¿Cómo se trata el dolor? Es un problema que nunca se ve en toda la facultad. La van a ver acá y el lunes que viene. Nada más nada más. Así que lo vamos a ver. No, no. Bueno, ¿qué es? Ahora seguimos con accidente seovascular. Este tema es más lindo del anterior, pero es más largo, así que párenme porque voy a ir un poco más rápido para cómo dividimos la C hemorrágicas. Básicamente hay dos, la hemorragia cerebral espontánea y la hemorragia superal. Vamos a hablar de cada una y vamos a hablar de las causas de cada
una, que son dos patologías hemorrágicas, pero diferentes. La hemorragia cerebral espontánea, que es básicamente el sangrado. La hemorragia aguda que se produce dentro del parénquima cerebral en un cuadro súbito que no está relacionado con el traumatismo del cráneo. No me digan en el final que es lo mismo una contusión que una hematoma, que un IP, como leer HIP, pero un IP que un IP, no es lo mismo. Esto tiene otras causas como no es lo mismo. Son dos patologías totalmente diferentes. Es importante. ¿Y por qué es importante esto? lo constituyen el 20%, como dije, de
los accidentes cardovasculares, 8,1 cada 100,000 habitantes, según la vieja la estadística anterior que usamos para eleto, pero viene un accidente cerebrovascular hemorrágico al y esto es lo que más importa. tiene una tasa de mortalidad muy alta, inmediata 10%, el 10% de los pacientes no llegan a la internación, se mueren de ese 10% que llegan otro 15% más, o sea, el 25% ya estamos, se muere dentro del primer año y después del segundo al año en adelante va aumentando un 8% por año. O sea, que un tipo que hizo hoy una CB hemorrágico dentro do 2
años tiene un 33% de posibilidad de morirse, o sea, que uno de cada tres vive en el hematoma, por eso es importante y tiene una altísima secuela. Como vamos a ver los pequeños hematomas en cierta zonas no dejan secuela. El 100% de los hematomas intraparenquimatoso lo que estamos hablando, viejo nombre le tienen una secuela. los factores de riesgo. Yo que ya tengo 55, ya duplico cada 10 años con respecto a ustedes. Cada patología, cada cada tiene su patología. Es más frecuente el sexo masculino, obviamente son más descuidado, más frecuente, como hablamos igual que el quémico,
la raza negra que la blanca, la hipertensión arterial, el alcoholísmo, el consumo de drogas, la cocaína. ¿Quién es el ejemplo más común que tuvimos de mató? Después se murió. Cerático. Cerátil número una difusión hepática una cagulopatía y la coagulopatía. La cuagulopatía en mi experiencia que lo vi dan muchísimo. Yo le tengo pánico a los anticagovagulantes. Yo vi un montón de natomias, un montón porque la gente la gente no se controla como se debería controlar. nuevos eh anti anticoagulantes como la prxa y todo lo que viene son más controlados que los cumaríos. Los pumíicos si no
es muy prolijo el paciente termina siendo una hematomas. ¿Cómo se produce esto? Como dice, una lesión ocupante de espacio en el un es algo que ocupa el coso. Se produce el hematoma con hipertensión porque lo que vamos a ver, se desintegra el parénquima, se negrosa totalmente, se deforma el tejido, comprime, aumenta la necrosis, el cerebro como ya vamos viendo, reacciona hacia un edema perematoma y ese edema perematoma por compresión, entonces los pequeños vasitos, las pequeñas vérmulas, las pequeñas estéolas se van sombrando. Así que tenemos el hematoma principal y los hematomas por compresión. Es una patología.
Cuando uno opera de sangre en distintos estadíos y debemos tener un un preparado, van a ver sangre de una forma, necrosis en otra, van a ver cerebro licuado en el medio. Es todo un complejo de cosas raras que desiona y destroza. Prime acá lo tiene justamente. La hipertensión arterial es la causa número uno de todo esto. Que va produciendo la hipertensión arterial crónica que lo habrán visto en todas estas cosas. va lesionando la arteria, va produciendo el hipialinosis en las paredes, en el cerebro se forman los microaneurismas, los famosos microaneurismas, que es el nombre. Entonces
todo eso con los distintos y riesgos de presión vale el hematoma y un hematoma se ve así como lo que le decía, el centro un cuáulo bien armado, la perifería un edema con sangre es una cosa que lesiona, realmente destroza. No es como la isquemia que produce necrosis. Esto rompe rompe el cerebro. Clínica depende de muchas causas. Las causas principal la hipertensión endocranial. Un estropo agurfalea, conoce un vómito en chorro. Si tiene un vuelco ventricular va a dar rigiduja o la sangre que puede estar en vigilias y muchos quedan puede deterar coma si es lobar
como vamos a ver va a producir convulsiones. Y ahora vamos a ver los más comunes uno por uno. El hematoma más común, el 50% son putaminales. No me digan ni gangliovasales porque gangliovasal, la zona gangliovasal es muy ampino capsulares. Cuando yo le pregunte que lo pregunto habitualmente, no sé si en el parcial o en el final o en algún lado, se me ocurre y la pongo la pregunta, ¿dónde es la localización más frecuente de el hematoma? en el putano porque dentro de la zona anglosal está el tálamo que como van a ver más abajo es
otra causa. Tenemos el locusge, el locus creado, tenemos muchas causas donde puede producir, pero siempre lo ejecutan. ¿Qué hay? Como la cápsula, que la cápsula de sustancia blanca que va a la fibra motora, lo más común que la comprima, la lesione tenga un foco motor contralateral. Son hematomas que dan tiempo. Puede haber una disartria, disartrea motora porque si está en mi parético tiene un trastorno de lenguaje motor. Si es muy grande puede llegar a broca. Si llega a broca y comprime broca tenemos una fase. Se van imaginando la zona anatómica y obviamente si hay un
