Aula de Dietoterapia II do dia 05/12/24

Tudo bem vocês [Música] [Música] gente mais lembrando dia 10 gente então vamos lá a gente vai começar hoje a aula de estresse metabólico e de pacientes críticos aí a gente finalizar na quinta-feira uma aula um pouquinho Maior mas tá tudo certo esse termo estresse metabólico é um termo geral quando a gente fala de pacientes críticos a gente tá falando de diversas situações clínicas então envolve questões como Sep eh traumatismos eh cirurgias principalmente cirurgias de grande porte de médio e grande porte queimaduras Então embora sejam causas muito diferentes a resposta fisiopatológica é muito parecida então a

gente estuda Tudo de uma forma conjunta entendendo que a resposta a essas condições são parecidas e são variáveis em relação à intensidade Então dependendo da gravidade desse trauma dessa se dessa queimadura dessa cirurgia a gente vai ter respostas metabólicas maiores ou menores mais intensas ou não mas de uma forma geral a natureza dessas respostas são muito parecidas por isso que a gente vê de uma forma junta né as doenças críticas de uma forma geral elas vão ser caracterizadas por comprometimento de funções básicas né então o que que é uma doença crítica Por que a gente

fala assim porque geralmente esses pacientes eles vão precisar de algum suporte para manutenção da vida seja um suporte suporte respiratório ou ou e até mesmo de uma eh como é que fala a gente hemodiálise pacientes em em UTI que precisam que realmente necessitam dessas Intervenções clínicas para manter a vida muitas vezes necessitam de reposição venosa de uma forma muito intensa é a ressuscitação suporte para restaurar os batimentos cardíacos né então todos aqueles procedimentos para manutenção da vida geralmente são pacientes que estão hospitalizados em unidad de terapia intensiva né ou então unidades especializadas como por exemplo

unidades de Queimados que idealmente pacientes Queimados pelas suas particularidades Eles precisam ser eh tratados né em um contexto bem específico então isso tudo é regulamentado também as unidades tipo uma UTI mais específica para Queimados ou então azuc unidades coronarianas que são unidades específicas para pacientes com doenças coronar mas de uma forma geral eh São pacientes né internados nessas unidades de terapia intensiva e que vão requerer eh um suporte clínico e nutricional diferenciado tá então quando A gente pensa no atendimento nutricional de um paciente em UTI a gente tem eh protocolos que são um pouco diversos

da clínica médica geral então geralmente a gente precisa intervir mais rápido intervir de uma forma mais intensa e diariamente muitas vezes a gente vai precisar né Fazer o acompanhamento daquele paciente mais de uma vez por dia então realmente todos os cuidados ali que estão envolvidos no tratamento desses pacientes são mais intensos são Mais frequentes por conta dessas particularidades e tem até uma portaria de 29 de Dezembro de 2023 ela é relativamente recente né que ela dispõe sobre unidade de terapia intensiva e as unidades de cuidado intermediário destinadas ao cuidado progressivo do paciente crítico grave ou

de alto risco no âmbito do SUS o que que essa portaria traz pra gente ela regulamenta questão de espaço físico de lei de número de de Enfermeiros para Cada paciente número de de outros profissionais Ela é bem Ampla Ela é bem completa Então ela regulamenta todos esses aspectos eh físicos e e profissionais né que precisam estar presentes ali e ela ressalta também que a assistência nutricional e a terapia nutricional né seja ela interal ou parenteral são serviços a beira leit que devem ser garantidos Por meios próprios ou de terceiros então eles ressaltam que o nutricionista

precisa fazer Parte Dessas equipes eh que compõe eh as o as u e a assistência nutricional ela é indispensável e ela é um direito do paciente ela é obrigatória ela precisa est presente então é um campo de atuação importante pra gente embora a gente ainda tenha um pouco de dificuldade um pouco de resistên de atuar dentro de uma UTI eh por conta né de de relação mesmo entre os profissionais muitas vezes o nutricionista ele se sente muito limitado nas suas intervenções mas a Gente tem que conhecer Qual que é a nossa atribuição e apropriar disso

né então por exemplo no no caso da terapia enteral eh a gente não vai prescrever a passagem da sonda essa é uma prescrição médica mas a gente vai fazer parte da tomada de decisão né E principalmente a gente que vai ser responsável pela prescrição nutricional Então por mais que é o médico que vai fazer a a a prescrição da passagem da sonda é a gente que vai determinar o tipo de dieta A frequência que esse paciente vai receber essa dieta o volume a velocidade então todas essas características relacionadas à nutrição à características nutricionais mesmo serão

relativas ao nutricionista então a gente precisa fazer parte tomar nosso espaço também nesse contexto bom de uma forma geral como eu falei são várias situações clínicas diferentes mas que elas acabam tendo eh desfechos comuns né por isso que a gente Consegue entender de uma forma geral o que que acontece todas elas são caracterizadas por dor alteração da pressão alterações na composição sanguínea isso aqui também sempre lembrando que vai variar de intensidade de acordo com a situação então por exemplo um choque hipovolemico o paciente sofre um acidente tem uma perda grande de sangue ele vai ter

alterações na pressão sanguínea né Por conta dessa perda de sangue eh ou então um caso de Dor aqui pacientes Queimados né que essa questão da dor tá muito presente até temos politraumatismos também eh alterações no processo de respiração vai comprometer as trocas gasosas isso vai gerar uma alteração na composição sanguínea Então são esses desbalanços que acabam comprometendo né as funções básicas vitais do paciente em decorrência desses estímulos dessas alterações seja ela dor pesos de sangue eh alterações na na respiração que leva Uma alteração na composição sanguínea a gente vai ter a deflagração de respostas orgânicas

