1 [Música] [Música] bueno muy buenos días en nuestra charla de profesor invitado tenemos al doctor carlos alberto carrillo castro quien es una especialista psiquiatría de enlace 12 de la oea y es y el doctor nos va a presentar un tema que es supremamente importante que es depresión ansiedad Puntos de buena práctica clínica yo creo que es un tema supremamente importante para nosotros como internistas y más aún en esta en esta pandemia que hemos visto pacientes permanentemente con esta sintomatología y que es una enfermedad demasiado frecuentes y que yo creo que por lo menos en nuestro
plegado todavía no tenemos una formación muy muy precisa con relación a ese entonces probé muchas gracias por leer por habernos por estar Acompañándonos bueno muchas gracias por la invitación vamos a hablar acerca de la depresión y la ansiedad voy a mencionar algunos aspectos básicos y el enfoque del tratamiento inicial y sobre todo una interacción muy importante que existe con este tipo de pacientes en las áreas clínicas [Música] y y contenido de la charla entonces vamos A tener unas descripciones básicas de ansiedad y depresión buscando sensibilizar con la expresión de la enfermedad las vivencias de los
pacientes y la carga afectiva física y la alteración en salud que impone esta enfermedad luego vamos a profundizar un poco más en el trastorno depresivo mayor a mencionaron los aspectos generales básicos del tratamiento y llegar a unas conclusiones para abrir la discusión Comencemos entonces con la ansiedad pensemos en vidrios en el estómago temor a un regaño en el jefe vivieron una situación de peligro la primera cita hablar en público todo esto nos trae a la memoria elementos de la vida general normal en el día a día los que pueden así hacer asimilarse a la ansiedad
y que es una respuesta normal a lo desconocido a las situaciones de peligro que es arcaica mente conservada presente en todas las Especies y que es necesaria porque predisponen a dos situaciones básicas huir o a defenderse y en general podemos entender que es adaptativa porque presupone la preservación de la vida la conservación del bienestar y tener capacidad de huir cuando tenemos la sensación de peligro proviene evolutivamente de la es de la experiencia que tiene un animal ante la presencia en el Entorno cercano en la espacialidad del parc de la del ser vivo de un depredador
entonces por esta razón es adaptativa y por eso nos es tan familiar pero entonces cuando la ansiedad se vuelve un problema se vuelve un problema para los seres humanos cuando la ansiedad interfiere con la vida cuando ocasiona una alteración seria de la capacidad de desempeñarse de realizar labores básicas o tener el cumplimiento de tareas Asignadas también cuando ante un estímulo que es real tenemos una respuesta exagerada que bloquea a la persona que causa una alteración en la funcionalidad como ya lo he mencionado y puede llevar a tener un impacto serio en la autoestima en el
desempeño o psicólogo y por último es un problema cuando todas las alarmas de alerta de peligro se tienen cuando no existe un estigma entonces estas Respuestas sin estímulo es lo más cercano a lo que ocurre cuando tenemos un paciente con un trastorno de pánico entonces esta ansiedad que enferma como es aquella que genera inquietud dolores de cabeza palpitaciones o presión en el pecho molestias gastrointestinales que no son más que síntomas físicos pero que tienen una clara condición con una vivencia psicológica y por eso es tan interesante todo lo que tiene que ver Con la ansiedad
de manera general podríamos aproximarnos dentro de los muchos que ahorita se los voy a mostrar más o menos en perspectiva de qué estamos hablando el trastorno de pánico la fobia específica y la fobia social como algunos de los más frecuentes y de los más incapacitantes por la común y venido mencionando el impacto en el día a día del paciente el trastorno de pánico con sus tristes y esperadas que por su Repetición y por sus características serias van desarrollando en una conducta de iluminación buscando tener calma buscando no experimentar lo que el paciente ha tenido y
abruptamente en una crisis lo que llaman el miedo al miedo la fobia específica es ante un agente definido real externo un miedo desproporcionado que implica tener una respuesta de evitación de vida y de evitación y huida ante estímulos completamente neutros que de alguna Manera se volvieron significativos y salientes relevantes para nosotros en alguna etapa de la vida y por último la fobia social que afecta a algo básico como la interacción social teniendo elementos clínicos que hacen difícil la vida diaria de los pacientes la primera vez que marca medio es que a marta le di beso
estaba en un bus sintió que una corriente le pasaba por las manos que la boca se le quedaba se cree el corazón latía mi rap pensó que Inmediatamente tenía que salir de allí trató pero a las seis de la tarde los buses siempre llevaban gente colgando las tres filas usuales no permitían caminar para bajar mientras en su cabeza algo le hizo sentir que se iba a morir que tenían mucho miedo y empujando logró llegar a la fuerte y salir rápido los días siguiente sintió miedo de que eso le repitiera y sin nuevo tenía para el
taxi caminaba hasta su casa a pesar de que se demoraba hasta dos horas y Llegaba muy cansada esta sensación le repitió en un ascensor y luego un taxi hasta que él sólo imaginar estar en lugares cerrados ya sea sentir una angustia grande esta descripción que pertenece empresa una paciente real narra cómo se de una manera inesperada comienzan a tener sensaciones corporales angustiosas que van teniendo un impacto en la conducta hasta que la persona va perdiendo escenarios normales del día a día entonces es importante entender que Estos síntomas de pánico y pueden incluir elementos físicos fisiológicos
y con vidrios muy importantes como palpitaciones taquicardia sudoración temblor disnea sensación vía ojos si hacen aumentar la ansiedad dolor o molestias pre cordiales náuseas mareos desvanecimientos y experiencias de realización en la que hay alteración de la percepción de sonidos de la percepción ese es cuando Tenemos despersonalización miedo a perder el control miedo a morir miedo a enloquecer conmigo y oleadas de calor estos síntomas pueden durar entre dos y cinco minutos y usualmente motivan la escapada del paciente de la situación y se asocia esa salida del escenario con la disminución de los síntomas por eso es
tan importante porque es el elemento básico de la constitución de lo que denominamos evitación y que va a Gradualmente tomando posesión de espacios vitales que son necesarios por lo demás para la actividad normal de cualquier persona y el trastorno de pánico entonces es trastorno que consiste en experimentar ataques de ansiedad o crisis de angustia sólidos e intensas con sensación de morirse o volverse loco y tener estos síntomas que describo y que hasta que se controla la situación puede llegar a Inclusive hasta los 30 minutos que no tiene un desencadenante claro cuando usualmente se hacen los
