Então, Então, vocês estão conseguindo me ouvir bem, galerinha? De começar a aula, tá? Qualquer dúvida vocês deixam pro final da aula, a gente responde tudo, tá bom?
Então, o nosso assunto hoje é de dispepsia funcional, dispepsia e doença do refluxo gastroesofático. Então, o que é dispepsia? Dispepsia, na verdade, é a dor de estômago que a gente tem ali, que o paciente chega muitas vezes falando que tá com uma queimação, que tá com uma dor ali na boca do estômago.
A gente chama isso de dispepsia, tá? Essa dispepsia, ela tem várias causas. paciente pode ter dispepsia, que é a dor de estômago, por causa de úlcera, por causa de hilore, por causas biliares, por parasitose, principalmente alardíase, por intolerâncias, como intolerância à lactose, intolerância fruta, intolerância a feijão, tudo pode causarepsia, próprio câncer, algumas medicações, principalmente uso de aines, por gastroparesia, que é uma condição específica que o estômago fica mais lento, principalmente em paciente ali diabético.
E essa despepsia também, quando não é nenhuma dessas causas, nenhuma causa orgânica, a gente chama de dispepsia funcional, tá? Que é o que a gente vai abordar na aula, porque cada causa da orgânica, úlcera, gapilores, são temas de outras aulas, tá bom? Então, hoje a gente vai falar de dispepsia funcional.
O que é uma doença funcional? Uma doença funcional, a gente tem um consenso só para isso, tá? que são é o consenso de Roma 4.
Então, por exemplo, síndrome do intestino irritável, dispepsia funcional, dor abdominal funcional. Existem várias doenças que nós chamamos de funcional. São as doenças ligadas à alteração do eixo cérebro intestino, tá?
Muitas vezes a gente precisa afastar causas orgânicas. Quando a gente não acha a causa orgânica e o paciente persiste com essa clínica, a gente fala que a dispepsia funcional. Então, para a gente enquadrar o paciente nesses diagnósticos, nós temos critérios chamados critérios de Roma 4.
Então, esse Roma 4 existe critério de dispepsia, existe critério de síndrome intestino irritável, tudo tá dentro desse consenso de Roma, tá? Então, para ser dispepsia funcional, o que que eu preciso? Eu preciso de um tempo para começar no critério ali.
Eu tenho que ter um paciente que tem dispepsia pelo menos 6 meses com sintomas nos últimos 3s meses. Quais são esses sintomas? sintoma de plenitude pósprandial, que é aquela sensação que a comida fica presa, parada ali no estômago.
Sintoma de saciedade precoce, que é quando o paciente comia um prato de comida X e nesse momento ele não consegue mais comer a mesma quantidade que ele comia antes. Ele come um pouco e já se sente saciado. Dor epigástrica e queimação epigástrica.
Questão de prova. Pra gente diagnosticar o paciente com uma doença funcional, por exemplo, uma dispepsia funcional, eu preciso excluir as causas orgânicas, que foi o que eu falei para vocês antes. Então, assim, para que eu diagnostique como funcional, eu tenho que ter feito, por exemplo, uma endoscopia, ter visto se esse paciente não tem nenhum sintoma para câncer, tá?
Então é um diagnóstico de exclusão. A despepsia funcional, ela tem dois fenótipos principais, né, que gera aí essa classificação. Tem duas dois duas síndromes dentro da despepsia funcional.
Uma é a síndrome do desconforto pós-prandial, em que a clínica principal do paciente vai ser a dor, o desconforto. Ele come ele sente ali eh, na verdade, a sensação de tá cheio, né? Ele come, ele se sente logo cheio.
A plenitude e a saciedade precoce tá dentro da síndrome do desconforto pósprandial. E tem a síndrome da dor epigástrica, que o problema ali vai ser a dor, a dor de estômago, a queimação, né, que o paciente muitas vezes fala. Então, a gente consegue dividir o paciente na dispepsia funcional em dois grupos.
Dependendo do que o paciente sinta mais, eu vou tratar ele de acordo com a clínica, tá bom? A fisiopatologia da doença não é tão compreendida ainda. Que a gente, o que sugere algumas algumas literaturas é que a síndrome do desconforto pósprandial, ele tem a ver com a acomodação da comida ali dentro do estômago.
Ou o estômago passa muito tempo cheio, a comida não consegue se acomodar, ou ele tem uma dificuldade mesmo daquela esvazia de esvaziar o estômago. A síndrome da dor epigástrica tem mais a ver com hipersensibilidade visceral ao ácido ou a distensão causada pela comida. Então, o paciente muitas vezes tem uma quantidade de ácido igual a de outro paciente no estômago, mas um é mais sensível que o outro, então um não sente nada e o outro sente.
Então existe essa questão da neuromodulação, que é hipersensibilidade visceral, tá? Que que é importante pra gente saber em dispepsia funcional? Primeira coisa que é importante, tempo.
Para eu ter um diagnóstico de pepsia funcional, eu preciso ter um tempo de sintoma, né? 6 meses. E eu preciso sempre na minha consulta que o paciente com dor de estômago, procurar o que a gente chama de sinais de alarme.
