Otimização da propedêutica em infertilidade masculina - Prof. Dr. Fábio Tanno

[Música] eh bo boa tarde a todos então obrigado ao Dr Jorge pelo convite e pela apresentação aí então eu vou falar um pouquinho hoje da da otimização da propedêutica na infertilidade masculina né é um nome aí da aula bastante promissor mas basicamente assim eh um resumão do que a gente tem que saber o que é mais importante pro colega que tá atendendo esse casal aí né Na parte de reprodução antes de encaminhar pro andrologista ou urologista especializado aí na na infertilidade não tem nenhum conflito de interesse tá é um slide aí clássico né que a

gente usa para falar do fator masculino tá mas menos 50% dos casos de infertilidade 30% exclusivos masculinos e 20% mistos Talvez hoje em dia a gente esteja um um número até um pouco maior né diante da da maior procura de algumas mudanças aí na na sociedade os pais os homens também estão sendo pais mais velhos isso implica em alguns problemas né Eh homens também que já tiveram relacionamento prévio já tinham filh e outro relacionamento depois resolvem ter filhos novamente tá então essa essas alterações de sociedade também implicam na na questão masculina não só na parte

feminina temos várias causas tá de infertilidade masculina as principais aí né varicocele é clássico né que atrapalha aí a produção de espermatozóides a criptorquidia um defeito de malformação que vesticulo não descido algumas drogas medicamentos podem afetar aí às vezes um paciente talve uso contínuo de medicação nem sabe que pode trazer problema radiação né paciente que fez radioterapia ou a mesma radiação ocupacional se fori vítima de torção do cordão testicular na adolescência orquides principalmente cachumba né que é orquite viral tá da parotidite que desce alguns tumores principalmente câncer de testículo que é a acaba culminando com

a perda de uma das gônadas né alterações genéticas síndromes né como Klein felter né o principal algumas doenças crônicas tá eh problema renal crônico algumas doenças eh de de da parte de reumatológicas também e lesões neurológicas também tanto por trauma Rac medular como algumas cirurgias pélvicas podem causar alterações de fertilidade a gente pode dividir aí didaticamente em causas de infertilidade masculina pré testicular que são principalmente aquelas relacionadas né à parte hormonal de controle do ciclo né hormonal da principalmente hipófise hipotálamo e testículos né ah testicular que são aquelas relacionadas ou a malformações ou a agressão

direta ao tes né seja varicocele seja eh alguma infecção trauma câncer tá eh ou alguma relacionados também a parte genética né de malformação também e apó testicular que são aquelas eh relacionadas às obstruções tá e alterações né Eh relacionadas a ejaculação né ou ejaculação retrógrada ou a ne ejaculação né pacientes com problemas neurológicos á aquela de expulsão do Seme né e a própria vasectomia se encontra aí na nas causas PST testi particulares tá então a gente faz a avaliação Inicial né como é que é essa investigação né Eh falar um pouquinho de cada uma dessas

etapas né exame físico espermograma os exames de imagem o estudo hormonal e o estudo genético eh muito parecido né com aqui com a parte feminina a gente vê o tempo de infertilidade do casal eh no homem é importante a gente questionar sempre a como é que tá a atividade sexual como é que está libido né ass quem não tem relação não vai conseguir gravidar principalmente se não tiver uma frequência adequada né Eh questionar sobre ejaculação eh já atendia homens que não conseguia ejacular eh tinha dificuldade de ejacular na vagina em penetração só conseguia fora entendeu

Isso dificulta também né a fertilização eh como é que tá o tempo de intercurso sexual muitas homens sofrem hoje de ejaculação precoce que ejacula nas preliminares né dificulta também a engravidar né E essa frequência de relações né como é que a gente recomenda no caso aí eh a gente fala assim na semana mais fértil ali da ovulação um dia assim já não é suficiente tá por conta das do tempo que matozoide consegue sobreviver ali tanto na região do fundo saco na vagina ou no saco não tanto na vagina quanto no na região do colo quanto

dentro do útero né Mais ou menos 48 anos vamos questionar Então essas principais causas teve antecedente de cirurgia na infância para colocar o testículo no lugar se já operou hipospádia às vezes hipospádia operada gera um problema de meato R etral pode atrapalhar aí né Essa parte da ejaculação ah essas cirurgias prévias innal importante cirurgias de câncer cirurgia região pélvica né se o paciente tem doenças crônicas quais drogas ou medicamentos já utilizou hoje importante questionar muito diretamente né o uso de anabolizantes que tá cada vez mais comum né maneira às vezes até o paciente tá tomando

