Taquiarritmias e DPOC - Casos Clínicos

Paciente Marivalda Conceição, 64 anos, relata: catarro no peito e falta de ar há dois dias. Nega febre ou calafrios? Vem lá para você na fichinha de triagem, pra gente que estão atendendo junto aqui, ó. Frequência cardíaca 94, saturação 90, TA 140 por 90. E aí você tá de frente com a Marivalda, ela te queixando isso, ah, doutor, uma tosse, aquela catarreira, sabe? Ah, e aquele catáculo. Enfim, tem uns dois dias Começou perceber que tô mais cansada assim, sabe? Parece que tô meio com as horas que hora assim que parece que o fôlego dá uma dá

uma faltada. Eu tenho que dar uma respirada, mas ó, doutor, não tô tendo febre, nada disso. E aí, queixa de dispneia, isso é frequente também no pronto atendimento. Com esses dados, que que já chama atenção a hora que você tá de frente de uma história dessa? Uma saturação de 90. Puxa vida. Agora, olha só, uma Frequência cardíaca de 94. Caramba, ela tá saturando 90 e o coração não tá compensando isso, não tá acelerado. Marivaldo, antes desses desses dois dias você não tava com tosse, não tinha catarro? Ah, doutor, sabe como é que é? A gente

tem, tenho aquele catarro, mas é, mudou, tá diferente. Parece que ele aumentou a quantidade, não era tanto assim. Hum. Ó, ó, um dado você já fica ali, ó. Opa. E também começou da falta de ar, porque antes eu caminhava uma Quadra, duas, agora, ó, meia quadra, tô parando. Eu tenho que dar uma respirada, ando mais meia quadro, quer dizer, falta de ar e espectoração, aumento da expectoração. Aivaldo, uma pergunta, uma pergunta aqui que não quer calar. Você fuma? Ah, doutor, eu fumo. Fumo desde os 14 anos, mas, ó, já diminui muito, viu? Já cheguei a

fumar três carteira, agora eu fumo 1:30, duas. Sabe como é que é? dia que tô mais nervoso, tal. Duas carteiras de cigarro, puxa, 50 anos Fumando duas, três carteiras de cigarro. Olha a carga tabica dessa paciente é absurda. Que que a gente já pensa? Puxa, aí você só dá uma olhadinha nela assim, aquele baqueteamento digital na ponta dos dedos, bem característico de paciente DPOC, aquele tórax em tonel. Aí você já olha, hum, e o raciocínio clínico já começa a 1000. Caramba, paciente tem DPOC. já falou que tem tosse crônica, já falou que tem inspectoração, são

Características de paciente com DPOC. Agora, antes de você pensar no que é que a gente vai fazer na conduta, parou, parou, a gente precisa entender o que é DPOC. Não adianta nada decorar. Ah, eu vi lá, ó, tem lá estigmas de CDPOC, tórax em tonel, tem embqueteamento digital, histórico de tabagismo, enfim. Ah, agora eu já sei que vou lá, vamos ver que que eu vou fazer para tratar. Mas se você faz esse pulo, você não entende. Você não tem a real dimensão de Qual é o problema. Para então raciocinar muito bem a conduta. Parou aí.

É aí que você precisa entender realmente o que é DPOC, porque senão vai acontecer o que muita gente acaba confundindo DPOC com asma. Ah, é mais ou menos. Aí você pergunta assim: "Mas qual que é a diferença? Então, ah, é assim, é diferente porque a a DPOC é que o paciente fuma, asma não, e fica com isso. Vamos entender, vamos entender o que que Acontece. Olha que interessante. Imagina aqui, ó, o bronquíolo. E aqui embaixo os alvéolos. Olha que bonito isso aqui. Então, o oxigênio vem para entrar, entra aqui, passa pelo bronquíolo, chega nos alvéulos

e sai. Isso dinamicamente, os alvéolos bem fininhos, septos fininhos. Aí você imagina Marivalda fumando desde os seus 14 anos. E aqui eu vou fazer um adendo, um Parêntese. Eu preciso, é uma homenagem, na verdade, Marivaldo, é uma, foi uma, uma pessoa, realmente, foi uma técnica de enfermagem que me acolheu, vamos falar assim, no primeiro local que eu fui da plantão, logo que eu formei, fui paraa Marinha e depois voltei para Campo Grande, fui da plantão em UPA. E ela era lá, puxa vida, ela ela me adotou, ela era mais velha e começou e ficava. E

aí o pessoal ficava enilmado, falava que ela que ela que ela me defendia, que só Trazia bolo para mim. Ela trazia bolo da casa dela para mim. Falecida, fumava absurdo, absurdo. Fi Marivalda, cansei de passar pro propiona e e acompanhava e falava, enfim, passava nicotina, não resolvia e acabou morrendo por complicação do cigarro. Então, minha homenagem a ela aqui. Que que acontece? Marivalda fumando desde criança. Que que acontece com esse pulmão? O cigarro vai entrando, os patógenos dentro do cigarro, as partículas, tudo de ruim vai Entrando e prejudicando esse pulmão. Por quê? Como que vai

prejudicando isso? A gente sabe de maneira geral. Agora vamos ver realmente lá dentro essas partículas vão caindo lá dentro noss, vão caindo aqui no brônquio e aí o sistema de defesa entra em ação principalmente eh principalmente mediado por neutrófilos e macrófagos, identifica aquele aquele agente estranho, aquela aquelas milhares de substâncias tóxicas que tem no cigarro. Ele identifica Aquilo e começa a atacar essa substância. Meu Deus, vamos tirar isso daqui daqui. E começa a produzir proteases. Agora, olha só, além de tentar inativar o problema, inativar aquela substância, ele acaba lesando a árvore brônquica ao longo do

tempo, todo dia fumando, todo dia. Ou outros fatores de risco, casa com forno a lenha, todo dia inalando a fuligem, a fumaça, trabalhador de carvoaria, a locais muito poluídos. Todo dia inalando partículas nocivas. Todos os dias o sistema de defesa tá todo dia agredindo um pouco as vias respiratórias, porque naquele local e na ânsia de ajudar, na ânsia de proteger, mas o indivíduo não para de consumir aquilo lá, de entrar aquela aquela partícula, o sistema de defesa vai lá atacando, vai atacando, dentre elas, produz uma enzima chamada de elastase, que destrói uma proteína chamada de

elastina. E olha o nome, elastina de Elástico. Então é ela que dá, uma delas que dá essa motilidade tanto pros bronquíolos quanto pros alvéulos. E com o passar do tempo vão morrendo células. Aqui, ó, de tanta agressão, vai morrendo célula na parede do brônquio. Vai morrendo, vai morrendo, morrendo. Para não ficar buraco. O que que o organismo faz na hora de cicatrizar? Joga colágeno, joga cimento ali, vamos tampar aquele buraco. Só que olha só, antes era um bronquío vivo, cheio de Células, de elastina, que conseguia ter maleabilidade. Agora não consegue mais, porque dia após dia

vai sendo agredido. Dia após dia, dia após dia vai perdendo essa elasticidade, vai perdendo a motilidade. E aí o que que acontece com esse bronquíulo? ao longo do tempo vai ficando apertado, estenosado, duro. Por quê? Porque começa a ter essa camada de fibrose no bronquíolo. E para defender esse bronquíolo, o que que o organismo faz? Aumenta a produção de muco. Por isso que tabagista de longa data geralmente tem catarro. Ele tem, é inerente, tem tosse, inspectoração, porque é o bronquíulo dele doente já. E aí, como ele não tem motilidade, como ele não tem mais os

cílios para depurarem, para tirar aquela aquela sujeira eraiada que tá caindo lá dentro, ele como um mecanismo de defesa produz muco. Vamos tentar proteger aquilo que a gente conseguir. Produz muco nisso daí. E olha como que fica. Olha como que tava antes. Que top. Olha agora. Espremido, apertado. E agora? Pensa essa mesma agressão, essa mesma atuação então dos neutrófilos, dos macrófos. Pensa fazendo isso nos sepos alveolares fininho, coisa delicada, que tem essa maleabilidade, que consegue fazer esse movimento também bem sutil, bem fininho, como se fosse um cacho de uva, em que a casca da uva

fosse bem fininho, bem bem insensível. E aí todos os dias recebendo elastase, recebendo Carga de proteases ali por causa do neutrófilo, recebendo agressão do próprio da própria partícula, vai destruindo esse alvéulo que passa a perder a conformação e vira uma bolota, vira um negócio troncho, tudo rompido, sept. Olha só, olha a diferença desse alvéolo para esse alvéulo. Totalmente disfuncional. Não tem mais essa capacidade. Era como se Virasse uma uma bexigona grossa, aquelas grossas de festa, só que quando ela tá murcha, que ela fica grossa lá, aquela parede grossa e ela não volta, não tem maleabilidade

ruim. Olha a diferença disso daqui para isso daqui. E aí o que que acontece aqui? Então aumenta a produção de muco, dificulta a passagem de ar no brônquio. E aí tem um detalhe, por oxigênio consegue entrar na marra. O O2 a hora que contrai o diafragma, não quer nem saber, ele vai lá, mesmo com Obstrução, ele vai lá e entra. O diafragma baixa e vai puxar esse ar de qualquer forma lá para dentro. Quer dizer, o problema geralmente do paciente com DPOC não é falta de oxigênio. É claro que a longo prazo vai ficar com

