PFO Centro de Salud Inés Stapaj

Yo tengo una duda más o menos puntual así después si quieren hacer ejercicio Está bueno nosotros desde el Juana siempre mandamos por ejemplo hay un oftalmólogo en el distrito entonces hay cosas que les mandamos a hacer ahí Eso yo lo puedo nombrar como que es apoyo matricial lo que se hacen en el distrito porque o sea yo nunca fui al Distrito no sé qué pasa bien ahí Está bueno la pregunta en realidad la matricialidad a ver tiene que ver como un poco como como para que ustedes entiendan en Cómo no cómo Pensamos la intervención si

la pensamos desde la multidisciplina por ejemplo hay una hay pacientes que necesiten necesitan interconsultas lo que termina sucediendo más que un apoyo matricial es una interconsulta Sí entonces vos podés mandar al oftalmólogo al Gastroenterólogo Ah no sé a todas las super especialidades médicas que quieran y eso no es en realidad un apoyo matricial porque no no termina haciéndose responsable ese ese colega especialista del proceso de atención como un proceso sino que interviene un fondo de ojo y le dice bueno señor vuelva en un año sí En el caso de que por ejemplo ahora te doy

la mano te doy la palabra Carlos en el caso de que por Ejemplo el compañero que que tiene una subespecialidad y yo es de otra disciplina intervenga y pueda pensar el proyecto terapéutico o el proceso de atención o comparta cierta responsabilidad ahí sí ya es como un apoyo matricial qué apoyos son los más comunes por ejemplo en los equipos se supone que quien Digamos tiene la descripción la responsabilidad sobre el proceso de atención en lo ideal ideal Debería ser en conjunto un médico médica con un enfermero enfermero en la práctica esto al menos acá en

Rosario no es lo que sucede muy poquitos lugares se trabaja realmente en equipo con enfermería puede haber en algunos centros de salud que hay equipos armados e intenta trabajar en equipos de referencia asignados con Algunos médicos alguna enfermero Sí pero en la mayoría la inscripción la responsabilidad es médica y el compañero enfermero lo que termina haciendo es prácticas o apoyando a la totalidad del equipo Sí por ejemplo psicología fonoaudiología trabajan desde una lógica matricial puede haber en algunos equipos ginecología matricial que pueda acompañar en algunos distritos hay Infectología matricial centro de salud habían hablado de

oncología y hay un oncólogo que va a pensar el proyecto terapéutico las trabajadoras sociales son matriciales odontología funciona a veces sí a veces no como matricial muchas veces esta cuestión de que también hace sus prácticas pero no es que interviene en el proceso Sí sí yo porque a veces en el Juana veía como que estaba todos los días la Psicóloga todos los días trabajadora social todos los odontólogo Entonces se me confundía un poco Ahí ya por su permanencia en el en el centro de salud se me confundía así eran del equipo de referencia o el

equipo matricial Claro pero por ejemplo los psicólogos los trabajadores sociales no es que tienen responsabilidad sobre todos los pacientes que hay en el centro de salud sino O sea no es que tienen una población a cargo sino que es compartida Digamos es compartida siempre y cuando su disciplina así lo requiera digamos que haya no todas las no todos los pacientes requieren intervención por trabajo social o por Salud Mental Claro sí se entendió Carlos vos querías buenas tardes si quieres Sí mejor la pregunta ahora con relación al Ejemplo de Pilar por ejemplo un poco más cercano

de manera prolongada a largo plazo pero de qué especialidad No entendí la pregunta no se escucha vos decís un especialista que por ejemplo el oftalmólogo que lo empieza a seguir más cercanamente el tema es cómo se trabaje para que sea considerado matricial en la teoría todo lo que no es equipo de referencia es función debería Funcionar como matricial Sí o sea la teoría para no enredarse todo todo quien es responsable del proceso de atención de un paciente que no sea el médico la médica generalista el pediatra clínico y hasta ahí Debería ser parte del equipo

matricial salvo a los enfermeros que deberían ser parte del equipo de referencia en la práctica Lo que sucede es que no todos trabajan responsabilizándose sobre Las situaciones y apoyando el proceso sino que hacen intervenciones aisladas entonces la diferencia entre realizar una interconsulta y el apoyo matricial es la posibilidad de trabajo si vos por ejemplo en un centro de salud en el distrito noroeste que es un corredor hay funcionan varias especialidades Entonces está la gastroenteróloga endocrinólogas está la compañera ginecóloga que hace alto riesgo obstétrico Traumatólogos cardiólogos si uno puede llegar a una estrategia ahí Entonces eso

es como lo más parecido a que ellos también sean parte sean matriciales Sí pero es un cambio como cultural si vos vas hacés tu práctica y directamente responde desde tu especialidad pero no trabajas con el compañero No es que haces un apoyo matricial sino lo que haces es una interconsulta digamos la diferencia está en el modo si vos trabajas con el otro lo pensás lo Charlas aunque no lo veas le puedes escribir una nota le podés lo podés llamar por teléfono te preocupas porque el paciente realmente se le resuelva el problema eso es más la

matricialidad digamos o tener responsabilidad sobre por ejemplo todos los pacientes que requieran consultas oftalmológicas del distrito noroeste de la ciudad de Rosario sí es tu responsabilidad en conjunto con la de El médico en la práctica esto no sucede Debería ser así Pero no sucede sí estaríamos hablando de un trabajo multidisciplinario claro eso sería como una multidisciplina no es tanto la teoría pero no no se enreden mucho en eso digamos es como lo importante que ustedes entiendan del del modo de trabajo es la descripción sobre todo y esto de la descripción como un proceso compartido de

responsabilidad entre el usuario la usuaria y el profesional que Está que va a acompañar en ese cuidado lo ideal es que la descripción no quede únicamente en el médico por lo general es de equipos de salud entonces uno dice Bueno esas cripto el centro de salud Juana sudú tiene historia clínica y dentro del Juana azurduy ustedes ven rápidamente que buscan el sistema y se fijan de quién quién es el médico vieron que siempre pasa eso quién lo atiende por lo general en la práctica Lo que sucede es que la inscripción es A un médico o

a una médico sí y que todo el otro nosotros compañeros del equipo hacen eso hacen de función de equipo pero termina siendo muy muy médico sobre todo pero eso ella es lo más importante y todas las otras son especialidades a veces sí a veces no funcionan como matriciales sí alguna otra pregunta que les parezca que tengan en dudas profe no sé si se me escucha bien Sí Lucía Sí buenas tardes con respecto ya Que surgió el tema de la fricción al centro de salud yo tenía entendido que en ese proceso también se debe ya asignar

un equipo de referencia a ese usuario ya sea el sujeto o el grupo familiar Eso es así O sea además de del paciente traiga su su dni Además de que traiga las historias técnicas de otros centros de salud Eso es así sí es el es como el primer paso de entrar al sistema Sí en todo o sea esto es una particularidad De la provincia de Santa Fe y de la municipalidad de Rosario en la municipalidad de Rosario es una historia más larga de más o menos 30 años y en Santa Fe un poquito menos es

la propuesta básica de la atención primaria de la salud como estrategia no es que algo que se que se le ocurre a Rosario y nada más sino que es un modelo que es lo más parecido a que pueda ser un modelo centrado en las necesidades de los usuarios Y usuarias sí En donde la unidad básica esencial es el vínculo entre ese usuario y un profesional que va a ser de Puente al sistema de salud sí va a ser responsable en conjunto con ese usuario de su peso de atención Pero lo va a poder acompañar en

todo digamos su transitar por el sistema de salud sí lo que sucedía antes de lo que por ejemplo lo más fácil de pensar para esto es cuando Ustedes deben ser la mayoría usuarios del sistema privado de salud o De obras sociales que en obras sociales o en el sistema privado uno tenga este mismo sistema sino que uno va y lo que hace bueno necesito tu manto traumatólogo voy y saco necesito turno químico voy saco necesito y es como fragmentada no se pierde muchísimo la integralidad en este punto entonces si vos tenés múltiples situaciones como por

ejemplo en pacientes crónicos o por ejemplo en nosotras mujeres que si va la Ginecología la ginecóloga es lo más integral que tenemos de acompañamiento pero no nos ve la parte por ejemplo cardiólogica y demás entonces Tenés que ir también al clínico y a veces no va el único sino directamente si tiene un problema va directo al cardiólogo Y así te va fragmentando ese modo es ineficiente sí atenta contra los derechos Si se quiere porque a veces se se dan intervenciones que hasta se contraponen ni hablar en pacientes que Tienen múltiples patologías la idea de este

vínculo con un profesional es para facilitar la integralidad en la atención la continuidad la coordinación dentro de la red a su vez de que tienen que existir un montón de otras herramientas no hay lugares hay otros lugares en el mundo donde se trabaja así no es propio solo de esta ciudad hay provincias de Argentina lo más los seguramente los compañeros que son de Brasil en el Sistema único de salud se trabaja muy parecido en Cuba también en Canadá Sí hay hay países en los que se apuesta esto es un modelo que que hace muchos años

que se insta a trabajar sí entonces uno llega a un centro de salud lo primero que se hace es la inscripción a ese centro se le asigna una historia clínica familiar y la idea es que tengo un profesional de cabecera sí un médico de cabecera que sea adscrito sí van a decir bueno vos te vas a atender con Inés vos y tu familia por ejemplo yo soy médica general y familiar entonces atiende la persona y su familia conmigo sí yo las acompaño por más de que requieran nuestras especialidades o que hayan estado internadas y vuelvan

