Problemas Ginecológicos Comuns - Profa. Cindy

vamos começar hoje falando um pouquinho de problemas ginecológicos comuns tá é um tema muito extenso não vou falar de tudo mas a gente vai fazer duas abordagens principais Eh que elencamos que seja interessante para que vocês saibam principalmente conduzir a questão mesmo de fazer um diagnóstico Tá certo e primeiro que a gente vai citar é a questão dos corrimentos vaginais tá é importante lembrar que nem todo corrimento vaginal é patológico às vezes chega a mulher com queixa de corrimento mas na verdade é simplesmente um corrimento fisiológico o que a gente chama de mucorreia e que

geralmente é pequ da quantidade geralmente não tem cor é mais claro e não tem cheiro né ele um um uma cor mais clara ele não tem nenhum outro sintoma associado o PH geralmente de quatro a quro e meio eh isso é tá dentro da normalidade mas existem aqueles corrimentos vaginais que são patológicos o que que é uma definição então de uma vulva vaginite é uma inflamação infecção da vulva ou vagina tá E que vai ter características específicas de corrimentos patológicos a parte da annese é importante a gente avaliar por exemplo quais as características desse corrimento

né Eh quais os sintomas que estão Associados o aspecto a quantidade a cor você coça você tem inflamação local você tem Associação com dispareunia dor pélvica disúria como é que foi a evolução disso tudo eh se tá relacionado por exemplo com atividade sexual ou período menstrual hábito de higiene tá isso tudo dentro da anamnese e é importante lembrar que mesmo que a paciente não traga é importante vocês perguntarem ativamente tá e em relação à parte dos exames ele pode estar relacionado e eh a gente a gente pode usar tanto exames físicos quanto complementares do exame

físico é importante a gente avaliar a genital externa o exame especular também para ver o colo e dos exames complementares existe a possibilidade de PH vaginal Quando possível o teste das aminas exame bacterioscópico PCR na primeira eh existem na verdade vários não vai dar para abordar todos com vocês mas eu vou abordar os principais a primeira por exemplo a vaginose bacteriana é a principal causa de vulvo vaginite em quem tá menstruando no Men acne né e acontece por um simples desbalanço da flora vaginal tá eh Acontece uma queda dos lactobacilos e aumenta a quantidade dos

anaeróbios o principal gard nela e a parte da fisiopatologia Tem a parte da vinos bacteriana como é que ela funciona reduz bact bacilo aumenta o PH vaginal isso aumenta o meio para que se aumente a produção dos aneur BIOS então vai começar a liberação de enzimas proteolíticas vai ter o corrimento branco acinzentado que vai gerar um odor que lembra Peixe Podre e fator de risco para isso é o comportamento sexual apesar de não ser uma IST ter ests raça etnia eh questão de higiene se faz ducha vaginal ou não Se fuma ou não a parte

de obesidade tá tudo dentro de fator de risco paraa vaginose bacteriana e uma consequência de na gestação por exemplo é que aumenta risco de parto prematuro que é o que a gente chama de ropro e também é fator de risco para outras condições por exemplo endometrite e DIP Ah quando a gente vai ser submetida a um procedimento invasivo né Essa paciente que tem uma vaginose bacteriana não tratada uma persistência de infecção por hpp aão de outras ists e para a gente fazer o diagnóstico de vinos bacter eh existe os critérios de amsel que a gente

precisa de três dos quatro critérios então corrimento vaginal Branco acinzentado eh PH maior que 4,5 por isso que pior após a menstruação ou relação sexual teste das aminas que precisa ser positivo e CL cels essas CL cels quando a gente vai avaliar por exemplo e é isso daqui tá isso daqui aqui é uma célula normal só que quando acontece dentro da vaginose acontec essas CL células como se fosse uma um rompimento né então a gente consegue ver isso daqui é bem característico e importante também PR avaliação Ahã de provas de residência também é muito característico

essas CL cells eh em relação à questão mesmo da vaginose bacteriana ah a gente pode pensar por exemplo Opa quando tratar né Quando que a gente pode tratar quando a paciente tá sintomática tá então se o paciente estiver assintomática eu só vou tratar em duas condições quando for gestante quando ela for submetida a um procedimento do trato genital e como que a gente deve tratar compr Metronidazol tá eh e pode ser tanto oral quanto ã vaginal Tá certo ã e tem que lembrar que quando a gente for usar por exemplo o Metronidazol é importante a

gente orientar a suspender o uso de bebida alcoólica tá devido ação do Anbus ou ação de sulfan ele vai porque a medicação inibe o metabolismo do etanol e pode causar alguns sintomas como por exemplo náuseas vômitos eh e até convulsão né então para que a gente possa ter uma possibilidade de tratamento adequado é importante a gente orientar isso também não não precisa tratar parceiro tá quando a gente pensa então na questão mesmo da candidíase ã a gente eh vai pensar então em possibilidades de eh corrimentos que eles têm uma uma possibilidade eh aumentada de estar

relacionado com essa questão mesmo da proliferação dos fungos que vive em simbiose conosco né a flora vaginal da vagina é a segunda principal causa de VV vaginite também é bem comum eh e também não é IST tá aqui a gente pode pensar eh na possibilidade de tratar o parceiro mas não por ser IST tá bom é importante a gente avaliar isso por quê porque eh se o parceiro tiver sint toma aí a gente pode tratar ou também quando a gente pensa em uma candidíase recorrente tá fator de risco por exemplo eh gravidez uso de corticoide

