Oi foi beleza Eh boa noite a todos meu nome é Guilherme Barros e eu sou féo do primeiro ano de retina Clínico cirúrgico aqui da Unicamp e hoje dando sequência ao nosso cronograma de aulas irei falar sobre a retinopatias tóxicas causadas tanto por medicações quanto drogas de uso Recreativo existem quatro mecanismos conhecidos em que as substâncias podem levar a um dano retiniano podendo ela ser tanto um dano direto ao epitélio pigmentar da retina como danos vasculares drogas causadoras de edema macular e substâncias que depositam na retina dando origem às retinopatias eh cristalinas separei então a
aula em quatro momentos onde eu vou falar sobre as drogas separadamente pela forma que elas levam ao dano retiniano uma das principais medicações que nós oftalmologistas recebemos para para variação de possível dano retiniano são a cloroquina e a hidroxicloroquina embora já muito usadas para tratamento antimalárico Artrite reumatoide e o lupus essa medicação ficou em bastante evidência nos últimos anos de devido à pandemia de covid-19 o exato mecanismo pelo qual ela causa um dano direto ao ipr ainda é desconhecido porém postula-se que devido a sua afinidade pela melanina ela acaba se depositando no EP e no
tecido v o principal fator de risco para desenvolver a retinopatia por essas medicações são a dose utilizada sendo maior que 5 mg kilia para hidroxicloroquina e maior que 2.3 MG kilia para cloroquina Além disso o tempo de uso por mais de 5 anos lesões renais lesões hepáticas e o uso associado do Tamoxifeno também aumentam esse risco eh pacientes que estão em uso de Tamoxifeno e cloroquina apresenta um risco 4.6 vezes maior do desenvolvimento dessa maculopatia na retinografia e vemos uma atrofia perifoveal com predileção inferior a medida que a doença evolui com mais toxicidade tem uma
extensão par macular Podendo dar o achado característico de macula bulzai em casos ainda mais avançados pode ter uma atrofia difusa eh na alof flor se tiver a presença de uma maculopatia em buzai teremos uma hipo alto central com bordas em hiper alto na anof flor por sua vez teremos uma hiperfit em janela nos locais em que tiverem a atrofia do epr Lembrando que as alterações na anof flur já são casos mais tardios já no oct iremos encontrar uma atrofia de nuclear externa junto com uma disrupção de zona elipsoide e a perda da elipsoide para central
aparece no act com o sinal característico do disco voador encontrado em casos mais avançados de toxicidade segundo o manual de maculopatia por cloroquina da academia americana de 2016 o rastreamento tem que ser feito de forma multimodal assim que o paciente começa a usar medicação deve ser feito um registro baseline do paciente Depois apenas após 5 anos o rastre tem que ser feito novamente porém dessa vez o espaço entre uma consulta e o outra se torna anual o rastreamento tem que ser feito com oct porque é nele que vamos que nós vamos encontrar os efeitos estruturais
antes mesmo de dano funcional como a atrofia perifoveal das camadas externas além do oct um campo visual 102 tem que ser solicitado o campo visual Ele pode aparecer com defeitos antes mesmo dos achados fundoscópicos lembrando que em pacientes asiáticos o campo visual solicitado tem que ser o 242 ou 32 uma vez que nessa população os achados são geralmente Peri Arcadas ou até mesmo extr maculares os achados no campo visual mais precoce são alterações para centrais superiores o que correlaciona com os achados do fundo de olho que se iniciam com acometimento inferior como a gente pode
ver aqui na na terceira linha exames como erg multifocal e autof flour eles podem ser utilizados mas como um complemento aos exames de oct e campo visual em caso de maculopatia por cloroquina a descontinuação da medicação não resolve os achados no fundo de olho ou seja são irreversíveis ainda eh pode-se ver uma progressão tanto do dano estrutural como do visual por até 7 anos uma vez que a metabolização eh dessa droga hepática ela é feita de forma muito muito lenta agora dando sequência a próxima medicação que temos é a clorpromazina essa droga ela é um