sí se entiende Sí bueno Estaba Luciana Herrera que quiere preguntar algo Hola profe Yo quería preguntar si tengo una paciente con epilepsia bien controlada ella está Tomando carbamazepina en la lista de problemas lo pongo en lista de problemas crónicos inactivos porque está bien controlada o lo pongo como un antecedente personal y no lo identifico como un problema crónico otra de las cuestiones ahí ustedes en el grado trabajan con la idea de problemas crónicos inactivos y activos lo que se ve en los centros de salud en la práctica en realidad solo a mí me gusta definir

problema La definición de que el problema es la diferencia entre lo que es y lo que debería hacer Sí para alguien por ejemplo para mí o para la persona en ese caso cuando trabajamos la lista de problemas la lista de problemas Es una herramienta o sea una herramienta que nos tiene que servir para pensar una intervención o que tiene que ser una agenda de cuestiones a resolver Sí por ejemplo no sé usted a veces no se hacen lista de Cuestiones pendientes Bueno es muy parecido en una paciente epiléptica si la paciente toma carbamazepina y la

toma correctamente lo que correspondería es ponerlo en antecedentes si no se repite es como que si vos decís Bueno una paciente epiléptica de 35 años que toma cargamazepina tenés que repetir las dos cosas ahora si yo te pregunto Luciana si la paciente Se embaraza eso no es un problema Sí obvio ahí tendríamos un problema agudo y bueno Y por qué sería un problema porque la cargamazepina no es compatible con el embarazo Porque es un fármaco contraindicado con el embarazo Entonces eso es un problema Definitivamente sí entonces o puede ser otro problema que la paciente no

controle las convulsiones Sí entonces ahí tenemos otro problema porque se requiere otro tratamiento o que la Paciente no adhiera el tratamiento crónico ahí tenemos otro problema Sí yo que le produzca efectos adversos si esos son como problemas a resolver también pueden ser problemas que la paciente no tenga controles preventivos que no tengan nada que ver con la carbamazepina pero pueden ser que tenga otro tipo de problemas de lista de problemas Sí pero cuando es un antecedente si bien hay definiciones que hablan de Esto de este problema de estos problemas crónicos ustedes lo pueden poner así

sí pero son antecedentes lo más importante es destacar el Por qué digamos sería un problema y para quién sí o a lo mejor es un problema para vos y la paciente para la paciente no es un problema Sí claro Sí sí bueno va con Felipe quería preguntar algo se entiende Lo de la lista de problemas que es algo que seguramente lo van a tener que trabajar en el examen Felipe de Jesús estaba esperando concluir la la idea Profe buenas tardes mi consulta es referente al tema anterior que estaba hablando sobre equipo de de salud y

mis preguntas sería Cuál sería la composición del equipo mínimo de salud en realidad equipo mínimo depende de cómo de cómo se establezca el problema digamos a veces se le dice equipo mínimo Para poder sostener la atención de un efector y tiene que haber al menos médico enfermero y un personal que haga de administrativo que acompañe a ese equipo pero depende de Para qué es un equipo mínimo sí un equipo mínimo en una situación de vulnerabilidad social va Sí o sí requerido del trabajador social sí no es que está definido equipo mínimo es algo que se

usa muchas veces en la práctica para conformarla para decir que no es digamos Un consultorio si solamente hay un médico no es un equipo mínimo necesario para tener una un centro de salud que funcione abierto para trabajar tres personas y alguien más que puede oficiar de trabajador social administrativo alguien más que pueda colaborar digamos siempre se piensa en equipo mínimo en situaciones en las que qué sé falta profesionales en equipos muy chiquito no se consigue reemplazo y se Termina cerrando el receptor Pero bueno algo que debe haber visto en la práctica Pero bueno no no

es un tema definido digamos teórico como para pensar en el examen Sí bueno Estaba Guillermina Sí profe volviendo a la lista de problemas si un paciente tiene diabetes yo también lo pongo en antecedentes o a un problema crónico es lo mismo Sí pero Con la epilepsia pero pero yo había visto que se ponía como un problema crónico también por eso Entonces depende de lo que el paciente considera un problema a él y a mí eso que no es un poco lo mismo en los defensores que los dividen en problemas agudos problemas crónicos problemas crónicos resueltos

problemas crónicos se vuelven un poco esto que hablábamos antes pareciera era algo muy parecido a antecedente la definición de Problema que más usamos Esto es lo que debería ser entonces un paciente diabético si está bien controlado tiene una hemoglobina glicosilada entre seis con cinco y siete con cinco no tiene efectos adversos a la medicación es adherente a la medicación y demás la diabetes no se convierte en un problema se entiende es algo medio lógico No termina sin un problema ahora vos en un examen podés decir si te presentan un paciente diabético que está bien Controlado

además podés nombrarlo como un antecedente que a su vez es un problema crónico Si se quiere de salud No es resuelto porque Bueno pero bueno no deja no es un problema agudo diferente diferentes pensar en esto en problemas que han que se tienen que resolver en diabetes y adherencia el tratamiento en diabetes que no tenga el control de órgano blanco sí un paciente que se controla con la Medicación la hemoglobina está controlada también puedo poner como un problema crónico pero inactivo inactivo en realidad no es inactivo ninguna o sea un problema crónico dado por ejemplo

el antecedente haber tenido sífilis claro Entonces sería un problema crónico activo y sí porque la diabetes en realidad es crónica no es un problema crónico y nativo cuál a ver En un ejemplo que podría haber sido un cáncer de mama o una como problema pero que requiera los controles gracias bueno Estaba Luciana Herrera yo levanté última profe no sé si estaba alguien antes que yo se me hace lío porque los que allá preguntaron vayan bajando sino bueno pregunto tengo una mujer que viene a la consulta Que dice que en el mismo terreno viven los suegros

la dibujo en el familiograma al suegro y a la suegra Si es de ella el familiar el acuerdo que hacemos en la práctica es que se incluye a todas las personas que al menos compartan el baño sí si la persona vive en el mismo terreno pero tienen un solo baño los Hacemos todos juntos O que por ejemplo compartan la cocina Que tengan una sola cocina sí Sino lo que Suele suceder es que si son lo más comunes que vivan en el mismo terreno varias familias en los barrios periféricos entonces lo que hacemos Es familiograma separado

ponemos casa uno casa dos casa tres a veces nos sirve que estén en todos de la misma historia clínica familiar porque la los pacientes en el fondo comparten todas sus cotidianidad no pero Bueno si tienen tres baños separados por ejemplo hacemos tres familias grandes entiende esto y sí genial si la persona se puede aislar en la pandemia por ejemplo pasar si podían hacer el aislamiento solo bueno ya ahí son un núcleo lo que solía suceder es que no se aislaban los que compartían todos con todos claro yo por ahí lo entendía porque Qué se supone

que había alguna necesidad de de contactar algún Familiar o algún Conviviente o alguien que esté cerca de esa persona y no sea el esposo de ella podríamos contactar a los suegros para algún trabajo no sé con la trabajadora social o si ellos acuden al mismo centro de salud como que por ahí lo veía en ese en esa situación agrupados Sí sí pero bueno es esa es como la regla práctica que ponemos para hacerlo familia oramos juntos o no o diferente historia clínica perfecto Gracias profe Estefanía Sí hola Profe buenas tardes Yo tengo dos consultas más

que nada necesito por ahí una explicación del concepto impacto de red fue algo que surgió en el grupo con los chicos de tutoría y infarto de Perdón que no te no te entiendo la pregunta infarto de red sí surgió ese término no me acuerdo bien quién lo trajo a terreno pero es algo que surgió porque parece que alguna vez se preguntó No sé bien se planteaba como digamos un déficit en la comunicación entre sectores o bien entre disciplinas la realidad es que no lo termino de entender y no encontré nada en ningún lado cuando pongo

en Google infarto me sale el protocolo infarto de miocardio digamos código rojo para el sigues nada que ver es esa una duda y la otra es más que nada Cómo se está dando el manejo para la notificación de enfermedades de Denuncia obligatoria porque ahí también no hubo concordancia digamos en cosas por ahí que yo tengo en cosas que me comentaron otros compañeros en mi centro de salud la realidad es que no vi mucho ese manejo y cuando preguntaba recibía respuestas diferentes o por ahí había falta de respuesta y tengo esa duda también con la segunda

pregunta que es más fácil y después explico un poco el tema de Red porque me parece que infarto de red es Un concepto que no existe todo lo que es denuncia obligatoria hay diferentes modos de enviar la notificación sí Cuáles son las enfermedades de denuncia obligatorias hay millones hay un montonazo de enfermedades de luz obligatorio la que más conocemos nosotros las más actual las más candentes y la que venimos Lamentablemente padeciendo hace más de dos años no dos años piquito no tres tres va a ser del covid es el Sí por ejemplo en covid nosotros

hacemos la fecha epidemiológica y tuvimos distintos momentos hay veces en los que se ocupa directamente el laboratorio sí en donde centralizaba la muestra canalizaba ellos cargaban y momentos de saturación en los que se volcaba una aplicación que se llamaba rastreadores Así que sigue funcionando para la red municipal en la provincia no funciona este mismo sistema eso se vuelca al Sistema Nacional en relación a las otras enfermedades de denuncia obligatoria Como por ejemplo cuáles piensan ustedes que son se acuerdan tuberculosis la gente hay un montón hay muchas que se hacen directamente se informan con el laboratorio

