqueles que estão com a taxa de filtração

eh glomeram muleduzida. Então, em teoria, eu posso começar naquele paciente com a taxa de filtração glomerar ali próxima a 15. Só que quando eu começo essa medicação, eu tenho ali uma adaptação renal e eu posso ter uma redução discreta da taxa de Filtração glomerular. Então, se o paciente ele já tá pré-dialítico, isso pode ser um empurrão que ele precisa para entrar em diálise. Então, por isso que a gente evita começar nos pacientes com uma disfunção renal muito grave, tá? Com uma taxa de filtração glomerular menor do que 15, tá? Outro cuidado que a gente tem

ao iniciar essa medicação, status polêmicos. Eh, se o paciente tiver desidratado, não é o momento ideal da começar a medicação, tá? Se ele tiver Hipotenso, não é o momento ideal, tá? E o interessante que a gente comece quando ele tá com uma função renal estável, tá? Por quê? Se ele tá ali, piora, melhora, piora, melhora e eu começo a medicação, eu não vou saber se ele teve uma piora por causa da medicação ou porque ele realmente ia piorar a função renal dele, tá? Então a gente, o ideal é reavaliar a creatinina e o potássio em

duas a quatro semanas após o início das medicações para poder ir progredindo dose, tá? E a Gente tolera um aumento de até 30% no valor da creatinina, tá? Então isso aqui é um algoritmo pra gente de orientação de quando a gente vai começar o Icobral, tá? Então se o paciente tá com um potássio bom, ele não teve alteração da taxa de filtração gomerular que é maior do que 30, né? Ela foi menor do que 30, então eu posso aumentar a dose deles, tá? Ou continuar até a dose máxima toler. Aquele paciente que fez uma hiperpotacemia,

tá? Eu vou revisar que Mais que ele tá usando. Ele tá usando outras medicações que podem aumentar o potássio também, né? Eu consigo ajustar a dieta dele para tratamento potássio. É um paciente que tem uma cidose, é um paciente que eu posso dar um diurético para poder espolhar potássio. Hoje a gente tem os ligantes de potássio, né? Eh, a gente tem o CNAT, que era o antigo Sorcal, e a gente tem o Loquelma, que eh a gente não tem no sistema público, mas que eh foi aprovado pelo CONITEC Loquelma, então de repente no futuro a

gente consiga ter para poder o quê? Manter essas medicações no paciente com a hiperpotacemia, tanto o DRC quanto e C, tá? Aquele paciente que teve uma redução, né, da taxa de filtração glumerar maior que 30%, eu também vou revisar tudo, tá? Eu vou revisar se ele não tem uma causa, né, para injúria renal aguda, se ele não tá desidratado. E esse que é o problema dele, por isso que ele fez a piora da função renal, vou Avaliar outras medicações que ele não tá usando. Então, às vezes é aquele paciente que eu falei, tá desidratado, eu

comecei a medicação, tá usando anti-inflamatório, tá? Agora não tem nada, eu posso considerar também estenose de artéria renal. Então, nesses dois casos aqui, o que qual que orientação? Reduzir a dose ou até interromper, tá? caso isso tudo aqui que a gente fez não surtiu o efeito. Então o objetivo do paciente é tentar manter a Medicação. Então a gente tem que fazer tudo para tentar manter unca ou umbral pro paciente, tá? Eh, os anamistas receptor mineral corticoide, tá? A gente pode começar o paciente com uma taxa de filtração gomelar acima de 25, mas ele tem que

ter um potacas normal, porque é uma medicação assim que a imensa limitação dela, né, principalmente da espironilectona, é a hipercalemia, tá? E o que que ele faz? Ele reduz proteinura, reduz inflamação, fibrose renal e ele Ajuda também nos níveis pressóricos daquela PA resistente que refratário, tá? E ele ele é usado concomitante com a IECBR. Então por isso que vem o perigo da hipercalemia, porque brá podem dar hipercalemia junto com uma espirronctona também. Essa é uma coisa que a gente tem que ficar de olho, tá? Hoje a gente tem novas medicações. A gente tem a Finerinone,

tá? Ela é mais seletiva, então ela tem muito menos efeitos colaterais. daqueles efeitos de Dormamara, decoma ela não tem. Ela tem uma menor incidência de hipercalemia, mas é uma droga nova que a gente ainda não tem disponível pros nossos pacientes do SUS. Ela tem um custo elevado. Então é uma medicação que hoje a gente não tem usado tanto pros nossos pacientes do SUS, né, mas que seria uma opção eh de antagonismo mineral corticoide naquele paciente em risco de hiperpotacemia. osidores, né, do SGLT2, eh, eles também hoje eles ajudam na Redução da progressão da doença enalcônica,

eu já falei, né? Então, eles têm benefício paciente com aluminúria, tá? Mesmo aquele paciente que não tem diabetes. A gente hoje tem eh estudos mostrando o benefício dele de proteína de glomeropatias, como ga, membranosa, nefrit lúpica, tá? Eles são indicados com grau de evidência um A para paciente com doença crônica que tenha album minúria maior que 300, que seja diabético ou que tenha concomitante de Insuficiência renal, insuficiência cardíaca, tá? E a gente consegue esse esses essas medicações, tá? Na farmácia popular, paciente acima de 65 anos, tá? E a gente consegue fazer a LME, né? A

gente consegue via farmácia de Minas, tá? Eh, pros pacientes aí são vários critérios. Tem pro paciente diabético, tem pro paciente com insuficiência cardíaca, porque o paciente com doença enal crônica, ele entra como terapia adicional e é, tá? Naquele paciente com Taxa de filtração numerular entre 25 e 75, diabético ou não, senão diabético, com uma proteinura acima de 300, tá? Então, hoje a gente tem pedido muito via LME, tem saído a medicação, tá? Eh, e é uma medicação que tem ajudado muito o paciente com doença renal crônica, né, como eu mostro aqui nessa figura, tá? Essa

figura eu acho ela assim muito muito interessante por ela vai mostrando que a associação das drogas que a gente vai colocando pro paciente vai mudando, Né, o desfecho renal desse paciente, tá? Então aqui a gente vê a queda, né, da o declínio da taxa de filtração glomerular. Então aqui é um paciente com eh um controle, né, com uma buminura. O aí aqui eu tô só controlando a pressão dele. Aqui eu já acrescentei um IECA obrá, então a gente já viu que mudamos a curva dele. Ele tá vindo aqui na curvinha azul, a gente associou, né,

uma dapa ou uma hempoglifosina. Aqui eu mudei a curvinha dele de novo. Eu melhorei, né, essa diminuí a a progressão da doença renal dele, tá? E aqui quando eu associo, né, o antagonista mineral corticoide, eu melhoro mais ainda. Então aquele paciente que a gente consegue colocar as três medicações concomitantes, a gente vê que a gente tem, né, uma progressão mais lenta para piora de função renal desse paciente. Eh, também falando, né, dos cuidados que a gente tem que ter na progressão, né, Para reduzir a progressão da DRC, é o manejo do diabetes, tá? Eh, o

