Ok. Nossa aula hoje é de hemorragia digestiva, tá? Uma aula super importante aí para vocês como médicos clínicos.
Então, para começar, a gente vai diferenciar o que é uma hemorragia digestiva alta da hemorragia digestiva baixa. A hemorragia digestiva alta é aquela que ocorre acima do ângulo de trás, tá? Então, há uma há uma divisão anatômica ali.
Eh, o ângulo de trás é ali onde fica aquele músculo suspensor do doeno, tá? Ali na terceira paraa quarta porção doenal, ali na diferença ali entre, na verdade, entre o dodeno e o jejuno, tá? Então, toda hemorragia digestiva acima do ângulo de trás é chamado de hemorragia digestiva alta e hemorragias abaixo desse ângulo de hemorragia digestiva baixo.
Algumas literaturas mais recentes já diferenciam hemorragia digestiva entre alta, média e baixa, sendo que a alta é acima do ângulo de trás, a baixa é a partir da da do intestino grosso todo. E a média é o intestino médio, o intestino delgado ali do jejuno e do ío, tá? que é geralmente não é visto pelos exames endoscópicos comuns como a endoscopia e a colonoscopia.
Então o diagnóstico é mais complicado. Eh, então na hemorragia digestiva alta, geralmente a gente tem ali a hemorragia, um sangramento que tem origem ou no esôfago, ou no estômago ou no dodeno. E a hemorragia digestiva baixa ali abaixo desse ângulo de trás, intestino delgado, colon, reto e anos.
Para começar nossa aula, para aprofundar a nossa aula, a gente, eu, eu coloquei aqui algumas diferenças clínicas, né, entre hemorragia digestiva alta e baixa. Os principais sintomas da hemorragia digestiva alta, que a gente chama de HDA, né, vamos simplificar aqui ao longo da aula, é a hematêmese, que é aquele sangue vivo, vômito, né, quando a pessoa vomita, na verdade vomita só sangue. ou os vômitos vêm em borra de café, porque quando o sangue fica mais tempo ali no estômago, ele é digerido, ele passa por um processo ali com com ácido clorídrico e acaba ficando com uma cor diferente.
Então o paciente pode vomitar sangue vivo ou sangue como se fosse borra de café. Quando ele tem HD também, se esse sangue ele não sai na forma de vômito, ele vai passar por todo o tubo digestivo e vai passar por um processo de digestão até eh ser expelido ali pelo anos. E aí esse sangue em forma de feeses, na verdade a gente chama de melena, que é umas são feeses pretas, parece graxa.
A gente até pergunta assim do paciente, porque às vezes ele fala: "Não, eu tô com as fees pretas", a gente pergunta, mas é tipo cdeu, cor de asfalto? Aí quando ele fala que é, é mais fácil de ser melena. Realmente é muito escuro.
Eh, e a consistência também é mais ali pastosa para líquida, não é uma consistência firme. E o odor é fétido do meleno, tá bom? Por que essa diferença?
Porque às vezes pacientes com suplementação de ferro também ficam com as fees escuras, mas a gente diferencia, vão Helena, também pelo aspecto, pela consistência, pelo odor, tá bom? No toque retal desses pacientes, a gente pode apresentar quando a gente tira ali, faz o toque, quando tira o dedo, fica com aquele na a luva pode ficar preta, que é melena, ou eh sem nenhuma alteração, né, perido do intestino. Quando ele faz sondagem gástrica, o paciente às vezes já tá de sonda.
Se ele não tem nenhum sangramento ali na sonda, é mais fácil ser um sangramento mais baixo do que alto. Eh, e aqui essa relação ureacatinina, eu vou explicar para vocês depois. O exame inicial paraa hemorragia digestiva alta é a endoscopia digestiva alta, tá?
Que é um exame que ele é diagnóstico e terapêutico. Já os sintomas clínicos da hemorragia digestiva baixa, o paciente pode ter hematoquesia, que é sangue vivo. O paciente evacua sangue, né?
Ou enterorragia. Na verdade, a enterorragia o paciente sai só sangue e na hematoquesia ele pode ter sangue com fezes, mas tem uma presença de sangue vivo ali. Raramente tem melena, né, nos pacientes com hemorragia digestiva baixa.
Essa melena vai acontecer mais quando o paciente tem uma hemorragia ali do intestino médio e vai sofrendo um processo de digestão mais lenta e pode ser melena como hemorragia digestiva abaixo. No toque retal já tem sangue vivos no dedo de luva ou presença de coágulos. Geralmente na sondagem não tem nada, né?
o sangue é baixo, né? O sangramento é baixo, ele vai ter uma sondagem gástrica somente com líquido gástrico mesmo, tá bom? Então, essas são as principais características pra gente diferenciar se o sangramento é alto ou baixo.