fenotiazínicos e discromatopsia e o principal fator de risco é a dose diária sendo ela maior que 2.4 MG por dia por mais de 12 meses na fundoscopia temos um mosqueo do epr caracterizando uma retinopatia em Sal e Pimenta podendo acometer tanto as regiões maculares tanto a região macular quanto as regiões mais periféricas na angof flor vemos áreas hiperfit em janela e áreas de atrofia de acordo capilar com hipofluxo da cório capilar eh no o além dessa atrofia de futa de camadas externas encontra-se também em tubulações externas retinianas e aqui a interrupção da medicação pode resolver
os achados tanto funcionais quanto anatômicos mudando agora de droga vou falar um pouco do dos inibidores da MEC né Essa classe de medicamentos são drogas mais recentes e se tratam de quimioterápicos utilizados em vários tipos de neoplasias malignas e t mostrado bom resultado no tratamento de melanoma metastático o início dos sintomas pode iniciar dias ou semanas após a utilização da droga e os pacientes geralmente referem baixa Equidade visual e diminuição da sensibilidade ao contraste apresentam-se com múltiplos focos de descolamento ceroso de retina bilateral Além disso pode causar um edema de mácula o veí interior oclusões
vasculares e até mesmo neuropatia Ótica na imagem podemos ver múltiplos focos de Dr ceroso e nessa imagem de Infrared facilita a visualização desses pontos eh desses múltiplos focos escurecidos correspondentes ao descolamento já no act podemos encontrar a presença de líquido subretiniana a apresentação em lagarta que é a a segunda imagem eh que ela acontece em 11% dos casos onde a gente vê bandas hiperreflexia spitting que é essa aqui de baixo encontrada em 5% dos casos aqui temos eh uma pouca quantidade de fluido entre a zona de interdigitação e o epr por isso a cerosa central
eh se faz um diagnóstico diferencial importante né nesses pacientes mas a gente tem que lembrar que na cerosa central a gente vai ter alterações coroi Anas o manejo desses pacientes depende do do acometimento ocular eh em casos leves que surgem geralmente nas primeiras semanas do uso da medicação a resolução geralmente é espontânea mas e pacientes que apresentem o eh o vite anterior eles têm que ser tratados com cortico tópico ou orais já pacientes que T um fluido persistente que podem ameaçar a visão eh deve se avaliar outra possibilidade terapêutica mas Lembrando que apenas os oncologistas
devem realizar a substituição da medicação nos casos relatados o líquido su retiniano reabsorve completamente mente após a interrupção da medicação falando agora sobre os nitritos de alquila que são popularmente conhecidos como poppers são drogas utilizadas para uso Recreativo eh a mais comum é o nitrato de isopropila uma droga inalatória que leva a uma Euforia momentânea com relaxamento muscular e vasodilatação acredita-se que ao utilizá-la haja uma descarga massiva de óxido nítrico levando a um dano direto ao epr e fotorreceptores os sintomas iniciam dias ou horas eh após a utilização da droga tendo os principais sintomas Como
baixa acuidade visual fotopsia e escotomas visuais na retinografia ela vai aparecer com uma lesão Branco amarelada fovial bilateral e no exame de oct ela pode aparecer como uma diss sução focal da elipsoide ou como uma lesão viteliforme likee ou ou até mesmo como [Música] microburst mais à frente eles têm menor chance de restauração visual do que pacientes que relatam o uso esporádico dessa droga agora falando da última droga que causa dano direto ao epr a opr eu vou falar sobre o polisulfato pentosano de sódio essa é uma droga eh aprovada pelo fda pro tratamento de
cistite intersticial ou síndrome da bexiga del loros que que leva o paciente a apresentar quadro de poliúria urgência miccional e desconforto pélvico crônico e é geralmente mais comum em mulheres eh em 2018 então relativamente recente foi descrito uma série de seis casos em que pacientes usuários crônicos dessa medicação que apresentaram achados fundoscópicos aí após essa publicação diversos outros relatos trouxeram essa mesma Associação e os principais fatores de risco são o uso crônico e e a dose cumulativa pacientes com dose cumulativa maior que 1.5 G é 42% dos pacientes vieram apresentar achados fondos scópio eh encontram-se
