Atualização em Instabilidade Patelar Dr Ricardo Gomes Gobbi

num dia bom primeiro tema da reunião hoje eu vou falar sobre a atualização e instabilidade patelar é um tema bastante complexo visto que a patologia é da instabilidade patelar pode se apresentar de várias formas desde um paciente com anatomia completamente normal e uma luxação traumática aguda da papel até um paciente com várias explosiva sócias própria papel à altura da patela vá a série de alterações e com uma instabilidade habitual em todos os movimentos de flexão extensão ou eventualmente até inveterado e obviamente o manejo desses pacientes são diferentes então é a grosso modo a gente pode

dividir instabilidade e papel a entrar um mate casa em recorrente em extensão habitual inflexão inveterada o permanente com jenny o grosso dessa aula é eu estou focando na instabilidade traumática e recorrente para não gerar nenhuma confusão e não generalizar mas o que eu vou falar aqui para as outras instabilidades mais complexas é a gama de alterações anatômicas que a gente encontra vão desde é dos fatores predisponentes considerados principais na estabilidade patelar com a patela alta displasia da troca um golo que aumentado o tio de patelar até outros menos valorizados como a displasia patelar votação dos

membros inferiores frouxidão insuficiência ligamentar ou de balanço muscular frente essa variedade de deformidades e e e particularidades anatômicas existem vários procedimentos descritos realinhamentos proximais edital release troco plastia correção da altura patelar alongamento reconstrução ligamentar entre outras devido a essa complexidade o cirurgião pode se ver à frente de um dilema ou ele faz uma simplificação mas sempre a mesma coisa para todos os pacientes ou ele pode incorrer em excessos e tentar querer corrigir tudo sempre eu chegar no meio termo que na verdade o mais difícil o tratamento sensato da instabilidade patelar depende da gente conseguir responder

algumas questões com clareza e segurança quando operar esse paciente para isso a gente precisa saber se opera funciona e se os riscos da cirurgia quais são os riscos da cirurgia e que técnica e indicar é eu preciso definir principal os principais fatores anatômicos daquele paciente e que técnicas corrigem quais alterações mais ou menos nessa estrutura da minha apresentação opera funciona uma revisão sistemática sugere que o tratamento conservador seja feito o indicado exceto se houver uma fratura óssea condral uma lesão significativa do ligamento papel femoral medial uma papel subiu puxado a lateral e extensão em relação

ao joelho contra o lateral e após a falha do tratamento conservador ou recidiva quando a gente pega uma luxação aguda na patela como esse caso o que é uma lesão significativa do ligamento papel femoral mundial como agente quantifica isso acontece em praticamente todos os pacientes você pode considerar uma luxação uma lesão significativa desse ligamento o índice de relaxação no tratamento conservador é muito grande varia de até 50 a 60 por cento em adultos e um índice até maior em crianças estudos comparativos a gente tem de bom nível de evidência basicamente em só tem isso no

chão aguda ou traumática o estudo nível 1 eu estou citando dois aqui da casa mas existem outros hum nesse neste primeiro estudo foi feito reparo do ligamento papel femoral medial na reconstrução e lesões agudas no grupo cirúrgico não tivemos nenhuma recidiva e no grupo conservador 50% de recidivas no outro trabalho foi feita a reconstrução do ligamento papel femoral medianas mais agudas não reparo de forma similar tivemos nenhuma recidiva no grupo cirúrgico e 40 por cento decididos no grupo conservador é outros dados corroboram isso na instabilidade crônica apesar de a gente não tem estudos nível 1

prospectivos e randomizados separei 3 ac revisões que é juntar um número significativo de pacientes que a gente vê aqui é basicamente o índice de recidiva a gente vê em torno de 3.2 2.6 4.31 índice em geral abaixo de 5% de recidiva no tratamento cirúrgico então é um procedimento é eficaz apesar de que ainda existem é falta alguns trabalhos prospectivos para afinar a melhor técnica e do tipo de paciente os riscos do tratamento cirúrgico quais são tudo quando a gente pensa em cirurgias tem que pesar os prós e os contras e balancear os riscos e os