gran gran hematoma va a estar estuporoso en el cuo. Y ahí le puse cómo están los porque comprimen la cápsula antes de la deprosación, no después de lación. Ahí lo puse de forma vive que no le tenía que poner. Miran para el lado del hematoma. Se llama un paciente en cóm con los ojosía conjuntamente para la derecha que un gandio basal. Uno va suponiendo que tiene un hematoma derecho sin tener una tomografía. Mira miran miran para el mismo lado de la lesión, no contra la lesión. Exactamente. Lo mal subcortical. La segunda causa son el 25
al 30%, depende del lóvulo. Cada lóbulo tiene su clínica. Va acompañado de síntomas de hipertensión endocraniana o no. Acá depende el tamaño, acá depende del espacio, depende la compresión. Talámicos, en tercer lugar, son generalmente pequeños, a no ser que sean tálamo capsulares o tálamo ventriculares, que rompan a ventrículo o compriman la cápsula. Generalmente un trastorno un foco sensitivo más que motor, dado una fascia, toca el área de lenguaje secundario y hay una más que una foco motor, una negación talámico puro, como les voy a mostrar, una negación del miicuerpo contrilateral, no es que no lo
mueve, pero si no lo niega porque está comprimiendo el tal fosa posterior. Esto es una verdadera urgencia. La fosa posterior evoluciona rápido en horas. ¿Por qué? Porque es una urgencia y una urgencia quirúrgica. la sangre va este lado porque comprime el tronco, como dijeron por ahí, al comprimir el tronco hay que correr después vamos a ver el tamaño, le voy a mostrar cuándo es quirúrgico, cuando quirú depende también de donde sea el hematoma, si es protuerencial, si es troncal, si es bulvón protuerencial o si es del lóvulo hemisferio cereeloso, pu vómito, vérculo, táxi, toma función
coba, la protuberancia generalmente en el 95 98% de los pacientes mueren antes de llegar y ese 2% se muere ahí. No, no da. Son comunes. Y hemorragias múltiples. Ahí se ven mucho, se ven mucho focos. Esto es más común de las coagulatías, pero se ven mucho. Acá tenemos dónde está la primer tomografía. Este es una tomografía muy común y el más común de todos. Ya le dije parte de la localización. Eso es un hematoma cutá cambio basal con total con compromiso de cápsula y vuelto ventricular. Esto es lo que más comúnmente vemos. Ahora empieza la
época de se resbalan porque empieza el frío. Empieza el frío se lación el verano de los grá el invierno de los moros. Y es así este hematomita chiquitito también común. Eso es el hematoma talánico. Po. Y este más grande, este es un hematoma tano cápsula. Son los tres hematomas más comunes que son. Ahora vamos a una resonancia. La resonancia para ver la sangre no es golpica. Siempre hay que pedir una tomografía porque miren la resonancia ya es más difuso. Miren el T2 aquel vemos que por la tensión hematoma de arriba parietal posterior. Acá tenemos otro
matoma parietal más chiquitito. Y acá tenemos un pequeño hematoma con gran efecto, pero no es claro, era una imagen anterior. La imagen de la tabomo es mucho mejor que para ver la arteriografía. Después vamos para eso es una gran todavía no llegué un muestro es para descartar en esos raros artípicos que veamos una malformación. Eso es una gran malformación anteriores. ¿Ven como la que yo decía que la calor externa que nosotros usamos con acá hay 5 mm y está más ch entonces mismo, ahora lo vamos a ver si vamos a la clasificación? ¿Cómo se por
dónde va la carotía internet? ¿Cuántas cuántos pares tiene una? Eh, tres, tres o cuatro. Tres. Las fulgaciones en la cuarta. Bueno, la rotidia retrosa del seno y lasciones estas cuatro. C1, C2, C3 y C4 para los ¿Cómo? Acáamos al pronóstico. Tienen que una gran mortalidad, como les dije, y acá lo puse. Los hematomas cerebrosos de menos de 3 cm que no comprometen el tronco y no produzcan hidrocefales, lo debemos observar. 3 cm. Imagínense el tamaño, menos de una moneda. Los demás de 3 cm son son como le dije, los troncales 95% de sobrevida y los
pocos que vivan quedan enclaustrados. Un cluster syndrome, ¿qué es un cluster syndrome? Un claustramiento cerebral. La lesión del tronco. ¿Qué es lo que tiene Schumager? Por eso no creo que pueda haber ido a ver a la nieta. Yo conozco el neurocirujano que se mueven el sistema de claustramiento es lo peor que le puede pasar a un ser humano. Tiene todas las funciones super atentoriales, bien, pero en el tronco hace todo un stop y no llega para abajo. Pero el paciente que no puede hablar, está cuadriplégico, no siente, no come, no trae, no va al baño,
pero entiende todo. Yo vi varios. Uno, un chico jugado con mi te sigue con los ojos, te veo que cerrar los ojos sin entender, te entiende, pero de ahí no puede hacer más nada. No, ni te puede pegar un tiro. Claro, no puede no puede decirle matarle a la gente. Es horrible. O sea, que el PP mortiad alta y esto es importante, lo que iba a pasar el 10% de los pacientes que hacen una ser hemorrágico y una estadística mundial al mes están válidos. Válidos significa que pueden hacer algún tipo de trabajo. Trabajo se llama
no trabajar, sino cepillarse los dientes, peinarse, hacer algo. El 90% no. Y el 20% están válidos con algún tipo de trabajo los 6 meses y el 70% quedan secuelado al año. O sea, que es una patología que muy difícil se puede tratar, sí, pero con una secuela alta y a la familia le estamos devolviendo algo que siempre somos los malos de la película porque la gente dice, "Ay, gracias a Dios las manos le salvaron la vida." Pero cuando le hemiplégico tirado en una cama con sonda conostomía, con todo, no le gusta. Es la realidad. ¿Cómo
lo tratamos? Tratamiento quirúrgico. Después vamos a ver cuál se opera y no se opera. Se las nomas evacuación por vía esterotáxica, que es lo que más se hace los basales que se operan, que con un marco de esterotaxia que se toma un eje cartesiano. El año que viene los que voten conmigo lo van a ver. Viene eje cartesian X y Z. Se toma la medida en tomografía, se pone el marco, se pone una aguja y punto Z es el target. Esa aguja se pone en el lugar, se hace con una anestesia local y se saca