Alguns pacientes, quando eles têm uma hemorragia digestiva alta muito volumosa, esse sangue pode passar rapidamente pelo intestino e chegar ainda nas fees como sangue vivo, né? Então, na verdade, o paciente tem uma enterorragia, mas ele pode ser alto pelo volume do sangue ali, tá? Então não é porque é enterorragia que eu tenho certeza absoluta que é um sangramento baixo, mas é mais provável que seja baixo.
E aí agora a gente vai falar só de hemorragia digestiva alta. Abaixa a gente vai falar depois. A hemorragia digestivalta é dividida em dois tipos, varicosa e não varicosa, tá?
Essa diferenciação ela é muito importante porque o tratamento das dos dois tipos são diferentes. O que é hemorragia não varicosa? É hemorragia que acontece no estômago, eh, até no esôfago, mas são hemorragias que não dependem de pressão portal.
Porque o que acontece no paciente que tem uma hipertensão portal, como o paciente, por exemplo, com cirrose, ele começa a ficar com varizes no esôfago, como eu tô mostrando aqui na seta. Tão vendo isso aqui? Isso aqui não é um esôfago normal.
Esses cordões aqui são varizes. Varizes do jeito que acontece lá na perna mesmo da das pessoas. Mas aqui é no esôfago, ocorre por causa da hipertensão portal, principalmente no paciente cirrótico.
Essas varizes aqui podem romper, como tá nessa foto abaixo, e ser uma hemorragia digestiva alta varicosa, tá? Por ruptura de vasos pela hipertensão portal, tá? Essas varizes, elas podem dar no esôfago ou no estômago, principalmente, tá?
E aí o tratamento, vou falar mais na frente, é de uma forma específica. Já a hemorragia digestiva alta não varicosa, que é essa daqui, é quando eu tenho uma lesão da mucosa, né? A lesão pode ser por ácido ou por por medicações como ais, a s, por trauma.
A causa mais comum é úlcera péptica, que é aquela úlcera associada à produção de ácido clorídrico ali do estômago. E a causa mais comum de úlcera péptica vocês viram na aula passada que é o Hpilore. O perfil do paciente com hemorragia digestival não varicosa são geralmente idosos usuários de anti-inflamatórios, pacientes sabagistas.
E no exame físico, quando o paciente chega no pronto socorro com você, como é que você vai saber se é hemorragia digestiva alta, varicosa ou não? A gente vai procurar nesse paciente inicialmente se ele primeiro a gente pergunta, né? Você tem cirrose?
Você tem algum problema no fígado ou algum sinal de hipertensão portal? Se o paciente falar, não, não sei nem o que é isso maior a chance de ser não varicosa, tá? Mas aí se o paciente chega com você, não tem diagnóstico de hemorragia digestiva alta, mas chega com a cite, é um paciente que bebe muito, então maior probabilidade de ser varicosa e ele não saber que tem cirrose, tá?
Então a gente sempre procura por estigmas físicos. Quando a hemorragia digestiva alta ela é não varicosa, aparentemente no físico você não vai ver nada, tá? Quando ela é varicosa, paciente pode chegar com a cite, quiterícia, aranha vascular, esplenomegalia, no exame de sangue tem uma plaqueta baixa.
Então tudo isso vai me ajudar no exame clínico ali daquele paciente para saber qual vai ser a minha abordagem inicial, tá bom? Pensando na HD não varicosa, as causas principais de longe, a causa principal é a úlcera péptica, tá? Ela pode ser gástrica ou pode ser duodenal e geralmente relacionada ao gapilore.
Bom, é a primeira causa é ao Hapilore. A segunda causa deapéptica mais comum é o uso de aines, né? Buuprofeno, toragesic, naprxeno, paciente que tem muito problema ortopédico, toma direto, pacientes cardiopatas, né, que usam as contínuo, podem ter úlceras eh pépticas associadas ao uso da medicação.
Então, a gente pergunta no exame clínico do paciente. Isso sempre existem outras causas, né, como as erosões, as próprias gastrites que vocês viram na aula passada. Às vezes o paciente não tem úlcera, mas tem várias feridinhas mais superficiais que são as erosões que podem sangrar também.
A síndrome de malorivais é uma laceração na transição entre o esôfago e o estômago, lá na junção esôfagogástrica. Então, paciente com vômitos recorrentes, principalmente associada associado a pacientes alcoolistas, né, com muitos vômitos ou por algum outro problema, paciente que vomita muito, começa depois de muitos vômitos com hemorragia digestiva alta, a gente sempre pensa em malorivais, tá? A própria exofas tirosiva por doença do refluxo, eh, neoplasias, né?
