CURSO DOR NA APS - PQRST & sensibilização

Olá a todos é muito bom de receber os novamente essa aqui é a segunda aula do curso de dor na atenção primária do grupo de trabalho em dor da brasileira de ensino de família comunidade hoje nós teremos o tema de avaliação e qrsp e sensibilização com uma cultura Pereira que é o grande colega ele é membro ativo do grupo de trabalho em dor e médico de família e comunidade tem uma experiência larga e preceptorias do programa de Medicina de família comunidade nesse Brasil no Rio de Janeiro e no nordeste e uma bagagem incrível e vai

nos oferecer um pouco dessa bagagem nessa aula de hoje seja bem vindo Marco a só lembrando que essa segunda aula a primeira aula todas as aulas vão ser gravadas o curso é quinzenal e a primeira aula foi sobre dor como experiência e a dissociação Clínica Imagem e uma vez que a gente conversou bastante isso agora exi agora Como é que a gente faz sentido né se eu não posso levar somente com os exames complementares Então hoje é a continuação e sempre vai ser assim uma aula continuando a outra 15 dias depois né É duas semanas

depois sempre a segundas-feiras lá pelo YouTube da sociedade vocês podem ver todas as aulas gravadas então marca é contigo um tá boa noite Marcos boa noite Alfredo Boa noite colegas de todo o Brasil é um prazer enorme tá participando né e Coordenando e conduzindo essa segunda aula desse projeto tão interessante e grandioso que é esse curso de dor para atenção primária organizado pelo G3 de dor da Sociedade Brasileira de medicina de família dá um friozinho na barriga falar ao vivo pelo YouTube Mas vamos tentar né Marcos já me apresentou né mas reforçando um pouco não

tô aqui para ficar falando de mim mas só para a gente para dar uma reforçada essa marca Túlio Sou médico também comunidade atualmente trabalho no município de Belo Horizonte Mas tem uma experiência de trabalhar em outras regiões do Brasil eu acho que isso me dá uma olhada interessante que eu possa eu posso contribuir aqui nesse espaço de hoje eu acho que a outra qualidade é que eu acho que eu me formei nesse tema a partir do espaço do GT de dor né dos seminários das Jornadas organizadas pelo dia anterior e foi nesse processo de Construção

que já vem há mais de uma década que eu acho que eu construí uma bagagem que hoje me permite poder compartilhar com vocês um pouco desse conhecimento assim e eu acho que isso é muito interessante porque nesse processo de aprendizado eu fui construindo algumas algumas sistematizações Óbvio bruto de toda uma construção teórica fundamentado na literatura científica mas é meio que testando e experimentando a partir da prática né e construindo um Certo racional que é o que eu pretendo compartilhar com vocês aqui hoje deixa eu ir compartilhar na tela sem mais delongas que a gente começa

a falar sobre o tema Deixa Eu Voltar para o início Então vamos lá então essa é a segunda aula do curso de dor né atenção primária já me apresentei demais vamos a ela né Para a gente começar essa aula eu queria começar com a gente com a gente falando sobre um caso Clínico eu Acho que ele pode nos ajudar a organizar um pouco do raciocínio que é o que a gente vai trabalhar hoje Hoje a aula é sobre o raciocínio Clínico da dor sobre avaliação dos quadros de dor partido acrônimo que nós estamos te chamando

de tqr né que nós estamos chamando não pqrsp e também a gente vai comentar um pouco sobre a sensibilização medular Mas vamos seguindo né o caso que que orienta e que ilustra a aula de hoje é esse é o seguinte né um caso que é muito Interessante Porque hoje a gente Inclusive estava discutindo no grupo de WhatsApp das pessoas que estão participando para de extensão do frj sobre um caso Clínico trazido pelo colega Pavel médico de família e acontece se ele tiver ao vivo aí eu tô citando o nome dele mas porque o caso é

muito parecido então é um pouco do que a gente estava conversando hoje aqui então vamos lá senhor João 58 anos venha a Consulta com você caminha com alguma dificuldade mancando quando se apoia à esquerda senta-se e começa a contar angustiado que tem dor no joelho esquerdo já há muito tempo por artrose mas há poucos meses toda a perna Ele dorme e também as costas e há poucos dias o joelho piorou muito você começa a lhe fazer perguntas para caracterizar melhor as dores né uma imagem do senhor João e se a gente for pensar é um

caso muito comum na terça primária de Maneira geral os casos que a gente lida São casas né de alguma forma crônicos né de dores que vem e vão que mudam um pouco as suas características e que talvez diferente um pouco da história que o senhor João nos conta que já foi eu acho um pouco maistigada pela didática que a aula exige ele aparece para gente de forma às vezes mais Nebulosa com discrições mais genéricas Doutor minha perna está toda doendo Doutor dói tudo né o doutor Tá doendo tudo da cintura para baixo e o nosso

né e associado a uma angústia né que se extravasa naquele momento da consulta e o nosso grande desafio é acolher essa angústia esse sentimentos e essas informações que o paciente nos traz e destrinchá-las no racional clínica que nos permite enfrentar essa questão e é isso um pouco que a gente vai trabalhar aqui hoje Tá certo E o nosso Nossa grande tarefa diante de um quadro de dor é categorizar essa dor não categorizar a partir de um diagnóstico mas categorizar para organizar o nosso raciocínio Clínico para nos permitir caminhar no sentido de um diagnóstico que Oriente

um tratamento o que nós propomos para organizar esse raciocínio clínico é categorizador organizar o seu raciocínio Clínica a partir de um acrônimo que é um acrônimo que foi proposto pela iaspia a Internacional de dor e em certa medida se a gente for olhar é muito baseado no site atributos dos sintomas né que tem vários outros crônicos outras estratégias de organizar esse raciocínio Clínico mas aí ácido organiza a partir do atuando no pqrsp né Se a gente for considerar o p como provoca e paliador porque como qualidade R como região é assim como severidade e ter

como tempo se vocês perceberem estão divididos em dois Grandes grupos o PCR e são os as informações que qualificam essa dor que ele entra um diagnóstico e o ST que seria o outro vamos dizer a outra metade dessas informações que nos informa muito sobre os impactos que essa dor tem no sujeito né e é um pouco disso que a gente vai destrinchar agora nas próximas nos próximos slides falando já do primeiro né do pqr né quando a gente pensa em p a gente Sempre pensa né O que que provoque palheador sempre venha tem que vir