benefícios dos pontos principais no caso da instabilidade patelar é que a gente tem um tratamento conservador com resultado inferior pelo menos no que a gente considera o índice de recidivas e os riscos do tratamento cirúrgico a gente tem que avaliar quais são o principal argumento para não indicar uma cirurgia por muitos cirurgiões de joelho o que a gente discute é por aí é o risco de progressão para troca um medo de progredir para artrose porém ele tem que lembrar que a displasia da troca de cozinha da patela instabilidade patelar são fatores de risco isolado para

o tratado por oprah artrose desenvolver trombose patelar isso não merece um tratamento mesmo que seja isolado os estudos que são mais citados que induzem que o tratamento cirúrgico induz a artrose na articulação patelofemoral eu separei que os principais os estudos são mais antigos e as técnicas quando a gente vai avaliar as técnicas realizadas envolvem o tensionamento medial o avanço profissional como era feito há um tempo atrás e a transferência medial edital da tarde está não só medial isso promove o aumento das pressões na na articulação papel femoral então esse procedimento de house é muito utilizado

em vez de somente realizar solta o fragmento e em série na cortical medial da tíbia se a gente lembrar que a tíbia triangular a gente tá posterior exame da inserção do tendão patelar isso aumenta a pressão ano na articulação para tê-la o avanço mundial como escrito aqui por isso eu por exemplo gera vocês podem imaginar que transferia inserção muscular de medial para a lateral na patela pode gerar um aumento grande na facetas articulares vamos aproximar da ilha - realizado hoje porque ele realmente aumenta as pressões de contato esse é um estudo de cadáver essa curva

que sobe mais aqui em relação à pressão articular em torno de 20 a 30 graus reflexão é um grupo que fez o avanço um outro estudo randomizado prospectivo prospectivo randomizado vale 88 pacientes e comparou aplicar turma medial com reconstrução do ligamento papel femoral com uma técnica que a gente faz hoje e os piores resultados funcionais e houveram mais decisivo no grupo de avanço então basicamente a gente não faz mais avanço do vasto medial pelo menos não da forma indiscriminada que era feito antigamente esse é um trabalho mais recente com uma técnica mais recente que fez

o segmento de 24 joelhos num período de até 12 anos e o incide atrozes de proteção para todos foi baixo ea gente tem que lembrar aquilo que eu falei que os outros fatores associados à instabilidade patelar também aumenta o risco de progressão prose então hoje a gente não considera que a progressão para transe é um fator é importante muito pelo contrário ela pode a cirurgia até evitar esta progressão essa é uma revisão sistemática que fez um público em dez pacientes basicamente essas são as complicações que a gente mais vê na cirurgia disfunção de quadríceps sinal

de apreensão positivo mesmo que sem a instabilidade e blusa é positiva a dificuldade ea dm mas todas as complicações a maior parte delas são reversíveis o corrigíveis com a fisioterapia com acompanhamento e nenhuma delas ultrapassa 10% em resumo baixíssima recidiva do tratamento cirúrgico ea reconstrução do papel femoral medial apresenta baixo risco para a evolução de osteoartrose os problemas acredita em evidência de nível 1 apenas uma luxação traumática isso tem que ser preferencialmente deve ser melhorado ao longo do tempo e é difícil separar os fatores de risco presente pelas amostras heterogêneas como mostrei no início a

gente tem aquele espectro amplo de deformidades e tudo acaba entrando no meio no mesmo saco por assim dizer não se separam muito bem às vezes na descrição dos trabalhos o assis poesias presentes em todos os pacientes passando para então considerando que a gente vai indicar o tratamento cirúrgico qual é como a gente vai definir os principais fatores anatômicos desse paciente basicamente a a gente busca responder se o paciente tem frouxidão medial virtualmente todos têm que a gente indica a reconstrução do papel femoral medial que hoje já é amplamente reconhecido como o o o principal estabilizador