Alguns cânceres gástricos fazem uma úlcera bem feia que sangra, então pode ser por isso. Lesão de dilafo dilafo é uma causa mais rara de hemorragia digestiva alta, mas é importante que vocês saibam é quando o paciente ele tem uma artéria ali submucosa no estômago, principalmente, é o local mais comum, bem calibrosa. E aí qualquer coisinha faz com que ela, aquela artéria sangre.
Então é um sangramento bem maciço, mas geralmente quando o paciente vai pra endoscopia, às vezes aquele sangramento ali já parou, então é mais difícil de fazer o diagnóstico da lesão de lafoa. E o gave, que é ectasia vascular amal, conhecido como estômago em melancia, é comum nos pacientes ciróticos, também ocorre por causa de hipertensão portal e essas lesões podem sangrar e causar hemorragia digestiva alta. Aqui eu coloquei algumas figuras dessas coisas mais diferentes ali para vocês, né?
Então aqui é um malorivais, ó. Aqui é a mucosa do estômago e aqui do esôfago. Vê que tem uma diferença bem aqui na mucosa, né?
Porque tá bem macerada aqui. Mas aqui tem uma laceração sangrante no sinal da seta que é malorivais, tá? Tá sangrando.
Aqui embaixo é o estômago em melancia, tá? Esse estômago em melancia que a gente chama de gave, que é ectasia vascular antral, é comum em paciente com hipertensão portal. Is que ocorre também fosa de hipertensão porta.
E essas lesões aqui podem sangrar também, causar hemorragia digestiva alta. Aqui a gente já tem um estômago com uma lesão neoplásica também sangrante, tá? E aqui é o de lafoa.
Vê que não tem nada. A gente vê aqui ao redor não tem úlcera, não tem nada. Quando a gente lava essa parte que tá sangrando, a gente vê um vaso jorrando sangue, que é a lesão deilafoar.
E aí o tratamento é de acordo com a lesão, com o tipo de lesão, tá? Inicialmente, quando o paciente chega no pronto socorro com você e fala: "Doutora, vomitei sangue lá em casa. " Geralmente traz uma foto cheio de vômito de sangue, enfim.
E aí, o que que você vai fazer? Primeiro avaliar clinicamente e por sinais vitais e por alguns exames como esse paciente está. Existe uma avaliação de pronto socorro que o nome é escala de Glasgow Blackford, né?
Essa escala vai fazer com que você veja se o paciente precisa ou não internar. Então, se esse paciente tiver uma pontuação baixa, você pode inclusive dar alta para esse paciente encaminhar para fazer uma endoscopia ambulatorial. Se esse paciente tiver uma escala mais alta, você precisa internar esse paciente e pedir endoscopia.
Então assim, eh, é uma escala importante na teoria, principalmente, porque isso pode ser questão de prova para vocês em algum momento na vida, mas na prática geralmente hemorragia digestiva alta a gente interna, tá bom? E aí essa escala tem alguns fatores clínicos, alguns fatores de sinais vitais, alguns fatores, né, em relação a a exames laboratoriais, que vai falar com que essa pontuação seja mais al fazer com que essa pontuação seja mais alta ou mais baixa. Aqui é mais para vocês saberem que existe mesmo, tá?
E tiverem dando pronto eh plantão de pronto socorro e não tiverem com segurança de liberar o paciente, pode usar essa escala também. Mas a escala mais importante pra gente em relação à hemorragia digestiva é essa essa classificação aqui, na verdade, que é a classificação de forrest, tá? Essa classificação ela pode, ela está presente na endoscopia e a gente vai ver se o paciente tá com sangramento ativo ou não.
Então, a partir do momento que o paciente interno a gente solicita a endoscopia, a gente vai fazer o diagnóstico daquela hemorragia digestiva alta. Então, a classificação de forrestada para úlceras, tá? E a gente vai ver aqui se essa úlcera tá sangrando ou não.
Então, quando é um A, o sangramento é injato, um B, o sangramento é lento, é em babação. Aí depois a gente já passa pro 2A. 2A eu tenho vaso visível.
No 2B eu já tenho formação de coágulo. Depois no 2C eu já tenho a presença de hematina que é esse mais vermelhinho. E no três já é uma úlcera de base limpa.
Então você, qual é a importância dessa classificação de forrest? É saber se esse paciente tem um risco alto ou não de ressangramento, de hemorragia digestiva. Então pensem comigo, se ele é um a, ele tá um sangramento em jato, eu tenho que tratar esse sangramento porque senão ele não vai parar de sangrar, né?
Se já é um paciente Forrest 3, uma úlcera de base limpa, a probabilidade de ressangramento aqui é muito pequena. Então, geralmente eu não preciso fazer nenhuma terapêutica endoscópica, colocar clipe, fazer termocoagulação, não preciso. Aqui eu preciso descobrir o porquê da úlcera, né?
