bueno la clase que vamos a ver ahora es la clase de fármacos inotrópicos primero vamos a empezar definiendo qué es un inotrópico en verdad los inotrópicos son fármacos que van a aumentar la fuerza de contracción del miocardio muchas veces lo que hacen es mejorar la interacción del calcio con lo que es el aparato contráctil y esto se puede dar a través de distintos mecanismos como por ejemplo inhibición del atp asa por ejemplo glucósidos digital y cost por incremento de la mp cíclico y tenemos agonistas beta uno de los receptores beta 1 adrenérgicos como son la
dopamina la dopamina por ejemplo por inhibición de la fosfodiesterasa ahí tenemos un exponente que es la 1000 reinona que es la que se comercializa en el país tenemos agonistas alfa 1 adrenérgicos y de otro tipo de receptores adrenérgicos como la adrenalina un poco menos usada como inotrópico porque en realidad ha sido desplazada por otros fármacos que por ahí y tienen menos efectos adversos a nivel de heno tropismo y ahora vamos a empezar viendo inotrópicos digital y cos los sino trópicos digital y cost son moléculas que están compuestas por un glucósido y uno o más residuos
plus hídricos en nuestro país se utiliza y se vende la digoxina que es el exponente por excelencia de los digital y cost vamos a ver un poco el mecanismo de acción nosotros vemos que esto es una célula miocárdica no y los digital y cost se van a unir a una subunidad de la atp asa sodio potasio dependiente que es esta que vemos acá y lo que vemos que hace es saca sodio y entra potasio qué pasa esta inhibición va a ser una inhibición de tipo reversible a su vez el aumento de la concentración de sodio
a nivel de la célula va a actuar sobre un intercambiador sodio calcio en esta misma célula que va a hacer que haya más calcio disponible para la contracción dentro de lo que es cada contracción cardíaca no como van a ser las acciones de los digital y cost por un lado nosotros vamos a tener acciones cargadas cardíacas directas y acciones cardíacas indirectas qué va a pasar con las directas las directas son el bloqueo del atp asa sodio potasio dependiente en forma reversible y las indirectas son a través del sistema nervioso autónomo la estimulación parasimpático del nodo
auriculoventricular y las aurículas es decir que tenemos acciones por un lado directas e indirectas después vamos a ver que las acciones indirectas también obviamente son son importantes otra de las acciones indirectas también es la inhibición del tono simpático que obviamente en un contexto donde puede haber arritmias esta es una acción que puede ser importante no sobre todo por las arritmias generadas a nivel del aumento del tono simpático que pueden traer aparejada taquicardia por ejemplo cuáles van a ser las acciones electrofisiológicas que tienen de alguna manera los digital y cost por un lado van a acortar
el potencial de acción auricular y ventricular y esto porque porque aumentan la corriente rápida de calcio y eso hace que obviamente la duración a veces del potencial de acción en estas fibras sea menor obviamente el aumento de la corriente lenta de calcio este aumento va a traer aparejado un acortamiento de lo que es el intervalo qt recordemos que un intervalo qt que va desde la onda q hasta la onda t ha aumentado puede ser arritmogénica en este caso sería perjudicial una cosa muy importante también es el aumento del período refractario del nódulo auriculoventricular al inhibir
el tono simpático este aumento del período refractario va a hacer que ese nódulo no pueda ser estimulado y de alguna manera es beneficioso para sobre todo las arritmias que son supraventriculares es decir las arritmias generadas por arriba de los ventrículos otra acción también importante sobre el xenón carotídeo que lo que va a hacer es disminuir el pasaje de estímulos de la aurícula al ventrículo y esto dónde va a ser importante y por ejemplo en arritmias como la fibrilación auricular donde puede llegar a ver hasta 300 latidos por minuto que pasan de la aurícula al ventrículo
