PROCESSOS COGNITIVOS - Transtorno do Déficit de Atenção-Hiperatividade (TDAH) II

[Música] olá bem-vindos ao curso de especialização em neurociências da Unifesp o meu nome é Cláudia Berlim de Melo Eu Sou professora do departamento de psicobiologia do campus São Paulo da Unifesp eh Sou psicóloga de formação e tenho muito tempo de pesquisa e de investigação no na área da neuropsicologia particularmente mente da neuropsicologia do desenvolvimento e hoje eu vou falar um pouco sobre o Transtorno do Déficit de Atenção hiperatividade em seus aspectos diagnósticos de abordagem clínica então os sintomas cardinais eh do TDH são muito conhecidos né a gente tem os grandes domínios de dificuldade que é

a desatenção a hiperatividade e a impulsividade Eh esses são sintomas mais relevantes e que podem variar muito de intensidade eh e de eh como que esses sinais esses sintomas interferem no cotidiano das pessoas eh também é muito conhecido que os subtipos do dsm5 são o predominantemente desatento o predominantemente hiperativo impulsivo e o combinado em cada um desses eh é o número e a intensidade desses sintomas que passa H passam em conjunto a ser mais indicativos de que a gente tá falando de um déficit de atenção de fato de um TDH de fato Ou apenas uma

dificuldade que todos nós podemos ter dependendo da complexidade eh e do interesse que a gente tem na tarefa eh podem se manifestar os indicadores de prevalência de incidência eles variam conforme a idade quando a gente pensa em crianças eh e adolescentes ou na fase de desenvolvimento que compreende essas essas fases do ciclo de vida eh os indicadores mundiais falam em cerca de 0.1 até 88% essa variabilidade tem muito a ver com eh que embora seja que embora seja um um um estudo relativamente antigo mas ele foi muito amplamente discutido com uma revisão sistemática né ele

evidenciava que as pessoas que com o TDH variavam entre 3 A 6% ou seja isso significa na verdade que 94% das pessoas não têm TDH eh e para essas pessoas que TM a gente tem que ter muito cuidado na observação né Eh lembrando né tendo muito cuidado com os sinais com os critérios diagnósticos fundamentais considerando eh os sinais comportamentais que são consistentemente observados ou seja aparecem em mais de um lugar eles são evidenciados em várias atividades eh a expressão desses sintomas eh o desses sinais comportamentais Vamos pensar assim em pelo menos duis áreas da vida

da pessoa em escala ou na escola em casa com os amigos com o professor né um E que esses eh essas condições esses sinais essas dificuldades né esses esses pressões comportamentais do TDH eles eh tenham elas tenham de fato um impacto na vida social e acadêmica da pessoa então essa importância essa essa definição conceitual traz pro Clínico pro pesquisador a importância que esse diagnóstico seja muito bem delimitado para não se fazer uma um excesso de Diagnóstico eh como pode acontecer eh Esse estudo aqui mostra que o quanto eh os sinais também podem ter uma evolução

ao longo do ciclo de vida então os sintomas de desatenção eles tendem a se manter mais ou menos equivalentes com algumas variações ao longo dos diversos ciclos de fase de do desenvolvimento quanto os sintomas de hiperatividade e eh de impulsividade eles podem e se expressar ao longo do desenvolvimento do ciclo de vida com uma certa tendência a queda Na verdade o que a gente vê muito na fase adulta é que aquela impulsividade ou aquela hiperatividade aquela expressão mais externa dos sintomas de impulsividade na verdade ou de ou de hiperatividade eles acabam sendo internalizados é porque

as pessoas aprendem estratégias de se organizar no ambiente Mas elas continuam sendo muito inquietas né Tem uma inquietude interna que pode ser Muito desconfortável mesmo em termos eh das bases neuropsicológicas quando a gente tá falando muito do aspectos cognitivos cada vez mais se eh destaca que o transtorno do déf de atenção e hiperatividade o TDH não é apenas uma condição associada a disfunção de atenção mas é uma condição que envolve um conjunto de fragilidades em todo o funcionamento executivo esse eh essa disfunção executiva Ampla se expressa nas dificuldades de atenção nas dificuldades planejar atividades dirigidas