Fazer um diagnóstico ali, fazer uma biópsia para ver se tem hpilore, ver se a úlcera é maligna ou benigna e tratar com o IBP, tá? Agora, essa classificação, ela ajuda a gente tanto a saber se o paciente tem alto risco de ressangramento, os tipos com maior risco de ressangramento é 1 A, 1 B e 2A, por isso que a tabela tá bem dividida aqui no meio. Então esses tipos aqui, 1 A, 1 B e 2A, eu preciso fazer terapia endoscópica, que eu vou explicar para vocês mais na frente o que é.
Já o 2B, 2C e 3, eu geralmente tenho um baixo risco de ressangramento. Então nem sempre eu preciso fazer eh terapia endoscópica. Na casa do coágulo, a gente vê o coágulo lá, a gente dá um um jato, vê se o coágulo sai pra gente ver o que que tem na base, se tem um vaso visível.
Aí eu já viro ele de 2b para 2a, eu preciso tratar. Se depois que eu limpo o coágulo começa a sangrar, eu preciso tratar. Então assim, dependendo do que a gente tem nessa classificação, o tratamento é de um tipo específico, tá?
Essa classificação costuma cair muito em prova de residência. Então tá, o paciente chegou com a gente, a gente olhou ali, viu que é uma hemorragia digestiva alta pelos sintomas clínicos, pediu os exames ali iniciais, fez um exame físico inicial, viu que ele não tem nenhum estigma para hepatopatia crônica, então muito provavelmente é uma hemorragia adjetiva alta não varicosa. O que que eu faço com esse meu paciente na minha frente ali?
Medidas iniciais para todo paciente com uma urgência, né, que é o ABC da hemorragia. Antes de eu pedir uma endoscopia, eu preciso olhar primeiro o paciente, como ele está clinicamente, tá? Então, primeira coisa, paciente tá sangrando, talvez eu precise repor sangue, eu com certeza vou precisar repor volume se ele começar a ficar hipotenso.
Então, a primeira medida, sinais vitais do paciente, monitorizar, dois acessos venosos calibrosos, tá? para já ficar certo ali. E aí, de acordo com a pressão arterial média desse meu paciente, eu faço expansão volêmica, né, com ringelactatus soro fisiológico para manter uma pressão arterial sistólica ali acima de 90.
Hemotransfusão. Eu não preciso transfundir pro paciente ficar com hemoglobina de 10, não. Mas se ele teve uma hemorragia digestiva maciça, ele pode estar com hemoglobina baixete.
Então eu peço meu exame, vou tratando ali a pressão do paciente com soro, chegou o resultado do exame, HB tá menor que sete, transfundo para manter uma HB ali entre 7 e 9. Se o paciente é cardiopata, aí eu preciso manter um HB mais maior maior, né, para evitar risco de isquemia nesse paciente. Então a meta para paciente cardiopata, doença arterial crônica, é uma HB ali em torno de nove.
Então o paciente tá com oito, mas eh enfartado, né, já teve infarto, tem doença arterial coronariana, eu transfundo para manter uma HB ali perto de nove. Em relação à proteção da via aérea, eu não preciso sair intubando todo mundo que tá com hemorragia digestiva. A gente vai entubar se ele tiver rebaixamento do nível de consciência, né?
Escala de coma de gla menor que oito para medidas de proteção de via aérea mesmo. Ou se o paciente tiver hemates volumosas recorrentes com risco alto de broncoaspiração, aí a gente intuba o paciente, tá? Então vejam que o paciente chegou com hemorragia digestival.
Em nenhum momento ainda eu falei de endoscopia, né? primeiro estabilizar o paciente, ver se esse paciente precisa de uma UTI, ver qual é o melhor momento para ele realizar essa endoscopia. Então, primeiro eu vi o meu paciente, né, estabilizei, monitorizei, ajustei pressão arterial e aí depois a gente vai pra terapia farmacológica.
Mas na prática é tudo muito junto. Então, se eu tenho um paciente com hemorragia digestiva alta e para mim ele é não varicoso, eu começo inibidor de bomba de prótons, né? Eu posso fazer esse nível de dois de bomba de prótons de duas de dois jeitos, né?
Eu posso deixar o omepraszol ou pantopraszol, que geralmente é o que a gente tem venoso, a gente faz uma dose em bolo de 80 mg e mantém em bomba de infusão 8 mg/h, infusão contínua por 72 horas. Ou eu faço uma dose de ataque de 80 mg, depois deixo 40 mg de 12 em 12, tanto de homepraszol quanto de pantopraszol venoso, tá gente? Porque paciente tá com hemorragia digestiva, não vou ficar dando comprimido oral para ele neste primeiro momento, tá bom?
