Módulo 3 - DESEJO DA PACIENTE CONTRABALANÇANDO OS RISCOS E BENEFICIOS DA TERAPIA HORMONAL

[Música] finalmente a gente chegou no nosso quinto passo dessa escadinha do Sucesso para identificar Quais são as pacientes que vão poder usar terapia hormonal Pode parecer bobeira mas esse passo é super importante e é fundamental para que tudo aquilo que você trabalhou venha a se concretizar e eu tô falando justamente do Desejo do consentimento dessa paciente pra prescrição pra instituição dessa terapia hormonal do climatério é fundamental que essa mulher tenha ciência dos riscos dos benefícios da terapia hormonal que ela saiba que a necessidade a importância de ter um segmento adequado de fazer a mamografia anual

de fazer o segmento quando necessário de ultrassom transvaginal e das dosagens laboratoriais de Glicemia de jejum de perfil lipídico e também que ela saiba os efeitos adversos dessas medicações em relação aos benefícios é importante que a gente fale para ela que além do tratamento desses sintomas vasomotores dos quais provavelmente ela se queixa bastante e também das queixas de ardência de prurido de ressecamento ou até incontinência urinária infecções urinárias recorrentes tudo isso pode ser melhorado com a terapia hormonal mas ela também vai ter outros benefícios que são reconhecidos a própria prevenção de osteoporose uma melhora da

da vida sexual tanto da libido propriamente como do do ressecamento vaginal que vai propiciar uma uma melhor relação com o companheiro ela também vai ter prevenção primária de câncer colo retal vai ter prevenção primária de diabetes méritos são questões que a gente pode expor para essa paciente também em relação a composição corpor oral a benefícios em relação à pele e cabelo a gente pode expor isso para ela sabendo que a gente tem que respeitar as indicações clássicas então além de ter esse tratamento ela vai ter alguns benefícios a gente também não pode deixar de falar

dos riscos e aqui os dois principais riscos que a gente se atenta são o risco de trombose e o risco de câncer de mama essa grande cancerofobia que se instalou principalmente após a divulgação do whi na mídia trouxe algumas dificuldades paraa prescrição e a o próprio medo dos colegas médicos em prescrever Então a gente tem que deixar bem claro esses riscos e é por isso que eu vou trazer aqui alguns dados para que vocês explan melhor para essas mulheres sobre o risco de trombose o risco de câncer de mama uns conceitos aqui de risco relativo

de risco absoluto que vocês podem passar para elas e agora a gente vai para poder fechar com chave de ouro e revisar o que a gente viu vamos ver cinco casinhos clínicos pra gente seguir essa sequência de cinco passos e identificar se essa mulher é ou não candidata à terapia hormonal então Começando aqui por Maria 50 anos queixando-se de fogachos todos os dias cerca de oito vezes ao dia e cinco vezes à noite além de redução da libido di e dificuldade de concentração no trabalho ela refere que a última menstruação tem 5 meses é uma

paciente hipertensa de longa data faz uso de três anti hipertensivos e não tem outras comorbidades é tabagista consome meio maço ao dia a o exame físico uma pressão arterial de 165 por 100 um IMC de 37 o exame de mamas e pélvico não mostrou alterações e de exame Laboratorial e mamografia Ela traz colesterol total de 180 um HDL de 60 LDL de 110 triglicer 150 Glicemia de jejum 88 e mamografia umad um Então vamos seguir a sequência didática que a gente tratou aqui essa paciente tem indicação de fazer tem ela tem os sintomas clássicos que

são esses fogachos são fogachos quase incapacitantes né cerca de oito vezes ao dia tem despertar noturno né cerca de cinco vezes à noite e aí ela tem alguma contraindicação essa paciente não tem contraindicação propriamente dita mas ela tem aí algumas morbidades né então é uma paciente hipert que usa três antihipertensivos e é uma paciente tabagista a gente tem na consulta uma pressão arterial de 165 por 100 a princípio por essa pressão estar descontrolada no momento da consulta mesmo essa paciente em uso de três antihipertensivos a gente não pode prescrever nesta consulta a terapia hormonal então