efecto sobre el automatismo recordemos que el automatismo es una propiedad que tiene el corazón de disparar poder llegar a un potencial que de alguna manera provoque un latido no son efectos indirectos por aumento del tono vagal y esto va a hacer que disminuya la frecuencia cardíaca y se enlentezca la conducción auriculoventricular esto es importante obviamente como tratamiento antiarrítmico pero qué pasa también que a dosis tóxicas por ejemplo va a a predominar el efecto del aumento del tono simpático aumento del tono simpático esto lo que va a hacer es que aparezcan extrasístoles y arritmias estamos hablando
de dosis tóxicas o dosis por encima de lo que nosotros quisiéramos tener que son extrasístoles son las tiros anticipados por ejemplo es un latido que en vez de que haber una pausa entre un latido y otro aparece de golpe una un latido extra por eso se llama extrasístoles no que de alguna manera va a complicar un poco las las cosas en ese sentido vamos a ver un poco la farmacocinética de los digital y cost la absorción es variable de acuerdo al tipo de preparado recordemos que si bien es una anécdota con la digoxina de alguna
manera se generó la bioequivalencia a nivel mundial porque se vio que había personas que al cambiar de preparado sufrían insuficiencia cardíaca esto trajo un poco el concepto la idea de que había que hacer estudios de bioequivalencia entre un preparado y otro no tiene un t max de dos a tres horas un efecto máximo a las seis y una vida media de 12 días obviamente porque hay que ver una dosis de carga porque si nosotros queremos tratar una arritmia no podemos de alguna manera estar esperando que esta droga alcance la meseta porque una arritmia la tenemos
que tratar prontamente los niveles de dioxina es de buena práctica medir los la digoxina mya es un factor que nos puede llegar a orientar un poco en cuanto al tratamiento los valores normales son de 0 5 1 5 nanogramos por mililitro pero bueno siempre dentro de un contexto clínico y de otros aspectos no solamente vamos a tener nada más que el valor sérico sino que hay que acompañarlo también de otras cosas la distribución que tiene estos compuestos es una distribución importante tiene un gran volumen de distribución una unión proteica de 25 por ciento y tiene
una distribución muy amplia en todos los tejidos pero se va a fijar en tejido cardíaco y músculo esquelético una cosa importante no que por ejemplo nosotros tenemos que los digital y cost se fijan mucho al músculo cardíaco y esquelético y el potasio lo que hace es disminuir esa fijación todo lo contrario lo hace la hipocalemia a menos potasio más fijación en el tejido cardíaco después vamos a ver que esto es algo que está asociado un poco la toxicidad del compuesto en cuanto a la eliminación se elimina principalmente por vía renal esto bueno es es importante
porque de alguna manera sí si un paciente tiene la vía renal alterada por algo lo que va a terminar sucediendo es que bueno lo que va a terminar pasando es que se va a acumular el compuesto y esto es lo que tenemos que tratar de alguna manera de bueno de evitar por todos los medios pues hay que recordar se la vía renal obviamente es es importante no bien también una parte de este metabolismo sufre circuito entero hepático y vamos a ver después que si uno altera la flora intestinal habitual puede llegar a pasar que no
sufra circuito entero hepático y que es bueno se elimine más rápidamente no una cosa importante es que no se elimina por por diálisis por diálisis es decir que en caso de intoxicación bueno eso va a constituir de alguna manera un problema cuáles son los efectos adversos los efectos adversos los podemos dividir de alguna manera en cardiológicos y no cardiológicos los cardiológicos de alguna manera son pueden llegar a ser arritmias pueden llegar a ser extrasístoles por ejemplo taquicardias paroxísticas es decir taquicardias que se provocan bruscamente bradicardia por paro también paro cardíaco y uno se pregunta bueno
por qué taquicardia bradicardia porque recordemos que cuando hay dosis que van por encima de lo normal puede haber un aumento del tono simpático y la bradicardia puede estar dada por un aumento del período refractario del nódulo auriculoventricular ese efecto depresor que tiene sobre la conducción cardíaca después otros que también podemos tener son por ejemplo por ejemplo extrasístoles monofocales paul y focales qué quiere decir esto monofocales es que vienen de un mismo foco y paul y focales obviamente que vienen de focos distintos dije mi mismo que es vi géminis mo es cuando por ejemplo hay dos