Sí en la segunda muestra porque el diagnóstico se hace pareado y demás hay Otras por ejemplo chagas congénito que porque si hay una mujer embarazada que se diagnostica chat se solicita que se que se llene la la ficha epidemiológica y después se hacen seguimiento al recién nacido sí hay como distintas situaciones en mucho en la mayoría de los casos nosotros llenamos la ficha epidemiológica y la carga al sistema que se vuelca El Sistema Nacional de denuncia la hacen Personal del laboratorio administrativo del laboratorio por lo general en Santa Fe en Rosario en la ciudad en

donde estamos haciendo la práctica No sé si hay en otros lados de acá escuchando la la clase se hacen el cemar porque están todos centro de salud provinciales como municipales la mayoría que derivan a ese mar y si no lo pueden hacer los laboratorios centrales después hay otras situaciones como por ejemplo denuncia Obligatoria como las efectos adverso de vacuna y demás que los hacemos nosotros directamente en el sistema Sí pero bueno en la mayoría de los casos nosotros lo que hacemos Es llenar la ficha con todos los datos y se lo vuelca un personal administrativo

al sistema informático en salud vuelvo un poco como muy resumidamente porque esto todo como una teoría vuelvo a al concepto de vínculo y demás El concepto de redes es o sea es parte de la estrategia de atención primaria sí es uno de los elementos que se consideran esenciales para establecer sistemas de salud que tengan la estrategia de atención primaria digamos para garantizar el derecho a la salud sí es una propuesta que digamos desde la salud para todos recuerdan la PS salud para todos alma atas Sí vos Segunda Guerra Mundial en plena guerra fría en donde

era otro Mundo Sí el concepto de atención primaria era de un punto de vista como más utópico como diciendo Bueno sí en el 2000 va a haber salud para todos en el mundo la atención primaria en modo de lograrlo pero nadie decía cómo había que lograrlo sí Entonces se tradujo como en que cada uno interpretó lo que quiso o lo que pudo hacer sí algunos países interpretaron la atención primaria como planes sobre todo los países de Tercer mundo como los Organismos internacionales bajaron planes entonces sale de rehidratación moral atención materna infantil eso era la atención

primaria se vio que eso no llegamos al 2000 y en el mundo no todos tuvimos acceso a la salud al día de hoy no tenemos Entonces los organismos internacionales volvieron a hacer una apuesta el concepto de atención primaria y empezaron a hablar de herramientas o elementos esenciales para que los sistemas de salud sean se Basen en la atención primaria es indispensable que haya una red de atención Qué significa que haya red que todos los niveles de atención que se requieren para el cuidado de una persona si primero que que estén todos los niveles una persona

no es solamente reciba se le haga el papá Nicolás o el control de niños sanos el acompañamiento del embarazo sino que si se enfermen requiere una internación haya un segundo un tercer nivel que haya rehabilitación Sí que haya un sistema de emergencia que haya terapia que haya todo eso Pero que haya promoción de la salud que haya Educación para la salud Eso es lo ideal y a su vez en la red tiene que haber coordinación entre todos esos efectores y tiene que haber comunicación y continuidad Sí entonces uno no ya no lo Piensa como una

pirámide sino como una red no nosotros en Rosario la municipalidad específicamente hay cincuenta centros de salud más alguna Que otra posta periférica que trabajan como primer núcleo digamos de atención en donde está este vínculo que les contaba como entradas Si se quiere del sistema pero después hay hospitales de segundo nivel Sí hay hospitales de Tercer nivel está el sistema integrado de emergencia y se supone que hay coordinación entre todos estos sectores Sí y hay comunicación al sistema informáticos que acompañan esta información este flujo Sí Y hay sobre todo hay una atención que es coordinada no

es que por ejemplo el paciente va y saca un turno a lo que quiere en el cemar cuando quiere como quiere sí todo eso es en la teoría después puede haber problema la red provincial pasarecido Solo que están en vez de semana aparecen hospitales de Tercer nivel son redes distintas municipal sí que a veces se entrelazan Sí eso se trabaja en Red el sistema Privado trabaja en Red no el sistema privado no es una red Sí justamente porque no hay comunicación puede haber sanatorio tal que trabaja en equipo en un equipo tal pero no tiene

después una conexión con el consultorio de fulanito sí la conexión es con las personas no es que hay todo un trabajo para que se funcionen Sí esa es la idea de la red que pueda haber infartos de red yo no sé si le llamaría infarto puede haber problemas de coordinación sí O sea que La coordinación que el paciente se atiendan esto en todos estos niveles y estos niveles estén comunicados entre sí que su atención sea coordinada entre el segundo y el tercer nivel que un paciente que estuvo internado después vuelve al primer nivel con la

epicrisis sí y que haya una comunicación que un paciente que estuvo en la guardia que va reiteradamente dice si se puede trabajar en otras instituciones Sí eso es otro elemento fundamental de la atención Primaria de la estrategia de atención primaria que es la intersectorialidad entre el elementos esenciales está la interdisciplina en trabajo en equipo el trabajo en Red la intersectorialidad es otros sectores que hay para la red Sí por ejemplo hay muchos otros sectores en sector educación sí Desarrollo Social con los ccv en los barrios los centros Sí todo lo que son organizaciones Comunitarias Sí

el entramado la red es súper amplia en el fondo Sí pero bueno la red de salud pública es eso después puede suceder que que la red sea mucho más ricas sí hay que construirla no está construida si no es de Cero y el el punto más chiquitito de la red Obviamente que es el usuario y su familia y son Esos vínculos sí son pequeños vínculos que tenemos con alguien en donde hay todo como un lazo hay un lazo en donde uno conoce las Historias de vida hay confianza hay empatía Sí y después todo eso se

va a trasladando lo ideal sería que sí que haya un trabajo a su vez comunitario y que que esa sea la base por ahora lo que tenemos es un núcleo con el usuario en algunos centros puede haber más trabajo comunitario y hay todo un trabajo que se fue como enredando con organizaciones sociales hay participación comunitaria Sí eso es lo ideal no suceda en todos lados sí se Entiende lo de tu concepto de trabajo infarto de la red yo no lo leí así si puede haber fallas en la coordinación o fallas en la continuidad del proceso

de atención yo a veces en la teoría o cuando me enojo o me río de esto digo que la red está bastante agujereada muchas veces y que a veces lo que Suele suceder es que por ejemplo el paciente vaya mil veces a la guardia o pase por otros niveles y no siempre pueda suceder que vuelva o que vaya al centro o que no Sea el centro de salud sí entonces hay muchas dificultades con la red se entiende las dos preguntas estefanías un poco Muchas gracias la palabra podría ser fragmentación fragmentación de la atención sí la

red puede estar más que infartada fragmentada sí entonces hay una fragmentación de la atención y ya a veces no es trabajo en Red sí es como un como Sí pero sí es mucha la fermentación ya no hay trabajo en red Estás ahí moqueira Hola Profe buenas tardes Perdón que me devuelva un poquito lo que ya había explicado muy bien de la lista de problemas pero solo tengo una duda relacionada a la posible interpretación y percepción que yo tenga en un contexto por ejemplo un paciente que viene a la consulta y que en mi percepción tiene

ciertos perfiles de que son de alto riesgo cardiovascular por ejemplo el en mi percepción Yo veo que tiene Sobrepeso pero para él ese sobrepeso o ese peso no es un problema Entonces basándome en la prioridad que tengo que dar a la atención a ese control de salud de ese paciente esta percepción que yo tengo el peso que puede ser un factor de riesgo importante lo puedo encasillar como un problema agudo o como no me lo refiere el paciente como porque como concepto el problema es todo sin mi síntoma que refiere el paciente motivo el paciente

Consultar no lo no lo podía encasillar así o me tengo que limitar a solo lo que el paciente me refiere y mandó a la percepción que yo tenga de lo que me puede apuntar o no a un contexto futuro es teoría social entonces si vos justamente trajiste un ejemplo en donde depende de cómo vos planteés yo te puedo ir por un lado muy finito a preguntarte por qué vos consideras que un sobrepeso puede ser riesgo Cardiovascular por ejemplo contestámelo vos que me lo conteste en otras compañeras pero vos Por qué consideras que el sobrepeso es

considerado factor de riesgo cardiovascular por ejemplo claro normalmente cuando uno revisa las guías puntualmente no lo tienen como en las calificaciones el peso pero se sabe que hay una alta relación de un índice de masa corporal aumentado dígase obesidad primer grado Segundo grado o mórbida con el accidente de placa o con la formación de placa que Consecuentemente va a implicar indirecto directamente ahí metemos la pata por ejemplo y en esto siempre que una de estas recomendaciones para el examen siempre que uno vaya a ser intervenciones tiene que estar muy fundamentada con la bibliografía Cuáles son

Con qué nosotros medimos riesgo cardiovascular en esos términos teoría del riesgo eh Nosotros con qué estadificamos el riesgo cardiovascular Por ejemplo si por lo que yo estudié o la Organización Mundial de la Salud tenemos como referencia la edad Perdón tenemos como referencia la presión arterial sistólica los niveles de colesterol si es o no tabaquista y Consecuentemente sexo masculino sexo femenino Exactamente Bueno entonces punto nosotros vamos a Hablar de factores de riesgo cardiovascular para decir que son esos los que vamos a esteficar y medir después Qué pasa acá la obesidad Cuándo es un problema Cuándo podemos

considerar un problema la obesidad Sí porque si no se nos vuelve medio engorrosos Sí hay síndrome metabólico no hay síndrome metabólico Sí en algún punto eso podría ser el problema la obesidad es una obesidad mórbida hay hepatopatía si esto esto porque para que para que Usted entiendan como un problema planteado también va a disparar a respuestas que uno tiene que estar seguro desde el campo biomédico para pensarlo digamos se entiende la diferencia si yo digo yo tengo un sobrepeso y tengo a lo mejor un índice de masa corporal de 27 porque eso consideraría ahora si

vos me decís más que obesidad obesidad central con un que vos me di la cintura decís Tenés obesidad central Bueno ahí sí es cierta guía de que hablan que la obesidad central podría ser un factor de riesgo cardiovascular no es de lo más importante no porque sí como que el sobrepeso por sí mismo es considerado a lo mejor el sobrepeso es un problema para vos para desde otros de puntos de vista del acompañamiento de la salud de esa persona sí porque puede ser que tenga también una glicemia alterada en ayuno Porque tengo una cantosis hídrica