você chega cando né chega chega causando é chag aleatória não sei não elas são elas elas desencadeiam respostas que são sistêmicas Na tentativa de corrigir aquela perturbação então isso envolve nao endócrinas metabólicas e imunos biológicos Então a gente vai agora falar Um pouco quais são essas alterações que acontecem por exemplo eh quando há uma alteração na pressão sanguínea seja por uma hemorragia por exemplo uma perda grande de sangue seja por um choque cardiogênico todas essas situações que envolvem um comprometimento na circulação de sangue a gente tem a ativação de barorreceptores barorreceptores São receptores de pressão

que estão localizados em vários locais do nosso corpo Então a gente tem Barorreceptores um trato digestor no pulmão no intestino e no coração e eles vão perceber essas diferenças de pressão como resposta a isso eles vão desencadear aumento de frequência cardíaca e vasoconstrição para tentar ali restaurar aquela pressão sanguínea então uma característica importante que a gente tem nessas respostas ao trauma são aumento de frequência cardíaca e Vas constrição Então os vasos eles ficam ficão né mais constritos menorzinhos com Uma tentativa de restaurar essa pressão do sangue que tá ali reduzindo uma outra coisa que acontece

por conta de disturbios respiratórios por exemplo é aumento da pressão parcial de CO2 e diminuição do oxigênio né quando ter essas situações de alteração da respiração isso essas alterações na pressão do sangues do dos dos gases sanguíneos melhor dizendo eh pressão de CO2 e pressão de O2 além de alteração no PH também vão desencadear respostas quor Receptores que também estão presentes em alguns locais que representados os para óticos e o no sistema nervoso central que vão desencadear também alterações em frequência de respiração batimentos cardíacos então novamente eh São respostas né que vão alterar todos esses

parâmetros e são parâmetros que a gente avalia para verificar essa questão de eh equilíbrio hemodinâmico né a gente falou na aula passada em alguns outros momentos que a dieta ela só pode ser Iniciada se o paciente tiver estável hemodinamicamente então um um dos sinais de desequilíbrio hemodinâmico é justamente frequência cardíaca muito alta frequência respiratória muito alta por conta dessas respostas eh uma outra alteração que acontece também Por conta desses desequilíbrios respiratórios é a acidose metabólica então quando a gente tem uma diminuição da Respiração a pressão parcial de oxigênio reduz no sangue então a disponibilidade de

oxigênio diminui e por conta disso ocorre uma redução do metabolismo aeróbico por consequência o metabolismo anaeróbico acaba aumentando sendo um pouco mais relevante Nesse contexto com a produção de ácido lático esse ácido lático aumenta os níveis de lactad sanguíneo reduzem o PH e geram a acidose metabólica então a acidose metabólica também é um critério importante que a Gente avalia em em casos de estresse metabólico por quando a gente percebe o PH do sangue reduzindo isso é sinal que esse paciente ainda está descompensado também por conta disso eh uma outra uma outra coisa que desencadeia essas

respostas são a ativação de receptores notiv que são receptores de dor né então principalmente em caso de grande queimaduras até que cirurgias Isso tá mais controlado cirurgias eletivas né Isso é mais controlado porque há uma uma anestesia prévia tudo isso mas a gente tá falando de um acidente que aquela pessoa teve que fazer uma cirurgia de emergência ativação desses receptores no receptivos também é bastante intensa eh então de uma forma geral a gente tem a ativação desses receptores que vão levar essas informações pro sistema nervoso central né então vai ter o processamento dessas desses sinais

provenientes de receptores sensitivos eh somáticos Receptores viscerais né de dor pressão alteração de composição sanguínea PH tudo isso vai levar essa resposta pro sistema nervoso central e esse sistema nervoso central vai responder por meio dessas alterações bem características da das das doenças críticas eh uma dessas desses eixos que são ativados né aqui nessa resposta é o eixo eh ativação do eixo hipotálamo hipófise adrenal aí a gente vai precisar lembrar um pouquinho lá da fisiologia né Eh a gente tem a liberação do hormônio liberador de corticotrofina lá no hipotálamo esse hormônio CRH ele vai estimular hipófise

a liberar o act o act é o hormônio aden corticotrofina o act é um hormônio que vai atuar lá nas glândulas suprarenais com a liberação de glicocorticoides e de catecolaminas que são hormônios do stresse são hormônios catabólicos e eles são responsáveis né em grande parte por esses grandes catabolismo temp que acontece né Juntamente com as citocinas inflamatórias eles vão causar eh stresse metabólico catabolismo protees e inflamação certo então esse eixo aqui ele é bastante ativado em pacientes cros e de uma forma geral o aumento desses hormônios que vão contribuir que vão ditar essa situação de

estess metabólico e de catabolismo e é por isso que eu tinha falado antes que em pacientes crit falou isso em Câncer mas nessas doenças críticas também é muito difícil a gente bloquear proteor mesmo que a gente faça uma terapia nutricional muito certinha com a quantidade adequada de proteínas a gente ensina o tempo certo passa a progressão correta é muito difícil a gente bloquear isso porque esse catabolismo é determinado pelos hormônios então só quando esses hormônios reduzirem os seus níveis aí a gente realmente consegue pensar em uma recuperação do Peso Então Nesse momento de estresse nosso

objetivo é Minimizar essa perda mas não bloquear né porque os hormônios estão ali eles são soberanos aí nessa situação pode falar Flávia perguntar aqui horm aqui são as glândulas suprarrenais né o eixo hipotálamo hipófise adrenal aí lembra do CRH que estimula a cth o a cth estimula a liberação eh de glicocorticoides e de catecolaminas que são hormônios do estresse né comos chamados hormônios do Estresse em situações fisiológicas normais quando quando acontece o aumento desses hormônios ocorre uma eh um feedback negativo uma retro inibição então quando eles aumentam e eles sinalizam pra diminuição do CRH porém

