boa noite tudo bem meu nome é Gabriel Saboia sou fow do primeiro ano de retina da Unicamp e hoje eu vou falar sobre o tema diagnóstico diferencial de tortuosidade arteriolar retiniana inicialmente falando sobre esse tema lembrando um pouco do do início mesmo da da formação né da vascularização retiniana a a vascularização arterial mesmo M da da retina ela começa inicialmente lá paraas 14 semanas de gestação algumas referências utilizam 16 semanas se origina inicialmente dos angioblásticos e é importantíssimo o papel da hipóxia fisiológica durante esse processo eh através nas nas áreas de hipóxia retiniana é que
esses vasos se desenvolvem e Eles saem terminam saindo na área da artéria central da da da retina ali no disco óptico a partir dela em direção à Periferia somente no final do da sua formação é que alcança a periferia temporal é importante ressaltar eh nesses pacientes que o nos pacientes que a a a vascularização arterial da retina ela é responsável pela irrigação principalmente da retina interna enquanto que a coroide seria responsável pela pela irrigação da retina externa o padrão da vascularização retiniana em si é baseado num padrão fractal que segue o um padrão característico de
várias eh tá presente na natureza em vários vários formatos né começa com com vasos maiores e posteriormente para vasos menores seguindo a sequência desses vasos né esse padrão de forma geral diferente do padrão AC coroide que segue um padrão mais globular né e e é essencial para compreendermos também o todo esse processo de formação eh e a fisiopatologia das doenças associadas é importante ressaltar também que a vascular estrutura retiniana ela tem sua autorregulação né ela termina sendo responsvel aos níveis de oxigênio sistêmicos né evoluindo com vaso com inflição ou vaso dilatação tem alguns mediadores químicos
que são responsáveis e são importantes em todo esse processo a coroide por outro lado não tem tanto esse processo mas eh falei tudo isso principalmente para lembrar desse fator que todos esses esse processo é importante e que isso interfere posteriormente na formação de uma de uma tortuosidade vascular as causas de tortuosidade vascular são diversas o intuito dessa aula eh Na verdade eu fal principalmente da da tortuosidade arteriolar em especial e a predominantemente arteriolar as causas predominantemente arterioles e quando tem arteriolar associado a venular eu eu eh não vou falar tanto das das que são predominantemente
venosas ou até mesmo algumas causas de tortuosidades setoriais vale a pena ressaltar que os vasos retinianos eles são naturalmente eh levemente curvados né a avaliação desses vasos termina sendo inicialmente foi identificado muito de forma qualitativa né os próprios examinadores terminam identificando e terminam de forma geral na nosso exame Clínico mesmo classificando entre leve moderada grave ou até mesmo extrema só que com a evolução dos nossos exames eh complementares terminou com o tempo desenvolvendo outras formas e até mesmo fazer avaliações mais quantitativas por vezes essas essas avaliações elas podem ser feitas de forma manual podem ter
um controlador mesmo que vai lá e seleciona né e ou até mesmo automatizada alguns Alguns software já conseguem fazer toda essa análise e até mesmo separar entre arteríolas e vênulas em geral esses essas esses softwares eles são extremamente complexos os cálculos utilizados para para definir isso podem ver aqui tem algumas fórmulas só que são muito muito difíceis de forma geral alguns softwares eles dividem os vasos em em vários arcos e a partir desses Arcos ele faz faz fazem as medições alguns outros softwares eles utilizam de outras formas eles fazem eh uma medição da das alterações
e convexidades né Tem vários formatos diferentes de fazer de fazer essa essa averiguação essa imagem da da esquerda inferior por exemplo é uma das formas que eles eh fizeram a anotação dos vasos e posteriormente colocavam no software para fazer essa quantificação certo hoje em dia até mesmo eh utiliza se atualmente o Octa tá sendo desenvolvido e estão até Estudando um pouco mais utilizar o Octa também para a quantificação né Não somente retinografia e e para essa avaliação quanto a fisiopatologia ela termina sendo não é totalmente elucidada né um artigo que eu utilizei como base para
