veamos ahora tromboembolismo pulmonar que es una suele ser suele ser dentro de todas las posibilidades de trombolismo de formar coágulos muchas veces es paraneoplásico no lo había mencionado Pero puede ser paraneoplásico y entonces cáncer de pulmón también genera bastantes bastantes trombosis en tromboembolismo pulmonares quizás el más exquisito el que más produce es el cáncer de páncreas pero el embolismo pulmonar que es el Macro vamos a verlo de esa manera lo vamos a definir así la embolia pulmonar en sí se no se refiere una obstrucción mecánica de la vasculatura que No necesariamente puede ser trombo pero
cuando es coágulo ahí es tromboembolismo entonces la embolia pulmonar que es el 100% No es cierto tromboembolismo va a ser el 90 por y quizás hoy en día mása a raíz de del covid puede ser más del 90 por. el otro 10% suele ser el otro 10 por suele ser cuágulos grasos per o mejor dicho trombos no no se puede decir trombos este e Bueno vamos a decirlo así trombos grasos no miran eh trombos grasos a partir de fracturas de huesos largos eso es el 9% y un 1% otras causas como puede ser meconial ruptura
de catéteres etcétera Pero vamos a ver básicamente este 90 por que es el trombo embólico por la producción de cuágulos que está netamente asociado a una enfermedad la trombosis venosa profunda Entonces como vamos a hablar sobre todo de tromboembolismo que es asociado a trombosis venosa profunda vamos a hablar de de sus grandes causalidades trombofilia y la estasis en el caso de la de la stasis nunca deben olvidarse las cirugías sobre todo ortopédicas no generan no eh bastante stasis porque básicamente postran al paciente y el trauma los traumas no los traumas también tienden a generar una
estasis eh Muy intensa y con daño endotelial y la postración clásica de los pacientes en no los servicios de Medicina los pacientes crónicos la inmovilización que incluso uno puede hacer un trombo en miembros inferiores a raíz de inmovilizar se en un viaje largo no cruzar el charco como se dice y estar más de 6 horas sentado con poca movilización de los miembros inferiores entonces eso se ve mucho en nuestro país porque por los viajes largos en por tierra a través de los buses Y eso se ha puesto alguna vez en una pregunta Entonces eso me
hace pensar inmediatamente inmovilización la otra gran causa es las trombofilias o sea las trombofilias el hecho de que se coagule aún sin estasis por qué Por ejemplo puede ser primario como el factor 5 de leiden la mutación del factor C de leiden muy frecuente en mujeres o en varones el síndrome antifosfolipídico el saf primario es muy también se puede ver en varones y el cáncer cáncer genera trombofilias muy intensas y como decíamos se asocia mucho a estos problemas Entonces el antecedente de stasis El antecedente de daño endotelial puede ser por sepsis puede ser por obesidad
puede ser por el uso de estrógenos el antecedente por no de de viajes largos de cáncer sobre todo no neoplasias O la quirúrgico siempre van a estar presentes en el texto de la pregunta de tromboembolismo pulmonar es decir paciente que no que ha sido operado por un reemplazo de cadera sufre súbitamente Y eso es lo otro característico la clínica es súbita siempre siempre tiende a ser súbita disnea súbita falta de aire súbita taquipneia súbita el paciente comienza a respirar rápido en forma súbita taquicardia además de eso dolor torácico no anginoso no con características angina tos
que puede ser seca la mayor parte de las veces pero puede acompañarse en un 50% hasta de mopis miren en el tromboembolismo pulmonar Especialmente los masivos fiebre no es infrecuente y signo de trombosis entonces examinan y pueden encontrar signos de trombosis como el signo de hofman en los miembros inferiores el 60 por de los pacientes que dicen que no tienen nada en miembros inferiores se les hace ecografía y se les encuentra trombos se dan cuenta Entonces es importante entonces la clínica que termina haciéndote una alta sospecha entonces con todo ello yo tengo la posibilidad me