no estresse metabólico e essa regulação ela não acontece de forma adequada porque os níveis desses hormônios são muito altos então mesmo sendo alto a gente ainda tem a liberação do CRH e o eixo ciclo continua e essa é uma situação também Que pode perdurar bastante tempo dependendo da causa ali né então quando a gente pensa em pegar um caso mais assim um dos mais graves que a gente pensa em do essas críticas que é o caso de grandes Queimados né queimaduras que atingem grande parte do corpo tanto em superfície em profundidade até a gente conseguir

promover o a interrupção a redução desse ciclo pode demorar meses então às vezes o paciente fica meses com esse estado de catabolismo eh por isso Que não são situações né que a desnutrição é realmente bastante relevante eh então que essa figurinha só representando esse eixo né aqui tá as glândulas suprarrenais eh a com a liberação de glicocorticoides catecolaminas principalmente adrenalina né A adrenalina É um hormônio do estresse né uma substância que vai promover vas constrição eh aumento de resistência periférica aumento de Contratilidade cardíaca aumento da frequência cardíaca Então tudo isso também são características de stresso

metabólico e que o objetivo assim seria eh tentar controlar então por exemplo se você tem uma perda uma perda de sangue você tem que fazer uma Vas constrição para manter aquele sangue que é mais escasso pros órgãos nobres Então nesse caso a gente tem uma vasoconstrição periférica principalmente então ocorre uma diminuição do fluxo sanguíneo pros Órgãos periféricos e também pro intestino com a priorização desse fluxo sanguíneo pro cérebro e pro coração naquela tentativa ali de manter a vida né é uma situação de risco de vida então isso tudo acontece eh geralmente pacientes que estão instáveis

hemodinamicamente eles ficam com as mãos frias com os pés frios justamente né Por conta dessa diminuição da circulação de de sangue eh e o intestino também acaba recebendo um Suprimento menor de sangue por isso que nesse momento de estresse de de descompensação a gente não pode começar a dieta para falar disso mais mais pra frente tá eh a adrenalina também e estimula a liberação do glucagon que é o hormônio cont contrarre regulatório né que vai fazer exatamente o oposto do que faz a insulina vai promover e quebra de glicogênio muscular e hepático então aumenta a

glicos sanguínea eh e promove catabolismo Também certo o cortisol é um outro hormônio né que é liberado lá pelas glândulas suprarrenais que tem efeito catabólico então aqui representado o efeito deles no tecido de Poso no músculo e no fígado sempre pense em catabolismo ou seja aumento de lipólise diminuição de lipogênese que é um processo anabólico no músculo a gente tem eh A glicogenólise então quebra de glicogênio presente no músculo e no fígado a gente Tem a diminuição da formação de glicogênio que ele vai fazer justamente o efeito ostal da insulina Então a gente vai ter

a liberação do glicogênio que tá estocado a o o bloqueio da formação né e aumento de catabolismo Então a gente tem uma perda intensa de músculo de tecido adiposo e também alterações ali do metabolismo da glicose tanto a adrenalina quanto o glucagon quanto o cortisol vão promover catabolismo e vão Promover liberação de glicose eh esse efeito aqui é estimulado também pelas citocinas inflamatórias pela adrenalina então todos eles vão convergir pra mesma via que é catabólica e que vão promover a hiperglicemia então uma outra característica de pacientes críticos é hiperglicemia de difícil controle não é o

mesmo mecanismo da do diabetes não significa que esses pacientes são diabéticos porque muitas vezes eh essas alterações elas são ali Temporárias durante perdura durante eh enquanto esse estresse metabólico perdura depois isso é revertido não é uma alteração eh relacionada com o diabetes nelitos mas que é característico também eh como hiperglicemia essa hiperglicemia crônica a gente pode entender como um um dos sinais de stresse metabólico e que também estão relacionados com pior pior recuperação então pacientes cirúrgicos por exemplo que tem essa Hiperglicemia de difícil controle a cicatrização é mais comprometi tidda pacientes com queimaduras então a

hiperglicemia é presente às vezes é muito difícil a gente controlar ela eh por conta né dessa determinação hormonal da hiperglicemia eh certo entenderam esse essa via do eixo ativação hipó eh hipotálamo adrenal com a liberação de hormônios catabólicos que fazem essas ações músculo F fí do tecido adiposo professora então a Hiperglicemia ela é só por questões hormonais Sim nesse nesse caso sim sim eh por conta de adrenalina eh glucagon e cortisol principalmente Então ela tá presente em situações normais quando a quando a a glicose aumenta na corrente sanguínea ela também sinaliza pro para liberar insulina

n que acontece aumenta glicose estimula a liberação de insulina e a insulina leva a redução dessa glicose sanguínea é o processo normal mas que Também é que não acontece Por conta desses desses hormônios contrarregulatórios que estão Altos de diab pior ainda isso é mais intensificado ainda isso acaba tendo uma ação de prognóstico Pior né e um outro eixo que tá bastante ativado também nessa situação é o sistema relina angiotensina aldosterona quando a gente tem essas alterações na circulação os Barorreceptores que são receptores de pressão são ativados a gente tem barorreceptores até nos rins né que

vão perceber essa diminuição de fluxo sanguíneo aí como uma tentativa de reverter isso ocorre além da Vas construção a ativação desse Eixo para reabsorver sódio e reabsorver água que é como se fosse assim ah já já que o volume circulante tá reduzido vou então reabsorver sódio e água para restaurar esse volume só que isso gera edema isso Gera retenção hídrica que é uma outra característica também de pacientes críticos Então a gente tem duas manifestações que é a a diminuição da diurese por conta da ativação desse eixo então às vezes os pacientes né eles têm essa

redução e da produção de urina e eh edema acaba retendo bastante líquido a avaliação nutricional também acaba sendo bem difícil que são pacientes muito edemaciados né além dessas outras alterações que nós temos eles geralmente Tem bastante edema e isso contribui bastante isso trapalha bastante a avaliação nutricional certo a inflamação Ela tá também eh aumentada em várias situações relacionadas a isso eh principalmente sexi né que é característica que é caracterizada por uma inflamação sistêmica eh além de infecções decorrentes dessas desses fidas cirúrgicas ou desses Traumas né são situações bastante comuns nessas unidade de tratamento intensivo e