de la pesquisa diagnóstica de elaboradores no se encuentran alteraciones y es más frecuente en mujeres y en bastantes jóvenes se da cuando hay por lo menos dos ataques de pánico y seguidos de al menos un mes de preocupación excesiva de tener otro ataque y de sus posibles consecuencias para constituir lo que Denominamos ansiedad anticipatoria que va derivando en un cambio significativo en el comportamiento luego de los ataques adicionalmente es muy frecuente que podamos escuchar o leer la asociación seguida del trastorno de pánico de agorafobia porque esta vez en el lago la fobia elabora que es
como una especie de teatro antiguo abierto exactamente ansiedad acerca de estar en lugares o situaciones de las cuales es Difícil escapar de obtener ayuda son el temor tradicional que de alguna manera hemos conocido u oído acerca de estar en un sitio abierto un espacio amplio donde hay una multitud la angustia que muchas personas siente por estar en un concierto en un escenario amplio gigante o también el como en la descripción de nuestra paciente temor a estar en un sitio donde nos sentamos encerrados y en situaciones de las cuales es difícil escapar y obtener naturales las
Situaciones son evitadas por temor a sufrir y porque el ataque de pánico tome control de nosotros y no podamos obtener ayuda y pasemos a esta otra descripción adrián azufre porque tiene la cara roja cuando se encontraba con sus compañeras de colegio adriana sentía un calor en la cara y de inmediato pensaba todos se van a dar cuenta de que se me pone la cara roja que lo tímida que soy qué pena Lentamente dejó de hablar con la gente y en el colegio decidió no volver a salir al descanso con el grupo de amigas lo que
vino después fue que temía hablar en público inclusive en las reuniones de familia prefería ver televisión a conversar con sus primas a interactuar normalmente entonces la fobia social digámoslo de una manera sencilla es un grado superior de timidez y que es un temor intenso a Hacer el foco de atención a hablar en público y a relacionarse con mucha gente por miedo a sus críticas o a hacer el ridículo con esta sensación los pacientes entonces para controlar esa ansiedad anticipándola en las dificultades evita sacudir acudir a comidas cenas fiestas bodas y otros acontecimientos sociales por lo
que tienden a evitarlos disculpen que pare en el chat hay como unas notas Que se me oye mal es que como no lo puedo abrir porque yo lo escucho bien estás escuchando bien está bien por lo que tienden a evitarlos entonces cuáles son esas situaciones sanciones es cuando uno conversa con estas paz estos pacientes y hay descripciones supremamente fuertes y tristes porque en muchos escenarios normales del día a día uno es el centro de atención cuando uno está exponiendo Cuando uno está echando un chiste cuando uno se ríe duro cuando cuando va caminando por por
el corredor todo eso es necesario para el piedad ya no ha mal de nosotros y esto representa una barrera infranqueable para estos pacientes y por esta razón entonces se llega a la dificultad seria para la interacción con otras personas entonces por esta razón es muy sensible todo lo que a una persona con fobia social le Ocurre debido a que definitivamente definitivamente afecta elementos necesarios sencillos del día a día de las personas por otro lado el trastorno de ansiedad generalizada es aquel aquella persona que se preocupa literal la definición del término demasiado tanto que hace daño
en demasía entonces el trastorno de ansiedad generalizado es la experiencia general de ansiedad contención constante y Excesiva preocupación por situaciones cotidianas y por el futuro es la la sensación de que las situaciones van a derivar en aspectos negativos siempre de un escenario posible la elección que la mente da es siempre la peor posibilidad ante la incertidumbre siempre es la más dañina entonces esto agobia mucho además de entonces esto genera síntomas corporales como tensión muscular cansancio falta de concentración irritabilidad insomnio Dolores crónicos este muchas veces es la puerta de entrada para trastornos que luego de alguna
manera serán catalogados fibromialgia y otros tipos de síntomas inespecíficos o síntomas médicamente inexplicados aparece desde la juventud es más frecuente en las mujeres que en los hombres y hay una característica muy importante y es que aunque la ausencia de edad de diagnóstico que los pacientes pueden tranquilamente buscar solución para esta situación que no es difícil Que en algún punto de la adolescencia lo encuentren en el licor y en no pocas veces encuentra unos pacientes que no consultan por ansiedad generalizada consultan básicamente por alcoholismo implicación del consumo crónico de un ansiolítico que por lo demás es
éste depresor que tan familiar es en nuestra cultura este trastorno sean en lanzada aparece más en los jóvenes es más frecuente en Las mujeres que en los hombres y bueno afecta mucho la calidad de vida y para cerrar las descripciones de estos elementos que representan las la ansiedad están las fobias específicas como ya lo venía mencionando son temores exagerados e irracionales ante situaciones que no provocarían esta reacción en las demás personas por lo demás son escenarios normales del día a día animales e insectos todos de alguna manera tenemos un mayor O menor grado de activación
ante algún animal y uno puede observar hay personas que les da una angustia seria las palomas y otros los insectos o las mariposas otro laso la mirada en la televisión de un programa de animales y bueno también a situaciones ambientales como tormentas los fuertes lluvia al daño corporal la ruptura de la integridad de la piel a las inyecciones los pinchazos de la sangre temor al agotamiento a los Vómitos a contraer una enfermedad que por ejemplo están arcaicos están conservada que pensemos hagamos cada uno del ejercicio mental silencioso de cómo nos fue cuando empezó todo lo
de la pandemia el temor al contagio el temor a tocar el temor a compartir un espacio con otra persona en un escenario normal entonces eso es supremamente conservado en todos nosotros y por esa razón cuando se presenta una fobia específica afecta Está más entonces he mostrado fobia específica trastorno de ansiedad social trastorno de pánico y agorafobia y trastorno generalizado pero miren que esos que les muestro están presentes en la ansiedad algunos de ellos desde la adolescencia pero en la etapa edades más tempranas en los niños existe la ansiedad de separación que puede constituirse en un
trastorno o el Mutismo selectivo que puede también ser como una fase temprana del trastorno de ansiedad social entonces como pueden ver estos trastornos va su curiosidad son muchos tener muchas representaciones o pueden tener relación con otros elementos del día a día como los medicamentos inducida por sustancias de abuso enfermedades médicas o el trabajo entonces Como pueden ver tienen muchos elementos que representan la ansiedad por esto es junto con la depresión los dos trastornos más frecuentes en la población general a lo largo de la vida y dan cuenta de al menos 30 por ciento de los