nem sabe tá né ah dcs né questão da cachumba né do orquite Viral algumas DSTS podem gerar epididimite né Eh fibrose de epidídimo né Eh se tem tuberculose eh urinária ou genital também pode gerar fibrose de epidídimo obstrução de deferente né os hábitos de vida né importante qualqueres tem quais os se se fuma se toma bebida alcoólica qual a frequência se pratica atividade física se tem uma dieta adequada e da profissão se tem algum fator ocupacional né O que que a gente poderia questionar aí se exposição a altas temperatura se tem exposição a radiação ionizante

tá eh se por exemplo é música Há muito tempo andando de bicicleta ou moto por muito tempo durante o dia isso pode às vezes impactar né Um pouquinho na parte de de fertilidade desse homem no exame físico então exame físico normal em peso altura Mc avaliação dos caracteres né a região genital a gente é obrigatório né fazer essa valiação pilificação genital e procurar cicatrizes né Tem cicatriz principalmente de hérnias região ininal às vezes são uma causa de aos permia obstrutiva tá tá no exame físico mais específico então né a gente vai avaliar no pênis as

peniana se tem alguma alteração de eh relacionada ao prepúcio como a fimose freio corto que pode atrapalhar aí eventualmente o intercurso Né o meato tem hipospádia que pode também desviar às vezes esse jato eh ejaculatório ou algum tipo de lesão né o PST ou IST como a gente fala mais hoje em dia aqui um caso de fimose eles fala nossa esse cara com essa fimose consegue ter relação pior que eles conseguem né às vezes falar mas é com essa fimose tem relação os vários homens Já fia que tem e mais imagina essa fimose vai dificultar

né provavelmente desviar ou alterar aí eh essa ejaculação porque pode desviar a o jato ejaculatório do meato enfim eh Isso pode atrapalhar os testículos né avaliação importante se são os tópicos são simétricos ou seja se os dois estão né na bolça não estão mais altos o volume a gente tem eh como estimar o volume mais ou menos normal aí né em torno de 15 cm C de 12 a 20 né que a gente fala como é que tá consistência testículos atrofiados são bem amolecidos né testículos fibrados são mais duros tá eh se tem algum nódulo

L cisto avariar qualquer tipo de cicatriz em escroto né e eh avaliação sempre se existe a varicocele idealmente né o exame físico da varicocele é com o paciente em pé tá para aproveitar a gravidade e ver de maneira mais adequada se existe ou não né uma alteração nesse sentido que é uma varia poé que a gente chama de grau três tá é aquela que é visível mesmo sem o paciente fazer nenhuma manobra eh de valsalva tá o que gente chama de grau dois é quando é visível só no valsalva tá e gra um é aquela

que não é clinicamente avaliada mas a gente consegue identificar né no ultrassom ah a varicocele tem um tratamento cirúrgico né que é feito através de uma cirurgia com microscópio né a gente identifica aqui esses vasos mais largos que são ligados e seccionados né Qual que é o racional disso a gente identifica as as veias doentes tá elimina essas veias doentes da circulação de modo que o sangue passa a circular nas veias normais né então a gente tira aquela estase que atrapalha aí a tirada né do dos eh elementos ruins aí e que também a causa

aumento da temperatura avaliação de pedidos né se estão presentes ou não se estão cheios qu a consistência exens sisos né os epid a gente tem que sempre avaliar por conta quando a gente sem sempre que a gente tá suspeitando eventualmente Num caso de obstrução né alguma alteração obstrutiva aí tá do trato masculino e quando a gente vai programar um pesa né para aquele paciente vasectomizado é fundamental que seja feita essa avaliação até para gente escolher qual lado começar avaliação de deferentes também é fundamental para nós eh Principalmente quando existe uma azos permia né Eh Porque

se houver a genesia de deferente a gente tem que fazer né uma pesquisa genética tá eh do Gene da fibrose cística pode estar associado aí à genesia de dcto deferente tá e se tem histórico de vasectomia a gente vai popar ali a região que forma o granuloma da vasectomia to que retal não é obrigatório tá né vai passar fertilidade eu pesquisar fertilidade quando lista vai tomar aetal não a gente faz isso quando existe necessidade eh principalmente se for algo relacionado a algum déficit neurológico né trabalh Ca ou se tem alguma alteração paciente que já com

