bienvenidos a este nuevo seminario de la disciplina euro logía de la facultad de ciencias médicas de la universidad nacional de rosario mi nombre es fabián saber docente de la cátedra de urología desde hoy es poder hablar de hiperplasia prostática benigna como objetivo vamos a tratar de repasar la estructura anatómica de la próstata vamos a conocer cómo se diagnostica y devalúa la hiperplasia prostática benigna vamos a aprender a solicitar los dimitidos complementarios en la evaluación de pacientes con síntomas prostáticos y vamos a conocer las diferentes modalidades terapéuticas 1 a retomar un poco conocimientos que la próstata
recordemos que la próstata es una glándula del sistema genitourinario masculino mide aproximadamente tres y medio a cuatro centímetros de largo por dos y medio a tres por dos y medio tres de espesor y de ancho es aproximadamente el tamaño de una nubes su peso habitual es de aproximadamente 20 gramos si uno recuerda anatómicamente uno la podría describir durante un examen digital recta los en el tacto rectal que uno podía encontrar un surco medio dos lóbulos laterales es así como es hacer la descripción anatómica cuando se realiza justamente el recto rectal donde ubicamos la próstata la
ubicamos en la cavidad pelviana por debajo de la vejiga por detrás de la sínfisis o viana por delante del recto y por encima del plano medio del periné lo que nosotros llamamos el diafragma duro genital si uno hace un corte coronal de la próstata y la vejiga fíjense cómo está atravesada la próstata por la uretra y en la parte media y posterior de esa letra prostática encontramos una eminencia media que es el colículo seminal lobelle montado en el centro de severo montando un generalmente hay una cosita una depresión que es un vestigio embrionario del conducto
de miguel que llamamos un tri culo prostático a su vez encontramos en toda la cara posterior de la uretra muchas en muchos orificios que son los orificios de desembocadura de los conductos escritores de la glándula prostática y ambos lados del velo montano en forma inferior encontramos la apertura de los conductos eyaculadores si uno ve endoscópicamente la uretra a nivel prostática es justamente aquí vemos esta eminencia que hablábamos recién que cervero montando el currículo seminal y fíjense como acá se ve esa depresión pequeñita en el centro que es el tri culo prostático estos son los dos
canales donde desembocan todos los conductos secretos desde la próstata bien si uno ve la vejiga por detrás fíjense que por encima de la próstata tenemos las vesículas seminales que son dos glándulas una de cada lado que están con tornadas en sí con un segmento externo y un segmento interno cuyo conducto del xerez thor se une al conducto es crear el conducto diferente el cual en su parte final se dilata que es la ampolla del conducto deferente y al unirse se forma el conducto de calculador que son los otros conductos que atraviesan a tratar si una
estudian atómicamente la próstata uno puede ver que histológicamente tiene distintas porciones esta descripción es bastante vieja pero es la que se aplica actualmente porque porque tiene implicancias a tania patología fíjense hay una zona muy pequeña que es la zona que cubre a la uretra prostática que en adultos jóvenes solamente el 5% del tamaño de la glándula es lo que nosotros llamamos la zona de transición por detrás del tazón y rodeando ambos conductos exa curadores encontramos la zona central que aproximadamente es un 20 25% de tamaño glandular posteriormente rodeando a ambas zonas salvo en su zona
anterior está la zona periférica que es la de mayor volumen en el siguiente en la zona periférica y la zona central son el 95 por ciento de la glándula y en la parte anterior que no hay no hay parénquima sino solamente hay estroma que es fibra muscular anterior estas son las cinco regiones o cuatro regiones mejor dicho de magny que fue descrita si quieres en el año mil 978 qué importancia tienen estas zonas fíjense la zona periférica dijimos la que rodea por detrás a toda la zona es el 70 por ciento de la glándula joven
pero es donde haciendo el 70 por ciento de los cánceres de próstata de así que sea importante la revisación con el tacto rectal o sea que la mayor parte de los tumores son de esta zona periférica y son los que están al alcance en el tacto rectal a través de un examen digital la zona central que es la que rodea ambos conductos eyaculadores aquí lo ven de rojo a los dos conductos es el 25 por ciento de la glándula joven y asientan un 5% de los cánceres de próstata hacia esta zona no se puede palpar
porque es más interna al igual que la zona de transición la zona de transición es la que rodea la uretra es la más pequeña en el adulto joven que es el 5% de la glándula pueden aceptar el 15 por ciento de los cánceres de próstata pero es la zona de donde nace la hiperplasia prostática beta o lo que nosotros llamamos también adenoma de próstata o tumor benigno de la próstata bien por delante nos queda el estroma fibra muscular anterior que es justamente ese engrosamiento de esas fibras colágenas y musculares que a su vez también rodean