Nesse primeiro momento também, antes da endoscopia, eu posso pedir pro paciente fazer um próinético, né? Nas diretrizes internacionais indica-se eritromicina, que é um antibiótico macrolídico que é procinético, né? a gente indica ele no efeito de ser procinético na nossa prática no Brasil aqui que não tem eritromicina, a gente faz metroplopramida mais ou menos 30 minutos ali antes de uma endoscopia para ajudar o estômago esvaziar aquele sangue.
Porque se a gente faz endoscopia o estômago tá cheio de sangue, não consegue ver nada. Então a gente faz um procinético para esvaziar aquele sangue ali, aquele sangue sair do estômago, a gente conseguir enxergar melhor. E aí por último a gente solicita a endoscopia, né?
Ela deve ser realizada em até 24 horas, não precisa ser no mesmo momento, né? Então o paciente ele precisa de uma certa estabilidade para fazer o exame de endoscopia. Ele vai ter que passar por sedação, né?
Fazer o exame. Então ele tem que ter uma certa ali estabilidade, porque se tiver com uma operação muito baixa, como é que você dá ainda para fazer uma endoscopia? Não dá.
Então, eh, a partir do momento que essa endoscopia é feita, a gente vai classificar o sangramento digestivo naquela classificação de forrest, né? Então, A1B e 2A terapia combinada. O que que é terapia combinada?
Injeta adrenalina. Existe uma agulha que chega lá na endoscopia, no chega no estômago, né? Uma agulhinha bem fininha.
Através dessa agulha, a gente injeta a adrenalina nesse sangramento, na base desse sangramento. A adrenalina vai fazer uma vasoconstrição do vaso ali e vai diminuir o sangramento. Aí eu vou conseguir ver melhor o ponto específico de sangramento.
E aí eu vou lá nesse ponto específico e faço por isso que é a terapia combinada, que é a adrenalina mais um método mecânico. Geralmente o clipe, a gente coloca um clipe ali em cima que fecha aquele local de sangramento. Esse clipe demora ali às vezes um mês para cair.
E é o tempo que cicatriza ali aquela mucosa, aquela úlcera e paga o sangramento, né? A algumas diretrizes anteriores falavam que só a adrenalina era suficiente, mas na prática não é. Por quê?
Porque a adrenalina tem um efeito passageiro, né? Então assim, paciente injetou adrenalina, fez vaso constrição, parou de sangrar. Se eu saib não coloca um clipe naquele sangramento, quando passar o efeito da adrenalina, tem risco daquele vaso, vaso dilatar de novo e voltar a sangrar.
Então, por isso que a terapia dupla é o padrão ouro, tá? Eh, paraa Forex 2C e3, a gente faz só o tratamento clínico com IBP. Então, esse paciente vai continuar ali depois da endoscopia com IBP, né, venoso, pelo menos 72 horas, depois a gente troca para via oral e depois da alta do paciente.
Se o paciente tiver tido sangramento por úcera gástrica, o ideal também é que a gente faça a biópsia do estômago, não só ali veja do local da úlcera, não só resolva a úcera, mas faça a biópsia do estômago paraa pesquisa de Hiló, tá? E aí o segmento pós-endoscopia, né, como eu falei, a gente deixa ali o paciente internado com IBP endovenoso pelo menos por 72 horas enquanto precisar. Deixa inicialmente ali uma dieta líquida, depois pode ir progredindo a dieta e sempre revisa a causa, porque a gente tratou o momento, por exemplo, ah, fez o tratamento da úlcera, parou de sangrar, mas por que que ele tem úlcera?
Porque se eu não for pesquisar a causa, esse paciente daqui alguns meses vai ter úcera de novo. Então eu preciso pesquisar o HP, eu preciso ver se esse paciente tá usando muito eh anti-inflamatório, avaliar a necessidade realmente de usar antiinflamatório. Se ele é usuário crônico de AS, talvez seja necessário que ele use o IBP junto com A de forma aí contínua para evitar risco de sangramento.
Agora a gente vai pra GDA varicosa. A clínica é a mesma que eu já expliquei. paciente vai ter hematêmese, né, que é principalmente o principal causo de hemorragia de estivalta ou melena.
Esse paciente ele vai chegar no próporro que nem o outro vomitando com as mesmas queixas, só que ele ou vai te falar que é cirrótico, se ele já tiver o diagnóstico, ou você vai ver estigmas de cirrose, tá? Como é que é o tratamento? Mesma coisa.
Tratamento inicial, cuidados gerais. Pedir ut se o paciente precisar. Acesso venoso periférico calibroso, dois acessos, ressuscitação volêmica.
Proteção da via aérea prosas mesmas coisas. Se a produção da viaéa é só se o glá tiver menor que oito, hematemese maciça com risco de broncoaspiração. Controle inicial do sangramento muda aqui, porque aqui a gente usa algumas medicações na hemorragia digestiva eh alta varicosa que elas fazem ali uma vasoconstrição desse vaso que tá sangrando e melhoram a questão da pressão portal.
