TST UC5 - Investigação de acidentes

o curso técnico em segurança do trabalho a identificação de acidentes olá você sabia que acidente de trabalho é qualquer evento indesejado o que pode ocasionar danos à integridade física de pessoas e também ao patrimônio material da empresa a empresa 5 rodas por exemplo está analisando um acidente que ocorreu nas dependências dela envolvendo uma empilhadeira elétrica que estava sendo utilizada para a movimentação e para a organização de um setor que serviria para estocar materiais então foi chamado técnico em segurança responsável por esclarecer os fatos boa tarde joão tudo bem com você boa tarde carlos tudo bem

poderia me explicar como ocorreu o acidente claro o operador luciano recém contratado pela empresa estava operando uma empilhadeira e um setor que seria a nova área de estoque ele estava organizando os materiais quando de repente ao sair do corredor bateu de frente em um muro o que fez com que o muro caísse e causasse algumas is a mesma luciano nas coletamos diversos relatos do supervisor george da vítima e também de uma testemunha chamada gisele obrigado joão agora me apresente os relatos deles por favor claro o operador relatou que estava fazendo algumas modificações no setor que

seria de estoque movendo peças com a empilhadeira elétrica para dar mais espaço ao local ao sair do corredor ele pisou no freio e a empilhadeira simplesmente não parou bateu de frente no muro o operador tinha acabado de iniciar suas atividades por isso não constatou que o freio da máquina não estava em bom estátua também reparei na ficha que o operador tinha recém sido contratado e ainda não havia feito os treinamentos específicos para operação de empilhadeira porém ele alega que seguiu todas as orientações de análise de risco do supervisor noturno tá certo qual foi o relato

do supervisor do turno o jorge que é o supervisor de turno avisou que ao iniciar a jornada acabou não alinhando nada com a supervisora do turno anterior a maria quando chegou jorge verificou que a empilhadeira destinada aquele setor não estava no lugar de costume então ele decidiu solicitaram empilhadeira para a equipe de manutenção que prontamente entregou a máquina jorge' escolheu o operador luciano que ainda não tinha terminado todas as etapas do treinamento para iniciar as atividades e elaborou a análise de risco conforme estabelece o procedimento pois bem joão as três situações são muito importantes a

questão do maquinário que veio da manutenção a falta de alinhamento entre supervisores de diferentes turnos e também o fato de o trabalhador que operou empilhadeira não ter feito os treinamentos específicos da norma regulamentadora 11 a nr 11 o questionei o supervisor jorge sobre a falta de treinamentos e ele respondeu que não sabia nada a respeito você chegou a conversar com alguém da manutenção sim os funcionários da manutenção no início não entenderam muito bem o que uma empilhadeira que tinha chegado do turno anterior estava fazendo parada no setor a princípio não encontraram a ordem de serviço

da empilhadeira então mandaram um equipamento de volta para o setor de onde ele tinha vindo foi aí que ocorreu o acidente quando conversei com a testemunha gisele ela comentou que no dia anterior o operador já havia reclamado que o freio da empilhadeira estava falhando na manutenção vi que não tinha nenhum procedimento de guarda da ordem de serviço são muitas informações e todas são importantes a empilhadeira já vinha apresentando problemas e a manutenção por falta de um procedimento específico pode ter extraviado a ordem de serviço e por isso na troca de turno não sabia as razões

daquela máquina está parada no setor é isso mesmo conversei também com a supervisora maria do turno anterior do setor de estoque e ela me informou que ao perceber que a empilhadeira estava com problemas abrir uma ordem de serviço para a equipe de manutenção e encaminhou a máquina para lá no primeiro turno durante a troca de turnos os supervisores não alinham as ideias e as vezes as ordens de serviço acabam sendo extraviados pelos operadores de manutenção muito bem joão vou resumir tudo para ver se entendi ir no primeiro turno a supervisora maria foi informada pelo operador

que a empilhadeira estava com problemas de freio então ela encaminhou o equipamento para manutenção e abriu uma ordem de serviço a manutenção por sua vez acabou extraviando a ordem de serviço o que caracteriza a primeira falha ao trocar de turno a supervisora maria não alinhou a situação da empilhadeira com o supervisor do turno seguinte jorge tô precisando a segunda falha o supervisor jorge verificando que faltava uma empilhadeira solicitou outra para manutenção que sem a ordem de serviço enviou a mesma empilhadeira com defeito de freio para o setor de estoque determinando a terceira falha então jorge