hipótesia também, sem dúvida. Tanto que a saturação já começa a cair. Mas de uma maneira geral, o maior problema desses pacientes é o quê? Retenção de CO2. Porque olha que interessante, nessa forma aqui, o CO2 quando tá desse jeito, Ele consegue sair, tá? o CO2 aqui, ó, a a a o cacho de uva, a películazinha ali, ó, é muito maleável, consegue jogar para fora esse CO2 com facilidade. E aqui a inspiração é ativa, você puxa e a expiração é passiva, relaxa a musculatura da caixa torácica, relaxa a musculatura do diafragma e o ar tende a

sair passivamente com essa volta da elastina atuando aqui, com a volta do alvéulo. Agora esse alvéolo vai ajudar a jogar para fora algum CO2? Não tá Doente, tá enfisematoso. Olha aqui, ó. Tá destruído. Então, essa característica faz o indivíduo acumular CO2 aqui, ó. Por quê? Porque esse CO2 não consegue sair. E mais, esse alvéolo que tá troncho já, como que vai passar aqui, ó, nesse bronquilo que tá apertado? Caramba, tá apertado, não vai. E olha que interessante que agora você tem como entender que não em uma do dos parâmetros da espirometria é justamente o tanto

que o indivíduo consegue jogar Para fora de ar e isso dentro do primeiro segundo. Então ele faz assim, ó, puxa e agora solta. E aí o aparelho calcula que ele tá conseguindo jogar menos. A relação aí abaixo de 80%. Ele enche o peito, mas sempre sobra ar lá dentro. Ele não consegue expirar. Por isso que aí você vê lá, ah, o VF1 diminuído, por quê? Tá apertado essa saída. O oxigênio não consegue. Esse indivíduo vai retendo CO2. Isso é uma característica interessantíssimo, que a Hora que você entende isso, começa a fazer sentido o paciente DPOC

que uma das principais características desse paciente é irreversível. É uma condição que não volta. É diferente do paciente asmático. Você faz uma nebulização, ele melhora, você usa usa um corticoide inalatório, ele melhora e volta ao normal, fica zerado. Aqui não fica mais, aqui é irreversível, não volta mais. Esse pulmão já foi destruído. Você entende agora esse mecanismo maléfico, Danoso pro pulmão. E isso é reversível, não volta mais. E aí você começa a entender que essa situação pode começar a gerar um outro problema que é a insuficiência cardíaca à direita. Pera aí, como assim? Estamos falando

ali do pulmão, pulmão ruinzinho, tal. Por que que começa a sobrecarregar o ventrículo direito? Porque aqui embaixo, junto dos alvéulos, quem que a gente tem aqui? os capilares pulmonares. Agora, esse capilar pulmonar Que tá aqui, por conta desse excesso de CO2 e de acidose, ele acaba fazendo vasoconstrição, fora a própria agressão das partículas que estão sendo inaladas e também a própria atuação dos neutrófilos jogando no parênquima, jogando enzimas para tentar destruir essas partículas. Então ele destrói o séptica essas arteríolas que vão passar a ficar apertadas, começam a ficar todas assim, ó. Opa, pera aí. Se

tá ficando apertado, Imagina isso. Toda a a os capilares pulmonares começando a ficar apertado, estreito, dificultando a passagem de de sangue. Quem que manda sangue pro pulmão mesmo? ventrículo direito. Então, o que que acontece com o ventrículo direito? E aí também já tem uma dica. ventrículo direito, ele não tolera aumento de pressão, ele é meio manhoso, ele não tolera muito falta de oxigênio, não tolera aumento de pressão. Por isso que infarto de VD é tão importante, por isso Que TEP é tão importante. Se você começa a apertar lá e ele tem que fazer mais força,

vamos lembrar que ele é muito mais fraquinho do que o ventrículo esquerdo. E aí isso daqui começa a ficar apertado. Caramba, ele vai ter dificuldade de bombear o sangue. Por isso que esses indivíduos a longo prazo também acaba evoluindo com insuficiência cardíaca direita. E aí esse ventrículo direito vai sendo remodelado, vai aumentando a pressão então dos capilares Pulmonares, ele vai lá tentando trabalhar, acaba evoluindo com arritmias porque faz bloqueio de ramo direito. Essa hipertrofia, essa remodelação do ventrículo direito pode ter esse tipo de impacto, pode predispor o indivíduo a fazer um IAM de parede inferior,

enfim. Olha como que uma coisa vai desencadeando a outra. E quando você vai entendendo uma coisa, vai puxando a outra, vai fazendo sentido as coisas na sua cabeça. E aí, por exemplo, se você Se depara numa situação que você tá com paciente com DPOC, mas tá lá com uma baita turgência jugular, edema de membro inferior, você vê que o paciente tá fadigado, cheio de, você consegue associar as duas coisas, falar: "Caramba, ele tá fazendo suficiência direita porque ele é um paciente DPOC e a própria DPOC pode estar exacerbando, pode estar levando ele a descompensar a

parte cardíaca e o contrário também. Ele tomou um pouco mais de água, não Respeitou, comeu mais sal, enfim, não controlou a pressão, descompensou da parte cardíaca, que também vai levar uma descompensação do DPOC. Olha como que você vai tendo possibilidades, quando você vai entendendo o assunto, realmente você fica com possibilidades de poder manusear pacientes que chegam com mais de uma patologia. E é isso a grande diferença de quando te ensinam na faculdade, que vem aquele negócio para te cobrar a prova, para te cobrar o Rodapé, que é assim aquela história clássica bonitinha do paciente que

só tem aquela patologia. E no dia a dia você chega lá, é igual aquele meme, expectativa e realidade. Expectativa. Você tá lá na prova, paciente deu duas torcidas, isso é o quê? Ah, pronto, você já fala IVA. Como que é na realidade? O paciente chega com IVA, mas ele tem DPO, insuficiência cardíaca, hipertensão, diabetes, eh princípio começo de eh insistência renal crônica, a eh, ã, pera Aí, como que como que você vai conseguir raciocinar se você não entende realmente, se você só decorou as questõezinhas paraa prova, não entende, você não vai conseguir manusear, porque você

vai ter que circular, por exemplo, igual aqui, em duas patologias, mas que você entendendo aí faz diferença. Aí você sabe para onde pensar, sabe qual o melhor raciocínio clínico, qual o melhor caminho para seguir. Por isso a importância do entendimento. E agora Você já pode entender muito bem também quando se depara com um paciente com DPOC, você sabe que ele é retentor de CO2. Então, na verdade, essa saturação de 90, que que significa? Em outras palavras, se aquele alvéolo fica cheio de CO2, ele também dificulta a entrada de oxigênio. Por se tá ocupado já lá

o alvéulo, não vai entrar tanto oxigênio quanto deveria. E vamos lembrar que tá tudo apertado, tá estenosado, endurecido, com cepos Rompidos. Então esses pacientes acabam também evoluindo com queda da saturação. Tanto que o basal normal que a gente espera de um paciente com DPOC, se ele tivesse saturado acima de 88, tá ótimo. Então assim, Marivalda com 90, tá bom, tá bom, não tá ruim não, não tá ruim, não é o ideal, né? Mas diante desse contexto e com todos os estigmas já de DPOC, que que isso tem que vir na sua cabeça? Quando você tá

diferente com o paciente DPOC, você sabe que aquele quadro é irreversível e que esses pacientes vivem na corda bamba, porque esse mecanismo compensatório tem um limite. O organismo vai compensando, vai tentando. E aqui eu puxo um gancho da última live de gasometria. Esse paciente vai retendo CO2, o rim começa a trabalhar mais, começa a reabsorver mais bicarbonato. Para compensar tanto que chega paciente lá com uma TCO2 de 60 mm de HG, geralmente o o bicarbonato vai est alto, 30, 32, 34, porque ele compensa, ele consegue lá ir compensando. Enfim, só que isso é na corda

bamba, é aquele organismo que tá lá. Por isso que quando você ouve falar assim: "Ah, não, mas isso fator de risco é paciente DPOC, paciente cardiopata, tudo". As comorbidades entram como fator de risco. Por quê? Esse indivíduo, se surge qualquer alteração a mais, qualquer gatilho a mais, esse indivíduo descompensa porque o organismo já tá no Limite da elasticidade assim de tentar contornar. Por exemplo, uma infecção viral é geralmente um gatilho pro paciente com DPOC exacerbar, fazer uma crise, porque a hora que entra aquele aquela aquela aquele vírus, vírus incicial respiratório, rinovírus, adenovírus, hora que entra

lá dentro daquele pulmão, que chega aqui naquele bronquíolo, caramba, pensa o bronquíulo lá já sofrendo, Duro, ah, tentando lá ver um vírus que vai atrapalhar o bom funcionamento das poucas as células sadias saudáveis que sobraram lá, ele descompensa, vai aumentar a produção de muco, por exemplo. E aí as próprias bactérias que colonizam lá, que fazem parte da microbiota, vão fazer também se aproveitar, vai ter um aumento de muco, então vem muito junto infecção viral com infecção bacteriana nesses pacientes, eles têm essa Predisposição. Outros fatores também podem fazer desencadear aqui, por exemplo, cardíaca, por exemplo, um

