Módulo 2 - Das ferramentas diagnósticas e investigativas

[Música] e para dar continuidade a esse nosso estudo de sangramento uterino normal eu quero falar agora nessa segunda aula sobre as modalidades diagnósticas que nós podemos utilizar antes de mais nada a gente tem que falar um pouquinho da anamnese da história Clínica e daqueles pontos fundamentais que a gente tem que falar na consulta ginecológica em primeiro lugar devemos falar sobre a história menstrual situar Quando ocorreu a última menstruação dessa mulher e pontuar em relação à aqueles parâmetros de normalidade da figo de frequência duração volume e regularidade pra gente identificar se se trata de verdade de

um sangramento uterino normal outra coisa interessante na gente perguntar é Em que momento ocorre esse sangramento será que é um sangramento de privação unicamente por est faltando por por estar em falta da progesterona naquele período ou é um sangramento pós-coito um sangramento intermenstrual E aí a gente pode muitas das vezes só tranquilizar a mulher e se abster de fazer aí uma grande investigação mais invasiva outra coisa que a gente tem que perguntar se refere Aos aos parâmetros da história sexual e reprodutiva né interrogar sobre a paridade dessa mulher o seu desejo reprodutivo a necessidade de

contracepção ou se ela está fazendo uso já de um anticoncepcional a história de doenças sexualmente de infecções sexualmente transmissíveis prévias e sobre o seu histórico de prevenção de câncer de colo uterino quando foi a sua última coleta citológica se foi necessária a realização de uma colposcopia então isso tudo tem que ficar bem esclarecido depois a gente prossegue interrogando alguns sintomas associados que eventualmente essa mulher pode apresentar como por exemplo dor corrimento ou sintomas gastrointestinais ou mesmo urinários e em termos de interrogação sistêmica de coisas que a gente tem que pontuar aqui eu cito o a

variações de peso recente né alguma variação importante no peso corporal alguma eh suspeita de coagulopatia esse sangramento dela é algo que ela vê desde a menarca né se há Associação com petéquias ou se há Agent de borragan com facilidade diante de qualquer trauma se há Associação de outros morbidades né ou do diagnóstico por exemplo de sop ou de condições hepáticas tireoidianas hipofisárias e também sobre o seu histórico de uso de medicações como por exemplo a introdução recente de alguma terapia hormonal tá E para finalizar a história tem que incluir a duração e a gravidade desse

sangramento o histórico familiar de câncer e uma e a história cirúrgica dessa mulher como por exemplo ter feito uma histerectomia ou uma ablação endometrial seguindo pra parte de exames complementares se houver suspeita de anemia você pode solicitar uma grama e uma Ferritina se houver indicação a depender da faixa etária da mulher e do tempo desde de último exame a gente pode solicitar um TSH e uma prolactina se você suspeitar que pode não ser pela transição menopausal e quiser confirmar que essa mulher está mesmo entrando na menopausa você pode solicitar um FSH e um LH e

HCG se houver suspeita ou possibilidade de gravidez e investigar coagulopatias se pela história Clínica for algo mais antigo né ela tiver Associação com outros sangramentos como por exemplo gengivais ou se ela tiver no exame físico a presença de hematomas e de equimoses Em geral os exames mais utilizados são mesmos de imagem e a princípio a gente utiliza a ultrassonografia transvaginal dependendo se houver aí Alguma suspeita de endometriose a gente pode eh Se valer do uso da ressonância magnética e se precisar de uma biópsia endometrial a técnica hoje mais utilizada a ferramenta hoje mais utilizada é

a histeroscopia principalmente a diagnóstica num primeiro momento então falando um pouquinho da ultrassonografia transvaginal que é a nossa grande porta de entrada para investigar um sangramento uterino normal é nosso exame mais básico e que confere em primeira mão a principal informação que a gente precisa que é justamente a espessura endometrial essa avaliação do endométrio é fundamental que seja feita por um profissional qualificado e que essa paciente consiga de fato ter uma medida acurada dessa espessura endometrial então o endométrio basicamente ele é mais fino em Mulheres que não estão em uso de terapia hormonal e ele

costuma ser mais espesso naquelas que estão em uso de terapia hormonal mas hoje o parâmetro que a gente utiliza é único para ambas as pacientes estando em uso ou não de terapia hormonal e a nossa referência é de 4 MM né uma espessura endometrial superior a 4 MM naquelas mulheres que apresentam um sangramento uterino Normal deve pontuar pra gente a necessidade de prosseguir com essa investigação obviamente se for um sangramento que a gente espera se a paciente tá usando uma terapia cíclica ou se está dentro dos seus primeiros meses de uso da terapia hormonal a

gente pode aguardar fazer uma conduta expectante e só depois desse primeiro semestre de uso é que a gente pode eh deve valer mão de outros exames e de uma investigação mais aprofundada fazendo uma biópsia endometrial então em primeira mão eu tô fazendo um apanhado Geral com vocês mas depois vocês vão ter aulas específicas sobre como fazer o manejo da paciente em uso de terapia hormonal mas como a gente tá dentro de sangramento uterino normal e ele pode ser uma queixa das pacientes em uso dessa terapia eu quero pontuar para vocês que dentro desses seis primeiros