eh a inflamação é um processo necessário pra gente cicatrizar a gente precisa inflamar então a gente às vezes vê a inflamação como um processo ruim mas ele é importante ele é necessário pra gente a gente precisa que essas células imunológicas migrem para esses tecidos que foram lesionados para fazer cicatrização para fazer reparo tecidual porém nessas doenças críticas geral Normalmente eh essas células elas não ficam restritas ao local de origem desse trauma como essas respostas são muito intensas elas acabam também gerando a liberação de citocinas inflamatórias na corrente sanguínea isso gera uma inflamação sistêmica e uma

resposta de fase aguda eh gerando né efeitos sistêmicos que vão atuar em sinergia com os hormônios contrarregulatórios então C toxinas como o ilc tnf Alf e L2 elas Atuam também da mesma forma de forma sinérgica com a com o glucagon e a e com as catecolaminas de uma forma geral adrenalina né porque também vão promover lipólise proteólise e hiper glicerina então elas também vão agir da mesma forma né Tem F al Il L6 e Il L L1 entre outras né Essas toxinas também vão causar febre pelo estímulo da síntese de prosos do e anorexia a

anorexia que tá presente nesses pacientes críticos é determinada também por esse por essas Alterações imunológicas né Por conta dessas citocinas que são anorexicas elas têm esse efeito de de diminuir a a sensação de fome principalmente tnf ala né que tem essa essa função de uma forma muito mais clara muito mais mais intensa certo nessa situação de catabolismo a gente tem proteolise intensa né então uma perda de músculo muito grande esse catabolismo ele é muito exacerbado e a perda de massa muscular ela é muito Acelerada e e que que acontece né quando a gente tem a

perda a perda de músculo essas proteínas elas são catabolizadas com a liberação de aminoácidos e tem a gente tem alguns destinos para esses aminoácidos uma parte deles é utilizada na gliconeogênese por mais que a gente falou que a ocorra uma hiperglicemia a gliconeogênese não é bloqueada e isso contribui ainda mais para essa hiperglicemia de pacientes críticos né Corrigir hiperglicemia de pacientes críticos é bastante difícil por conta disso por mais que você tenha glicose alta o corpo ainda tá fazendo mais então uma parte desses aminoácidos vai pra gliconeogênese uma outra parte vai para síntese de proteínas

de fase aguda que também são eh um desvio do metabolismo hepático que passa a produzir em detrimento de proteínas que el que ele produz normalmente como Albumina transferina e Outras proteínas a síntese delas reduz e ocorre o aumento de outras proteínas que vão participar desse processo inflamatório entre elas proteína amiloide a sérica e a PCR né a PCR é bem comum a gente sempre fala de inflamação a gente fala de avaliação de PCR a PCR é uma proteína de fase aguda e que isso significa que ela aumenta né então ela aumenta nessas situações de inflamação

é uma proteína de fase aguda positiva ela aumenta já a albumina é uma Proteína de fase aguda negativa então ela vai reduzir nessas situações e é por isso que a gente fala que em doenç doentes críticos pacientes críticos a gente não pode usar a Albumina como um indicador do Estado nutricional porque ela vai est reduzida por conta da resposta imunológica certo da resposta metabólica eh e a gente fala também que nessas situações é sempre útil avaliar os níveis da PCR porque a PCR ela vai Indicar pra gente inflamação ela é um marcador Geral de inflamação

então quando a gente percebe que a PCR tá reduzindo mesmo que a gente ainda não tenha visto eh mudanças em marcadores e ou indicadores antropométricos por exemplo se a gente vê a PCR reduzindo gradualmente Isso já é um sinal que a inflamação tá sendo reduzida e que a gente vai em um momento próximo conseguir realmente fazer uma recuperação enquanto o PCR tiver Altíssima igual é em pacientes críticos a gente não consegue fazer anabolismo certo a gente não a gente não consegue promover recuperação a senora pode repetir ae tá são proteínas hepáticas né todas elas nas

doenças críticas ocorre um desvio do metabolismo hepático que passa a produzir PCR e amiloide acrica entre outras Mas duas são as principais em detrimento de Albumina e de transferina por exemplo Albumina principalmente que É uma das principais né então a gente tem redução de Albumina e aumento de PC então há uma uma alteração do metabolismo hepático há um desvio né desses aminoácidos que eram utilizados para fazer Albumina eles passam a ser utilizados para fazer não vai ter anabolismo não vai ter anabolismo então a gente é sempre útil a gente acompanhar a PCR de PC e

enquanto ele tiver alto assim é Muito difícil a gente ver uma recuperação de peso o que o máximo que a gente consegue fazer às vezes é minimizar a perda de peso aí às vezes o paciente fica estável a gente acha que não tá recuperando que já é ruim mas não se a gente conseguir manter um paciente crítico sem perda de peso Isso já é um sucesso assim tremendo porque o que é natural de acontecer é uma perda de fezo Então a gente tem o O desvio aqui para ir pra gliconeogênese paraa síntese de Proteína de

fasia aguda e uma grande parte é metabolizada e eliminada na forma de ureia então o aumento da ureia da da excreção de ureia também é um indicador de eh estresse metabólico aí normalmente em pacientes críticos também é feito de forma rotineira a avaliação da de de exames né tanto de sangue quanto de urina e a gente vê o aumento da liberação de ureia na urina isso vai sinalizar também uma maior gravidade quanto maior a concentração de ureia Eliminada isso vai refletir um maior catabolismo eh por conta né da eliminação desses aminoácidos professora S quando o

glicocorticoide Natal eh não pensa perda de peso ou ganho de peso a gente não consegue promover ganho de peso porque os glicocorticóides e as catecolaminas são hormônios catabólicos então eles vão fazer proteolise lipólise entendeu então você não Consegue fazer síntese nesse momento porque o que é como se fosse uma briga né de estímulos anabólicos e estímul estímulos catabólicos para determinar se você vai ter ganha nesse caso o catabolismo ganha porque esses hormônios eles aumentam muito então a gente vai ter perda de peso peso de músculo e de tecido eoso eh essa excreção de nitrogênio Esse