todo el motor. Eso van a ver por todo una abordaje abierto transtoral, una cirugía lindísima que deja mucha secuela, ces entramos a través del punto de pushing, abrimos el ugro temporal media y caemos una zona gran basal. Si tiene unaje ventricular y no produce tanto, el paciente en coma se le pone la ventriculostomía, un cáter ventricular externo o dependiendo y esto todo dependiendo de la clínica y el estado general del paciente y ciertas cosas que vamos a ver ahora, cuándo lo tratamos y cuándo lo operamos. Y es lo más difícil. paciente con mayor de 10
puntos de gla 12, 13, yo no lo toco en el un paciente que la sangre sabemos que los 90 días empieza absorber y si está con 11 12 puntos de blas si yo le saco el hematomas paciente despierto le voy a generar más lesión porque yo tengo que abrirle el lóvulo temporal para poder llegar o se que una movimient paciente con un pésimo estado general menos de cinco tampoco. paciente coático, ¿no? Acá viene punto de discusión de trabajo. Acá en Argentina tomamos como edad un paciente mayor de 78, 80 años, por más que tenga posibilidad
de tener estado, no lo tengo. Los protocolos europeos te dicen 75 y los protocolos americanos 69. Ya que los 70 años no te operan por más que tengas. Pues lo que considera un paciente que no va a ser productivo, que va a quedar circulado, que va a generar mucho gasto, entonces prefiere que se mu nosotros lo tomamos los 80. Ese es el punto de discusión. ¿Cuándo lo operamos? Un paciente que entra lúcido con un hematoma que no vamos a ver las medidas que está hablando con un foco y se deteriora rápido. Eso hay que operarlo,
no hay que dejarlo llegarlo al com un paciente que llevó lúcido le pusieron una fibra de picta con hipertensión endocrinamente resistente porque la hematoma no es grande y corta. Una ag lesión oval con efecto de masa se opera o fosa posterior como pusimos lo puse ahí abajo. Volumen moderado. Ese es el volumen. ¿Cómo lo calculamos? Un hematoma de menos de 10 cm Cico no se opera. Un hematoma de más de 30 cm C no se opera. Estoy hablando una jina de 25 30 es lo que estoy acá. Entre 10 y 30. ¿Cómo se calcula eso?
Pero, ¿cómo lo hago? Área. ¿Cómo se hacía área? Estoy estudiando gomita de séptimo grado. Largo por ancho, por alto. Largo por ancho. Y los cortes que sabemos que son 10 cada día. Un paciente joven de menos de 50 años, como dije, de 80 años no se toca, uno de menos de 50 sí, porque ahora habemos hipertenso, menos de 50, sí, por más que es una hematoma difícil, que está bien, que un paciente con una clínica alternante, yo creo que hay que operar. Y ahora pasamos al otro gran tema. Este, esta es la fase. Hemorragia subagenia.
¿Qué es la hemorragia? Como definición, la sangre de espacio super puede ser espontánea o traumática. ¿Cuál es más común? Pregunta examen. Traumática. Por eso acá vamos a hablar de la espontánea y después la cosa. Acá la epidemiología es alta dentro de las malformaciones vasculares que vamos a ver varias. Cada edad tiene su malformación. Si yo veo sangrado a su edad, digo que es una cosa. Veo sangrado a mi edad es otra cosa. Tengo un 99% sin dar la nole en la patología porque es así. La incidencia es altísima. Son seis de cada 100,000 habitantes. Empieza
cuando veamos, porque estamos hablando de la espontánea, vamos a hablar, como vamos a ver dentro de la causa, más comunes son los anurismas. Empieza entre los 55 y 60 años. ¿Por qué acá el pico máximo? Porque esto, como vamos a ver son patologías congénitas y las vamos a tener desde que nacimos, no hereditario, congénita. Entonces la presión va lesionando el vaso. Entonces el vaso se va agrandando, se va lesionando y a los 50 y 65 años, cuando tenemos el arterio esclerosis, la hipertensión, tenemos todo, somos los de mayor de el 10% también muere antes de
llegar al hospital. Y después cuando van sangrado van a ver que tiene una mortalidad y el 50% es importante. La gente tuvo algún síntoma porodor y esto cuando veamos cefalea, veamos otra patología, se lo voy a insistir porque la causa más común del juicio de mala praxis al médico de guardia es que mandó una cefalea, una neurisma a la casa. fue a la casa, a los dos o tres días se rompió la neuría, te llega un siempre alguna cefalea, porque la neurigma, como vamos a ver tiene tres partes, una de las tres partes empieza con
un microsangrado, un pequeño bebero y eso da una cefalea, da un escotoma, porque los más comunes son los de comunicantes cerebrado anterior que aprendan sobre un nervio, da algún escotoma centellante, da algún síntoma, aviso. El 50% les avisó 20 días antes que se va a romper. Siempre, como yo digo, hay muchas veces preferible internar el cohete o dejar del cohet un paciente antes que comerse una hemorragia sobre cuando veamos FL, el primer motivo de consulta de cualquier guardia del mundo es el dolor de cabeza. A todos nos duele cabeza. No le creo el que me
dice, "No, doctor, a mí nunca me dolió la mentira." Tiene que haber dolido la cabeza una o dos veces por semana. Bueno, esto qué pasa, qué produce. Vamos a la fisiopatología de la hemorragia, todavía no de las causas. Se produce sangre dentro del espacio hermedeo, aumenta la presión intracraniana, esto de aumentar la presión disminuye el flujo sanguíneo cerebral, como yo se lo dije varias veces, y aumenta el consumo oxígeno. Se altera la autorregulación cerebral y esos son después de las complicaciones y todo, acuérdense de esto, eso que todas las complicaciones, todas las cosas que son
muy altas y muchas vienen por esto. Y acá si puede haber dos causas que es una complicación de hidrocefalia. ¿Por qué? Porque la misma sangre produce un tapón y aumenta la sangre o altera la reabsorción en las vellosidades aganoideas del vitriofalor. Acuérdense de esto porque si no las complicaciones salen todos esto. Clínica, un síndrome de hipertensión. La gente dice, "Es el dolor de cabeza más grande que tuvo en al migrañoso le va a contar. Yo siempre tuve dolor de cabeza, pero como este nunca. Cuando vean eso, dúmenlo, porque seguro pueden no tener parda de conocimiento.