pontos maculares hiper pigmentados com depósitos amarelados podendo ver também placas parafia atróficas na autof Flu en encontra-se um compacto conjunto de pontos hipo e hiper alto normalmente acometendo a fbia em casos mais severos esses pontos atróficos eles qualc o exame de Nia Infrared ele é muito importante no Arsenal diagnóstico uma vez que as lesões eh hiperreflexia chados no fundo de olho já no act são encontrados nódulos hiperreflexia né aqui a gente vai ver que forma uma sombra na coroide subjacente os principais eh diagnóstico diferencial e nesse tipo de maculopatia São a dmri e a epiteliopatia
pigmentar paic coroide porém além de um histórico negativo pro uso de medicação na dmri a gente vê as drusas noct e na epiteliopatia pigmentar pacc coroide encontra-se alterações na coroide pacientes usuários dessa medicação devem realizar análise multim modal de forma anual uma vez que ainda não se sabe o tempo que leva para para o aparecimento dessas lesões agora entrando nas medicações que causam danos vasculares retinianos temos como a primeira medicação anticoncepcional oral essa medicação já tem um risco conhecido sendo capaz de causar oclusões vasculares tanto venosas contra arteriais em pacientes jovens Lembrando que pacientes com
históricos de vasculopatia prévias devem pensar em outra forma anticoncepcional uma vez que este representa o maior fator de risco agora falando de um outro quimioterápico eh temos o imatinib que que tem como nome comercial o glivec ele é um quimioterápico oral utilizado em pacientes com leucemia mieloide crônica e pode ser usado também em alguns tipos de tumores gástricos sua presentação retiniana é com danos V vasculares microangiopáticas como microhemorragias e microaneurismas semelhantes aos encontrados na retinopatia diabética além disso eles podem causar edema macular importante eh os achados eles são raros bilaterais e ocorrem nos primeiros meses
de tratamento mas a título de curiosidade o achado ocular mais comum nesses pacientes é o edema periorbital vist tem quase 50% dos pacientes nesse estudo que avaliou 147 pacientes em uso dessa medicação os principais diagnósticos diferenciais são a retinopatia diabética e a trombocitopenia nos casos relatados as alterações se resolveram de forma espontânea e a interrupção de novo eh só pode ser feita por pelo oncologista falando agora de da próxima droga a vancomicina é um antibiótico que já foi muito utilizado como método profilático da endoftalmite em pacientes submetidos a cirurgia de de catarata no entanto eh
muitos gelados trouxeram uma complicação grave do uso dessa medicação conhecida como horve que a vasculite retiniana oclusiva hemorrágica avanco causa um dano imunomediada ao endotélio vascular geralmente após 8 dias do seu uso Vale ressaltar aqui também que por conta desse fator imunomediada os estudos mostram que o segundo olho operado acometido é mais grave eh Muito provavelmente por conta de uma sensibilização prévia no fundo de olho encontram-se hemorragias cetini Anas difusas com exação perivascular vasculite oclusiva levando a uma isquemia fulminante é um caso bem dramático e a horve tem um acometimento mais importante das vênulas e
ele é mais periférico como visto aqui na na nessa angof flour o o prognóstico visual desses pacientes Ele é bem reservado e os pacientes podem rapidamente evoluir para pra glaucoma neovascular o tratamento consiste na utilização de corticoides tópicos e orais para tentar reduzir o processo inflamatório mom mediado se caso o paciente evolui para GNV tem que ser iniciado o antiv vgf fotocoagulação o mais brevemente possível e a utilização da da vancomicina como profilático ela é contraindicada outro representante de medicações que danos vasculares temos a quinina que é uma medicação utilizada pro tratamento de malária e
de espasmos musculares o paciente pode apresentar com sintomas de baixa acuidade visual escotomas e nictalopia no fundo de olho os achados eh mais encontrados são atenuação vascular e uma palidez de disco podendo até muitas vezes imitar um quadro de oclusão arteri de artéria Central em casos mais tardios de uso crônico tem como achado um dano em todas as as camadas retinianas incluindo epr fotorreceptores e camadas de células ganglionares a toxicidade eh pela quinina é um outro exemplar que a suspensão não leva à reversão do quadro agora falando de uma outra droga de uso Recreativo vamos