para eh como base para a elaboração desse dessa apresentação em si ele cita principalmente três formas de fisiopatologia né que levariam a uma tortuosidade tortuosidade vascular de forma geral aumentada seria seja por por uma hipóxia né Eh por um estresse mecânico cisalhamento ou alterações genéticas mas Estudando um pouco mais cada cada um dos das doenças e tudo a gente nota que na verdade é um pouco mais complexo né isso aqui por exemplo é um modelo até simplificado que eu fiz né Por exemplo a própria hipóxia ela pode gerar esse remodelamento tortuosidade seja por diretamente através
da formação de eh de do vgf e seus vários subtipos ou até mesmo formação de C toxinas inflamatórias ao mesmo tempo ele também gera estresse oxidativo inibe fatores de vas dilatadores a partir disso aí termina tendo um aumento da tensão do fluxo sanguíneo de forma geral e termina predispondo também ao estresse mecânico e cisalhamento eles terminam sendo complementares muitas vezes esses esses processos fisiopatológicos fisiopatológicos a hiperviscosidade em si também gera gera um estresse mecânico e e predispõe a um cisalhamento e por sua vez eh levando posteriormente a um remodelamento torturas torturas vascular as alterações genéticas
por si só podem alterar desde na na formação mesmo do vaso por exemplo na forção do colágeno e poss e já gerar essa tortuosidade ou até mesmo por exemplo às vezes depósitos nos no endotélio ou nos vasos que predispõe também essas tortuosidades O primeiro exemplo falando rapidamente assim várias dasas doenças vocês vão ver que são doenças que durante o ano nós terminamos eh falando ou vamos falar por exemplo a retinopatia prematuridade Daqui a algumas semanas nós teremos uma aula específica sobre ela ela termina sendo um desenvolvimento incompleto da vasculatura fetal em prematuros né aqueles os
prematuros lembrando principalmente região temporal é que demora mais para para se vascularizar eh em especial aqueles pacientes tiveram suplementação de oxigênio pois Eh esses pacientes como como lembrado naquela parte do início da aula eh o oxigênio é importante a a hipóxia daquele tecido é importante na fase inicial paraa formação do tecido vascular periférico né quando você suplementa o oxigênio muito cedo nesses pacientes e uma suplementação mais prolongada esse tecido termina não vascularizado e gera uma uma área vascular esse tecido a vascular por si só já gera gera uma uma hipóxia tecidual essa hipóxia gera uma
produção de vários fatores angiogênicos ao mesmo tempo também eh exclusões capilares essas coisas terminam fazendo modificações na e e alterações no fluxo sanguíneo dessa região tudo isso predispondo a uma tortuosidade nesse caso tanto de arteríolas quanto de vênulas é claro que tem várias outras alterações que nós observamos nos pacientes com retov da prematuridade desde desenvolvimento inicial de linha de crista da no vascularização os descolamentos de forma geral mas em especial um dos subtipos é a doença Plus que é que seria uma tortuosidade bem mais elevada nesses pacientes e o que corrobora até mesmo com esse
com essa fisiopatologia do do antiangiogênico é o fato de que quando fazemos o tratamento com antiangiogênicos nesses pacientes em geral a a doença Plus ela tende a regredir também isso fala a favor dessa fisiopatologia outra doença importante que faz diagnóstico diferencial nas toridades arterioles é a própria retinopatia diabética que por si só por uma hiperglicemia sustentada termina tendo uma gama de de mecanismos multif fatoriais e esses mecanismos desde formação de eh de do stresso oxidativo mesmo pela pelo acúmulo de de de vários materiais entre eles também eh os produtos avançados de glicosilação a via da
aldolase também todos esses esses processos terminam eh levando esses pacientes muitas vezes a evoluir com isquemias da microcirculação por si só essa isquemia já gera um hipóxia tecidual esse hi também a produção daqueles fatores angiogênicos que são essenciais assim termino eh implicando diretamente na fisiopatologia da retinopatia desde aqueles do Edem macular da neovascularização mas outra coisa que ele também gera Eh esses fatores também geram é a própria tortuosidade que pode ser tanto arteriolar quanto venosa em geral na retinopatia diabética a venosa tende a ser um pouco maior mas também tá descrito que tem tortuosidade arteriolar