não sabendo que o operador luciano não tinha recebido os treinamentos necessários colocou o funcionário para realizar as atividades na empilhadeira com defeito pense aí a quarta falha e como você fez o levantamento de todas essas informações eu reunir todas as equipes responsáveis pelos setores de toque e manutenção de ambos os turnos chamei também os respectivos gerentes então apliquei uma dinâmica de grupo utilizando uma ferramenta de diagrama de causa-e-efeito junto com a técnica dos 5 por quês e o diagrama de causa-e-efeito é composto por 6 m se o primeiro e me se refere a medida ou

seja e lúcida as medições ambientais e verifica se elas estão em conformidade com o setor e o segundo e me tem relação com o método isto é pelúcida as falhas nos procedimentos realizados é o terceiro e me diz respeito à mão de obra ou as pessoas pelo se dando as falhas humanas é o quarto e me tem a ver com as máquinas para verificar as falhas ou as causas de acidentes oriundos das máquinas é o quinto e penúltimo e me trata do meio ambiente para verificar se houve falha na sinalização e por fim mas não

menos importante o sexto e me se refere aos materiais para verificar o estado de conservação dos materiais utilizados na atividade constatei o problema do freio da máquina que foi a causa inicial e superficial do acidente já as outras causas diretas do acidente foram um método incorreto de não guardar as ordens de serviço em local específico o fato de operador não ter treinamento ea falta de alinhamento entre os diferentes turnos das áreas de operação e manutenção da fábrica assim construir um diagrama de causa-e-efeito com o seguinte formato e a partir daí resolvi durante a dinâmica com

a equipe aplicar os 5 porquês em cada uma das causas oi jade início eu perguntei porque não havia procedimentos específicos para guardar as ordens de serviço a resposta da maioria das pessoas que participou da dinâmica foi a de que nunca houve um responsável técnico com a função de elaborar tais procedimentos depois perguntei porque não havia um responsável técnico para elaborar o procedimento em questão a resposta foi que na equipe de manutenção faltam funcionários sobrando pouco tempo para os técnicos do setor elaborar em procedimentos e gerirem as manutenções preventiva e corretiva então cheguei a causa-raiz a

falta de funcionários da equipe de manutenção estava impedindo a gestão dos processos e as manutenções preventiva e corretiva o que justifica o fato de o freio da empilhadeira ter estragado antes mesmo de ter sido trocado o gerente da equipe de manutenção imediatamente se comprometeu a contratar mais um profissional habilitado que pudesse ajudar a elaborar procedimentos de gestão da equipe de é muito bom joão e se explica muito bem a causa raiz do acidente agora me responda porque foi colocado um operador sem treinamento para operar na máquina para responder à pergunta eu apliquei outro por quê

o segundo o gerente do estoque e os supervisores eles não recebem informações sobre quais foram os operadores treinados com relação aos procedimentos de segurança de operação de máquinas de transporte perguntei porque eles não verificam crachá pois todo operador de máquina tem a identificação conforme determina a norma regulamentadora 11 a nr11 o gerente me respondeu que a confecção do crachá pela gráfica costuma atrasar até um mês às vezes e por isso esse método de controle dos operadores treinados não tem funcionado então perguntei ao gerente e aos supervisores porque não alertaram a gráfica e eles me responderam

que já tentaram mas que a gráfica não atende devido à falta de funcionários deixando os prazos longos por fim perguntei porque não trocam de gráfica e eles responderam que a equipe de controladoria que é responsável pelos contratos com prestadores de serviço procura sempre o fornecedor mais barato e a gráfica contratada é a mais barata mas oferece é ruim bom então falta alinhamento entre a operação e o setor de controladoria pois os prestadores de serviços acabam não sendo avaliados pelos serviços prestados isso mesmo carlos o gerente de operações de estoque e organizou uma reunião com o