Na gastro, em toda consulta, de qualquer coisa, a gente procura sinal de alarme. Alarme para quê? Alarme para doenças graves, como câncer.
Então, se o paciente é mais velho, tem mais de 40 anos, ou se ele tem perda de peso inexplicada, se ele tem disfagia, né, ele sente um incômodo ali para engolir o intalo, anemia ferropriva, né, ou hemorragia digestiva, anemia sem causa aparente, vômitos persistentes, massa abdominal ou linfonodomalia, o histórico familiar de câncer gástrico. Eu preciso fazer um exame de imagem para este paciente para eu poder fechar o diagnóstico de dispepsia funcional. Então eu preciso fazer uma endoscopia nesses doentes, tá?
Então uma paciente, uma mulher jovem de 20 anos que chega comigo com uma queixa de dor epigástrica, uma dispepsia, com esse sintoma de muita dor. Muitas vezes a dispsia funcional ela tá ligada a fatores emocionais. Esse paciente tem ansiedade ou tem depressão, sem nenhuma história, nenhum sinal de alarme, eu não preciso necessariamente fazer endoscopia.
Eu posso fazer ali uma prova terapêutica com IBP, tá bom? Mas nesse cenário de sinal de alarme, sempre endoscopia. E qual é o tratamento?
O tratamento da dispepsia funcional, ela é baseada no que predomina de sintoma do paciente. Então, se ele tem um predomínio de dor epigástrica, eu tenho que focar na supressão ácida, né? que a dó epigástrica, como eu falei para vocês, tem a ver com a sensibilidade visceral ao ácido.
Então, eu diminuindo a quantidade de ácido do estômago, a sensibilidade dele fica melhor e aí ele para de sentir dor. Então, na síndrome da dor epigástica, a gente usa IBP, né, que é os inibidores de bomba de prótons, tem vários, homiparasol, pantopraszol, usa na dose padrão por 4 a 8 semanas. No paciente que ele tem mais síndrome do desconforto pós-prandial, o foco, lembra que eu falei da fisiopatologia?
mas na acomodação ou na dificuldade de liberar aquela comida ali do estômago. Então, o foco ali na motilidade. Então, geralmente a gente usa procinético, que é um remédio que ele vai agir nas células musculares do estômago e fazer o estômago contrair para liberar aquela comida do estômago e mandar ela pro doadeno mais rápido.
Então, o foco aqui é na motilidade, é uso procinético, bromopida, domidona, metocopramida, tá bom? para ajudar no esvaziamento gástrico. Doutora, ele tem dor e ele também tem distensão.
Aí eu associo as duas coisas no tratamento, tá? Mas como eu falei para vocês, muitas vezes esses pacientes não respondem bem, satisfatoriamente ao tratamento. Então a gente pode usar como uma terceira linha uma neuromodulação, que é justamente para agir no que a gente chama de eixo cérebro intestino.
Então para esses pacientes refratários, a gente pode usar antidepressivos tricíclicos comoina em dose baixinha de 10 a 25 g. sempre explicar para esse paciente o motivo da gente tá usando, senão te passa o remédio e ele não vai tomar porque ele vai achar que a gente tá passando, porque ele é doido, porque ele é ansioso. Então a gente sempre explica que é para modular o sistema nervoso que tem contato ali com o intestino, porque essas medicações elas reduzem a sensibilidade visceral e eles ficam melhores, principalmente na questão da síndrome da dor epigástica, tá?
A mirtazapina é um outro um outro remedinho dessa mesma classe que elas é uma opção para quem tem perda de peso importante, porque a mitriptilina ali também causa uma diminuição do apetite, né? Uma linha que é importante, que cai em prova é terapia cognitivo comportamental, psicoterapia. A gente também encaminha esses pacientes para fazer psicólogos, sessões ali de terapia, porque melhoram aquele negócio que o pessoal chama de gastrite nervosa, tá bom?
É isso aqui, é a dispepsia funcional. É uma aula curtinha de dispepsia funcional. maior realmente é essa que é a doença do refluxo gastroesofático.
Vocês como clínicos gerais que são vão ser daqui a pouco, precisam saber essa aula de hoje, tanto da dispepsia funcional, porque é bastante prevalente, quanto da doença do refluxo, porque na casinha vai ter doença do refluxo, no pronto socorro vai ter doença do refluxo, se você vai for trabalhar em algum consultório, vai ter doença do refluxo, tá? Então vamos levar essa aula pra vida, não só pra prova. Então, o que é a doença do refluxo gastroesofágico, que nós chamamos de DRGE, é uma condição que se desenvolve quando tem um refluxo do conteúdo gástrico ali pro esôfago e que promove sensações desagradáveis.
A epidemiologia, até 20% dos brasileiros têm doença do refluxo, leva a uma diminuição da qualidade de vida. às vezes o paciente não consegue dormir e aí ele não consegue eh render no trabalho no outro dia. E o que leva ali a um prejuízo financeiro, tanto pro paciente quanto pro empregador, tá?