IAM, isso também pode. Naqueles pacientes com tendência asma pode também sobrepor asmática, descompensando então o paciente com DPOC. Então, Marivalda, não teve febre, não teve calafrio, tudo bem, mas isso não exclui uma possibilidade de infecção ah bacteriana. Toda vez que você se deparar com o paciente com DPOC, você tem que Pensar nos três sintomas cardinais que vai definir a sua conduta. Você já sabe que isso daqui tá apertado, você já sabe que ela tem normalmente uma produção de muco aumentado ali de catarro, mas se por algum motivo, por algum gatilho, isso daqui apertar um pouquinho

a mais, pronto, já vai dar um dos sintomas, que é o quê? Espineia. Paciente apresentando despineia ou com piora. É um dos motivos. Outro, por que a despineia? Porque já tá apertado, você já sabe disso. Outro já tem produção de muco, mas nessas situações de gatilho aumenta a produção de muco. Então, nessa situação, aumento da expecturação. E por último, também relacionado com essa expectoração, a mudança no aspecto. Ah, tava mais claro, agora tá vindo desverdeada, tá vindo com cheiro mais forte. Que que isso daí sugere? colonização secundária ou infecção secundária por bactéria. Então É outro

ponto também, mudança no aspecto. Baseado nisso, baseado nessas três, nesses três sintomas, você consegue classificar de maneira geral e claro, levando em consideração todo o paciente a o contexto clínico, mas você consegue classificar se esse paciente tá fazendo uma exacerbação leve, uma exacerbação moderada e uma exacerbação grave. Mas olha um detalhe interessante, você tem que se atentar a esses três, Com certeza, porque eles diretamente estão te falando isso daqui, ó. Tá te falando desse desenho aqui. Você não vai esquecer nunca mais. Eles estão te falando exatamente essa porção. Agora, se esse paciente chega além disso

com sinais sistêmicos, SS, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, é o paciente que chega taque cárdico, é o paciente que chega febril, você faz um hemograma, ele tem leucocitose, taqupineia. Caramba, esse paciente você Tem que ter uma atenção mais do que especial. Por quê? tá mostrando que já tá tendo repercussão sistêmica além do pulmão. Olha como na hora que você vai conversa, examina o paciente, olha como que os sinais e sintomas do indivíduo te falam muita coisa. Paciente febril, tataque pneico, muito alta a frequência respiratória. Ou você faz lá, tá com 18.000 leucostos, caramba, tá com

leucostose, tá falando para você, ó, a coisa não tá só ali no pulmão, não. Não É simplesmente uma exacerbaçãozinha de DPOC, não. Tá pior do que o imaginado. Então você tem que ter essa atenção, prestar atenção nesses três sinais, sintomas cardinais, com certeza. Mas além disso, é ver lá na frente, é ter a visão além do alcance. Você vai, acho que nem é da época de vocês, né? O Thundercats, ele tinha visão além do alcance. O Lion, ele via lá na espada assim, ele olhava e consego, não só para DPOC, mas para toda Vez que

você atender o paciente, você tem que ter uma visão além aquilo que o paciente te falar, você traduzir, se não é o organismo que tá te mostrando alteração. Ah, tô com febre, opa, tataque pneico, tataque cárdico, caramba, são informações que o organismo dele tá te falando. Então, nessa situação, vamos fazer o nosso exame físico, avaliar, ah, tem alguns roncos difusos, paciente depoc, né? Sempre tem um ronco, um cililuzinho maroto, sempre Tem também. tem essa mania besta ali, ó, de fechar e dar e dar os o o na alteração na osculta. Mas olha só, não tem

esforço respiratório, não tá com tiragem, não tá com com retração de fúrcula, então você fica que quer dizer, mas ela tem dois sinais, ela quechou de dispineia e quechou de aumento da espectoração. Quer dizer, ela tá falando pra gente que provavelmente ela tá tendo um componente a mais de bronquite. Por que que é que é o DPOC? a associação do Enfizema, que é essa destruição, com o fechamento do bronquíolo, com uma bronquite. E os pacientes podem manifestar essas alterações, principalmente assim, ó, aumento da espectoração, ele aumentando a produção de muco, consequentemente, boa parte das vezes

também vai gerar despineia. Por quê? Você sabe que tá fechado, produziu um pouco mais de muco, puxa aí fechou mais ainda. Então vai ficar com despineia. Então ela tem dois Parâmetros. E nessa situação a gente precisa pensar nos gatilhos. Todo paciente que chega com DPOC exacerbado, você obrigatoriamente tem que fazer uma radiografia de tórax. Tem que fazer até para poder te ajudar. Às vezes esse paciente tá fazendo uma pneumonia escrita e não é uma exacerbação. Se você vai oscultar, vê que tem MV diminuído, vê que tem muita creptação de um lado e não tem do

outro, paciente aqui, ó, você vai, ouve, MV diminuído, faz um raio X, Condensação. Isso não é um DPOC exacerbado, isso é uma pneumonia num paciente que tem DPOC. E aí você vai seguir o protocolo de pneumonia. CRB65, escalinha de curb ou CRB65. V é um paciente que tem comorbidade. E aí você vai tratar como pneumonia. Agora aqui não tem osculta, faz o raio X normal. Pronto, a gente exclui, a princípio uma pneumonia e aí sim é um DPOC exacerbado, mesmo que seja por colonização bacteriana ou viral, Não, você pro seu dia a dia, você não

vai conseguir diferenciar se é viral ou bacteriana, não tem como. Por isso que esses pacientes, principalmente com essas duas características, você deve passar antibiótico para casa, tem que passar. Então, nessa situação, Marivalda, eu vou falar pela milésima vez, você precisa parar de fumar. Esse é o primeiro ponto, que é isso que vai impactar em você não piorar mais. Ué, como assim, doutor? Eu não vou melhorar Se eu parar de fumar? Não. Por quê? Porque é irreversível, infelizmente. Infelizmente não volta mais. Mas você não vai piorar, já é algo importante. Por isso a orientação que o

paciente precisa, mudança do hábito de vida, parar de fumar, tem que parar para pelo menos a doença estabilizar. E aí, nessa situação, paciente que chega com exacerbação, que que é o seu raciocínio de tratamento? Um deles, eu já falei do antibiótico, você tem que pensar nisso, Por é o gatilho geralmente relacionado com infecção. Você vai associar outras coisas, vê se não é uma ICC descompensado, se não é um IAN, se não é um AVC, se não é qualquer outra coisa, você vai ver isso também. Mas boa parte das vezes é infeccioso. Então, pilar número um,

antibiótico. Todas as vezes não, mas se tiver com mudança no aspecto, aumento da especturação, passa Antibiótico. Segundo aspecto, olha que interessante, essa essa esse brônquio ele tá duro, tá ruim já. E aí, por conta de um gatilho que geralmente é infecção, ele fecha mais um pouquinho. E esse pouquinho que ele fecha já dá muita diferença pro indivíduo, muita diferença. Já tá apertado, o ar já passa difícil. Se ele fecha mais um pouquinho, aumenta a produção de muco, fecha mais, pronto, o ar maior dificuldade. Então, qual que é o outro pilar ali na Exacerbação que a

gente precisa pensar para esse paciente? abrir, tentar abrir o máximo possível esse bronquío. É o que a gente tem para dispor. Vai voltar ao normal, ela precisar de bronquilo? Não, mas da mesma forma que um pouquinho que ele fechou já prejudicou bastante, um pouquinho que a gente consegue abrir ele melhora bastante. Por isso que o outro pilar, beta do agonista. Então, ó, um dos pilares, Antibiótico, segundo pilar beta2 agonista. E só para lembrar aqui, por que que é beta2? Os receptores colinérgicos das eh das cateculaminas, esses receptores têm o alfa 1, alfa 2, beta1, beta2.