dicen que es un paciente que ha viajado que es un paciente obeso y que tiene un antecedente de cáncer peor todavía que tiene esta clínica de Disney súbita con do torácico con el todos con em opito este paciente me debe estar haciendo un embolismo pulmonar entonces inmediatamente yo busco criterios de WS Pero antes de eso tengo algunos exámenes que son interesantes puede ser pregunta esto se utilizaba mucho antes y hoy en día se sigue utilizando como parte de la evaluación pero ya no con criterios diagnósticos el haa es importante porque son pacientes que van a
hacer hipoxemia hacen una deficiencia respiratoria Generalmente con gradiente muy alta la gradiente es muy muy alta o sea hac una ira bq con una gradiente muy alta y qué cosa va en contra del diagnóstico en el aga que tenga un CO2 elevado solamente la única posibilidad de que un tep tenga CO2 elevado cuando hace pulmonar lo otro es el Electro el Electro también es tiene tiene cambios exquisitos fundamentalmente por el compromiso derecho que puede ser de diferentes grados recordar el s1 q3 t3 que es el característico Pero cuál es lo más frecuente cambio en elctro
la taquicardia sinusal las T negativas en cara anterior y lo y también el bloqueo de Rama derecha pero el s1 q3 t3 o sea lo que ven acá ve presencia onda s profunda en uno presencia de onda Q en TR y de T negativa en tres eso se llama el s1 q3 t3 característico no la radiografía puede presentar algunos cambios puede haber pequeños derrames puede ver atelectasias no adyacentes pequeñas también puede haber signos de hipema que no hay sangre Entonces se ve más oscuro eso se llama signo de westermark o la jorova de Hampton también
es otra característica Pero qué es lo más frecuente la que la radiografía tenga que ser normal la radiografía normal es lo que más buscamos para excluir cualquier otra otra patología pulmonar que me pueda explicar esa Disney a súbita taimni etcétera Okay vean ustedes todo todo este contexto clínico entonces aplico lo que se llama el criterio de Wells para el diagnóstico Los criterios de WS básicamente lo que me dan es una un riesgo una estratificación de riesgo de trombosis ajustado hacia el trombolismo pulmonar entonces tengo esa clasificación no tengo por qué aprenderla al 100% pero tengo
que por lo menos saber que los síntomas de trombosis venosa profunda son de los más que que no haya otra posibilidad diagnóstica que la frecuencia cardíaca esté un poco elevada que haya estado inmovilizado por lo menos agudamente los últimos más de TR días o las últimas cuatro semanas previas que haya tenido antecedentes trombosis venosa o tep es bastante alto aí me da buen puntaje presencia de mopis y que tenga antecedentes de malignidad sumo todo ello y si tengo más de seis en el puntaje es muy probable altamente probable que tenga entre dos y seis es
bajo y menos de dos casi lo descarta y aplico lo que se llama unos criterios de per que no son muy pertinentes verlos Ahora ent cuando tengo una alta alta sospecha cuando tengo una alta sospecha entonces inmediatamente le hago una angiografía pulmonar entonces inmediatamente se hace una tomografía ultrasensible con angiografía con contrastada angiotomografía pulmonar Recuerden que la tomografía de pulmón siempre cuando uno dice tomografía de pulmón es sin contraste no requiere contraste Okay entonces se hacen simplemente buscando la ventana pulmonar y la ventana mediastínica con básicamente utilizando la contrastación del mismo aparato no no se
usa sustancia de contraste cuando utilizamos sustancia de contraste queremos ver vasculatura y entonces y ahí es donde entra lo del angiotomografía pulmonar la angiotomografía pulmonar ultrasensible es el examen por excelencia para el diagnóstico Qué pasa cuando tengo baja sospecha entre dos y seis cuando tengo baja sospecha Entonces es ahí que me pregunto será embolismo será trombo entonces para que sea trombo tiene que producir dimero d que es un producto de degradación del del del del fibrinógeno Entonces si el dmer d es negativo entonces me dirá No no es negativo Entonces se descarta eso no debe