ao a uma meta específica e manter um os passos necessários para executar essa tarefa uma dificuldade de organização de se organizar num ambiente eh e nos nas coisas que tem que fazer e também eh se expressa em falhas de inibição comportamental Então as pessoas que eh tem uma dificuldade de inir um comportamento para manter o foco no que tá sendo feito eh são essas dificuldades executivas cognitivas de base que vão exp as queixas que as pessoas eh apresentam e que chegam por exemplo para uma para uma demanda de uma avaliação neuropsicológica ou de uma avaliação

clínica para se fazer um diagnóstico específico essas queixas elas eh envolvem por exemplo não consegue prestar atenção a detalhes comete muito erro por descuido né Esquece coisas que precisam fazer não consegue manter instruções até o final e a criança criança o adulto a pessoa já tem uma certa aversão com atividades que envolvem esforço mental prolongado Daí vem por exemplo né Eh a procrastinação eh e a impulsividade hiperatividade se manifesta com comportamentos de não conseguir ficar parado no mesmo lugar ter esse comportamento muito agitado numa conversa interromper os outros passar por cima do que tá sendo

falado né uma muita dific ade esperar a vez né e uma inquietude que acompanha a pessoa em diversos lugares né em crianças a gente tem queixas específicas também no ambiente escolar por exemplo dificuldades para responder perguntas oralmente então e os professores pedem para as crianças falarem alguma coisa ou contar por exemplo eh uma história que ouviu E aí essas informações eh se desorganizam a a criança parece que tem dificuldade de manter as ideias eh na sua mente por um tempo específico para organizar o seu discurso que sugera um prejuízo uma fragilidade de memória operacional elas

cometem muitos erros por descuido pulam linha na hora de leitura por exemplo o que eh manifesta uma dificuldade inibir um comportamento para seguir passos da tarefa né Eh também há queixas de uma dificuldade automatizar regras por exemplo é regras ortográficas eh então Eh Ou regras aritméticas ou gramaticais eh e também são caracteristicamente aquela criança que tem muita dificuldade de concluir uma tarefa então por exemplo elas podem deixar eh itens eh questões em branco numa prova porque não consegue modular o seu tempo também são muito frequentes queixos de letra ruim né todas essas dificuldades T um

impacto muito grande no desenvolvimento na aprendizagem né e portanto no no desempenho escolar mesmo crianças muito inteligentes portanto considerando esse conjunto de sintomas e de sinais comportamentais que se expressam em dificuldades importantes que podem prejudicar o desempenho das pessoas na vida o desempenho das Crianças eh no mundo acadêmico na vida escolar que pode trazer sentimentos eh de uma percepção de uma dificuldade que não tem nada a ver na grande maioria das vezes com a competência para aprender eh é que a gente reflete sobre a importância de um diagnóstico eh nesse transtorno né ou seja os

sinais de desatenção né o os sintomas de desatenção de hiperatividade e impulsividade eh levam as dificuldades de aprendizagem mesmo nos relacionamentos sociais isso traz paraa pessoa dificuldades ou prejuízos importantes nos relacionamentos amplos da vida eh gerando sentimentos de incompetência e de baixa autoestima a pessoa vai desenvolvendo um sentimento de inadequação eh e muitas vezes a consequência é uma resistência até a escolarização formal então a abordagem diagnóstica eh que envolve frequentemente um um uma conjunto de profissionais na articulação entre profissionais de saúde e educação precisa a partir de um entendimento das queixas das dificuldades acadêmicas uma

observação de quanto essas dificuldades estão sintonizadas com os critérios fundamentais do dsm4 do sm5 perdão e das comorbidades frequentes como por exemplo ansiedade eh e qual o nível de impacto na vida que essas Eh esses sinais apresentam E essas dificuldades a partir disso é preciso fazer uma organização de um protocolo de avaliação eh neuropsicológica Ou seja que se fazer em testes neuropsicológicos para identificar de uma forma mais precisa essas essas dificuldades e os impactos que tem na vida de uma forma muito individualizada né Ou seja a abordagem diagnóstica é não apenas para definir se a