fato importante é que um dos estudos que eles fizeram eles conseguiram identificar especificamente a t osidade arteriolar ela teria Associação Direta com o tempo de doença o tempo de diagnóstico de da diabetes melitos né tanto nesse caso tanto a hipóxia mesmo Ger gerando essa fisiopatologia quanto o próprio estresse mecânico por todas as alterações vasculares associadas nesses pacientes a retinopatia pertel é outro diagnóstico diferencial também durante o ano nós temos várias aulas falando com detalhe sobre elas né nesse caso eh o aumento o aumento pressórico sustentado levaria também o estresse mecânico nesse caso específico o estresse
mecânico termina sendo muito mais importante do que a hipóxia por si só isso geraria também um remodelamento uma tortuosidade tanto de arteríolas quanto vênulas vale a pena ressaltar que nos pacientes com com retinopatia hipertensiva a tortuosidade vendo lá termina sendo muito mais importante né outras outras alterações arterioles são são relevantes né mas eh como por exemplo alteração do reflexo dosal vascular o estreitamento arteriolar mesmo o estreitamento termina sendo muito mais importante do que a tortuosidade arteriolar nesses pacientes né mas também é importante citar os cruzamentos arteriovenosos patológicos os exudados tudo isso pode pode causar termina
sendo um diagnóstico diferencial também nas tortuosidades arterioles esses casos em si só são um pouco mais fácil de diagnosticar Porque tem uma doena sistêmica associada né mas curiosamente um dos um dos estudos que que eu tava pesquisando terminei encontrando também eh e que comparava assim avaliando a tortuosidade vascular em pacientes de forma geral eles pegaram fizeram estudo transversal com retinografia com uma uma análise tanto da tortuosidade venular quanto arteriolar em pacientes entre 40 e 80 anos eles pegaram 2915 pacientes e notaram que de forma geral os pacientes que tinham tortuosidade tinham muito mais muito mais
tortuosidade venosa do que arteriolar eh isso corrobora também que a maior parte das patologias elas causam muito mais tortuosidade venosa n nesses pacientes uma coisa interessante é que a tortuosidade arteriolar teve uma correlação negativa com a pressão arterial né os pacientes que tinham pressão arterial em geral tinham eles tinham um estreitamento arteriolar importante tinham mais estreitamento arteriolar mas eles tinham menos eh menos tortuosidade arteriolar o próprio estreitamento arteriolar ele teve correlação negativa com a com a tortuosidade arteriolar além disso a maior idade o IMC também tinha uma correlação negativa com a tortuosidade arteriolar nesse nesse
artigo eh Enquanto isso a tortos venosa teve uma correlação positiva desde com a com aumento da pressão com menor HDL com dilatação vend lado por si só e com uma idade menor né Isso é de forma geral os pacientes os fatores de risco cardiovasculares tinham teriam muito mais Associação com uma tortuosidade venosa né venular do que com a tortuosidade arteriolar outra doença importante nos diagnósticos diferenciais tort arteriolar é a coarctação da horta né que termina sendo um estreitamento ou até mesmo oclusão eh que ocorre de forma congênita nos pacientes eh na ali no ramo da
horta logo geralmente a maior parte dos pacientes ocorre logo abaixo da sub Clave esquerda né E isso termina tendo um quadro muito típico muito interessante em que nas nos na região superior do corpo termina evoluindo com hipertensão com quadros hipertensivos e suas complicações Associados enquanto que nas na na nos membros inferiores na região inferior termina tendo hipotensão isso termina facilitando um pouco o diagnóstico quando eh realizada a avaliação dos pulsos em que geralmente o pulso e a pressão arterial dos membros superiores termina sendo bem bem bem maior do que nos membros inferiores é uma doença
Rara Mas não tão Rara assim você vê que eh um dois Men sdos vivos apresentam eh e as complicações mais comuns são influência cardíaca mesmo que S só em geral causa muito mais impacientes do sexo masculino e é importante ressaltar que eh foi muito descrito nesse nesses pacientes algumas alterações bem específicas de tortuosidade arteriolar em geral esses pacientes eles apresentavam uma pulsação serpiginosa né além da tortuosidade arteriolar toda vez que eh tinha um batimento cardíaco desses pacientes a artéria ela as arteríolas elas terminavam fazendo um movimento de lateralização e isso que eles descreveram como essa