gerente de controladoria para desenvolverem um procedimento específico de avaliação dos fornecedores perfeito assim já estão bem estabelecida as duas ações para um acidente com empilhadeira contratar mais funcionários para a equipe de manutenção para que ela elaborar procedimentos e estabelecer um processo de gestão e um modelo de avaliação dos prestadores de serviços para empresa aliás o que ficou decidido contra a falta de alinhamento entre os turnos de trabalho e os supervisores se comprometeram a alinhar o que acontece durante o trabalho todo o fim de turno registrando em um documento toda a troca de informações assim o

gerente sempre vai ter acesso aos alimentos e pode controlar melhor o processo dentro do setor então os 5 porquês ficaram assim em máquina o freio da empilhadeira não funcionou porque faltam profissionais para gerir os processos de manutenção preventivos e corretivos em método o primeiro porque indica que não existe um responsável técnico para elaborar procedimentos específicos de guarda das ordens de serviço o segundo porque evidencia que a equipe de responsáveis técnicos já está com muita demanda dentro da fab em possibilitando realizar manutenções preventiva e corretiva em mão de obra o primeiro porque demonstra que os supervisores

não receberam informações sobre quais foram os operadores treinados nos procedimentos de segurança de operação as máquinas de transporte o segundo porque indica que muitas vezes a gráfica atrás até um mês a confecção do crachá de identificação dos treinados por isso esse método de controle dos operadores treinados não tem funcionado o terceiro porque mostra que a gráfica não consegue entregar os pedidos em prazos menores devido à falta de funcionários já o quarto porque indica a impossibilidade de trocar de gráfica pois a equipe de controladoria busca sempre a gráfica mais barata independentemente da qualidade do serviço prestado

enfim no quinto porque nenhuma informação de avaliação dos prestadores de serviço é passada para a equipe de controladoria responsável pelos contratos ainda um outro tópico referente a pessoas perguntando porque os supervisores de turno não alinham os fatos ocorridos em cada turno a resposta é que nunca ouvi o hábito de alinhamento entre supervisores apesar de diversos problemas de o acontecido que ótimo trabalho joão percebi que em uma situação você precisou usar todos os 5 porquês para chegar a causa-raiz já em outras não precisa utilizar todos eles exatamente caros os 5 porquês não precisam ser utilizados sempre

às vezes basta um porque para chegar a causa-raiz já em outros casos são necessários 10 tudo vai depender da situação a ser analisada o diagrama de causa-e-efeito proporcionou a base para eu partir de uma situação subjacente do acidente enquanto os 5 porquês fizeram eu chegar a causa raiz do acidente que é o problema é latente aliás como ficaram as ações que vão ser tomadas para que esse tipo de acidente não ocorra mais dentro da fábrica e eu elaborei um plano de ação e estabeleci diversas responsabilidades a primeira delas é contratar mais funcionários para a equipe

de manutenção assim os novos contratados vão ser responsáveis por criar e implementar todos os procedimentos do setor alguns deles vão ficar responsáveis somente por controlar prazos e verificar manuais de máquinas e equipamentos construindo um cronograma das manutenções preventivas e evitando assim falhas nos freios das próximas empilhadeiras e o gerente de operações de estoque está com uma reunião marcada para a próxima semana quando ele o gerente de controladoria vão construir juntos um modelo de avaliação dos prestadores de serviço e dos fornecedores para área de estoque as empresas que não atenderem a determinadas medidas de qualidade ea

prazos por exemplo vão ter seus contratos com a nossa empresa rompidos o gerente também se comprometeu a verificar o documento de alinhamento de troca de turno com todos os funcionários de todos os setores com relação à troca de turno os supervisores já estão alinhando informações e eu tenho acompanhado o processo tudo está sendo registrado na ata que é entregue diretamente ao gerente muito bom e qual é o papel da segurança do trabalho nesse cenário a segurança do trabalho atua monitorando de forma constante a realização das manutenções preventivas o alinhamento na troca de turno entre o

supervisor a avaliação dos prestadores de serviço perfeito joão acredito que com essas ações nunca mais vão ocorrer acidentes desse tipo na fábrica 5 rodas com certeza carlos além do mais outros tipos de acidentes também vão ser evitados muito obrigado por compartilhar sua experiência conosco de nada eu que agradeço a oportunidade de explicar em detalhes os conceitos e as análises para a investigação de acidentes e e aí