sí Y sí lo decíamos bien si la obesidad es mórbida tenemos otros otras cuestiones que hacen el acompañamiento de la salud Porque la obesidad mordida está asociada a ivano graso la posibilidad de decir dosis a muchísimas cuestiones incluso hormonales sí algunos tipos de problemas hormonales y también a todo lo que es el aparato motor digamos entonces ahí ya es otra cosa lo decía sí pero si La obesidad si hablamos del sobrepeso y no obesidad hay que ver cómo lo planteamos para que sea un problema sí Y sobre todo estar muy seguro de lo que vamos

a decir en términos biomédicos si no lo decirlo porque factor de riesgo cardiovascular hasta ahí sí capaz que tiene uso capaz que una persona flaca tiene mayor riesgo cardiovascular que un sobrepeso si tiene muchas veces la la enfermedad es Digamos de lípidos son genéticas y suceden en personas delgadas también No necesariamente tiene unos sobrepeso se entiende ahí lo que yo planteo lo mismo puede ser con otra cosa si yo si yo te pongo otro ejemplo podrían hacer un problema depende de cómo lo que se le ocurre a otro ejemplo así que quede medio finito como

para pensar Cuando un problema y cuando no Por ejemplo es un problema y en alguien que voy a poner un término controvertido el tema de la vacunación que por ejemplo para un profesional es un problema que no acceda a vacunarse y para la persona no no es un problema el problema a veces es más para nosotros y la persona no cree no quiere sí no quiere vacunarse por ejemplo para covid y termina siendo un problema para Nosotros esa cuestión de que no está inmunizada porque nosotros se supone que venimos a cierto pensamiento científico en torno

a las vacunas sí se entiende la diferencia de cómo plantear un problema lo sé Mira vamos vamos a respetar el orden porque si no Pilar estaba olives y después María profe Yo hoy estuve pensando una Situación viste cuando ya no sé si es mejor seguir pensando o no pero bueno Y en el caso de por ejemplo una chica que viene centro de salud por unile quiere realizarlo ahí porque se siente cómoda no sé por ejemplo con las enfermeras o con o con su médica de cabecera pero por ejemplo ya son las cinco de la tarde

y ella no no lo puede volver a hacer en la casa no quiere hacerlo de forma ambulatoria prefiere hacerlo ahí Como estrategia porque Bueno yo ahí puedo utilizar siempre y cuando esté dentro de las 14 semanas 6 decirle que venga mañana bien temprano entonces nos da el tiempo para hacer todas las dosis de miso ahí en el centro de salud o cómo lo manejaría sí Habría que ver la situación Por lo general hay prácticas que se hacen en ambulatorio en los centros de salud que yo a veces se hacen internacionales Abreviadas por dolor yo de

todos estos años no he hecho acompañamiento específicamente de que la persona se quede para tomar la ive y porque a ver también hay algo ahí biomédico en lo que uno se puede enredar que cuánto puede demorar en hacer efecto en misoprostol y después la segunda dosis ya la mayoría empieza a hacer efecto Sí pero hasta cuánto es en tiempo hasta 48 horas claro nosotros no podemos lo que se le puede a una Persona que no quiere hacerlo en su casa es por ejemplo que es en dos o tres horas ya sí yo que por ejemplo

haya cuestiones de violencia de que por ejemplo son adolescentes y no quieren hablar con sus padres o que viven con su pareja y no quieren se puede ofrecer una internación abreviada pero pensar en esto Es más desde lo lógico no pensar en hacerlo en el centro de salud medio complicado porque no no sabemos y después porque no Tenemos las instalaciones para que esa persona esté cómoda todas las horas yo no sé Yo nada con pastilla no lo he visto hacer en los centros de salud sí María José Hola profe volviendo a familiagrama yo tengo una

duda si la persona es trans o te tiene otra opción sexual Cómo la dibujo a esa persona en realidad lo tenemos que poner Respetando su su decisión o sea y no sé yo si yo fue yo tuviese sexo biológico de varón no pero cómo me va a poner como o sea entonces le pondría un círculo a la mujer que que tiene opción sexual de hombre al hombre que tiene opción sexual de mujer al revés mujer digamos el sexo biológico En todo caso lo que uno va a aclarar en la Historia clínica es que el sexo

biológico es masculino pero que tiene se va a llamar Inés capaz pero pongo el sexo biológico no sexo autopercibido yo sé en todos lados como Inés En todo caso los antecedentes van a poner todo lo que haga a porque si no lo primero que vas a ver es algo también desde lo lógico si yo me llamo si yo me hubiese nacido Ezequiel No es cierto o Carlos Y ahí me anota Carlos en la historia clínica la otra va a venir me vas a marcarla si yo me llamo Inés se entiende antes cuando no estaba la

ley era rengo ruso porque en el sistema por ejemplo en el sistema informático no era muy difícil no se podía cambiar Entonces si alguien había ingresado de chiquito como Carlos y después se autopercibió Inés con el tiempo era como que en el sistema Informático hoy a la historia clínica que se llamaba Inés pero en el sistema se llamaba Carlos sí Entonces eso era muy difícil de cambiar había que generar otro paciente Se generó conflicto pero siempre nosotros vamos a pensar desde la teoría de derecho sí y el derecho nos dice que la persona puede elegir

sí por suerte tenemos a Andrés Luis Álvarez por ejemplo si tengo una paciente diurética más Y latín antes de derivarla o dejó a cargo de la el médico la trato de inmediato o no qué más puede hacer por qué lo derivarías vamos a pensar de nuevo desde lo biológico Por qué van a derivar a una paciente diabética con disuria pero si fuera una una infección una diabetes mal controlada si no está muy bien adherido No sé profe nosotros criterios de derivación son Clínicos Sí para que nosotros derivemos a Guardia un una paciente con un con

una puede ser porque hizo una hiperglicemia y vos querés descartar que tenga una cetoacidosis Exacto porque la paciente está con una piel o nefritis que tiene fiebre sí va a tener dolor va a tener síntomas urinarios y a su vez se compensa la diabetes sí tranquilo nefritis en pacientes diabéticos Dependen la internación va a depender de si estén o no controlados un paciente con una piel o nefritis no con fiebre síntomas binarios bajos y a su vez una hiperglicemiada de 500 400 más de 250 que requiera descartarse la acidosis en ese caso se va a

derivar exactamente nosotros ahí el inicio de tratamiento antibiótico Es raro que lo hagamos en el centro de salud porque vamos a requerir hacer los cultivos Si vemos que no se suele a veces es raro que la derivación a Guardia demore mucho es muy raro puede ser que se dedique que sí En algunos momentos entonces hay que hacer todo un internacional abreviada yo que no estemos en rosario por ejemplo yo todo esto lo estoy pensando como ciudad de Rosario Y hay muchos de ustedes que a lo mejor no están en Rosario que se van a ir

a trabajar a otros lados Entonces no sé a veces la posibilidad que la persona viaje de un pueblo lejano De que se consiga la internación en otro lado o sea en 12 24 horas Entonces se puede sacar en otro cultivo se coloca la vida periférica se empieza a hidratar sí la persona y en todo caso podemos empezar un antibiótico empírico si es que contamos en el centro de salud para comenzar sí los únicos casos que es una saben por ejemplo cuál podría ser un caso de emergencia en el que iniciarle el tratamiento antibiótico le pueda

Cambiar la sobrevida a la persona en el centro de salud voy a pagar el ventilador acá Porque no escucho seguro símia nosotros vemos lesiones sospechosas Y sí o sí las vamos a tener que tratar sí se acuerdan me podés repetir porque yo estaba con el ventilador prendido Que de los de las situaciones de emergencia en las que tenemos que tratar en el momento en los que vemos con antibióticos hay muy pocas que no nos permitan esperar una hora hasta la llegada del centro de salud Una de ellas es la meningo coxemia Sí hola sospecha de

meningitis o una sospecha de sepsis que demore muchísimo Si uno está sospechando que hay una sepsis que hay criterio de sepsis y tenés Esperar 12 horas y va a empezar empíricamente antes de los cultivos sí de poder le podés sacar el cultivo Si se quiere y esperar pero pero esas son situaciones raras en Rosario sí son más comunes si hay que pensarlas en traslados de un pueblo en el norte de Santa Fe y tenés que trasladarlo hasta Santa Fe sí o del sur a Rosario que son cuatro horas A veces si no tenés tercer nivel

antes sí se entiende Sí sí claro bueno Andrés Hola Profe buenas noches mantengo la cámara apagada porque mi internet Funciona muy mal pero tengo dos dudas una relación a lo que explicaste recién no no entendí bien la diferencia entre hacer una interconsulta y y una interconsulta con otra disciplina y cuándo hacer interconsulta con el equipo matricial y mi otra duda sería en relación al concepto de clínica del sujeto entendí bien la clínica degradada la clínica oficial pero la clínica del Sujeto como que no entendí bien bueno vuelvo a eso que es un poco lo mismo

las dos cosas salen de la misma teoría es un autor de ustedes que es brasilero se llama Sousa cambo campos es un un sanitarista que fue uno de los líderes de la digamos vuelta a la democracia de Brasil y de la instalación del Sur del sistema único bastón él habla de cómo hace como un ejemplo de Cómo Debería ser el trabajo Sí en los centros de salud y habla de esto de de primer de primer núcleo este vínculo que le llamamos la clínica del sujeto es una clínica basada sobre todo en el vínculo el vínculo

el es algo muy parecido al psicoanálisis también de como lo pensamos Solo que no trabajamos con esa teoría no es un vínculo que es de responsabilidad mutua en el proceso de atención sí y es centrado en las necesidades de ese Proceso de atención Esa es la clínica del sujeto en la clínica del sujeto el otro no es un consumidor de salud nada más no es alguien que solo paga por el derecho a la salud sino que es lo que se ustedes deberían haber visto en los centros de salud ojalá que sí lo hayan visto esto

de la diferencia que tenemos a veces como usuarios del sistema privado no hay un registro de nuestra historia en el tiempo Muchas veces nosotros conocemos la situación de ese sujeto la historia de vida sí nego muchas veces sí es es una clínica basada en derechos Si esa es la clínica del sujeto sí hablar de clínica del sujeto es también hablar de clínica del derecho sí porque lo otro es un sujeto que tiene derechos sí puede decirte que no que no quiere sí hay mucho muchos muchos otros derechos Pero bueno es una negociación nosotros no imponemos