pulsação cerpin cosa Além disso apesar de ter de alguns pacientes poderem ter a tortosa vin L ela era bem menos comum outra alteração bem comum desses pacientes é são arteríolas em sacarrera vocês podem ver algumas alterações desde des anteriores em sacar rolhas ali ali temporal eh ali superior na região direita quanto ele tentando Demonstrar um pouco as eh essas pulsações serpiginosas desses pacientes outra coisa importante de se ressaltar é que alguns pacientes têm erros refrativos e podem ter Associados eh toros arterioles por exemplo uma uma correlação que é muito feita é da hipermetropia somente só
o fato do paciente ser hipermétrope muitas vezes ele tem uma toridade vascular aumentada tanto de arteríolas quanto vênulas e daí eu trouxe esse esse estudo interessante realizado de forma transversal ele pegou também retinografia terminou seguindo um padrão bem parecido com aquele estudo anterior né ele pegou retinografia de pacientes entre 40 e 80 anos comparando a tortuosidade venular e arteriolar e fez também uma comparação uma associação com diâmetro axial e o erro refracional desses pacientes no total ele avaliou 2882 pacientes eh e eh quanto ao diâmetro axial tanto o diâmetro axial maior quanto a quanto a
mil pia tiveram uma uma uma associação Direta com uma menor tortuosidade arteriolar e um um maior estreitamento venular e arteriolar dessa forma aqueles pacientes que teriam um diâmetro oxial menor Eles teriam uma tendência muito maior a terem tortuosidades arterioles E venular então assim termina corroborando com aquela informação que a gente tem que olhar criticamente por exemplo pacientes que nós temos eh Auto hipermétropes essas coisas tem que olhar criticamente que às vezes aquelas alterações eh vasculares aquelas tortuosidades podem não ser patológicas pode ser do próprio quadro da hipermetropia e ao mesmo tempo pacientes com com alta
miopia e tudo muitas vezes eh pequenas alterações de tortuosidade podem estar associadas a podem ser mais comum podem ser até patológicas nesse caso podem estar associad a outras doenças outra doença importante a ser citada também é a retinopatia false forma em si elá tá presente um em eh um em 1000 nascidos vidos de forma geral São alterações na cadeia Beta da hogl ah da hemoglobina certo eh e termina que essa alteração ocorre uma troca geralmente do ácido glutâmico por valina na cadeia Beta no cromossomo 11 no na hemoglobinopatia S eh na hemoglobina S de forma
geral ocorre a troca do ácido glutâmico pela valina enquanto que na na HBC do ácido glutâmico por lisina né tudo isso aí pode pode predispor assim o os pacientes a evoluírem com uma um quadro de eh de anemia fos fore seja o ss como a hemoglobinopatia SC de forma geral é muito mais comum quadros mais graves de retinopatia em pacientes com hemoglobinopatia SC mas um dado interessante é que a tortuosidade vascular tanto arteriolar quanto a a venar é muito mais comum na SS né os o quadro sistêmico de por si só geralmente pacientes apresentam várias
crises vasculares dolorosas eh acent vasculares encefálicos podem apresentar síndromes eh de de do Torá aguda né insua renal ustas mimas inferiores e de forma geral no o quadro ocular ele pode ser Tem Todas aquelas alterações desde vasos em vírgulas na na conjuntiva atrofia de Íris né o aumento da área vascular fovial os pacientes podem até apresentar Pan e tem muita exclusão capilar em especial na periferia né além dessas exclusões capilares os pacientes podem apresentar aqueles quadros de salmon Pet ou Black Burst os corpos iridescentes e eh posteriormente com com avançar doença pode evoluir com a
com a neovascularização e até mesmo evoluindo poente com com descolamento de retina um fator importante é às vezes nós pemos pacientes com essas com essas tortuosidades tanto tanto venosas quanto arterioles importantes e um dos diagnósticos diferenciais que temos que levar em conta é a retinopatia falsiforme Eh agora outra outra doença importante e é a osidade arteriolar retiniana familiar a fret ela é uma doença bem Rara ela tá tá presente em menos de 1 Milhão assim a cada eh a cada menos de um para para 1 milhão nascid nascidos vivos uma doença autossômica dominante apesar de