Cadigo, ele colocou pra gente como alvo terapêutico, tá? Eh, uma glicada abaixo de sete, tá? De sete para baixo, no entanto, dando opção da gente flexibilizar isso de acordo com o paciente, tá? Então, aqui também é outra figurinha para mostrar isso pra gente, tá? Então, a gente vai ser mais rigoroso naquele paciente com uma doença renal leve, né, para diminuir a chance de eh Progressão, tá? aquele paciente que tem poucas comorbidades, uma longa expectativa de vida, tá? Que ele eh ele consegue identificar quadros de hipoglicemia, tá? Eh, mais fácil aquele paciente eh que a gente

eh consegue ter o manejo mais fácil dele, tá? A gente vai deix vai ser mais criterioso, a gente consegue deixar uma glicada abaixo de 6,5, seria o ideal, tá? No entanto, aquele paciente que já tá como a DRC5, ele já perdeu, né, uma grande parte da Função renal dele, tá? E aí o que que acontece? que tem muitas complicações, tem complicação macrovascular, tem muita comodidade, eh expectativas de vida baixa, aquele paciente muito idoso, paciente em risco de hipoglicemia, não vale a pena a gente ser tão rigoroso. Então a gente pode sim mudar o alvo terapêutico

para uma glicada abaixo de oito para esse paciente, por se ele tem um risco muito grande de hipoglicemia, às vezes eu tô causando o mal para ele Ao invés de tentar ajudá-lo, tá? Manejo da hipertensão, tá? uma peacea histórica abaixo de 120, tá? Eh, nos pacientes que têm aluminúria, tá? Preferência purieca ou bra. E dentre o manejo, né, das complicações, aí já é pro nefrologista, tá? Uma dos das principais complicações da doença enal crônica, a anemia. Anemia, ela é multifatorial, tá? Então ela pode ter como fatores agravantes deficiência de ferro, deficiência ácido Fólico, B12, pedra

sanguínea, moles, inflamação, tá? O que que acontece no paciente com doença renal crônica que ele faz anemia, ele começa a ter uma redução da produção de erotropoetina pelos fibroblastos peritubulares, tá? E é a erropetina que atua na medula óssea, promovendo a diferenciação e proliferação das células precursoras daácia, tá? Então o paciente que ele tá tendo perda de função renal, principalmente aqueles mais avançados, Ele começa a ter anemia por redução da produção de eritropoitina, tá? Geralmente é uma anemia normo normo, tá? Ela pode levar a alterações cardiovasculares como hipertrofia de V. E o nosso alvo no

paciente com doença renal crônica é uma hemoglobina entre 10 e 12, tá? Então o objetivo, né, o alfa hemoglobina entre 10 e 12, tá? a gente deve avaliar a eficiência de ferro. Eh, a gente vai repor uma feritina menor do que 100, tá? E um ST menor do que 20. Pra gente pedir a alfa portina, foi uma discussão da da última aula, a gente precisa desses dois eh fatores normais. A gente precisa de uma ferritina acima de 100 e um ST acima de 20, não é um outro, tá? Então, um paciente que tá com o

ferro eh adequado, né, e ele tá com hemoglobina abaixo de 10, é um paciente que a gente vai pedir a alfopoetina, né, erotropoetina, tá? A reposição de ferro, de preferência, tá, oral, ferro alimentar de 200 mg por dia, tá? Se esse Paciente não responder em 3s meses, aí a gente pode dar Venuso. Óbvio que paciente intolerante, dificuldade de glutição, a gente pode dar a dose venosa. Paciente mase geralmente a gente faz posição venosa porque ele tem uma dificuldade de absorção intestinal, tá? E aí o paciente tá com reserva de ferro e ele ainda tá com

anemia hemoglobina abaixo de 10, aí a gente pode começar a alfaitina. Outra complicação muito importante Também do paciente com doença renal crônica é o tubo mineral ósseo, tá? Ele pode correr em todos os estágios da doença renal crônica, tá? E ele eh ele contribui com desfecho, né, ruim, tanto negativo ósseo como cardiovascular, tá? Avaliação laboratorial, a gente dosa cálcio, fósforo, fosfatase, alcalina, vitamina D e paratormônio, tá? E o foco é o controle da ispotemia e do hiperparatiroidismo secundário, tá? Então, no tratamento conservador, a Gente vai fazer o quê? Redução da ingesta de fósforo, tá? E

a gente pode usar terapias farmacológicas com esquelante de fósforo que a gente dá geralmente, né, a gente dá durante a refeição para aquelar fósforo, tá? E os análogos de vitamina D, tá? alguns cálcios miméticos que a gente pode dar pro paciente que tá com hiparatiroidismo secundário, tá? Então o objetivo do tratamento desse paciente é manter nível adequado, né, normal, de cálcio, fósforo E vitamina D, tá? E o PTH eh é muito complicado a gente falar de alvo terapêutico para ele, porque a gente não tem alvos muito definidos fora do contexto do paciente em diálise, tá?

Então, aquele paciente que tem um paratormônio eh elevado, a orientação é avaliar ele eh a curva dele, ele tá piorando, o quanto que ele tá piorando para aí sim definir pelo tratamento com calcitriol, analogamina D ou cálcio mimético. Em relação à acidose metabólica, tá? Eh, hoje o Cadigo publicou, né, atualmente de que ele não tá assim associado à progressão da doença anal crônica. Antes achava-se que sim, mas ele tá relacionado, por exemplo, à hiperpotocemia. Então, um paciente com hiperpotocemia com acidose, a gente deve tratar esse paciente para conseguir manter as outras medicações, igual eu tinha

falado lá atrás, tá? A hiperpotacemia, a Hipercalemia, a medida que o paciente vai piorando função renal, a gente ela vai se tornando mais comum, tá? E aí quanto maior o potássio, maior o pior o prognóstico, né, renal e maior a mortalidade desse paciente, tá? E aí o nosso problema é que aquelas terapêuticas, né, que eu falei que elas são ótimas para reduzir a progressão da doença renal, né, e também para são medic medicações que aumentam potássio, tá? Então aqui a gente tem outro Quadrinho também retirado do Cadigo, tá? Que orienta a gente nessa abordagem. Então,

primeira coisa, tentar ver se não tem outras medicações diferentes daquelas que ajudam na progressão de doença renal que levam a hiperpotocemia, tá? Avaliar a ingesta de potássio, tentar mudar ingeste de potássio. Se é um paciente que ele ele é mais congesto, a gente pode usar diurético para espoliar, otimizar os níveis, né, de bicarbonato no paciente se tiver Acidose, tá? Eh, e tentar usar os trocadores de potássio, tá? Então assim, o último recurso, no caso de uma hiperpotacemia, teria descontinuar as medicações, tá? Agora, é claro que no caso agudo, muitas vezes a gente tira as medicações,