Tratamos de hablar con el otro de ser empáticos sí ante su dolor ante sus problemas Sí y acompañarle de acompañar al cuidado de no de no digamos imponer situaciones para que funcione la clínica del sujeto bastón hablaba de en su modelo de cómo debería pensarse el funcionamiento de un centro de salud habla de que hay situaciones ideales no lo ideal es que un paciente que llegue a la red de salud tenga como Primer eslabón de esta red o primer punto una inscripción a un equipo de referencia que es lo ideal debería funcionar con médico y

enfermera pero o médica y enfermero no pero que en la práctica lo que más común van a ver es que se acá en el médico por lo menos sí Entonces cuándo funciona como matricial un acompañamiento cuando el otro empieza a ser parte de este proceso no lo más Común en el ejemplo más fácil como son los compañeros psicólogos y trabajadores sociales sí pueden pueden ver fonoaudiólogos toco ginecólogos que trabajen en forma matricial Sí puede haber infectólogos que puedan venir a trabajar nunca vieron por ejemplo a un médico generalista trabajar o discutir un caso con un

otro profesional o compartir la complejidad con un audiólogo con no es que trabajan solos Esa es la diferencia si yo hago una Interconsulta es como que el fonoaudiólogo yo el concepto de biología Entonces el fonoaudiólogo vuelve a preguntar hace sus propios registros y trabaja solo va y trabaja desde la disciplina y trata de mejorar Como si eso si el sujeto tuviera problema en el agua en el habla problemas de crecimiento y desarrollo problemas subjetivos Es más desde la multidisciplina Y eso es una teoría como que apunta a la a la Integración sí destruye un poco

la integración la matriceridad viene a ser parte de un equipo apoya a este primer vínculo con las herramientas disciplinarias y permite pensar el problema Entonces por ejemplo no sé yo cuento el caso de un niño que es justamente para que ustedes entiendan es un niño que tiene ocho años que nueve que él según lo que me cuenta su mamá tiene un retraso en el desarrollo del lenguaje que empezó desde El nacimiento prácticamente pero que se instala se instala se instala y progresa retraso porque a los dos años no tenía el desarrollo de palabra frases ni

de frases sino que sería con monosílabos los médicos de referencia en su momento era de otro equipo lo empiezan a anotar y piden la derivación a fondo de audiología no entonces muchos años este niño es como que iba primero pedía con audiología la interconsulta no salí después salió iba a tratamiento fue una Biológico muchas consultas ya casi a los seis años este niño a su vez tenía un problema en el después instaló digamos un problema cognitivo de lectoescritura Entonces es niño de nueve años este problema del lenguaje se empieza a trasladar y es un niño

que no puede leer ni escribir Entonces ya es como más difícil el problema en su desarrollo ya no solamente abarca la Esfera del lenguaje sino también la cognitiva No entonces alguien lo derivó al neurólogo qué pasó se ha pedido de certificado de discapacidad estas son todo intervenciones multidisciplinas hace un tiempo la conozco a la mamá y la mamá me cuenta en realidad que son problemas complejos de salud que bueno que ella sufría violencia de género que el nene vivenciaba todas esas cuestiones sí que ya no se podía prácticamente ocupar de la crianza de Sus hijos

porque estaba muy mal por esta situación que sufría violencia física y demás Y qué hace muy poquito que están un poco mejor no es cierto pero este niño a su vez del desarrollo del lenguaje incluso Había algo de lo traumático él parte de lo que se acuerda de ella dice El nene se acuerda más que yo de eso incluso me llegó a decir Te acordás mamá cuando el papá te quiso ahorcar no no son situaciones yo se las cuento con Una situación media real todo eso yo lo puedo seguir diciendo Bueno interconsulta a la psicólogo

todo eso es multidisciplinar ahora una reunión matricial es que yo esta misma situación la trabajo con la fonoaudióloga del centro de salud y con la psicóloga para pensar ahora con nueve años cuáles podrían ser la intervención en las eficaces entonces discutimos bueno fulanito lo vamos a ver en conjunto a las tres qué vamos a decidir Vamos a ver si le podemos ofrecer que Mientras seguimos con el certificado de discapacidad porque lo ideal para Es tener Es que vaya una escuela especial con maestra integradora pero que a su vez tenga un set con un equipo de

profesionales en un centro educativo terapéutico no que tenga un equipo de profesionales que puedan hacer Como una terapia intensiva de su desarrollo con su neurología con psicología con espacios grupales todo el tiempo para Ver si este este problema cognitivo revierte en algo y no se instala lo que después va a ser un retraso mental leve un leve moderado sí se entiende Pero yo me senté con la trabajadora social del centro y con la fonoaudióloga a pensar la estrategia no es que se lo derive a la fonoaudióloga porque ella trabaje con el niño sola le conté

todo lo que yo había recabado se entiende la diferencia entre matricial e interconsulta Sí sí Ahora sí Buenísimo lo mismo es del mismo modo yo puedo ir con el oftalmólogo decirle Mirá fulanitos diabético tiene una retinopatía grave lo que pasa es que a su vez no no se sabe eso a su vez no me permite ponerse la insulina entonces en la gallina porque no sé si si se lo está poniendo bien o no Entonces yo puedo no decirle eso pero si no lo oftalmólogo lo que va a hacer es hacer un fondo de ojos citarlo

a tratamiento para su retinopatía y a los seis meses Otra vez y otra vez y otra vez por qué no solucionamos todo lo demás no bueno queda Paula Medina Hola Profe buenas tardes Sí yo más que nada quería saber lo del área de responsabilidad yo tengo entendido con el área de referencia bien que es lo geográfico del centro de salud y el área influencia referida a las consultas Pero el área responsabilidad no me queda no me queda bien en claro si Sería incluiría digamos el área de referencia y también harían un poco de foco en

el área de influencia o se limitan solamente en el área de referencia es como que no no logro entender que abarca el área de responsabilidad el área de influencia en realidad es en esto de que hablábamos de los sistemas de salud basados en la atención primaria los centros de salud como núcleo base y la red Bueno hay otra Teoría que la teoría de los territorios en salud no Y cómo responsabilizarse por los territorios Sí porque los centros de salud están pensados geográficamente para que tengan un territorio de responsabilidad en Rosario particularmente no somos tajantes no

construimos muros que digan Esto es para acá y esto es para allá sino que se intentan hacer acuerdos sí entre los gestores lo ideal es que esto fuese un acuerdo y que digamos no sé Hasta calle Génova lo atiende el centro de salud Juana por ejemplo desde la siguiente agenda desde Juan B justo ponele lo va a atender en Empalme graneros sí que fue hace por ejemplo Acá hay chicos de Juan de Juana y conocen a otro sector cerca que es Empalme granero cuando se hizo ese centro de salud se hicieron reuniones entre los dos

equipos para hacer un acuerdo de cómo se iban a distribuir en territorio Entonces los pacientes del Juana que vienen tal Parte se trasladaron Empalme sí no tanto con su pero hubo un acuerdo y se trasladaron Sí y los pacientes nuevos se tienen que atender en Empalme o sea tienen más en el otro centro hay como marcada el área de responsabilidad que distinta es a la de influencia porque a su vez el Juana debe seguir teniendo pacientes que quedan por fuera de Ese área de responsabilidad Sí y de referencia el área de referencia uno es algo

que se Intenta instalar más programáticamente que dicen es de acá acá pero sin el acuerdo digamos entre los efectores sí es un poco eso listo perfecto gracias bueno y Santiago Sí en ese caso si el paciente no te llegue a leer si el paciente por más que esté más cerca de Empalme si es su preferencia atenderse en el Juana se vuelve a hacer En cambio Depende cómo se haya hecho el acuerdo digamos nosotros no no construimos barreras porque si no es una barrera la accesibilidad hay un punto finito que es la posibilidad real de un

efecto de digamos está están los derechos individuales están los derechos colectivos si un si un centro de salud tiene cinco médicos y el otro tiene diez sí o si tienen cierto recurso para una población Destinada y viene cualquier de cualquier lado no le vamos a poder dar la misma calidad atención a todos los usuarios Entonces se hace un acuerdo para eso son los acuerdos digamos porque si no es como que no sé pasa mucho en el centro en el que yo estoy que al tener al primero es un centro como ubicado más entre bu que

tiene subespecialidades se hace ecografía ahí se instala endocrinólogo están los especialistas entonces la gente a veces tiene la el Imaginario social de que si se va a atender ahí accede más rápido a los turnos y a veces puede suceder que sí que vemos que el profesional está desocupado y le pedimos que haga una ecografía más rápido No por estar ahí lo vemos que que puede lo hace pero no podríamos atender a todo el distrito Noroeste en ese centro de salud cada uno tiene que poder digamos Sí suele pasar que haya problemas que que no sé

que Puntualmente la gente se peleó con el efecto una situación de violencia hay violencia territorial y no puede acceder o puntualmente hace miles de años que está ahí un problema hiper complejo la verdad que habría que hacer un acuerdo y habría que ser acompañarlo en el en el proceso A veces se puede a veces no pero lo ideal es que que se debería pero bueno queda eso no no se puede dar tanto a elegir porque si no si sería pasaría lo mismo con el Sistema privado cada uno elegiría y perderíamos la cuestión colectiva que da

responsabilidad a todo el territorio No se podría hacer si primaran los derechos individuales bueno yo no perdón que no les estuve leyendo todos los chats cualquier cosa abran María quería Hola profe cómo va tengo una duda Más que nada porque estuve leyendo Varios protocolos quería saber en el caso de que nos llegue un caso de violencia de género un caso de violación al centro de salud cómo cómo deberíamos proceder correctamente porque o sea por suerte dentro de mi paso por los centros de salud No viví ninguna situación así pero quería saber qué sería lo correcto