¿Por qué? Porque al cenar el espacio suagnoideo produce un agrandamiento del espacio sobrenoideo, disminuye el flujo sangino cerebral y puede perder el conocimiento. ¿Ven cómo va todo relacionado? Los signos meníos me dice todo tiene esto. Ustedes llame dice no tiene rigididad de nunca. Los signos meníos nunca empiezan el primer día, empiezan después de las 24 horas. ¿Por qué? Porque el sangrado empieza de a poquitito hasta que llega con toda la autorregulación cuando veamos hipertensión del síndrome de menino a la nuca. Pasó un día. Entonces le va a venir y va a tener todo el axo
y el tipo sangre. No es como una infección que irrita rápidamente, ¿entiendes? Es diferente. Fondo de ojo. Muchas veces es importante si no no tiene un tomógrafo rápido o no. ¿Por qué? Porque hay hemorragias, hay una hemorragias subalinoides, hay hemorragias prerretunianas e intrabitas, el famoso signo de tenson. Eso uno lo ve, lo ve en el fondo de ojo y ve todas las hemorrajas en el vitrio. Eso es ¿Por qué? Porque, ¿dónde termina el nervio óptico? La retina. La terminada de retina es espacio suara con el dedo. Si sangró en la cabeza llega ahí y entonces
se ve. Y si hay un focomotor hay un hematoma. Los aneurismas sirianos, como veamos de la cerebral media pueden sangrar suagnedeo, pueden sangrar subdural, dan hematoma subdural y muchas veces lo más probable que sangren a cerebro o hagan una megisterna silviana y produzcan fogomo. Esto está mal. una cosa que la quise corregir, después la subí, no pude y no me daba el tiempo cuando estuve a fondo. Hay dos escalas que son fundamentales, una escala clínica y una escala tomográfica que son la escala clínica nos da el pronóstico y la tomográfica para el tratamiento. La clasera
clínica cero es el no es aneurisma sin romper, suponemos aneurisma es asintomático. Todos acá somos canifica. Cuando vemos la defes funcionanma, no sabemos si tenemos un anobrisma o no. Fer uno, que es lo que mejor te puede hacer llegar una cefalea leve con una rigidez de nuca leve. Había hay un 1 B que no se los puse y un 1A que no se los puse porque es para para a mí me interesa que se con Fer un rigid el el 1 a para que se lo cuento que pueda o no tercer tener tercer parñal como
le dije los comunicantes anteriores y cerebromedia son más comunes muchas veces pero apoyan el tercero y les puede dar un par entonces el dos va aumentando la cefalía, va intensificando las liquididades de nuca agrega otros pares craneantes tres es un paciente nubilado, cuatro estuporoso y el cinco está en ¿Por qué es importante? Porque 0 1 2 3 tiene un tratamiento 3 cu y 5 el pronóstico. El pronóstico. Esto está todo subido, ya se lo dejé arriba, así que complicaciones. Vuelvo a la complicación más común, el rebo, el resangrado. El resangrado no es que hay otro
análisis, puede ser múltipor, es que sangró el animo. Y después le voy a contar cuando la patología que la es altísimo. Habitualmente cuando el paciente sale le dije, hay un 10% que no lleggaue, un 20% de mortalidad. Un primer resagrado aumenta un 66% la mortalidad y nadie hasta ahora en la literatura de un tercer sangrado. Hay una patología que cuando veamos que vuelvo a decir que cuando la descubrimos aunque sea incidental, que es muy común, le cagamos la vida a la gente porque una vez que lo descubrimos la neurrima hay que tratar, no lo puede
decir, lo miro, lo espero. Esto que lo descubre lo tratamos porque sabemos que se rompe y se mu la incidencia es rápida entre un 20 y 30% de las semanas, el 50% de los 6 meses y una vez que pasó los 6 meses con el aire porque me dijo, no me quiero operar, no me quieroar, no me quiero tratar, ahí tuve un riesgo de 50, tiene un 3% acumulativo por año, o sea, que el 50% lo vamos a aumentar un 3%, o sea, que a cada 10 años tiene un 80% que vuelva [Música] ese o
sea va a sangrar inevitablemente. Vaso este es un verdadero problema. Congreso que hay congreso que se disgusta el vaso qué hacemos en mi experiencia, ¿qué hacemos? No vamos a ver operarlo como se hace en todos lados o tratarlo de alguna forma depender la neurisma antes de las 96 horas o antes de las 96 horas tener la anurisma equipado y ya solucionar un sistema. El vaso es un arteri es una defensa para que me entiendan del cuerpo, una arteri constructiva. Sangró un lado la arteria, la arteria se contrae que no vuelva a ser una defensa de
natural. Se ve radiológicamente y clínicamente. Se ve, por eso digo antes, la 96. Generalmente es entre el cuarto y el día 14 de sangrado con un pico de incidencia en el décimo año. Eso del año 74 que se describió que no cambió esa estadística. Lo único queimos que sigue haciendo la estadística el 90% casi 70 90 pero el 90% le hacemos al quinto día en arteriografía y va a tener vasos un grado los vasos y el 50 el 60% lo hace clínicamente. ¿Cuál es el tema? Como le dije al aneurisma del aneurisma le estamos agregando
un infarto, un esquema. Entonces ya es un doble problema que estamos o lo mata el aneurismo, lo mata la izquierda y lo deja circulado uno, lo deja circulado el otro. ¿Cuál es la clínica? Deterior de conciencia, foco, hipertensión, cefalea, hipertente, alteración tálamo, el eje tálamo hipoficiario. ¿Por qué se produce? La gran pregunta, ¿por qué? Cuando se sangra, sangra la espal, sangra, eso sí ya. Entonces, el sangrado de la hemorragia se cambia, la sangre se transforma de oximoglobina en carboximoglobina. Eso aumenta aumenta los famosos radicales libres que sí existen. Eso actúan en la capa muscular donde
está lesionada la arteria y lo y lo es una vasoconstricción arteriular o arterial básicamente. Y el tema cuando uno lo va a operar al aneurismo está con vaso espirar. O sea, que si no lo operamos, lo tratamos quirúrgicamente así lo abierto antes el día 4 hasta el día 14 no lo podemos operar. Sí se puede embolizar. Entonces porque uno le hace lo le hace RTPA una cosa que sí se puede, pero no. Pero y como vamos hay neurrima que simbolicen y hay neurisma que operen. Es como lo que habemos. ¿Cómo lo tratamos el vaso? ¿Cómo