casos diagnosticados de trastorno mental mayor en las personas bueno a continuación entonces el trastorno depresivo mayor que es un problema también muy muy serio y que tiene Connotaciones supremamente serias entonces como parte pues del ejercicio quiero sensibilizarlos con el detalle de cómo es que se entiende un trastorno depresivo mayor en las clasificaciones más usadas entonces para esto vamos a usar la última versión del 2013 el dsm 5 que es el manual diagnóstico y estadístico de los enfrente las enfermedades mentales en la cual entonces tenemos 5 o más de los siguientes síntomas que estén presentes durante
el mismo periodo de dos semanas y representan un cambio real del funcionamiento anterior de la persona al menos uno de los síntomas es uno o dos esto siempre lo van a encontrar al menos en los síntomas es uno o dos bebé entonces uno cuál es el estado de ánimo depresivo la mayor parte del día casi todos los días como lindo como lo indica un informe subjetivo que el paciente refiere o se siente triste Vacío sin esperanzas sin sentido o la observación de otros la familia lo nota y se preocupa porque está diferente aislado y silencioso
y es importante tener en cuenta que debido a que nosotros también frecuentemente en las salas de adultos tenemos contacto con adolescentes que hay elementos que no están muy presentes en los adolescentes y por el contrario la irritabilidad la dificultad con la norma puede ser una Manifestaciones más frecuentes en este grupo de edad el criterio 2 es interés o placer notablemente disminuido en todas ocasión por las actividades la mayor parte del día casi todos los días como lo indica el relato subjetivo del paciente es básicamente doctor estoy muy preocupado porque ya no rindió igual y me
demoró dos horas ante el contador y no sacó ni un solo párrafo tengo que analizar un contrato de dos hojas o tres y puedo pasarme desde las 2 de la tarde Hasta me toca quedarme una hora adicional es decir no no es capaz de tener un elemento claro de concentración o de conexión con lo que está haciendo y el disfrute está cambiado esencialmente es aquello que antes le generaba placer y bienestar hoy ya no lo es más hoy le importa que le importa muy poco entonces por esta razón es importante estos dos criterios son necesarios
para que comencemos a comprobar la presencia de un Trastorno depresivo mayor adicionalmente entonces existen las otras posibilidades pérdida de peso significativa y alteración del apetito aumento del apetito aumento de peso e insomnio o hipersomnia y agitación o retraso psicomotor en casi todos los días es una sensación de inquietud una sensación sostenida de nerviosismo que no se correlaciona con una evolución larga de un trastorno como los que acabamos de narrar en las instrucciones Previas de ansiedad sino que es una efectivamente una ansiedad pero tiene una evolución más corta entre comillas es de 7 varias semanas que
se asocian con estas variaciones en el estado de ánimo y en la capacidad de sentir placer fatiga o pérdida de energía casi todos los días que a veces en algunos perfiles clínicos el paciente puede definir como sensación o misa es decir el peso el cuerpo le pesó mucho más de lo normal es siempre que tiene que hacer más fuerza Para realizar conductas básicas que antes hacía de una manera fácil sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada que pueden ser delirantes en algunos casos y represas el cuadro clínico de presión grave casi todos los días
estos síntomas y no simplemente son auto reproches adicionalmente hay disminución en la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión casi todos los días ya sea por cuenta subjetiva o según lo Observado rotos en los profesionales en los pacientes de médicos es muy frecuente esto la indecisión la lo que lo que nosotros hacemos [Música] naturalmente reunir una información tomar los elementos más salientes de un cuadro clínico conectarlos y orientar hacia un diagnóstico e iniciar un tratamiento se vuelve un parto de los que se vuelve una situación difícil Porque genera angustia genera unos elementos que previamente no
existían entonces es importante tenerlos y extrapolarlo a muchos profesionales porque estar en una reunión grupo en una reunión tener varias opiniones de las personas así presentes y tomaron la dirección de acción se vuelve una situación difícil por último pensamientos recurrentes de muerte ideación suicida recurrentes en Un plan específico o un intento de suicidio o un plan específico para realizar entonces cuando tenemos al menos aquí mencionan dos semanas cuando al menos tenemos una semana pero ya ocurrió una complicación con un intento de suicidio diagnosticamos trastorno depresivo mayor y y procedemos a realizar el trastorno de depresión
mayor es un problema de salud pública mundial está representado en todas las culturas Independientes le cuadran las creencias los credos religiosos la capacidad económica social del grupo social o de la persona está representado en todas las edades y en todos los rangos estaremos entonces en general podemos hablar de que es más frecuente en mujeres que en hombres y tenemos una prevalencia puntual que va está mi nombre es en 1 con 9 muertos 3 con 2 a 12 meses 5 con 8 en mujeres que perdón en hombres el 9.5 en mujeres y el riesgo Vital en
las culturas está alrededor de 6 a 10 por ciento y para mujeres de 12 a 20 por ciento cuando comparamos estas cifras con otras patologías vemos que definitivamente es muy frecuente y de es muy frecuente especialmente en los escenarios no psiquiátricos en una consulta no psiquiátrica de esta razón todos los médicos y entre ellos todo el grupo de medicina interna debe estar muy sensibilizado y tener las herramientas Básicas para sospecha y detección y comprobación y en elementos sencillos de inicio del tratamiento y orientación para realizar un abordaje de estas cosas porque además hay algo muy
importante esta es la relación del trastorno depresivo mayor con patologías médicas frecuentes diabetes mellitus enfermedad cardiaca aumentó la mortalidad cáncer discapacidad introdujo esta alteración cognitiva Y que está muy validado en diferentes estudios en vez de análisis y en diferentes escenarios como la presencia de un trastorno depresivo no tratado aumenta las el comportamiento patológico de muchos de los pacientes y el grado de gravedad de nuestras enfermedades y la situación inversa también es real en grupos específicos que sirve para ejemplo este sencillo cuadro en cáncer infarto del miocardio sida o activa y artritis reumatoide si ustedes tienen
en Mente las prevalencias que les mostraba ahorita ustedes pueden notar que sea y aleja de los datos poblacionales normales entonces la presencia de una enfermedad médica que es un elemento adicional de riesgo para la presentación de cuadros clínicos de presión entonces si tenemos en cuenta estas dos últimas diapositivas podemos aseverar que existe una relación bidireccional entre las enfermedades médicas y el trastorno depresivo mayor y El trastorno depresivo mayor y las edades médicas por esa razón es necesario trabajar en conjunto y hacer un abordaje adecuado entonces quiero describir un poquito también qué es esto de la