em duas palavras na nossa cabeça são fundamentais a circunstâncias que produzem a dor ou uma outra palavra e para mim é Talvez uma das informações mais importantes dessa aula é qual o ritmo da dor Vamos trabalhar um pouquinho melhor sobre essa questão agora que nós estamos chamando de ritmo da dor são as circunstâncias que de alguma Forma que produzem aquela dor tentando exemplificar um pouco e trazer para algo mais concreto e aqui é um quadro né que foi saído do capítulo do Nunca sobre abordagem geral da dor que descreve vários dos ritmos né e o

que a gente chama de ritmo da dor por exemplo o que que é o ritmo mecânico é um ritmo que a dor surge ou piora ao movimento ou a posturas prolongadas um Ritmo ventilatório dependente Auto explicativo que piora aos movimentos respiratórios a respiração um ritmo inflamatório que piora a noite mobilizações prolongadas né E que tem uma relação Direta com ciclo circadiano ou com ciclo do cortisol um ritmo aos esforço são dores que ocorrem no mesmo nível de esforço por exemplo as dores relacionadas a obstruções parciais das artérias como Agile estável a claudicação intermitente Num quadro

de doença arterial obstrutiva periférica Ou seja a principal primeira e talvez é uma das principais informações que a gente tem que ter diante do quadro de dor é categorizar essa dor a partir do seu ritmo que que o que que circunstâncias que provocam aquela dor é um movimento que provoca aquela dor aquela dor tem uma relação com a respiração aquela dor tem uma relação com um ciclo circadiano com o ciclo do cortisol para piorar a noite Pela manhã aquela dor tem uma relação às esforços ou seja o paciente caminha caminha determinado período ele começa a

sentir dor ou aquela dor tem uma uma um processo em crescendo ou é uma dor em cólica né todas esses quadros eles Normalmente eles nos direcionam para prováveis sistemas regiões ou [Música] que estão provavelmente responsáveis por aquela dor por exemplo voltando ao Quadro anterior as dores de ritmo mecânica elas Provavelmente tem relação com o sistema locomotor né como as 2m faciais assistente homeopatias ou elementos que estão sendo comprimidos por esse sistema locomotor por exemplo a neuropatias compressivas como a síndrome do túnel do carro é um quadro de neuropático Mas tem uma relação Direta com o

sistema locomotor e tem e ela piorada em certa medida com movimento né as dores de ritmo inflamatório elas Provavelmente têm uma relação pudesse ser natural do cortisol pela madrugada e por isso pioram a noite e no começo da manhã né as dores aos esforços tem uma relação com a circulação né com a circulação do sangue e alimentação do né do tecido por aquela artéria né E por uma obstrução parcial daquela artéria ao se exigir determinados esforço daquela região né aquela a obsessão parcial limita o fluxo sanguíneo e produz uma dor então Classificar a dor a

partir do Ritmo nos orienta a pensar a região sistema ou né a substância os tecidos responsáveis por provocar aquela dor por exemplo as dores em cólica algo comum de lidarmos no cotidiano provavelmente né Tem uma uma relação com vísceras ocas então é sempre isso assim primeira questão que você sempre tem que se colocar quando você tiver diante de um quadro de dor é qual é o ritmo dessa Dor isso talvez seja um dos pontos mais centrais dessa aula de hoje mas continuamos que a gente ainda só falou do P vamos ao que que a gente

né que a qualidade ou uma outra palavra que poderia definir é a descrição da dor essa por mais que ela esteja naquele campo lá do PCR que a gente falou que são os elementos centrais para a gente para o diagnóstico das Dores ela talvez seja uma das informações que menos nos ajuda nessa nesse diagnóstico da dor Porque são muito variáveis essas instruções e ela ela é uma forma vamos dizer que ela é uma informação um pouco menos relevante do que o p e do que o r mas ela também traz alguns elementos que nos ajudam

na condução Clínica do caso eu chamo atenção de três assim né é uma dor é uma informação que nos ajuda a construir empatia com paciente entender como ele descreve a dor como ele né começa a dor é no seu corpo e usar dessa informação No diálogo e na descrição do quadro é algo que nos permite tem empatia pode nos ajudar a excluir alguns diagnósticos por exemplo no diagnóstico de dor neuropática né de uma causa neuropática existe inclusive Alguns alguns instrumentos como dn4 que se negativos praticamente nos excluem a excluindo da nossa hipótese diagnóstica a possibilidade

de uma dor neuropática então é a descrição da dor pode nos ajudar a excluir algumas algumas Etiologias possíveis e nos ajuda a entender a dor a partir de uma carga mais sensorial efetiva emocional o que que eu tô querendo dizer assim as dores têm dimensões diversas tem dimensão estritamente sensitiva Mas tem uma dimensão mais sensorial afetiva né de impacto sobre o sujeitos né que se reflete a partir da sua experiência de adoecimento e que a descrição da dor a forma como o sujeito Conta né a narra pode nos ajudar a perceber que às vezes aquela

dor tem uma dimensão muito forte para aquele sujeito uma pessoa que descreve a dor como um castigo né diferente de uma dor que é descrita como pontada né então isso isso perceber essas dimensões que expressam uma experiência singular do sujeito podem ser instrumentos também importantes no Cuidado Clínico da pessoa por mais que possa ser uma informação um pouco menos relevante Quando pensamos Racionalmente estritamente numa questão diagnóstica etiológica do quadro de dor tem instrumentos que nos ajudam nesses nessas situações por exemplo o bn4 que eu já sei que nos ajuda avaliar a do neuropática né como

um instrumento de rastreamento e a sua negativa praticamente exclui e para essa percepção do terceiro ponto tem o questionário de uma guill tem um questionário interessante também nesse sentido muito difícil às vezes de usar No cotidiano da prática Mas é interessante conhecermos essas essas ferramentas para que a gente possa ir qualificando o nosso olhar para para o cuidado dessas situações os dois eu vou colocar eles estão na referência por mais que eu não estraga agora mas esses dois questionários a gente colocou nas referências podem acessar os posteriormente Mas vamos seguir então estamos que né pqr