se piensan que lo trata? ¿Que hay algún medicamento fantástico que lo produce? No existe la nimodipina que es un antagonista calcio que dicen que produce lo seguimos usando. Generalmente se hace lo que se llama la triple H, hipertensión, hemodilusión e hipervolum. Son pacientes que lo tienen con 140 de media azule por la adrenalina del mango. ¿Para qué? Para aumentar el flujo sang cerebral y que no se contraiga la arteria. Pero, ¿qué pasa si no lo ten clipado? Tiene el riesgo que se te rompa los neuronismos. Por eso siempre le dije, hay que tratar los neurisma
antes del cuarto día. Y el yo puedan decir, yo espero la neurisma o el neurocirjanovascular lo emboliza por como le tocamos la arteria por más que no tenga riesgo de vasos cuo, se toma como día cero el día del riesgo de vasos. Entonces yo lo opero, hoy pasaron 14 días, lo opero hoy. Bueno, tengo 14 días que esperar más con el paciente interno paseo. Eso es un problema que generalmente lo mata el vaso spar paciente, no lo mata la como le conté la hidrocefalia muy común se soluciona paciente en coma ventriculotía paciente despierto se le
pone una válvula de derivación. Otro tipo de diagnóstico, primer diagnóstico, laboratorio. Podemos hacer se ve algo en el laboratorio en sangre en una hemorragia. Sí. Por secreción inapada de la hormona antiurética tenemos una conterglicemina. Se ve así. Ante la duda, supónganse, viene un paciente con un pequeño babeo chiquitito y después vamos a ver la escuela de ficha la tomografía. Yo tengo muchísimas dudas que no tengo una hemorragia superanidada. Tengo un diagnóstico de certeza que la tiene, pero tengo una tomografía negativa que se puede dar hasta las primeras 24 horas. ¿Qué hago? Una punción lumbar. Que
vamos a ver la función lumbar un montón de cosas. La seguimos así. Primero, líquido santo santos. Latino, ¿qué significa santos? Amarillo. El líquido es amarillo. Rápido, líquido santocrónico, no es cristal de roca, no es blanco, no es como el agua. La glucorre puede estar normal. Las proteínas sí están aumentadas. ¿Por qué están aumentadas? Porque tiene sangre, tiene hemoglobina, paciente, va a haber glóbulos rojos, va a haber más de 400 glóbulos rojos por campo, lo van a ver. Glóbulo blanco no va a haber, no va a haber 15 gr, pero el líquido es amarillo, la proteína
alta y lóvulo si hay dudas hay que meterle una aguja, no perdemos. Lo puteará el paciente lo hará, pero ya me quedo tranquilo. Tomografía. Yo con esas dos topografías les puedo decir dónde está la Nura, a ver si se animan a tirar. Una vez yo ya les conté algo. Si se acuerdan de la esta acá vemos todas las cisternas, el tronco, todo pintado. Vemos un buco de sangre ahí la comunicante anterior. Y acá, ¿dónde está la sangre? Fíjense, tiene un nivel. Esto tiene un nivel, no es intraparquematosa, eso para que no lo vean. Eso es
una cisterna silviana de la cidad que són dilató la cisterna y aparte. Entonces acá puedo decir queismo una hemorragia solar una idea y la cerebral que sabiendo un poco, dándose en baña, sabiendo anatomía, uno va llevando y la escala de Fisher, la otra escala, la escala de Fisher es fantástico. Fisher un tipo de 60 años, yo no conozco, la hizo cuando tenía era residente en el Massachus General HP. Eso e es de Euro Radio. Son dos páginas, dos páginas. da vuelta, escribe dos páginas, la foto y lo escribió, pero sirve para todo. Es predictora del
vaso pasmo y a nosotros nos sirve para el tratamiento. Fish uno somos todos sin sangre, aunque tengamos una punción lumbar negativa en átomo en un átomo normal, somos fisher. Fer 2 es una hemorragia sobre la comedia difusa de napa fina de menos de 1 mm de fisher test hemorragia difusa de apa gruesa de más de 1 mm de o mentida que baja la escala aumenta el y ficha hay cuatro pues una hematoma cerebral una hematoma intraventricular una hemocisterterna con o sin hemorrajas pueden ver la que yo les mostré pero sin hemorrajas de la nieve eso
de riesgo por el más de sangrado y aparte del espacio suponedio compromete otro compart. Entonces el pronóstico va aumentando a medida que el tratamiento me da ficher. ¿Por qué el ficher un problema? Vamos a porque me viene un paciente como vamos a ver por una migrania yo le pido una angionancia y le aparece una neurisma ese tipo como les dije le la entonces es un fis pero tiene la neur tiene la malformación. Ahora sí vamos a empezar uno por uno. Aurisma cerebrales. Es una dilatación de la pared en el polígono de es algo se ve
como digo, en el 5% de la población general y es real la estadística. O sea, que cada 20 que estamos acá uno tiene una neurícia, no lo vas a ver porque por ahí todavía no se le formó la causa. O sea, que estamos de ese 5% el 50%. O sea, que estamos hablando una población de 1,000 habitantes como es la nuestra, estamos hablando de 60,000 aneurism al año y que se rompen 30,000. mucha no me fui 6000 y se rompen 3000. Ahí está. Los aneurismas rotos no tratados, como le dije, tienen un 80% del daño
de riesgo y se asocian a otras patologías. Un paciente con una politiistosis real como mi mujer, yo pienso porque da patología muscular puede tener el neurígen cabeza. Sí, se ve un marfá puede tener neurígen en la cabeza. Sí. una coortación de abortas, sí. Y las malformaciones arteriovenosas casi siempre, como van a ver, van asociadas a neuronas. ¿Cómo los clasificamos? Muchas estas las pregunto porque son las que según según la histología, aneurisma sacular, que es el más común, o aneurisma no saculares. neuromasculares o fresformes o como fosas de fresa, que son más comunes que se que
son por déficit de la muscular medias que se colocan dentro del árbol arterial en las bifurcaciones y dentro de los noosculares, que no son las más comunes, son un 10% 15 vemos los fusoformes para arteroclerosis, se ven los traumáticos, los micóticos, los infecciosos, son raros, pero se acá tien una neurismacular típico que tiene tres partes. ¿Cuáles son las tres partes? V que es como una frescita en el cuello. Un cuello, un cuerpo y tiene un fondo. Los anismos, ¿por dónde salen? Siempre por el fondo cuando se está uno de la biografía, una pequeña vesícula y