a toda la próstata y es lo que uno lo denomina cápsula prostática que en realidad es una pseudo cápsula ya que no es una cápsula como hablar en otro órgano por ejemplo como la cápsula declinación en el hígado sabemos que la próstata de digamos su crecimiento y su funcionamiento depende de una regulación hormonal y lo que de lo que depende se justamente de elegir del eje hipotálamo hipófisis o gonadal con la secreción de testosterona recordemos que en el eje el hipotálamo produce la hormona liberadora de gonadotropina actúa sobre la hipófisis la exposición va a producir
la luteinizante que actuando sobre el testículo el testículo va a producir su hormona principal que es la testosterona es hormona testosterona generalmente por una enzima que las 5 alfa hidroxilasa perdón 5 alfa reductasa se transforma de testosterona sidros de tos theron a que es el andrógeno más potente tiene un 90% más de potencia que la testosterona común y actúa sobre los receptores que hay a nivel de la próstata para la estimulación de esta glándula ahora no todos los andrógenos que circulan provienen del testículo sino que algunos el 5% los andrógenos circulantes provienen de las glándulas
suprarrenales y es el londres suprarrenal generalmente su estímulo para producir andrógeno es en forma indirecta a través de la drena corticotrofina ya que lo que hace el adreno corticotrofina es para la producción de cortisol pero al aumentar en forma indirecta la síntesis de precursores también se aumentan directamente los andrógenos adrenales en recordemos siempre que todas estas hormonas ejercen un feedback negativo tanto la testosterona sobre la hipófisis como también a nivel del hipotálamo por definición entonces qué es la hiperplasia prostática benigna es el aumento del tamaño de la glándula prostática secundario a proliferación tanto de células
epiteliales como de células estromales sabemos que es el tumor benigno más común en el varón es responsable de la aparición de síntomas urinarios en los pacientes mayores de 50 años y es una indicación para cirugía casi en el 20 al 30 por ciento de los hombres que viven hasta los 80 años osea que es una enfermedad bastante prevalente si uno ve en un globo como lo tenemos dibujado acá los valores mayores de 40 años fíjense muchos de ellos van a tener listo lógicamente interpreta prostática benigna que esto va a llegar casi al 100% si el
paciente varón llega a los 90 años ahora no todos los que tienen hiperplasia prostática benigna histológica tienen agrandamiento macroscópico bien y no solamente eso sino que mucho de lo que tiene esto lógicamente la mayoría de lo que tiene agrandamiento también tienen síntomas urinarios y algunos otros pueden tener obstrucción del tracto de salida pero fíjense que no todos los círculos se incluyen dentro del mismo círculo por lo cual puede saber paciente mayores de 40 años que jamás tengan síntomas ni obstrucción ni agrandamiento de la próstata por eso es muy poco probable predecir qué tamaño va a
tener digamos la próstata con el aumento de la edad es muy disímil y depende generalmente de la genética de cada varón vamos a ver la prevalencia histológicas sabemos que a menores de 30 años no hay intérprete prostática pero aumenta con rapidez a partir de los 40 años fíjense un 20% entre los 40 y 150 la mitad entre los 50 y los 60 años y el 100% en los 90 años o sea que esto lógicamente si un paciente le tienen que realizar una autopsia por otra causa de muerte probablemente encuentren histológicamente que tenga hiperplasia prostática benigna
cuáles son las causas en general no hay una causa sino que se dice que es multifactorial hay dos componentes muy importantes uno es el envejecimiento se suele decir que hay una mayor sensibilidad de los andrógenos y por otro lado tiene que haber testículos porque tiene que haber testosterona en la fisiopatología uno puede hablar de distintos tipos de obstrucciones cuando uno habla de obstrucción mecánica habla de el tamaño de la glándula recordemos que la próstata está atravesada por la uretra y si la próstata aumenta de tamaño mecánicamente comprime lo que tiene por dentro bien y eso
es lo que uno llama la obstrucción mecánica que estaría dado entonces por el tamaño glandular fíjense los patrones de crecimiento diferente que puede haber este este dibujo en el que tenemos acá el de fíjense de estos son los lóbulos laterales acá no hay un lóbulo medio que es el otro lóbulo que se describe generalmente por diagnóstico de ecografía y fíjense la luz de la uretra cómo se mantiene permeable ahora volvamos a la figura fíjense en esta figura los dos lóbulos laterales son perfectos pero hay un crecimiento de lo que se llama el lóbulo medio estos