ou eh a pessoa está imunossuprimida diabetes uso de antibiótico estresse uso de anticoncepcionais o tipo do hábito de higiene por exemplo é muito comum a gente ouvir falar que as mulheres usam sabonete íntimo isso vai mudar o PH da vagina mudando o PH da vagina a gente vai ter por exemplo eh a proliferação do ambiente eh para que os fungos proliferem mais tá eh também uso de o diafragma está associado com isso daí e que que a gente que que a gente espera por exemplo no quadro clínico desse dessa paciente prurido geralmente um prurido que

incomoda bastante corrimento vaginal esbranquiçado que tem um um um um aspecto de eh queijo coalhado leite talhado geralmente sem cheiro está associado à dispar unia queimação de zúria pode ter pioras desses sintomas também antes da menstruação Tá justo amente por por essa questão da da do PH que fica um pouquinho mais ácido e é comum a gente lembrar por exemplo que esse fungo que tá ali ele é comum que a habita normal né a cândida ela habita a mucosa vaginal e intestinal também está na na questão da digestão então é algo realmente que acontece esse

desbalanço tá quando a gente pensa por exemplo na questão do diagnóstico Então a gente tem essa possibilidades um PH mais ácido menor do que 4,5 teste da Amina negativo na Cultura a gente vai encontrar Cândida e na microscopia a gente vai encontrar a presença de ifas tá aqui atrás Vamos só mostrar aqui ó é é um aspecto realmente de leite talhado e esse negócio e essa essa secreção fica ali presa e grudada na parede tá certo ah em relação aqui agora a tratamento né a gente de forma geral a gente faz a primeira opção geralmente

é um tópico Miconazol Nistatina clot e geralmente a gente usa s Dias 14 dias depende daquilo que a gente tá eh procurando segunda opção geralmente via oral tá pode ser Fluconazol itraconazol Cetoconazol não vou falar dose específica que tá aqui no slide depois vocês podem parar anotar tirar print e é importante lembrar que gestantes e lactantes não podem usar Fluconazol vi oral só podem ser tratadas apenas eh para com os tratamentos vaginais Tá certo não pode usar via ural lembrem-se disso e quando a gente pensa por exemplo em candidíase complicada é tdo que a gente

diz que é causada por eh fungos não albicans de câ não áb né ter mais de quatro episódios no ano mulher com diabetes que está descontrolada ter uma uma imunossupressão os sintomas serem mais graves ou episódios recorrentes na literatura no CDC por exemplo é a partir de três anual no na febras Ministério da Saúde no no no Duncan na questão mesmo do tratado eles dizem a partir de quatro episódios tá eu fico com esse de quatro episódios que é algo mais geral digamos assim e como que se trata essa candidíase de forma recorrente a gente

tem que fazer um tratamento Inicial Agudo tá e depois a gente pensa no tratamento de manutenção geralmente a esse inicial a gente vai fazer por alguns dias pode passar de três em três por exemplo Fluconazol 150 MG uma vez no dia no primeiro no quarto e no sétimo dia e aí depois a gente vai manter uma vez por semana por seis meses e se for o hronas então a gente também faz ali mantém com Miconazol e duas vezes na semana e o outro também a gente faz ali de 10 a 14 dias né US tópico

diário depois a gente vai manter também com óvulo Zinho vaginal e uma vez na semana também por se meses um tratamento de fato um pouquinho mais prolongado tá quando a gente pensa nas tricomonas é uma is certo e isso está relacionado por exemplo a essa questão ã de ser ter a relação com outras ists né nesse caso é de grande importância que a gente avalie e trate o parceiro também tá E aí a transmissão pode ser sexual de parceiro para parceiro e também vertical quando envolve gestação na questão mesmo do bebê e quando a gente

vai pensar por exemplo eh em tratamento né em tratamento não em eh eh quadro clínico a gente vai ver realmente um corrimento mais Amarelo esverdear esverdeado geralmente mais bolhoso bastante corrimento geralmente associada com uma queimação eh um ardor ali uma disúria uma dispareunia pode ter um odor desagradável porque geralmente quando acontece um PH mais eh básico também pode ter essa com infecção com a vaginose tá e ele vai acometer colo Então aqui a gente consegue ver um colo em framboesa Ó esse daqui é um colo em framboesa esse daqui é um corrimento mais bolhoso tá

certo eh então é interessante a gente sempre fazer o exame especular tá quando a gente vai avaliar por exemplo aqui nesse col infr framboesa se a gente usa um iodo usa um dogol ele geralmente fica com um aspecto de um col tigroide eh como se fosse umas umas a a aquela estampa mesmo de tigre eh e é interessante lembrar que a parte da tricomoniase também aumenta os sintomas no período eh menstrual e também a pós relação sexual justamente por pelo PH mais básico tá e como que a gente faz o diagnóstico o diagnóstico geralmente é

anamnesia e exame físico e a gente pode lançar mão também de outras possibilidades por exemplo com uma microscopia Se for possível e na microscopia a gente vai encontrar por exemplo eh uns protozoários flagelados tá E aqui vamos lá pra nossa ponia de novo então isso daqui são os flagelos tá então esses protozoários flagelados são característicos da parte da tricomoníase e é muito importante isso né essa avaliação porque cobrado bastante em prova de residência também o PH geralmente mais b mais básico né então acima Opa acima de 4,5 o teste das aminas pode estar positivo por

conta dessa realmente com a infecção mesmo com a vaginose bacteriana e aqui a gente pode lançar a mão também do PCR porque aqui existe processo inflamatório que tá associado ao corrimento né então tem a cometimento de cola quando a gente vai pensar em tratamento é apenas tratamento oral precisa de os parceiros sexuais e não vai mudar o tratamento se for gestante tá gestante pode usar e aqui é indicado também interessante a gente pensar na possibilidade de rastrear outras ists pensando que a tricomoníase é uma IST se essa é a sua hipótese você vai tratar é