uno sabe que se neurobina si no lo tratamos en 10, 15 días. siempre sangran por el final, a no ser que nosotros lo rompamos en cirugía, ¿qué pasa? Otra las otras dos causas que son muy común porque sirven para nuestro tratamiento según la localización. Más del 85% son superatentoriales, el 15% infranteditoriales y como lo hablamos la otra vez que me lo preguntando según su tamaño. Pequeños menos de 10 mm, grandes entre 11 a 24 mm y gigantes más de 24 mm. ¿Cuál piensan que sangra más? Los chicos, lo grande es muy raro que sangre. Otra
sintomatología. Bueno, ¿por qué producimos? Es una dilatación vascular, como una especie digo, hay hay factores genéticos, muchos genéticos, ¿no? Tastón, como le dije, tastón del del que le nombamos policistosis. Eso aneimas familiares intracanadianos. Hay si generalmente somos entre el 7 y el 10. La estadística es el 7%. Paneurisma familiar no es que la madre lo tuvo lo del hijo, es familiar. Mi viejo tiene una familia de rosario, conocida que yo heredé que todas las generaciones tienen que tener para que sea familiar uno o dos chicos, hijos con ano y así. Y viene, mi viejo se
murió hace 2 años con 82 y lo trata de los 25. Viene, viene y viene y viene, pero es así, no es que uno tiene algoritma, el hijo lo va a tener. Esto es familiar por año. Todos los años uno tiene uno seguro. En esta en esta en esta edad que yo los conozco a todos del club, tres o cuatro. Hay factores ambientales. Sí, por lo que dije, es muy raro los chicos, rarísimo, porque no tienen. Si hasta los ¿Por qué a partir de los 80 años disminuye el riesgo de sangrado? ¿Por qué? A ver,
exactamente, se va poniendo más duro todo. Entonces, losquistas, sí, la nicotina que es un vaso hidratador aumenta el riesgo. El fumador tiene tres a 10 veces más riesgo que fumó hormonal. Las mujeres hasta los 50 años están protegidas. Después de los 50 años no igualamos, pero antes no. Y el alcoholismo, sí. El alcoholismo también produce mucho y la estos dos factores hemodinámicos que lo habrán visto en física que son los que producen el los dos principios producen el sangrado y la rotura. Principio de aumentar el diámetro, las paredes se aflojan, la pared a la pared
afinarse viene la ley de la plaza que se va se va haciendo el elástico ca y se rompe. Básico, no lo pregunto a esto es muy quiero creer que ya lo rindieron. Clínica sangrado por excelencia. Pero puede haber efecto de masa en cuáles? En los gigantes. Los gigantes pueden haber efecto de masa. Puede haber una isquemia. ¿Por qué? Porque los gigantes tienen trombo dentro. Entonces el trombo que como circula por la ley de menos el el la sangre rota menos, produce trombo y puede mandar un un embo. Entonces una isquemia embólica y está la neurismo
incidental el que les conté el que le descubrimos y le jodemos la vida, que son altos, ¿no? Diagnóstico tag de cráneo, la TAC de cráneo, la angiotac para mí es genial es casi igual si nosotrosamos todo de urgencia concuropía depende mucho dónde están esos dos y uno tiene una característica Este es un neuron grande, es un 15 mm la comunicante anterior y este tiene algo cerebral anteriorisma. ¿Y qué es esto? Eso de arriba una vesícula, de ahí va a sangrar. ¿Cuál? Eso de gasto cuando vemos esto que llevó la cirugía este y es culpa nuestra
pues lo dejamos sangrar, lo miramos. Angioresonancia. A mí me gusta más la angiot la angioronancia. El hueso hace mucho artefacto. Acá lo bien lo dibujan que se ve relindo con un libro dibujado, pero no vemos en la en la imagen no sin subtracción no se ve bien el cuello deis más grande. Acá lo vemos dudoso el cuello. O sea, si tengo que poner un clip, no sé en dónde ponerlo. ¿Por qué es importante ver el cuello? Porque cuando yo vean que le muestro un clip, le clipo las perforantes, le clipé muy bien el aneurisma, pero
todos los vasos perforantes que salen chiquitos de la arteria me lo llevé puesto y lo infarté al paciente. Y el bon estándar es la panartografía, que ahí ven el mismo aneurisma con la viscula. ¿De dónde está ese aneurismo? Miren, es fácil. Ya se la nombré dos veces y le dije hasta el tamaño, 5 mm. La porción del seno, la carótida la porción intraeno de la carótida primitiva. La carótida intracurisma. ¿Ven que se ve fantástico el cuello? Acá no se ve la perforante. Esta que sale de atrás sobre el cuello veo veo la vesícula. En este
la verificación de la arteria media lo veo, veo la vesícula y veo bien y veo hasta el tamaño. Si tiene 5 mm la carrera eso es de 5 por 6. Un anuris más pequeño, aunque parezca grandote en el estudio. Tramiento, embolización en una época mandábamos, se operaba todo. En otra época se embolizaba todo. Ahora mix. La cirugía de la neurma viene de Harvin. Kushin los operaba en la década del 30 con un frontoluz y unas lupas. Los clips los inventó Yasar en el 67. ¿Cómo los operaba? ¿Qué hacía? Esterilizar para embarrilar la cirugía del embarrilado,
que todavía lo hacemos, el embarrilado, pero no no existía el surgisel que suel un hemostático. Entonces las mediascal de muselina las mandaban a esterilizar. y los ataba con media estética y así se pegaba un obviamente o lo que hace aguanta el sangrado. Esto es la embolización que es el tratamiento [Música] endovascularía concal se vende un microcateteis se desarrollan que los son como lo dicen son res un resorte que se le va desarrollando, se va armando el anunismo, se le tira una carga positiva, la carga negativa del cobre que tiene, se produce el tronco, se suelta
y queda empaquetado el yado cuando se puede hacer eso Se manda a hacer eso a la neurídal se lo manda le abrimos la cabeza y la apago un paciente por eso dije un han con un fisher 1, un han 0 1 2 3 lo mandamos a embolizar o si no por eso depende el lugar el medio, el tratamiento. La cirugía ya que hacemos los cirujanos no endovascular. ¿Ven? Porque es importante el cuello. Eso es un clip de después lo modificó su clip. Vene el cuello. Un clip laptista se lo da con una pinza acá abierta.