Então é uma doença que epidemiologicamente ela é bem importante. E por que que ela ocorre? essa essa questão do esôfago e do estômago, eh, para que eu tenha um refluxo, para que eu não tenha, na verdade, o refluxo, eu tenho alguns fatores que protegem o esôfago desse refluxo.
Pensem comigo, o esôfago tem um tipo de epitélio que vocês aprenderam lá na estologia e o estômago tem outro, porque o estômago é ácido. Então, o epitélio do estômago e as barreiras ali que o estômago tem, eles fazem com que o estômago fique bem para receber aquele pH baixo. Já o esôfago não é preparado pra acidez, então o epitélio dele é diferente.
Quando eu começo a ter uma alteração de acidez direto ali no esôfago, eu aumento a chance de ter câncer, porque eu vou gerar uma mudança desse epitério do esôfago, né? Então esse é o maior problema da DRGE. Para que isso não aconteça, a gente tem alguns fatores protetores, como a junção esôfagogástrica, a saliva, a peristaluse normal do esôfago e o ângulo de risco, que eu vou explicar para vocês.
E aí, para que tenha doença do refluxo, eu tenho um desequilíbrio entre esses fatores protetores e os fatores agressores. Quais são os fatores agressores? o relaxamento transitório inadequado desse esfíncteresfagiano inferior que fica entre o esôfago e o estômago, uma hipotensão desse esfteresofag, então assim, se ele fica hipotenso, ele fica mais abertinho, favorece o refluxo, um pH gástrico refluído, né, o pH muito baixo, o aumento da distensibilidade da junção esôfago gástrica, ou seja, toma o refrigerante com comida, aumenta a pressão do do estômago, isso favorece o refluxo, um clearance esofágico prolongado, o esôfago ele vai se limpando daquele ácido, né?
Então assim, quando eu tenho um clearance, uma limpeza muito prolongada, muito devagar, eu tenho mais chance de ter refluxo, doença do refluxo, um retardo no esvaziamento gástrico, porque se eu tenho uma comida muito tempo no estômago, isso vai favorecer uma pressão maior no estômago, que vai aumentar a chance de refluxo pro esôfago. E a hérneia de ato. Eu vou falar um pouquinho de cada uma.
Junção esôfagogástrica. O que que é a junção esôfagogástrica? é o esfíncter esofagiano inferior, como vocês estão vendo aqui na setinha que eu tô apontando, junto com a crura diafragmática.
E esse aqui é o ângulo de ris, tá? que é eh o ângulo entre o esôfago e o fundo aqui do estômago. Esses três mecanismos são os mecanismos principais para que o paciente não tenha refluxo.
Então, se esses três mecanismos tivessem estiverem funcionando bem, a chance do paciente ter refluxo é muito pequena. Mas o que que acontece para ele ter refluxo? Essa pressão aqui do esfíncter eso ezofagiano inferior pode diminuir por algum motivo, tá?
ou essa crura, ela pode ficar devagar, ela pode perder a força por algum motivo, que é o diafragma. E esse ângulo de ris pode mudar fazendo com que o esôfago fique mais aberto se isso aqui destender. Geralmente o que altera muito esse ângulo de risque, essa entrada oblíca aqui do esôfago no estômago, é a obesidade.
Obesidade aumenta a chance de refluxo, principalmente por alterar esse ângulo de ris. dá uma repuxada aqui à obesidade e aumenta a chance do refluxo do estômago pro esôfago voltar, que é o relaxamento transitório do esfintero esofagano inferior. Normalmente nós temos um relaxamento desse esfíncter algumas vezes no dia e isso é normal, tá?
Só que quando ele ocorre mais do que o que deveria, ou seja, um relaxamento transitório inadequado, eu aumento a chance desse refluxo aqui voltar, porque ele vai ficar aberto e vai permitir que o conteúdo do estômago volte pro esôfago. O que que influencia esses esse relaxamento? Distensão gástrica, alimento, gás ou a própria parte muscular mesmo, os mecanorreceptores aqui do ladinho do cárdio, tá?
Hérnia de ato. O que que é hérnia? Lembra que eu falei que o esfíncteres esofagano inferior, que é o do esôfago, fica no mesmo nível da crura diafragmática.
Eles dois juntos formam a junção esôfagogástrica. Só que às vezes o esfíncter que era para est aqui tudo juntinho sobe e aí a crura fica num nível e o esfíncter esofagiano fica em outro. Isso vai diminuir a minha força ali do do da junção esôfagogástrica.
Então, quando eu tenho uma migração desse esfíncter, eu tenho uma hérneia de ato. Essa hérneia, ela pode ser por rolamento, por deslizamento ou mista, tá? Não importa para vocês na gastro neste momento saber o tipo de hérneia.
Só saber que hérne aumenta risco de refluxo justamente porque eu vou mexer na junção esôfagogástrica, tá bom? Se a herne ela é grande, ela é maior que 13 cm, a distância daqui da esfíncter esofagana inferior paraa crura é maior que 3 cm, o paciente tem uma resposta pior ao tratamento clínico e muitas vezes vai precisar de um tratamento cirúrgico, tá bom? Clearance esofágico prolongado.