importante avaliar se esse paciente tem ou não outras ists e aqui Vale lembrar a gente trata a parceria Independente de sintomas Tá certo precisa de tratar por cum IST E aí aqui na questão mesmo do tratamento a gente pode usar Metronidazol 2 g vi oral dose única ou Metronidazol Eh aí seriam 250 dois comprimidos de 12 em 12 por 7 dias né também via ural e lembrar que como a gente tá usando o Metronidazol realmente orientar não usar a questão mesmo da bebida alcoólica Tá certo e a parte das Serv seits aqui eu não vou

eu vou apenas citar doença assim para vocês eh a pensarem em diagnósticos diferenciais mas a condução específica vai e uma outra aula tá então por exemplo existe a cicit não eh gonocócica que é pela necel Goni é uma IST de 60 a 80% dos portadores são assintomáticos mas vale lembrar que ela aumenta risco de prematuridade eh cur que é o crescimento intrauterino restrito febre por peral roprema que é a a ruptura prematura das membranas perdas fetais no recém-nascido tá associado principalmente com conjuntivites Mas pode estar associado com outras condições por exemplo pneumonia endocardite eh estomatite

Ah septicemia tá e também Além de estar relacionada também com dor pélvica dispareunia e geralmente quando tá com sintomas né e Geralmente vem com esses sintomas endocervicite dor pélvica dispareunia col uterino friável então eles sangra muito facilmente ou na manipulação durante o exame físico ou então às vezes em relação sexual a Às vezes a paciente chega com queixa de sangramento de forma irregular tá E também pode estar relacionado com desur essa ardência mesmo para para urinar essa vontade essa urgência miccional essa polaciúria eh e também pode ter hiperemia na vagina e pensando na cervicite não

gonocócica é pela clamide né também é uma IST geralmente assintomática e vai lembrar que que mais de 1/3 evolui pra doença inflamatória pélvica 1/5 evolui com infertilidade é 1 d0º com gestação ectópica está relacionada também com dor pélvica crônica é fator de risco pra prematuridade er roprema e endometrite perpal pneumonias e conjuntivites no recém-nascido então é algo de grande importância e aqui duas imagens para vocês para poder lembrar então percebe o Color realmente muito friável geralmente que tá muito sensível que sangra e eh um um corrimento bem característico entendeu então nisso a gente pensa na

servites e aqui é um apanhado né um fluxograma que tem mesmo no Tratado vocês podem pegar e dar uma olhada mas é a a um fluxograma proposto pelo Ministério da Saúde pra gente chegar num diagnóstico sindrômico eh até o tratamento tá então é interessante a gente sempre olhar tudo isso se aí por exemplo tem aqui a queixa de corrimento a gente vai fazer a anamnese o exame ginecológico né que é o exame especular se a gente vai confirmar se tem esse corrimento ou não a parte da microscopia está disponível se sim a a gente vai

avaliar tem ifas Cândida tem Club celus eh vaginos bacterianas tem tricomonas né aqueles ces flagelados né protozoários tricomoniase não não temos a microscopia Então a gente vai por exemplo para os testes eh se tá se é básico se é ácido isso também vai determinar eh se é uma vaginose ou uma tricomoníase ou se é por exemplo uma candidíase Tá certo agora a gente vai falar um pouquinho das amenorreas eu vou começar pela questão das amenorreas eh definindo para vocês o que de fato é eh é a ausência da menstruação tá E por um período que

ela pode ocorrer que ela deveria estar ocorrendo de forma normal e quando a gente fala isso é porque geralmente a mulher sabe geralmente Quanto é o ciclo dela né então pensando nessa nessa possibilidade quando tem mais de três ciclos menstruais tá mais de três ciclos agora vocês vem mais de três ciclos menstruais né ou eh um período de 6 meses quando esse período é irregular se esse atraso né se essa ausência de menstruação é menor do que três ciclos a gente simplesmente chama de um atraso menstrual e não menoria a menoria eh e quando a

gente vai avaliar a questão de classificação ela pode ser primária ou secundária quando a gente pensa na menoria secundária eh é quando a gente pensa num num período mais de três ciclos da mulher com ciclo regular ou seis meses daquelas que tem os ciclos de forma irregular e eu pergunto para vocês qual é a principal causa de amenorreia secundária isso mesmo gestação tá é a principal causa e a gente precisa de pensar nisso eh tanto para os o o [Música] o as as mulheres que já menstruaram a gente precisa mesmo de pensar na possibilidade de

uma gestação para aquelas que já iniciaram vida sexual ativa quando a gente P cim manor Reia secundária Primeiro passo é então Fazer um B HCG tá justamente pra gente investigar a a gestação e depois a gente vai dentro desse primeiro passo a gente vai avaliar TSH e prolactina o TSH é para investigar a questão de hipotiroidismo que pode estar relacionado com a alteração de ciclo menstrual e a prolactina porque aí a gente vai aviar várias coisas n tem várias causas tumor questão medicamentosa mas mas aqui Vale lembrar que a prolactina veio alterada da primeira vez

a gente precisa de repetir essa prolactina tá pra gente confirmar E se esses exames normais estiverem normais o Beta o o TSH a prolactina tiverem normais a gente passa para o segundo passo por que só depois porque se for por exemplo um TSH a gente já vai tratar tiroid opatia dela entendeu que poderia ser a causa e a gente não precisa de seguir para um monte de outros passos e quando a gente pensa aqui no segundo passo a gente vai fazer então o que a gente chama de teste da progesterona tá e aqui a gente