son las glándulas que están justamente al nivel del cuello vesical son glándulas también de la zona de transición opel y uretrales que son las que crecen y levantan el piso de la vejiga fíjense este otro crecimiento son en ambos lóbulos laterales que obstruyen fíjense la luz cómo se colapsa de la uretra y en esta próstata es la famosa próstata tri lobulada en la cual tiene los lóbulos laterales obstructivo y un lóbulo medio importante bien estos son los patrones de crecimiento diferenciales que tiene la próstata veamos un vídeo edifiquemos no bien como cómo está la próstata
fíjense si uno ingresa endoscópicamente vemos el vermouth a no los dos lóbulos laterales y endoscópicamente vamos a ir entrando hasta llegar al cuello de la vejiga bien fíjense en la imagen como la luz de la uretra está colapsada bien por dos lóbulos laterales importantes y aparece un pequeño lóbulo medio si lo ven así ese es el lóbulo medio de la próstata este es el cuello de la vejiga y a partir de ese momento con el endoscopio con el sixto copio uno puede ingresar dentro de la vejiga y ver la mucosa de sica hablamos entonces ya
del tipo de destrucción mecánica el otro tipo de obstrucción es la dinámica que está dada por el tono simpático recordemos una cosa muy importante hay mucho músculo liso en la próstata y está también el esfínter interno recuerda el fin del interno urinario bien recordemos que el músculo liso de la próstata es una parte importante del volumen prostático se generan fuerzas activas y pasivas y generalmente como todo músculo liso tiene un estado de contracción ese estado de contracción es el tono muscular y está dado por el sistema nervioso simpático bien por lo tanto generalmente es lo
que actúa sobre sector no simpático son los receptores alfa que cuando están estimulados ese tono aumenta ahora si yo logro relajar ese tono alfa con un alfa bloqueante disminuyó el tono el tono de ese safe inter y del músculo liso de la próstata fíjense donde está ubicado los receptores alfa uno generalmente de la de la vejiga y la próstata a nivel del cuello vesical en la uretra prostática y en la cápsula prostática bien esa es la distribución que un evento del tracto urinario inferior de mayor densidad de receptores a este nivel entonces la obstrucción dinámica
está dado por ese estado de contracción dado por el tono simpático pero también hay otro factor más en la fisiopatología es la respuesta del músculo vesical del detrusor porque porque se tiene que ir adaptando esto es como el corazón cuando tiene hipertensión si el corazón está con hipertensión a nivel de la salida de la sangre del ventrículo izquierdo la aorta le ofrece resistencia por lo tanto el músculo al principio tiene que hacer más fuerza y cuando hace más fuerza que lo que logra el músculo del corazón se hipertrofia lo mismo le va a pasar a
la vejiga cuando hay alguna obstrucción dada por ejemplo por el aumento del tamaño de la próstata entonces hay que ver cómo responde bien donde estudian sé la respuesta vesical a la obstrucción los síntomas son mayores por la alteración vesical secundaria obstrucción que por la función en sí mismas entonces recordemos que esa obstrucción mecánica que hablamos del tamaño o dinámica por el tono pueden conducir a una respuesta del músculo detrusor y puede responder con inestabilidad del detrusor inestabilidad que significa que no se va a contraer siempre por el senado sino que puede haber ciertas contracciones no
individuos involuntarias que ocasionan incluso pérdida de orina y a su vez esa hipertrofia que se va a producir por ese aumento de la resistencia de salida puede ocasionar una disminución en la disponibilidad de la pared vesical por tanto si yo disminuyó si se me disminuye la distensión de la vejiga voy a tener en general también menor capacidad y entonces yo voy a tener más síntomas como dice acá de llenado voy a tener por la curia y por la inestabilidad en contracción del destructor puedo tener urgencia miccional ahora con el tiempo como le pasa el corazón
primero se de hipertrofia pero luego que le pasa el corazón si la si la causa digamos de presión alta persiste se va a ir dilatando entonces puede haber una reducción de la contracción del detrusor y síntomas del vaciado o sea va a haber una disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional y va a haber un aumento del volumen residual de orina de ahí que sea muy importante para nosotros cuando tenemos un estudio complementario que es la ecografía es evaluar cuánta originales quedan luego de ordenar en lo que nosotros llamamos el residuos miccional