mais de 50 anos que necessita uma avaliação prostática né e avaliação do reto a gente faz exatamente mais para quando é por exemplo um paciente paraplégico que não ejacula e eventualmente a gente pode ter que utilizar o reto na hora de estimular uma ejaculação uma elétri ejaculação tá porém né o nosso a gente faz o exame físico tudo e eh o exame aí nosso carro chefe né é o nosso espermograma né lembrar que ele não é um atestado de fertilidade tá carama a gente fala assim ele é um indicador de um potencial de fertilidade né

abstinência aí de 2 a 7 dias a gente recomenda aí tá de TRS a qu não precisa chegar ao 7 dias qualquer alteração principalmente mais grave de espermograma eh preferencialmente duas amostras porque é um exame que tem uma oscilação muito grande e por conta disso e é sempre interessante a gente ter mais que uma amostra tá E preferencialmente também num laboratório confiável os laboratórios grandes eles fazem o espermograma e nem sempre o mais confiável espermograma que a gente chama de manual tá eh que vai ser avaliado por um profissional angiologista não vai ser contado pela

máquina tá E preferencialmente também com que já utiliza os critérios da OMS 2021 né infelizmente a gente vê bastante eh Laboratórios aí usando ainda critérios OMS eh nem em 2010 previamente a 2010 né então são critérios aí bastante ultrapassados né então foi essa última atualização né dos 2021 em que a gente tem essa distribuição mal tá num estudo feito aí com uma avaliação de mais de 3.500 homens tá aí a gente tem os parâmetros 2010 como é que era né baseado aí num uma curva de pentil né a gente usou percentil 5% tá Ah e

com essa atualização aí né a gente houve um aumento né na tanto na quantidade de de homens né incluídos na avaliação quanto na distribuição geográfica tá a gente vê aí os países né que foram incluídos em 2010 e quais entraram né em 2021 tá não tinha nenhum país asiático agora a gente tem chino né tem o Irã tá E então assim a gente ainda teve esse aumento aí tá então aqui são os percentis que a gente vai usar nessa nova avaliação tá que é o de 5% continua sendo o mesmo percentil E aqui as diferenças

que a gente tem né de 2010 para 2021 tá uma pequena diferença no volume né do percen a concentração de 15 para 16 milhões porém sem alterar a Total eh motilidade tá o PR né que é o progressivo rápido que é o A tá passado de 40 para % né o a + b que é a motilidade total de de 32 para 42 tá vitalidade 54% e o Kruger Continua em 4% é muito comum a gente receber alguns exames alguns laboratórios em que a gente tem que pedir especificamente no pedido com morfologia Krueger né quando

Teoricamente quando a gente pede um espermograma já deve veria ver né com esse parâmetro de Krueger que já é padrão né na avaliação da Organização Mundial de Saúde porém parece que alguns Laboratórios só para cobrar mais até tem já o Krueger mas eh enfim querem cobrar a mais por ess esse parâmetro que já deveria vir né dentro do exame Então essa diferença aí de 2010 para 21 e as alterações aí de espermograma né mais grave delas que é a zos permia né também tem que ser confirmado por pelo menos dois exames a gente divide em

dois grandes grupos né obstrutiva geralmente eh o paciente faz ectom zado né pode ser ter antecedente de fidm como eu falei tá eh e em geral é aquele paciente que tem testículos normais e FSH normal e aos permia não obstrutiva geralmente paciente que tem testículos pequenos e elevação do FSH né Krueger então é um critério bem rígido tanto é que a gente considera aí o pel sentil né 5% como Krueger 4% os pacientes sempre vê assustadíssima e fala doutor eu tenho o Krueger de 3% por exemplo Ah eu tenho 3% de chance de engravidar a

esposa não não é bem isso né a gente tem que explicar que é o CR que que é a morfologia né Eh que é um critério em que ele tem que ser muito perfeitinho para entrar como normal nesse critério isso não é não quer dizer uma porcentagem eles acham que às vezes a porcentagem que tem a chance de engravidar é o Kruger tá E aqui mais uma Eh vamos l de comos tipos né de defeitos aí que podem ser são avaliados né pela por essa classificação e quando a gente tem eh uma avaliação pede espermograma