resolve o problema e depois a gente não pode esquecer de retornar à medicação, porque o que acontece muito é que a gente tira e muitas vezes esquece de retornar essa medicação. Então o paciente fica sem a neferroteção, Tá? E aí quando que a gente prepara o paciente pro início da diálise, tá? Geralmente o paciente que tá com clíxic entre 15 e 20, tá? Eh, o preparo lá na URS a gente tem uma equipe multidisciplinar, então a gente tem equipe de enfermagem, então a gente orienta também o paciente sobre os métodos dialíticos e a equipe de

enfermagem também orienta em relação aos métodos dialíticos, né? Hoje a gente tem a diálise peritoneial e a hemodiálise. Então, no caso da opção pela hemodiálise ou alguma contraindicação a diálise peritoneal, a gente já pede a a confecção da fíula arteriériovenosa. Então, o paciente já é encaminhado para fazer a fístola, tá? No caso do paciente que ele tem o desejo, né, de diálise peritoneal e ele já precisa iniciar a diálise em pouco tempo, a gente já encaminha também pro implante do catéter de diálise peritoneal, tá? E aí a decisão clínica, né, pro início do do da

Terapia renal substitutiva eh a é de acordo com o paciente, tá? Então a gente vai avaliar o paciente, é aquele paciente que ele tá piorando, a gente não tá vendo melhor a despeito de, né, dieta de tudo. Então esse paciente a gente geralmente encaminha ambulatorial, tá? Esses aqui são critérios assim que o paciente tem que ir de qualquer forma e não necessariamente ele vai ambulatorial, tá? aquele paciente que tem sintomas neurológicos atribuídos a Uremia, isso é uma hemogência dialítica. Então esse paciente ele não entra eh via ambulatorial, ele vai entrar via urgência, tá? paciente que

tem distúbidatolítico, assubato que a gente não tá conseguindo manejar, aquele paciente que tá com prorido, que é um sintoma de uremia, que a gente vê que ele tá emagrecendo, ele tá fazendo dieta, ele tá perdendo massa muscular, ele tá ficando, né, com uma sarcopenia, uma Esse é um paciente que também a Gente já pode encaminhar para para início de TRS, tá? Aquele paciente como a gente não tá conseguindo mais controlar a pressão, não tá conseguindo mais controlar volume, tá? E geralmente esses sintomas eles vão ocorrer quando o paciente tá com críes entre 5 e 10,

tá? Então o paciente que tá no ambulatório com nefrologista na maioria das vezes a gente espera que ele não entre numa urgência, né? Que a gente tenha tempo hábil para confeccionar uma fista fíula, Tempo hábil para avaliar o paciente e encaminhar ele, né, via comissão de nefrologia, tá? Mas esse paciente, por exemplo, que se ele não tá com a gente ou de repente ele é nosso paciente, ele agudizou e tá no no centro de saúde, é um paciente que é para ir para um serviço de urgência, começar imediatamente, tá? E aí, se ele não tem

a fíula, ele vai começar por um catéter, tá? E aí, eh, eu tô quase finalizando a aula, mas eu queria falar com vocês Sobre o envelhecimento, bem bem um pouquinho, sobre o envelhecimento função renal, tá? Por quê? Eh, a partir da quarta década de vida, tá? É esperado uma perda da taxa de filtração glomerular, tá? Então a gente perde 07 a 1 ml por minuto por ano. Então quer dizer, em 10 anos o paciente perde 7 a 10 ml eh de de taxa de filtração glomerular, né? Então é muito importante pra gente a gente conseguir

diferenciar o que é um envelhecimento fisiológico de Um patológico, tá? Então, muitas vezes um idoso com uma creatinina que tá dando um cleance, né, eh, ruim, muitas vezes não é necessariamente doença renal, faz parte do envelhecimento fisiológico dele, tá? E a gente, assim, infelizmente a gente não tem uma taxa de filtração que consiga, né, uma uma fórmula que consiga mostrar isso pra gente certinho, tá? eh, ajustando com a idade, a gente tem poucos estudos, né, em tudo com população idosa, tá? Mas é o CDEPI que a Gente usa geralmente para fazer eh esse cálculo mesmo

no paciente do, tá? Tem algumas fórmulas, tem, eu trouxe aqui a de curiosidade, que é a fórmula BIS2 do, tá? Mas ela é uma fórmula que foi feita com paciência da Alemanha, então ela foge um pouco da nossa realidade. Não sei se ela ajudaria a gente a fazer uma uma taxa de filtração aglomerular mais precisa na nossa população, tá? Aí aqui são figuras que mostram exatamente isso que eu falei, tá? Então aqui normalmente Abaixo, né? A o paciente envelheceu, a gente vai, a gente já nasce perdendo o néflex, né? E a gente vai envelhecendo a

partir da quarta década. A gente tem estudos que mostram uma queda da taxa de filtração glomerular, tá? Fisiológica, tá? E aí tem alguns estudos que eles até questionam se a gente não teria que mudar, né, eh, o o limite, né, que a gente usa para definir como doença renal crônica, tá? Principalmente aquele paciente mais Idoso, tá? Será que a gente não teria que considerar uma taxa de filtração glomerular menor para considerar esse paciente com doença renal crônica, visto que ele vai perdendo fisiologicamente a função renal, né? Então isso é uma coisa que eu acho que

a gente tem que pensar muito, né? Vocês viram os dados? A gente tá eh com uma expectativa de vida maior, a gente tá também com o número imenso de pacientes com doença renal crônica, né, no Brasil e no mundo. E a gente não vai Conseguir atender todos. Então a gente tem que começar a avaliar se esse paciente realmente ele tá com uma disfunção renal ou se é uma taxa filtração gomero lá compatível com a idade, com o envelhecimento dele, tá? Então eh quando a gente pensa nesse paciente mais idoso, tá pensando em terapia renal substitutiva,

a gente tem que pensar, o paciente tá em acompanhamento, né, com nefrologista e ele tá evoluindo com piora de função Renal, tá? Eh, vale a pena começar a diálise, seja peritoneal ou hemodiálise para esse paciente, né? Então, a gente tem que ver que a terapia hernal substitutiva, ela aumenta a sobrevida muitas vezes, mas ela aumenta a qualidade de vida, não necessariamente, né? Então assim, é um paciente que ele tem maior risco de hospitalização, ele tem maior risco de morte no hospital, tá? A gente tem alguns dados, a gente não tem dados brasileiros, mas que Mostram

que a sobrevida do paciente em terapia renal substitutível, são dados americanos, foi de 8.4 meses para um paciente com acima de 90 anos. Então, será que vale a pena, né? Eh, o paciente que ele tem outras comorbidades, né, ele já vai ter também uma redução significativa desse ganho de sobrevida fazendo diálise, tá? E a qualidade de vida que acontece é que muitos pacientes eles estão entrando na diálise por desejo da família, não deles, tá? E a Gente tem uma mudança de rotina, a gente tem uma mudança de independência, a gente tem uma piora cognitiva e