Uno libera toda toda la laina y el cuello se lo cierra con un clip. Una vez cerrado, no nos quedamos tranquilos. Acá vende ven la pinza con la critera, el clip y la neoris más clip. Esta es una de los más pequeños. Estamos hablando un microscopio operatorio 600 a 600 veces la Después de esto lo que hacemos es coagularlo para arriba. Una vez coagulado, lo abrimos y lo samos dejamos bienado. Bienado, fuera de la circulación. an incidentales, el problema lo descubrimos. El menor de 65 años, cirugía, ya sea endovascular, ya sea cirobierto, ya sea cirugía.
Pacientes mayores de 65 años con antecedente de un sangrado que muchas veces en un microsangrado ven un pequeño hematomita y lo toman con la tomografía como una hematoma entran parquimatos porque la hemorragia aparece. Paciente sangre más de 65 años lo operamos igual. Lo tratamos. En los mayores de 65 años con la neurima de menos de 10 mm sin antecedente sangrado pequeño se puede observar. Yo ni loco lo observo. Yo una vez que lo diagnostico, hay que Si el paciente lo quiere tratar o no lo quiere tratar, el problema del paciente, pero hay que plantearse porque
un paciente se va después romper y algún problema va a tener y después le va a decir, "Uy, doctor, me hubiera dicho, me hubiera pasado, sí, hay que tratar." Yo lo tengo en la cabeza, ¿no? Los aneurism rotos, como yo dije, depende, depende deles, depende del fisher, depende si es únicos, depende si es múltiple. Aleurmas múltiples se pueden operar, sí, porque está todo el polígono de Willy es conectado. O sea, que yo puedo poner una neurina si bien y puedo poner un tip de la basil o poner dos tipos. Se pueden embolizar, sí, pero hay
que ver. Y una vez que uno decide tratarlo y vemos tres aneurismas, hay que tratarle los tres. Por más que veamos la vesícula en el la condición clínica del paciente también mala. Hay otras malformaciones cerebrovasculares menos comunes, las más según la clasificaciónmic son las más comunes, las másciones cavernosas o los cavernomas. Y hay dos muy raras que son las venosas o lasangetas. Muy para formación arteriosa, ¿qué es? ¿Qué edad es más común? Como vamos a ver, producción de síntomas de una de ustedes me viene con una convulsión, me viene con un dolor de cabeza o
sangrado yo pienso que es una malformación porque van a ver el pico de sangrado o de clínicas entre los 20 y los 40 años. No voy a pensar nunca en neurí. Después cuando vean convulsiones van a ver que cada edad tiene su epilepsia. Todo paciente, se lo voy a decir cuando tumores que debuta con una convulsión sin haber sido epiléptico, ni antecedente, un tumor cerebral hasta que se por 40 50 años convulsion seguro un tipo ustedes a los 20 años convulsion que es muy común es una malformación y es así como dice ahí que es
una una colección plexiforme, un plexum son pasos displáticos, displáco, ven enjambre, ven arteria, arteriolas, vasos diferentes, vasos diferentes. ¿Cómo se produce? Una alteración congénita, no heritaria que se produce, no se produce, no se remodela la la las arterias del cerebro. Es unant arterio venoso, unanto. ¿Qué es lo que falta acá? Arteriaerente, nidena aferente. ¿Qué está faltando? capilares. Los capilares que uno lo ve es arteria, arteriola, nido, vénula, vénula. Falta la faltan un déficit de capilares. Como son de hiperflujo puede haber aneurisma, pero no aneurisma por déficit de muscular. Siempre tiene aneurisma venoso, son me puse
y el 85% son superatenos, o sea, no tienen capilares. No tiene capilares. Rápido, le falta el freno de la arteria a la avena, le falta el filtro. Claro, sal, el otro 50% depende del tamaño, va a dar cefaleas y va a dar convulsiones. El riesgo de sangrado es bajísimo, un 3%, ¿no? Es más fácil que una convulsión que una cefalía. ¿Y cuál piensan que cuando veamos antes que vean los grandes? Los chiquitos. Los chiquitos. Los chiquitos. ¿Por qué? Porque generalmente lo voy a mostrar. Ustedes tienen una arteriaente y una vena aferente en un gran malformación
que yo tengo varios pacientes que son hemisféricos que son grandes, tiene un montón de arterias eentes y much montón de venas aferentes. Cuanto más vena tiene más drenaje tiene. Entonces la circulación es más lenta y menos riesgo de sagrado tiene. Cuanto más chiquito, más riesgo de sagrado tiene. Acá vemos la tomografía que sigue siendo fantástica. Se ve. Este es un hematoma y acá se ve un pequeño acá bien cómo se ve una avena de drenaje todo la arteria gerente como que se ve bien dibujado el noo pone el microscopio y lo ve y v un
acá la resonancia que acá sí la resonancia sirve que sirve mucho. ¿Qué es esto? Este es el mismo paciente. Fíjense como se eljambá se ve toda esta red. Esta es la arteria. ¿Y esto qué piensan? Está grande así feo. Eso es una gran vena de drenaje. Ahí la tienen. Fíjese como la foto del medio arriba tiene una neurigma que es diferente de sangra. Y eso lo puse es una vieja arteriografía que es la que hacíamos nosotros por función carotiva. Y se ve bien y se ve bien y acá es importante el drenaje venoso. Esta es