terem descrições de casos esporádicos nesse caso especialmente uma alteração genética que que leva a à tortuosidade vascular eh ela comummente a maior parte dos pacientes termina sendo assintomático Apesar de que alguns pacientes po poderiam apresentar hemorragias retinianas né o caso de eles T mais mais eh sensibilidade a ter por exemplo uma retinopatia de valsava E aí termina sendo mais sensível e às vezes podem causar sintomas nesse nesses casos eh ele ocorre devido a mutação missense no no Gene desse col4 A1 certo que é responsável pela pela produção do colágeno 4 e geralmente sistemicamente esses pacientes
Não TM alterações quando o quadro ocular ele causa essas tortu Dados importantes de arteríolas de segunda e terceira ordem certo geralmente naquela na região peripapilar e macular certo como vocês podem ver na imagem né as arterias maiores elas não têm tantas alterações mas essa segunda e terceira ordem ordem tem alterações importantes eh é como eu disse hemorragias retinas podem estar presentes raramente apresentando tortuosidades venular e até mesmo aquelas arteriolas em sacar rolhas também podem estar presentes é importante ressaltar que esses vasos eles são vasos que são bem competentes e geral ente eles não apresentam líquido
de esten ou até mesmo áreas de não perfusão capilar eh raramente também pode est apresentar alguns aneurismas chantes ou ectasias e geralmente essas alterações Elas começam desde a infância ou até mesmo no começo da vida adulta em geral é perceptível nos pacientes durante o exame físico mesmo exame físico de rotina ou nesses casos em que ocorre um sangramento o paciente Teve alguma alguma causa específica predisponente teve termin evoluindo com com um sangramento ou às vezes até mesmo um sangramento espontâneo que pode acontecer também em geral essas tortuosidades elas podem evoluir com a progressão e podem
piorar também aqui é só para mostrar um pouco mais uma imagem até até mesmo um dos dos estudos que eu peguei como referência para analisar ele ele utilizou o Octa mesmo para quantificar né a gente pode utilizar Ret neografia Mas eles utilizaram Octa para mostrar a tortuosidade como vocês podem ver aqui na imagem uma das limitações somente do st é que realmente o campo de avaliação dele termina sendo limitado também Isso dificulta um pouco os aviações mas como essa doença geralmente ela pega ali o Polo posterior então termina sendo uma avaliação possível outra doença importante
também a haná que é uma síndrome da angiopatia hereditária com nefropatia neurismo e câmbios musculares essa doença ela também é Rara também é autossômica dominante e como vocês podem ver aqui ela também é uma mutação do mesmo Gene da da Fred né que é o col 4 A1 que também que é que resolve pela produção do colágeno tipo né Eh o que é importante ressaltar sobre esse Gene esse Gene Na verdade ele tá associado com vários fenótipos diferentes né a a a fret e a o hanak são dois fenótipos dessas alterações de gênes os outros
fenótipos de forma geral eles não causam tantas alterações retinianas eles causam podem causar outras alterações oculares mas em geral eles causam muitas alterações neurológicas como ao encefalia eh geralmente na na Rená por si só ele costuma ser assintomático também esse paciente ele ele passa por por um exame de rotina vê outras alterações Às vezes o paciente paciente foi para fazer uma avaliação folg encontrou ou até mesmo outras alterações sistêmicas mas essas alterações sistêmicas geralmente elas são clinicamente silenciosas geralmente o paciente não queixa delas né quanto ao quadro sistêmico por si só ele tem uma doença
cerebral de pequenos vasos né pode ser identificado através de exames imagens a leucoencefalopatia até mesmo alguns pequenos infartos Linares microhemorragias cerebrais e alguns espaços perivasculares dilatados também podem ser identificados em geral eh como vocês podem ver pelo próprio nome da doença é tá associado a aneurismas também ela tem muitas vezes Associação com aneurismas intracanal a nível de bubo carotídeo certo quanto as alterações nefrológicas geralmente ele pode estar associado com hematúria e cistos renais não é tão assim os cistos renais com o cisol geralmente eles não não é muito comum a causa matura ser devido a