Agora nós vamos falar sobre a região da dor para a gente Pensar na região da dor olhar para ela também é algo bastante importante para a gente pensar na etiologia da dor e aí busquei construir um fluxograma baseado um pouco nas informações também do Capítulo de abordagem real da dor nunca tentando olhar para dor a partir de duas grandes categorias essas dores são generalizadas essas dores são regionais quando falamos das Dores generalizadas não é sempre pensarmos se é realmente generalizável é uma informação que Existem um cara trabalhador da construção civil Às vezes o cara tem

uma dor no ombro uma dor no quadril uma dor nas costas por mais que elas né Elas afetam regiões diversas no corpo são dores são dores singulares e são de ter três regiões do corpo elas são dores regionais agora as dores generalizadas normalmente são dores que afetam todo o corpo e aí tem um sinal realmente que pensar em condições sistêmicas nem doenças sistêmicas ou processos de Sensibilização mais difusos para a gente olhar mais para as dores generalizadas e para os dois regionais a gente pode classificar elas em dois grandes grupos mal localizadas e as bem

localizadas simplificando bastante isso quando a gente pensa nas dores mais localizadas são dores que espalham né que são mal definidas e a gente pode sendo as dores descritas dessa forma né Elas são mal localizadas normalmente espalhados e radiadas a gente pensa como dois três Grandes etiologias as dores neuropáticas as dores cereais e as dores incluindo também nas dores neuropáticas as dores né de causa nosso plástica Associados medular e que a gente vai inclusive conversar um pouco mais daqui para frente e as dores bem localizadas não é uma regra mas sempre pensar que se é localizada

se aponta com o dedo sempre pensar que pode Provavelmente tem uma relação com uma estrutura abaixo daquele Dedo sempre considere você é muito bem localizado que pode ser a causa daquela dor é algo abaixo daquele dedo vamos seguindo falamos um pouco da qualificação da dor do pqr agora a gente vai entrar na quantificação da dor nas duas últimas letras do st que é o que a gente sempre que aí tem muito mais relação com impacto que a dor tem sobre o sujeito né E aí olhamos o impacto a partir do s e a Partir do

T olhando para a severidade da dor pro S por duas dimensões a dimensão da intensidade da dor né na crise algo que pode inclusive ser mensurado por instrumentos de avaliação da dor né quanto dói Então seria algo mais que poderia até ter uma ferramentação uma avaliação mais objetiva e a experiência com a doença do sujeito que Impacto aquela dor pensa do sujeito né que Impacto que entendimento que aquele Sujeito tem sobre aquela dor né se a gente pensar no importante acrônimo né da experiência no sítio no sentimentos ideias na função no impacto da função das

expectativas o paciente tem sobre o tratamento Então aquela dor naquele a partir das suas ideias do seu contexto e do quanto aquela dor reflete impacta no seu contexto Esse é um olhar um pouco para o ponto s da dor objetivo e a experiência singular do sujeito e no tempo a duração E a recorrência da dor uma dimensão importante dessa dimensão tempo já passando para ela é tentar sempre os pacientes às vezes descrevem não doutor tá doendo meu corpo todo eu tenho uma dor completa mas apontando às vezes para o ombro nós dói tudo quando você

vai descrever você percebe o paciente tem histórias recentes de Dores em diversas regiões do corpo mas são dores que surgiram que desapareceram que surgiram que desapareceram e que agora aquela dor Tá mais né na região do ombro ou uma dor que começou no ombro e agora desce pelo braço todo então que eu tô querendo dizer para dimensão tempo é sempre importante caracterizar essas dores no tempo fazer uma linha do tempo que organiza essas informações vai ser decisivo para você pensar realmente todo esse pensar e interpretar todo esse processo de dor que o sujeito vivencia Tá

certo então uma dimensão fundamental dessa desse Ponto aqui é talvez construir uma linha do tempo que organiza as informações das Dores e das Dores específica desse jeito diferencia ao longo do tempo para para raciocinar interpretar melhor os quadros que muitas vezes eles vendem uma forma muito desorganizada permeado por dor sofrimento por todas as angústias que os pacientes têm beleza mas você tá diante de um quadro de dor tem mais três duas informações que para A gente são importantes diagnosticador avaliar o impacto e sempre Avaliar na questão a questão do prognóstico sempre olhando para duas dimensões

as bandeiras vermelhas que são sinais e sintomas que sugerem gravidade eminente por sujeito né seja um potencial de doença grave de uma lesão aguda traumática seja por dores que possam refletir doenças né como neoplasias são sempre informações que a gente considera ou até outras dimensões como lesões ou lesões Neurológicas e até outras aspectos importantes do contexto do sujeito como suspeita de violência domiciliar Então as bandeiras vermelhas elas são sugerem gravidades em graus e eminentes que exigem intervenções imediatas eu trago alguns exemplos aqui mas eu tô trazendo mais esse ponto sempre a gente pensar diagnostica avalia

o impacto sempre tem esse Bandeiras vermelhas que sugerem gravidade e as bandeiras amarelas são normalmente ciclos viciosos que sugerem Mal prognóstico de longo prazo e risco de planificação né como disfunções na ciplás enfrentamento disfuncional da dor imobilismo ergonomia inadequada no trabalho movimentos muito repetitivos ou Doença sistêmicas que possam favorecer a planificação daqueles quadros de dor então sempre olhar as dores pela crônico pqrst sempre pensar olhar também se a Bandeiras amarelas ou vermelhas né que sugerem gravidade ou que sugerem Planificação do quadro no seu raciocínio Clínico da dor Beleza então no olhar da dor né sempre

trabalha esses pontos se a gente for olhar tá muito mais centrados elementos fundamentais em quadro de dor principalmente que é o exame físico do exame físico e o sistematizei aqui três pontos dentro do GT de dor nos parecem muito relevantes no exame físico da dor que são né exame um exame direcionadas Hipóteses diagnósticas nisso já tendedor tem avançado muito numa sistematização prática do exame físico buscando organizar as informações e selecioná-las de forma a possibilitar que o exame físico seja replicável em qualquer cenário seja orientado epidemiologia e a história Clínica do sujeito né E que a

gente vai trabalhar melhor nas próximas aulas e também os procedimentos diagnósticos terapêuticos que eu tava Como exemplos agulhamentos que tem uma função né De tanto de aliviar a dor imediatamente então tem uma função terapêutica mas ao aliviar a dor aquela dor que era refletido para o sujeito também no reforça nossas hipótese diagnósticas associadas aquele quadro Então são informações que a gente principalmente em três a gente vai trabalhar mais nas próximas aulas nas aulas em que a gente discutir Mais especificamente alguns Quadros Dolorosos hoje um elemento mais Central que eu quero trabalhar com vocês no exame