ser Busco cualquier otro diagnóstico pero si mi dímero d mayor de 05 nanogramos por decilitro es positivo Entonces ahí sí estoy nuevamente entro en la posibilidad de que le refuerzo de que pueda hacer un trombolismo y se ganó su tomografía o su angiotomografía pulmonar ultrasensible entonces entonces claro laot tomografía pulmonar ultrasensible puede salir totalmente negativo ya también vuelvo a descartar ya tengo no tiene alto valor no alto valor predictivo vamos pero si no cuando es positivo vamos a ver pues Miren el trombo metido no el trombo metido tremendamente ahí en el cono de la pulmonar
y entonces vamos a ver que la alta sospecha la alta sospecha como decíamos no con score alto de Wells o un dímero positivo en la baja sospecha me obliga a hacer una tomografía donde yo voy a por aquí poración veo tremendo trombo Entonces ya sé que hay tromboembolismo pulmonar hay que estabilizarlo primero entonces la estabilización es fundamental puede estar hipotenso puede estar eh hipoxémica entonces la entramos a la AB el ABC clásico la estabilización y hacer una ecas cardíaca o sea hac un ecocardio que me permita ver funcionabilidad derecha y descartar hipertensión pulmonar con ese
ecocardio viendo cavidades derechas yo puedo definir varias cosas Entonces si mi paciente no tiene ningún disturbio importante en ventrículo derecho y es hemodinámicamente estable entonces diré que es un t leve a moderado entonces este es hemodinámicamente estable y no tiene problemas en el lado derecho Entonces no tiene no su ventrículo derecho está normal Entonces es paciente con t leve a moderado son el por suerte el 80% de los pacientes tuvo un poquito de síntomas y incluso su propio sistema de trombolisis está funcionando esos pacientes Generalmente van a ir a anticoagulación con enoxaparina warfarina entonces la
anticoagulación es todo un arte o sea todo paciente de este tipo va a entrar en algún sistema de anticoagulación lo más utilizado le heparina de bajo peso molecular la enoxaparina Y por qué se usa con warfarina concomitante para irlo impregnando porque vamos a darle de alta con warfarina por qué porque es lo que más utilizamos en y está en nuestro pitor podríamos utilizar los nuevos anticoagulantes orales pero es son de alto costo y por eso es que primero ponemos warfarina ambos sirven casi idéntico tienen el mismo riesgo de sangrado la diferencia es no solamente el
costo sino que la diferencia y también es importante la warfarina tiene muchos efectos adversos por interacciones entonces tenerlo en cuenta Aunque el costo es bastante prohibitivo a veces para los nuevos anticoagulantes Entonces vamos a ver que la anticoagulación la anticoagulación puede ir por el uso por ejemplo de la heparina más antigua cómo se llama heparina No fraccionada y se da en infusión y cuándo se utilizará la infusión de parina no fraccionada cuando voy a utilizar la trombólisis en los pacientes más severos en los pacientes masivos con trombosis masiva en esos pacientes que dan hipotensos voy
a utilizar Entonces al inicio heparina en infusión que la puedo revertir fácil con protamina Okay entonces la heparina no fraccionada en infusión no Entonces es lo que voy a utilizar en los pacientes críticos no no solamente con trombolisis Claro pero todos los críticos son los que van a trombolisis pues no perdón entonces lo voy a utilizar los pacientes críticos y en los grandes obesos o los pacientes con enfermedad renal Crónica muy avanzada qué otro otra otro mecanismo lo más frecuentemente usado de heparina de bajo peso molecular la heparina de bajo peso molecular lep parina de
bajo peso como la enoxaparina que es lo que tenemos en nuestro medio la enoxaparina que se suele utilizar preventivamente 40 mg al día ya conocemos eso o 1 mg por kilo peso cada 12 horas en dosis plena es el manejo inicial de casi todos los pacientes no a excepción de los que están críticos y des y se puede y se recomienda utilizarlo en forma permanente en los pacientes con neoplasias especialmente algunos tipos de neoplasias la warfarina es una droga de alta elección especialmente En aquellos tromboembolismo y trombosis leves y en pacientes con enfermedad renal Crónica