funcional. E aí a gente tem um estudo aqui bem legal que ele mostra justamente isso, o tempo perdido do paciente em diálise, isso pro paciente idoso, tá? Chegou 202 pacientes acima de 70 anos. Aqui a gente mostra que são os pacientes que não fizeram diálise, tá? Então foi tratamento conservador. Aqui é o tempo que eles ficaram, né, sem internação e Aqui internação. Já que eh esses pacientes aqui a gente mostra o quê? O tempo, esses aqui foram os que fizeram diálise, tá? O tempo que eles ficaram, né, fora do hospital foi maior, no entanto, muito

maior, né? No entanto, quando a gente avalia aqui, foram o o tempo perdido, né, entre aspas, tá? Eh, na diálise, tá? E aí quando a gente pensa na diáise, três vezes por semana, 4 horas por por dia, tem o transporte para chegar e saída diálise, tem a Fadiga pósdiálise. Então, esse foi o cálculo do tempo perdido por estes pacientes, tá? E quando a gente avalia o o período de internação, o tempo de internação, foi também muito maior em relação ao período daquele que não fez diálise. Então, quando a gente vai analisar o tempo mesmo do

paciente para ele, né, em teoria de qualidade de vida, ele não teve um ganho tão grande quando ele entrou em hemodiálase. Então, acho que é uma coisa que a gente tem que Pensar, né, no paciente idoso. Eh, a gente igual tinha falado um aumento da incidente de pacientes dóos, né, com doença renal crônica e que podem ou não precisar, né, de terapia renal substitutiva, tá? A gente não tem aquela fórmula acurada, né? Eh, muitas vezes a gente usa citatina sempre para ajudar a gente, tá? Eh, vamos ponderar muito, tá? O envelhecimento fisiológico do paciente, tá?

E aí muitas vezes a gente mudar até Eh colocar o paciente, né, o a taxa de filtração gomirular dele diferente da população. Mas apesar de eu ter falado tudo isso, a gente não tem uma contraindicação, tá, de terapia renal substitutiva por causa da idade. A gente tem que ponderar comovidade, expectativa de vida, qualidade de vida, a estrutura socioeconômica do paciente e o desejo dele dos familiares, tá? Então a minha conclusão é que a idade cronológica, gente, ela é diferente da idade Fisiológica, tá? Então a gente tem que sempre sempre individualizar o tratamento, tá? E orientar

o paciente, né? Em caso de progressão de disfunção renal, o que que você quer fazer? Deixar isso muito bem ajustado com a família também, tá? eh, paraa gente não acabar prejudicando o paciente. E aí, é isso que eu tinha para falar para vocês aqui hoje. Mais uma vez queria agradecer a Alice, foi sensacional, acho assim super Esclarecedor. Tem algumas dúvidas aqui, algumas eu fui colocando no chat. Queria pedir vocês para não esquecerem de eh preencher o formulário de satisfação que o link tá aí também. Isso é muito importante para que a gente progrida. Esse é

o conexões em rede da NEP. Mas assim, tem previsto outras conexões em rede, né, dessa parceria da Desa com Gerais. Eu vou passando as perguntas paraa Alice aqui. Algumas coisas eu fui até pontuando no chat e tem umas que eu Falei que você ia falar depois nas perguntas de volta, tá Alice? E se vocês quiserem levantar a mão, gente, para perguntar, trazer casas, trazer isso tudo aí paraa gente também acho que é super importante. Eh, pessoal perguntou, Ana Maria perguntou sobre a possibilidade de acompanhamento com a nutrição no local. Eu falei rapidinho o chat, mas

acho que falando fica mais claro, né? Eh, o acompanhamento da nutrição lá no No Sagrado Família e o nos ambulat, na verdade, a gente tem hoje no Sagrado Família, isso é nos ambulatórios. Então, eh, as nossas nutricionistas, né, tanto nossas como de alguns ambulatórios que a gente tem o credenciamento, elas fazem um acompanhamento só dos pacientes que estão lá com a gente, tá? E mesmo assim elas só conseguem fazer o acompanhamento daquele paciente da RC4 e5, né? Então, eh, a gente não consegue fazer isso. No Entanto, a gente consegue fazer matriciamento da nutrição, tá? Então,

por exemplo, a nutricionista do centro de saúde, nutricionista do NASP, ela tem acesso à nossa nutricionista, tá, para poder fazer o matriciamento, né? Teve, a gente até lembrou na na última aula que a gente teve uma há alguns anos atrás, alguns bons anos atrás, que todas as nutricionistas da rede, elas foram matriciadas pessoalmente pelas nossas nutricionistas, né? Então assim, a gente Tem essa porta aberta com a nossa nutrição para matriceamento, mas a gente não consegue o atendimento do paciente que não tá dentro do ambulatório com a nossa nutricionista. Eh, outra coisa que perguntaram aqui foi

sobre a TC, porque o pessoal até colocou que não consegue pedir a TC no centro de saúde, como que é o fluxo, se eles vão receber o fluxo, não é um fluxo assim publicizado, é uma identificação pela regulação, mas eu acho que vale a pena Também você explicar um pouco mais sobre essa questão. Eh, não é porque o que a gente tava identificando era muitos pacientes com suspeita oncológica mesmo, os pacientes assim nódul, eh um cisto altamente suspeito de neoplasia. E aí o que que acontece? Isso não é a nefrologia que faz, né? Eh, e

aí a gente, isso gerou uma angústia muito grande nas reguladoras, medo desse paciente ficar solto, né? Então, a gente junto com a Geran criou criou esse fluxo Que é igual a Fernanda falou, não tá? Eh, definido, não tá publicado, tá? Um acordo interno, né, para resolver isso. Então, por exemplo, você tem um paciente que ele tem um ultrassom com a nódulo renal, tá? Você vai fazer o pedido da tomografia e você vai mandar esse pedido pra Geran, para aquele e-mail, tá? Então, o pedido da Geran, o que que eles vão fazer? eles vão identificar não,

o paciente realmente a Descrição do ultrações é de nódro renal, é suspeito e tudo e eles já vão autorizar a agendar essa tomografia. Esse tomografia ela é agendada em 15 dias ou menos, né, Fernando? Tomografia agendada muito rápido. Então, com o resultado em mãos, o paciente ele já vai direto pro oncologista, ele já vai direto pro urologista, ele não perde tempo. Porque assim, se isto não tá nem no nosso fluxo, então assim, ele não seria nem um vermelho pra gente. E o Vermelho pra gente viria pra gente em 15 dias. Então ele ia vir 15

dias para mim, eu ia pedir a tomografia, ele ia esperar mais uns 30 dias para voltar para eu tô perdendo tempo. Então isso foi uma angústia nossa, tá? Eh, se tiver dúvidas também pode mandar, né, no e-mail do matrícil que a gente orienta direitinho se aquele caso é um caso para isso ou não, tá? Porque não é todo cisto que vai entrar nesse fluxo. O cisto septado, o septo simples, fino, vai paraa urologia Avaliar se precisa, tá? Mas o cisto suspeito de neoplasia ou aquele assim com calcificações grosseiras, um um eh um secto grosseiro, esse