latidos juntos uno normal y el otro patológico y bueno arritmias que ponen en riesgo la vida como la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular si no se la trata adecuadamente no efectos adversos extra cardíacos los efectos adversos extra cardíacos que podemos llegar a tener son digestivos y esto hay que darle mucha importancia son los más comunes náuseas vómitos distensión abdominal puede dar un cuadro parecido a un abdomen agudo médico pero en este caso es un abdomen agudo no quirúrgico a nivel del sistema nervioso central confusión delirio a nivel ocular puede haber trastornos de la visión
de colores y cómo vamos a manejar la intoxicación digital y acá bueno por un lado retirando el medicamento obviamente aportando potasio lidocaína que es un antídoto antiarrítmico que podemos llegar a dar atropina si vemos que hay una frecuencia cardíaca muy baja otro tratamiento son los anticuerpos anti digoxina y hay que tener precaución con la cardioversión porque la bomba sodio potasio está bloqueada la templaza por lo cual en este caso a veces la cardioversión podría no tener efecto interacciones qué es lo que va a disminuir sus niveles séricos antidiarreicos coles tiramina antiácidos por ejemplo neomicina que
es un antibiótico que no se absorbe del grupo de los aminoglucósidos y cuáles van a ser los que van a aumentar su acción farmacológica pueden ser la eritromicina que puede llegar a aumentar su biodisponibilidad y también otros que pueden aumentar sus niveles séricos son los bloqueantes cálcicos captopril quinidina que prácticamente ya no se usa no tendría mucha razón de ser mencionarla si la amiodarona por ejemplo que recordemos que la amiodarona tiene una acción similar por lo cual puede potenciarse y bajar inclusive más la frecuencia cardíaca por lo que por lo tanto de alguna manera podría
ser una interacción adversa otras interacciones que podemos tener por ejemplo otras interacciones que podemos tener son sales de calcio aumentan su acción y los diuréticos de las sales de litio y corticoides pueden dar hipocalemia por lo cual pueden predisponer a la intoxicación digital y acá los betabloqueantes por ejemplo antagonizan pueden llegar a potenciar la acción bradicardia santé que tienen los digital y cost y los simpáticos miméticos pueden antagonizar la acción anti arrítmica es decir si yo le doy digoxina para que baje la frecuencia cardíaca y aparte le doy un simpático mimético puede estar contrarrestada esta
acción cuáles van a ser las contraindicaciones de los digital y cost bueno las contraindicaciones de los digital y cost van a ser por ejemplo el bloqueo auriculoventricular el wolf parkinson white el wolf parkinson white es una arritmia descrita por wolf por parkinson que eran médicos no que lo describieron en la cual hay unas anomalías de kent que lo que hace es dentro de de la aurícula tiene un as anómalo que potencia la aparición de latidos o de aumento de la frecuencia sobre todo a nivel auricular de pasaje de estímulos a nivel auricular si nosotros le
damos digital y con lo que puede llegar a pasar es que en verdad se potencie seas anómalo y pueda ser perjudicial por otra parte bueno en el tratamiento de las arritmias causadas por works parkinson white tenemos la arona que puede ser de elección obviamente taquiarritmias ventriculares los digital y cost sirven para las arritmias de tipo auricular o supraventricular condiciones que hagan a un aumento del calcio también tenemos por ejemplo la malnutrición la malnutrición por ejemplo porque tenemos menos músculo estriado entonces menos músculos somáticos y se va a de alguna manera a concentrar más en el