é uma comorbidade que eu considerada uma contraindicação relativa eu tenho que compensar essa doença antes de prescrever a terapia hormonal Mas vamos seguir a sequência aqui em relação à janela de oportunidade ela tá dentro dessa janela então a paciente com menos de 60 anos ela tem 50 anos e ela tá a 5 meses da última menstruação portanto menos de 10 anos de menopausa em relação aos exames complementares Sim ela tem autorização para usar né um colesterol total de 180 um HDL bom LDL baixo uma glicemia de jejum que mostra que não haver resistência insulínica e

provavelmente ela tem desejo se ela tem tanta queixa né então onde impactou aí foi justamente nessa hipertensão mal controlada a princípio essa paciente não pode ter fazer o uso da terapia hormonal mas a gente deve esclarecer ela motivar ela a parar de fumar motivar ela a perda de peso né ela tem um IMC de 37 então é uma paciente com obesidade grau dois devemos motivá-la a perder peso Muito provavelmente Isso pode impactar no seu controle de pressão até mesmo para reduzir o número de antihipertensivos em uso então a princípio temos uma contraindicação aí então o

plano no momento é não prescrever uma terapia hormonal a gente tenta outras alternativas como antidepressivos ou fitoterápicos e depois caso ela tenha um bom controle a gente pode repensar sobre essa indicação Vamos partir agora pro caso dois Joana 62 anos tem calores em face nuca todos os dias e frequentes despertares noturnos e dificuldade para começar a dormir então ela tem uma insônia de indução refere também uma urgência urinária e episódios de infecção recorrentes a última menstruação foi antes da estomia que ela realizou Aos 45 anos então ela tá com 62 e fez estomia Aos 45

por miomatose uterina nega comorbidades ou vícios então não tem nenhuma comorbidade não fuma nem bebe ao exame fío uma pressão boa 25x 80 um IMC bom também sobrepeso na verdade né 28 exame de mama sem alterações e o exame pélvico mostrou sinais de hipoestrogenismo como a palidez cutâneo mucose ressecamento e friabilidade vaginal colo ausente é uma paciente stcom traz exames realizados na semana passada colesterol total de 150 HDL 70 LDL 100 triglicéride 120 Glicemia de jejum 94 e a mamografia umads 2 Então vamos lá indicação essa paciente tem sintomas vasomotores e tem sintomas gito urinários

Então ela tem queixa de calor e também tem queixa de urgência urinária tem infecção urinária recorrente Então ela tem duas indicações padrão para terapia hormonal ela não tem nenhuma contraindicação não tem nenhuma comorbidade e não fuma não bebe então é uma paciente tranquila que a gente poderia prescrever os exames complementares autorizam uso sim né perfil de colesterol bom Glicemia de jejum 94 e a mamografia B2 provavel desejo ela tem desejo Provavelmente sim por ter todas essas sintomatologia e a janela de oportunidade ela tá fora da janela de oportunidade é uma paciente de 62 anos então

o paciente com mais de 60 anos e também a gente não tem exatamente a data da menopausa dela né aqui não foi falado se ess histerectomia envolver uma nectomia né se foram retirados os ovários se não foi retirado a gente perde assim o Marco de menopausa dela a gente sabe que a última menstruação foi com 45 Mas a gente não sabe quando que ocorreu a falência ovariana dela então em tese a gente mas só pela idade a gente já perdeu a janela de oportunidade porque ela tem mais de 60 anos tá eh só uma dica

assim nessas pacientes que são estomizadas pelo menos impr prontuário para regist uma coisa prática que eu costumo colocar é a data da última menstruação né histerectomia com tal idade e uma menopausa indeterminada ou início de sintomas com tal idade porque aí eu tento caracterizar quando que foi essa menopausa a gente vai considerar quando tiver início dos sintomas normalmente elas não conseguem precisar muito bem É muito mais fácil de você lembrar quando você menstruou a última vez quando foi sua cirurgia do que Quando iniciou a ter algum calor então fica um pouco indeterminado evitar escrever em

prontuário assim menopausa cirúrgica quando a mulher retirou só o útero né A gente só pode dizer que a menopausa é cirúrgica se ela retirou os ovários nessa histerectomia embora conceitualmente realmente a menopausa dela a última menstruação foi quando retirou o útero tá mas em termos práticos a menopausa ocorre com a falência ovariana e não com a com a remoção do órgão né do útero em si Então qual o plano dela que a gente pode seguir a gente vai utilizar uma terapia não hormonal pros sintomas sistêmicos né um fitoterápico ou antidepressivo e a gente vai poder

sim utilizar uma terapia estrogênica local para esses sintomas de atrofia que também são um motivo bastante de queixa para ela né a terapia estrogênica local ela não mostrou aumento de eventos cardiovasculares é uma terapia segura para usar mesmo nessas pacientes que perderam a janela de oportunidade ou nas pacientes que tem alguma algum risco cardiovascular maior a gente pode fazer uso com tranquilidade agora partindo para um caso Clínico três Cláudia 57 anos queixa-se de queda de cabelo labilidade emocional flacidez da pele do rosto percebida nos últimos 5 meses não tem fogacho nem queixas sexuais ou urinárias

gostaria de começar a tomar hormônio pois viu quanto a sua vizinha parece mais nova após ter implantado um chipe no braço com o médico de Salvador relata a última menstruação a c anos teve um episódio de trombose na perna esquerda há 10 anos após uma viagem para a China de 24 horas de voo tá bem Florido né nega outras comorbidades ou vícios ao exame físico pressão 127 Mc 24 eutrófica exame de mamas e pélvico normal exame Laboratorial tudo certinho né colesterol Total bom mamografia birad Zoom Então vamos seguir os cinco passos aqui essa paciente falha