você já podem pedir a tomografia. E gente, é tomografia com contraste. A tomografia sem contraste, ela não ajuda a gente. Então, se ela não tiver contraste, eu não consigo dar um diagnóstico neoplasia, eu vou ter que repetir o exame. Eh, Vinícius falou que viu Nestro Passando Ica e Brasí perguntou se procede, né? E aí essa apresentação não procede. Mas a >> Mas eu também já vi também já vi. E é quebrar junto. Empaglifosina jardian comapaglifosina. Não é para passar junto, tá? Eu vi essa semana nefrologista dando jardiança quando dá para glicosina, tá? Eh, o que

que acontece? Antigamente a gente deu muito e é equbrar junto, né? Só que saiu um estudo que mostrou um Risco cardiovascular grande. Então, isso é proibitivo. A gente não usa mais. Eh, se usa tá errado, tá? Eu acho que vale a pena tirar, porque não tá trazendo é malefício pro paciente, não só em termos de aumento do risco cardiovascular, como efeitos colaterais, né? Se a gente só com o bra a gente já tem hipercalemia com os dois, então complica mais ainda. >> Então repetindo, gente, não é indicada associação e é quebrada. Eu acho que é

importante porque às vezes nem todo Mundo viu a pergunta do Vinícius aqui no chat. Eu acho que muito importante falar alta, né? Eh, o centro de saúde Lin falou que procurou que pessoal procurou na sua apresentação, como que faz a prescrição, a solicitação de data glicosina para nefrite lúcer. Esse aqui eu até coloquei o link do estado assim, na verdade que a indicação da data glicosina nesse contexto da doença renal não diabética é pela protein >> então só para eh eh não é pela doença em Si. Então, se é um lupus que tem proteinúrica pela

doença renal proteinúrica você vai usar a DAPA, você vai encontrar isso lá no formulário do estado em estratégias para tenenuar a progressão da DRT. Na verdade, você tem possibilidade de data de três lá no no site do estado para insistência cardíaca, DM2 e estratégias para tenuar a progressão da doença renal crônica. Então o luc, eu tô entendendo na pergunta do pessoal do centro de saúde Que ele vai entrar nesse critério. Então até coloquei o linkzinho aqui que vai dar certo, mas eu acho que é importante colocar para todo mundo >> essas coisas que tiveram aqui

no chat, né? Porque eh acho que às vezes a dúvida é de outras pessoas também, gente. Pode levantar a mão, tá? Tô lendo as perguntas aqui. E aí a Adriana perguntou se a dapa glifosina tem menor eficácia para paciente com taxa de ultração glomer menor 45, porque ela passou por Uma paciente diabética uma vez e a Nepro suspendeu com essaicação. De vez em quando a gente vê umas coisas esquisitas, viu gente? Eu até respondi que não tem, mas acho que importante falar sobre. >> Não tem não, não tem. Ela é ela inclusive é indicada, tá?

E uma vez que o paciente tá usando a dapa glifosina, a gente só vai tirar ela quando o paciente entrar em diálise, tá? Então, por exemplo, eu não começo a DAPA no Paciente com clearance menor do que 20, tá? Para LME menor do que 25, não, não liberam, tá? Mas uma vez que eu comecei, eu não preciso eh tirar daquele paciente que tá progredindo a função renal. Eu vou tirar no momento que ela entrar em diálise. >> Eh, gente, eu vou colocar aqui, eu tô vendo, eu vou vou colocar o e-mail do matricamento no chat

também. O matriciamento só para colocar, porque a cheio de elogios para você, viu, Alice? Todo mundo elogiando, excelente aula, boa tarde, ótima explicação, enfim, vários elogios aqui. Pessoal tá pedindo um e-mail do matriciamento. Acho que é importantíssimo esse momento. É para isso também. né? Matricamente é algo que a gente precisa reforçar, a gente vê o tamanho da fila e a ideia é tentar ajudar todo mundo, né? Então, às vezes as coisas que a gente conseguir resolver no matricamento é pra gente usar e Abusar, igual a Alice falou, tem eh alguém acessando o e-mail do matricamento

todos os dias. A prefeitura agora lá no site da estrelinha, no link, se vocês tiverem no computador da PPH, no link da estrelinha já tem uma chamadinha matriciamento também e tem os e-mails, não só o da ANEPO, mas os outros que têm matriciamento e os que são por formulário. O da netrologia não é formulário, é conversa no e-mail que vai ser acessado pelas reguladoras. Eu Vou colocar o e-mail aqui no chat. E o Angelo tá perguntando aqui, ó, como identificar essa pergunta é ótimo porque isso é uma coisa que a gente vê como identificar se

o paciente praticante de musculação e portador de hipertensão arterial sistêmica tem DRC ou não se ele apresentar creatinina alterada? >> Essa é uma boa pergunta, né? Então é é assim, a gente primeiro é avaliar, né, igual falei exames anteriores dele, tá? Eh, aquele paciente Com uma massa muscular muito grande, ele geralmente tem uma cretinina alterada, mas a gente tá falando não é de uma cretinina de dois, de 1 em oito, a gente tá falando de uma cretina de 1 e qu um e pouquinho, tá? O ideal ideal no mundo ideal a gente usa essa estatina

C para diferenciar. Realmente é ela que vai ajudar a gente melhor nesses extremos, né, de de massa muscular para saber se o paciente tem ou não a disfunção renal, tá? Mas aí nesse caso é avaliar a a Creatinina anterior, né? Ver se ela não tá piorando. Igual é uma creatina de 1,8, uma cretina de dois, isso não é só massa muscular, tá? Isso não é só aporte proteico, isso é doença, né? Então assim, geralmente quando a gente vê alteração de função renal relacionada a isso, é a crescina de 1 e tr máximo 1,5, né, Fernando?