Tem mais, mas os importantes são esses quatro. Alfa 1, tá lá nos vasos sanguíneos. Beta 1, coração, beta2 musculatura lisa, principalmente do brônquio. E aí quando a gente Estimula através do do receptor alfa beta2, ele abre o bronquío, ele relaxa a musculatura lisa do brônquio e ele dilata. Por isso que um dos pilares é beta2 agonista. E o último pilar para esses pacientes, qual que é o racional aqui? Ele já tem a inflamação crônica, ele já tem a lesão crônica do bronquíolo, mas veio uma bactéria, veio um vírus e inflamou um pouquinho a mais. É

o gatilho, é aquilo que desencadeou, mexeu Lá no pulmão, mexeu lá no brônqueio, que já tava ruim, aquele seo, aquele alvéolo ruim, entrou lá dentro a bactéria, o vírus, pronto, piorou um pouco mais a inflamação, aquela atuação do neutrófilo, do macrófago, vai piorar um pouco mais. Imagina aquele as células de defesa já combatendo todo dia o tabaco, o cigarro que tá ruim, de repente chega um vírus, caramba, ele chama mais reforço. Para isso entra o terceiro pilar do tratamento, que é corticoide. Você inibir essa resposta, porque essa resposta também piora. Quanto mais vai recrutando célula

de defesa, mais interleucinas são dispendidas ali. Interleucina 6. Tanto que um dos tratamentos é usar inibidor de interleucina. o flumilast, enfim, não vou entrar em detalhe, isso também é mais paraambulatório, mas é um pensamento porque cada vez chega mais célula de defesa e você precisa freiar isso, porque senão chega aquela Avalanche de célula de defesa descarregando pró-inflamatórios. Puxa, num indivíduo que já tá ruim, ele não vai tolerar isso, vai agravar mais ainda. Então a gente precisa parar. Opa, opa, opa, segura, segura. Não chama mais ninguém não. Já entrei com antibiótico. Não precisa mais dessa, dessa

agitação toda aí, não. Então, terceiro pilar, corticoide. Então, é isso que a Marivalda vai precisar. Essa saturação Não emociona. Fez o raio X, não tem nada. Se você tiver na dúvida, pede um hemograma. Ela tem dois pontos aqui, a despineia e a expecturação. Talvez vha a pena fazer inalação ali no local ou puffzinho de aerolin, que é o mais comum, quatro puffs, de 20 em 20 minutos, fazer três vezes. Você pode fazer ali e pode fazer uma dose de corticoide também. Então, vamos lá. Que que a gente poderia fazer para ela aqui na Emergência? Então,

ó, para ficar fácil, aerolim, quatro puffs de 20 em 20 minuto por três vezes. Idealmente, o bom era ter com espaçador. No dia a dia, isso é meio complicado. Dá para você adaptar com garrafa PET de 600 ml ou com soro fisiológico, porque o ideal é indivíduo ele fazer a bombinha, ele puxar e esperar 10 segundos. Ou ele faz a bombinha no faz a bombinha no espaçador e vai respirando lá Dentro. Porque dependendo da dispineia que o paciente chega, não consegue reter o ar 10 segundos. A Marivalda tá bem, ela vai conseguir. Você pode pegar

a bombinha direto, ela segura 10 segundos, quatro vezes faz isso, espera 20 minutos, quatro vezes faz isso, espera 20 minutos. Ah, não tem o aerolin hoje em dia, por conta da pandemia vai ter, mas se não tiver, que que você pode usar? Tanto o salbutamol, que é o aerolim, ou fenoterol. Nome comercial Mais conhecido, Berotec, que a marca tá saindo de linha, mas o fenoterol continua. Então vamos, só para ficar diferente aqui, ó. Não, senão vai causar assim. Vamos pro salbutamol mesmo para não causar confusão. Ó, salbutamol, 20 gotas. Você pode associar o hipratrópio que

é o atrovente, 40 gotas, sempre o dobro. E aí você pode fazer também, ó, em 10, 5 a 10 minutos, porque vai diluir num Sorinho [Música] fisiológico de 20 em 20 minutos três vezes para fazer em uma hora. Em uma hora ali ela fazer três debulizações ou três puffzinhos cada sessão com quatro. Fez isso, a gente pode dar corticoide também. Como ela tá conseguindo falar, tá tranquilo, não tá ruim. Vamos dar vioral. Quem? Prediniza. 60 mg. V. Isso aí. Não precisa ficar com medo. A dose padrão é 1 mg por kg. No máximo, se for

metil predinisolona, 50. Predinisona também seria 50, mas não tem. O comprimido é de 20. Dá três comprimidos sem medo. Pode dar vi oral. Quer fazer venoso? Pode fazer 200, 300 mg de hidrocortisola, fez, tá lá, raio X sem infecção, melhora da espineia, fez as nebulizações, saturação sobe para 91, 92, relato de melhora da despineia. Puxa, maravilha. Agora a gente precisa medicar para casa, orientar muito bem. 48 horas, se tiver recaída, febre, malestar piora da dispneia, corre pro pronto atendimento. Qual antibiótico a gente pode usar aqui de prche? Azitromicina é uma boa opção, 500 uma vez

ao dia, ou no lugar da claritromicina, que é o outro macrolídio 500 também, só que de 12 em 12. Outra opção num lugar desses, levo fluxacina. Nessa nessa posologia para pulmão, o Ideal é fazer 750 mg dia. 5 a 7 dias suficiente. Então, passamos antibiótico, vamos passar o aerolim para casa, não precisa mais quatro aplicar, você pode passar de duas a quatro, de oito em 8 horas ou de seis em seis, dependendo da paciente, ó. Então aqui vamos passar, ó, aerolim de seis em 6 horas. Corticoide mantém a dose do predinizona 600 mg dia. Toma

os três comprimidos, 7 dias. Ah, não tem que escalonar depois 60 mg, 50, 40. Não. Pacientes que tomam menos de 14 dias corticovide não precisa escalonar, não vai fazer insuficiência adrenal, não precisa. E olha uma coisa que a gente pode passar para esse tipo de situação mucolo, para jogar fora. Qual que é o mais famoso aí, ó? Fluimucil, que é o nacetil cisteína. Fluimuscil tem vários, tem o air também, que é o nome da marca, que é O ncetilcisteína. Tem vários. Tem até o air, ele é um pozinho de 600 mg, você mistura num pouquinho

de água e toma. Fluimos é xarope. Geralmente 40 mg, o adulto pediátrico é 20 por m. Então você vai passar 15 ml via eh VO vi oralito em 8 horas. Ajudar a sair. Aí poderia pensar e aí passa aminofilina ou teofilina? Não tem nenhuma comprovação específica se realmente ajuda. Atualmente os inibidores de Chantina, né, as metilchantinas, que são esses, essa classe de medicação, ela tá indicada principalmente no paciente que tá fazendo uso de beta2 agonistas e não tá tendo uma boa resposta. Aí você pode usar teofilina 300 mg de 12 em 12 horas ou aminofilina

200 mg de 8 em 8 horas. Mas isso é detalhe também é mais pro ambulatório de rotina no pronto atendimento, na exacerbação, não precisa. Isso aqui é um esqueminha que você vai fazer, o antibiótico, o Aerolim, a bombinha ou nebulização e um mucolítico. Aí sim ajuda a orientar e falar: "Marivaldo, aquela milésima vez para de fumar e não parou". Infelizmente não parou. Mas olha como que muda. Quando você entende realmente a condição, quando você entende o que tá fazendo, fica muito mais gostoso, fica muito mais de no que você tá fazendo. E assim, Marivalda vai

feliz, da vida embora. Ó, melhorou falta de arma, acaba de sair Ali da UPA, você tá, você bate o olho, tá o quê? Cigarrão. Opa, tá melhor. Então vamos aqui já comemorar com cigarro. Pior que acontece muito isso, infelizmente. Falecida Mario Paula. E aí tem outro paciente aqui esperando, a gente atendendo DPOC, resolvendo. Doutor, doutor, tem mais um lá. Esqueceu o do Petrúcio não, né? Tá lá o coraçãozão acelerado lá tá mal. Paciente Petruco Malaquias, 69 anos, com queixa de batedeira no peito a uma hora. Tá Assim, ó, um pouco de malestar, sabe? Tá aquele

negócio aqui, ó, aceleradão. Ah, é Petro, que aí você já vendo lá ficha, olhando pro paciente, ele conversando bem, falando, é, não sei. Nossa, sabe? Tá aquele negócio aqui, ó, sendo uma festa aqui no peito, você olhando para ele, fal caramba, e ele bem assim, você olha aqui, 172 de frequência cardíaca, tá lá na triagem, né? Você, caraca, será que tá certo isso aí? Aí você assim tá Ali, enquanto ele fala assim, se eu dobrar isso aqui só para você, você falar: "Não, não pode ser, não pode ser 170". Você coloca a mão aqui no

pulso só, só para sa puxa vida, tá? Meu Deus, tá aqui, chega a tremer seu dedo. E aí, frequência respiratória de 22, PA 140 por 80. E ele te fala que tem histórico de hipertensão, faz uso de captoprio e e hidroclorizas controlado e teve um IAM prévio há 5 anos. Que que a gente vai Fazer com o Petrúqueo que chega com uma frequência cardíaca de 170? emergência. Você não tem nem o que nem o que testanejar. É, olhou, confirmou. Emergência, emergência. Vamos lá, vamos lá, vamos lá. Direto pra emergência. Paciente foi paraa emergência obrigatoriamente. Monitor,

oxigênio e veia. Oximetria e veio. Monitor, oximetria e veia. Aí vamos colocar que o a saturação dele tá em 95. Opa. OK, tá razoável. E aí no monitor de Repente, vamos lá, coloca os eletrodos. Você vê isso daqui, ó. E aí? Hum, hum. Ai, meu Deus do céu. Que que tá acontecendo aqui? Que dicho é isso que você tá vendo? E agora que que você tem que raciocinar? Não, pera aí, pera aí, deixa eu, ô, seu Petruco, pera aí, pessoal, um minutinho aqui, deixa eu tentar lembrar porque na faculdade eu tive essa matéria e era