depresión que es mucho más una tristeza es mucho más que el impacto negativo de una circunstancia de la vida que nos cambia el derrotero del transcurrir normal y entonces para louis entonces En menos de dos meses luis alberto cambió su forma de sentirse en la familia le voy a disfrutar de hablar de fútbol no le interesaba ya si su equipo perdía como que lo cogió la cadera decía la familia todo le daba lo mismo y hasta sus amigos lo notaron porque desde hace 15 días no se le puede hablar ya que responde con cuatro piedras
en la mano entonces hay un cambio sensible en el funcionamiento hay una alteración y A auto ida por el paciente pero también hay una variación de la conducta que relata que la pueden relatar los amigos familiares son los cercanos del entorno pero lo más angustiante es que nuestra experiencia a quien pues en general en la clínica y en el programa de intento de suicidio es que hay una culpa grande cuando las personas del entorno asisten a los grupos de pacientes por intento de suicidio y muchos de manera Espontánea expresa como a pesar de que escuchan
que llevaba cuatro meses mal que llevaba tres meses mal no se dieron cuenta solo se dieron cuenta cuando encontraron una persona y luego de haber cometido el intento de suicidio con intoxicación como una conducta trauma y entonces en la entrevista de luís alberto para el mori dormir era un problema daba vueltas en la cama pensaba Siempre en lo mismo por qué estoy tan triste mi esposa me quiere mis hijos están bien y mi familia me apoya en el sitio de trabajo comenzó a sentir que sus compañeros los rechazaban y todo lo que le decía en
su nueva crítica como si me la tenía montada las tareas que antes hacía tan fácil ahora le exigían un trabajo y su concentración fallaba tanto que tuvo dos errores graves que le costaron un memorando por este motivo pensó que lo mejor era renunciar ya que No estaba dando la talla que no era apto y que tal vez otro podría hacerlo mejor esto último no es infrecuente las personas a veces llegan a la consulta cuando ya han perdido su trabajo cuando ya de una manera individual deciden renunciar porque sienten que no son aptos para lo que
siempre han hecho para lo que se formaron y para lo que definitivamente son buenos entonces es una tristeza normal en General es secundario básicamente existe algo que la origina que es fácil de identificar que sucedió que otras personas lo pueden estar viviendo o que se dieron cuenta y ratifican que es real es una experiencia equilibrada es coherente si no es muy intensa ni larga o sea la tristeza en general todos tenemos un dispositivo natural y adecuadamente constituido para responder a las situaciones vitales estresantes o que causan cambios serios Y ocasionalmente por cuestiones del desarrollo psicológico
desde la construcción y la constitución del temperamento y la personalidad pudieran desarrollarse elementos disfuncionales para reaccionar a estas vivencias normales pero en muchos casos a pesar inclusive de estas formas de reaccionar las personas terminan adaptan tos y teniendo una tristeza que continúa siendo normal es un sentimiento con Comunicable y es un sentimiento compartido la mayoría de las veces cuando existe una tristeza todos estos ítems no los cumple la depresión muchas veces los pacientes 5 no saben de dónde proviene es supremamente intensa se agobia y produce un dolor psíquico intenso es un sentimiento que no se
puede expresar en palabras y en general es individual Entonces todos tenemos fluctuaciones normales del estado de año si a lo largo del día podemos tener variaciones adaptativas al momento porque estamos viviendo si tenemos un núcleo pequeño de la varias del estado del estado afectivo como las emociones pues las emociones son de corta duración muchas veces no tiene una represión cognitiva fuerte o sostenible pero que representan La variación natural de cómo se desarrolla el día a día nuestro esas fluctuaciones son básicas innecesarias e incluso por el habla de depresión es una fluctuación anormal de este estado
de ánimo que interfiere con las actividades de la vida diaria que se sostiene en el tiempo para causar una dificultad una a un agobio y una ostia serios entonces se presenta un estado de ánimo depresivo que genera una una disminución de La capacidad de sentir y conectarse con los demás un filtro que deja pasar usualmente lo negativo que nos aumenta la sensibilidad y que persiste la mayor parte del día es decir no es poner de tu parte bonito sino que es una cosa que no depende de nosotros y que sostenida en la pérdida de interés
definitivamente algunas veces los pacientes la detectan y les angustia porque la tele sus anuncios el fútbol y ahora ya definitivamente no sientes no ganas de Estar afinado en la cama de estar en silencio en aislado y el cuerpo pesa y los sienten y así lo sienten y en grados graves de depresión muchas veces tenemos la evaluación física lo usa de los y de las de las personas a insomnio grave que puede ser como ustedes lo pueden recordar de tres tipos de conciliación despertar intermedio tres despertares y despertar tardío o insomnio tardío que es de estrés
en la madrugada en todos ellos en el tiempo Total de sueño y tiempo total en hama que es poco efectivo y por eso hay cansancio diurno impacto cognitivo en el desempeño diario de las personas que básicamente van constituyendo un bucle en un bucle grave porque es un círculo vicioso que se potencian los síntomas depresivos la autoestima baja y la alteración de preocupación y el insomnio y entonces es un punto difícil la autoestima varía se siente menos que Los demás hay culpa sin motivo inclusive cuando las personas cercanas a los seres queridos se preocupan por los
pacientes los pacientes sienten que no lo merecen que han hecho méritos para que los olviden y que son una carta definitiva con él con las con su familia y una dificultad seria para iniciar las tareas diarias básicamente una sensación que posee a la persona y que hace que no sea capaz de iniciar las indicaciones es decir una Situación que va más allá de una pereza o va más allá de algo voluntario ya mencioné la dificultad para la toma de las decisiones esa es la descripción digamos grosso modo para las situaciones que componen lo que alteran
en la vivencia y componen el examen mental de un paciente de vido que se puede hacer el cuestionario de salud del paciente del ph que teóricamente tiene nueve innings Es una herramienta bastante socorrida que es el auto aplicada y que es muy sencilla tiene una app una validación de dos ítems en las cuales se pregunta que si hay poco interés o placer en hacer cosas y se ha sentido usted triste deprimido o sin esperanza o al menos una calificación de tres sumando la puntuación de los dos ítems tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad
superior al 90% para Hacer incluir el diagnóstico de depresión y si a esto le sumamos las preguntas para describir para suicidio entonces en las pasadas semanas ha deseado estar muerto en las semanas previas a demi se ha sentido que su familia o sus seres queridos es hubieran menos si usted estuviera muerto en la semana pasada ha tenido pensamientos de hacerse daño de estarse la vida ha tratado en algún momento y si es positivo como de quitarse la Vida y por último si alguna de estas es positiva actualmente tiene pensamientos de hacerse años estarse la vida
en este momento con esta última si lo responde sí hay que activar una ruta de atención médica de urgencias porque el paciente tiene alto riesgo y si alguna de estas previas está positiva tiene unos elementos de riesgo pero si ésta es Negativa pues básicamente no no no se puede diferir un poco más la atención entonces como ven vamos descendiendo en la depresión desde la alteración del estado de ánimo el impacto comportamental social y laboral académico o profesional hasta llegar a la unidad acción suicida que es muy importante que cualquier médico puede hacer e indagar y
por estos dos elementos que estoy mostrando 12 Elementos relativos al cuadro depresivo y otro la posibilidad de la complicación más temida de la depresión como son la ideación suicida o el riesgo suicida alto aquí por ejemplo hay otros otros ítems auto aplicados que están formulados a modo de expresiones me siento distinto no duermo siempre estoy cansado como ustedes pueden ver en la representación de los criterios diagnósticos que pudieran en muchos escenarios Laborales por ejemplo sea utilizado para detectar cuadros depresivos caracterizados clínicamente en los pensamientos de suicidio se tienen que explorar a la manera de cómo
explorar otro signo otro síntoma y van progresando en frecuencia en intensidad y en grado de gravedad que va desde ideas de muerte es decir qué rico morirse qué bueno que diosito se Acordará de mí qué bueno parar de sufrir y tener clara idea de hacerse daño de matarse y por último tener la tranquilidad de definir cuándo dónde y el método entonces uno no induce pensamientos de muerte o ideación suicida si pregunta por estos pensamientos de una manera explícita en la entrevista clínica es más es antes un elemento necesario ir desde lo más general has pensado
en algún momento algún ha tenido una idea negativa maluca Contigo mismo como depronto hacerte daño a lo más particular que has pensado de cómo lo vas a hacer ya compraste conseguiste el método y dónde está muchas veces los pacientes ante este dominio clínico pues del médico se abren y comparten lo que tienen planeado inclusive muchas veces muchos de estos pacientes se quedan en el consultorio y de ahí pasan a una hospitalización porque no retornan a la casa debido al Riesgo tan alto de suicidio porque allí ya tienen listo todo planeado todo el momento la elección
en el cual haya menor posibilidad de que sus seres queridos los rescatan entonces es un punto importante que nosotros como médicos tengamos la posibilidad de indagar y en el peor de los escenarios de manera intuitiva pero siempre respetuosa por los pensamientos de suicidio entonces con todo esto en mente pues Vamos a mencionar algunos elementos del tratamiento es por tiempo pues únicamente voy a mencionar elementos específicos de la del trastorno depresivo mayor pero quiero anotar algo y dejarlo claro y es que el tratamiento central para los trastornos de ansiedad y para los trastornos depresivos son los
antidepresivos son la piedra angular del tratamiento que va a representar una mejoría en general hasta el 70% de los Cuadros clínicos con una monoterapia el resto está constituida por los elementos que necesitan otras estrategias y en los casos resistentes que son y que implican una exigencia mayor entonces dentro de los antidepresivos pues tenemos para la depresión y agentes de primera línea de segunda y tercera línea dentro de estos entonces es necesario que nos familiaricemos con los inhibidores selectivos de la recaptura De serotonina como citalopram escitalopram fluoxetina flujo examina y paroxetina pero existen otro tipo de
antidepresivos que tienen la posibilidad no sólo de inhibir la recaptura de serotonina sino también de noradrenalina entonces son los inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina como la venlafaxina la desvenlafaxina la duloxetina que te seguro todos hemos formulado este Medicamento entre otras porque tiene un uso amplio en toda la terapia de modulación del dolor y dentro de los inhibidores de la recaptura de neurotransmisores existe la mientras opina que es un otro medicamento con un efecto un mecanismo de acción the agonist alfa dos protagonistas 5 hp 2 y laborde obstina que es uno de los
fármacos antidepresivos que se denominan multitarget porque tienen Bloqueo de la recaptura de serotonina y hago mismo sobre ciertos receptores y antagonismos sobre otros receptores de la fisiología de la serotonina entonces es agonista del receptor 5 al 7 1 a un agonista parcial del 50 71 20 es agonista del 5 73 y antagonista de los receptores 5 -siete 7 entonces como vemos es un modulador el sistema serotoninérgico que tiene una introducción Reciente y y también forma parte actual del parlamentario terapéutico y muchas veces se viene como un fármaco de primera línea en ciertos trastornos que tienen
un impacto serio en la esfera cognitiva y dentro de la segunda línea están otros medicamentos más tradicionales como la matriz tilín a fármacos como la quetiapina la transforma y y esto es pero aquí no tenemos pues inhibidores de la universidad pero Muchos guías en la tercera línea también están incluyendo la imipramina que es matriz cíclico que es excelente que es tradicional y es en general los tricíclicos son el medicamento con el que se comparan todos los nuevos antidepresivos pero ésta no es tan de primera línea debido a que en intoxicación en dosis tóxicas y producen
una cardiotoxicidad severa e acá entonces quería mostrarles una Sinapsis una sinapsis en la cual se quieren representar diferentes subtipos de receptores serotoninérgico que son de receptores acoplados a proteínas g con y receptores transmembrana si tradicional como los receptores con siete pasos transmembrana y los transportadores o proteínas re captadoras que en general pertenecen al grupo de los anti porter que acoplan un Gradiente electroquímico a el movimiento hacia el interior de el neurotransmisor específico en este caso por ejemplo tenemos el transportador de serotonina que acopla el ingreso perdón la salida de coca sinclair link después odio para
de movilizar moléculas del neurotransmisor la noradrenalina también es un portero que movilizar no la adrenalina y aquí arriba en cero Están los moduladores como los receptores alfa y los receptores alfa de nervios pues que producen a los agonistas produce una modulación negativa a la liberación de neurotransmisor entonces digamos que cada uno de estos puntos son los sitios de acción de los antidepresivos en general en general más de la mitad de los depresivos disponibles tienen la posibilidad de bloquear la recaptura y de esa manera aumentar en la brecha Significa la cantidad de neurotransmisor disponible para que