ligamentar é individual vamos dizer assim o principal estabilizador individual das da da patela se a gente tem um trajecto tem aumentado que na verdade é uma medida indireta do ângulo que aumentado a gente indica a medicalização da taxa patela alto a gente pode indicar um abaixamento da parte correção da altura para tê la á disposição a troca pode ser indicado a troca do poste quando existe um retirar quatro autêntico um tipo de papel afixado gente indica o release lateral eo encurtamento da crise tem surpreendente nos casos de estabilidade infecção a gente indica o alongamento mecanismo

tem sua basicamente é isso que a gente tem que buscar a grosso modo como a gente pode avaliar e chegar à conclusão que esses fatores estão presentes o principal modelo principal é único mas ele é fundamental é o exame físico e deve ser padronizado e deve ser feito de forma detalhada há algum tempo já deve ter uns dois anos um ano e meio pelo menos a gente tem um protocolo um fundo de dois ortopedistas fazem avaliação desses pacientes respondem um questionário longos ou todos os fatores associados encurtamento muscular deformidades e perfurou chitão ligamentar posição da

patela arco de movimento é ea gente está criando esse banco de dados hoje já tem mais de 30 pacientes incluídos pra fazer um banco de dados para a pesquisa ea gente vai tentar buscar quais os itens do exame físico são mais vamos assim polêmicos ou menos reprodutíveis radiografias e exames baratos e com pouca radiação ea maior parte dos índios foram criados ou pelo menos padronizados para uso em radiografias uma classificação de julho a desfazer da troca a gente faz basicamente é o pelo menos inicialmente radiográfica mente altura patelar e o tio de patelar pode ser

medido num maxwell de papel esse é um exemplo extremo que a gente vê muitos decathon de 1.8 com limite normal até 1 ponto 2 a 1 o problema das radiografias são que as classificações categóricas ou seja presente ausente ou tipo a tipo b tipo c ele simplifica um pouco de formalidade por exemplo na altura patelar esse caso é um extremo mas a gente poderia ter uma tela e limito que tenha mais ou menos contato da cartilagem com a tropa isso deve ser valorizado ea gente não tem essa idéia muito bem na radiografia e não permite

a avaliação rotacional uma tomografia ganhou muito destaque nos últimos anos e principalmente quando no advento aí da tomografia e acabou se tornando o padrão até considerado gold standard na avaliação da estabilidade pode parcelar ela permite a medida da fia gt que essa medida indireta do look com o joelho e extensão que o radiografia não permitir o problema dela é muita radiação ea visualização da cartilagem é pobre da parte cartilagíneo e da parte tendinha toque é só um exemplo de como a gente médio tejo ttt né uma linha perpendicular aqui ou esposa ou esposo interior dos

condes que passa no fundo da troca outra paralela que passa na parte mais anterior da tarde a gente mede essa distância horizontal quanto mais lateralizada seu tendão patelar maior vamos dizer assim o vetor para luxação lateral da patela a ressonância permite muito mais detalhes na avaliação não tem radiação am a gente ver bem a cartilagem a parte em dinheiro ea gente quer na verdade que a gente busca é substituir átomo pela ressonância por ser um exame mais seguro e mais detalhado o problema é que não existem medidas ou padronizações valores de cortes não são padronizados

para ressonância ea gt que essa medida indireta do ângulo que o que ele diz sobre o alinhamento falar alguma coisa sobre se a deformidade está no fêmur semana da pátria é fora do joelho então a medida até certo ponto genérico é uma medida linear o que define melhor o vetor que indica um ângulo que é o ponto mais anterior da touch ou centro da inserção do tendão patelar aqui como exemplo a gente separou dois casos onde a gente vê que a gtx de mesma medida porém quando a gente pega o centro de rotação aqui do

fêmur com a inserção do tendão patelar esse ângulo de 23 pula para 40 será que esse componente torcional que o trt não contemplou ele é importante e deve ser valorizado na indicação das anos realinhamento pensando nisso é tanto na padronização melhor da ressonância quanto e melhorar e refinar as avaliações que a gente tem atualmente no grupo a gente tem tentado alguns estudos comparando tomografia e ressonância e fazendo essas medidas rotacionais um primeiro estudo pergunta que a gente está tentando publicar se as medidas são iguais entre a toma a ressonância não terá gt e no tpgt