que a gente não vê creatininas muito altas, você pode suspeitar de de outras doenças, tá? Eh, eu queria mudar um só de assunto para Entrar no na questão do e-mail da Fernanda, falar uma questão que surgiu muito na aula, eh, que foi a presencial, né? Porque assim, a medida que a gente foi dando aula, a gente foi batendo, fazendo um bate-papo, tá? Que que acontece? Eu mostrei ali a nossa fila, a nossa fila, ela tá muito grande, tá? A gente tem ainda a primeira vez verde de 2023 esperando consulta, tá? Eh, a gente chegou a

fazer uma multidirão de ematura. Então, ematura a gente olhou Assim, quase todas que estavam na fila, pedimos dismofismo para ver se a gente se era nosso, se não era da UR, que foi aquela angústia, né? Mas tem muita litíase, eh, tem alguns diabéticos, então, e, e o retorno também muito atrasado, tá? Então, assim, o que que a gente conversou na aula passada? O, o matricia p. Nefrologia, ele é o meio de vocês, o meio de vocês se comunicarem com a gente, tá? Então assim, muitas vezes o paciente tá atrasado, mas ele tá Estável, tudo bem,

não tem problema, ele tá acompanhando com vocês, tá? Mas aquele paciente que piorou, vocês têm assim duas duas opções, tá? Eu acho que a melhor é mudar a prioridade dele, tá? jogar ele vermelho de novo para cair na minha tela escrevendo, olha, esse paciente, ele tava ótimo, ele tinha uma Hoje, hoje eu regulei um paciente assim, era um paciente que ele tinha uma proteinúria que ele era laranja, tá? E aí eles jogaram ele vermelho na tela Para mim falando: "Olha, a proteinúria dele que era 400, agora tá 4.000". Então assim, se ninguém me avisar, eu

não vou ficar sabendo que essa proteinha dele foi para 4.000. Esse paciente ele não é diabético, ele, eu já marquei, ele é um risco de glomerolopatia. Então assim, é muito importante quando vocês avaliarem, né, o paciente tiver dúvida na condução, o paciente teve alguma piora, vocês têm dúvida se é uma piora significante ou muda a prioridade dele Lá no no site, né, pra gente, aí a gente vai regular ou manda a sua dúvida no e-mail, porque a gente conversa, tá? a gente fala: "Olha, piorou, mas não é tanto não, piorou, eu vou tentar agendar ele

agora, eu vou mudar a prioridade dele, tá? Eh, porque isso é importante, a gente não tá, quem tá no dia a dia vendo essa fila são vocês, né? Então, eh, pra gente conseguir priorizar quem precisa, a gente precisa também dessa ajuda de vocês, tá? Eh, deixa eu ver que mais que perguntaram aqui. A partir de qual valor de potássio deve pensar em suspender hidrata? Eh, na verdade, a gente tenta ver se tem estratégias, coisas que podem ser feitas para que a gente não suspenda o equibrar em primeira questão, né? Então, vê se tem alguma droga

associada. Então a gente às vezes sustente primeira espironolactona, que é a primeira que mais altera potássio, né, alí. >> Uhum. >> Eh, a gente tenta ver se se a dieta tá ajustada, se tem alguma outra coisa que a gente tá fazendo que é traz risco aí para aumentar potássio, tenta corrigir dieta. para quem tem esse potencial para uso de uma dose de diurética associada, às vezes a gente diminui a doseurético quando a pressão pra gente tentar manter a droga que faz nessa proteção. Eu acho que isso é muito individualizado. Eu vou falar assim, eu Não

sei que se a lista responder. Geralmente eu tô penso quando potar as pasta de seis, sabe? Quando eu não consigo estratégias assim, hoje, por exemplo, eh, eu vi um que o potássio dele, fica lá 54, 5,5, aí ele volta para 4 e aí vai 5 e5 e eu vou mantender, não vou deixar ali responder por causa que não tem isso assim, >> não tem, não tem, >> né, na literatura, >> na literatura não tem, tá? A gente pega Assim, na literatura a gente tem uma hipercalemia leve até seis de potássio. Então assim, o potássio acima

de seis a gente já manda paraa UPA, tá? Porque uma pecalemia gráf pode ser moderada, né? De 6 até 6 é moderada, já pode até começar a ter alteração de elétrica, tá? Então assim, você vai mandar pra UPA, muitas vezes eles vão sair sem o semicações ou não, né? Eu tinha um paciente que chegou na OPA com 7, oito de potássio e ele recebeu alta com losart De potássio eu teria tirado e e recomeçado devagar, mas eu acho que uma hipercalemia leve dá pra gente ir fazendo essas estratégias, né? E dieta a gente falou muito

lá, a gente acha que não muda, mas tem paciente que come uma penca de banana quase todo dia. Isso vai mudar, né? Então assim, é aquelas estratégias que a gente colocou na aula, tá? para tentar não suspender, mas um potássio acima de seis, eu já encaminharia paraa UPA, né? E eu já Suspenderia. Aí depois eu ia tentar voltar ele. >> E e uma coisa legal, só completando, a Juliana até falou isso no oral também, né? Lembrar que potás às vezes paciente vai chegar, ele tá assim, não sentindo nada. Chegou um potássio realizado um mês e

meio atrás para ser potás de 7,5, né? Paciente não tem nada. A primeira coisa repetir, confirmar, porque lembrar que pot é um exame sensível hemólide, né? Então quando a gente derroteia Muito, demora de análise, transporte da amostra, são fatores que podem trazer risco aí de uma hiperfotocemia falsa, né? Então assim, às vezes primeiro confirmar, mas um potássio elevado importante, primeira coisa é confirmar, saber se aquilo é real confirma, né? Porque tem situações que a hiperpotasemia não vai se confirmar, né? É, é pensar assim, aquele paciente que você já tá acompanhando, ele já tá usando essas

medicações, não mudou Absolutamente nada. Ele sempre teve um potássio bom, de repente veio um potássio muito alto. Repete, pode estar errado, né? Eh, não teve nada de diferente para mudar esse potássio dele, tá? Então é isso que a Fernanda falou, se é um potássio antigo e é isso, é muita coisa que pode atrapalhar a dosagem de potássio. Ele é muito sensível, ele tá dentro da célula. Então, quebra de célula ali na punção, né, de de sangue, no transporte pro pro Laboratório, né, você pode ter uma falsa hipercalemia. Outra coisa que perguntaram aqui, Alice, foi como

faz para conseguir o matricamento com a nutrição. Matriciamento com a nutrição é um para casa nosso, porque a gente não tem um fluxo definido igual a gente tem o fluxo da N. Eu vejo dois caminhos para chegar no matricamento da nutrição para que ele realmente acontece. Eu acho que o melhor é chegar pela neologia ali, não sei que Você acha dividindo isso aqui, pensando alto, sabe? Porque ele pode chegar pelo meio da URS Sagrada Família, que é onde estão essas nutricionistas, ele pode chegar pelo meio da geral e pode chegar pelo matriciamento. Mas eu fico

pensando que enquanto a gente não tem esse fluxo definido da nutrição, eu fico achando que a forma melhor para que a gente discuta isso seja pelo matriceamento da nefrologia. precisa de um apoio de matriamento Nutricional pro paciente com o caso clínico X, que aí a gente vai intermediando isso aqui, né? E acho que é um paracada para nós oficializar e e colocar esse fluxo na rede também, né? Assim é bom essa provocação porque acho que esse é um para casa para nós também. >> Uhum. >> O e-mail para discussão de casos clínicos, Natália perguntou, é