músculo cardíaco y la hipocalemia porque es un factor que predispone a las arritmias por digital y cause es decir aumenta la fijación de los digital y cost al músculo cardíaco no y esto sería lo que de alguna manera nosotros queremos en cierta forma evitar no es justamente que se que se provoque esto cuándo van a estar indicados los digital y cost por un lado insuficiencia cardíaca generalmente insuficiencia cardíaca con niveles de fracción de eyección bajos es decir insuficiencia cardíaca verdaderamente en un grado moderado severo y arritmia supraventricular es o las dos juntas arritmias supraventriculares asociadas
a insuficiencia cardíaca hay estudios clínicos que han probado esta de alguna manera [Música] esta propiedad que tiene por ejemplo el estudio provee o radiance en el cual se evaluó la retirada de la digoxina en pacientes que tenían insuficiencia cardíaca leve a moderada con ritmo sinusal un score que es el la sociedad americana nueva york 2 y 3 que nos habla de bueno de una insuficiencia cardíaca moderada de alguna manera en algún punto severa y una fracción de eyección menor al 35 por ciento que lo hace de alguna manera bueno e una insuficiencia cardíaca grave no
lo que se vio es que había un empeoramiento de síntomas en los que recibieron placebo con disminución de la resistencia al ejercicio después vamos a ver obviamente qué lo que sucede es que las digital y cost mejoran la calidad de vida del paciente con insuficiencia cardíaca más que el tiempo de sobrevida es decir los pacientes viven lo mismo no van a vivir más tiempo pero si van a vivir con una mejor calidad de vida otros estudios clínicos el dick's trail también se enrolaron pacientes con insuficiencia cardiaca fracción de sección baja y se comparó digoxina o
placebo más un tratamiento de base adicional con inhibidores de enzima convertidora lo que se vio es que había más empeoramiento de síntomas una disminución del riesgo de empeoramiento de síntomas cuando uno le daba digoxina sin diferencia de mortalidad entre grupos es decir que todos vivían lo mismo nada más que los que tomaban digoxina tenían una mejor calidad de vida y los que tenían mayor deterioro de la fracción de sección eran los que mejor beneficios tenían de recibir de oxígeno es decir que la digoxina está recomendada en pacientes con fallo cardíaco asociado a fibrilación auricular o
en pacientes con ritmo sinusal pero que estén sintomáticos de insuficiencia cardíaca a pesar de un tratamiento adecuado con inhibidores de enzima convertidora y beta bloqueantes recordemos que los digital y cost son fármacos muy añejos que tienen muchos años ya en en uso y si bien pasaron a ser fármacos de segunda de tercera línea no al igual que lo que hablábamos de la minociclina en su momento sin embargo todavía se siguen usando en algunos casos cuál va a ser la posología vamos a ver un poco como vamos a prescribir lo para una digitalización rápida 05 miligramos
cada 8 horas lo que hace a 15 miligramos recordemos que cada ampolla de digoxina tiene 0,25 miligramos esto a nivel oral no cada comprimido también tiene 0,25 miligramos o la lenta puede ser una dosis diarias 6 a 8 días seguidos y la endovenosa es de 0 25 05 endovenoso y 025 cada 4 horas hasta completar un miligramo recordemos que cada ampolla de digoxina tiene 0 25 miligramos y generalmente la practica con dos ampollas alcanza para digitalizar un paciente no no hace falta más una vez que se alcanzó la meseta 1 los 5 días y 2
se descansa para que para evitar la acumulación esto lo que nosotros queremos evitar de alguna manera y ahora vamos a pasar a ver los signos trópicos no digital y cause por un lado tenemos los agonistas beta 1 que son la dopamina y la 2 vitamina la dopamina va a actuar sobre receptores por un lado dopaminérgicos d1 y d2 y por otro lado adrenérgicos beta y alfa dependiendo de la dosis el efecto inotrópico va a depender de la estimulación de los receptores beta lo que hace que qué va a provocar esto no por un lado lo
que hace es que van a de alguna manera a aumentar en la mp cíclico esto de alguna manera se va a ver incrementado también va aumentar la entrada de calcio y con ello obviamente la contractilidad va a estar aumentada y va a aumentar el lino tropismo y el volumen minuto cardíaco eso es lo que uno buscaría no en este tipo de fármacos a altas dosis lo que va a ser estimular los receptores alfa de enérgicos aumentando por un lado