que basicamente tpgt é uma medida similar a outra a gt só que ele vai do fundo do da própria na cartilagem não no osso que isso pode ser excêntrico em relação ao outro ao centro do tendão patelar e não centro off de inserção o que a gente vê que eles são diferentes já em média têm pelo menos três e meio milímetro de diferentes sendo tpgt tende a ser a o traje de tende a ser subestimado em relação ao tpg t outra questão é se a medida óssea tendinite diferem na carne na ressonância e porque o

que a gente vê é que o tpgt ou seja a referência cartilaginosa na trofa e tendão na prática ele é maior do que o tea gt que são as medidas ósseas e basicamente isso acontece porque a maior parte das inserções do tendão são laterais a parte mais anterior ou seja dada attack e uma porcentagem razoável em 21% dos casos a gente encontra o centro o fundo do suco da própria cartilaginoso mais medial ao sal ao sul cóssio tá e tudo isso é aumentar vamos dizer assim a medida do trt então talvez a gente esteja subestimando

alguns pacientes fazendo a medida óssea e não indicando eventualmente o realinhamento digital o ângulo da pgt que aquela medida torcional que a gente está tentando padronizar também a gente já tem mais de de 80 joelhos com instabilidades em joelhos controles ea gente tem visto que de forma geral ele tem uma especificidade uma sensibilidade e uma razão de verossimilhança melhor em relação à estabilidade patelar do que o próprio medida linear em resumo o que a gt não equivale não é equivalente entra tomo ea ressonância e as medidas com referência tem dinho cartilaginosas elas são maiores então

isso pode eventualmente ampliar a indicação de média de realinhamento dos destaques ou de realinhamento dos profissionais na estabilidade patelar e as medidas angulares aparentemente pelo que a gente tem visto podem se tornar melhores localizações lineares eu mostrei mais para mostrar o que a gente tem é desenvolvido aqui no grupo que técnicas a gente vai indicar então após uma avaliação am criteriosa de todas as deformidades basicamente é a reconstrução do ligamento papel femoral mediana ea mediatização da tati se até gp for maior do que 20 milímetros resolve a maior parte dos casos sem dúvida esse é

o que a gente é faz a grosso modo aqui isso aqui é um exemplo da cirurgia essa técnica do tom cavalcante medialuso tendão patelar porém o enxerto não é uma pelo menos no nível de evidência que a gente tem hoje não é algo muito significativo pode ser feito com outros enxertos o que a gente não sabe quando se faz necessário alguma mas há mais desculpa quando é o qual o limite para indicar um abaixamento da tati uma mediatização da tati uma displasia de troca cirúrgico e qual é o efeito de qualquer um desses procedimentos na

posição da patela reconstruir o papel foi moral estabiliza realinha os dois e é mais importante corrigir o tracking ou apenas estabilizar papel esse é um exemplo de uma paciente que a gente operou recentemente acho que não vai correr o vídeo pra variar bom eu queria mostrar na verdade que a gente fez o realinhamento nos primeiros três meses a paciente estava muito bem e com seis meses a patela voltou a atualizar de uma forma importante muito provavelmente a gente negliência um fator importante que é esse banco é se desfazer da troca ea gente ainda realmente falta

um pouco de referência até de coragem às vezes indicar algum procedimento é fácil a gente ver com uma displasia é grave onda tropical a da troca é não existe uma vamos ver uma lombada da troca em relação ao acordo anterior da tarde esse é um grau de explosivos grau de de juro e outro grau b de juro aqui do ano ambos foram casos que falharam não sei construção ligamentar isolada tá e obviamente a gente consegue ver que só fala que grau de não dá pra gente como paraesta lombada em relação ao jogo anterior com essa