pessoa tem ou não TDH mas é muito para identificar o quanto que essa condição se expressa na vida daquela pessoa em especial com seu conjunto de habilidades e conjunto de fragilidade como que ela maneja isso né ah além dos Testes objetivos se utiliza muito escalas de comportamento escalas eh comportamentais eh algumas respondidas pela mãe pela pelos pais e outras pelos professores e aí a gente vê nessas escalas não só os sinais típicos da desatenção ou da hiperatividade mas também tem as consequências sobre o comportamento sobre a ansiedade eh e a partir dessa avaliação ess se

eh planeja os processos os planos de intervenção que também são muito singularizados né precisam ser muito singularizados porque precisam contar com as habilidades que essa criança tem né sobre as quais a gente vai faz ancorar algumas estratégias específicas e considerando as suas fragilidades que a gente vai encontrar formas mais eh inclusivas mas eh de modificação de demandas ambientais para ajudar essa pessoa essa criança a se entender e identificar nela mesma novas eh habilidades né a abordagem eh Pode ser aí depende de uma eh interlocução com profissionais da Saúde Mais Ampla com os médicos neuropediatras os

psiquiatras especialidades na infância para definir se há Uma demanda de uma intervenção farmacológica eh associada a uma intervenção não farmacológica é muito importante orientação aos pais no sentido de orientação de práticas parentais mais assertivas que considerem e que eh leva em conta o entendimento Claro do que que é essa condição na infância também a abordagem de agnóstico ele é muito focado na abordagem na escola porque é na escola que se encontram os maiores de Desafios que as crianças apresentam né é preciso muito pensar em estratégias pedagógicas que considerem que a criança tem de fato uma

dificuldade de se manter ou de ser muito numa mesma tarefa ou de se distrair muito então é preciso pensar em modelos diferenciados de avaliação eh e de abordagem na criança em sala de aula estou falando aqui de crianças Mas se a gente pensar na vida adulta também a gente tá falando de orientação ao cônjuge de orientação familiar e a gente tá pensando também e ajudar essa pessoa a ir de uma forma mais autônoma reorganizar sua vida profissional no teu trabalho para conseguir reduzir os impactos que esses diversos sintomas tem então reorganizar tempos de trabalho e

refletir melhor sobre a forma como vai executar suas tarefas num ambiente eh laborativo profissional certo então então alguns exemplos dos instrumentos que são usados né a gente precisa usar muitas escalas de comportamentos então a escala padrão que é usada é a escala Snap pras crianças né E aí a gente tem um conjunto de sintomas de uma nove que é bem de desatenção e depois os de impassividade e hiperatividade considera-se como indicativo de um de um déficit de atenção quando a pessoa tem pelo menos seis de no sintomas de desatenção considerados mais clinicamente eh significativos ou

seja considerados como e depressão bastante ou demais né na vida eh e também para verificar se o componente de hiperatividade impulsividade está associado eh é preciso que eh sejam identificados pelo menos seis de nove eh é muito importante que essas escalas sejam respondidas por mais de ã de um de um adulto né Eh quando a gente tá falando de criança porque eh ou seja professora e e os pais por exemplo porque a gente sabe que os sintomas precisam estar presentes os sinais precisam estar presentes em mais de um ambiente né e eh aqui a versão

eh mais de adulto né Eh que é o asrs mas que segue a mesma lógica e os mesmos componentes s patológicos fundamentais né mais adaptados pra vida do adulto né a identificação dos sinais cardinais dos sintomas relevantes do Déficit de Atenção eh através dessas escalas precisa ser complementado com muita frequência com o uso de instrumentos que também nos ajuda a identificar os sinais de comorbidade né os problemas comportamentais eh essas alas são de uso muito relevante na clínica e também costumam ser usadas em pesquisas que envolvem eh o foco no entendimento do TDH Esse é

um exemplo de uma escala que chama child behavior checklist que é muito utilizada em pesquisa essa escala ela envolve eh uma série de comportamentos de observações que os adultos né respondem eh E que nos indicam a possibilidade de ter indicadores de do que a gente chama de sintomas internalizantes ou sintomas externalizantes os sintomas internalizantes envolvem por exemplo queixas somáticas ansiedade e depressão comportamento social eh além da desatenção e os comportamentos externalizantes indicam por exemplo problemas de agressividade e violação de regras eh um instrumento ele discute a importância né ou ele destaca a importância de que

esses sinais são observados nos últimos seis meses eh dos dos 6 meses para cá quando da avaliação eh da criança existem outras escalas que eh também são utilizados mais na prática Clínica como o sdq então Eh eu destaco o cbcl o child bavor checklist só pra gente ter uma ideia de como esses diversos indicadores eles flutuam não é na em cada criança em cada pessoa e como a gente tem que eh precisa considerar uma uma um limite né uma nota de corte Porque como essas observações são frequentes nas crianças em geral é preciso Identificar qual