assim, ó, tinha uma relação lá de taque arritmias e eu tinha que ir decorando uma por uma, Entendendo? De jeito nenhum. Decorei, decorei, tirei 10 na prova, tirei, ó, pá, pá. Deixa, deixa eu lembrar. Eu vou lembrar, pelo amor de Deus, o Pedro. Ô, doutor, mas eu tô mal aqui. Só um minutinho aí, Pedro. Deixa eu lembrar aqui, ó. Aqui, ó. Preciso ver qual que eu vou encaixar em você. Funciona isso, gente? não funciona. Olha que louco. E é assim que é passado a maioria das vezes esse assunto de tá erritmia. É você tentar Decorar

tudo aquilo e tentar encaixar no paciente. Ele tá lá assim: "Pera aí, pera aí, Betruc, deixa eu lembrar. Taque supraventricular, táque eh sinusal, táque e juncional. Será que é juncional? Deixa eu ver se encaixa nesse paciente. Tudo errado. Parou, parou, parou. Para, para. Volta. está vendo o paciente, vamos começar a entender o que é uma taque erritmia. Somente dessa forma que você consegue conduzir paciente que chega com tá Erritmia. Se você não entende, você não vai lembrar, você não vai decorar tudo e conseguir usar, não vai. Então você tem que entender muito bem. E aí

que entra a fisiologia elétrica do coração, que é lindo, lindo, lindo. Então, olha só, temos os átrios de maneira bem objetiva, simplificada e o ventrículo. E aqui o sépto. O nosso coração, todas as células miocárdicas, elas têm uma capacidade muito grande de a impulso elétrico, de Gerar energia. Vamos pensar assim, todas as células são um gerador de impulso elétrico em potencial, mas existem duas regiões que são mais agrupadas e que t essa força maior, que seriam os grandes geradores, vamos assim dizer, do nosso coração. A primeira delas, importantíssima, nó do sinusal aqui em cima. É

daqui, é esse o marca-passo fisiológico do coração. Então é daqui que os impulsos são Originados e que percorrem os átrios até chegar numa outra estrutura muito importante aqui, ó, chamada de nórioventricular. Por que que é tão importante o nódo átrio ventricular? Porque é ele que coordena a ação do ventrículo lá em cima, quem coordena o átrio, nódusal. Quem coordena o ventrículo? Nóo átrio ventricular. Por quê? É através dele que vai ter a contração do ventrículo. Olha que Interessante. Quando o átrio tá lá, que que o átrio precisa fazer? Jogar o sangue do átrio pro ventrículo.

Então, ele precisa fazer com que o átrio contraia jogando o sangue para cá. Para isso, por conta até da própria gravidade e tudo mais, a hora que gera o impulso aqui, conforme esse impulso elétrico vai percorrendo os átrios, ele já vai fazendo essa contração de cima para baixo, jogando o sangue então de cima lá pro ventrículo. Agora, olha que Interessante. Hora que chega esse estímulo aqui, que é muito mais rápido, o estímulo, o o impulso elétrico é muito mais rápido do que a contração, o o nó do átomo ventricular, ele recebe esse estímulo lá de

cima. Opa, já vi que lá em cima vai contrair. Ó, na o nó do átrio, o nó do sinusal deu alerta, contrai e o átrio ouve e vai contrair. O nó do átrio ventricular já ouviu também. Ele poderia poderia falar assim: "Ventrículo contrai aí". daria Certo isso contrair junto porque a hora que recebeu aqui o estímulo do nódo sinusal vai começar a contrair. Ele já sabe, já sabe espertão, já viu lá que que ele faz, sabiamente a fisiologia é fantástica, né? Ele segura, ele retarda, ele pera, parou, parou, parou, espera, espera, espera. Contrair o átrio,

ele manda o impulso pro ventrículo contrair, porque é isso que tem que acontecer. tem que contrair primeiro o átrio para depois o ventrículo. Átrio ventrículo, Porque senão não corre o fluxo normal de sangue. Quando entende isso já é um passo tremendo pro entendimento das taque arritmias. E aí aqui acontece uma coisa fantástica, fantástica. Esse impulso elétrico, você precisa pensar ele como um carro. E esse carro tem duas vias para seguir. Por quê? Diferente do átrio, que a contração vem de cima para baixo, no ventrículo não pode ser de cima para baixo, porque vamos lembrar que

a saída De sangue é para cima, os grandes vasos saem para cá, tronco pulmonar, a horta sai para cima. Se sai para cima, eu preciso que esse ventrículo contraia de baixo para cima. Essa é a grande questão. Ele precisa contrair de baixo para cima. Para isso, olha que lindo, existem as estradas que vai correr esse impulso elétrico. Imagina um impulso como um carro. Chegou no nó do átovo ventricular. Nó do átom ventricular segura. Pera aí, pera aí, Pera aí, pessoal. Pera aí. Deixa contrair lá em cima. Contraiu. Ele manda o estímulo. E o estímulo precisa

correr muito rápido por onde? pelo septo para chegar aqui embaixo pelas fibras de puringe. Aí sim começar a estimular para contrair esses músculos. Então aí as fibras musculares e aí a contração vai acontecendo de baixo para cima para jogar fora o sangue, para jogar para fora do coração. Então nesse mecanismo você entende que o normal é o Impulso sair do nódo sinusal, chegar no nódo atoventricular, para um pouquinho, corre rapidão aqui e começa a contração de baixo para cima. Esse é o entendimento fundamental que você tem que ter da eletrofisiologia do coração, senão você não

entende arritmias. E aí vamos pensar o seguinte, quem que é mais importante nessa contração, nessa, vamos falar assim, na função do coração? Quem que é mais importante? O átrio ou o Ventrículo? Como assim? O átrio ele manda o sangue pro ventrículo, mas é o ventrículo que manda o sangue pro pulmão e manda o sangue pro organismo. Então, é claro que o ventrículo é muito mais importante, muito mais importante. Tanto que a estimativa mais ou menos é que o átrio ajude no funcionamento cardíaco em torno de 10%. Enquanto que o ventrículo é os outros 90. Tanto

é que, olha que interessante, tem muito paciente que Vive com fibrilação atrial e tem vida normal. Olha, olha isso. Que que a fibrilação atrial traduz para você? O átrio não tá contraindo, tá tremendo, não contrai. Ué, se ele não tá contraindo, ele não tá ajudando o coração? Não, não tá. Não tá ajudando em nada. E mesmo assim o indivíduo tem vida normal, porque quem define realmente as coisas no coração é o ventrículo. Pera aí, se a gente consegue fazer esse tipo de raciocínio, eu consigo então também Traçar um diferencial nos problemas envolvendo o átrio, com

os problemas envolvendo o ventrículo. Sim, já sei que o ventrículo é mais importante, ele é o que manda. O átrio é importante. É, é, vamos assim dizer. É porque tem o nódo sinusal lá que coordena tudo, mas não é o mais importante. E quando você raciocina dessa forma, pera aí, eu sei que o ventrículo é importante. Se chegar alguma alteração de taque arritmia, Algum problema nesse mecanismo de condução, se tiver um problema no átrio ou tiver um problema no ventrículo, qual que é mais grave? O do átrio ou do ventrículo? Caramba do ventrículo. Por o

problema aqui, vixe, a coisa perde o controle. No ventrículo não posso bobear. Paciente chegou com alguma alteração no ventrículo, caramba, eu tenho que agir muito rápido. E no átro eu tenho que agir também, mas te dá um fôleo, você pensa: "Ah, é menos Grave". Legal. Se você entendeu isso que aqui é mais importante do que para cima, caramba, vai vir uma pergunta na cabeça. Falar: "Tudo bem, eu entendi isso. Agora, como é que eu vou saber se o problema é no ventrículo ou no átrio?" Esse é o ponto chave para entender taque arritmia e brilhar

no atendimento dos pacientes. Essa é a questão, você saber que o ventrículo é mais importante e que você tem que diferenciar se o problema é no átrio ou o problema no ventrículo. Agora vamos falar dos problemas do ventrículo. Tem aquele mundo lá que você viu, tá? Cardia sinusal, juncional, reentrada, bá bá e flutter que fica voltando e vai. Não importa, não importa saber exatamente, tirando fibrilação atrial, parte que você tem que dominar, tirando isso, você precisa saber se o problema é lá em cima. Como que eu vou saber se o problema é lá em cima?