estimule un sistema de neurotransmisión que en condiciones de un cuadro clínico depresivo está regulado a la baja y básicamente tiene una dosis entonces cuando realizamos inicio de tratamiento en un paciente que tenemos los elementos clínicos suficientes para afirmar que tienen un trastorno Depresivo entonces vamos podemos estar en un escenario en el cual tenemos un paciente que de alguna manera consultó por control a una patología médica de base pero lo encontramos en la fase aguda de un cuadro depresivo en ese momento la intervención entonces persigue a alcanzar la revisión sintomática para pasar a una segunda fase
que es la fase de mantenimiento en la que se busca prevenir la recaída y la recurrencia En general actualmente se acepta que en un primer episodio sin factores de riesgo para recurrencia tratemos a los pacientes entre seis meses a nueve meses una de algunas guías pueden aconsejar hasta un año de tratamiento luego de la revisión y cuando existen factores de riesgo de recurrencia el tratamiento debe llevarse a dos años mínimo porque porque una vez que se suspende tempranamente el tratamiento los pacientes tienen un alto riesgo de Recurrencia de la sintomatología o si no se ha
hecho el tratamiento completo de recaída de recaída y esto como se entiende entonces existe un el día 1 de tratamiento entonces mejoría temprana 2 a 4 semanas cuando se hace la medición de la clínica por medio de una escala estandarizada la mejoría temprana como disminución de entre 20 a 30 por ciento de la clínica inicial en dos a cuatro semanas y se define una respuesta con una reducción En esas dos a cuatro semanas inferior al 25% y respuesta parcial es una reducción entre el 25 y 49 por ciento y entonces de todo esto anterior podemos
deducir que la respuesta se entiende cuando hay al menos período de cuatro semanas una reducción de al menos 50% del puntaje original detectado en un instrumento de medición específico los ensayos clínicos de fármacos y las guías recomiendan en general hacer medición con la escala hamilton de presión con la escala Montgomery de depresión entonces entendemos respuesta como una reducción del 50% del puntaje inicial en estas escalas y de una remisión para el retorno a la línea basal para el hamilton inferior o igual a 7 para comunidades ver inferior o igual a 10 en este mundo es
cuando consideramos la suscripción del medicamento que en grande hacerse gradualmente y cuáles factores de riesgo pueden ustedes encontrar en un paciente que de Entre una polis información necesaria adicional tenga un tratamiento antidepresivo y la historia de pensamiento episodios recurrentes de episodios graves que hayan terminado con un intento de suicidio discapacidad severa o una clínica de psicosis comorbilidad psiquiátrica es decir tener otros diagnósticos de mayores de psiquiatría o tener múltiples diagnósticos médicos Episodios o historia de episodios de difícil tratamiento y presencia de síntomas residuales luego del tratamiento que ha avanzado en las fas utilizado estrategias de
combate combinación [Música] como es una depresión resistencia al tratamiento digamos que puede existir algo de no es pleno pleno el consenso pero esto es lo que más se aproxima y es una Respuesta inadecuada a dos más ensayos con antidepresivos a una dosis plena en un tiempo mínimo de seis semanas y se debe en general la reconstrucción de la experiencia terapéutica se debe verificar dosis óptima que esté en el rango específico para el medicamento duración adecuada del ensayo terapéutico detección o no de síntomas residuales y lastimosamente ante esta definición beber es un resistente no existe claridad
de cómo interpretar las Estrategias de combinación y potenciación pero de todas maneras cuando tenemos estos estos elementos podemos hacernos a una idea de cómo ha sido el comportamiento de respuesta de los pacientes frecuentemente vamos a tener pacientes con terapia adjunta entonces esta terapia adjunta puede ser combinación que se trata de adicionar un segundo antes o el primero el segundo puede ser En las combinaciones marzo corridas con bupropión y estás afinado agomelatina que es un agonista de la melatonina y la potenciación que consiste en adicionar un segundo medicamento que no es un antidepresivo algunas personas controvierten
esta división entre combinación y estrategias de potenciación porque afirman que en muchos de estos segundos medicamentos si tienen efecto antidepresivo y tienen razón pero la apa que la asociación Americana de psiquiatría y si la mayoría de las guías continúan manejando este tema por eso este término por eso lo traje entonces potenciación es adicional al antidepresivo medicamentos como limpio de 3 lamotrigina hablan flores periodo no que son antipsicóticos de generación pero que han demostrado aumentar la tasa de respuesta y de remisión en los pacientes que tienen una respuesta incompleta con una primera Opción terapéutica de antes
es muy importante tener en cuenta la posibilidad de desencadenar un síndrome descontinuación cuando se da la suspensión abrupta de un antidepresivo o de una terapia antidepresiva y por esta razón entonces algunos mencionan este este este de philips teniendo en cuenta las iniciales para los síntomas entonces síntomas gripales como el reyno red insomnio náuseas e inestabilidad o alteración del Equilibrio alteraciones sensoriales como parestesias dice especias e hiper alertamiento y puede desarrollarse hasta el 40 por ciento de los pacientes que vienen en un tratamiento estándar y es mucho más frecuente con la vena fascina y es una
cosa importante una vela venlafaxina y la paroxetina pues es importante garantizar que la suspensión cuando sea necesaria por cualquier causa médica se Hará de manera gradual que si se desencadena se puede restituir el tratamiento y comenzaron un desmonte gradual para que el paciente no sufra y a continuación entonces sencillamente quería mostrarles para aumentar pues la familiaridad con un ciertos antidepresivo la fluoxetina los efectos adversos más frecuentes más de más del 10 por ciento de la población insomnio náuseas cefalea y diarrea somnolencia y otros intermedios boca Seca asistencia ansiedad y práctica ción de sudoración del excita
los brawn otro inhibidor de la recaptura de serotonina cefalea náuseas alteraciones de la eyaculación somnolencia insomnio boca seca constipación alteración de la libido la sertralina náuseas diarrea son yo pocas seca y entonces ya podemos construir en general de los ceresos los efectos adversos más frecuentes aquellos que se presentan por arriba del rango del 10% En los pacientes estados ya alteraciones gastrointestinales insomnio y boca seca para hacerte al inglés también se puede presentar somnolencia de iu en un grado intermedio por dispepsias de las zonas de la sexualidad disminución del apetito y de lado lo que se