o rpm bien entonces como resultado de su obstrucción mecánica o dinámica hay una hipertrofia hay una trabe y curación y hay divertículos y por supuesto que puede haber un mal funcionamiento con retención aguda o crónica de orina veamos cómo se manifiestan en la vejiga se manifiesta con el músculo fíjense vista atrás vehiculado son las trabes colas con celdas y puede haber divertículos también bien esto cuando uno ya tiene a ibm a touré teral del lado derecho y él me ato ureteral del lado izquierda y es la desembocadura de los uréteres el trigo no vesical ahí
estamos la uretra prostática y acá abajo está el ver un montaña perfecto es la imagen de la uretra salvar membranosa y luego la vulgar volvemos a entrar hacia la vejiga y ahí tenemos el cuello de sica entonces como lo manifiestan los pacientes qué síntomas tienen tienen lo que nosotros denominamos síntomas del tracto urinario inferior antes anteriormente llamado síndrome prostático hoy en día los llaman en todo el mundo como dice acá las siglas en inglés lutz que son los laboristas síntomas o síntomas del tracto urinario inferior porque porque no todas las causas de síntomas en tracto
urinario inferior se deben a interplaza prostática benigna en la próstata por un cáncer sino que puede haber alguna obstrucción alguna estrechez de uretra bien o una estrechez de cuello vesical bien o sea hay otras causas no sólo la próstata que puede ocasionar los síntomas urinarios y los síntomas urinarios como se los divide se los divide en base a cómo son las fases de la micción en la micción no tiene una fase de llenado y una fase de vaciado entonces los síntomas del senado antes llamado irritativos y los síntomas de vaciado antes llamados obstructivos tenemos de
llenado la pola que oria la nocturia la urgencia miccional el tenemos y la incontinencia por urgencia miccional por esas contracciones no inhibidas o involuntarias que se ocasionaban por la inestabilidad del detrusor por otro lado podemos tener en síntomas del vaciado un chorro débil retardo inicial de la misión esfuerzo adicional sensación de vacío incompleto o lo que mucha gente se queja que cuando termina de orinar sigue goteando lo que nosotros llamamos el goteo post miccional qué complicaciones puede traer la hiperplasia prostática benigna bien podemos tener la retención aguda de orina o sea el paciente de golpe
no puede orinar y es lo que uno le ocasiona lo que llamamos el globo vesical puede traer infecciones urinarias hematuria por el aumento de tamaño el aumento en la congestión los vasos que el aumento de circulación que tiene la próstata cálculos vesicales por obstrucción justamente descompensación vesical podemos llegar a un momento de que la vejiga no puede contraerse que se puede manifestar tanto una retención aguda o una retención crónica que ahora vamos a ver y lo típico también es la incontinencia de orina que la incontinencia orina en la hiperplasia prostática benigna puede ser de dos
causas una es por rebosamiento y se la llama así bien que es por rebosamiento es cuando hay una retención crónica de orina usted imagínense un vaso de agua que rebalsa permanentemente o sea el paciente orina pero se orina encima bien porque porque su vejiga está permanentemente llena y con cual cualquier esfuerzo misional con cualquier maniobra de valsalva que aumente la presión intraabdominal se transmite a nivel de la vejiga vence la resistencia de la uretra y ocasiona la pérdida de orina por otro lado podemos tener una inestabilidad el destructor como dijimos antes por las contracciones inhibidas
y esto ocasionar que por ejemplo habrá una canilla wilt entrando a su casilla le dé tanta sensación de orinar que no puede contener mi ser escapó orina en lo que nosotros llamamos la incontinencia de urgencia o por imperiosidad y por supuesto con largo tiempo si está obstruido el árbol urinario superior va a empezar a dilatarse hasta que pueda haber una uréter o hidronefrosis importante con insuficiencia renal crónica aún sin ser renal terminal fíjense la imagen de este señor en el cual tenía una retención crónica justamente venía por incontinencia por rebosamiento no tenía ningún dolor no
es con una retención aguda de orina sino que consulta por incontinencia de orina y yo no tocaba la panza y la apretaba salía orina por el pene bien y fíjense cuando uno lo pone de costado claramente tiene un gol un globo vesical este es un paciente retención y está crónico de larga data en consulta justamente por incontinencia como lo empezamos a evaluar entonces estos pacientes vamos a ver qué métodos tenemos lo primero es la historia clínica gente la historia clínica tenemos que evaluar los antecedentes urológicos y cooperado médicos si está tomando que medicación por ejemplo