Olhando aqui para baixo. Olha que louco. É, você olha pro ventrículo para você Saber se o problema é lá em cima ou no ventrículo. Você sabe que o ventrículo é o mais importante. Então eu olho pro ventrículo. Quem que ajuda a gente a olhar pro coração sem tá olhando? O eletrocardiograma. Olha que interessante, por a função fisiológica fala para mim da função física desse coração, do jeito que ele tá contraindo, eu consigo traduzir o elétro, olhando o impulso elétrico, eu consigo traduzir os problemas que tem no coração. Então, o Que que você vai olhar no

eletrocardiograma? Como que é um eletrocardiograma? Onda P complexo Q RS, onda T. Isso é um eletrocardiograma. Que que você precisa? Ah, preciso dominar nesse momento para entender esse assunto, preciso dominar o eletrocardiograma. Não, é claro que você tem que saber interpretar o elétron. Isso é um outra história também. Mas aqui para esse Assunto você não precisa dominar o elétron. A onda P fala pra gente da despolarização do átrio, então desse impulso gerado aqui e que correu. Isso é onda, é onda P. Coloquei a de átrio, mas é onda P. E o QRS, opa, o QRS

me fala do ventrículo. QRS é que traduz para mim se esse ventrículo tá trabalhando certinho. E por último, a onda T também é relacionado com ventrículo, despolarização. Agora, a partir de hoje, Para você vendo um paciente com taque arritmia, para quem que você vai olhar? Pro complexo QRS. E aí vamos entender o seguinte, o impulso sendo gerado aqui em cima, não interessa se o impulso é gerado aqui no nódulo sinusal, se é gerado aqui, se tem um foco equitópico aqui em cima, no outro vent no outro átrio, se é aqui, se tá fazendo circuito de

reentrada, não interessa, não interessa onde que é o problema ali em cima, porque esse estímulo vai chegar no Nó do átro ventricular, de qualquer lugar que ele tiver, vai chegar no nó do átrio ventricular. Por quê? Porque é ele a porta de entrada do ventrículo. É ele que determina como é que o ventrículo vai funcionar. Então, independe da onde é a bagunça lá em cima, imagina numa FA, tem vários focos equctópicos lá em cima, tá tremendo tudo, tá? Que que o nó do ato ventricular ele óleo? É uma tempestade lá, tá uma tempestade no ário

ele, caraca, que que É isso aí? Meu Deus do céu, um monte de raio para tudo quantado, porque ele fala: "Olha, eu preciso mandar sinal lá para baixo, ventrículo tem que contrair. Não sei muito bem que hora. Vou fazer o seguinte, a hora que tiver um raio mais forte, eu mando. Então ele recebe lá um raio, opa, contrai". E às vezes é tempestade, o raio não fica certinho, fica raio. Então às vezes dá três raio seguido, forte para, dá um, dá dois, três de novo. É a característica Principal da FA. Olha que interessante, arrítmico, porque

o nódo átoventricular fica olhando, opa, contrai. Aí ele olha de novo, ah, contrai e fica nisso. Qual que é a questão aqui? Independente da onde é o problema, aqui em cima, aqui para baixo, o nó do átomo ventricular tá coordenando, então não tem bagunça lá para baixo. Em outras palavras, quando ele manda o impulso aqui para baixo, o carro, que é o impulso elétrico segue pela estrada. Ele Seguindo pela estrada, o QRS vai est normal, vai tá estreito, porque o carro segue no pau acelerado para ir lá para baixo para voltar. Aí sim avisando, contra,

contra. Imagina um carro de som que ele recebe a mensagem, ó, vai até o final da estrada e aí vocês divid em dois e vão chamando todo mundo para contrair. Então ele desce acelerando rapidão. Chegou aqui, ele volta. Opa, vamos lá. Vamos contraído. Vamos contraído. Vamos contraído. Como que eu Sei que o carro tá correndo certinho na estrada? Ué, olha como que ficou o QRS. Imagina o aparelho do do elétron aquele impulso elétrico. O impulso vai rapidão, ele pôxe, foi rapidão, nem vi aqui, ó. P foi rápido. Quando isso acontece, então, que o paciente chega

com QRS estreito, eu sei que o problema é supraventricular e não no ventrículo. Porque quando vir, quando vier um problema no ventrículo, QRS não vai estar estreito, porque Imagina a situação aqui em cima, pode estar funcionando certinho ou não, independe. Agora imagina que de repente um grupinho danadinho, um grupinho aqui, ó, desse canto aqui, ó, do ventrículo fala assim, ó: "Ô, é o seguinte, a gente não quer obedecer mais o nó do átrio ventricular, não. Não, não queremos mais. Muito chatão, não queremos. Que que a gente vai fazer agora? A gente coordena aqui, ó. Bora,

bora, bora começar a contrair Aí, pessoal. Bora. E aí a mensagem. Olha que lindo esse raciocínio que você vai entender de uma vez. A mensagem começa a ser jogada daqui para lá. Quer dizer, o carro que vai avisando não vai para uma estrada convencional, vai pela estrada de chão, estrada de terra. Pera aí, se é uma estrada de terra, demora muito mais para ele percorrer aquele caminho. Então, olha como que é o aparelho do elétron. Ele tá olhando o carro. Se o carro foi na estrada, ele, Caramba, nem vi direito, ó, só fiz isso. Agora

imagina o carro saindo, indo lá pra estrada de terra, ele e o aparelho olhando aquilo. Caraca. Pronto, chegou. Ó, que que vai acontecer com esse QRS? Vai ficar largo, então você nem vai ver onda P e aí vai ver uns QRS assim, ó. Olha a diferença desse QRS para esse. Caramba. Então, a partir de hoje, você bateu um olho num traçado eletr dependente da derivação, você olhou lá, colocou no monitor, bateu o olho, viu um QRszezzão largo, isso você vai chamar de taquicardia ventricular, enquanto que o QRS estreito é uma taquicardia supraventricular. Olha tamanha importância

do ventrículo. Eu não falo assim, ó, taque cardiatrial de maneira geral, não. E taque supra e taque ventricular de tamanha importância para enfatizar na sua cabeça a importância de saber que o ventrículo é que manda. Então, nessa situação aqui, ó, eu sei que tem um foco abelhudo e é Um foco único, porque os QRSs vão ser todos iguais. Por que que tá igual? Porque a mensagem tá vindo sempre do mesmo local. Em compensação, se eu tiver vários focos e equctópicos aqui no ventrículo, cada hora um querendo mandar, aí a bagunça total. Não, aí aí virou

e bagunça. Bagunça. Eu ia falar outro termo, não vou falar não. Aí virou bagunça. Como que eu sei que é bagunça que tá vindo de vários locais? Porque aí começam a surgir vários tipos de de QRS e ele começa a ficar assim, não segue um padrão. E aí que você começa a entender, isso daqui é uma ataque ventricular monomórfica de uma forma só. Isso daqui é uma ataque ventricular polimórfica. Esse você tem que saber um pouquinho diferenciar, porque a monomórfica é menos pior do que a polimórfica. Por que É só você pensar agora aqui, falar:

"Caraca, que que é isso aqui?" É vários locais querendo mandar. Uma hora um lado quer mandar, outra hora outro lado quer mandar, outro. Isso vira bagunça. O ventrículo vai entrar em colapso. Imagina todo lugar querendo mandar, querendo mandar, querendo mandar, ele vai fazer o quê? Começar a tremer e fazer uma fibrilação ventricular. Então isso aqui, ó, é urgência máxima. É você bater o olhinho, falar: "Meu Deus, o Paciente não parou ainda. Não sei porquê, porque isso aqui é pré-parada. Tanto que o tratamento para isso é choque, desfibrilar. Você chegar atacando choque no coração para falar

assim: "Ô, galera, parou, parou todo mundo aí, ó, você dá aquele tranco de carga elétrica para todo mundo parar". Falou: "Parou pro ver para ver se o nó do átooventricular volta a comandar". E então nessa situação, quando for taque supra, menos pior. Quando for taque Ventricular você não pode bobear. Tem que ó rapidinho já entrar com as medidas e tudo mais. Por quê? Por que que uma taquicardia influencia tanto no coração a ponto do paciente mesmo chegar? Petruco tá conversando, andando. Não vim andando, doutor. Tô só com essa batedeira aqui, mas tô bem. como que

tá bem com o ventrículo loucão lá ófos. Se ele ainda não tá manifestando problemas, ele vai ter problema. Então esse é o grande ensinamento de uma Ataque cardíaco acima de 150 batimentos por minuto é deletério pro coração. Qualquer momento ele vai descompensar. Ele pode chegar não tendo descompensado ainda, mas ele vai. Por quê? O át, o ventrículo precisa de um certo tempo para ele encher. Imagina lá, ele tá lá 60 batimentos por minuto e enche 10 L. Aí ele começa a acelerar 70, 80, 90, 100, 130, 150, 160. O sangue nem terminou de encher os

10 L e o ventrículo tá contraindo. Ele tá doido, tá louco. Olha aqui, ó. Tá recebendo estímulo, tá contraindo igual o louco. E aí ele começa o seguinte, era para encher com 10. Não enche, não enche nove. Ué, se ele só encheu nove, ele vai mandar nove. Mas aí começa, pera aí, pera aí, pera aí. Se ele tá mandando nove, como é que vai chegar 10? Já não começa a chegar 10, começa a chegar nove. Aí ele começa a contrair e só deixar encher oito. E olha só, se começa A cair o débito cardíaco, vai

prejudicar o retorno venoso. Esse indivíduo vai começar a entrar em colapso. Esse coração vai entrar em colapso. E mais, pensa só, paciente idoso, com comorbidades, hipertenso, já teve um IAM, o coração já não é dos melhores. Com certeza tem placa de ater ali nas coronárias. Imagina essa coronária que já não consegue mandar muito bem sangue para esse coração, mesmo quando tá uma frequência cardíaca De 60. Imagina essa coronária então para triplicar o aporte de sangue numa frequência cardíaca de 170. Não consegue. Impossível. Então esse coração vai começar a entrar em fadiga. Ele vai começar: "Caramba,

tô trabalhando igual louco. Cadê o oxigênio? Cadê? Cadê o sangue chegando em mim para me nutrir?" Não tem. Então esse indivíduo a qualquer momento vai entrar em colapso. E aí que começa o ponto inicial do seu atendimento. Olha como que a gente Precisou conversar sobre isso aqui tudo para agora a gente poder falar hora que tá de frente com o paciente. Por isso que você não pode pular e a faculdade faz isso com você, te joga lá na parte de tratamento. Me fala como é que você trata uma ataque ventricular sustentado, uma um ataque monomórf.