Justamente na indicação Olha só então a paciente tem desejo sim a primeira coisa dela é manifestar o desejo por usar hormônio por influência de uma colega né tá dentro da janela de oportunidade sim uma paciente de 57 anos e que tem menos de 10 anos da instalação da menopausa os exames complementares dela autorizam sim a utilizar né os exames estão normais mas infelizmente ela não tem uma indicação formal ela não tem fogacho ela não tem queixa sexual nem urinária ela tem a apenas um desejo despertado por uma colega e ela tem uma contraindicação relativa que

é um episódio de trombose venosa profunda prévio né Essa paciente a gente poderia caso ela só tivesse tido essa trombose venosa principalmente relacionada a uma imobilidade importante né um voo longo de 24 horas a gente poderia considerar a via transdérmica mas ela não tem uma indicação formal então já é uma paciente aí que falhou em dois quesitos para ela seria interessante fazer uma terapia cosmética né já que a intenção dela é mais de flacidez de rosto né E talvez uma avaliação com psiquiatria fazer psicoterapia para essa questão da labilidade emocional Então como são queixas mais

cosméticas o ideal é que a gente faça um tratamento direcionado para isso não com a terapia hormonal seguindo pro caso quatro Virgínia 38 anos tem fogachos todos os dias acorda várias vezes à pelos calores desde que parou o anticoncepcional para engravidar há 3 anos não teve mais menstruação sua mãe teve menopausa aos 35 ela tá com 38 é diabética faz uso de metformina 500 mg três vezes ao dia sem vícios ao exame físico tudo certinho exame de mama pélvico sem alterações e os exames complementares aí ela me traz o FSH de 60 um estradiol de

15 colesterol Total 150 Glicemia de jejum 95 publicada 5.7 mamografia e ultrassom de mamas bir rados 2 é a paciente fez até uma mamografia fora da do período indicado né então ela essa paciente tem indicação Sim ela tanto tem queixa como ela teve uma insuficiência ovariana prematura é uma menopausa abaixo dos 40 anos de idade ela tá dentro da janela de oportunidade Sim ela tem menos de 60 anos tem menos de 10 anos da menopausa os exames complementares autorizam o uso provavelmente ela tem desejo porque ela é bastante sintomática e ela tem alguma contraindicação ela

não tem contraindicação alguma né a diabetes a princípio controlada temos uma uma Glicemia de jejum boa uma hemoglobina glicada e isso aí não mostra pra gente segurança para prescrever a gente tem que se atentar Por conta desses trigl série de 250 e a gente vai preferir dar preferência a via trans térmica então o plano é iniciar uma terapia hormonal transdérmica e para finalizar o caso Clínico C Ângela 50 anos calores quatro a cinco vezes ao dia desejo sexual reduzido teve a última menstruação há 2 anos tem pavor de hormônio pois sua mãe teve câncer de

mama aos 55 usando medicação para menopausa sem comorbidades e vícios exame físico 138 e mc30 e os exames de laboratório um colesterol Total um pouquinho alto de 200 HDL de 50 LDL 140 triglicéride 120 Glicemia de jejum normal e mamografia birads do Então vamos lá tem indicação tem calores não tem contraindicação a janela de oportunidade tem 50 anos último menstruação há 2 anos os exames complementares autorizam o uso e provavelmente essa paciente não tem desejo justamente por uma questão de pavor de cancerofobia né a mãe dela teve câncer de mama ou assim 95 anos em

uso de uma terapia hormonal Então isso é só pra gente se atentar aqui Muito provavelmente seguindo todos os passos se a gente chegar ao quinto passo e a paciente não quiser fazer uso da terapia hormonal a gente tendo a consciência de es de que esclareceu todos os riscos todos os benefícios e mesmo assim ela não tem desejo de fazer infelizmente a gente não vai poder prescrever E aí a gente vai fazer uso de uma terapia não hormonal e e como ela tem queixa de de libido né propriamente vai ter que fazer uma annese sexual mais

completa e aí tem opções de fitoterápicos e principalmente de terapia sexual propriamente dito então foi isso né esses cinco casinhos é pra gente fechar para vocês revisarem se quiserem repetir a aula de novo e aí vocês irem respondendo mentalmente acho que vai ser assim super proveitoso espero que vocês tenham gostado que tenham tirado todo proveito desse módulo que com certeza vai deslanchar aí na em auxiliar o consultório de vocês até mais