físico é a avaliação da sensibilização medular Tá certo então quem que é importante falamos um pouco do PCR falamos das Bandeiras amarelas e bandeiras vermelhas e sempre lembrar nos quadros de dor principalmente no cenário da atenção primária mas obviamente não só ele lembrar sempre de Drumond e a frase que o Marcos gosta né que há um sistema Nervoso no meio do caminho né em que sempre a possibilidade de que pela pela minha vivência que há uma prevalência muito grande de sensibilização medular né ou sensibilização central nos quadros Dolorosos que a gente lida no cotidiano da

da atenção primária né e o que que é a sensibilização medular né falando é grosso modo né buscando simplificar um pouco a explicação mas estímulos o Marcos trabalhou isso na última aula a gente vai repetir isso bastante ainda ao longo do curso mas estímulos Dolorosos repetitivos né é um indo para o sistema nerval nervoso né estímulos no asseptivos efetivos produzem um processo né de neuroplasticidade de dor de neuro para cidade Extrema nervoso central ali principalmente no individual e faz com que eles certas medidas sensibiliza e tem uma resposta reversa Para todo o nível medular que

ele é responsável sensibilizando esse nível medular e exacerbando os estímulos Dolorosos e ao mesmo tempo percebendo os estímulos que antes não eram sentidos como Dolorosos como estímulos Dolorosos como é que paciente eu acho que vai ajudar vocês eu explico mais ou menos da seguinte forma e aí fica como uma uma anedota assim mas que eu acho que pode ser uma informação mais mais clara para vocês eu espero que os paciente da Seguinte forma eu falo assim ó o nosso sistema de dor tem três dois trabalhadores e o chefe que é o patrão que é o

cérebro e esses dois trabalhadores são os nervos né a galera que trabalha menos operário que estão no corpo todo recebendo os estímulos as informações que chegam né então nos músculos estão em outras regiões do corpo e temos secretários que ficam na medula então de tanto e o que que acontece né Aqueles nervos aqueles trabalhadores pegam as informações e mandam para o secretários que estão na medula e esse secretários envia as informações para o chefe cada pedaço do nosso corpo tem um secretário responsável que fica mais ou menos ali na junto com as vértebras então cada

vértebra tem um certo secretário então cada pedaço do corpo manda as informações como secretário que manda para o chefe e a gente sabe começa secretário Tem coisa que ele Guarda para Ele tem coisa que ele manda Tem coisa que ele Guarda para ele tem coisas que ele manda só que pensando de uma seguinte forma se a informação repetida o tempo todo dor dor chega um ponto que é secretário fica de saco cheio fica estressado fica irritado entre Burnout e começa a reclamar por qualquer coisa E aí começa a reclamar mais das coisas que ele reclamava

menos E aí as dores mais exacerbadas e começa a reclamar de coisas que ele antes não reclamava Né E aí eu vou dar um exemplo prático que é a partir dessa dessa alteração que é reclamar de coisas que ele antes não reclamavam que a gente consegue testar se o paciente tem ou não tem sensibilização pelos pelas duas ferramentas que a gente usa do exame físico que é o pensamento rolamento né que é essa do lado direito mas eu vou focar mais no teste do clips que é usar né o clips o Max que fala que

o clips é Nosso principal instrumentos Semiológico da avaliação da dor né mais do que qualquer outra assim para quiser avaliar uma dor tenha sempre um clipes em mão e a mão né para palpar para examinar mas o clipes é o nosso principal instrumentos semiológico como é que a gente vai fazer isso vou dar um exemplo aqui a partir de um vídeo que eu produzi a partir de um paciente meu cachorro Vejam Só eu vou usar o clipes né vindo de baixo para cima e percebam que já Arranhei algumas vezes mas quando chega em determinada região

a sensação muda Olha né E aí vindo de baixo para cima Olha como muda a sensação isso é um quadro é um exame físico típico Esse é o teste do clips né ao a gente a usarmos a parte que arranha do clipes né que a gente vai passando né e passando pelos dermatolos e ao passar pelo um dermato do que tá sensibilizado o paciente tem uma sensação diferente é Nítido no vídeo como o paciente tem uma sensação diferente isso que a gente descreve como alodínia era uma sensação que não era para ser dolorosa e naquela

região ela é dolorosa ela incomoda e se a gente for perceber a né aqui eu fiz uma uma foto né Isso que é matizei nas costas e meu paciente as bolinhas são os processos S1 né E se a gente for perceber né abaixo de ali quatro é um dermatolo que o paciente tem uma sensibilização né que Ele sente de forma diferente e abaixo desse um também né isso a gente for perceber então ele tem uma sensibilização né Se vocês forem E aí tá muito bem escrito Se vocês forem lembrar os dermátomos a partir do cervical

Eles saem abaixo dos processos espinhosos então esse L4 está ali o dermatone está abaixo do L4 L5 dermatoma abaixo assim abaixo assim então por isso a gente pode delimitar que esse paciente tem uma Sensibilização intel4 ele 5s1 e aí fiz uma foto esquemática né pegando até uma imagem da última aula só para a gente né só para olhar para os dermatolos também se a gente for ver o dermatodos eles estão perpendiculares né a coluna né e os dermatomos Eles saem de forma perpendicular e se a sensibilização medular a sensibilização do dermatolo do minhoca então a

gente pode perceber pelo demaco que há uma sensibilização medular vamos seguir que já estamos Entendendo bastante isso era um pouco as informações que eu queria trazer para gente e eu queria agora que a gente retomasse o caso do seu João e tentar se responder algumas questões a partir desse caso a gente falou um pouco do racional da Dora a partir do acrônimo pqrst falando sempre para pensar né em Bandeiras amarelas vermelhas tudo isso dentro de um contexto que foi algo que eu falei pouco assim contexto do sujeito né que talvez A dimensão da experiência do

adoecimento reflita um pouco mas o contexto da doença também se há outras Associados né se há outras dores associadas se há doenças sistêmicas que possam impactar e produzir aquela dor então sempre pensar e todas essas dimensões a partir do contexto isso iam olhar para o exame físico mas sempre E aí priorizamos um olhar para a sensibilização medular já acho que é uma informação Central pela prevalência que tem pela importância no Cuidado e na resolução dos fa ros de dor mas voltando ao quarto de seu João vamos só responder algumas perguntas para a gente já abrir

para nossa conversa vamos voltar aquela história lembra vocês lembram um pouco do seu João né mas vamos vamos resumir um pouco né então seu João conta e começou a dor em joelho aquela dor que ele contou para a gente iniciar aproximadamente dois anos em face anterior quando caminhava e principalmente quando subir desse Escadas descreve mostrando o local com a mão aberta movendo ligeiramente sobre o joelhos Isso é uma informação importante parece mal localizada dor eu já tô dando um pedacinho da resposta né ele escreve com a mão aberta espalhando né e há poucos meses né

dessa dor de dois anos o joelho passou a inchar E a doer todo o dia todo sim de manhã é pior para começar a mexer até esquentar poucos minutos a coxa anteromedial e a lombar pelo que Descreve como perna inteira então né a gente escrevendo aqui mas o senhor João contar para a gente que a perna toda doía também ficaram mais dolorosas nas mesmas circunstâncias entre o joelho dói mais alguns dias a dor inchaço estão tanto estão doendo tanto que nem um anti-inflamatório está fazendo efeito não e nada aconteceu de diferente para que isso acontecesse