O cleance ele é composto pela peristalose do esôfago e pelo pH alcalino da saliva. A gente tá salivando sempre e engole essa saliva. Essa saliva ajuda a neutralizar o ácido ali que às vezes sobre pro esôfago, tá?
Esvaziamento gástrico lento. Quando o paciente passa muito tempo com a comida dentro do estômago, por algum motivo, eh ele tem maior chance de fazer relaxamento eh do transitório do esfíncter eso ezofagano inferior inadequado, porque imagina o estômago tá com uma pressão grande ali dentro, cheia de comida, maior chance desse spinct ter aqui abrir e voltar. Porque o que acontece, gente?
O ácido do estômago, quando a gente come, ele se acumula aqui em cima, que a gente chama de bolão ácido. Então ele fica bem pertinho aqui da do espinteresofagano inferior para voltar pro esôfar doença do refluxo, tá? Sabendo disso que é a fisiopatogenia, a gente vai pros fenótipos do refluxo.
Então o refluxo ele pode ser ácido e pode ser não ácido. Ele é ácido quando o pH que tá voltando ali pro esôfago é menor que quatro e ele é não ácido quando esse pH é maior que quatro, tá? Pode ter refluxo não ácido, tá, doutora, mas o estômago ele é ácido, como é que eu vou ter refluxo não ácido?
Às vezes o paciente fez uma cirurgia eh intestinal, às vezes ele tirou vesícula e aquele líquido ali biliar volta pro estômago e deixa o pH mais alcalino. E esse pH mais alcalino ali do líquido biliar volta pro esôfago e faz também doença do refluxo. Inclusive os pacientes com com doença do refluxo de fenótipo não ácido, eles são de mais difícil tratamento, tá?
do que os de fenótipo ácido. Os sintomas da doença do refluxo, ela pode ser um sintoma típico ou um sintoma atípico. O que que é o sintoma típico?
É o paciente que quando você pergunta ou ele já chega questionando para você de pirose e regugitação. É aquele paciente que sente a comida voltar e que sente aquele ardô aqui na no tórax, né, que é a pirose. Só que esse paciente pode nem ter sintoma típico e ter só os atípicos.
Quais são os atípicos? Paciente com tosse. Tosse, uma das principais causas de tosse crônica é a doença do refluxo, tá gente?
Então, tosse, dor torácica, pigarro, roquidão, laringite, a gente recebe muito paciente encaminhado por otorrino, asma, glóbus faríngicos, aquela sensação de que a comida tá presa aqui na garganta e a alteração do sono sintomas de doença do refluxo atípico. Às vezes o paciente não vai sentir pirose, mas ele tem uma tosse que não passa. Não é sinusite, tem que não é não é pulmão, não é sinusite, tem que pesquisar doença do refluxo, que é mais comum até do que realmente a tosse pulmonar, tá?
No geral de apresentação clínica, essa doença do refluxo, ela também pode ser erosiva e não erosiva. Como que eu vou diferenciar? Através da endoscopia digestiva alta.
Então, quando o paciente faz endoscopia, a gente vai ver se tem erosão. Erosão é uma quebra da barreira mucosa. O epitélio do esôfago, ele é rosinha, bem bonitinho salmão.
Quando ele começa a ter umas erosões, ou seja, fica vermelho, fica como se tivesse machucado, ralado, é o aí a erosão. Então, a forma não erosiva é a mais frequente. Os pacientes têm os sintomas de DRGE associado aos sintomas, né, específicos do refluxo.
Só que quando a gente faz endoscopia, a endoscopia da normal, quer dizer que esse paciente não tem doença do refluxo, não quer dizer que ele pode ter doença do refluxo, só que a forma é a não erosiva, tá? Então, para ficar fixado, endoscopia digestiva alta não fecha diagnóstico, na verdade, eh, não exclui doença do refluxo gastroesofágico, tá? Então, o paciente com sintoma de refluxo fez a endoscopia, a endoscopia deu normal, não quer dizer que foi excluído doença do refluxo, porque não é esse melhor método de diagnóstico.
Eh, e aí a gente precisa sempre afastar a possibilidade de ser outras alterações como hipersensibilidade esofágica e pirose funcional. E a forma erosiva é quando eu tenho sintoma de doença do refluxo, o paciente faz a endoscopia e eu tenho erosão. Eu vou mostrar para vocês porque tem uma classificação para isso.
Mas voltando aqui para para essa parte final, eh é importante vocês saberem que existem algumas diferenças. Tem paciente que ele tem sintoma de doença do refluxo, ele faz a endoscopia da normal, aí ele faz o exame que a gente chama de pHmetria, que é o exame padrão ouro pro diagnóstico do refluxo e também da normal. Ou seja, o que que esse paciente tem, doutora?
Ele tem sintoma de refluxo. Quando ele fez a petria, durante o refluxo fisiológico que ele teve, ele teve sintoma, mas mesmo assim não é refluxo. Por quê?