vai passar então medroxiprogesterona 10 mg de 7 a 10 dias e vai avaliar se teve ou não sangramento de do a 7 dias depois que fez o uso Tá certo da medicação aqui só para vocês compreenderem um pouquinho de como funciona a questão mesmo da fisiologia do ciclo menstrual tá para lembrar porque a gente precisa de um raciocínio eh Clínico não simplesmente de pedir exames mas o por que que estamos pedindo tudo isso né então quando a gente pensa na fisiologia desse ciclo a gente tem então a fase folicular e a fase luteínica nessa fase

folicular que acontece antes da ovulação ela tem predominância estrogênica tá então o estrógeno tá aqui então ele tem ele tá muito mais alto do que a progesterona e e só na segunda fase do ciclo que a progesterona vai aumentar por Quem produz a progesterona justamente é a parte do corpo lúteo como que é formado esse corpo lúteo esse corpo lúteo é formado após a ovulação ou seja se a gente não forma corpo lúteo se a gente não ovula a gente não vai formar o corpo lúteo que não vai ter essa questão mesmo da progesterona e

aí o FSH e LH Geralmente vem aqui tem o Pico do l H que é onde acontece a ovulação então é interessante a gente saber exatamente tudo isso e aí de acordo com tudo isso na fase folicular e a fase luteínica A gente também avalia a questão do ciclo uterino né como que isso funciona então o ciclo sempre começa com a menstruação e depois vem a fase proliferativa vai proliferar o endométrio vem a ovulação e depois da ovulação a gente vem então a fase folicular que é do folículo né para depois a gente começar então

uma nova descamação e vira a a parte mesmo da menstruação tá então isso é importante lembrar sempre volta nessa figurinha olha essa é a parte mais importante sobre realmente avaliar a parte de ciclo menstrual a gente precisa de entender a fisiologia como funciona de forma normal esse ciclo justamente pra gente entender o por que não tá funcionando ou seja se a gente faz o teste da progesterona dei a progesterona esperei lá dei de 7 a 10 dias esperei ali de dois a 7 dias para para sangrar se sangrou a gente chama que é um teste

positivo que que a gente pode caracterizar então isso vamos lá se essa mulher já tinha sangramento antes já menstruava antes então é uma mania secundária ou seja ela tinha estrogênio certo porém assim pensando nessa aqui teve o ciclo o teste positivo significa então que na primeira fase do ciclo tava tudo bem tinha estrogênio você deu progesterona para essa mulher e quando você tirou aconteceu ovulação aconteceu a menstruação significa então que não tinha tido a segunda fase do ciclo entendeu ou seja não aconteceu essa fase aqui não ovulou Não formou corpo lúteo e não pode formar

pico de progesterona Ou seja quando você dá progesterona e tira você mimetiza a segunda fase do ciclo significa então que é um ciclo anovulatório ou seja essa mulher não estava produzindo progesterona aí você deu a progesterona e ela menstruou certo Por isso que é então interessante tão importante saber a questão mesmo da fisiologia Tá certo eh significa então que se não ovula ela tá S tendo ciclos anovulatórios não tá tendo produção de corpo lúteo não tá tendo progesterona e aqui o principal a gente precisa de pensar em síndrome do ovário policístico tá então aqui é

teste da progesterona veio positivo a gente precisa de pensar em critério paraa síndrome do ovaro policístico Quais são esses critérios a gente precisa de desses três precisa de ter dois é sempre importante lembrar que é um diagnóstico de Exclusão tá E então a gente vai avaliar você tem óleo ou amenorreia óleo é pequeno pouco ciclos ciclos muito grandes muito espaçados amenorreia que que a gente já citou que é justamente isso que a gente tá fazendo investigação a segunda o segundo critério é hiperandrogenismo que pode ser tanto Clínico quanto Laboratorial geralmente Clínico a gente vai avaliar

pela escala de ferman que é a quantidade de de de pelos que a mulher tem no corpo mas hoje geralmente a mulher já vem eh depilada né então às vezes a gente não tem uma uma eh um um processo fidedigno muito grande dentro de consultório para avaliar isso daí né mas nesses critérios a gente pode avaliar a a a classificação do do urtis então se for mais maior que oito a gente pode considerar que essa mulher é insura né Então realmente tem esse critério de hiperandrogenismo Clínico favorável existe também o critério Laboratorial que é avaliado

pela questão mesmo da testosterona sérica para ver se ela está aumentada ou não que também indicaria hiperandrogenismo e o terceiro é uma ultra som transvaginal que mostra ovários micropol císticos tá nem todo ovário micropolicístico é indicativo de síndrome do ovário policístico tá lembra que para esses critérios precisa de dois dos três então pode ser que não tenha eh micro eh ovários policísticos mas temha hiperandrogenismo e uma manor entendeu E quando a gente vai pensar por exemplo e em síndrome do ovário policístico especificamente isso é muito importante eu quero muito isso que vocês saibam eh porque

ele está relacionado com a questão mesmo metabólica tá então vai aumentar risco de doença cardiovascular aumentar o risco dessa mulher ter diabete ela tá relacionada com uma resistência de insulina é uma das causas de infertilidade então o que que a gente tem que promover de tratamento para essa paciente o mais importante é a mudança no estilo de vida dieta atividade física para algumas mulheres a psicoterapia de apoio também pode ser fazer favorável e lembrar que perdendo pelo menos 5% do peso atual a gente vai precisar por exemplo eh de a gente vai precisar não a

gente vai ter colher um bom resultado né reduzindo ess resistência insulínica promovendo a restauração da ovulação que é o principal motivo dessa mulher não estar ovulando reduzir o hiperandrogenismo quando ele existir eh diminuir o risco cardiovascular diminuir o risco de diabete tá e lembrar que o tratamento é sempre individualizado aqui por exemplo a gente pode eh avaliar se essa mulher tem ou não uma possibilidade de usar metiformina que também entra nas possibilidades de tratamento para síndrome do varo policístico Tá certo eh justamente por conta des desse aumento de resistência periférica a insulina tá E aí