Essa é um pouco da linha do tempo da história de São João vamos responder Algumas perguntas sobre essa história Então olha só a dor do seu João nesses últimos dois anos é melhor descrita como uma dor mecânica no joelho uma dor mecânica na perna direita é uma dor mecânica referida a face anterior do joelho eventualmente na coxa Medial e lombar ou é uma dor noturna referida a face anterior de joelho eventualmente Poxa Medial e lombar um pouco confusa mas eu acho que a informação é importante de toda essa história a gente Tá querendo sistematizar ela

né dentro do que a gente discutir um pouco nessa nessa aula de hoje dando uns minutinhos para vocês pensarem Mas se a gente for já respondendo né Para a gente passar se a gente for olhar ela é melhor descrito como uma dor mecânica uma dor que piora o movimento né ele contava e que a referida principalmente na face anterior do joelho e de vez em quando ela doer nas costas e doía na região Medial da coxa se vocês lembram um pouco da história então resumindo um pouco do que o senhor João nos conta da história

a gente daquele quadro mais Inicial os menos dessa história a última né de uma piora bastante significativa ela talvez seja descrita melhor dessa forma mas vamos seguir Olha só uma outra questão para gente Para a gente trabalhar um pouco os conceitos que a gente discutiu agora na aula o seu João conta que de uns meses para cá toda a perna Ele dói e Também sente Dores na região lombar vocês lembram disso um pouco né Essa descrição do seu João do São João sugere que Seu João possa estar com a sensibilização medular a ser checada obviamente

pelo exame físico principalmente pela técnica do clipes pelo teste do clipes acho que ele pode estar com sensibilização medular essa informação verdadeira ou falsa né se juntar eu tô afirmando né a pergunta afirma de São João por essa Descrição está com sensibilização medular é uma informação verdadeira né ao que tudo indica né Essa progressão e essa essa irradiação maior da dor uma sensação de dor na região lombar sugere obviamente o exame físico vai ser decisivo para definir isso que essa provavelmente esse quadro de dor do seu João que estava por isso né naquela no joelho

ele provocou uma sensibilização medular no nível medular responsável ali Né provavelmente L3 e né e isso é um quadro que sugere que seja realmente sensibilização medular mas o teste do clipe vai nos ajudar a confirmar isso mas duas perguntinhas só para a gente finalizar nas últimas semanas a dor no joelho piorou bastante o seu João conta que adora atinge Todo o joelho e o joelho inchou quando acorda de manhã a dois tá muito incômoda O joelho está um pouco travado e vai destravando após alguns minutos de movimento pela descrição do seu João como o mecanismo

mais provável dessa dor se a gente for pensar um pouco nas circunstâncias nas causas da dor é um mecanismo inflamatório ou mecanismo neuropático um mecanismo mecânico ou mecanismo Cláudio dessa dor que piorou nos últimos dias né É uma o mecanismo mais provável dessa dor do Seu João é de é um mecanismo inflamatório né os quadros né seu João Provavelmente tem um quadro de Oscar artrite de joelho né que é uma doença né que beija Nativa com processos auto-inflamatórios então o seu João provavelmente das últimas semanas para cá essa descrição sugere né os sinais logísticos do

cortisol piorando pela manhã né travando né tudo isso leva crente essa Dor última né do seu João ela tem um mecanismo inflamatório da dor então ele provavelmente tem mais aceleração inflamatória da sua do seu quadro de ao seu artrite de joelho por fim a última pergunta um pouco complexa mas presta atenção que ela é bem interessante que eu acho que a gente já vai trabalhando alguns conceitos algumas coisas que são sistematizações do grupo de Dori que vão nos ajudar a lidar com os casos de dor Na nossa prática Clínica é discutir essas situações ao longo

do curso considerando que o seu João teria uma dor inflamatória né que faz essa última outra mecânica aquela de dois anos atrás e tem sensibilização medular como você conduziria o alívio da dor ou seja tem tem uma causa inflamatória tem uma causa mecânica né E tem uma sensibilização medular como você conduziria o alívio dessa dor abordaria primeira adormecânica Faciais depois da sensibilização medular e posteriormente a inflamação letra abordaria primeira sensibilização depois da informação e depois adormecânica a bordaria primeira sensibilização depois na do mecânica e depois a informação ou abordaria primeira inflamação depois da sensibilização e

posteriormente adormecânica essa é a última questão desafio né mas para vocês pensarem eu acho que é uma informação a mais assim que não foi Abordada na aula mas que é um conteúdo que Vamos retomar nas discussões posteriores e que exemplifica um pouco o caso Clínico em questão que exemplificou a discussão de hoje vamos a resposta né Para a gente poder também discutir dentro do nosso tempo a gente abordaria primeiro o processo inflamatório depois a sensibilização e posteriormente adormecânica sistematização do GT de dor não há um livro que descreva isso mas pensando Racionalmente assim quadros inflamatórios

ele sempre eles são potenciais produtores de pontos gatilhos faciais e de sensibilização medular então se há uma inflamação associada se você não aborda ela e não reduz a inflamação Provavelmente você vai ser incapaz de de reduzir a dor só com abordando os pontos gatilhos e a sensibilização que a informação vai produzir novos pontos negativos e produzir nova sensibilização então é Decisivo para para lidar com quadro de dor que você aborda de dor com essas características que você aborda primeiro processo inflamatório reduz o processo inflamatório para que você seja capaz de lidar com a civilização medular

e com adormecânica provavelmente produzido por pontos gatilhos faciais ali provavelmente vasto Medial então teria sempre a informação primeiro na história né e depois sempre abordasse a sensibilização e por fim as dores Mecânicas né se a sensibilização sempre há uma probabilidade muito mais alta de produzir novos pontos criativos então se você não reduz a sensibilização medular a gente faz bastante dos tratamentos para isso você vai ter dificuldade de ter um alívio completadora ou de manter os pacientes sem dor né de forma sustentada sem abordar sensibilização medular então sempre né pensando no racional de dor sempre priorizar