Porque tem alguns pacientes que mesmo com refluxo dito fisiológico, que todo mundo tem alguns episódios de refluxo por dia, ele sente esse refluxo, o que geralmente as pessoas não sentem. Então, quando ele tem uma sensibilidade visceral alterada, ele pode ter essa alteração que é a hipersensibilidade esofágica, não uma doença do refluxo, tá? E a pirose funcional é quando o paciente tem uma sensação de refluxo, mas todos os exames não normais e é mais uma característica daquelas doenças funcionais, como eu falei antes para vocês, né, que tem as classificações, mas só para ficar aí mesmo, para vocês entenderem que nem tudo é doença do refluxo, tá?
E aí, como eu falei para vocês, existe uma classificação paraas erosões. Isso é importante pro diagnóstico. Então, assim, paciente chegou com sintoma de doença do refluxo, eu vou pedir uma endoscopia, pisa a endoscopia, deu normal, não excluo doença do refluxo e passo pro segundo passo, que é a petria.
Fiz endoscopia e deu erosão. E aí, a doença do refluxo, eu já posso fechar o diagnóstico? Depende.
Existem 4º de erosão. Erosão são essas marcações aqui vermelhinhas, tá? Então tem paciente que tem ezofagete grau quando vocês pegarem uma endoscopia no consultório, na aula prática, a gente vai ver isso.
Mas o paciente que tem eso, é a classificação de Los Angeles, tá? Então, o paciente tem eso ezofagite grau a, ele tem uma alteraçãozinha aqui menor que 5 mm, tá? Isso que classifica como grau A.
Mas a gente não pode fechar diagnóstico para doença do refluxo. A gente só pode fechar diagnóstico pela endoscopia se o paciente tiver classificação de Losâelos de erosão, grau B, C ou D. Então, se eu tenho grau A, paciente sintomático, eu preciso fazer a paragametria.
Se eu tenho grau B, C e D com paciente sintomático, eu não preciso pedir outro exame. Eu já consigo fechar diagnóstico pra doença do refluxo, tá? O grau B é quando eu tenho as mesmas erosões, mas elas são maiores que 5 mm.
O grau C é quando eu já faço uma erosão mais circunferencial, tá? Mas é uma, ele ocupa menos de 75% da circunferência esofágica. E a grau D é quando ocupa praticamente toda a circunferência esofágica, mais de 75%.
Então por que que isso aqui é importante pra gente? Porque quando eu classifico, o paciente chega comigo e faz uma endoscopia grau D, eu faço o tratamento, repito, a endoscopia tá grau A, ele melhorou, ele respondeu ao tratamento, tá? Então isso é importante pra gente.
Por quê? Porque quanto mais alteração eu tenho aqui, mais chance de eu aumentar o risco desse paciente para câncer, tá bom? Como é que é o diagnóstico?
Então, eh, o diagnóstico eu vou explicar de para vocês de acordo com o consenso brasileiro, mas eu coloquei isso aqui, que não é recomendado pelo brasileiro, mas é recomendado pelo consenso latino-americano e acaba que as pessoas fazem muito em Manaus. Então, eu coloquei para vocês saberem que é o teste terapêutico empírico com IBP. Vamos lá.
Ó, o paciente chega com sintomas de DRGE, não tem nenhum sinal de alarme daqueles que eu falei na na aula de dispepsia, só sintoma mesmo de DRGE, pelo consenso latino-americano, a gente pode pegar e fazer o teste com IBP. Trata o paciente, por exemplo, com pantoprasol 40 mg de manhã por 8 semanas, 4 a 8 semanas e reavalia. Esse paciente respondeu: "Hum, então ele tem doença do refluxo, melhorou".
Esse paciente não respondeu, eu parto paraa endoscopia, tá? Esse é o consenso latino-americano. Na prática, é o que usa muito, né, no SUS, vocês vão ver na nas aulas de vocês.
Mas o certo pelo brasileiro é tem sintoma de DRGE, eu preciso firmar o diagnóstico. Primeiro passo, endoscopia digestiva alta. Por quê?
Porque com a endoscopia eu vou ver se não é alguma outra doença, se não é um tumor de esôfago, por exemplo, né? Então eu excluo outras doenças, eu avalio se a doença do refluxo do paciente é erosiva ou não erosiva, porque dependendo disso eu aumento chance ali de câncer ou não. E eu avalio outras coisas.
Existem outros problemas no esôfago, por exemplo, como esofagite oírl. Então, olhando, fazendo biópsia de alguma lesão, eu já fecho diagnóstico também para outras coisas, tá? E aí, um primeiro passo é a endoscopia.
E esse paciente veio com uma endoscopia normal, mas ele tem sintoma de refluxo. O que que eu faço? Peço a petria.
Existem pa, é o padrão ouro de diagnóstico e doenças do refluxo, tá gente? Existem o que que é a petria? A gente coloca um transdutorzinho, uma sonda, uma sonda bem fininha no paciente e deixa ele com no na pontinha dessa sonda que a gente deixa no final do esôfago, ele tem um sensor aqui, como mostra essa figura de pH, tá?