falar sobre a cocaína que já tem os seus efeitos colaterais amplamente conhecidos ela leva a um dano vascular da retina por conta de uma vasoconstrição que vem a partir do estímulo da endotelina que bloqueia a liberação de ácido nítrico Além disso ela provoca um aumento pressórico importante dessa forma o vaso espasmo causado pel essa droga pode levar quadros oclusivos vasculares tanto venosos arteriais ou mistos os sintomas geralmente iniciam de 3 a 10 horas após a utilização da droga sendo relatados casos mais frequentes eh quando consumida de forma inalatória os achados eh no no no fundo
de olho podem ser desde pequenos sinais de isquemia como manchas albondon cosas até mais graves como em oclusões arteriais um sinal conhecido também é o sinal de amoric eh mesmo que não eh patognomônico que corresponde a uma área de infarto coroi nesse nesse aspecto triangular caso de oclusão em pacientes jovens ou com um achado importante de retinopatia hipertensiva devemos sempre excluir a possibilidade da utilização desse intorpecente o uso deve ser interrompido né e o manejo Oftalmológico vai de acordo com as possíveis complicações mudando agora para medicações que causam um edema macular cistoide temos a primeira
droga o ácido nicotínico uma medicação indicada para pacientes com hipercolesterolemia o mecanismo de ação ele ainda é incerto mas acredita-se que a medicação causa danos direto às células de Miller sem causar eh uma quebra da marrer hematorretiniana os danos ao metabolismo celular levam um aumento do fluido intracelular causando um edema dessas células e secundariamente a formação de cistos intraretinal apresenta como fator de risco usuários de mais de 3 G por dia e é uma predileção importante pelo sexo masculino sendo encontrado numa proporção de 10 casos em homens para cada mulher foram descritos casos com aparecimento
de edema macular de 1 a 36 meses de uso da medicação algo característico nesses pacientes é a presença de edema macular visto ao oct mas que na angof Flu não tem extravazamento O que explicaria o mecanismo de ação da medicação proposto pacientes que apresentam quadros com juízo visual devem descontinuar a medicação tendo a sua resolução em até 8 semanas algumas outras medicações que podem algumas medicações que podem levar a uma miopia transitória como a Hidroclorotiazida acetazolamida derivados da suf Topiramato eles levam ao surgimento de edema macular mas nestas drogas eh alguns outros comemorativos são encontrados
como dobras retinianas vistas aqui na retinografia e também dobra de coroides nessa angof flur a gente tem um padrão clássico de dobra de coroide com áreas lineares alternantes entre híper e hipofen ao contrário do ácido nicotínico aqui temos a presença do extravazamento em casos de edema macular quando fomos apresentados a um paciente com esses achados a gente tem que sempre pensar a possibilidade da utilização dessas medicações e aqui a descontinuação do do uso da da medicação leva a uma melhora tanto do edema quanto das dobras de retina e de coroide no consultório diariamente a gente
trata de pacientes diabéticos né e é fundamental também a gente saber quais as medicações eles estão em uso não podendo esquecer da da pioglitazona a pioglitazona é um hipoglicemia anti oral que pode levar ao surgimento de edema macular cistoide a teoria mais aceita para como ela causa o edema macular é por conta de uma Redenção hídrica secundária ao aumento do volume plasmático devido a uma redução da excreção renal de sódio e esse acúmulo se dá geralmente em extremidades corporais podendo até levar a um edema agudo de pulmão Existem relatos na literatura que mesmo na dose