inflamatório depois a sensibilização e Depois o mecânico para que o QR Code com as referências bibliográficas né e dentro delas né as que a gente usou para preparar a aula e também dois artigos um prazo dn4 com uma ferramenta dn4 e outro que traz o questionário de uma Grill com um exemplo também para a gente usar né para para aquele parte de descrição da dor da qualidade qualificar um pouco nosso olhar para isso bem legal obrigado Marco Túlio eu tô Aqui com moderador gente sou Alfredo Oliveira Neto sou mercê aqui do Rio de Janeiro e

professor da UFRJ e atual Estou como coordenador do GTI e do da sociedade brasileira muito obrigado uma cultura hoje foi bem esclarecedora a tua a tua descrição aí da dessa aula gostei muito do das questões também no final tem três perguntas aqui que são que eu achei interessante é Marco Antônio que na verdade a primeira da Sony 49 pergunta Ela perguntou Mas qual é o nome daquele questionário mesmo que você tinha acabado de falar do maguill eu acho que vale a pena é falar um pouco sobre esse questionário de dor neuropática que eu acho que

isso é uma dúvida bem frequente das pessoas né você acabou falando agora rapidamente mas só frisando mais e a gente vai aqui no bate-bola [Música] palavra mais falada a frase mais falada Na pandemia deve estar no mundo então existe alguns instrumentos em vários instrumentos de avaliação de quase do neuropática né Principalmente rastreamento de dor neuropática Talvez seja mais usados e nos parece mais prático esses instrumentos eles têm alguma alguma força para diagnóstico de dor neuropática mas eles Principalmente nos ajudam mais a excluir a do neuropatia porque na sua construção eles não são Capazes de diferenciar

dois quadros de trazer as dores não se plásticas Então mas sei se me faça entender assim mas eles são capazes de excluir a possibilidade do neuropáticas Se vocês forem dar uma olhada no dn4 assim por algumas características ou ausência de características na dor por exemplo a descrição da dor em queimação e frio doloroso em choque em agulhada em coceira algumas descrições que estão Presentes ali no dn4 que são usadas né para esse rastreamento se elas não estão presentes na descrição do sujeito a gente praticamente exclui como como um diagnóstico possível os quadros um quadro como

de dor neuropática né Eu acho que talvez falando em linhas Gerais seria um pouco isso assim eu sugiro que o pessoal dê uma olhada assim né Eu acho que são instrumentos às vezes úteis para a gente calibrar o nosso olhar mas na nossa prática cotidiana Assim eu acho que ele está um pouco práticos né acaba que não é uma são instrumentos que a gente vai utilizar no cotidiano dos nossos atendimentos pode ser um recurso importante para uma situação ou outra de uma dúvida diagnóstica e ele tá aí para isso e também conhecê-los e nos ajuda

né é importante para saber que eles existem para organizar um pouco nosso olhar para lidar com os quadros que a gente tá Atendendo Sem dúvida vamos vamos seguir assim eu acho que tem tem uma questão importante que o que você fez o desde o início da aula que é na anamnese desde o início a gente foca muito nos ritmos isso ajuda muito o nosso raciocínio Clínico ali no começo entende e aí a gente já vai entendendo Para onde vai a medida que que a descrição vai vai melhorando né é a mesma saneparência acho que ela

perguntou que mesmo é um processo Inflamatório crônico como a dona artrose antes de ir para a próxima questão que são duas questões do João do João Colin é que ele perguntou mas eu acho que é a Sônia 40 perguntando da utilização creio eu de questionários mesmo em processo inflamatório crônico como a dona artrose que que você acha dizendo eu não entendi bem assim qualquer questão que ela traz assim eu acho que talvez Acho que seja importante talvez a gente discutir um pouco sobre o quadro de artrose né ou de Oscar artrite né Isso já foi

redefinido né esse termo já há alguns anos né Max me corrija mas mais de 10 anos porque é há um processo inflamatório associado ao quadro degenerativo Então seria tem a it na história né por isso a sua crítico mas austrite é um quadro crônico degenerativo que tem um processo Inflamatório auto-inflamatório associado e esses quadros né de ossos artrite aí eu vou trazer alguns pontos Associados aos atrite assim não sei se vou responder a questão da sanes mas você tem períodos exacerbação de processo inflamatórios como foi a última História do quadro do seu João mas há

processos e que produzem pontos gatilhos e a processos crônicos de dor e muitas vezes e talvez né na maioria das vezes são Provocados pelos pontos gatilhos miofaciais da musculatura peria articular não sei se me faz entender provavelmente a maioria das Dores que a gente vai lidar nos quadros de ossos artrite são por dores mil faciais e menos pelos quadros de exacerbações inflamatórias de dor os quadros né de pontos gatilhos provavelmente também com sensibilização medular associada até pela clarificação dos quadros né então é um pouco esse o processo da crise sempre Pensar que pode estar inflamado

a gente tem ponto gatilho na musculatura perpendicular e sempre pense que a sensibilização e um negócio que eu falei falou pouquinho só para a gente ver as outras questões é isso assim sempre tá diante de um quadro de ouro acho que talvez essa das grandes mensagens da aula sempre olhe para dor pensando no ritmo tempo classifique categorias essa dor a partir do Ritmo isso vai direcionar demais ao seu raciocínio Clínico para o diagnóstico da dor agora a Sandy esclarecer o melhor porque eu tava perguntando uma pergunta dela que tava desde o início aí eu vim

outra pergunta dela e me embolei mas na verdade ela tá trazendo um pouco sobre aquela tua Última Questão de primeiro tratar a questão inflamatória depois a questão da sensibilização e depois a questão do periférica né E aí ela perguntou aqui sobre mesmo com uma Gonartrose né joelho crônica né ou nos casos crônicos abordamos primeiro a sensibilização é só depois a inflamação Ela tá perguntando sobre a ordem do tratamento que tem aquela sobre aquela última questão né Eu acho que eu falei um pouco disso agora sim comentando mas acho que é reforçando isso Os Quatros inflamatórios

eles nem sempre estão presentes né se eles estão presentes se há um processo inflamatório associado ele sempre precisa ser tratado primeiro Né então é importante avaliar no quadro do seu João por exemplo nos últimos dois anos da história do seu João só nos últimos meses provavelmente difícil dizer isso porque né a gente foi a forma como a gente organizou a história Mas provavelmente só nos últimos meses ali é que ele tá nas últimas semanas é que ele tá experienciando um exacerbação do quadro inflamatórios nessas situações no momento na pior da dor ali é fundamental que