Então, quando o paciente tem um refluxo ácido, o sensor de pH vai registrar que aquele paciente ficou com pH menor que 4 ali no esôfago. Junto com isso, o paciente faz um diário, tipo, ah, depois do almoço sentir refluxo, depois na hora de dormir sentir refluxo. Então, a gente vai pegar o diário que ele fez junto com o exame que foi realizado e vai ver se os sintomas dele batem com as os episódios de refluxo que foi visto pelo transdutor, tá?
Eh, e aí existem dois tipos de pHetria, a petria convencional, que é uma mais antiga, e a impedâncio pgrametria. Essa é a melhor de todas. Por quê?
Porque a pegametria convencional, ela só vai avaliar refluxo ácido. E eu falei para vocês que a doença do refluxo pode ser ácida e não ácida, ainda pode ser gasosa. Então o paciente, se ele não tiver um refluxo ácido, a petria vai dar normal, tá?
Já em pedância, o pHmetria avalia refluxo ácido, refluxo não ácido e refluxo gasoso. Além disso, ela avalia a questão da direção do bolo alimentar, tá? se como é que tá sendo aí a direção desse refluxo.
Então é o melhor exame que tem. A não tem no SUS, né? E acho que impedança pergametria, na verdade nem no convênio tem, só particular que tem no convênio é a pagametria convencional.
Te ajuda muito. Qual é o maior problema? O paciente não gosta de fazer porque ele fica 24 horas com essa sonda.
É uma sonda mais fina do que a de alimentação interal, mas mesmo assim incomoda, tá? paciente fica com aquele negócio pro lado de fora do nariz, enfim, incomoda. E a gente orienta que o paciente faça tudo normal, vá viver normal, trabalhar, comer o que come, pra gente não ter um uma alteração.
Ele ah o paciente coloca o a sonda de pHmetria e não comeu nada de ontem para hoje, fica com medo de comer, aí não adianta, né? porque eu não vou ter um diagnóstico fidedigno. Existe uma outra coisa também que o nome é cápsula bravo.
Essa cápsula a gente coloca por endoscopia, não fica com nenhum fio para fora do nariz do paciente. A gente coloca por endoscopia lá no esôfago deestal, nessa mesma localização desse sensor. Ele é um sensor sem fio que o paciente fica como se fosse com um cinto ali, tipo de paciente que faz rolter mapa, e esse sensor vai mandar, toda vez que o paciente tiver refluxo, ele vai mandar para esse monitor e esse monitor vai gravar todos esses refluxos também, ácido e não ácido.
O nome é cápsula bravo. O mais legal dele fica por 72, 96 horas. Até 96 horas.
E pro paciente que tem refluxo, quanto mais tempo eu passo com essa sonda, com essa, com essa, eh, com esse método diagnóstico, melhor, tá? Essa sondinha aqui, ele fica só 24 horas, é pegametria de 24 horas. A cápsula brava, ela só, eu não preciso tirar, ela cai daí sozinho, tá?
O problema é quando ela cai antes do tempo, mas geralmente ela fica fixada lá no isófago distestal, coloca por endoscopia e ela cai depois ela sai nas pezes, tá? que eu saiba, que eu saiba o que que é a manometria. Toda vez que eu vou pedir uma pHmria pro meu paciente, eu preciso pedir também a manometria.
A manometria, ela vai avaliar a musculatura do esôfago. Então, avalia força, avalia contração, avalia lá o esfíncter esofagano inferior, se ele tá com tô bom ou se tá devagar. E eu sempre preciso pedir esse exame para eu localizar o esfíncter esofagiano inferior antes de realizar a pHmetria para poder colocar o sensor do pH no local certo, tá?
Toda vez que eu indico uma cirurgia pro paciente cirurgia antfluxo, eu também preciso fazer esse exame para excluir alguns outros riscos, tá? Ele também serve paraa avaliação de disfagia, que é quando o paciente tem dificuldade de deglutir. Então, só explicando que quando for pedir pHmetria, precisa pedir manometria junto.
E aí, qual é o diagnóstico, doutora? Como que eu vou dar diagnóstico de doença do refluxo? Existe um consenso para isso.
O nome é consenso de lion, tá? Então, para eu faz eh ter esse diagnóstico por endoscopia, eu preciso sempre suspender os IBPs ou qualquer coisa que o paciente tiver usando ali pro estômago que diminui a secreção ácida, por duas a quatro. Por quê?
Porque se eu faço uma endoscopia ou se eu faço uma pergametria, paciente em uso médio, eu vou mais parar o meu diagnóstico, tá gente? Para diagnóstico iniciar, a gente sempre precisa excluir a terapia antisecretora duas a quatro semanas. Quando eu vou só paciente já tem o diagnóstico e eu vou só avaliar se o tratamento tá dando certo e preciso repetir alguns desses exames, aí o paciente pode usar o remédio, tá?
Então, como é que é o diagnóstico de certeza de doença do refluxo pela endoscopia? Como eu expliquei para vocês, quando o paciente tiver esofagite, grau BCOD, quando ele já tiver esôfago de barret, que eu vou explicar mais na frente na aula, confirmado com biópsia, ou quando ele tem estenose esofágica péptica. O que é isso?