Porque o que faz o paciente sangrar aqui não é a plaqueta alterada da cirrose, NR alterada da cirrose, é a hipertensão portal, tá? Nesses pacientes, uma coisa que é diferente é que a gente precisa prevenir a encefalopatia hepática. Paciente com hemorragia digestiva alta, cirrótico, esse sangue que fica preso ali no intestino, ele tem alto risco de fazer eh translocação bacteriana.
Então, sai bactéria do intestino, vai paraa corrente sanguínea por causa desse sangue que fica lá, né, sendo eh fagocitado pelas bactérias. E aí aumenta risco de com essa translocação bacteriana o paciente fazer mais infecções, como PBE, pneumonia, infecção urinária e chances de fazer mais eh encefalopatia hepática. Então, nesses pacientes, chegou com sangramento digestivo alto, ele pode estar ótimo, mas eu preciso.
Ele não tem nenhum sinal de infecção, ele não tem nenhum sinal de encefalopatia, mas com hemorragia digestiva alta varicosa, eu preciso fazer profilaxia de infecção, né? Aqui eu coloquei PBE, mas é qualquer tipo de infecção. O paciente não precisa ter a cite para fazer essa profilaxia, né?
Eh, e aí o antibiótico mais escolhido é a ctraxona, 1 g uma vez ao dia por 5 dias. E a gente usa também lactulono para evitar que esse paciente fique com encefalopatia hepática. E a terapia transfusional aqui também é um pouquinho por quê?
Porque imaginem se eu ficar dando um monte de sangue plasma para esse paciente, eu aumento a quantidade de volume dentro do vaso, né? Só que quando eu aumento muito a quantidade de volume dentro do vaso, eu aumento a pressão portal. E essa pressão portal tá ligada nas varizes esofágicas.
Então eu aumento sangramento. Então assim, paciente com a gente usa um uma diretriz chamada baveno que é só sobre hemorragia digestiva alta varicosa, tá? E nessa nossa diretriz, a política transfusional é restritiva.
Então eu mantenho uma hemoglobina ali em torno de sete, não preciso transfundir, a não ser que também seja cardiopata, a gente mantém um pouquinho maior. E eu só transfundo plasma, plaqueta, se estritamente necessário, eu não transfundo em todo mundo, tá? Então o paciente ali tava com a plaqueta de 20.
000, não para de sangrar e eu transfundo uma plaqueta. Hum, hum. a terapia endoscópica, né?
Nesse caso aqui é um pouquinho diferente. Eh, a gente usa nesses pacientes o que a gente chama de ligadura elástica. O que que acontece?
Esse esses vasos aqui, que são as varizes, começam a sangrar. Elas têm um ponto aqui, vamos supor, de sangramento. E aí, nesse ponto de sangramento, a gente entra com endoscópio, pega uma liguinha que parece uma liguinha de cabelo e amarra aqui.
E aí quando a gente amarra, a gente diminui a pressão naquele local e aí aquele local vai parar de sangrar. Isso aqui é a ligadura elástica, tá? Eu vou mandar um videozinho para vocês depois no WhatsApp de como é uma ligadura elástica na prática.
Então, a ligadura elástica é o tratamento de escolha, né? tem menor chance de complicação esse ressangramento, menos risco de eventos adversos. A gente sempre inicia essa ligadura no local de sangramento, mas se tá olhando o outro lugar também que tem um alto risco de de sangramento, a gente faz em mais de um lugar.
Geralmente essa liga ela cai com 7 a 10 dias e forma uma úcera local ali. Aí aquele vaso vai perder a comunicação entre um lado e outro e vai diminuir a chance de ter um novo sangramento, né? a gente deixa o IBP nesses pacientes no pós só por causa da própria ligadura, mas não tem a ver com o mecanismo da não varicosa.
E esses procedimentos, nesse paciente que sangrou, a gente vai ter que ficar repetindo até acabar todos esses vasos aqui. Então o paciente a cada geralmente uma vez por mês, mesmo que ele não sangrou mais, ele vai lá e faz ligadura disso aqui até a gente diminuir todos esses vasos e ele parar de ter essas varizes, tá? Então todo paciente que sangrou tem que fazer ligadura elástica.
E aí a gente associa a profilaxia dele um beta bloqueador. Por quê? Vocês vão ver na aula de cirrose que quando o paciente tem variz de esôfago, mas nunca sangrou, a gente usa só o betabloqueador, que a gente chama de profilaxia primária de sangramento digestivo.
Quando ele tem varis de esôfago e já sangrou, a gente faz profilaxia secundária, ou seja, ele já teve e eu tô evitando que ele tenha de novo. Então, a profilaxia secundária é sempre duas coisas: ligadura mais o beta bloqueador. A primária pode ser só o beta bloqueador, tá?
