EVOLUCAO CLINICA AULA 1

Oi gente tudo bem Hoje o nosso papo é um pouquinho burocrático né Nós vamos falar de uma parte importante da nossa atuação profissional que é a produção de documento relação de relatório regras que a gente tem que seguir ou não então assim vou tentar ser mais objetivo possível mas eu ser que é um pouquinho chato Tá bom então Vamos lá gente primeira coisa que a gente precisa conversar é sobre a diferença desse universo de documentação Então nós vamos falar o que é o cadastro de um paciente que é uma manés que é uma evolução Clínica

E aí a gente vai discutir Pontos importantes de cada um primeira coisa que eu quero falar com vocês é sobre o cadastro do paciente gente não vamos confundir cadastro com anamnese Pode parecer bobo mas não é cadastro é uma ficha quando eu recebo o meu paciente na minha unidade de serviço pela primeira vez e aí eu vou fazer uma ficha dele que vai fazer com que ele passe a existir como um paciente daquela anção Então esse cadastro geralmente ele é feito pela recepcionista por alguém de administrativo e nesse cadastro a gente precisa constar os pessoais

né do meu do meu paciente esse datato ele Varia muito Daí eu de acordo com serviço de acordo com o sistema que você usa mas geralmente que tem datados pessoais idade D conhecimento Quem é o responsável endereço n de saúde uma coisa importante nesse cadá que vocês quando vocês conam Esse cadá vocês perceberem alguma coisa errada finaliza na secretaria na recepção no administrativo pode para corigir é sempre clo que né as letras estejam em maiúsculas enfim cadastro é a porta de entrada é o documento que registra que aquele paciente existe na minha unidades aí tá

Alguns alguns lugares ainda não são informatizados Então você tem aquelas fichinhas iniciais cadá mas hoje A grande maioria já é informatizada né E aí a gente vai começar um sobre a anal gente hoje o nosso objetivo não é fazer uma anines nós vamos ter a a prática para que vocês façam a anines Mas qual a diferença de cadastro para anamin cadastro é feito pelo administrativo a annese é feita pela equipe técnica Então essa annese é a memória é você trazer a memória todo o histórico do seu paciente cada serviço tem uma forma de trabalhar também

cada profissional tem uma menese por exemplo eh na minha consulta particular eu ten um modelo de anin que eu elaborei para mim de Mao mais prático para eu trabalhar né E aí eu vou colocando toda a história daquele meu paciente el l desz a gestação como ele se desenvolveu né dificuldades atuais e eu vou meendo tudo aquilo que é a minha mãe a minha grande condutora é a partir da minha an que eu vou acompanhar que eu vou direcionar o tramento do meu paciente que eu vou sempre quando tiver que lembrar alguma coisa Aerca do

meu paciente no fxa exclusivamente nós temos um padrão nós temos um modelo de padrão desse que é estabelecido quando o nosso paciente entra no fluxo tá eh terapêutico E aí a equipe de acolhimento faz essa Man geral e depois quando eles vão paraa equipe especializada para in ção então por exemplo a equipe de acento deu recebeu aquele paciente fez a aminésia colu toda com est aí esse paciente por alguma razão ele vem para você para você fazer um programa terapêutico com El suponhamos que você seja de proo que você vc ah a gente tem um

progr terap E aí você vai receber esse paciente Um prou qu você recebe esse paciente você tem por obrigação de ler aquela annese de ler a históri do se paciente e no primeiro dia Quando você vai recebê-lo você vai recebê com nome você vai chamá-lo pelo nome você vai chamar a mãe dele pelo nome e vai falar para ela olha minha história do seu pequeno do seu filho do sua filho interessante né que foi uma gestação pratura Ah eu percebi que ele começou a apresentar o sinag você tem que demonstrar que você conhece o seu

caso Clínico E demonstrar interesse por isso mas para o seu paciente que não é a primeira vez que você tem comato com filho dele você já teve contar com aquela história isso foi divisor diá que é muito cansativo para uma mãe ter que ficar respondendo a mesma pergunta três vezes quatro vezes imagina se essa criança vai para a equipe de 10 terapias diferentes Se toda vez que ela chegar nas 10 terapeutas ela foi perguntar como que el sua Gestação quando na verdade ela acabou de responder ou ela já tem essa resposta dentro do serviço então