lombada em relação à política anterior então é isso que eu quero dizer falta um pouco de refinamento nas avaliações que a gente tem padrão risadas hoje enquanto o efeito mecânico dessa cirurgia de reconstrução do papel femoral medial esse é um estudo que fez artroscopia depois da reconstrução do papel femoral medial 25 joelhos até 23 anos de pós operatório e apenas em 9 joelhos o papel da mãe se manteve se a entrada 16 joelhos ela voltou a atualizar então esse é o aspecto antes da cirurgia depois da cirurgia e uma índice maior de 50% voltou a

lateralizar então a gente não considera é hoje como resolvido o problema do realinhamento a gente estabiliza patela com a cirurgia mas a gente nem sempre é a linha de forma eficaz e o quanto isso é importante a longo prazo poucos estudos biomecânicos em vivo a maioria dos estudos apenas avaliar a parte clínica os escores e não existem medidas geográficas e muitos estudos apenas a descrição clínica normalmente as avaliações são estáticas pensando nisso a gente queria trabalhar de uma forma objetiva procedimento isolados e associados e mensurar o efeito biomecânico que método a gente poderia utilizar tomografia

é um método ainda bastante utilizado tem uma tomografia que a gente tem aqui no total no incor de 320 detectores que permitem imagens desse tipo e anjo coronário grafia imagens dinâmicas a gente consegue colocar os pacientes deitados e fazendo o arco de movimento ativo da extensão do joelho e a gente tem esse tipo de imagem por exemplo para estudar o tracking da patela antes e depois da cirurgia que são imagens que a gente não tinha acesso até certo ponto é tempo atrás o que a gente tem criado é um gráfico de deslocamento da patela está

com um arco de movimento ea gente vê que pré e pós operatória mente na reconstrução do lado do papel medial isso não está sendo corrigido completamente e crianças a gente tem casos graves a gente não tem a opção de fazer é o realinhamento ócio tá que a filha estão abertas ea gente tem como opção a recondução do papel femoral medial mas como a gente faz para compensar altura patelar o ângulo que e que caso a gente indica é isso né a cirurgia de rux que era uma mediatização tendinha da tatiana é hoje a gente praticamente

não faz ela tem um índice de sucesso significativo e hoje a gente tem estudado e se ligamento papel tibial medial é não é um ligamento foi inscrito de forma nova também ele foi vamos dizer assim bem escrito até relativamente estudado junto com o papel mundial galeazzi em 1922 a descrever uma cirurgia que basicamente é a reconstrução deste ligamento é um ligamento que não é virtual a gente consegue visualizar em ressonância está tanto o ligamento o papel de bill o papel - cal e os estudos mais recentes biomecânicos mostram que realmente em extensão como visto inicialmente

ele não é significativo é um estabilizador secundário na patela mas inflexão você vê que o índice aqui de rotação do tio ti e até do shift patelar é um índice bastante é importante a participação do papel do tibial medial então ele tem um estabilizador secundário extensão uma importância maior na flexão ele regula a altura ea atualização da patela em contrações do quadríceps e pode corrigir o tio de papelaria dinamicamente ele também de certa forma mehdi alisa o vetor de inserção tibial esse é uma descrição é mais antiga do do mercado de telefonia que fizeram essas

cirurgias ea gente tem indicado um pacientes jovens com fiji aberta para a alta uma transação excessiva da patela contração do quadríceps estabilidade inflexão e nesses casos difícil aberto a gente consegue fazer a reconstrução do papel femoral medial com um tendão quadricipital ia do papel de bell medial que acontece isso aqui não o esse é o aspecto final do tendão patelar uma tira do tendão patelar a medial e a gente já tem sete casos operados estamos estamos pretendendo publicar isso em breve concluindo a gente sabe que a cirurgia funciona a fórmula de reconstrução do papel femoral

medial comercialização da tati resolvem a maior parte dos casos mais falta é algumas coisas que é o foco atual do grupo hoje a gente tem buscado substitui atom com ressonância refinar a avaliação das suas deformidades refinar a indicação das técnicas associadas e padronizar as opções em crianças obrigado