é um gráfico que mostra a excreção de nitrogênio ao longo do tempo em algumas Condições críticas pensem que a excreção de nitrogênio nesses casos vai ser proporcional à gravidade do estresse metabólico por quanto mais stresse metabólico mais hormônios cont contrarregulatórios a gente vai ter mais quebra de músculo e mais liberação de nitrogênio tá então a gente pode fazer uma relação ele é assim gente que tinha acontecido comigo né cois estranhas Por qu causa do Ah [Música] tá a gente pode então fazer uma relação entre excreção de nitrogênio e gravidade da doença crítica certo está certo

vou ver o f lá na prova e há uma correlação direta entre a excreção de nitrogênio e a gravidade da doença crítica vai d quebra de exatamente e essa Quebra Vai ser proporcional à quantidade de hormônios cont contrarregulatórios e Quanto mais hormônios contrarregulatórios maior a gravidade dessa doença então a gente pode fazer uma correlação assim nesse gráfico a gente tem a excreção de nitrogênio em relação ao tempo em algumas condições então a gente pode ver aqui que a mais intensa que nós temos e a mais intensa que a a gente tem são as queimaduras graves

então entre essas doenças críticas pacientes grande Queimados são os que tem maior estresse Metabólico o maior catabolismo gente para vocês terem uma ideia o paciente com grande queimado eles chegam a 100% de aumento de taxa metabólica basal então é muito muito às vezes eles chegam a 45 50 calorias por quilo de necessidade é muita coisa é muita coisa então é claro né tô falando falando de grandes Queimados aí vai depender do da da extensão tem pequenos médios e grande Queimados aqui eu tô falando de respostas que são similares em todas Essas situações tá aí depois

eu vou falar das particularidades de queimadura de pacientes cirúrgicos tá só pra gente saber mas pensem que todos eles vão ter a mesma resposta o que vai variar é a intensidade aí aqui a gente tem em seguida traumas ou a os traumas ortopédicos que também vão variar de intensidade né De acordo ali com cada situação a seps que é uma inflamação sistêmica que também é bem intensa seguida de infecções Eh mais localizadas e as cirurgias eletivas então a gente percebe que as cirurgias eletivas entre essas situações elas envolvem sim porque a cirurgia ela é um

trauma né você tem a gente fante de m e cirurgia de médio e grande porte é um trauma você vai ter corte de tecido você vai desencadear uma resposta inflamatória ali e tal Só que no caso das cirurgias eletivas como elas são programadas você controla muito mais então por isso que eh ocorre Mas é bem Menor essa intensidade é bem mesor diferente de uma cirurgia não programada de um acidente por exemplo que a pessoa chega lá e tem que fazer a intervenção de uma forma mais eh intensa certo a quantidade de nesse caso também seria

um um parâmetro a quantidade de o quê de liberação de retrogen isso também seria um parâmetro sim seria um parâmetro então quanto maior a expressão de Nitrogênio a gente pode fazer uma uma relação com gravidade da doença então conforme vai diminuindo significa que eu tô conseguindo estabilidade pro meu paciente Sim nesse contexto sim eh bom por conta dessas desse cenário né metabólico a gente tem a uma diminuição da da intensidade digamos assim de hormônios anabólicos como é o caso da insulina né a insulina vai ser liberada porque vai ter hiperglicemia então a insulina é liberada

mas nesse caso os Hormônios contrarregulatórios cortisol adrenalina hormônio do do aqui é G h e oos glucagon eles são mais fortes tá então isso vai gerar uma resistência à insulina e uma hiperglicemia duas características também marcantes de pacientes críticos a resistência à insulina é proporcionada pelos hormônios é uma resistência hormonal mesmo quando esses hormônios vão reduzindo gradativamente com a recuperação a sensibilidade a insulina vai melhorando Eu vou só que assim eu um paciente nesse metabólico e ele faz uso da insulina Qual o pelho que eu vou fazer para poder consir nessas situações aqui em geral

ocorre um aumento da dose da insulina que esse paciente recebe porque a hiperglicemia é muito mais intensa sabe pode chegar 200 250 a gente vê pacientes com hiperglicemia de 300 350 em UTI é muita coisa então nesses casos geralmente há uma dose adicional de insulina mas lembrar que esse paciente Vai estar hospitalizado com a o o o o controle rigoroso ali sabe então em UTI geralmente eles fazem a ele já fica com catéter né medindo aquilo ali de forma mais contínua eh com a administração de insulina em vários ali momentos para poder controlar Essa é

uma das coisas que são feitas e se o paciente for diabético quando ele for recuperando da doença crítica essa hiperglicemia consequentemente vai melhorando também e as doses de insulina Vão retornando sabe vão melhorando eh mas nessas situações aqui é muito mais difícil controlar e a gente tem um problema adicional ainda por quê a gente tá vendo que tem muito catabolismo a necessidade desse paciente é alta a necessidade nutricional é alta mas por outro lado você não pode oferecer muito carboidrato porque senão você piora a í per glicemia então é uma situação bem complicada também eh

a hiperglicemia nesse caso ela não é Suprimida pelos altos níveis de glicos como é em uma situação fisiológica normal né então mesmo tendo hiperglicemia continua tendo gliconeogênese eh isso é né é pior e a oferta alta de glicose estimula ainda mais esse hipermetabolismo por isso que a gente vai ver lá na frente que a oferta nutricional por mais que esse paciente tem uma necessidade nesse momento a gente não pode ofertar muita coisa Porque senão a gente piora essa hiperglicemia e piora hipermetabolismo tá bom nessas situações a gente viu que vai ter uma resistência ação da