tina náuseas boca seca es muy fuerte la presencia de boca seca pues de éste cuente y que lo describan los pacientes cefalea Somnolencia y fatiga constipación mareo in song bueno entonces para terminar la depresión unipolar es un problema de salud pública para la ansiedad y la depresión la comunicación bidireccional de enfermedades médicas y enfermedades psiquiátricas es la regla entonces es muy importante trabajar en equipo y ser muy sensibles a estas patologías porque de seguro hacer un buen Tratamiento un enfoque de un apoyo van a llevar a que los pacientes tengan un mejor transcurrir de otros
tratamientos manifestar la adherencia tener un cumplimiento de la terapéutica es necesario que todos los actores del sistema de salud estemos sensibilizados con la detección roja de tratamiento de acompañamiento y como muestra de una manera rápida contamos con múltiples opciones terapéuticas Buscando siempre hacer un tratamiento de ecuador que lleve a prevenir las complicaciones graves que pueden tener tanto en pérdida de vidas como en complicaciones de la salud eso era lo que quería compartirles y espero que podamos pensar o responder algunas preguntas muchas gracias muchas gracias profe no sé cómo habilitar alguien que sabe pasando la mano
para hacer una pregunta bueno a veces hasta en la mano por error Y profe hay una pregunta dicha que habla de pronto la podría trasladar de esta forma en los pacientes que tienen tuvieron la enfermedad all starz con dos tuvieron hobbie y quedaron con síntomas de ansiedad pánico depresión la pregunta que nos dice la participante es si por el hecho de que esté relacionado con el coche eso usted ha visto en la experiencia que ha tenido con estos pacientes si hay de pronto una probabilidad más alta de que Esto sea transitorio y si eso hace
que ustedes cambien la conducta terapéutica con estos pacientes cuál ha sido su experiencia con estos pacientes a ver es cómo sienten viviendo con aislamiento señaló que esta pregunta lo probé los síntomas psiquiátricos post kobe lo que quiere decir no claro sí sí si vamos a hablar de todos los elementos os kobe es una cuestión muy seria porque primero que todo tenemos una un montón de síntomas inespecíficos Un grupo de síndromes grandes que muchas veces tienen asiento y alteraciones en la funcionalidad el impacto de enfermedad crítica prolongada entonces muchas veces hemos en todo este tiempo visto
pacientes con síntomas inespecíficos como dolores como experiencias de la alteración de la luz en su percepción que son difíciles de caracterizar que previamente no conocíamos entonces se ha Asumido un tratamiento digamos sintomático pero lo que sí podemos reconocer es que tiene esta aumentada la presencia ya conocíamos antes de la pandemia da el impacto que tiene en la salud mental la enfermedad crítica y el pasaje por una unidad de cuidados intensivos pero claramente con este incremento del uso de camas de euros y pues tenemos un aumento de si son frecuentes pacientes Con trastorno por estrés postraumático
el impacto en trastornos afectivos y de ansiedad de pacientes que han tenido cuadros de kobe grave entonces si es ha habido un incremento y definitivamente ha impuesto una exigencia mayor porque quedan con creo que ustedes también lo han vivido hay un grupo de síndromes que es como que son muy difíciles de caracterizar y que no conocíamos previamente sin Profeta vayan muchas gracias muchas gracias muchas gracias carlos qué buena presentación muchas gracias por la ilustración yo yo tengo yo creo que es muy difícil en muchos aspectos médicos y mucho más en estos problemas de la mente
humana separar o diferenciar muy bien en qué momento estamos en una reacción o en un contexto puramente adaptativo en el cual esperamos que haya auto resolución y en Qué momento pasamos a una condición es fácil de identificar la condición como como enfermedad que requiere algún tipo de soporte profesional y creo que parte de ese problema de la taxonomía entre respuesta fisiológica y respuesta anormal también es la taxonomía de las condiciones específicamente yo tengo dificultad para separar desde una perspectiva operativa que es sentir ansia hay que sentir miedo yo creo yo he tenido tres o Cuatro
episodios y en los que recuerdo muy bien que sentí lo que yo sentía que era miedo pero ahora que escucho su presentación carlos ya no estoy seguro de cómo diferenciar esto es un ansia y esto es un miedo y en qué momento con base en eso también uno lo considera realmente anormal o patológico y en qué parte es como adaptativa entonces cómo sería la separación o la diferencia entre un episodio de ansiedad y un episodio de miedo y muchas gracias de Nuevo por la presentación tan bacán bueno gracias gracias profes pues el miedo es es
el miedo es una sensación ante una amenaza real externas y ante una amenaza real externa o ante una incertidumbre de algo desconocido que tiene y que es temporal y que básicamente busca protegerlos si anna y como pueden notar se sobreponen y los elementos que mencioné para la ansiedad porque básicamente el miedo es un Tipo de ansiedad o sea del miedo está englobado dentro de la ansiedad pero está como lo mencioné localizado en el tiempo tiene un inicio y un final y lo más probable es que no tenga la presentación por fuera de la existencia de
la amenaza o sea el miedo es cuando me siento en peligro y yo el cuerpo responde y cognitivamente me dispongo para protegerme para huir o para defender entonces en ese orden de idea la Ansiedad está representada por la presencia de una amenaza y se traduce en miedo y por otro lado la ansiedad la ansiedad es adaptativa o sea la ansiedad es adaptativa y sin que yo tema sin que yo tema sin que yo tenga sensación de peligro puedo tener la activación que me suben las manos que me tiemble la voz y que se sienta cierta
activación que me predispone a responder Mejor a un reto a algo a una situación que puede entender como difícil y que puedo llegar a tener y que esforzarme un poco más para salir adelante yo digamos que la ansiedad sigue siendo adaptativa entonces en ese desorden está la idea yo pienso que quien ha tenido miedo y tiene de entrada una reacción ansiosa el problema o la situación clara de los dos y la presencia de ansiedad y la presencia de miedo es que estamos en Un grado ya preocupante es cuando comienza a interferir el día cuando se
presenta sin el estímulo adecuado y sin la existencia real de un estímulo externo sí espero haber respondido la pregunta el dúo por atn se había levantado la mano del doctor william levantando la mano izquierda se lo ordenó con la mano primero luego sigue el profesor y a aimar es nuestra fecha con Obama puede contestar y provee cardeño buenos días provee gracias por la por esta conferencia que nos obliga a leer más del tema ya actualizar los 37 mente protección a pregunta no cuando cuando usted tiene tres analizan la respuesta a los medicamentos por ejemplo en