Para poder proceder bueno las situaciones de violencia de género física o sexual No es que existe un Protocolo específico son situaciones clínicas también digamos clínicas complejas en donde nosotros vamos a estar evaluando toda la situación lo que tiene que primar es que ante una situación de violencia de género o lo mismo puede suceder con vulnerabilidad de derechos en infancias sí agresión física o detección de maltrato y demás nunca lo que les tiene que quedar claro es que nosotros no trabajamos solos sí en donde estemos vamos a tratar de Construir un equipo de aunque sea con

un equipo de ampliado como matriciales y demás y si es posible con Los profesionales que estén a veces va a estar una psicóloga que no es la que conoce al paciente a veces puede ser que esté un trabajador social a veces no a veces puede intervenir en enfermeros Sí pero vamos a tratar o a veces es otro compañero médico Sí vamos a tratar de trabajar en equipo Sí porque son situaciones complejas en las que Necesitamos contar con más de una herramienta disciplinar eso seguro después hay que determinar la gravedad de la situación física en primera

instancia si hay riesgo de vida sí o no Si hay riesgo de vida nosotros vamos a intervenir como una emergencia Sí si hay un abuso sexual grave no sé deben A lo mejor en las guardias Lamentablemente les ha tocado evidenciar no sé hace poco escuchaba uno de los chicos que habían recibido una situación de un abuso Sexual con la chica llegó convulsivando a la guardia intoxicada y demás Por supuesto Se atiende la emergencia si por ejemplo puede suceder que esté con una hemorragia se tiene la emergencia sí también puede ser que la paciente esté en

una crisis subjetiva grave o sea tiene la emergencia Sí si es un niño si el maltrato implicó alguna lesión que pone en riesgo la vida se atiende la emergencia Descartada la necesidad de emergencia y tal vez la derivación desde el punto de vista biomédico a lo mejor no es una emergencia Pero puede tener un un desgarro sí puede tener un desgarro vaginal de cuello anal Sí y hay que derivarla para tratamientos se deriva si hay lo mismo puede pasar en un niño puede haber un maltrato físico en donde haya que hacer una derivación para tratamientos

si todo eso está descartado Nosotros vamos a tener dos tipos de intervención no ver el riesgo en el que está la persona en su domicilio para determinar la urgencia intervención Y eso nos va a determinar distintas maneras sí si la persona por ejemplo tuvo un abuso sexual si la violencia de género fue extra familiar y al azar o sea iba por la calle caminando la abusaron encontraron tirada la chica está puede volver a su domicilio tiene Contención y demás se se acompaña de otra manera si la si el agresor sexual o el violento convive con

la persona se termina convirtiendo en una emergencia pero social sí que la persona no puede sin niño o la mujer violentada no puede volver a su domicilio tenemos que encontrar y activar otras redes Sí digo haga un dos por uno porque seguramente después alguien iba a preguntar también porque tengo ahora te Doy la palabra Ah de derecho al niño Entonces se activan las intervenciones intersectoriales acá con la en los dos casos son con Desarrollo Social pero en una es con el área digamos se hace en el caso de violencia de género se puede activar la

denuncia y con el teléfono verde que es el área que centraliza muchas veces vamos a estar acompañando para buscar algún lugar en donde pueda ser alojada esta mujer si es necesario sacarla del Domicilio en ese momento y no cuenta con ningún otro familiar que la pueda acompañar si se buscan redes de contención en el caso de un niño si los propios agresores son los padres sí y no contamos con un un abuelo un familiar demás se va a tener que activar la guardia de niñez Sí entonces ahí vamos a estar haciendo una intervención que a

veces es súper artesanal como generar una internación para que se logre la intervención en Niñez no o otras otro tipo de de intervención en el medio a veces se generan hoteles sí o a veces se llega al lugar para sacarlo si no es necesario sacar del domicilio si la persona se puede ir se van se van a activar otros recursos pero que en el caso en línea tienen a la protección son medidas más de protección Como por ejemplo si el agresor es uno de los padres pero puede estar otro cuidado se hacen apoyos o si

no nos Queda Clara la violencia se empiezan a hacer distintas medidas de protección o si interviene con el núcleo familiar y en el caso de la mujer en el caso de violencia de género se intenta construir un equipo justamente de trabajo interdisciplinar para apoyarla y para darle recursos en el medio está Lo legal sí En el caso de la mujer la violencia de género hay una diferencia que es que es del orden de lo privado salvo que ponga en Riesgo la vida tengo que la mujer tenga una internación en la que no pueda no pueda

denunciar Sí entonces ahí tiene que ser la mejor que nosotros denunciar por ella en el caso de los niños Si no hay un familiar que denuncia nosotros no constituimos obligatoriamente en actores que debemos realizar la denuncia sí no importa cuánto hace que se hayan recibido sí es ilegal que uno detecte una situación de violencia en un niño En donde no haya otro que lo pueda denunciar y nosotros no lo anunciamos Sí por ejemplo nosotros y cualquier otro adulto que esté interviniendo y sea parte del Estado sobre todo pasa mucho con los docentes lugares en donde

el lugar en donde el niño puede denunciar la violencia es la escuela son muchas veces los docentes los que escuchan situaciones de abuso intrafamiliares sí y que a lo mejor por miedo por no saber cómo actuar termina Termina prolongándose lo mismo puede pasar con cualquier trabajador Estatal no ponerlo en docentes puede suceder que vayan a una Guardia y que no sepan Cómo manejarse Sí pero lo que tiene que quedar claro es que la denuncia la tenemos que hacer nosotros sí se entiende es muy resumido sí Y tenía o sea había leído en un par de

fuentes que en caso de la mujer cuando ella decide no denunciar su vida claramente Nosotros como médicos deberíamos tener la obligación de de avisar que estuvimos ante una situación así es así o no debemos informar justamente por esta este derecho no informar a legal no nosotros sí dejamos todo escrito y demás Pero no nosotros no podemos hacer violaríamos el secreto profesional ahí claro lo dejamos directamente sentado en la historia clínica Bueno alguien más que quiera preguntar algo me Quedaba Mariana Serrano sí Hola profe cómo está Buenas tardes no O sea lo terminaste de decir justo

en la última parte de Cómo es el caso de cómo hacer la denuncia por ejemplo que en el caso de los menores las instituciones de Como por ejemplo la institución de salud y las escuelas tiene como la obligación de la denuncia en el caso de los menores siempre y cuando un adulto mayor no lo haga y en el caso de la mujer por ser una persona digamos justamente un mayor Edad no es de la misma manera Así que no era era eso pero ahí me lo resolviste profe Perdón una consulta legalmente tenemos que denunciar si

hay violencia infantil Hasta qué edad hasta los 18 años o sea está antes el punto de corte Sí en realidad la ley habla de que a los Trece años ya niño tiene que después de los Trece años puede ser escuchado si tiene autonomía progresiva el niño puede denunciar pero Si él no puede denunciar nosotros tenemos que denunciar situaciones de violencia física de maltrato sí nos constituimos obligatoriamente nosotros como actores bien perfecto Gracias profe Perdón Tengo tutoría me voy a desconectar de la clase pero muchas gracias Sí profe otra pregunta pero más como una sugerencia basado

en un ejemplo en un contexto de en el que yo tenga que plantear Actividades de prevención primaria y secundaria más o menos qué ejemplo qué sugerencia nos daría para poder aplicar más práctica teniendo en cuenta los contextos bien sea con comorbilidades y morbilidades y demás no sé si se entendió la pregunta bueno es bastante amplia digamos claro es que por ejemplo Perdón un ejercicio que estaba haciendo hoy en el contexto de un paciente que tenga 40 años no tenga antecedentes así de jerarquía Entonces como qué hago como prevención primaria Entonces no sé hablaría uno en

el contexto por ejemplo de actividad física el tema de la ético higiénicos pero si en este mismo contexto este mismo paciente por ejemplo tiene un antecedente importante que ese pop yo puedo plantear el tema de agregar las vacunas en el contexto de dividir las aguas Como por ejemplo con comorbilidad sí Comorbilidad me van a determinar mi estrategia de atención primaria o secundaria por ejemplo hay una hay una gran diferencia entre promoción de la salud y prevención Sí ahí hay una primera cuestión y después Creo que creo que tiene que quedar en claro un poco la

diferencia entre prevención primaria y secundaria esos son tres conceptos sí de la salud tienen que ver son todas prácticas que apuntan a construir Digamos a empoderar a la población a construir digamos herramientas para que sean sujetos de derecho a darle voz y voto sí a cambiar un poco las cuestiones los determinantes sociales los modos en los que la gente viva digamos sería promocionar la salud digamos podría actividad de promoción pueden ser comunitaria pueden ser en el consultorio digamos pero que apunten a empoderar a ese otro trabajar desde una línea de derecho sexual y reproductivo Trabajarla