si tiene un alzhéimer si tiene un parkinson quirúrgico si tienen estrecha de uretra de cuello vesical si estuvo con sonda vesical por algún tipo de cirugía los fármacos que fármacos está recibiendo dijimos si el párking si tiene parkinson por ejemplo están dando anticolinérgicos o si eso tiene una rinitis crónica probablemente esté colocándose por su cuenta los los medicamentos intranasales que generalmente son agonistas alfa la fenilefrina o mejor dicho la pseudoefedrina que generalmente contienen una faso lina que contienen esos medicamentos son todos agonistas alfa que lo que hacen se absorben por nariz pero sólo en sistémicamente
y le aumentan los síntomas urinarios bien recordemos los quirúrgicos no solamente si tuvo una cirugía urinaria si no necesito una cirugía por ejemplo de recto en lo cual el tumor de colon lo cual cuando hacen una resección importante también estaba en la extracción de los nervios al nivel del pecho tenían impreso sacro el examen físico siempre hay que hacer el tacto rectal y ya dijimos por qué porque el 70% de los tumores pueden aparecer en la zona periférica entonces uno tiene que hacer el diagnóstico diferencial entre una hiperplasia prostática o un cáncer de próstata el
laboratorio laboratorio nos va a dar una idea general tenemos que ver un laboratorio de análisis de sangre de rutina y la orina siempre porque porque hay que descartar que este paciente con infección urinaria que a su vez que no tenga una anemia crónica bien por una enfermedad crónica con insuficiencia renal hay que descartar que no sea insuficiente renal y por supuesto vamos a ver lo que es el antígeno prostático específico psa rutinariamente se suele pedir también la ecografía y ahora vamos a ver qué tipo de ecografía pero en general de ecografía con residuos misional ecografías
generalmente básico prostática o renal bilateral ibex y co prostática para evaluar todo el árbol urinario opcionalmente uno tiene otros estudios que puede solicitar encontramos la flujo metría que es orinar justamente en un recipiente que tiene un control abajo que marca con qué fuerza sal el chorro de orina o sea lo que están viendo justamente es volumen en tiempo esos flujos y una curva normal es la que ustedes ven acá que como una campana negados y una curva anormal es una curva que no llega a un pico tanto y que a su vez se prolonga eso
está hablando de una obstrucción y generalmente está dado por el adenoma de próstata la otra cuestión que es importantísimo porque estos pacientes muchas veces se quejan de que se levantan mucho de noche orinar descartar otras enfermedades que no sean diabéticos en su expediente cardíaco un síndrome nefrótico y ver también la carta de micción que es que la carta de misión es cuánto líquido uno ingresa y cuánto ingresa cuánto orina por día en qué horarios lo hace es importantísimo porque si el señor se toma todas las noches o vino o jugo o soy se toma un
litro de líquido probablemente se levanten dos o tres o más veces por noche pero no es por su próstata es por la ingesta del líquido que ha tenido si es así ya veremos qué tenemos que hacer por eso es importante empezar a hablar de lo que es el antígeno prostático específico y que es especial es una glucoproteína que está producida por las células epiteliales de la próstata y tiene una acción de serín a proteasa es una protea ssa y lo que hace en general es la licuefacción del coágulo seminal es específica de órgano o sea
lo produce la próstata que se hace vio que también algunos otros órganos pueden producir pero ínfima cantidad por lo cual no tienen un valor clínico si tiene valor tiene conjuntamente en la próstata pero no es cáncer específico es prostático específico entendido y esto tiene mucho que ver porque hay superposición de valores entre pacientes con enfermedad prostática benigna y maligna uno no puede hablar de psa y ya lo vemos acá no puedo hablar de cáncer de próstata siempre que tengamos un psa elevado lo que uno puede saber es que hay factores que aumentan los niveles séricos
de psa como una prostatitis una hiperplasia prostática benigna el tamaño es lógico si yo tengo una próstata muy aumentada de tamaño lo más probable que tengan más glándula que esté produciendo psa entonces lo más lógico es que aumente el valor de psa en sangre la instrumentación uretral si yo coloco una sonda oa una citoscopia y aprieto con la próstata lo más probable que también me ocasiona un aumento de pese a la eyaculación también por eso se les pide a los pacientes que por lo menos dos tres hasta cuatro días eviten las relaciones sexuales o la
masturbación la retención aguda de orina también provoca aumento de psa porque hay factores irritantes irritantes en esa zona entonces lo que tenemos que hacer es evitar de tener un psa cuando el paciente justamente está saliendo o le tuvimos que colocar una sonda por una retención aguda de orina y por supuesto la biopsia prostática si uno hace un avión se practica directamente rompe los asilos prostáticos y eso ocasiona un aumento de t sea recordemos esto que el psa es una glucoproteína pero que su función está en el semen es muy baja la cantidad de psa que