la grabación de SP marción con esto nos sirve para tratar y para definirlo. Se toma hasta 5 grados según el tamaño, según la ubicación y según el dreno. Y esto nos sirve para el tratamiento, ya sea lo vascular, sea quirúrgico, sea por radioterapia o radiooir el tamaño. Si son pequeños le damos un punto, si son medianos entre 3 y 6 mm le damos dos. Y si son gigantes le damos tres. Si está en área no elocuente cero. Si está en área elocuente uno. Si el drenaje es venoso es fundamental, ¿por qué piensan que el drenaje
venoso el drenaje fundamental? Si es profundo uno, ¿por qué? Porque cuando yo la voy a operar, yo lo primero que tengo que hacer es empezar a hacer lo que llama un debul que es empezar a limitar cortándole el choro. Nunca le poblo o levo o le pongo un trip a las venas. Primero voy arteria arterió por arteriora con una pinza auricular coagulándola, coagulándola, coagulándola que no le llegue sangre. Cuando yo estoy seguro que está vacío, ¿no lo ve? Ahí le empiezo a cortar las las venas. ¿Por qué? Porque si yo le cierro las venas y
le dejo abierta la canilla, se me llena de sangre. Entonces, el drenaje venoso también me da el tratamiento. Si tú voy a buscar una avena abajo, centro del cerebro, no es lo mismo con drenaje un seno arriba. Ahora babón te sigue drenando mientras cortando. Mientras voy poblando sigue drenando, o sea, que nunca va a sangrar. Por eso las chiquititas son las más fáciles de operar. Pero sacaste las dos arterias que tiene y ya la dejaste sin examen y si tiene una avena le pó un tiempo y la sacaste la sac. Entonces, el tratamiento, ¿qué hacemos?
¿Cuándo la cirugía? Hasta la grado tres las se hace tratamiento en equilibrio un dos y tres por todo lo que quimos son fáciles de operar las cuatro y cinco que son grandes con mucha vena, cuestenaje no la tratamos, la mandamos embolizar. Pero, ¿qué pasa? También entra otro tratamiento más que es la radioneurocirugía, la radio que lo vamos a ver, el gama que ustedes son muy chicos, no van a saber sus papás. El hombre nuclear que era una serie vieja, el tipo Bill Bixby hace un hombre de rayos gama en un punto que es y se
transforma en el hombre verde ¿Por qué hombre verde? Porque los dos rayos gama son. Entonces, ¿qué se es? Son 1 millón de rayos gama concentrado en un punto. Entonces, lo queman. Entonces generalmente salvo las pequeñas pequeñas muy pequeñas malformaciones son que son quirúas el resto de combinante o se emboliza y se opera, seboliza manerar o se hacen las tres cosas no son fáciles de tratar. Malformaciones venosas. La segunda, si malformación venosa, que es una várice, no es nada del otro mundo. Ografía puedes tener un angioma venosa, que son como si fuera un angiomita de la
piel o una várice venosa, no se hace nada. Pueden dar convulsiones, puede dar cefalea, no se hace nada. Cabernoma. Otro problema, son quistes llenos de sangre. Los caronomas los descubrimos recién en 1993, ¿por qué? Porque los caronomas únicamente se ven en resonancia. Antes de la resonancia no sabíamos qué miércoles era. Sabíamos que había hematomas resilerantes y habías piste venos que eran cavernas como si fueran la de la sífilis, por eso se dicen cavernoma pero no se sabía la causa. Son quistes, son una red de capilares separado de tabique venos congentos que están en los surcos.
La mayoría son aislados, son esporádicos. 80% supratentoriales dan muchas combuliones. Sangra sí un 20%. Lo común es son las convulsiones. Si lo diagnosticamos con una resonancia incidental lo miramos porque sabemos que no tiene sangre. En un epiléptico que hacemos sabemos que tiene un caboma, lo tratamos pero si no mejora su tratamiento y tiene que haberoma es reciendo. Pelají tiene una imagen, ¿ven que es como una caverna cerebro redondista? en distintos en distintos estadíos y nada, generalmente están en los suros y cuando uno lo ve son como una cosa violeta redondita, una agüita. Solo en resonancia
se ve, solo en resonancia o hacer una tomografía no lo ve o poder ver como un hematomita o después no tengo otro estudio y nada más. ¿Alguna pregunta? Los mariéen mucho. Voy poner la asistencia. Sí, dale, dale. A ver, antes que la pongan hoy es lunes 14. Sí. ¿Qué pregunta? Eh, esempora le hacemos tomo por todos los guardia y la acá, le acá hac una tomo para que Sí, siempre hacía el oa que voy para que sea quirúrgico, para que se el anorismo espontáneo para todos para todos Las malformaciones generalmente ten que embolizarlo y operar
a ser que haya una gran malformación hemisférica que no le pu sa ver que no va a sangrar va a convulsivar da algú [Música] anticonvulsivante ya están no ustedes ya están pongo o es 14 no1 Sí.