É uma complicação da doença do refluxo. De tanto o paciente mandar ácido pro esôfago, ele começa a ficar machucado. São as erosões.
Só que essas erosões vão tentar se regenerar. Mas nessa tentativa de regeneração, ele vai fazer fibrose do esôfago distal. E essa fibrose pode diminuir o o calibre do esôfago, né, no final ali do esôfago.
Então é o que a gente chama de estenose esofágica péptica, de tanto ter refluxo, diminui o calibre e o paciente fica com entro, não consegue comer, tá? E aí, fora os critérios endoscópicos, existem os critérios de exames de refluxo, né, que é o pHmetria. Quando a gente recebe uma pHetria, vai ter um termo lá que é o mais importante para vocês, que é o tempo de exposição ácida total.
paciente fica 24 horas com aquele eh com aquela sonda. Dessas 24 horas, se ele passar mais de 6% do tempo tendo refluxo, ele tem doença do refluxo gastroesofágico, tá? Então, tempo de exposição ácida acima de 6% fecha diagnóstico também paraa doença do refluxo.
Então, se eu tenho uma endoscopia normal, paciente com sintoma e é na pgametria, vem o tempo de exposição ácido acima de 6%, ele tem doença do refluxo mesmo com a endoscopia normal, tá bom? E aí existem outros critérios, mas o que eu quero que vocês saibam realmente são esses que estão em roxinho, caixinha roxa. E aí o tratamento, qual é a minha meta de tratamento para esses pacientes?
Primeira coisa é aliviar os sintomas. Ele não aguenta mais ter refluxo. Segunda coisa é cicatrização das lesões quando presentes, aquelas esofagites erosivas, grau B, C.
Evitar recidivas, porque se eu fico tendo recidivas, eu aumento chance de ter estenose péptica e de ter esôfago de barret. prevenir complicações e melhorar a qualidade de vida do paciente. Essas são as metas, tá?
E tá, como é que é o tratamento clínico? Isso aqui adora cair em prova. Quais as medidas comportamentais que melhoram a doença do refluxo gastrointestinal?
Elevação da cabeceira pelo menos 15 cm. Deitar após 2 horas das refeições, redução do peso, evitar, evitar refeições muito cheias, com um pratão muito grande, eh evitar comidas gordurosas, álcool, chocolate, chá, café, bebida gaseificada. Ai doutora, mas água com gás não tem problema.
Mas para quem tem refluxo tem problema, porque eu vou aumentar a pressão intraabdominal, aumentar a pressão intragástrica. Na verdade, aumenta a chance de refluxo e comer devagar. De todas essas medidas comportamentais, a que mais tem, as que mais têm evidência científica são elevação da cabeceira, 15 cm, 30º e redução do peso, tá?
Questão do peso, lembra que eu falei lá daquele ângulo de ris que altera com peso? Então, sempre o tratamento é medidas comportamentais associado ao inibidor de bomba de próton. Qual?
qualquer um no em dose de tratamento. Então eu coloquei aqui uma listinha para vocês dos principais IBPs junto com a dose de cada um, porque não é todos são iguais não, tá gente? Oeprasol é de 40 mg, o lanzoprasol é de 30, o pantopraszol é de 40, o é de 40, dexlan lanzopraszol é de 30 e 60.
Então cada IBP tem a sua miligramagem separada. Aí a gente trata esse paciente por quatro a 8 semanas. Como eu falei, inicia com dose padrão, que é aquela dose que eu eu mostrei no quadrinho para vocês, 30 minutos antes do café da manhã, porque o IBP ele tem que ser tomado em jejum para ter uma melhor ação, tá?
Prevalência dos sintomas noturnos, o paciente volta, melhorou mais ou menos, doutora, mas à noite eu ainda tô sentindo muito, eu posso dobrar a dose de IBP. Tem paciente que eles são metabolizadores rápidos do IBP por uma uma questão do fígado. E aí nesses pacientes às vezes eu preciso usar duas vezes para ter um bloqueio ácido.
Eh, resposta parcial ao tratamento, como eu falei, dobrar a dose e se a resposta realmente continuar parcial, a gente tem que ver se o paciente aderiu realmente ao tratamento, se ele não tá fingindo que tá tomando e não tá tomando, tá? Quando que eu vou manter o tratamento? Tem paciente que quando a gente tenta tirar o IBP, ele volta a ter eso ezofagite de estal.
Nesses pacientes, a gente sempre tenta deixar a paciente com o IBP na menor dose possível. Então, menor dose para que ele não tenha esofagite erosiva, menor dose para que ele não tenha sintoma. Pacientes com esôfago de barrê, eh, de barret ou com estenose péptica, a gente mantém a o IBP para sempre, tá bom?
praticamente. Existe também o tratamento cirúrgico da doença do refluxo, que é a fundo aplicatura, né? a gente faz uma alteração ali por viaoscópica e faz uma nova válvula antfluxo para esse paciente.