se vuelca sangre por eso su medición los valores de medición son en nanogramos por mililitro si hay alguna causa que desestructura y la glándula es una prostatitis de una infección un traumatismo en sí por una instrumentación muestral por el pasaje de una sonda por una citoscopia rompemos esa estructura de la glándula entonces se va a volcar más pese a sangre y eso lo que ocasiona que el psa se eleve bien ahora también hay factores que disminuyen los niveles séricos de psa por ejemplo si nosotros hacemos una orquesta mia médica o quirúrgica al disminuir nosotros la
testosterona deja de estimular la glándula prostática por lo tanto el precio disminuye y también la utilización de ciertos medicamentos que ya vamos a ver que justamente se utilizan en la hiperplasia prostática que es el finasteride y en dutasteride son drogas que ya vamos a ver que son inhibidores de las 5 alfa reductasa y que el valor real del psa es la mitad cuando está tomando estos medicamentos o servicio un paciente está con tres de psa y está tomando cualquiera de estos dos medicamentos el valor real es 6 y vamos a ver cuáles son los valores
entonces antes hablamos de valores normales de 0 a 4 decíamos nada más por ministro normal de 4 a 10 decíamos que era dudoso y si es mayor de 10 era patológico directamente a ver estos valores los seguimos tomando para tomar algunas conductas pero no le podemos decir un paciente que si tiene un pese al de más de 10 tiene un tumor o si tiene un pc al de 2 no tiene nada en por qué porque dijimos que no es cáncer específico sino que es próstata específico por lo tanto actualmente lo que podemos decir es que
si el valor es bajo hay una baja sospecha de cáncer de próstata y si es alto hay una alta sospecha de cáncer de próstata y usted por qué porque fíjense en esto entonces una estadística que a veces se dan y otras no pero hay cáncer de próstata en el 15 por ciento de los hombres con p sea menor de 4 y fíjense otra cosa hay un 25% de cáncer de próstata en los varones que tiene entre 4 y 10 como también hay paciente que tiene especial de 15 de 20 y no tienen un cáncer de
próstata sino que tienen prostatitis crónica más hiperplasia prostática bien entonces qué hacemos habitualmente cuando el valor es bajo y el tacto rectal es normal nos quedamos tranquilos ahora si el pez ya está entre 4 y 10 uno puede utilizar una variante de antígeno prostático que es lo que se llama especial libre y lo que se hace es una cuenta es una división un cociente que lo que llamamos relación especial libre sobre pese a total hacemos esa división y por qué se hace esto porque sabemos que hay dos fracciones de psa en sangre una esta unidad
proteínas y la otra es libre en el cáncer de próstata aumenta el ligado a proteínas o sea va a aumentar el total por lo tanto si yo aumento el denominador el valor de corte que voy a tomar cuanto más bajo es más posibilidad de tener un cáncer por eso el valor de corte habitualmente y arbitrariamente 18% por lo menos nuestra sociedad argentina de urología lo ha tomado así entonces si la relación es menor a un 18% hay mayor probabilidad de cáncer de próstata y por ejemplo indicaremos una biopsia de próstata cuál es el tratamiento y
el tratamiento va a depender de varias cosas y la decisión de iniciar un tratamiento en un paciente va a depender de que del grado de síntomas y de la presencia de complicaciones bien porque porque yo puedo si tengo síntomas ausente o leves no hacer nada controlarlo hacer vigilancia y ahora si yo tengo síntomas moderados o severos ya indicó seguramente un tratamiento médico ahora si ese tratamiento fracasa o tengo complicaciones yo voy a seguramente indicar un acto quirúrgico o una cirugía en cual la primera medida que tomó entonces en casos leves o un síntomas ausentes es
lo que llamamos la vigilancia lo que decía de una vigilancia activa activa porque porque no aquella ésta no viene más sino que hay que controlarlo y uno tiene que empezar a hablar de educación de control periódico y de modificar los estilos de vida pareciera esto algo repetitivo pero muchas patologías del símbolo mismo lo que hay que hacer en estos casos y orina mucho de noche es reducir la ingesta de líquidos pero en ciertos horarios por ejemplo avisarle que no tomen más líquido después de las 19 horas no se levante tanto a la noche y con
eso corta el sueño y por lo tanto él no duerme día evitar y moderar el uso de alcohol y de ingesta de cafeína el reentrenamiento de la vejiga si tiene por ejemplo episodios de incontinencia de orina que lo que tiene que hacer en general es ir a orinar en forma arreglada cada hora y media dos horas va al baño y orina por es el uso de horarios de michón controlados discontinua los medicamentos que pueden agravar la obstrucción de salida de la vejiga lo que hicimos ante discontinua los medicamentos que tienen la acción alfa en agonistas