a gente pode pedir também um processamento seminal né Eh que são selecionados os melhores espermatozóides retiradas toxinas e contaminantes isso Eh vai dar um prognóstico melhor dessa que às vezes ele no total às vezes não tem uma lá uma concentração tão boa né uma porcentagem ali de espermatozóides móveis rápidos mas quando a gente faz um processamento seminal a gente consegue né às vezes principalmente pensando né num procedimento de reprodução assistida seja uma inseminação uterina ou até a própria Fiv uma amostra já de melhor qualidade de melhor potencial quando a gente faz esse processamento tá outros

exames de imagem Quais exam exames que a gente bentar ah sempre que tem alguma alteração né e mesmo com exame físico normal eh com espermograma alterada É interessante fazer pedir o ultrasson doop de testículos né ele vai dar entre as informações importantes aí o volume testicular tá se a vascularização arterial também está adequada um machado importante a microlitiase testicular que são pequenas calcificações no parênquima do testículo que estão relacionadas né a uma maior incidência de infertilidade e câncer de testículo né se a gente também no exame físico notou alguma área suspeita mas endurecida ultrassom é

importante também tá avaliação dos epidídimos como eu falei principalmente se for pensar num num paciente que vai passar por um um procedimento de pesa né hidrocele pode atrapalhar qualquer tipo de procedimento e também a varicocele ele vai ser avaliado aí nesse ção por isso a importância de pedir com dopler tá aqui a as imagens do ultrassom com as veias né Eh aumentadas a e como a gente vê né o refluxo com essas veas dilatadas embaixo na figura de baixo são é a microlit testicular dentro do parênquima testicular né na imagem de cima a gente vê

um parênquima normal né e de baixo a gente vê o parênquima com essas manchinhas brancas esses pontinhos brancos que são as classificações microc classificações né chamada de microlit testicular ultrassom seja trans retal da próstata ou ressonância da próstata eh a gente pode pedir uma investigação de azus permia obstrutiva né quando isso eh a gente deve suspeitar né mas gente tem uma uma oligospermia ou seja um volume ejaculado muito baixo tá eh além da osper Mia né isso pode ser indicativo de algum processo obstrutivo que pode ser é uma genesia ou uma des genesia ou uma

ausência de vesícula seminal né pode ser como mostra essa imagem aí um cisto de utrículo né um cisto da linha média da próstata que pode obstruir Total ou parcialmente né o dto ejaculatório né ou eventualmente um cisto de próstata pode em algum dos lobos também eh atrapalhar aí um dos ductos ejaculatórios e talvez diminuir Aí esse volume ejaculado causar uma diminuição nesse sentido estudo hormonal né e ele também é indicado aí quando existe qualquer tipo de alteração né no espermograma ou dificuldade aí de engravidar né o cí horm no homem aí né hipotálamo estimula hipófise

né através do gnrh né e a hipófise vai produzir o FSH e o LH que vão estimular os dois tipos de célula do testículo né A então as células Cert e as células de Laide né V Cert vão gerar as células germinativas tá para produzir os nossos espermatozóides e as SL vão produzir testosteron que também faz esse feedback negativo né quando a gente faz o uso aí se o paciente faz uso de testosterona exógena né vai causar esse feedback negativo tanto no nipal na hipófise com isso não vai ter esse estímulo prot testico por isso

que acaba levando aí a infertilidade algo que eh muitos doss médicos prescritores desses hormônios acabam não avisando né estudo hormonal né a gente eh vai fazer em quem tem alteração do espermograma alguma suspeita de endocrinopatia também deve pedir a parte de tireoide tá prolactina tá também são e stradal também são exames que a gente sempre pede né todos os homens entre aspas inférteis né que estão com alguma dificuldade de engravidar parce tá então aqui a nossa eh listinha de hormônios aí que para que pedir para o homem né tá eh a gente usa essa relação

de testosterone estradal para avaliar né costuma vir alterada Especialmente nos homens obesos tá então a gente vai a partir do estudo hormonal talvez fazer alguns diagnósticos que podem estar relacionados né a a essa alteração de fertilidade né baixa testosterona alteração na relação test estradiol ou alguns tipos de hipogonadismo ou hipertiroidismo até prolactinoma também gente já diagnosticou como causa de josper Mia tá e se o prolactina prolactina elevada né Aí é ressonância de hipófise e endocrinologista né Assim como essas alterações aí mais hipertiroidismo tiroidismo também a gente encaminha tá Ah quando a gente pede aí cariótipo