O betabloqueador de escolha hoje em dia é o carvedilol, só que a gente usa uma dose muito mais baixa do que é usada na cardiologia, tá? Vocês vão ver isso na prática. Às vezes a gente faz tudo isso aí e o paciente volta a sangrar.
Para esses sangramentos refratários, existem outras técnicas possíveis ali. Existe um balão chamado balão de sunteak black, que é esse balão aqui do lado. Mostrar aqui para vocês.
Esse balão aqui amarelinho que a gente coloca mesmo as cegas no paciente. Geralmente tem ambiente de UTI. A gente coloca as cegas e esse balão a gente enche um balãozinho aqui no fundo do estômago e um balão aqui no esôfago.
Ele parece uma sonda, tá? Só que ele tem um balão que a gente enche aqui no esôfago e no estômago. Esse balão vai fazer uma compressão dos vasos e esse e essa compressão vai fazer com que o vaso pare de sangrar.
Só que esse balão só pode ser deixado por no máximo 24, 48 horas no paciente, senão ele pode fazer necrose de parede por causa da pressão ali. Então a gente usa, por exemplo, quando tá no interior que não tem possibilidade de fazer uma endoscopia logo ou quando o paciente tá sangrando muito, não para de sangrar e eu não tenho como fazer uma endoscopia naquele momento também, aí eu faço o balão para tentar dar uma estabilizada no paciente até conseguir a endoscopia, tá? Mas não é um método definitivo.
Isso aqui, na verdade, tem que ser um método assim jogo rápido, só para salvar a vida do paciente. Para sangramento refratário também a gente tem a tips, que na verdade tips a gente usa para todo caso de cirrose refratária como ponte até o transplante. Então, paciente com a cite eh recorrente que eu não consigo tratar e tá esperando transplante, paciente com hemorragia digestiva alta, recorrente, eh, varicosa, eu posso fazer um tips.
O que que é isso? Eu crio, eu coloco como se fosse um instente. Eu crio uma comunicação entre a veia porta e a veia hepática.
E aí eu desvio o fluxo do fígado. Com esse desvio do fluxo, eu diminuo a pressão portal. E aí diminuindo a pressão portal eu diminuo a pressão lá nos vasos do esôfago.
E como eu falei para vocês que nessa hemorragia aqui o que faz sangrar é a pressão alta, né? a hipertensão portal lá no vaso, quando eu diminui essa pressão, diminui o risco de sangramento do paciente. Super difícil isso aqui é para em caráter de prova mesmo.
Em Manaus é super difícil de fazer, nem tem praticamente, só tem os hospitais particulares e uma equipe específica que faz. E o tratamento definitivo é o transplante hepático, porque eu troco o fígado, eu resolvo a hipertensão portal do paciente, né? Agora a gente vai passar ali pra hemorragia digestiva baixa, que a gente chama de HDB.
As principais causas de hemorragia digestiva baixa de longe é a doença diverticular, tá? Chega a 50% dos casos de hemorragia digestiva abaixa. O que que é a doença divericular?
Nessa primeira foto vocês estão vendo aqui esse esse essa parte do intestino aqui é o colon, tá? é o intestino grosso. O normal é que ele seja todo lisinho, como essa parte aqui que eu tô mostrando.
Só que alguns pacientes, principalmente já com uma certa idade, eles começam a ter uma uma fragilidade da parede do intestino. Essa fragilidade faz com que ele começa a ter invaginações do intestino, que são esses buraquinhos aqui, ó. Esses buraquinhos são os divertículos, que são entradinhas no intestino.
Divertículo são essas entradinhas e a doença diverticular diverticulite que vocês podem ter ouvido falar já, é quando essas entradinhas inflamam, tá? Só que essas entradinhas também têm uma parede mais fina. Então, nessa parede tem vasos passando.
Com essa parede mais fina, esses vasos podem sofrer algumas agressões até pelas feeses ressecadas que passam ali e começar a sangrar muito. Então, doença diverticular é uma causa de sangramento digestivo baixo, é a principal causa em idosos, tá? Geralmente é um sangramento bem volumoso, bem vermelho e indolor.
O paciente simplesmente acordou eh com bastante sangramento ali retal, não sente nada na barriga, tá? Angiodisplasia é uma outra causa de sangramento digestivo, pode ser alto ou baixo, inclusive são malformações de vasos que podem levar a sangramentos intermitentes, como essa foto aqui, ó. Isso aqui é uma angiodisplasia.
Parece uma aranha vascular, só que por dentro do intestino, tá? Colite isquêmico é um tipo de colite ali que pode fazer algumas ulcerações, como essa foto aqui, e essas ulcerações aqui causarem sangramento. Neoplasias podem causar sangramento, né?