se a Morte primeiro processo Inflamatório Mas se a gente for pensar o processo anterior né todo o quadro anterior não há uma inflamação necessariamente associada ali que tá provocando aquela dor mecânica de São João né quadra anterior antes da exacerbação inflamatória havia sensibilização e havia pontos gatilhos espaciais nesse momento lidaria com a sensibilização e com os pontos gatilhos vou só puxar uma linha nessa mesma Pergunta a gente tem 10 minutos né para fechar É sobre o que você tava comentando agora sobre a questão da inflamação Isso também funciona por exemplo se eu tiver uma dor

tipo aos esforços que seria mais vascular pelo que você tinha falado antes se fosse uma dor em cólica uma dor não mecânica tem sempre prioridade em relação à mecânica ou não é só porque é inflamatório e pergunta também relacionada a essa é da Impressão que mecânica é uma coisa que sempre existe às vezes eu tenho ela e não tenho o ritmo mecânica tem um abcesso e o abcesso Dói mecanicamente né quando o ovo fechar o braço né é Não posso fechar o braço porque dói mas enfim Nem percebo tanto não inflamatória ponto de ter um

ritmo noturno às vezes até uma pneumonia quando respira quando respira quando respira tá doendo mas cara eu vou com Essa febre mas é às vezes não tem a noite piorar pode ser que sim pode ser que não assim mecânico sempre tem né a pergunta que pergunta é se quando tiver algo não mecânico trata antes é lógica ou é só para situações especiais você pode nos ajudar nessa mas na nossa avaliação sempre trata antes o não mecânico né Sempre prioridade ou não mecânico por mais que o mecânico se ele sempre esteja presente então se há um

ritmo em cólica se é um ritmo né Aos Esforços Eu acho que eu vou fazer um parênteses nele para depois diferenciado do quadro mecânico se há um ritmo né Outra inflamatório por exemplo que a gente já comentou bastante sempre se trata não não mecânico primeiro antes do Mecânico e a soma de diferenciação rápida que a gente vê as outras questões que nós temos esta curto mas assim a dor de ritmo mecânica é diferente de dor aos esforço acho que é fácil das pessoas perceberem pensa em uma doença arterial Obstrutiva periférica naquela clarificação intermitente né não

é o movimento não é ao descer escada ou dar um passo subindo a escada é um determinado limite né caminhada determinada limite é que aquela dor começa porque exigiu-se né daquele tecido né oxigenação ali né E aí não está chegando pela obstrução parcial da artéria isso começa a produzir um processo doloroso e a medida que o paciente para aquela dor Desaparece se esforça de novo volta Então essa resposta [Música] o João Henrique Colin quando você mostrou aquele desenho lá todo bonitinho da sensibilização que você fez com paciente lá ele ele fez um comentário interessante assim

que ele ele não ele não sabia sobre essa sensibilização Mas ele já tinha visto uma agulhamento Seco não sei se úmido que ele fez em alguma musculatura ali para o vertebral ele viu Uma resposta exagerada ao agulhamento entendeu e ele achava que era algo do músculo ali tipo um tweet grande sabe e mas olhando ele falou assim que parecia muito essa sensibilização que você apresentou o mesmo João Henrique Collen ele fala sobre assim a pergunta por que que a gente fala em relação a sensibilização central considerando que tem a ver com a musculatura porque a

gente fala mais Dermatomo e não fala muito miótomo esclerose quando vai falar em avaliação da dor Ele pergunta isso eu acho que são os dois pontos né primeiro comentando né um pouco do quadro que o João contou né do agulhamento que ele fez provavelmente existia a sensibilização ali naquela naquele quadro e ao fazer o agulhamento né existia já uma sensibilidade exagerada né o sistema de dor do paciente dele estava exagerando as Respostas e ela fazer o orgulhamento aquilo provocou uma dor muito intensa e nessas situações normalmente as respostas ao agulhamento elas são muito ruins assim

são muito limitadas e às vezes elas produzem né além de dor muito grande no paciente uma certa rejeição a novos procedimentos né assim né não resolve produz muita dor gera resistência né então é decisivo que a gente avalie se há uma sensibilização provavelmente se ele fizesse um bloqueio Para espinhoso aquela dor já limparia grosseiramente ali ele provavelmente acharia o ponto gatilho ou um outro ponto gatilho ali o vilão da história que o agulhamento seria mais direcionado e mais resolutivo na história seria muito menos incômodo para o paciente mas o que e aí sobre a outra

questão que o colega falou sobre dermato miótico quando a sensibilização imagine né que o nível medular ele é responsável por né o tendões por ligamentos por músculo e por Pele né tudo se sensibiliza inclusive provavelmente né tô falando provavelmente mas o mais provável é que o efeito do bloqueio para espinhoso seja uma anestesia nos ligamentos intervertebrais seja ao reduzir né a sensibilidade né a informação neurogênica é daqueles ligamentos intermeteis você quebra um ciclo né de sensibilização E com isso você tem um efeito significativo que o bloqueio para Espinhoso tem para a sensibilização medular então atua

sobre esclerótico Inclusive a gente considera e ator sobre eles também mas por que mais dermato porque é mais fácil de examinar se tá sensibilizar tanto sensibilizado o teste do clipes nos responde se tem ou não tem sensibilização né porque há um cada pedaço da pele é um secretário responsável e o secretário que tá mais irritado Falando em bloqueio para as pessoas que a gente não explicou o que que é que também comentou inclusive aqui é Inclusive a pergunta é essa pergunta que acho que falta temos aí três minutos mas é uma pergunta que é essa

que um colega pergunta José é Nilson pergunta normalmente Por quanto tempo depois de iniciar uma medicação para dor no nosso plástica para dor em geral dor crônica já de muito tempo né que já fez aquela adaptação do sistema nervoso Central é você cogita fazer um bloqueio para espinhoso Então acho que bloqueioso só lembrando que é a aula que vem né dormiu facial seria para ela que a gente vai falar várias perguntas você poderia já adiantou um pouco qual seria a ideia né tem lá no banco também mas já que o pessoal já tá pensando sobre

isso vamos colocar essa pergunta né É quanto tempo depois de iniciar uma medicação para dor Nossa prática você cogita em fazer bloqueio para espinoso ou faz direto e Depois inicia R uma medicação ou faz os dois juntos bom como é que é isso eu acho que Max Alfredo pode até me ajudar sim mas eu acho que é um pouco de cada Marcos acho que não tem uma regra nesse sentido nessa Mas você pode fazer primeiro já diretamente porque para espinhoso assim ele já tem um efeito imediato na sensibilização medular e por conta disso normalmente ele