e pesquisa de microdeleção do cromossomo Y né quando existe quando existe uma oligospermia grave né melhor de 5 Miles por ml tá indicado a zmia quando você já tem a diagnóstico CL infel também é interessante para avaliar essa microdeleção e ah na verdade o cariótipo para identificar né o Clin felter é importante é muito comum estar associada a zos permia n Ah e quando eu tinha falado né se a gente tem a genesia de ducto deferente tem que pesquisar eh mutações relacionadas ao Gene da fibrose cística is é uma pesquisa genética obrigatória quando você não

consegue palpar os ductos deferentes que que é a microdeleção né do cromossomo Y é uma ausência aí né de algum trecho do cromossomo Y né que cham asfs são asos premia fecta se vier uma alteração né foi identificada uma microdeleção no azf A ou B tá eh isso tem um prognóstico pior pra gente encontrar porém sear um D FC a gente tem ou perdão a gente tem uma chance até boa de encontrar espermatozoides testiculares né na na investigação de uma asos permia Além disso outros exames né um exemplo é pesquisa de espermatozoide na urina a

gente indica quando tem um volume ejaculado muito baixo por pode estar havendo que ejaculação retrógrada né Eh quando ó ocorre ejaculação né um reflexo eh o o colo vesical fecha tá Para que eh o sêmen o ejaculado vá paraa frente e saia né pela ponta do pênis quando existe alguma alteração nesse mecanismo né ejaculatória pode estar ocorrendo uma ejaculação retrógrada ou seja o semi pode ir paraa frente mas também acaba indo um pouco para trás para dentro da bexiga qu a gente faz essa pesquisa pacientes também com défice neurológico ou cirurgia pélvica ou urológica como

infad enecom ou até a reção de próstata né paciente mais idoso Às vezes a gente ele tem ejaculação retrógrada então a gente faz essa pesquisa importante né Eh quando se vai pedir esse exame é que o paciente tem que fazer um preparo com alcalinização da urina tá eh na véspera e no dia do exame para poder para que a urina fique mais alcalina e encontre-se né os espermatozóides móveis possam ser aproveitados eh aqui é só um esquema mostrando né como é que a o o o ejaculatório pode ir paraa frente mas ele pode vir retrogradamente

também nos eh casos de pacientes com déficit neurológico que tem na ejaculação tá um procedimento para captura do espermatozóides chama-se é eletroejaculação que tá desenhada aqui do lado direito através de um prob é realizado a estimulação da próstata né Por pretal acaba desencadeando arco reflexo para esse paciente ejacular um exame que tem ganhado cada vez mais espaço aí cada vez mais presente né na nossa nosso dia a dia é o teste de fragmentação DNA espermático tá eh as indicações clássicas aí né da da fragmentação são homens com infertilidade Sem Causa conhecida que casais sofreram aborto

homens com mais de 40 anos de idade a gente sabe que pode ter alteração nesse exame tá você tem algum histórico de exposição a gente tóxico ou estilo de vida muito ruim é obeso fuma bebe três quatro vezes na semana né quando tem um por algum motivo indicação de usar um espermatozoide testicular que o espermatozoide testicular quando a fragmentação está um pouco elevada e a gente não consegue baixar muito com os tratamentos acaba sendo uma opção o uso do espermatozoide testicular que alguns estudos mostraram que esse espermatozoide testicular tende a ter uma fragmentação mais baixa

do que o ejaculado tá então acaba sendo às vezes uma indicação e a gente acaba pedindo hoje né os últimos estudos aí com maior quantidade de pacientes tem mostrado que vale a pena a gente pedir né Eh para todos os homens que serão submetidos a um tratamento de reprodução assistida né até pensando na medicina defensiva né Principalmente nós que já Estamos envolvidos aí com serviços especializados de reprodução assistida né Eh esse exame é até interessante que seja pedido sempre que for indicar uma fertilização em Vita porque você já fica até respaldado F ó fizemos até

a fragmentação do DNA dermário né para eventual eh insucesso né lá tá com a investigação completa tá então sugiro que a gente até amplie sempre que disponível esse obviamente o casal concordar e tiver condição porque é um exame caro que não tem cobertura pro plano de saúde tá Ah uma das críticas né ao ao esse esse exame é que existem muitos eh são várias metodologias possíveis ainda não existe um padrão único mais utilizado acaba sendo túnel né mas to são são as principais técnicas utilizadas aqui tá Então existe um padrão hoje em dia mundial Qual