é a nota de corte pra gente identificar ou um perfil Clínico ou uma situação que é mais comum então aqui como vocês podem ver nós temos eh nesse caso né ansiedade eh problemas de socialização de organização e pensamento violação de regras e comportamento agressivo como de uma manifestação muito eh discreta né mostrando que nós não identificamos por exemplo um perfil externalizante nessa criança no entanto eh a a gente tem uma tendência a ter um perfil de problemas de atenção e uma tendência uma vez que tá aqui bem no limite né de do que separa um

perfil mais Clínico do que não é de um ã comportamento mais de isolamento mais mais depressivo e o que tem aqui mais Evidente é um sinal mais de de queixas somáticas né de Dores de de de irritabilidade Enfim então Eh é possível que um sinal com como esse por exemplo eh mostre um perfil mais eh de outras questões que não propriamente um déficit de atenção então a gente precisa ter muito cuidado nessas observações eh no no uso de escalas que mostrem essas eh questões comportamentais porque é preciso pensar em diagnósticos alternativos né Ou diferenciais depois

das escalas a gente considera muit os testes formais Existem muitos testes neuropsicológicos que precisam ser a acordados e aceitos né e aprovados pelo Conselho Federal de Psicologia pro uso na prática Clínica aqui é um exemplo do teste né que testes de cancelamento né do tipo cancelamento que essencialmente a pessoa tem que ver um estímulo e ela vai naquela linha ali Marcar todos os estímulos adequados ao que é o modelo e depois ela vai alternar para um outro estímulo um outro estímulo isso uma folha bem grande então o desempenho é avaliado considerando a quantidade de acertos

o tipo de erros impulsivos por exemplo eu tô falando mais precisamente do CPT do contos performance test esse teste ele é constituído por uma sequência de letras que vai aparecer no centro da tela do computador ah de uma forma aleatória e a tarefa da pessoa é apertar o mais breve possível a barra de espaços do computador toda vez que ela ver qualquer letra menos o x há um tempo eh de apresentação curto dessas desses estímulos né e há também uma variabilidade no tempo entre um estímulo e o outro né então você a gente tem eh

intervalos mais curtos e interval mais longos ou seja existem blocos em que as letras aparecem muito rapidamente e outros blocos que T mais lentamente eh isso exige da pessoa um grau de atenção importante o manejo porque ela tem que respondendo e ao mesmo tempo se adaptando a essas mudanças de bloco todo processo leva 14 minutos então isso demanda muito manejo né muita sustentação da tensão Quais são as medidas que o instrumento nos dá né Eh uma taxa de omissões a taxa de comissões que seria erros por ação e o tempo de reação que é o

tempo de total de reação a variabilidade no tempo de de de ah de reação eh Total seja quanto que varia e quanto que a pessoa consegue adaptar seu tempo de reação entre os blocos Vamos fazer um exercício preste atenção então vocês vão ver uma série de letras e vocês vão apertar pegar com o lápis e bater na sua mesa Toda vez que você vê qualquer letra menos o x vamos lá difícil tá então esses são os dados que o instrumento nos eh indica né aqui a taxa de omissões de comissões ou seja os erros por

ação né a omissão é o erro por omissão né Eh um indicativo mais de atenção o outro de impulsividade e a gente tem todos os indicadores relacionados ao tempo de reação que mostra pra gente a capacidade de adaptar que o indivíduo tem diante de mudanças súbitas na tarefa E aí você tem uma avaliação objetiva em termos de eh de dados psicométricos né E aí conforme esse conjunto de informações a gente vai ter características de impulsividade de vigilância ou das duas coisas ao mesmo tempo então eh esses dados eh Esse instrumento ele tende a ser mais