Mas pera aí, tá preocupado se você entendeu o caminho, se você entendeu o percurso? Não tá. Como é que é que depois você vai saber usar? Vai ter segurança? Ah, chegou. Poxa, estuda isso lá no quarto ano. Ah, caramba, mas tô aqui no meu internato ou tô atendendo formado já. E chega lá um ataque ventricular, caraca, deixa eu lembrar como é que era lá o negócio. Aquele milhões e milhões e milhões de táque a retinir, cabeça dá um nó. Agora, com toda essa explicação e com tudo isso que agora você tem capacidade de percorrer esse

caminho, com tudo isso agora, que que é a primeira coisa que você vai se atentar quando tá de frente Com o paciente? Caramba, ou ele já vai est com alteração, esse coração já vai est abrindo o bico ou ainda não, mas vai. Então, a primeira pergunta que você tem que pensar é o seguinte: tô de frente com paciente com uma taquicardia. Esse paciente tá estável ou instável. É a primeira coisa. Por quê? Porque, pera aí, eu sei que de qualquer forma esse coração vai evoluir pra Instabilidade. O indivíduo vai evoluir pra instabilidade. Eu já sei

disso, mas pode não ser agora. Faz duas horas, faz uma hora que começou. Quer dizer, o o coração tá com reserva ainda, então o paciente chega bem. Por que que isso é importante para você? Para te definir a velocidade que você vai tratar esse paciente. É esse o ponto chave? Como que você vê se o paciente tá estável ou instável? Pensa assim, ó. Agora que você entende toda essa Dinâmica, a hora que o coração começar a diminuir o tanto de sangue que ele tá bombeando, quem que vai chiar na hora? Sistema nervoso central. vai começar

a receber menos sangue. Opa, pera aí. Indivíduo rebaixado, indivíduo já com alteração do sensório, confusão mental, sonolência. É um dos pontos. Individo que chega com uma taquicardia e apresentando alteração do nível de consciência, você já sabe porque tá recebendo pouco sangue, tá instável. Outra coisa que não pode negligenciar, dor no peito. Às vezes o paciente tá com a pressão boa, tá ótimo, mas tá com dor no peito. O que que a dor no peito tá falando para você? tá inando, aquela velocidade, tá fazendo trabalhar igual o louco aqueles miócitos e eles não estão recebendo sangue

adequadamente. Qual que é o sintoma disso? Dor no peito. Então o paciente chega, doutor, nossa, tá acelerado aqui, começou a me dar uma dor no peito, acabou. É o que você precisava Ouvir. Instabilidade, bora pra emergência, choque. Eu vou falar do tratamento. Então, ó, alteração do nível de consciência, dor no peito, falta de ar. Se o sangue começa a represar, não consegue mandar, começa a represar no pulmão, vai dar falta de ar, sinais de má perfusão periférica, você já entende agora que não tá mandando sangue, então vai tá com a extremidade fria, cianótica, pegajosa. E

outra e outra Coisa, pressão caindo, paciente começa a ficar hipotenso, tá chocando. Nessa situação, paciente instável é igual choque. literalmente você vai dar um choque no coração, não quer nem saber se o problema é aqui em cima, se é aqui embaixo. Ah, mas doutor, se for lá famosa fibrilação atrial com mais de 48 horas já formou êmo, paciência, o paciente pode fazer um AVC, pode, mas não tem conversa. Não dá tempo de você Pensar em medicações, de você demorar para agir, porque senão esse coração vai inertar mais, esse indivíduo vai fazer um choque cardiogênico e

parar, fazer uma fibrilação ventricular. Então não dá tempo. Aqui você olhou, tá instável. Emergência, vamos sedar, fazer 1 2 mg de morfina, 3, 4, até 5 mg de midazolã. explica pro paciente, gel nas paz e põe no peito, aperta sincronização, tem que sincronizar porque como ele tá tendo ritmo aqui não, mas aqui Inatque Supra Tá tendo, você tem que chocar e o choque não pode cair no momento da repolarização, não pode cair na onda da T. Então o aparelho consegue captar e ele vai dar o choque bem na hora que tá contraindo, bem na hora

que tá despolarizando. Porque aí que olha que inteligência é isso. Quando você dá esse tranco, primeiro que você vai dar o tranco lá geral e geralmente as as fibras normais, o que tá normal do coração, vai estar tudo contraído e aí Despolarizado, como se não recebesse a carga. E o bonitão lá, ó, que tá mandando o estímulo, que não deveria, não deveria, abelhudo, tá lá, vai receber o tranco do choque. Então você sincroniza, dá o choque, vai acertar diretamente lá o local onde táctópico, fazendo ele parar e aí o nódo ato ventricular ou o nó

do sinusal toma o controle de novo. Então é justamente isso que você vai fazer. Chegou instável, acabou choque. Chegou Instável. Com isso daqui você vai desfibrilar porque o aparelho não vai conseguir captar o QRS, porque tá vindo de tudo quanto é lugar, o aparelho vai ficar perdido. Então, nessa situação não tem conversa. Carga máxima, cé do paciente se der tempo, porque às vezes o paciente chega tão instável, traçando n de consciência, quase parando, você vai chegar e chocar direto. Depois você medica, faz morfina depois para aliviar, vai ficar dolorido, enfim, põe e choca. Só um

uma dica, dica de ouro. A hora que você choca o paciente, você não tira as paz, você deixa, porque o paciente pode fibrilar na sua frente. Então você põe a pá, dá o choque e espera, porque a você olha no monitor, automaticamente o aparelho já sinincronizou, não tá mais sincronizado. Chocô, puf, o ritmo mudou, ficou todo irregular, tudo ruim, paciente lá, você não precisa nem checar pulso, pode dar outra carga, tum, já vai, choca direto, direto, nem espera, Tá? Então aqui, paciente instável, choque. E no paciente estável, esse paciente tá instável? Não, ele tá estável,

não tem alteração do nível de consciência, não tem dor no peito, não tem sinais de sinal de má perfusão periférica, não tem dispineia, a pressão tá boa. Opa, esse daí dá tempo ainda. Vamos colocar na emergência mesmo, Petruc. Eu vou vou pensar aqui na medicação para você. E aí? Aí vamos voltar agora sim atender o Paciente. Já vimos que é um ataque, um ataque cardíaco do paciente estável. Agora eu vou olhar o monitor. E aí, que RS? Estreito ou largo? Puxa, tá largão. Hum. Então eu sei que isso é um ataque ventricular. E agora você

vai padronizar na sua cabeça o seguinte. Tque supra, como é mais light, vamos falar assim para você entender, tratamento padrão da tax supra, [Música] adenosina e beta Bloqueador. Ah, e bloqueador de canal de cálcio também, só que não tem mais verapild e tiaz. você não encontra no mercado brasileiro ampola, então você não vai ter como fazer venoso, dá preferência para beta bloqueador, vai tentar adenosina e depois beta bloqueador. E quando o problema é aqui embaixo, boa e velha amildarona, antiarrítmico de classe três, bloqueador de canal de cálcio, de potássio, desculpa a dar Não, olha, o

petruque tá estável. Então vamos fazer a miudarona. Como que a gente faz? Por que amildarona? Porque é um ataque ventricular que largo. Como que a gente faz a a amildarona? Deixa eu achar um lugarzinho aqui, ó. Dose de ataque amildaron 150 mg diluído num sorinho glicosado 5% 100 ml. E v em 10 a 30 minutos. Você pode colocar em 10 minutos, tem que fazer lento, não pode fazer em bolos. A miarona em bolos, só na PCR com dose dobrada. Paciente acordado você não faz em bolos. O paciente vai fazer uma uma hipotensão ali absurda, ter

vômito. Não faz, você faz diluído. Petruc, vou fazer uma medicação aqui. Vamos diminuir aí, ó, a frequência cardíaca. Vai dar uma melhorada ele. Ah, tá bom, doutor. Poxa, obrigadão. Hã? Como assim, Petrup? Obrigadão, Ian. Hã. Nossa, doutor, começou dar uma dor aqui no peito. Opa, como é que é? Começou o quê? É, doutor que nossa, tá doendo aqui. Caramba. Puxa a pressão dele de novo. Pressão 90 por 70. Hum. Caramba, mas nem corri nada ainda da Mildarona. Caiu umas três gotas só ali, ó. Nem foi nada. E aí eu vou esperar a mildarona que demora