a melhor técnica não tem tá Todas têm algumas vantagens e desvantagens tanto em complexidade impossibilidade de fazer com uma maior ou menor concentração tá ISO que ainda é um exame um tanto quanto criticado por alguns colegas aí eh falar um pouquinho do stress oxidativo a gente usa né a a terapia com antioxidantes né na andrologia Ah para melhorar a qualidade né de espermatozóides é um tratamento quando existe fragmentação de DNA alta também tá Ah porque o ela o estess oxidativo acaba se relacionando com a lesão de DNA mitocondrial nuclear né lesão de material genético de

espermatozóides né sabe que qualquer agressão ao nosso corpo com o álcool tabagismo estress né acabam gerando né radicais livres ou essas espécies reativas de oxigênio que vão alterar aí a produção e a a qualidade do da genética do espermatozóides tá os principais aí vitamina C vitamina e com enzima q10 tem também uso de de El carnitina ômega-3 tá são várias opções que a gente tem então assim primeira avaliação sempre pedir acho que é de prx né sorologias espermograma que é um primeiro parâmetro aí né não pedir já de cara fch L testosterona daquele parceiro que

de repente ele vem comi aqui espermograma muito bom você não não tem que estender essa investigação tá mas se vi por exemplo com uma oligospermia ou seja uma concentração baixa aí a gente amplia o nosso leque né aí avaliação hormonal metabólica ultrassom e manda pro andrologista tá aí são as possíveis causas né que a gente vê quando para oleosos permia né se o paciente vem com azoospermia aí a gente amplia mais ainda esse leque né além da avaliação hormonal metabólico repetir o espermograma para confirmar essas osper mii tá ultrassom aí a gente vai entrar o

quê com a microdeleção do cromossomo y e cariótipo Obrigatoriamente tá e o genino da fibrose cística obviamente Só se tiver a genesia de deferente e aspria Obrigatoriamente sempre vai encaminhar né andrologista o pectomia né Eh fazer a avaliação a gente acaba pedindo né uma avaliação eh hormonal até porque a gente não tem o parâmetro do espermograma apesar de saber que o O homem vasectomizado tem uma tendência né de que ele vai ser fértil tá ah a gente sabe que principalmente após 10 anos de vasectomia existe uma queda de qualidade nesse espermatozoide mesmo o aspirado tá

aumenta a porcentagem de espermatozóides Imóveis né oass som doop é interessante para até avaliar a questão dos epididimos como é que estão como é que tá esse volume testicular e a gente vai discutir né reversão versus pesa aqui é um algoritmo não vou entrar em detalhes agora tá é um algoritmo da sociedade americana de urologia junto com a sociedade Americana de Medicina reprodutiva né da investigação aí de infertilidade masculina tá eh agora eu vou abrir para dúvidas né quem alguma dúvida e deixo aqui meu contato Mais uma vez agradeço aí ao Instituto Gé ao Dr

Jorge pelo convite paraa aula e tô à disposição aí cal Sempre Mais ou menos aula uns 40 minutos pra gente ter esse tempo para tirar dúvidas aí dos colegas Muito obrigado [Música] presuma coisa tirar alguma dúvida que alguém I abrir lá no presencial mas tava dando eco alguém vai perguntar aí Aline pessoal do online acho que não o pessoal tá sem dúvidas sem dúvidas Se alguém quiser eventualmente discutir algum caso né e tem o meu contato ali no no grupo profissonal do Gera do girassol ou eventualmente até Eh manda a gente contato discute Já temos

vários colegas parceiros estão vendo aí o o draus também a gente sempre tá conversando aí de de alguns pacientes né enfim f Com a disposição aí do de todos vocês aí no que precisarem nem que seja só uma uma dúvida por mais simples que seja tá eh pode pode entrar em contato com a gente é É sempre um prazer né ouvir É sempre um prazer aí o professor TAM tá falando aí com a gente a gente aprendendo um pouquinho mais e e quando a gente precisa também a gente liga para ele fala com ele no

instantinho ele dá o feedback nos socorre aí né nos ajudando aí na condução dos caras porque eu falo assim que cada vez que aparec Cabeludos e principalmente numa situação como a minha que eu tô no interior é mais difícil ainda porque nós não temos acesso a especialista e o fato da gente tá aqui na clínica n isso eu falo isso auxilia muito porque isso nos nos dá esse auxílio ao direto com andrologista e a gente não ter a condução do caso de uma forma adequada Então queria agradecer aí né pela ajuda que eu tenho no

dia a dia e também pela aula de hoje aí em nome aí do Instituto obrigado valeu and Obrigado a todos aí