Tem alguns tumores de intestino que eles são bem bem grandes e friáveis. Então, esses tumores eles podem sangrar, né, e causar hemorragia digestiva baixa também. doença inflamatória intestinal, que é uma um tema de uma das aulas que eu vou dar que eu adoro, é muito legal.
Então, essa doença inflamatória, ela inflama o intestino, ela pode causar úlcera e tudo isso machuca e sangra, né? Mais comum em pacientes jovens com diarreia crônica, sangue, muco presente. E uma causa muito comum de sangramento é o sangramento orificial, que é sangramento de hemorroida, tá?
paciente tem geralmente uma queixa ali de hematoquesia, sangue, eh, sangue junto com fezes, né? Sangue vivo no papel, sangue por gotejamento após evacuar, nem sempre dói, geralmente quando hemorroide interna dói. Então, o paciente é bem comum de ter essa queixa, tá?
O manejo inicial e o diagnóstico da colunoscopia depende também da estabilidade do paciente. Sempre em hemorragia digestiva a gente pensa em estabilidade. Chegou sangrando, como é que tá a pressão?
Faz dois excessos calibrosos, repõe solução cristaloide, se for necessário, pede exame para saber como é que tá a hemoglobina, se vai precisar transfundir. Esse é sempre o primeiro passo, tá? estabilizar o paciente.
A gente pode sim fazer um toque retal e umacopia ali naquele paciente para saber se tem sangue no dedo de luva, né, para excluir causas orificiais, né? E a colonoscopia para sangramento digestivo baixo é o exame de escolha para avaliar o intestino baixo. Então a gente sempre pede, mesmo na urgência, pro paciente fazer uma um preparo ali de colon, mesmo que esteja sangrando, pra gente tentar tirar pelo menos os coágulos, senão não dá para ver nada e o exame acaba sendo eh feito de forma que não vá ajudar o paciente e nem o médico a tratar aquele exame, aquele paciente.
Os tratamentos aqui são muito parecidos com os da alta. paciente tem sangramento ativo, a gente pode fazer adrenalina com clipe, geralmente naquele foco de sangramento, tá? Eh, deixa eu afastar isso aqui.
Então, assim, se o paciente tiver um sangramento muito intenso, que impede inclusive a visualização na colonoscopia, ou se esse paciente tá sangrando, não para de sangrar e você não consegue deixá-lo estável ali, a gente parte paraa radiologia. Tem alguns exames de imagem que nos ajudam a avaliar onde é o possível foco ali de sangramento. Então, o paciente pode fazer uma angomografia, uma arteriografia, uma centilografia com emas marcadas.
Na prática, a gente faz mais anotomografia, que é o exame mais disponível, só que o paciente precisa estar sangrando na no momento do exame, senão não é visto o local. E aí, eh, o tratamento, além de ser pela colonoscopia, e alguns pacientes, quando a gente define bem pela angomografia, a gente pode pedir ajuda radiologia intervencionista também para embolizar ali aquele vaso algumas vezes, né? Existe um outro método de diagnóstico que o nome é cápsula endoscópica.
Geralmente a gente usa esse diagnóstico quando a gente não consegue ver nada na endoscopia, a gente não consegue ver nada na colunoscopia e a gente sabe que tem uma parte bem grande de intestino que não é visto por esses exames. A endoscopia ela só vê até a segunda, no máximo um pouquinho da terceira porção doenal ali, tá? A colono ela só vê o intestino grosso e o finalzinho do ilho.
Então existe uma grande porção de intestino que não é vista pela endoscopia e pela coluna. Nesses pacientes, a gente pode lançar a mão da cápsula endoscópica. O que que é isso?
É como se fosse um comprimido, um comprimidinho grande, paciente toma, mas esse comprimido, na verdade, é uma câmera fotográfica. Ele vai fotografar o intestino inteiro do paciente e ele fotografa tantas vezes que essas fotos viram um filme para quem for ver o exame. E a gente consegue avaliar essa parte do intestino ali, que não é avaliado por esses dois exames e consegue muitas vezes chegar no diagnóstico da hemorragia digestiva.
Problema da cápsula é que é um método diagnóstico bem caro. É, e ele é um método apenas diagnóstico, diferente da endoscopia e da colonoscopia, que além de diagnóstico pode ser um método terapêutico, tá? Mas já ajuda a gente a saber onde tá sangrando e traçar uma uma um tratamento para esse paciente, tá bom?
Então é isso, gente. Essa foi a aula de hoje. Hemia digestiva alta e baixa.
Eu vou tentar até o final da semana mandar um mandar uma listinha de questões para vocês fazerem de hemorragia digestiva. É um tema super importante para vocês como médicos clínicos mesmo, tá? Todo mundo tem que saber pelo menos o manejo inicial aí dessas patologias na gastro, tá bom?
Qualquer dúvida vocês me mandem lá pelo WhatsApp. Boa segunda para vocês.