alfa en perfecto y uno de los tratamientos que iniciamos en general son los famosos alfa bloqueantes como dijimos antes fíjense la distribución que esta foto ya la vimos antes y la acción cuando yo doy un bloqueante alfa es justamente la contraria estoy tratando de ese tono dinámico que dijimos antes y lo que voy a tratar con un bloqueante alfa es de relajar el músculo liso para facilitar que se abra ese cuello la uretra prostática y se facilite la evacuación de la orina hay varios fármacos que son alfa 1 porque los diferentes antagonista que hay en
general son alfa 1 y a su vez hay algunos que son alfa 1 d que son los más selectivos en esa zona como por ejemplo en la tan solo sina o la silodosina que es otro más nuevo que ha aparecido ahora aunque también existe la ctera so sin a la doxazosina son muchas marcas de alfa uno de bloque antes al fauno lo que variaban en general es la vida media de los fármacos pero ahora casi todos tienen vida media prolongada por lo cual se utilizan en general una vez al día y generalmente a la noche
porque porque como tienen efecto bloqueante alfa también relajan el músculo liso de las arterias y eso puede ocasionar una disminución de la presión arterial con la subsecuente por ejemplo hipotensión ortostática y caída si el paciente no tiene el recaudo por ejemplo de pararse primero sentarse si estaba acostado y luego pararse o si se agacha que se agache sin flexionar las piernas también puede ser una causa de impotencia en ortostática los inhibidores de las 5 alfa reductasa que los nombres antes del final serían 2 y de 5 miligramos día y el dutasteride de 0 5 miligramos
día recordamos que estos son inhibidores lo que hace es inhibir la conversión de testosterona de hidro testosterona que es el andrógeno más potente entonces dónde actúan esto generalmente a nivel del componente epitelial de la hiperplasia su efecto máximo no es inmediato sino que es a los seis meses y pueden llegar a reducir el tamaño de la próstata entre un 10 hasta un 20 por ciento del tamaño el psa recordemos que ya lo dijimos antes disminuye en un 50 el valor también se disminuye el riesgo de retención aguda o de orina y de cirugía pero tiene
contras la disminución de la libido disminución del volumen de circulación y puede ocasionar también disfunción eréctil así que previamente hay que hablarlo con cada paciente para ver si lo puede recibir o si lo quiere recibir también existe la forma de poder combinar las terapias podemos dar una alfa bloqueante y un inhibidor de las 5 alfa reductasa para complementar el tratamiento es más en algunos pacientes cuyos residuos miccional no sea alto o sea o no tenga residuos misional y tengan muchos síntomas irritativos o de llenado uno puede asociar también un anticolinérgico bien que no es para
inhibir la contracción propia de la micción sino para inhibir esas contracciones no en mi vida que está elegida entonces recordemos los bloqueantes alfaz relajan la musculatura lisa de la próstata y la vejiga urinaria para aliviar los síntomas alivian rápidamente los síntomas no alteran el volumen de la próstata y se suele decir que no reducen el riesgo de una retención aguda de orina o de la cirugía relacionada con la hiperplasia en cambio los inhibidores de las 5 alfa reductasa o 5 aris inhiben la conversión ya dijimos en testosterona de hidro testosterona para retardar la progresión de
la enfermedad alivian los síntomas urinarios del tracto urinario inferior después de varios meses de tratamiento pueden reducir el tamaño el volumen prostático hasta el 20 por ciento y también reducen el riesgo de retención aguda de orina ahorrado y de cirugía relacionada con inter clase otras terapias existen sino lo que llamamos la fitoterapia y esto lo van a escuchar muchas veces estos son extractos derivados de raíces semillas cortezas o fruto de diversas plantas lo van a ver porque se venden por ejemplo hace de no a repens que éste proviene de la base de la palmera sierra
el sopa el método si alguien escucha alguna vez el pichón africano aunque viene el ciruelo africano hay otras más pero estas porque es tan azul son las dos más frecuentes utilizar el mecanismo de acción real se desconoce son propuestas de tratar de mecanismos en que se cree que actúan como antiinflamatorio como inhibidor de la 5 alfa reductasa como alterando los factores de crecimiento algunos le dan un efecto antiinflamatorio a través de los flavonoides vegetales que tendrían inhibición sobre la ciclooxigenasa y la lipo oxigenas pero en realidad su mecanismo acción en sí es desconocido y si
fallamos al tratamiento médico aparecían las complicaciones dijimos que nos quedaba la terapia quirúrgica el tratamiento quirúrgico que eso se puede hacer en forma haber en cirugía abierta también existe la laparoscópica pero es muy poco probable que lo hagamos de forma laparoscópica porque lo podemos hacer en forma abierta hoy en día por vía transversal o por vía retro pública realmente la transversal se utiliza más que todo también cuando hay viste así asociada para poder sacar la línea si esa vía y en pro está tan generalmente la de no me tome a por eso la llamamos así