la idea de alimentación saludable puede ser una actividad de promoción de la salud por ejemplo Algo súper sencillo como la recreación y el juego instalar algo de eso sí o una una pequeña actividad aunque sea corta en donde se juegue con la gente puede ser una desde si lo pensamos en esa lógica la prevención primaria es desde la teoría de la medicina preventiva basada en los riesgos y pero no duero la tenemos coexisten esos modos de pensar La salud y la enfermedad sí es una una teoría que nosotros todo el tiempo lo digo porque Bueno

a los chicos de la clase ya un poco le explicaba que existen diferentes todo el tiempo diferentes modos de pensar las prácticas y a veces nos mezclamos con cosas prevención primaria hacemos cuando nosotros queremos evitar la enfermedad si a veces es parecido a promoción pero son actividades como más taxativas más Tajantes sí prevención primaria puede ser díganme ustedes alguna prevención primaria vacunación vacunación exactamente ahora prevención secundaria apunta el diagnóstico precoz entonces puede ser Qué actividades de prevención secundaria podemos hacer de colon Ahora yo tengo una paciente diabética De la diabetes que es más fácil después

eso se traslada a todas las enfermedades que tiene en 64 años sí utiliza insulina de paso usamos ejemplo lo pensamos todo así ya cerramos con esto utiliza insulina nph 30 unidad internacionales a la mañana y 20 a la noche Y utilizarla exformina dos mil miligramos al día sí Ese es una paciente diabética de diez años de evolución sí Y si yo te pregunto Qué actividades de Prevención secundaria vos instalarías con esta paciente por la edad por las comorbilidades que tiene haría streaming de mama haría streaming de colon y también fondo de ojo y la parte

a nivel renal haría una búsqueda de compromiso renal en cuanto a una orina completa y índice urinarias y algo más las vacunas a nivel a nivel de Secundaria también por el riesgo potencial que puede tener de neuropatía periférica podría también hacer lo que es control de sensibilidad y a su vez inspección de los pies a ver si tiene potencial riesgo de pie diabético qué más una ecografía también cómo María José no te escuché nada porque le harías una ecografía de hígado [Música] una actividad de prevención para los Diabéticos eso es digo cuando yo muchas veces

Hago esas por ejemplo un caso así puede ser un examen porque apunta a un montón de montonazo montonazo de variable en trasladado a cualquier a cualquier situación eh porque les digo esto porque a ustedes ahí yo ya puedo puedo pensar con ustedes que entienden los conceptos sociales que es el de la de la medicina preventiva que es Prevención primaria que es prevención secundaria pero que también tienen en claro las cuestiones básicas biomédicas que tienen que saber y que deben haber tenido que ver en la práctica sí de enfermedades crónicas no transmisibles enfermedades crónicas transmisibles acompañamiento

del niño sano acompañamiento ginecológico sí yo no le voy a decir de machete toda las situaciones Sí por ejemplo puedo repasar diabetes rápidamente que es el ejemplo Que que les puse de prevención secundaria en una mujer adulta de 65 años en primero prevención secundaria en los ginecológico de los screaming cáncer de mama le pedimos mamografía qué otra cosa le vamos a pedir con 65 64 años exactamente el mamografía y el pub Pero bueno Cómo escribir en ginecológico que vamos a ofrecer en Rosario si estamos con el contexto una mujer mayor de treinta años podríamos hacer

Mayor de 30 años pero menor de 70 podríamos hacer lo que es el pub y dependiendo si el centro de salud lo tiene con el con la prueba de ADN para luz de papiloma humano sino solo con el pack si es mayor de treinta años Bueno y cómo es el tema del cómo le vamos a indicar la toma del pap Sí bueno Una vez que se realiza la toma se fija en el portaobjetos se comporta en la ficha y se se radica o se entrega al cemar por ejemplo donde la van a Procesar o la

van a llevar al lugar a natopatológico donde van a procesar y ahí no tenemos dos caminos y hicimos la prueba de del ADN del virus de papiloma humano si nos da negativo no va a revisar el la muestra pero si nos da positivo tenemos dos varios caminos que nos puedan decir que es una muestra insatisfactoria que tengo que repetirla o que sea una muestra satisfactoria pero que con un reporte En donde nos van a sugerir lo que dice la guía es que te quería preguntar era digamos Ah la frecuencia sí podríamos el contexto según el

resultado uno uno tres o bueno lo que nos diga el resultado claro uno uno tres normal hasta los 65 años y no tenía antecedentes tdhp cada cinco años mayores de 30 años Sí bueno hicimos la mamografía hicimos el hpv vamos a qué más le vamos a pedir a esta mujer hablaste de cáncer de colon qué le Pedimos tenemos dos opciones ahí o les pedimos una muestra de materia fecal oculta o también la guía sugieren hacer el test de materia fecal oculta o en su defecto una biocolorocopia que en realidad estaría buenísimo pero no tenemos Entonces

le pedimos sangre ocultar materias de prevención secundaria ahora vamos la paciencia además de 65 años es diabética tipo dos Entonces por su diabetes tipo 2 qué actividad de prevención secundaria Vamos a estar solicitando o interviniendo con ella para cambiarle un poco su sobrevida o su su riesgo cardiovascular su posibilidad de complicaciones vamos secundaria qué vamos a diagnosticar tempranamente por su diabetes tipo dos el riesgo de ceguera podemos hacer un fondo de ojo y inspeccionar que no hayan cambios importantes o significativos de la retina fondo de ojo qué más su función Renal con principalmente con creatina

y con la proteinuria que potencialmente es signo de daño o falla glomerular y qué más también Podemos agregar la urea y los índices en matemáticos para mirar si hay compromiso para inquimatoso la urea solamente si la persona tiene una enfermedad renal Crónica si no no hace falta si venía bien recuerdas que la creatinina es para calcular el Ya está con función renal Qué más le vamos a pedir para el riñón o ya otro órgano listo también para el corazón porque tiene el factor de riesgo alimentado por la diabetes de los otros antecedentes vamos a ver

y después la inspección que sería como ya dice el compañero de la sensibilidad por la neuropatía así que tenemos que hacer la revisión velo reflejos ve la Sensibilidad los pulsos la población de la piel se tiene úlceras y de ahí es necesario pedimos un nuevo doble de miembros inferiores porque no son para todos los pacientes que tenemos que pedir Así que lo que encontramos en la expresión pedimos genial y después lo otro que vamos a ver eso son los daños de órgano blanco pero qué más vamos a estar necesitando Sí o sí para un paciente

diabético qué es lo que hablamos antes ahí que vamos a hacer Diagnóstico vamos a hacer una prevención secundaria que está súper comprobada científicamente qué vamos a solicitar y con quedarnos a intervenir hay faltan cosas para qué qué más daré hacemos con un paciente diabético de todo deben haber visto pacientes diabéticos eso para control metabólico seguro pero piensen en el paciente que va a la consulta qué hacemos con ese paciente pedimos el carnet de vacunación este Paciente eso para prevención primaria ahora vamos a hablar pero de prevención secundaria Cómo que deberíamos de evaluar si tienen un

daño de órgano blanco el paciente Eso es todo el examen físico pero fueron cosas que son como revásicas que también educación nutricional primaria pero de la prevención secundaria cosas básicas la presión arterial un paciente arterial que necesitamos para un Paciente diabético que tenga un promedio de presiones de cuánto cierto cierto 39 89 Eso es para el paciente diabético no de 130 pedimos un punto menos que a la población general justamente por la posibilidad y además de la presión que vamos a estar viendo en un paciente diabético que nos interesa el laboratorio por ejemplo cardiovascular Sí

o sí necesitamos saber Cuánto es digamos necesitamos calcularlo en riesgo cardiovascular Pero para qué para saber cuánto va a vivir de acá a diez años no nosotros no nos hacemos magia pero sí que nos va a permitir hacer si tiene un riesgo cardiovascular muy aumentado empezar empezar con Aspirina o Y estatinas sí eso es una prevención una intervención que va a ser prevención secundaria y es muy efectiva y le cambia la vida a mucha gente sí se entiende Bueno a grandes rasgos es después Sí hay otra cosa que lo vamos a pedir por ser mujer

adulta a todos los pacientes adultos que además que Qué solemos hacer con los laboratorios a grandes rasgos Ya hicimos un montón de actividades de prevención secundaria con esta mujer las básicas para un paciente diabético sí las básicas para un paciente diabético que no presente otras comorbilidades Tenemos un montón Sí ahora la actividad De prevención primaria si por supuesto vamos a tener que trabajar la dieta los hábitos el ejercicio la utilización de la insulina y demás y a su vez darle las vacunas y ya me vos habías dicho las vacunas Qué vacunas tiene que tener un

diabético por ejemplo de la gripe neumococo qué de la gripe y del mismo coco Bueno y qué más la doble adulta Hepatitis b si no tiene completo el esquema hay que completar y hay una por vivir en zonas chica también sería doble se entiende está parece la pregunta vieron que el caso es re cortito que yo hice dos preguntas pero fíjense con todo lo que sale con esas dos preguntas Sí porque todo lo casi todo lo que hacemos en los centros de salud tiene que ver con medidas Preventivas en acompañamiento en salud lo mismo yo

le puedo trasladar lo mismo a decirle decime actividades de prevención primaria y secundaria en un niño de seis años de 12 años de 15 años en una mujer joven en un acompañamiento de embarazo sí va todo Del mismo lado hay mucho que fijar de los conceptos de prevención biomédicos no es como que son preguntas chiquitas pero que engloban las necesidades mucha Seguridad a la hora de pensar los problemas más prevalentes que tenemos en la en la en los centros de salud que no dejan de ser la enfermedad de crónicas transmisibles muchas veces las crónicas no