mínima de 15 MG por dia já é suficiente pro paciente desenvolver edema macular o principal fator de risco é caso o paciente já presente algum tipo de edema de extremidades como em pés e mãos e após a descontinuidade do uso e excluída outras causas o edema tende a resolver agora dando início ao nosso último bloco de toxicidade eu vou falar sobre os danos causados por depósitos iniciando pelo Tamoxifeno o Tamoxifeno É uma medicação utilizada como terapia hormonal no tratamento do câncer de mama ele é um modulador seletivo do receptor de estrógeno que bloqueia os efeitos
desse hormônio pro crescimento de células tumorais pode ser tóxico mesmo em doses baixas e as consequências do uso crônico levam ao aparecimento de opacidades refris a nível de epr de retina interna os principais fatores de risco são o uso prolongado da medicação por mais de 2 anos e pacientes dislipidêmicos a prevalência de pacientes que usam essa medicação pode chegar até 12% no fundo de olho encontram-se depósitos cristaline anos tanto na região macular quanto na periferia e tem como a principal zona cometida a perifa uma vez que os depósitos chegam através da rede vascular a fóvea
é geralmente preservada uma vez que a zaf né por ser a vascular causa um certo tipo de proteção mas com maior disponibilidade do uso de oct outras alterações estruturais cetini Anas também foram encontradas como a a presença de edema macular cistoide eh Podendo também ser encontrado cavitações tinian e até mesmo a formação de buracos maculares os depósitos eh do tomaco feno eles aparecem no oct como pontos hiperreflexia eles podem ser encontrados mesmo na ausência da retinopatia Cristalina quando em estágios iniciais com poucos depósitos a descontinuação da medicação pode até resolver a retinopatia porém em casos
mais tardios embora reduza a quantidade ela não desaparece de forma completa os edemas eh secundários eles podem eles respondem bem a terapia com antiv vgf e corticoides e até mesmo inibidores Dan anidrase carbônica no entanto se o edema vier refratário e tiver alguma ameaça a perda visual tem que ser feita avaliada a possibilidade né da descontinuação da medicação uma vez que o edema ele se resolve eh quando Inter quando se interrompe o uso da mesma falando agora do metoxiflurano ele é um anestésico inalatório que também leva a formação de uma retinopatia Cristalina a sua utilização
leva uma de cálcio que irão se depositar na retina a nível de epr geralmente ela é Vista em procedimentos anestésicos com duração superior a 4 horas e é mais prevalente ainda caso o paciente apresente algum nível de insuficiência renal na retinografia encontramos cristais Branco amarelados refris por toda a retina e também a nível depr como curiosidade Eh esses depósitos de Oxalato de cálcio eles podem ser ser encontrados em pacientes que apresentam insuficiência renal ou que consumam em excesso ácido ascórbico a retinopatia causada pelo metoxiflurano ela é Irreversível tem alguns estudos que tentaram fazer diálise de
urgência nesses pacientes Mas nenhum deles obteve sucesso falando agora da última substância eh vou falar sobre o talco a retinopatia secundária ao talco ela é Rara e tá associada ao uso de drogas intravenosas contaminadas com partículas isso ocorre quando drogas ilícitas como a cocaína e a heroína são adulteradas para aumentar o volume e o peso tornando-se assim uma droga mais barata o talco causa uma obstrução dos vasos retinianos onde as partículas atuam como microos o acometimento é mais importante nas arteríolas do Polo posterior e no fundo de olho encontra-se a presença de pontos Branco amarelados
nos caminhos arteriolar bem como a presença de manchas algodonosas e oclusões capilares a apresentação ela é muito diversa podendo ser desde um achado acidental onde o paciente encontra-se assintomático até um quadro de retinopatia proliferativo devido ao dano isquêmico causado pelo tal no oct eh encontram-se múltiplos pontos altamente hiperreflexia são são doenças que podem causar uma retinopatia retinopatia proliferativa Como a doença falsiforme diabetes lupus e leucemia tendo que os pacientes devem ser investigados para essas patologias frente a esses achados em casos de proliferações fibrovascular que ameacem a mácula bem como quadros de H de hemorragias vías
recorrentes né E e aí a gente tem que pode abrir mão do da vitrectomia para como uma opção terapêutica Muito obrigado