porque estamos sacando el ladino mal no estamos sacando la próstata entidad generalmente se reserva para protestas grandes estamos hablando por encima de 60 80 gramos y tenemos y esta palabra la van a escuchar el ya la van a ver también en vejiga en lo que nosotros rtve es lo que es la resección transuretral cuando nosotros hablemos de retos siempre estamos refiriendo a la recepción transuretral que dependiendo qué energía se utilice en esa recepción transuretral es lo que uno puede hacer la recepción monopolar que con electrobisturí habitual la recepción bipolar que es lo que se llama
la vaporización por plasma que ya vamos a ver una imagen ahora o también con el láser que es lo que llama el led de próstata y lo que hace también energía láser que es lo que empieza a cortar y eso se hace a través de la uretra justamente fijémonos esta es una recepción monopolar ahí estamos entrando en el velo montano la aurífera prostática cuello physical fíjense esa asa ese alambre citó que ustedes ven en forma de un se llama asa resección endoscópica y lo que hace justamente tiene energía que permite cortar fíjense como los pedacitos
de próstata se van cortando y lo que hacemos en general es que se vayan hacia adentro de la vejiga para después luego con un lavado vesical con jeringas especiales esos pedacitos los logremos sacar y es lo que se manda anatomía patológica fíjense los lóbulos laterales como obstruyen y uno puede ir seleccionando cortando hasta llegar a la cápsula de la próstata para evitarlas reciba de ese crecimiento que puede volver a crecer por supuesto es la recepción con energía mono polar una muy parecida es esta otra pero con mejor energía fíjense esto es la resección el asa
es parecidísima como ven hay nada más que ven los colores diferentes amarillo y azul los exportados fíjense que se pone enlaza se pone incandescente como un fósforo cuando está por prenderse esa es la energía de corte justamente la vaporización primero en general empezamos con este tipo de asia de recepción que lo que permite sacar lonjas de tejido y es lo que se manda anatomía patológica para analizar porque puede haber aunque uno lo opere con un diagnóstico de hiperplasia prostática puede haber algún porcentaje menor que pueda tener algún cáncer de próstata entonces siempre la anatomía siempre
se manda el material anatomopatológicas véanlo vamos a ver si podemos adelantar un poquito fíjense cómo se va cortando y después se hace que tiene forma de vivencia la incandescencia lo que les contaba recién se cambia por otra que tiene en forma de honguito y esto es lo que se llama vaporización porque porque la energía de corte justamente vaporiza y ahí lo van a ver cuando se toque con el honguito como el tejido desaparece se burbuja y desaparece por eso es importante que primero se haga con este tipo de asa para mandar anatomía patológica a ver
si podemos fíjense los gritos ahí lo vio fíjense cómo va tocando el tejido se pone en cambio ese ente y cuando toca sino no se pone y fíjense cómo lo colocó lo va a vapor izando y fíjense el burbujeo que hay ahí lo ven perfectamente es como que uno después de cortar con el otro base de recepción con este lo podéis emparejando y ampliando el corte que se hizo previamente lo ven bien esto es una de las técnicas más utilizadas hoy en día como todo toda esta energía que hablamos son materiales diferentes más costoso cada
vez y lo que hace también que después se puede operar o no y esto recordemos esto es transuretral evitamos una incisión utilizamos el orificio natural que es la uretra y ahora les voy a mostrar un último vídeo una partecita que es el hole fíjense esa punta es láser que es donde lo verde está indicando nueva y no solamente con eso fíjense que también en la camisa de la parata es lo que va haciendo presión y fuerza para que cuando se dispara abre el tejido pero con la fuerza va manipulando y vamos empujando para ir abriendo
y separando fíjense el tejido de la zona de transición que lo que está por encima que lo que está por acá de esta parte que es la zona periférica o zona central en algunos casos el perdón que es una de las puertas que estemos tocando al hacer lo que permite es indicar dónde va a ir el disparo bueno esto para que tengo una idea de las tres energías diferentes que se pueden utilizar durante una resección transuretral convenido esto es hiperplasia bueno muchísimas gracias ya pronto empezaremos a subir otros vídeos más que tienen la bibliografía de
dónde pueden sacar cierto material pero también este powerpoint lo tienen subido en el en el aula de euro logía así que bueno muchas gracias