avanzada los nuevos anticoagulantes orales que son bastante bastante costosos como arriba y pisaban no que son inhibidores de la 10a o los inhibidores directos de la trombina como el dabigatran de la trombina entonces generalmente se usa en leves am moderados hoy en día en todo el mundo reemplazando la warfarina entonces reemplazo de warfarina porque la warfarina todavía para nosotros está número uno en nuestro petitorio qué otras drogas podemos utilizar entonces Acá está No es cierto entonces ahí tenemos justamente el hecho de que podemos utilizar inhibidor directo de la trombina o de 10a cuál es inhibidor
directo de la trombina la vigat trán o de la 10a rivaroxaban para reemplazar a warfarina y el paciente se va anticoagulado por tres meses no como mínimo tres meses el T subm masivo y el T masivo entonces ahí tenemos el problema cuándo lo llamo Un masivo cuando tiene compromiso el ventrículo derecho Entonces está en hermod dinámicamente estable pero con disfunción ventricular derecha por eso es submotion ventricular moderada Entonces lo puedo anticoagular y escojo no puede ser parina de bajo peso molecular o puede ser que de repente lo meta a un noac pero cuando el sub
masivo es Severo o sea es Severo el compromiso del ventrículo derecho está haciendo cor pulmonar o está haciendo hipertensión pulmonar severa ese debe ir a trombolisis y esta trombolisis hay que tener en cuenta algo siempre recordar no es solamente el hecho de dar alteplasa y puntoa tenemos que conocer sobre todo las contraindicaciones de trombolisis Entonces siempre son preguntas clásicas no una hemorragia intracraneal previa no una lesión vascular cerebral ya conocida estructural una neoplasia intracanal maligna conocida por ejemplo o que tenga haya tenido un accidente cer vascular dentro de los tres meses pasados o una sospecha
de disección aórtica o que tenga un sangrado activo diatesis hemorrágica en ese momento o una un traumatismo encéfalo craneano significativo Generalmente con perd de conciencia los últimos 3 meses esas son contraindicaciones absolutas de trombolisis hemorragia intracraneal lesión vascular por ejemplo una neurisma que se puede reventar Entonces no lo puedo trombolizar no lo puedo trombolizar Entonces mi paciente que no lo puedo trombolizar por ejemplo y también podría estar eh contraindicado eh Hasta cuantic coagular lo No qué voy a hacer con los pacientes que no pueda anticoagular y no pueda trombolizar y sobre todo no pueda anticoagular
entonces a esos pacientes que no puedo anticoagular se les coloca un anticoagular se les coloca un filtro de vena cava un filtro de vena cava que básicamente va a atrapar es como poner un paragüitas metido en la cava la cava inferior atrapando todos los cuágulos que vienen de los mbros inferiores que es donde el 85 por de los trombos se suelen formar en miembros inferiores entonces nuevamente regresamos el subm masivo cuando es Severo va a trombolisis Y si la trombolisis no es efectiva se puede hacer una segunda trombolisis Y si la segunda no es efectiva
pasará a ser ya una embolectomía muy agresivo si hay que salvarle la vida mortalidad por encima del 50% en cambio el masivo la mortalidad está alrededor del 80% un t masivo un t masivo recordar que es básicamente un paciente hemodinámicamente inestable puede tener también falla derecha lo que quieran pero acá lo que marca es que es hemodinámicamente inestable no presión sistólica menor de 90 diastólica menor de 60 o una caída en más de 30 no en los últimos 15 minutos con el paciente entonces que más que se sostiene por 15 minutos Entonces hemodinámicamente inestable o
y o con falla múltiple este paciente va a ir efectivamente a trombolisis igual igual primera trombolisis no funcionó segunda trombolisis no funcionó va embolectomía sí la primera funcionó excelente después estos pacientes de haber sido trombolizado o embolectomía un leve amerado y recibirán su anticoagulación de acuerdo a a lo que se se pueda definir para cada paciente no si es un enfermo renal crónico le su guf harina si es un paciente estable le puedo dar de repente un Noa si tiene los recursos no si es un paciente con cáncer Quizás lo mantenga preferentemente con enoxaparina Entonces
eso es lo que se suele hacer con estos pacientes tromboembolismo pulmonar recuerden que el masivo miren ustedes un masivo este es ya en la anatomía patológica de la necropsia entonces la mortalidad muy alta [Música]