ensayos clínicos este ya nos lo ha dicho la mayoría de precios se comparan con los tricíclicos Yo quisiera preguntar cientos de ensayos clínicos que te depresión específicamente en el tratamiento farmacológico de la depresión los desenlaces que se piden pues además de las escalas y algunos conocemos por qué porque tenemos a la mano desde el pastel pues por ahí se ha visto 7 este tratamiento farmacológico de manera consistente disminuye la la tasa de suicidios Opositores este desenlace no hay mucha impacto con la intervención farmacológica y si no será así pues porque pedir a la explicación podría
dársele a eso y muchas gracias por asistir a esta conferencia provee al departamento no gracias doctor mier todos por la invitación en los ensayos clínicos las complicaciones si se detectan y de hecho forman parte de la evaluación estructurada que los pacientes Participantes tienen entonces se encuentra pues la disminución digamos que no es el objetivo principal pero el retorno a la línea basal de la medida de depresión tiene correlación con el evento de intento de suicidio porque la mejoría lleva a la disminución de la cuantificación que en general se hace en los ensayos clínicos de la
presencia de ideación suicida hay una la escala la entrevista Son estructurada de columbia para para suicidio tiene unos elementos de evaluación que son bastante amplios para caracterizar cada uno de los rincones del comportamiento suicida entonces eso forma parte de la evaluación primero entonces que mejorar la mejorarla la clínica depresiva lleva y el plano la mejoría del intento de suicidio ahora Desde el punto de vista de ensayos post marketing es probable que ustedes hayan encontrado o escuchado la controversia acerca de que los d antidepresivos tienen un a black box warning por el incremento de conducta suicida
en adolescentes cierto entonces se ha dado la explicación y ese es un escenario específico y es la explicación de que en los adolescentes como ya les había mencionado la expresión de la depresión No va por la vía de la anhedonia o del estado de ánimo baja es más por lo conductual de los jóvenes son acción entonces es la conducta la irritabilidad y la impulsividad en este orden de ideas es muy probable que una capacidad lingüística que está en proceso de desarrollarse para nombrar las cosas y la energía vital retornando y muchas veces puede generarse esta
conducta suicida entonces por esta razón Se llevó a hacer esta alerta pero en general es controversial porque no todos los ensayos clínicos tienen esta estos hallazgos entonces en resumen controlar la clínica depresiva es el elemento más fuerte para disminuir el potencial suicida y en general es lo que se persigue bueno el doctor julián muchas gracias profe muy buenos días para todos y solamente quiero hacer Hincapié en algo que el profe díaz mencionó y que no quiero pasar la oportunidad de mencionarlo y es que recuerden que todos los síntomas que sean médicamente inexplicables específicamente algunos síntomas
neurológicos como el mareo y el vértigo la cefalea persistente algunos síntomas cardiovasculares como las palpitaciones la disnea el dolor torácico que encaje nunca en un carácter específico ni algunos cambios en el patrón Digestivo de los pacientes e incluso miccional síntomas de disfunción sexual todos estos síntomas deben obligar a pensar a todos los médicos como principal diagnóstico diferencial una una condición mental como depresión o como transtorno de ansiedad y esto es muy importante porque a menudo estos pacientes tienen una avalancha de exámenes una avalancha de especialistas y a veces pensamos que entre más especialista es el
paciente va a estar Mejor estudiado y a veces yo diría que el segundo especialista después de que el internista pnv o con paciente siempre debería ser un psiquiatra antes de avanzar a estudios más complejos muchas gracias bueno si es ese punto es importante porque existen síntomas muy cantina explicado si vas a la clínica depresiva en estos estos patrones de manifestaciones somáticas que muchas veces terminan pues como en el rótulo de Un cuadro funcional pues y si pueden en aras del tiempo de la última intervención de diana y ya terminaríamos por terminar la reunión profe en
muchas muchas gracias por habernos acompañado y gracias por la invitación disculpen la duración pues como es la charla pero yo quería hacer una ilustración y una motivación como para sensibilizar y tuve que tomar como la decisión sobre fortalecer uno de los dos tratamientos y pienso que en otra ocasión pues se puede Abordar la ansiedad plenamente en el en el enfoque terapéutico porque trate de privilegiar la depresión en este es en esta en esta charla pues por eso es que adelante doctora diana hola muy buenos días para todos y muchas gracias doctor de verdad que es
importante pues todo lo que usted nos cuenta con estas estadísticas que vienen en aumento yo quería hacer pues con una pregunta profe y es que es claro que los cambios en el estilo de vida tienen También un impacto digamos positivo y negativo en la salud mental cierto obesidad sedentarismo así pues también con trastornos de ansiedad y obesidad y depresión digo entonces profe no sé digamos de las estrategias que se han empleado también como para acompañar este tipo de tratamientos en estos pacientes como el ejercicio de alta intensidad algunos trabajos también qué he revisado como de
dietas bajas en el gluten o sin azúcar no sé profe de Pronto qué experiencia tiene con esto y si alguna de estas recomendaciones ustedes las aplican muchas gracias y gracias doctor a todas las aplicamos todas porque es muy necesario y hacen hacen parte de la del adicional de la intervención que tenemos y es y es la intervención multimodal entonces es a las estrategias 5 terapéuticas en las estrategias de higiene del sueño el ejercicio regular que en general pues Es como ejercicio cardiovascular que inclusive en las guías en las vías están calificados como evidencia 1 a
la recomendación porque mejora la respuesta a la intervención farmacológica antidepresivo las dietas las dietas definitivamente son importantes no está plenamente pues demostrado pero si hay ciertos estilos de dietas pues que han recomendado y por otro lado es el control de situaciones de riesgo como consumo de Sustancias alcohol y la mejoría de la interrelación del entorno es decir atender al modelo no psicosocial teniendo en cuenta por ejemplo los entornos poco favorecedores para el paciente como disfunciones familiares relaciones afectivas y desventajosas o que generan malestar en esta vida entonces todo eso es necesario para promover la salud
mental que pues en general es una es un componente súper Importante de la concepción de salud general actual entonces si es necesario y lo hacemos y lo empleamos y lo monitorizamos en los controles personalmente lo hago siempre que la actividad física y las actividades lúdicas el uso adecuado del tiempo libre y todo eso si sé si responde bien doctor a la pregunta pero sí es es muy muy importante sí muchas gracias muchas gracias próximo era como también para resaltar la Importancia de ese trabajo realmente multidisciplinario que también a veces se nos olvida con estados pacientes
porque muchas gracias bueno gracias hasta luego que sea muy bien bueno un feliz día salud