o mesmo do matriciamento? É o matricia.netrologia@pb. Eh, tem que pulado alguma pergunta, Adriana tá perguntando aqui como é que faz para avaliar paciente jovem usando creatina, suplemento para função creatinina aumentada, né? Isso também tem sido uma recorrência no dia a dia. Aí que que acho que é parecido com o outro que a Alice falou aqui da hipertensão, né? A resposta é parecida, né? Assim, se a gente tivesse acesso deina para todo mundo, paciente que a gente acha que tem Uma massa muscular muito aumentada, a gente pode usar a mão do clas 24 horas, mesmo sabendo

do pró contras, né, tendo esse olhar, sabendo que o clí deina medido vai superestimar um pouco a função renal, porque às vezes a pessoa não vai ter condição de arcar com o custo de uma p, mas lembrar que aquela creatinina que tá mais alta, paciente que não tem, porque para eu chamar de doença renal, além Ali falou, tá alerta ao valor absoluto Da creatinina também, né? Eh, e as outras evidências, esse paciente eu tenho que excluir se ele tem algum outro indício de doença renal. Então, exame de urina rotina tem alteração, microbuminúria, né? A relação

bomina cretinina tem alteração imagem renal, porque lembrar que o que eu vou chamar de doença renal, eu só vou chamar de doença renal uma taxa de filtração glomerular acima de texo se tiver algum outro de dano, seja Ele macroscópico ou microscópico, senão a gente não vai chamar de doença renal, né? >> Então acho que é um olhar cauteloso para esses pacientes. Agora assim e olhar também até que ponto que as pessoas estão abusando disso, né? que por um lado é assim, não pode pagarina, mas pode pagar, né? >> Creatina >> é >> way. >> Então

é isso também, né? Acho que é entender qual que é a indicação, orientar muito isso pro paciente, né? Mas assim, usar creatina, ele vai ter a creatinina pode acontecer subir. Isso não significa alteração de função renal. Então é olhar esse todo, né? Esse todo junto aí, ó. >> Sim. Eh, hã, deixa eu ver aqui. Ó, Davi Costa, realizei um matriciamento para verril e Foi recomendado a presão de vitaminas C para acidificação da urina em pacientes em uso de inibidor do corransporte sódioglifose como forma de redução da incidência de infecção do trato urinário. Existe alguma recomendação

formal em relação a essa pressão? Eu nunca vi. >> Não, nunca vi. Nunca ver, na verdade é para fazer n proiz. >> Eh, que que acontece? Eu acho que Primeiro, acho que também de repetição, acho que é um caso primeiro muito bom paraa gente discutir no matriciamento da ANEO também, né, para evitar a suspensão de uma droga que tem tantos benefícios aí, né, cardioprotetores, nefroprotetores, pra gente também não tirar eh sem a devida indicação da retirada, porque muitas vezes o idoso ele faz bacteriúria sintomática e não infecção do trato urinário. Então, acho que essa é

a primeira pergunta Importante. ele tem uma bacteriura ou ele tem uma infecção do trato urinário realmente, né, pra gente entender isso daí, porque o que tem mais evidência de acontecer do que a infecção do trato urinária é a a candidíase a balana postit também no homem, né? Eu, Fernanda, particularmente não tem aumento de infecção do trato urinário. Os meus pacientes que t infecção do trato urinário eram os que às vezes já tinham, sabe? Então, entender em que Situação que aquele paciente tem que fazer profilaxia, mas de verdade, vou até pesquisar essa essa vitamina C para

urina. Não sei se você já viu. >> Não, nunca vi também. Eh, é igual a Fernanda falou, a gente não tem os estudos mostrando realmente um aumento importante de infecção urinária nos pacientes que estão usando dapaglifosina. É mais infecção fúndica, mais candidíase, né? Eh, e eu realmente assim, eu nunca ouvi falar disso de Prevenção para para infecção urinária de DAPA com vitamina C. >> Eh, cheio de perguntas, gente. Tô adorando essas perguntas que eu acho ótimo quando tem muita pergunta. Paciente >> aí, tem um aqui, ó, de hipercalemia no paciente dialítico usando IECA obra. Então

assim, eh, não é totalmente contraindicado no dialítico manter o e é cobrar, né? Mas aí, eh, eu acho que é Mandar um recado pro pro nefrologista que tá acompanhando ele, sabe? Eu tive um caso semana passada de um paciente que internou no hospital que eu trabalho, ele é dialítico e ele já internou com alterações de de eletro seming gravíssimos por hipercalemia e usando losartana. a gente idealizou, tirou ele da urgência dialítica, manteve losartana, ele fez uma nova urgência dialítica. Eu tirei a Losartana e vou mandar um bilhete pro médico dele. Então Assim, às vezes a

gente mantém pela proteção cardiovascular, né? Mas eh eu acho que é conversar com com o nefrologista dele, mandar um bilhetinho falando: "Olha, paciente tá fazendo hipercalemia, né? Eh, hipertecalemia é grave, será que vale a pena a gente tirar, reduzir a dose?" Não sei. A Fernanda trabalha com dialítico, talvez ela responda melhor do que eu. >> Então, eu adorei essa pergunta. Essa pergunta que a gente tem paciência aí é Muito que a Alice falou, mas acho isso aqui tem que discutir com o nefrassistente. As equipes de nefrologia de Belo Horizonte, eles são muito acessíveis para fazer

discussão de casa, sabe? Acho que a a sua grande maioria, apesar de já não ser o matriciamento que a gente tá falando aqui, muitas vezes esse paciente dealítico, ele é um transgressor, sabe? Geralmente esses pacientes que fazem hiperpotacemia, eles também fazem hiperbolemia e são Pacientes que às vezes eles internam ou às vezes eles chegam na diálise com urgência dialítica por hiperbolemia ou às vezes chega com sintomas clínicos de hipertalemia, sabe? Então eu tenho que entender o que que é a hipertalemia desse paciente, se é droga ou é transgressão, sabe? para que a gente tem orientar

e trabalhar com a equipe multiprofissional, porque sozinho o médico não vai conseguir trabalhar isso paciente. Então esse paciente a gente Precisa família junto, precisa da psicologia junto. E isso tudo tem no serviço de á. O serviço de á do ponto de vista de lei, ele tem que ser dado assistência por equipe multiprofissional, psicologia, serviço social, o médico, o enfermeiro, né, e o nutricionista. Então tem que entender o todo desse paciente, porque às vezes não é a droga em si, sabe? Às vezes é quando ele fica três dias sem diário, às vezes a hipercaleria é aquela

Hipercaleria do final de semana, né? Eh, agora esse aqui, existe casos com falso positivo para protein alterada? >> Iu, por exemplo, pessoal do Saúde de São Jorge tá perguntando. >> É, se for, é, se for no EAS, né? Se for aquele maisinho de proteína, pode sim, né? Agora na coleta e seria no caso mais de de infecção urinária associada, né? Eh, outros casos assim. >> Agora, uma albuminúria pouca alterada, Vale a pena repetir e confirmar, né? Uma relação albumina pouco alterada. Importante repetir, confirmar. Eh, Vinícius, uma outra dúvida. E a hiponatremia em dos tenho pego

vários. Ah, só uma coisa antes de eu ir pra pergunta do Vinícius, já ematúria na ITU é super comum, gente. Então, ematúria confirmar se pós tratamento da IPU, se ela desapareceu, tá? Porque aúria às vezes é só associada à IPU, aproveitando o gancho aqui da da diferente da Proteinúria, né? Uma outra dúvida, e a hiponetremia em DOS tenho pego vários eh com sódios de 130 ou menos que se internaram com convulsão. O que fazer na UBS? Claro, deve ser eh pesquisar a causa, mas existe um medicamento para elevar e manter esse só em nível seguro?