transmisibles básicas y el acompañamiento de salud sí niños sanos mujer embarazada controles ginecológicos acompañamiento en anticoncepción Sí pero no Por lo general va por ahí la se entiende Inés entonces las medidas higiénico dietéticas como la actividad física la alimentación saludable y todo eso entrarían como prevención primaria en este caso no son actividades de promoción de la salud a ver la promoción de la salud resumidamente les cuento para no extenderme tanto tiene que ver con un modo un posicionamiento de pensar el proceso de salud enfermedad de atención sí La promoción de la salud tiene que ver

más con pensar que la enfermedad o que nosotros nos enfermamos muchas veces producto de determinaciones sociales Sí qué es lo que nos enferma tiene que ver más con el medio ambiente Sí con los modos de vida que son también del medio ambiente sí son es una teoría que viene más de la mano de la teoría social entonces hacer actividades de promoción social apunta que en algún momento se Logre modificar esa determinación Cuáles pueden ser actividades de promoción no es lo que hacemos Eh lo que hacemos tiene más que ver con la otra teoría no porque

no querramos sino porque es así lo que se da ustedes Cuando deben haber visto sus prácticas de de muchos efectores de salud están como rodeados de zonas en donde hay grandes basurales en donde el saneamiento del agua de la de los vecinos es terrible sí Entonces lo ideal Sería actividades de promoción por ejemplo sería una actividad en lo ideal sería trabajar sobre los microsurales de la zona sería que se hiciera una higiene de los contenedores de Agua de la población Sí para una limpieza de los tanques de agua o que se por ejemplo Más allá

de las se trabajaron con los animales que conviven en el domicilio en la vacunación de los animales en la en el en el cuidado de esos animales para evitar la zoonosis Todo eso podrían tener que ver con actividades de promoción de la salud en descacharrado para el dengue Sí el tema de actividades que apunten actividad de promoción más factibles podrían tener que ver con con la esi con la educación sexual integral con cuestiones que uno pueda trabajar en la escuela con talleres donde uno apuesta a construir otro modo de pensar las relaciones y empoderar para

vínculos Antipatriarcales miles de ejemplos que no tiene que ver con indicaciones de cómo tiene que vivir la persona con el famoso estilo de vida Sí todo eso hace a un modo de pensar la enfermedad que es el de la teoría del riesgo Sí y la teoría del riesgo dice como que hay factores que predisponen a que uno tenga un evento lo más común es lo cardiovascular es como que si vos hacés tal Y tal cosa te va a pasar eso es lo que nos Enseñaron mucho Está más asociada a la biomedicina sí es un paradigma

de pensar la enfermedad no es el único y no queremos que que queremos que oprime pero si uno le indica cuestiones al otro o dice Bueno podés Comer así podés hacer esto y ahora yo le pregunto si uno le dicen paciente yo le digo a ustedes coman así asadas porque esto les va a disminuir el riesgo de sáquenle la sal a las comidas coman sin Ultra procesados No sé hagan sus propios alimentos cosechan para que no tengan agroquímicos salgan a correr o a caminar por lo menos una hora al día o 30 minutos como mínimo

Sí el hombre estiren ustedes si yo le digo todo eso no me van a tratar de loca había antes de un examen tienen tiempo para hacer todo eso ojalá que sí pero la mayoría no tenemos ese tiempo y tiene que ver más con los modos de vida sí uno en el medio puede hacer algunas cosas para mejorarse pero mucho tiene que ver Como con el modo en el que vivimos ya las distintas clases sociales no solamente los barrios vulnerables a todos nos afecta Esto sí lo mismo que los vínculos la la cuestión de violencia de

género no es una cuestión de clase social en la cuestión de sistema sí se entiende la diferencia o los mezclé mucho más o menos tipos de prevención la terciaria por ejemplo un ejemplo en este caso de Diabetes cuál podría ser la prevención terciaria por ejemplo hablando de oftalmología sería la la cirugía de retinopatía un paciente que tiene una retinopatía diabética su foto coagula y puede recuperar parte de su visión o una cirugía de cataratas secundaria de la diabetes por ejemplo podría ser prevención terciaria en diabetes profe una consulta todo eso que vos estabas diciendo del

Estilo de vida Todo del paciente eso ya sería más relacionado con la clínica ampliada porque muchas veces el paciente no se adapta a la medicación o no recuerda tomar la medicación no puede hacer todos esos ejercicios que decimos ahora por trabajar estudiar y todo eso tenemos que ver con la clínica empleada de saber por qué muchas veces el paciente no está haciendo es decir lo que debería Si la tiene ampliada es eso no es que yo le hago una indicación y Demás sino que uno Construye un proyecto se le dice ampliando la clínica porque va

a veces se construye muy artesanalmente Entonces se cita al paciente para hacer un pastillero se busca alguien que lo pueda ayudar si está solo se le dice que venga a ponerse insulina al centro de salud por ejemplo un paciente del centro de salud donde estoy es epiléptico muy mal controlado porque prácticamente un paciente que vive casi En situación de calle con familiares que lo dan alojamiento parcialmente y tiene múltiples recurrencias de crisis epilética entonces lo que se hace con este paciente la estrategia es que venga a tomar la medicación dos veces al al centro de

salud sí se va viendo una estrategia no es que se le den papelito tomada yo puedo indicar perfectamente desde la clínica Cuál es el tratamiento epiléptico adecuado para Un paciente joven puede indicar lo que se haga laboratorios cada tanto de más lo que Suele suceder Es que la mayoría de las situaciones la gente tiene una vida y tiene problemas y no no puede cumplir en la agenda como ni nosotros cumplimos con la situación y nos pasan cosas entonces Bueno en eso uno trata de ser de tener una cierta artesanía de en relación a cómo pensar

el proyecto terapéutico si con otros con recursos Sí se entiende Pero bueno no es tanto por el estilo de vida el estilo de vida es algo puntual de la teoría que yo le decía más desde la medicina preventiva que es el modo de pensar de que hay múltiples factores que pueden influir en las en la enfermedad en la salud y que a su vez hay múltiples disciplinas que actúan en el tratamiento del proceso de atención y que por lo general siempre la culpa de la del paciente de la madre o de un familiar que no

lo acompaña Es muchas veces nos pasa eso y no O sea no es para juzgar nos formamos de ese modo Y reproducimos eso Y a veces son los recursos que y a veces lo ponemos a jugar no está mal también la medicina preventiva tiene que estar Ojalá pudiéramos estar trabajando para cambiar la determinaciones sociales muchas veces actuamos más para aunque sea prevenir la enfermedad porque mucho de lo otro no es del área salud Sí pero bueno ahí ahí como diferencias Sí dale Bueno alguna otra duda yo sobre una más que ya vuelven un poco la

parte de las redes otras instituciones pueden participar creo que fue una duda también que que enviaron como escuelas iglesia clubes ellos también hacen parte de las redes de apoyo por ejemplo con los centros de salud deberían sí debería o sea parte de lo que es la estrategia de atención primaria del trabajo comunitario la intersectorialidad Sí el Trabajo con otras instituciones Debería ser no en todos los lugares se trabaja de ese modo en muchos Yo supongo que lo deben haber visto que sí se trabaja con con organizaciones bueno el centro el Juan azurduy tiene mucho trabajo

con organizaciones barriales en libertad tiene algunas de trabajo de los que conozco que puedan estar siempre hay algo de trabajo no con todas las instituciones lo ideal sería que sea con todas las instituciones siempre hay A veces aunque con el centro cuidado con los ccv y se arman estrategias en conjunto y son parte de la red pero no es una construcción si usted quiere ya dada no es un trabajo ya dado sino que es un trabajo que hay que hacer la red se teje así como una red como si uno lo piensa en una red

de amigos o en un modo de vida a veces uno puede tener una familia y nada más o a veces tiene amigos que son para pasar Bien y a veces se termina haciendo porque tu amigo tiene un amigo que vive enterrado que te va a ayudar con esto pensemos la red no deja de ser o sea las instituciones no dejamos de ser sujetos comunicándonos y enredándonos los edificios soles no hacen nada somos nosotros los que tenemos que tener pensamiento de conectarnos con nosotros para en Pos de garantizar derechos y de trabajar más cómodos también digamos

Trabajar con otro de una manera de trabajar como Sí sí doy gracias doctora Bueno chicos si no no sé si queda alguna duda puntual más y si no ya cerradas yo les voy a pasar acá para que sigan porque yo espero que verlos a todos Ya recibidos Entonces los espero en la escuela de graduados para que después si quieren seguir correos de especialización cursos formaciones con Nosotros Ahí va a haber una centralidad de información a través de Instagram y si también Tienen alguna duda después se pueden llegar que estamos ahí en la oficina como recomendación

de acá lo que queda creo que hay algunas clases dando cuenta también que es importante que vaya interesante que vean de lectura recomendada [Música] para los que muchos ya saben haber Tenido tu pueden repasar de ahí de guías oficiales más que libros sí y no mucho más sí siempre algunos tips siempre cuando uno va a hablar tiene que decir lo que está seguro que es sí es más válido decir que no sé que decir algo que en su momento me preguntaron y yo no sé sí y termino inventando una respuesta y traten de pensar todo

desde las vivencias prácticas que tuvieron sí traten de razonar Porque seguramente como tuvieron la posibilidad de estar Nueve meses tienen que haber visto situaciones diferentes entonces traten de razonar siempre de la práctica más que desde la teoría que hace la teoría nos enreda más que lo que vimos y que es lo que vamos a estar evaluando digamos la evaluación es no es teórica pero es teórica es de la práctica si es reflexionarlo es una reflexión que que tenemos que poder ver de lo que usted hicieron estos nueve meses Ni más ni menos sí que tratan

de estar tranquilos Y contestar por ahí sí y lo que no saben no se sabe se estudia en otro en otra instancia estamos Bueno chicos nos vemos Gracias gracias viste como yo no supe fórmula bien la pregunta porque era una duda Tusa Y vos no Por qué no preguntaste vos