quando a gente vai avaliar a parte da amenorreia secundária pensando nesse teste da progesterona ele pode então vir positivo que é tudo aquilo que a gente já falou que é justamente A An ovulação Mas isso pode vir também ter esse teste da progesterona negativo e quando ele vem negativo o que que isso significa significa que a gente precisa de pro próximo passo e porque realmente essa significa que essa mulher ela não tá produzindo nem estrógeno nem progesterona entendeu por quê Porque se ela tivesse produzindo o estrógeno bastaria Ona para ela poder ovular D para ela

poder sangrar se você deu a progesterona ela não sangrou significa que o problema tá ainda mais atrás então ela não tava produzindo nem estrógeno e não tava produzindo nem progesterona essa causa pode ser tanto ovariano do ovário ou hipofisária por isso que a gente faz o próximo passo que é o terceiro passo que é fazer o teste do estrógeno mais progesterona a gente vai tentar mimetizar o ciclo normal dessa mulher por isso isso que é tão importante aquela partezinha eh do ciclo da eh fisiológico da mulher então na primeira parte ali dos primeiros 14 até

21 dias a gente pode usar então o estrógeno Tá certo e depois ali de 10 de 7 a 10 dias a gente pode usar uma progesterona justamente para mimetizar esse Cico E aí então que que a gente vai esperar desse teste né de estrógeno mais progesterona ele pode ser tanto positivo quanto negativo se esse teste for negativo ou seja dei estrógeno e dei progesterona para essa mulher e mesmo assim ela não sangrou significa que a causa é anatômica canicular ou seja primeira coisa que a gente tem que pensar é em sinéquia que é o que

a maioria chamam também geralmente nas provas de residência de síndrome de Ash quando e essa síndrome né a gente de pensar é justamente a cinec é como se tivesse ah uma aderência assim colaba e e e não sai mais a gente precisa Então de fazer desfazer lisar quebrar essas squas uterinas e geralmente quando que acontece ess essas squas uterinas geralmente a pós curetagem tá após a curetagem uterina isso pode colabar formar essas sinéquias e impedir a saída da menstruação então pensando então em causa de obstrução mesmo tá quando esse teste vem negativo e quando o

teste vem positivo isso pode ser uma causa ovariana ou hipovolemico a gente pensa em hipogonadismo ou seja as gônadas estão hipofuncion Anes Por que que esse ovário não tá funcionando ou por ele mesmo ou por ação central por isso que a gente pode pensar então hipofisária ou hipotalâmica E aí nesse caso quando o teste do estrogênio dá positivo a gente tem que ir pro quarto passo que é avaliar a parte das gonadotrofinas tá que é o FSH e o LH que são produzidos lá pela hipófise tá E aqui vai ajudar a gente a diferenciar se

realmente o problema é no ovário ou se o problema é no Na parte central né na hipófise ou hipotálamo então aqui também voltando lá na parte da fisiologia é importante a gente avaliar para vocês erem pensarem junto conosco Eh esses hormônios hipofisários e os e ovarianos eles interagem por meio de feedbacks negativos tá isso vai regular o sistema reprodutor feminino e a glândula pituitária que tá aí em azulzinho a ela também é conhecida como a hipófise né Então essa hipófise vai produzir LH e FSH que vai estimular o ovário a fazer toda a Gênese dele

né né E E aí vai liberar tanto estrógeno quanto progesterona para avisar que já fez tudo isso entendeu então a gente vai avaliar tanto LH e quanto FSH agora depois desse teste no quarto passo justamente para ver se os estímulos deles estão sendo favoráveis ou não tá quando a gente dosa as gonadotrofinas FSH e LH se elas estiverem altas a gente chama então de Hip adismo hipergonadotrófico ou seja hipo pouca função na gônada no ovário mas a parte lá de cima da hipófise está hiperfuncionante hipergonadotrófico deu as caras ele não está funcionando ou seja a

hipófise está normal ela tá fazendo o trabalho dela quem não está respondendo é o ovário Ou seja é uma causa ovariana agora se nesse quarto passo eu dozo as gonadotrofinas FSH e LH elas estão baixas é um hipogonadismo hipogonadotrófico Ou seja é um hipo tá e significa então que o ovário ele não tá recebendo xxin depois por isso que ele não tá funcionando ou seja o problema é lá em cima problema da causa Central aí agora então a gente precisa de pensar se é hipofisária ou hipotalâmica tá certo Vamos pensar agora nessa primeira causa que

é a causa ovariana quando a gente pensa em FSH e LH que estão altos o hipo híper é uma causa ovariana hipófise funciona normal quando chega no ovário o ovário dá as caras entendeu significa então que houve uma falência ovariana se essa mulher tem menos de 40 anos a gente pode chamar de uma falência ovariana precoce sim menopausa precoce eh e ser sempre quando a gente tem um fop né que é falência ovariana precoce a gente precisa de referenciar para ter um tratamento em conjunto com o especialista focal tá certo mas o que que a

gente precisa de fazer aqui solicitar carótico tá porque a gente precisa de investigar a principal causa que é a causa genética né tem que avaliar essa inesia que a principal e a síndrome de Turner tá e as outras causas possíveis pode estar relacionado com tabagismo quimioterapia mas a principal geralmente são causas genéticas e é por isso que a gente solicita cariótipo Tá certo e quando a gente realmente percebe que é uma síndrome de Turner que tem uma falência ovariana a gente realmente precisa de tratar e o tratamento é reposição hormonal tá quando esse FSH e

esse LH estão baixos O hipo hipo que é o hipogonadismo hipogonadotrófico a gente precisa Então de avaliar se o problema tá na hipófise ou se o problema está no hipotálamo Tá certo então aí a gente vai fazer o teste do gnrh eu vou voltar lá naquela figurinha só para vocês entenderem Então aqui tem o gnrh e ele é lançado de forma pulsátil impulsos lança para lança para e vem e ele estimula então o hipotálamo tá ele libera de forma pulsátil gên RH que vai lá pra hipófise E assim a hipófise vai funcionar liberando LH e