o que pode acontecer São perguntas espe signífica que aquele terapeuta queira fazer e que não conste uma homines aí ele pode pegar aquela homines e colocar as observações complementares e nesse caso precisa adapar no dia tal aprendi pela primeira vez a mãe do paciente tal quando foi questionada so aí você vai colocar lá que você perguntou e quais as respostas que ela te de então aos é um documento primário e que ela vai tendo uma sequência a história base ela precisa sempre permanecer Tá bom nós vamos criar o preenchimento da meninas do sem para vocês

conhecer seguindo Então vamos falar de outra coisa que vocês vão ter muito contato e que é muito importante que é a nossa evolução Clínica pessoal isso vocês vão fazer todos os dias toda do plexo a nossa evolução Clínica feita através do nosso sistema nós temos um sistema que a gente chama doar e é um sistema que vocês conseguem evoluir tanto no computador quanto no celular de vocês por meio do aplicativo Isso facilita bastante o dia a dia de vocês porque acabou a terapia você evoluir ali rapidinho para não ficar com evolução atrasada porque não pode

a evolução ela tem que ser diária até por se acontecer desse paciente saí sua Clínica Deus viig um acidente ali fora e tiver uma investigação de assente criminal né alguma coisa do tipo o juiz vai pedir o seu prri vai pedir a sua evolução clnica e você tem que relatar como aqu aquele paciente está então um documento que é ativo tem que tá atualizado s tá muita coisa importante e que a gente faz uma evolução tem que P aquel evolução P coisas fundamentais data então tempo e espaço e local vamos supor que eu aprendi sente

na escola dele eu vou colocar lá data Campus fase joona atendimento realizado na Unidade Escolar tal e tal tal ou se o atendimento for na CL atendimento em ou set Inter você já sabe que atendimento cuidando na clínica atendimento na residência do paciente com o cuidador tal tá atendimento online da forma que esse atendimento for realizado você tem que registrar no teu odac na evolução Clínica E aí é identificação óo você tem que identificar quem é esse paciente né Lógico que se por via sistema como é via odap no próprio sistema já tá do paciente

então você não precisa se preocupar aí vamos lá mas você tem que colocar Qual é o seu rendimento Ah é o programa l do motor é o prum é o PR tem tem obrigação de saber Imagine que chega um médico novo na unidade para participar do e queira pegar ficha de evolução CL paciente como que ele vai saber quem evoluiu e qual o programa terapêutico que você atua Então você tem que colocar descritivo do ato de intervenção o que que é isso foi realizada a intervenção durante 50 minutos onde o meu paciente conseguiu ser acessado

a partir do 15º minut ou seja Fi 15 minutos tentando estabilizar me paciente a sua permanência se deu de 5 minutos mos posteriores após isso ficou inviável a intervenção paciente estava desorganizado ou o paciente estava irritado o paciente estava em paciente est o que que é possível você tem que relacionar se tiver algum tipo de intercorrência Tá agora você tem consu evoluir tempo de intervenção sem nenhuma intercorrência Ou seja você pra relatar minutos você já vai relatar que a interação se deu sem intercorrência E aí você vai colocar eh foi utilizada técnica de MSL que

é o que a gente chama de norte Sueste Oeste pra gente trazer eixo ocular de paciente você usou aquela técnica você usou utilizar aqu recurso bolinha ou massinha Ou isso ou aquilo que você usou de recurso e com resposta satisfatória o paciente aderiu o tratamento o paciente aceitou bem o paciente evoluiu bem o paciente teve ganho ponto a evolução Clínica não é um relatório a evolução Clínica é algo bem objetivo bem prático tudo bem e aí as alterações né vamos supor que esse paciente esteja doente você vai evoluir lá no dia do atendimento dele e

na hora do atendimento dele atendimento não realizado paciente sobre intervenção médica com atestado médico ou adoecido cuidador relatou com paciente umaia terapia você tem que verar isso na evolução Clínica inclusive os pacientes que não hav tá e AES Suponha que use uma dose x de de Vitalina e o médico dobrou a dose paciente foi a médico e a dose da medicação foi dobrada percebi que houve operação no seu comportamento paciente mais apático paciente mais hipoativo sempre rel Então é assim que a gente faz evolução clnica Ok eu vou parar por aqui e depois daqui a

pouco eu mando o segundo vídeo para vocês a gente vai gravar a segunda parte dessa aula para finalizar m