insulina por conta dos hormônios catabólicos a insulina ela tem várias ações no nosso corpo não só metabolismo de de carboidratos mas ela também e regula a atividade da lipase lipoproteica e com a redução da ação da insulina a gente tem o aumento da atividade da L Vocês estão lembrados atividade da L que que ela faz quebra o ela quebra os trio gliceróis e então a gente vai ter o aumento da quebra de Trio glicerol do tecido adiposo e o aumento da liberação de ácidos grassos Livres tá então isso aqui tá representando a lipólise que eu

já tinha falado lá antes vai quebrar TR glicerol vai liberar ácidos grassos livres que Vão ser metabolizados pelo fígado com a produção de Corpos cetônico Então a gente tem aqui também acidose metabólica por conta disso o aumento de de Corpos cetônicos é uma é uma característica também decorrente do aumento de Nip eicosanoides também aumentam eh nas doenças críticas Então a gente tem aumento principalmente de ácido araquidônico que tem as vias né que vão estar relacionadas com a produção de prostaglandinas inflamatórias então com Isso a gente vai ter febre é aumento de permeabilidade capilar aumento de

agregação plaquetária então geralmente são pacientes que TM risco né de trombose aí se aqueles pacientes já tem uma susceptibilidade uma trombofilia aumenta mais ainda eh adesão leoca e formação de edema Então essas prostaglandinas e tromboxanos também são responsáveis pela febre pela inflamação proteínas do complemento também aumentam nessa situação de Inflamação e também vão atuar em cgia com essas alterações hemodinâmicas hematológicas e metabólicas eh estímulo da síntese de toxinas inflamatórias e indução da síntese de eicosanoides né a gente tem aqui vias que são correlatas dano endotelial aumento de permeabilidade vascular é comum também por conta dessas

alterações aí a gente tem extravazamento do líquido vascular pro espaço extravascular gerando edema são pacientes edemaciados Eh e aumento de estresse oxidativo né que tá aí também diretamente relacionado com o aumento de metabolismo quanto mais maior o metabolismo maior o stresse oxidativo eh então percebam que por mais que seja uma condição é iniciada ali localmente a gente tem nas doenças críticas manifestações CL clínicas que são sistemicas eh e vão influenciar também no intestino o intestino é muito afetado nessas Situações por vários motivos né primeiro a gente falou que eh eh ocorre uma vasoconstrição aqui tá

representado o eixo hipotálamo hipófise adrenal com a glândula sucra renal gerando glicocorticoides e catecolaminas e o sistema nervoso central aqui gerando A vasoconstrição tá com a vasoconstrição o fluxo sanguíneo pro intestino reduz porque o objetivo ali é priorizar os órgãos novos né cérebro e coração então a gente tem uma diminuição da perfusão Intestinal com essa diminuição da da perfusão menos oxigênio vai chegar ali os interos e os interos são células de replicação muito rápida são células com alta atividade metabólica então elas são muito sensíveis a essas alterações de oxigênio aí a gente começa a ter

dano aos hós e aumento de permeabilidade intestinal o intestino a gente chama de liquidante né intestino frágil ele fica frágil e começa a permitir a passagem de bactérias que estão presentes ali na Microbiota pra corrente sanguínea e muitas vezes em doenças críticas pacientes que desenvolvem sepse quando vai ver a origem dessa sepse é bacteriana ó é bacteriana não é intestinal justamente porque o intestino ele fica mais permeável ele fica mais sensível tá é o link ISS acaba gerando respostas quer eles acabam gerando respostas que são que vão intensificar ainda mais a doença Crítica uma outra

coisa que acaba piorando o intestino ainda mais é porque se o paciente ele tá instável hemodinamicamente a gente não pode ofertar dieta se a gente não oferta dieta a ausência de estímulo nutricional também vai deixar o intestino mais sensível mais frágil então é uma coisa assim que vai agravando e a gente muitas vezes a gente não tem nem muito o que fazer né pode dizer por exemplo se o paciente demora semanas para atingir Essa estabilidade geralmente a instabilidade ela é controlada de uma forma mais rápida porque é risco de morte aquele paciente ali que se

ele não for controlado ele tem risco de morte então ele ele ele a gente tem várias eh eh medidas intervenções clínicas que vão manter isso mas a custa de muito medicamento de muitas muitas intervenções Então são pacientes graves mas que aí que a estabilidade Hemodinâmica ali é mantida então é muito difícil do paciente ficar dias e dias e dias assim entendeu geralmente são questões mais eh curtas né Eh eh o intestino eh é um um um órgão bastante afetado e que a gente pensando na nutrição vai ter uma implicação muito importante pra gente e o

problema é que tem várias coisas né que vão atuar em sinergia também para gerar essas alterações por Isso que é tão difícil a gente controlar se o paciente tem desnutrição ou desenvolve essa desnutrição ao longo da permanência hospitalar isso é pior ainda né porque você já parte de um intestino que já tá mais frágil com o sistema imunológico mais comprometido isso agrava ainda mais né como eu falei hipotensão e choque vai levar a hipoperfusão diminuição do fluxo sanguíneo pro intestino nessas situações de hipoperfusão intestinal a gente tem Uma situação que ch que a gente chama

de hlio paralítico eu não sei por que que chama ilho paralítico porque é na verdade uma diminuição de peristaltismo que não acontece só no Ilo no intestino todo a chama de hlio paralítico e no hlio paralítico ocorre uma diminuição dos movimentos peristálticos isso gera uma estase do conteúdo intraluminal que pode gerar uma necrose por isso que a gente não pode começar a dieta antes da hora se começa estase intestinal pode Gerar necrose e pode gerar morte ou complicações muito mais graves para aquele paciente a sexe também pode acontecer e também também em decorrência dessa translocação