usado em pesquisa eh por conta de ser comercializado não substitui não é mais importante do que vários outros instrumentos que a gente tem muito disponíveis na prática Clínica São muito eficazes eh e aqui eu mostro para vocês um perfil de eh que é um estudo que mostrou pra gente que o quanto essas diferentes quais desses sinais desses indicadores específicos foram mais interessantes para diferenciar um déficit de atenção de indivíduos com controle especificamente né então a gente viu que o índice de omissões foi muito importante eh aqui eram crianças muito com perfil eh desatento especificamente para

diferenciar um perfil de desatentos de controles eh e também tem outros instrumentos outras tarefas como um teste de repetição de dígitos em ordem e direta e de ordem inversa que são tarefas que a gente chama de memória operacional né que fala para mim quantos números você consegue falar em ordem direta ou ordem inversa eh e também essa tarefa de eh fluência verbal semântica que é eh quando você pede pra pessoa fala para mim durante um minuto todos os animais que você consegue lembrar ou todas as palavras que sejam de uma certa categoria como frutas eh

por exemplo né e a gente viu que esses também foram indicadores de eh instrumentos interessantes para diferenciar crianças que T um perfil de TDH desatento a gente também eh viu uma importância de um teste de cancelamento que foi aquele que eu mostrei para vocês des que a criança tinha que marcar Eh toda vez que ela via um determinado tipo estímulo que era por exemplo o o a cruz né então a gente vê que esses instrumentos eles nos ajudam a entender aspectos por exemplo eh específicos de um subgrupo do TDH o que nos ajuda a entender

mais eh regiões cerebrais envolvidas nesse eh nessa expressão específica do TDH o ou nos ajuda também a pensar em estratégias específicas para ajudá-las e em termos de reabilitação cognitiva por exemplo em relação à abordagem eh farmacológica e não farmacológica é conhecido o efeito positivo de estimulantes como metilfenidato entre outras condições genéticas ou perdão ent outras condições entre outras condições entre outros tipos de medicações entre outros fármacos eh e a gente sabe também que o melhor eh é quando a gente associa essas abordagens porque a abordagem não farmacológica que envolve treinamento parental a terapia principalmente na

modalidade de terapia cognitivo comportamental são muito importantes para manejo desses sintomas e a redução do impacto na vida é muito importante também também todo um conjunto de ações com crianças a ser feitos na escola como gerenciamento de contingências em sala de aula ou seja tentar evitar o foco de gatilhos para essas crianças se distraírem para elas se desorganizar a gente precisa também pensar em intervenções comportamentais com os colegas uma vez que um dos prejuízos exatamente na socialização a gente precisa garantir o interesse esse da criança né na sua aprendizagem apesar dessas condições Então esse conjunto

de intervenções é muito importante no manejo Clínico das Crianças com TDH aqui só para lembrar que existe uma questão importante quando a gente pensa no uso excessivo talvez ou exagerado ou às vezes até que poderia ter havido um manejo comportamental antes eh no no mundo né a gente tem prevalências altas muito grandes das doses eh de medicações para desatenção né Em certas regiões Principalmente nos Estados Unidos Por exemplo mas se estendendo em menor grau em outras eh em outros países eh essa esse excesso eh a medicação ela é importante para quando é clinicamente eh relevante

né eh mas eh a Tem havido uma preocupação eh já entre grandes publicações paraa mídia geral né para não não apenas no no contexto científico de que se tem um cuidado ao se considerar o TDH como um transtorno né Eh então por exemplo essa revista do economist né Tem propôs recentemente para se discutir um pouco né is uma publicação agora de 2024 de que o TDH não dev podia ser tratado como uma desordem né como uma um problema clínico o problema clínico ele precisa ser considerado com em termos do impacto que tem na vida da

pessoa não é mas eh essencialmente é uma condição que acontec muitas pessoas brilhantes muitas vezes muito criativas muito afetivas e que isso pode causar um impacto na sua relação e com ela mesm e com as pessoas e com o mundo Então a gente tem que ter um mundo inclusivo e que não considere tanto as pessoas com TDH como alguém que precisa se adaptar ao mundo talvez a gente que precisa se adaptar um pouco a elas em suma o TDH é um transtorno do neurodesenvolvimento muito heterogêneo e assim demanda uma abordagem diagnóstica interventiva abrangente e individualizada

[Música]