FSH tá então só lembrar aqui da parte do gnrh vamos lá quando a gente então Opa quando a gente então tem eh esse quinto passo de fazer o teste do GN como ele é impulsos a gente vai tentar mimetizar nesse exame aquilo que hipotálamo faz os pulsos de gnrh por isso que não é uma reposição contínua tá então a gente vai tornar a parte eh de dosagem de FSH e LH depois que a gente fez os pulsos de gnrh tá então FSH e LH se eles aumentarem depois dos pulsos de de do do gnrh a

gente pode então identificar que a hipófise respondeu entendeu ou seja antes estava baixo né LH e FSH estavam baixos mas depois do pulso eles aumentaram ou seja se tem o pulso responde então a a causa tá lá no hipotálamo não tá conseguindo gerar os pulsos de gnrh entendeu o problema estão está lá no hipotálamo agora quando você faz os pulsos de gnrh dosa depois FSH e LH e eles não se altera a causa é hipofisária ou seja provavelmente tá tendo pulso normal de gnrh mas quem não tá respondendo a hipófise tá por isso que a

gente chama então de causa hipofisária tá E aí então Quais são as possibilidades de causas hipotalâmico sárias aqui só citando mesmo para vocês mas da causa hipotalâmico exercício físico demais né extenuante Eh por quê Porque ele vai produzir muito opioide isso vai liberar serotonina Beta endorfina que vão ser capazes de bloquear a parte do pulso de gnrh se blei é o prso a gente então não tá tendo esse pulso de de gnrh para estimular a questão da hipófise bulimia e anorexia também porque estés alto libera cortisol e cortisol aumentado também bloqueia pulso de gnrh hiperprolactinemia

Então vai ter um um excesso de de de TSH que vai bloquear esses pultos de gnrh E aí e a parte do hipotiroidismo também e aqui na parte do Da Da Da causa hipotalâmica vocês entendem que tem tanto a hiperprolactinemia quanto o hipotiroidismo que tava lá no primeiro passo então é por isso que a gente pede lá no primeiro passo que senão a gente ia ter que passar por tudo isso chegar até o quinto passo para descobrir algo que era muito simples e comum que era com o TSH não precisaria de fazer um monte de

coisa assim entendeu eh por isso que é importante lá atrás mas é um um dos tipos de causas de e de causas hipotalâmico Reia secundária e a causas hipofisárias pode ser adenoma de hipófise e também síndrome de shiran que é um dos queridinhos na prova de residência também essa síndrome de xir que tá relacionada com a necos secundária por sangramento de causa obstétrica pode ser por sangramento de placenta a Tonia uterina significa então que esse sangramento uterino vai levar uma hipoperfusão ou seja uma perfusão diminuída na célula túrcica e pode levar a necrose dessa hipófise

anterior e aí o que a gente chama de p Pan hipo Pan hipo pituitario por exemplo de amenorreia quando a mulher traz que ela tá em amenorreia desde o último parto tá então é uma das causas também de amenorreia secundária vamos lá pensando por exemplo nessa questão eh de todo o escou proo da do fluxograma tá então a gente chega então essa mulher a gente percebeu que tá em a menoria secundária essa mulher já tinha menstruado antes e por um motivo parou de menstruar primeira coisa o teste de gravidez pode ser positivo a gente inicia

pré-natal se for negativo a gente doa TSH e prolactina lembra que se prolactina alterada a gente precisa de repetir este exame Tá certo se menor do que 100 mg por Dil na ausência de causas destacadas a gente pode referenciar ao endócrino se for acima de 100 a gente vai pedir ressonância para investigar prolactinoma Tá certo se o TSH tiver alterado a gente maneja a doença tiroidiana isso tinha esquecido de dizer aqui nessa ressonância se for normal manda pro endócrino se for alterado manda pro neurocirurgião porque aí a gente vai atuar de uma maneira diferente tá

agora TS e prolactina normais a gente faz a primeira o segundo passo que é o teste da progesterona então a gente prescreve progesterona de 7 a 10 dias e espera sangrou a gente vai avaliar as causas de anovulação dieta excessiva exercício intenso estresse sop se não sangrou a gente vai ter que avaliar então a questão tanto do estrógeno quanto da progesterona a gente tem que caracterizar se isso é uma causa central ou uma causa ovariana tá então a gente faz o teste do estrógeno mais a prog progesterona então começa ali com estrógeno depois na na

segunda metade a gente vai passar a progesterona e avalia se tem ou não sangramento se não tiver sangramento a gente tem que pensar em síndrome de asherman ou infecções também existe a possibilidade mas o principal é a parte das sinequias uterinas mesmo e se tiver sangramento a gente precisa de avaliar FSH e LH para poder determinar se essa causa é hipofisária ou hipotalâmica Tá certo eh e e quando a gente avalia a gente vai ver se tem aumento de FSH LH ou redução Tá certo se for redução a gente pode eh fazer uma ressonância para