Pergunta difícil essa do Vinícius, né? Eh, não sei o que que você pensa aí. Vou deixar meu microfone aberto aqui, o meu e seu. Eu acho assim, Vinícius, primeiro é ver se temo, Medicações, né? >> Medicações. >> Eh, o que que esse paciente foi usando? É, geralmente a o sódio maior do que 130, geralmente a gente não vê complicação. Menor do que 130 já começa a ver complicação. Sim, >> eu acho que avaliar as medicações, tá? Antidepressivo, anticonvulsivante, eles dão muita hiponatremia. >> Eh, diurético, né? Pode dar Hiponatremia. E eu já tive assim alguns casos

de pacientes com eh politipsia, né, que bebem muita água, porque beber água faz bem pra saúde. Então, já tive uma uma idosa que ela bebia assim quase 8 L de água medido por dia, né? Então tem tem que avaliar o contexto inteiro, mas assim, medicação para subir o sódio, a princípio não é tratar o que tá causando a queda dele. >> É, aceita aí medicação vai ser exceção, acho que é até complexo de eh de Colocar, né? Eh, acho que mais importante é tentar ver se acha uma causa aí mesmo, igual você mesmo já tem

colocado, né? Eh, essa é ótima também, Al. Essa é paciente do que é aberto com urocultura positivo, sem sintomas urinários. como conduzir >> nada, não faz nada. É a famosa bacteriúria assintomática, tá? Então, a bacteriúria assintomática é quando o paciente tem eh o exame sugestivo de infecção urinária. Muitas vezes o exame De urina tá normal, só a cultura que cresce, né? E ele não tem sintoma nenhum de infecção urinária. Então esse paciente ele não aumenta o risco de ter uma piel nefrite, uma infecção complicada lá na frente, ele não tem indicação de tratamento, tá? a

gente só trata paciente que vai fazer algum procedimento cirúrgico ou grávida. A bacteriúria sintomática a gente só trata nesses casos, né? E outra coisa, no caso do paciente com infecção urinária mesmo Sintomática que você tratou, a gente não precisa ficar fazendo exame depois para ver se o tratamento foi adequado. Se o paciente ele tá assintomático, o tratamento dele foi adequado. Então, muitas vezes a gente vê a bacteriúria sintomática tratada, aí repete para ver se tratou bem, mantém a bactéria, vai trocando a bactéria e o paciente vai assim usando milhões de antibióticos sem necessidade. Então assim,

idoso, diabético, não tem indicação de tratar, É só pré-operatório e grávido. >> Eh, e aí o Vinícius tá perguntando aqui, ó. Isso aqui a gente faz, viu, Vinícius? Vou deixar ali responder. Já vi nefrologista passar uma tampinha de caneta bico de bicarbonato de sódio uma vez ao dia. Já viram isso? >> Aí a Adriana até completou. Tem uma paciente com essa prescrição do nefro. >> Sim. A tampinha B que ela é mais ou menos 1 g. de bicarbonato. Então, a gente coloca isso pro paciente medir. Eu Fala assim, mede na tampinha, joga na colher e

vê mais ou menos quanto que é. Então, o tratamento da acidose é o mais fácil pro paciente é isso, é o bicarbonato do supermercado mesmo, né? E aí dependendo eh da dose, né, do do da dosagem, né, do bicarbonato sérico do paciente, a gente faz a dose do bicarbonato oral, tá? Eu vi aqui a Adriana que perguntou de repetir potássio creatina um mês após i cobrar. somente se o paciente já tem disfunção Renal, não necessariamente, tá? Então assim, começou, se a gente pensar no risco de estenose de artéria renal, né, no paciente hipertenso, a gente

repete sim, pelo menos com o mês, porque se tiver esse aumento de 30%, a gente tem que avaliar se ele não tem nenhuma outra alteração que justifique ou se a gente tem que investigar outras coisas. Eh, até completando eu gosto de repetir crescinina, ureia, potassio um mês depois de qualquer início de cobrar e Após início de inibidor do cotransporte sólidoglicose também. E se iniciar, né, uma a espironolaxona, que é o que a gente tem no SUS, ou a finerrinona que a gente tem no setor privado também, eh, eu sempre doso, repito, em duas a quatro

semanas esses exames para avaliar aí o risco de, né, das consequências. Eh, e então assim, aí que eu tô falando que depois e assim, se a gente for ler orientações update, ele pede inibidor do pótransporte ECA ou BRA para você fazer. Eh, a outra coisa que eu queria colocar do bicarbonato para acrescentar é que no paciente que tem uma tendência de hiperpotacemia, ele ajuda a gente a controlar o potássio também. Então ele traidose e ajuda a gente a conseguir manter aí o I cobrar, né, que a hiperpotacemia foi um dos agravantes. E uma coisa que

eu esqueci de falar lá do Vinícius quando ele fala da hiponetremia, que eu fiquei pensando aqui também no idosinho, né, se ele tem Risco de insuficiência suprarrenal também, né, se olhar pro potássio, se ele tem baio potássio alto. Fiquei só pensando aí nessas causas. Pensei depois aqui da eh dessa questão do ser uma das coisas a se pensar, né, no idoso. A insuficiência suprarrenal às vezes é uma insuficiência relativa. A Sara perguntou quanto tempo pedido de exame após início de ecobrar. De duas a qu semanas. Geralmente eu faço com quatro semanas. que ali, sim, >>

geralmente >> acho que foram todas as perguntas, não sei se ficou alguma para trás, gente. Ficou alguma aí que a gente não viu, vocês coloquem de novo aí no chat. Eh, eu adorei, assim, eu sei que foi sensacional, viu, Alice? Mais uma vez super obrigada. Didática excelente. Acho que foi super esclarecedor as colocações do idoso assim muito bacana Sobre anemia assim. Foi muito bom mesmo, de verdade. Acho que esclareceu. Acho que a ideia é a gente fortalecer vínculos, né, gente? Usar as contas que a gente tem. >> Isso. E eu agradeço, viu, pessoal, estarem aqui

comigo hoje, querendo um pouquinho de nefro. E assim, nós estamos à disposição, tá, para as dúvidas lá no e-mail. Eh, se precisar a gente consegue marcar uma reunião e conversar melhor com vocês também, porque alguns casos, Né, meio fica difícil de discutir. Estamos aí à disposição. Qualquer coisa é só mandar e-mail pra gente.