bacteriana intestinal e enterites e diarreia é bastante comum né porque a gente tem uma maior susceptibilidade essas infecções e que geram diarreia muitas vezes a diarreia ela é de difícil controle então pacientes que ficam com diarreia por muito tempo e toda vez que paciente fica Com diarreia o pessoal já fala ah é dieta suspende dieta aí suspende dieta mas nem sempre a diarreia vai ser por conta da dieta eh diarreia pode ser por conta de medicamento por conta de infecções intestinais por conta da própria doença por várias coisas eh a posição supina prolongada né pacientes

que ficam em coma por muito tempo ficam ali essa posição também acaba eh fragilizando mais essa questão do intestino né a gente sabe que a Atividade física a movimentação vai estimular os movimentos peristálticos então pacientes que ficam em posição tupina prolong também aumenta essa fragilidade eh geralmente são pacientes que fazem uso de muitos medicamentos ali para manter as funções eh vitais funcionando ali então essas drogas T efeitos diversos né podem alterar os próprios movimentos intestinais podem e alterar a produção de ácido clorídrico no estômago a Produção de saliva e de secreções e pancreáticas também uma

outra situação comum em pacientes críticos que que compromete o intino é o uso de antibiótico de amplo espérico né muitas vezes eles fazem uso de antibióticoterapia profilática e pelo risco grande né de infecções aí fazem uso desses antibióticos e que acaba também contribuindo muito pra disbiose eh e suspensão da Alimentação pelo trato gastrointestinal por conta da Instabilidade hemodinâmica então às vezes pode acontecer isso que gente tá falando do paciente estabiliza aí a gente começa a dieta aí ele tem uma intercorrência aí desestabiliza de novo a aí você tem que suspender dieta e fica nessa sabe

por um tempo então a ausência da de nutrientes ali no intestino também vai contribuir para essa fragilidade Então percebam como são várias coisas que vão contribuir para as alterações intestinais e é bem complexo não tá Relacionado só com a alimentação e por isso que é tão difícil a gente controlar essa suspeição da seria Tod todas todas nenhum tipo de dieta se o paciente está instável ele não tolera nenhum tipo de dieta professora e Pelo que eu entendi esse sistema é meio que um simpático acontecendo só constantemente isso não vai prejudicar também na questão estí vist

porque ele vai estar com um sistema simpático Ativado temp inteo então ele vai demorar mais para fazer a digestão desse dieta vai demorar mais porque o sistema pare simpático é mais para ajudar né ajuda na questão da digestão seja mais efetiva vai demorar porque você vai ter diminuição de de movimento peristáltico e você pode ter diminuição de secreção digestiva do dos dos Remédios que vai tá tomando também mas por conta Da própria resposta fisiopatológica da doença entendeu Você tem diminuição de secreções digestivas e de movimentos peristálticos então isso pode acontecer sim e no caso da

diarreia então o eu não entendo que tipo ele não consegue eh absorver os nutrientes emfim mas daí o intestino já Manda direto para o sistema eu fiem Manda direto Como assim não sei se eu tô entendendo é que eu não conso explicar porque não meab diminui A a digestão nesse caso até a diarreia ficaria prejudicada também não se ele quase não tá fazendo digestão vai ficar mais tempo aquele bolo parado no estômago mas isso estimula a diarreia quando você tem isso vai estimular a diarreia porque você porque aquele conteúdo ali ele vai fermentando ali tem

microbiota que vai metabolizando aquilo aí vai fazendo gases e vai aumentando a osmolaridade ali naquele local então muitas vezes você tem Diarreia osmótica também eh com liberação de muitos gases e fezes líquidas por conta disso porque você não consegue e digerir direito sabe mas aquilo não fica parado ali porque você não consegue pensa ali que o intestino ele tem ali a microbiota tem um monte de coisa acontecendo ali e é bastante complexo e quando a causa da doença crítica é de origem intestinal aí isso aí ainda acaba sendo mais complicado diarreia é bastante frequente é

bastante Difícil a gente controlar a gente vai falar mais de diarreia depois mas e essa figurinha aqui só para representar como é complexa a fisiopatologia das doenças críticas elas não são limitadas a um local apenas elas são sistêmicas elas podem durar muito tempo a depender da causa e elas podem reiniciar todo esse processo exemplo um paciente que uma pessoa adulta saudável foi acelado aí teve politraumatismos que aquilo aí Perdeu Muito sangue então aquilo ali já gerou aquela resposta né de de vas composição de aumento de frequência cardíaca de frequência respiratória acidose metabólica aí é um

paciente que precisa ser submetido a várias cirurgias que cada cirurgia é um trauma né que você tem um corte de tecido ali você gera uma um trauma e aquilo ali vai perpetuando aí vamos supor que esse paciente ficou com tempo prolongado no hospital e e desenvolveu Uma infecção a ferida ou a o corte da cirurgia não cicatrizou aí teve uma infecção hospitalar que é uma situação também bastante frequente a infecção hospitalar vai estimular cada vez mais percebam que uma coisa vai piorando a outra né então são situações bastante eh in críticas bastante intensas que são

sistêmicas e que atingem não tem nenhum órgão do corpo que digamos assim que a gente não influencia nessas situações a gente pode desenvolver uma uma Insuficiência renal aguda por conta dessa diminuição do fluxo sanguíneo pros rins Então dependendo da situação da gravidade o paciente ele pode até precisar fazer de uma fazer sessões de hemodiálise dentro da UTI né uma coisa que pode acontecer porque esses pacientes graves eles às vezes ficam anúrico não produzem a in de forma adequada por conta da ativação do sistema remina angiotensina aldosterona e da vasoconstrição Então mas isso tudo É temporário