até às vezes até horas, até 6 horas para reverter. E aí eu vou esperar esse tempo Todo. O paciente tá chegou estável, legal, a milarona, mas de repente na sua frente tá aqui, ó, dor no peito. Pronto, um dos critérios de instabilidade começou a chocar que olha essa pressão. E pessoal, parou, parou. Vamos lá, Petruc, prepara aí, ó. 2 2 mg de morfina, vamos fazer e 5 mg de midazol. Pode, pode fazer diretinho aí, ó. Direto, direto, Petruco, vou precisar dar um choque no peito, literalmente. Passa gel aqui nas P. Tá com uma ataque. Vamos

só conferir se tá mantendo, se ainda é uma ataque monomórfica. É monomórfica, então vamos sincronizar. Sincronizou, fez lá. Petruque, Petruc. Opa, deu uma cedada já. Então vamos lá. Coloca o desfibrilador. Todo mundo afasta. Importantíssimo. Pelo amor de Deus, não vai chocar o amigo ali. Todo mundo afasta e você tem que falar e ficar olhando. Vou chocar. Ver se você não tá encostado na maca. Pelo amor de Deus. Põe no peito do paciente, olha, Vou chocar, todo mundo afastado. Um, vou chocar no três, um. E fico olhando. Um, dois, três. Hora que você dá o choque,

ele não é igual desfibrilar que tufá o choque, não. Quando é cardio verter, que esse é o termo correto, ele demora um pouquinho. Então você tem que apertar, aperta no peito do paciente, aperta e segura. Aí ele dá o tranco, não tira as paz, fica olhando. Olha o monitor. Opa, opa, opa, não reverteu. Caramba, não reverteu Ainda. Dá outra carga de novo. Pode dar outra carga. Vamos colocar. Você pode até aumentar. Aqui tem algumas discussões, alguns detalhes de qual valor você pode pôr. 200 ou ah 100, 150, 200, depende se é bifásico, monofásico. Tende a

fazer dose alta para ataque ventricular. Nessa situação você pode até aumentar, falou: "Não, pode pôr dose máxima em 360 ou 200 no bifásco. Vou chocar de novo." Põe todo mundo afasta. Vamos lá, todo Mundo. Opa, reverteu. Puxa. Aí sim. O petrofão já até abre o olho. Doutor, doutor, doutor. Ó, ó, ó. Na hora ali, ó, já dá aquela melhorada, a pressão já sobe, frequência cardíaca vai para 90, 100. No início, aí acaba acontecendo isso, ela fica um pouquinho, às vezes um pouquinho mais alto para depois ir normalizando. Puxa a pressão, já tá 13. Caramba, ó.

Caramba, dever cumprido. Mas aí para finalizar, você fez a reversão, legal, cardiverteu, tudo mais, acabou Que nem fez a dose de ataque ou se fez, tudo bem, tudo bem, correu esse 150, não tem problema. Agora a gente precisa fazer a dose de manutenção da miodarona, porque esse do ele pode fazer uma outra, uma outra ataque ventricular, ainda mais que foi com instabilidade. Então vamos passar. Como que é o esqueminha de passar a miudarona? A miodarona, a ampola tem 150 mg. Então você vai pegar seis ampolas, que vai dar 900 mg, diluir num soro glicosado de

5%, 432 ml, porque cada ampola tem 3 ml. Se você coloca aqui, vai dar uma solução total de 450 ml num total de 900 mg. Aí é conta isso aqui, ó, para você, você pode até isso aqui, até decorar. Você tem que fazer pro paciente 1 mg por minuto durante 6 horas e 0,5 mg por minuto durante 18 horas. Então o que que Você vai fazer? diluir dessa forma aqui, vai colocar em bomba de infusão 30 ml h por 6 horas. Depois dessas 6 horas você vai diminuir a metade, 15 ml hh por 18 hor.

E olha que interessante, você faz, ah, não tenho bomba de infusão, faz em microgotas. Quantas microgotas? Começa com 30 microgotas por Minuto. Depois você passa para 15 microgotas por minuto. Pronto. Simples assim. Vai deixar o paciente observação. Um dado interessante aqui, ó. Ele fez uma angina, fez a dor no peito. Nessa situação desse paciente do petrúquio, eu penso mais que ele teve a dor no peito em consequência da ataque ventricular. Mas a gente não pode pensar, não pode deixar de pensar que ele pode ter tido um outro IAM que desencadeou então essa ataque ventricular. Para

isso, vamos Pedir troponina, vamos pedir enzimas, vamos fazer outro eletrocardiograma para ver se não tem supra. Se tiver com suprado, fez lá, reverteu, faz o elétrico suprado, segue o protocolo para IAM com supra, de preferência dentro da primeira hora tá fazendo cat. é o padrão. Pode entrar aí com a S, pode entrar com o Brilinta, se for pro CAT, enfim. Aí entra pro protocolo lá do IAM. Se você fez elétr, não descarta que ele possa ter tido um IAM sem supra. Então Você vai pedir troponina, vai deixar o elétron lá, vai fazer curva de troponina.

Por quê? vai tá alterado, mas esse paciente vai ficar 24 horas pelo menos fazendo a miodarona, então dá tempo de você fazer dali 6 horas outra, dali 6 horas outra para ver se a troponina não subiu realmente, porque se ela subiu só pela taquicardia, ela vai subir, ela vai est alta no primeiro e depois vai caindo. Se for um IAM, não, ela tende a ir subindo, só para você Diferenciar. Mas aqui o foco é no atendimento do paciente com uma taque ventricular que tava estável e ficou instável. E agora você tem essa total capacidade e

entendimento de percorrer o seu caminho na hora que você tiver atendendo. É essa a melhor forma de você estudar. É essa a melhor forma de você ver assuntos complexos como esse. É você entendendo realmente, porque aí na hora que tá lá de frente com o seu paciente, você não vai fazer confusão. Você Entende o processo, você entende. Caramba, eu lembro lá, lembro do ó, tá tá aqui, eu tô ouvindo aqui, ó. ouvindo aqui, ó, ventrículo, ah, mais importante do que o átrio. Tá aqui, ó, falando para você. E aí, como que eu sei? Eu sei

que o ventrículo é pior. Pior. Como que eu sei ver se o problema é no ventrículo? QS. Se for aquele QRSzão largo, puxa vida, o carro saiu da estrada, tá na estrada de chão, saiu do do asfalto, foi pra estrada de chão, fica aquele QRS Largo, mas não, se o QRS correu aqui, ó, bonitinho e vem estreito. Então eu sei que o problema é lá em cima. Olha como que as coisas agora fazem sentido e você vai brilhar no atendimento. Tenho certeza. Vai brilhar. E Petruc, então vai até abraçar. Ô Doc, dá um abraço aqui.

Dá um abraço. D um abraço. Fique até sentimental aqui, ó. Só salvou minha vida aqui. Tudo bem que tá ardendo para caramba. Onde você deu dois choques que eu vi, viu? Eu tava meio sedado, mas Percebi p dois trancos, tá ardendo e arde. Fica cheirando aquele cheiro de queimado, de pele queimada, né? De misturi. É característica. Mas é, ô Pedro, desculpa, vamos aqui fazer uma cedaçãozinha, mais uma analgésica, mas vai melhorar, vai melhorar. Fica top assim, né? Que consegue entender, consegue direcionar. Espero que todo mundo tenha aproveitado, que estão craque para falar, para saber agora

de T sobre Tque Arritmia. Vou fazer, vamos fazer, fazer a foto aqui, ó. Fazer a foto com esse coração aqui, ó, para vocês não esquecerem nunca mais. Faz aí, ó. Vamos fazer um print para você colocar o @médico na prática. Ó, ó, ó. E aí você vai escrever assim, ó. O ventrículo é pior. Vamos, vamos colocar isso daí, ó. O ventrículo é pior. Coloca @médica na prática. #oventrículo é pior. É, é, você não esquece nunca mais. Então, vou colocar no meu feed também, Vou deixar essa eh esse print para você deixar seu comentário, compartilhar com

o seu amigo, me falar o que que mais você gostou, o que mais foi de sacada dessa aula para você, tanto de taquitmia quanto de DPOC. coisa que você vai levar paraa sua vida. Marca lá, coloca, deixa no no feed que eu vou colocar, coloca seu comentário e manda pro seu amigo. E lembro, para finalizar, a maratona de emergência, médico na prática, não deixa de se inscrever. Vai no link na Bill, ó, Vou até deixar aqui para você ver. Vai no link na Bill, faz a sua inscrição. Dias 57, 9, confirma a sua inscrição, vai

lá no seu e-mail. Tem material. Mandei material, vou mandar agora de DPOC no grupo do WhatsApp. Então, quem tiver fazendo parte do grupo vai receber a a diretriz de 2017, brasileira da sociedade de pneumologia sobre como fazer o tratamento de paciente com DPOC na observação e no ambulatório também. Então, não deixa de Se inscrever e participa, tá legal, pessoal? E amanhã à tarde eu vou fazer uma live também. À noite não, porque aí é exclusiva pro pessoal, pr essa turma dos médicos na prática. Mas à tarde vai ter a live. Vou definir o tema e

aviso vocês aqui. Um grande abraço para todo mundo, uma ótima quarta-feira e nos vemos amanhã.