Eh, a gente sempre indica quando o paciente tem hérneia de ato maior que 3 cm, quando o paciente é muito jovem e tem umas esofages muito intensas que eu não consigo tirar remédio, então a gente pede para ele operar pra gente conseguir tirar o remédio. Em relação à eficácia de tratamento, o cirúrgico e o clínico eles são eles são muito parecidos, tá? O cirúrgico ele não é melhor que o clínico.
Se o paciente responde bem clinicamente, ele vai responder bem a cirurgia. Se ele não responde bem clinicamente, talvez ele não melhore com a cirurgia. E aí a gente sempre tem que informar pro paciente que se eu fiz uma válvula de refluxo aqui, talvez daqui a 10 anos o paciente precise refazer essa válvula, porque ela também vai afrochando, tá?
Existem as novas terapias, né? O picab é um tipo de remédio, é uma classe de remédio que ela suprime muito mais o ácido do que o IBP. Só tem um tipo de picab liberado no Brasil, que é a Vonoprasana.
Não sei se vocês já ouviram falar, o nome comercial é Enzelmio. A meia vida dela é mais longa, ela começa a agir no primeiro dia que é tomado, nas primeiras 24 horas, diferente do IBP, que tem um tempo de início de ação mais prolongado, demora 3, 4 dias para começar. O efeito inibitório do ácido é 100 vezes maior que o do IBP, porque ela age, ela não age no mesmo local que age o IBP, ela age de uma forma diferente.
Só que não é para passar para todo mundo, tá gente? Eu vejo muito que o pessoal tá usando picaboidado aí para todo mundo. Eu eu geralmente passo quando o paciente tem uma esofagite mais intensa, grau CD, ou se ele não respondeu o IBP.
Um dos problemas do picab é que ele é muito caro. Então uma caixinha com tratamento de 30 dias é quase R$ 300. E os próinéticos eu vou usar principalmente naqueles pacientes que eu tiver uma dificuldade, uma acomodação mais devagar, paciente que tem refluxo básico, refluxo não ácido.
Na verdade, às vezes eu fazer IBP não vai resolver muita coisa. Então quando eu faço um prol cinético, eu diminuo o tempo que aquele líquido ali mais alcalino tá no estômago, eu melhor essa sensação de refluxo, tá? Eh, existem alguns outros remédios que a gente usa também, como alginato, que é o lufta gastroom comercial, que a gente usa como adjuvante ao tratamento.
Tratamento aqui é inibição ácida, ou é IBP ou é PICAB, tá? Picabenso, mas às vezes o paciente não, mesmo assim não fica legal. E aí a gente faz um alginato, que por exemplo a lufta gastro é uma é líquido, o paciente come e toma ele depois da comida.
Porque aí aquele bolsão ácido que fica ali no fundo do estômago que eu mostrei para vocês, que é muito perto da junção isôfagogástrica, esse alginato fica por cima e aí se o paciente tiver refluxo de alguma coisa, ele vai ter do alginato que não é ácido, né? E ele não vai sentir tantos os sintomas que incomodam. E aí, para finalizar a nossa aula, eu coloquei aqui sobre o esôfago de barrer ou barret, né?
Eh, é uma das complicações mais temidas da doença do refluxo. Faltava a aula terminou, tá? Porque até doença do refluxo mesmo para vocês.
Mas eu coloquei dois slides finais que eu mando para vocês depois sobre esôfago de barret. Por quê? Porque cai em prova mesmo, mas não tá no conteúdo lá de vocês não.
Mas esôfago de barretações mais temidas da doença do refluxo. De tanto ter refluxo do estômago pro esôfago, esse epitélio do esôfago começa a mudar. Então ele faz o que a gente chama de metaplasia, né?
Ele começa a mudar para um epitélio que vá aguentar aquele ácido ali que tá chegando sempre. Qual é o problema do esôfago de barret? É que com o tempo ele pode virar displasia e da displasia ele pode virar câncer, que é o adenocarcinoma.
Então o câncer de esôfago mais comum é o adenocarcinoma e o principal motivo do adenocarcinoma é o barret que vem do refluxo, tá? Então nesses pacientes a gente fica fazendo sempre a endoscopia ceriadra com biópsia para ver se esse paciente não tá evoluindo para um câncer ou não, quando ele já tem barret. E aí a gente vê na endoscopia uma mucosa diferente, uma mucosa com rosa diferente, faz biópsia e pelo istopatológico faz o diagnóstico do esôfago de Barret.
Tá bom? É isso a aula. Eu espero que vocês tenham gostado.
Eu posso qualquer coisa mandar os slides para vocês. Vou fazer uma lista com algumas questões, umas 10, 14 questões para vocês fixarem o conteúdo, tá bom? Eu mando para vocês mais tarde a lista.
Tentem fazer, não é? Não é obrigatório, tá gente? Não vou cobrar essa lista, nada disso, mas eu acho que ajuda a fixar.
Não precisa rever. Aproveita com o que viu na aula hoje, tenta responder as questões. Se tiverem alguma dúvida, vocês me mandam, tá bom?
Eu mando já já a lista para vocês.