avaliar tumor de hipófise eh avaliar pode referenciar tanto pro neuro quanto pro endócrino isso daqui vai avaliar eh e também essa se está acima então a gente vai avaliar a principal causa que é a causa ovariana que é falan ovariana então menopausa precoce menopausa normal quando eh não for menos de de de 40 anos e também em síndromes genéticas por isso que é tão importante a gente pensar no cariótipo tá certo aqui Vale muitíssimo lembrar que outra causa não tá dentro de todo o fluxograma mas é importante a gente lembrar que a existe a possibilidade

de a menoria após uso de pirula anticoncepcional principalmente injetável tá E isso acontece por conta do bloqueio hipotálamo hipófise por conta de usar os hormônios a gente bloqueia o o o o eixo normal lembra que funciona ovário hipófise de uma forma de feedback negativo Então se a gente não tá nem deixando o ovário funcionar que um dos objetivos de uso de anticoncepcional é não ovular se ele não ovula não acontece esse feedback entendeu então sempre acontece isso tem esse bloqueio né hipotálamo hipófise então geralmente pensando nos injetáveis a gente pode esperar de 6 a 12

meses para uma um retorno normal dessa menoria tá então se ela é importante também lembrar isso que se ela estava em uso de pírula anticoncepcional principalmente injetável tá a gente precisa de levar isso em consideração tá de ser uma menoria secundária uso de medicamento Tá certo e por que que eu deixei a menor pro final justamente por conta da questão estão eh de todo o fluxograma é mais fácil a gente entender depois que já entendeu a parte fisiológica tá certo mas então a gente vai pra parte de definição Quando que a gente caracteriza uma menoria

primária quando não houve menstruação e uma menina que nunca menstruou e quando se é esperado essa menstruação na questão puberal né na na na questão da adolescência mas é aqui a gente subdivide digamos assim se passou de 14 anos e não desenvolveu eh eh caracteristas sexuais ou se passou de 16 anos mesmo com caracteres sexuais Tá certo Por isso que a gente vai investigar se acima de de 16 anos quando já tiver algum desenvolvimento puberal e a partir né acima de 14 anos quando não tiver nenhum desenvolvimento sexual não sei se vocês já tiveram a

disso mas eu faço então o um lembrete do que que é esse estadiamento de Turner né então os critérios de Turner aqui a gente vê que o M1 é quando não naquela fase de PR de pré-adolescência infantil não tem nada desenvolvido nem genitália nem mama e aqui então o m2 é quando começa a ter o broto mamário geralmente acontece ali entre 8 e 13 anos e começa a ter uns ligeiros pelinhos na região pual M3 já começa a ter um Contorno melhor e das mamas tem um maior aumento mas sem grande separação desse Contorno geralmente

acontece entre 10 e 14 anos e ali no p3 a gente já vai ter mais pelo geralmente um pouquinho eh Mais também raiz de coxa uns pelos um pouquinhos Mais Escuros mais ásperos e vem aqui pra M4 que são A projeção da questão da auréa tem realmente eh uma mama mais bem formada que acontece entre 11 e 15 anos e o P4 já é uma pelugem mesmo de adulto que é é considerada um pouquinho menor do que os adultos mas já considerada mesmo com a área praticamente coberta e o M5 já na fase adulta a

parte das mamas totalmente eh já projetadas e geralmente entre 13 e 18 anos e a a a pelugem já totalmente em adulto com raiz de coxa pubs virilha tudo tá então esses são os critérios de Turner tá para quem não sei se vocês já tinham visto isso ou não E aqui lembra que quem faz todo esse e desenvolvimento puberal digamos assim é o estrogênio entendeu é o estrogênio que leva aos caracteres sexuais Então vem primeiro a telarca pubarca Pico do estirão e por último a menarca entendeu E é por isso que a gente então quando

começa a ter caracteres a gente guarda porque a menarca é o último movimento do desenvolvimento dos caracteres sexuais primeiro começa lá na telarca entendeu E aí depois é que vai vir a menarca a menarca é o último dos eventos tá então a menoria primária quando a gente pensa por exemplo você tem mais do que 14 anos sem desenvolvimento sexual por qu lembra lá que com 14 anos vamos voltar aqui lembra lá que com 14 anos a gente já era para est em M3 e M4 pensa só essa menina com 14 anos aqui M1 P1 entendeu

ou seja não tem nada de caracteres sexuais isso significa então que não teve produção de estrogênio tá isso pode ser causa tanto Central quanto periférica e é por isso que a gente vai precisar já de imediato avaliar FSH e LH se FSH e esse LH estiverem altos que é o que a gente chama de hipogonadismo Hiper trof que eu já expliquei para vocês lá atrás significa uma Valência ovariana precoce Poxa mas como precoce se ela nunca menstruou é justamente eh aqui a gente precisa realmente de solicitar o cariótipo porque uma das principais causas é justamente

síndrome de Turner a síndrome de Turner é o mais provável isso pode acontecer na síndrome de Turner de já acontecer eh a menarca e logo vir a a parte da amenorreia que aí a gente chama mesmo de amenorreia secundária por isso que tá lá dentro daquele eh fluxograma Mas pode ser que nem venha a menstruar dependendo das da da da dessa mulher então a síndrome de Turner pode se manifestar dessas duas maneiras tá e aqui a principal causa de am menoria primária eh sem desenvolvimento de caracter sexual são causas eh genéticas mesmo tá certo e

aqui FSH e LH quando baixos hipogonadismo hipogonadotrófico é causa Central aí a gente tem que avaliar g a a fazer o teste do gnrh lá dos pulsos que a gente já avaliou lá atrás se aumentar FSH LH causa hipotalâmica se não alterar FSH e LH causa hipofisária entra Todas aquelas que a gente já disse mas principalmente causas eh genéticas certo e aqui quando a gente vai pensar em causa hipotalâmica de amenorreia primária pode ser exercício físico extenuante bulimia anorexia hiperprolactinemia hipotiroidismo síndrome de cman que é exclusivamente de causa primária Tá certo porque aqui envolve o