é prioridades né Se possível esse né se acessível naquele Momento ali se fazer um bloqueio parece senhor vários níveis medulares sensibilizados recorrentes né de dor às vezes se opta por iniciar antes uma medicação para dores crônicas no neuromodulador né e depois fazer o bloqueio parece fazer os dois juntos né já inicia uma medicação para que ela também já Vá fazendo algum tipo de efeito né reduzindo um pouco daquela sensibilização e você possa ter um Resultado melhor mais duradouro né mas efetivo no futuro então não há uma regra não mas se a gente for optar primeiro

a medicação o que se tem né de espera de resultado é por volta de duas três semanas para que se tem algum grau de algum efeito né algum resultado da medicação né E aí a medicação diversas a gente pode usar os Recifes do ar os galopente nós né que a gente pode usar para reduzir essa sensibilização né A partir da medicação e depois fazer uma Abordagem com isso vocês respondem mas não é uma regra assim Aí teria que ver cada situação assim mas sempre priorizar fazer o bloqueio para as piores pelo resultado pelo efeito imediato

que ele tem pessoa nós estamos cravadas no tempo as letras você gostaria de fazer mais alguma pergunta Olha não sei porque são 9 horas né mas acho que ficaram aquelas perguntas que a gente poderia fazer aqui para Terminar o que que você acha quais perguntas você é uma série rápida de perguntas eu acho que tem uma tem uma questão sobre [Música] eu acho que foi interessante essa pergunta essa essa que assim Isso depende muito da do caso né Essa última pergunta e aí quando você falou quando tem assim múltiplos segmentos né E vai depender Também

o quanto de vínculo você tem com aquela pessoa e vai fazer aquele procedimento naquele momento e como é que tá aquele turno de trabalho né que a gente é soberbado então assim eu acho que tem muitas variáveis aí mas eu achei uma pergunta Super Interessante que eu acho que não tem a resposta pronta não mas até porque tem a questão também do perfil farmacológico idosos e tal e a questão da pessoa com a experiência com remédio a pessoa com Experiência com agulha sabe Então depende tanto de pessoas tem gente que chega falando agulha logo e

é isso tem gente que fala é orgulho de jeito nenhum Então vai depender do caso mesmo né Eu acho que foi interessante essa pergunta aí acho que uma pergunta já que a gente tá fazendo uma sequência aí um pouco a mais não me estendendo muito mais você comentou de que no caso do seu João a dor lombar veio junto né acompanhada com O joelho e que provavelmente seria L3 faz uma certa ligação e realmente era um caso em que a dor lombardoia quando o joelho doía basicamente uma tava conectada com a outra acontece que muitas

vezes o pqr é diferente tipo assim ela tem uma dor Pontada na lombar quando eu fico muito tempo sentado e tem uma dor no joelho uma dor mas mais assim doída é diferente da pontada da Lombar e dói mais quando me levanta quando Sofisticado quando os tipo o joelho né Isso muda no caso assim você considera como duas dores você considera ainda como uma dor só você acha que não não talvez não seja mais acesso civilização Isso muda como é que você faz diferença enfim como é que você pensaria aí um pouco mais profundamente nessa

história eu acho que tem duas coisas interessantes do que você trouxe agora eu tava até pensando um pouco nisso Dessa informação se o nosso raciocínio clínico às vezes a nossa descrição ela não segue muito o PTR né Beleza é uma dor em região lombar talvez é R primeiro né implantada o que né que piora os esforços então talvez ela ganha uma muda um pouco a né a sequência ali para nas nossas discussões até um pouco no nosso raciocínio assim mas para lidar com os quadros é interessante que a gente organiza esse Sensacional a partir daí

é realmente seguindo essa sequência sempre pensar inicialmente que dor e ritmo que essa dor que esse paciente tem nos tamo diante de Qual ritmo da dor assim né Mas o que você perguntou Marcos até me perdi um pouco na história do quadro assim é porque as duas podem ser mecânicas mas assim o fato de que uma acontece num determinado os dois são mover Mas é uma determinado ao mover postura mas uma por exemplo é quando Fico sentado que é uma postura prolongar a outra é o subir escada o tipo de movimento o tipo de postura

ele Acrescenta alguma coisa assim não é mecânico mecânico é a mesma então são a mesma tipo de dor ou não são dores Diferentes né como é que como é que seria isso acrescenta e sempre é fundamental uma coisa que eu falei de destrinchar a dor né na verdade de destrinchar ela no tempo mas é importante também destrinchar essas Dores verem se são uma dor só ou são dores Independentes por mais que em certa medida As duas são mecânicas provavelmente as duas tem algum componente facial provavelmente as duas podem refletir alguma dimensão ergonômica do trabalho mas

provavelmente pode é muito possível que existam duas dores Às vezes tem uma dor queda musculatura né Lombarda da região lombari e no caso pode ter uma dor tá Relacionada a musculatura perpendicular e secundária o processo de nossa artrite então é importante também caracterizar essa dor é muito comum os paciente às vezes né Doutor dói tudo né mas quando você vai ver realmente é uma dor em ombro que piora ao abduzir ombro ao levantar o braço uma dor né na região lombar que piora as movimentar na cama permanecer muito tempo sentado e uma dor em joelho

que piora desse riscadas tudo em certa medida pode ser um componente Contexto a alma mas provavelmente são dores que tem alguma história independente né Por mais que por exemplo caso seu João a sensibilização né de L3 pode ter favorecida produção de fotos gatilhos na região lombar isso não é possível que a gente exclua da história dele também mas então destrinchar essas dores também e avaliada de forma independente é um instrumento e é uma é um recurso fundamental para a gente na Nossa avaliação clínica da dor por mim eu acho que a gente pode fechar fechamos

bem agradecer novamente tudo Alfredo a equipe toda da experiência segredo esse apoio pescoço acontecer e a presença de todos vocês aí a próxima aula é de alguém facial daqui a 15 dias essa aula aqui daqui a pouco vai ficar gravada e liberada no YouTube da Sociedade Brasileira de família Boa noite a todos um abraço Valeu valeu Marcos e um abraço um abração tchau pronto concluímos a transmissão