ele mas esses pacientes podem apresentar também desde eh matura microscópica macroscópicas né e com exame de imagem Às vezes o paciente não tinha queixas e e termina eh apresentando esses achados é importante eh relatar também que esses pacientes de forma geral apresentam insuficiência renal geralmente um quadro leve a partir dos 50 anos de idade e eh uma uma queixa que pode pode ser pode levar o paciente a a um ao médico e tudo seriam que esses pacientes Ger desde criança a presença múltiplos episódios e câimbras musculares e geralmente essas câimbras elas não são limitadas a
um grupamento muscular pode ser qualquer qualquer músculo do corpo termina podendo evoluir com com esses quadros outras alterações também que podem estar presentes é o fenômeno de Renault eh arritmia supraventriculares e cistos hepáticos então por exemplo se Estamos diante de de um paciente com tortuosidade arteriolar a investigação de todos ess esses quadros às vezes fazer exames complementares pode ser importante para poder para encontrar uma doença como essa né quanto ao quadro ocular em si ele causa uma tortuosidade arteriola bem semelhante ao frat é o mesmo é o mesmo Gene em geral é o mesmo quadro
certo o quadro o quadro retiniano geralmente é parecido só Vale ressaltar também que as outros os outros os outros fenótipos das mutações da col eh col 4 A1 também podem gerar por exemplo catarata congente e anomalia de axenfeld riger que não é comum nem na hanak nem na fret não tem não tem relatos de descrição dessas alterações nesse pacientes mas eh se você se encontrar um paciente que tem alteração nessa mutação nesse Gene específico é importante procurar essas outras alterações oftalmológicas aqui como vocês podem ver mais uma foto bem semelhante ao quadro do fret aquela
aquelas alterações na nas arteriolas de segunda e terceira ordem em diante certo uma tortuosidade arteriolar importante sem quase nenhuma tortuosidade venosa associada a outra doença também associada à tortos arteriolar é a é a doença de FAB ela também é bem Rara né a presente em cerca de uma eh 1 e 40.000 nascidos vivos é um errin do metabolismo eh devido a uma deficiência da atividade da Alfa galactosidase certo o gene alterado é o gla e eh as alterações desse gen e esse er rinal termina ah levando ao acúmulo de como como as tortuosidades vasculares por
si só é importante ressaltar que essa doença é uma doença de herança aut eh Uma herança recessiva ligada ao X por essa razão é muito mais comum em homens do que em mulheres certo e o quadro sistêmico geralmente apresenta desde insistência renal até angioqueratomas que são umas alterações dermatológicas certo vasculares pode ter também parestesias em em extremidades disfunção autonômica e é muito comum também esses pacientes terem quadros isquêmicos eh mais novos pacientes desde tendo um infarto um AVC ou até mesmo isquemias renais eh a partir da terceira década de vida no caso da doença ocular
em si apesar de da toridade retiniana ser uma toridade arteriolar e venular retinas que ser comum eh poder apresentar nesses pacientes a alteração mais comum e mais característica é a córnea vertic lata como a imagem lá de cima tá mostrando certo Além disso pode teré também podem estar presente também opacidades corneanas eh no na própria conjuntiva desses pacientes podem apresentar tortuosidades e microaneurismas com com a imagem de baixo desse slide Além disso uma catarata bem específica que tem os depósitos eh lineares na cápsula posterior e a tortuosidade eh retiniana arteriolar e vend lular por si
só como eh relatado é importante também que os calibres eh dos vasos retines nesse nessa patologia em si geralmente não não tem opções isso ajuda a diferenciar de outras das outras doenças também eh raramente esses pacientes podem podem apresentar também aneurismas retinianos chantes oclusões eh arteriais retinianas eh edema de disco e até mesmo atrofia Ótica das doenças que que eu quis trazer hoje foram essas assim é claro que eh o número de doenças que causam tortur arterioles É imenso assim não tem e não tem limitação mas essas foram as que eu encontrei mais comuns mais
eh comumente relatadas e com com a com a descrição eh bem bem descritas desses quadros Essas foram minhas referências