desenvolvimento o defeito no desenvolvimento do embrião aqui tem ausência do gnrh e geralmente a nosia como que funciona isso né Aqui Acontece o bloqueio dos pulos do gnrh isso vai gerar o atraso do desenvolvimento puberal lá na parte da embriogênese a gente vai avaliar por exemplo uns hormônios eh hipotalâmicos que eles secretam gnrh eles vão geralmente migrar para uma lâmina crivosa que pode estar estar aqui nos bubos olfatórios né e Eh esses mesmos eh neurônios eles tamb são eles são o mesmo precursor digamos assim eh da daqueles que produzem o gnrh entendeu E eles são

os o os mesmos responsáveis pela questão dos bubos olfatórios por isso que geralmente quando tem essa causa primária que tá alterado lá por conta dessa questão da da ausência da produção do gnrh ele também vai ter alteração na parte do bubo olfatório então por isso que vai acontecer a questão mesmo da de anosmia tá eh E aí Enfim acho que eu eh não preciso de explicar com tantos detalhes para vocês mas só falando porque geralmente acontece isso e faz parte às vezes da annese avaliar como é que tá essa questão mesmo do cheiro só para

poder entender essa primeira parte tá e a causa hipofisária são muito raras aí pode ser adenoma e cela túc vazia cran faringioma que é só mesmo para poder citar para vocês e como que trata direcionado pra causa tá e se for fal ovariana precoce a gente de fato precisa de reposição hormonal mas aí a gente encaminha para o especialista focal quando agora esse é o mais legal quando a gente avalia eh a a a mulher que tem a essa essa adolescente que tem 16 anos mas já tem desenvolvimento puberal significa e que ela não menstruou

significa que ela já tem produção de estrogênio por quê Porque se ela tem desenvolvimento puberal e o desenvolvimento puberal inicia pela produção do estrogênio a gente então já sabe que tem o estrogênio Então pode fazer o teste da progesterona Tá certo então por isso que esse esse primeiro passo aqui é o teste da progesterona que pode ser positivo e aí a gente indica realmente Poxa estava tendo a questão mesmo do do estrogênio da primeira fase mas ela não ovulou aí a gente vai pensar naquelas mesmas causas da progesterona positiva exercício intenso sope Tá mas pode

ser que venha negativo E aí então a gente tem que pensar que essa mulher pode não ter útero tá certo Opa vamos voltar eh ah antes né na verdade chegou essa mulher a gente precisa de fazer o exame físico porque pode ser simplesmente um imem perfurado e geralmente aqui essas eh adolescentes já chegam as mães elas dizendo que tem como se tivesse uma TPM mesmo tem tudo só não vem a menstruação então aqui pode ser uma causa deim perfurado o tratamento é fazer o cortezinho lá abrir esse hímen e é por isso que o exame

físico é tão importante tá E aí no primeiro passo tem o teste da da da progesterona e o segundo passo então quando acontece o teste da progesterona negativa é que a gente vai pro segundo passo Então a gente tem que fazer a ultrassom por quê Porque se ela não ovulou usando a progesterona pensando que ela tinha o estrógeno Lembra essa essa menina tem desenvolvimento puberal Então ela tem estrógeno então o problema não era simplesmente a ovulação às vezes ela não tem útero por isso que a gente precisa da ultrassom eh pélvica tá se esse útero

estiver ausente a gente precisa de fazer cariótipo por quê porque pode ser tanto síndrome de hock tunk quanto síndrome de Morris tá a síndrome de rock tunk ela é aquela que tem ausência do desenvolvimento dos ductos de Miller tá eh que geram os dois teros superiores da vagina útero e as tubas uterinas e e a síndrome de morres que é o chíos que geneticamente foi programada para ser um homem mas ela tem a insensibilidade de ação androgênica então ela não consegue desenvolver os ductos de wolfman E aí é por isso que vai lá pra parte

dos primórdios mesmo então vai vai ter a questão mesmo da da genitália interna masculina mas não vai desenvolver e é por isso que forma essa genitália feminina só que não tem útero entendeu então é também causa genética pra gente poder avaliar isso daí eh aqui então só um fluxograma de revisão tá sobre a menoria primária Então a gente vai avaliar então caracteres sexuais secundários se eles estão presentes ou ausentes se eles tiverem presentes a gente precisa de avaliar se tem a ultrassom se tiver ausente né ult a a a o útero né nessa ultrassom pensar

em cariótipo se tiver útero a gente tem que avaliar fator obstrutivo que é o em perfurado e o fator eh se ele se esse fator obstrutivo estiver ausente a gente pensar por exemplo em investigar na menoria secundária tá como a gente já avi olhou a questão mesmo do teste da progesteron agora se os caracteres são ausentes a gente realmente aquela menina de 14 anos que ainda não teve caracter dosa o FSH e LH e geralmente causas muito mais específicas aqui eh eu eu sei que às vezes entrou em muitos outros detalhes que eu também não

quis entrar em muitas coisas específicas mas eu queria que vocês entendessem principalmente a causa eh secundária Tá certo então a gente volta lá principalmente isso daqui isso tá muito dentro da nossa prática Clínica principalmente dentro da UBS am menori é algo muito comum tá de chegar que não tá menstruando então a gente precisa de saber como conduzir Então essa essa parte é muitíssimo importante eu gostaria muito que vocês entendessem tudo isso tá certo eh então eu desejo para vocês um bom estudo Tá certo e e até a próxima Tá bom tchau tchau