meses a gente pode usar uma conduta expectante fazer um ultrassom Se isso for te tranquilizar ou tranquilizar mais a paciente e só depois fazer uma conduta mais invasiva se o endométrio não poder ser avaliado de um modo acurado adequado na ultrassonografia ou se ele apresentar irregularidades investigações adicionais devem ser efetuadas tá endométrio mais espessos estão Associados sim a um risco aumentado de pólipos endometriais de hiperplasia e de câncer endometrial a gente tem que ter consciência disso então o a espessura endometrial e o risco de câncer endometrial a espess ura endometrial É de fato um grande

marcador importante pra gente que prediz se essa paciente tem risco de ter câncer de endométrio ou não então em uma grande metanálise a probabilidade de câncer a depender da espessura foi assim 5 mm mostrou que havia Câncer em 2.3% das mulheres com biópsia endometrial já uma espessura de 4 MM foi identificado Câncer em 1.2% espessuras inferior iguais ou inferiores a 3 mm só foi identificado Câncer em 0.4% então de fato essa medida do endométrio é o nosso principal marcador aí que pode nos sugerir o risco de câncer endometrial dessa mulher mas para além da ultrassonografia

transvaginal existe um outro exame que é a histerossonografia que pode melhorar a acurácia do exame de ultrassom transvaginal comum então a histerossonografia é um exame de imagem em que é procedida a ultrassom transvaginal ao mesmo momento em que é feita uma infusão Salina dentro da cavidade uterina tá a infusão de solução Salina dentro da cavidade endometrial permite uma melhora da acurácia desse método propiciando uma melhor avaliação e diagnóstico de lesões endometriais como por exemplo pólipos e miomas submucosos ela deve ser efetuada por ginecologistas treinados né E muito por isso ela não está disponível em todos

os centros não é um exame tão disponível assim e ela é mais sensível que a ultrassom transvaginal sendo interessante e útil naqueles casos em que há uma discrepância entre os achados da ultrassom transvaginal e os achados de uma biópsia endometrial a obtenção de amostras endometriais segundo a sociedade internacional de menopausa deve ser indicada diante dessas três seguintes situações quando a paciente apresenta um sangramento uterino anormal e tem um alto risco de câncer de endométrio como por exemplo é obesa ou usuária de Tamoxifeno como parte aí do plano de tratamento de um câncer de mama a

mulher que tem 45 anos ou mais e apresenta esse sangramento anormal que é irresponsivo né que é refratário ao uso da terapia da terapia prescrita inicialmente ou diante de um sangramento uterino normal com uma espessura endometrial aferida num exame de ultrassom superior a 4 MM ou com um endométrio cuja avaliação não foi possível a através da ultrassom transvaginal a gente pode obter essas amostras de tecido endometrial de várias formas a dilatação e curetagem é uma técnica já ultrapassada que em geral não se utiliza existem outras técnicas em que a gente pode utilizar uma cânula aspirativa

para tirar essa amostra ou preferencialmente fazer o uso de uma histeroscopia Diagnóstica em que a gente pode fazer uma biópsia direcionada e só então fazer aí um procedimento cirúrgico se for o caso então o mais recomendado é que essa biopse endometrial seja ofertada de modo ambulatorial sem necessidade de anestesia ou de que a paciente seja conduzida a um centro cirúrgico preferencialmente que seja feita de forma guiada por isteroscopia diagnóstica se houver disponibilidade no serviço outra coisa que é interessante é que se a paciente está com câncer esse câncer ocupa menos de 50% da superfície endometrial

ele pode ser perdido por uma biópsia às cegas então é por isso que se a biópsia vier normal num procedimento feito às cegas é interessante que essa paciente seja conduzida a uma biópsia dirigida por histeroscopia trouxe então algumas imagens de histeroscopias para ilustrar um pouco a aula na primeira imagem nós nós vemos uma cavidade endometrial com um padrão já mais atrófico na segunda conseguimos visualizar dois pólipos endometri superfícies regulares na terceira temos um mioma submucoso nessa quarta imagem uma cavidade endometrial tomada por uma hiperplasia né cuja biópsia deve ser feita de modo direcionado e por

fim uma imagem de um um câncer de endométrio de uma imagem mais grosseira que a gente consegue ver então isso é que eu queria passar para vocês em relação às nossas modalidades terapêuticas basicamente a gente precisa ter como ponto de corte aí uma espessura superior a 4 MM diante de um sangramento uterino Normal deve requerer da gente uma avaliação mais aprofundada e muitas das vezes uma biópsia endometrial por histeroscopia diagnóstica Lembrando que naquelas mulheres que temm um uso recente né uma introdução recente da terapia hormonal a gente deve aguardar pelo menos seis meses para só

então prosseguir para uma avaliação mais invasiva na próxima aula a gente conclui esse módulo falando justamente das nossas modalidades de tratamento vejo vocês