não significa que ele tem uma doença renal que vai fazer hemodiálise para tempo a insistência renal aguda pode gerar uma insuficiência renal crônica se for uma situação que persistente repetida que gera uma uma lesão mais mais grave né e metabolismo hepático mamente alterado Então a gente tem diminuição de Albumina e e outras proteínas carreadoras de proteínas e de medicamentos para priorizar PCR E amiloide arrica então a Gente também tem alterações hepáticas muito frequentes as alterações intestinais que eu falei eh e predomínio de os catabólicos são glicocorticóides e catecolaminas glucagon e a adrenalina né os dois

principais representantes aí que aumentam bastante certo complexo né pronto é essa é a parte comum depois eu vou falar das particularidades de Cada doença tá eh a resposta sistêmica ela tem algumas fases né tudo isso que eu falei aqui são coisas que acontece nessa nesse primeiro momento na fase mais aguda assim mas a gente tem fases que é importante a gente conhecer e entender e saber identificar essas fases porque eh pra gente conseguir saber em qual momento começar a dieta em qual momento a gente se estende né qual momento a gente vai esperar de fato

a Recuperação daquele paciente aqui é um gráfico que mostra eh no eixo nesse eixo aqui no eixo Y o gasto energético então para baixo é um paciente com hipometabolismo e para cima o paciente hipermetabólico quanto mais para cima mais hipermetabólico é e e aqui em relação ao tempo essa primeira fase é chamada de fase de refluxo ou fase web ela é caracterizada ela começa inicialmente com trauma tá então assim Que acontece o evento ali que gerou a gente começa a gente tem o início da fase de refluxo ou fase u nesse primeiro momento Lembra que

eu falei que a gente tem vaso conção eh e diminuição de fluxo sâ geral e diminuição da pressão de oxigênio Então se a gente tem diminuição da pressão de oxigênio tem um menor metabolismo ali naquela situação essa primeira fase ela é e caracterizada por um hipodinamia diminuição de fluxo sanguíneo pro corpo De uma forma geral tá vaso constrição nesse momento o metabolismo tá reduzido porque se você tem uma vasoconstrição e uma diminuição de fluxo sanguíneo pro corpo de uma forma geral você diminuir o metabolismo certo no caso isso po ser explicar eu vi um vídeo

esses dias que o pessoal tava explicando justamente isso que na hora do impacto um rapaz sofreu acidente de moto O carro nele e ele caiu da moto e ele ainda levantou e andou tipo 3 segundos e Depois saiu desmaiado aí o pessoal tava explicando que foi por conta que no momento do do acontecimento a adrenalina aumentou demais então ele ainda conseguiu ter alguma reação e depois a caía foi brusa E aí aconteceu desm então seria nessa parte que ele Hi Sim essa situação ela provavelmente foi car ada por isso eh só que eh essa fase

ela não é tão instantânea assim ela pode durar até algumas horas até esse paciente ser eh atendido e ser Restabelecido as suas funções vitais entendeu aí quando esse fluxo sanguíneo é restaurado aí a gente finaliza a fase de hipodinamia então ele teve aquele reflexo mas teve aumento de frequência cardíaca e outros outras respostas que vieram subsequentes que diminuiu a oferta de oxigênio então ele não conseguiu manter as atividades ali certo primeira fase hipodinamia pode ser de algumas horas pode ser de até 48 em média né até 48 horas pode ser mais Rápido depende muito da

situação é uma fase de risco iminente de morte porque você tem ali né o comprometimento de fun vitais e é uma fase de hipometabolismo porque a gente tem uma diminuição de fluxo sanguíneo diminuição de oxigênio chegando se não tem oxigênio não tem fluxo você diminui a o metabolismo das células eh quando esse essa fase é caracterizada por aumento de lactato e acidose metabólica por diminui oxigênio diminui metabolismo aeróbico aumenta o Metabolismo anaeróbico que vai vai promover a produção de ácido lático então aumenta lactato e diminui o PH do sangue certo quando esse fluxo sanguíneo é

restaurado que aí né o paciente é atendido tem as intervenções muitas vezes vai precisar fazer reposição volêmica já ouviram oe termo ressuscitação volêmica já ouviram é um termo que quando aquele paciente perde muito sangue ou tá com fluxo sanguíneo Muito baixo ele tá com as respostas né os hormônios catabólicos estão muito altos Então você tem uma vasoconstrição muito grande aí você tem que fornecer mais sangue para dar mais volume circulante mesmo eh esse é o momento que a gente vai ter a restauração desse fluxo sanguíneo e que a gente começa a fase de hiperdino que

é a fase de restauração de de de volta de fluxo sanguínio Qual que é o problema aqui a gente tem um risco Grande de lesão isquemia Hi perfusão guardem esse termo que é um termo muito importante pra gente em termos de nutrição Por quê na fase de hipodinamia de refluxo a gente tá em uma situação de baixo fluxo sanguíneo pro intestino também se esse fluxo ele é restaurado de uma forma muito rápida isso vai gerar lesão né as células intestinais elas são muito sensíveis essas mudanças então se você tem uma situação de baixo fluxo vasa

constrição aí de repente o fluxo Sanguíneo é restaurado de uma vez gera lesão aí tem risco de necrose intestinal e daquelas alterações que eu falei de permeabilidade mas a necrose seria a situação mais grave que a gente poderia ter né porque vai exigir que aquele paciente uma outra cirurgia retirar aquela porção necrosada que gera mais risco uma complicação então lesão isquemia repercussão é complicado por isso que essa é uma fase bem sensível eh que precisa ser feito também né Aí é Uma intervenção Clínica com uma cautela você também pode eh fazer uma uma reposição de

sangue muito rápida tem que ser de uma forma gradual porque isso gera mais desequilíbrio ainda e a gente tem que garantir que isso foi feito que o fluxo intestinal já tá normal para começar dieta porque se a gente começa dieta também aqui de forma muito rápida inadequadamente a gente aumenta risco de lesão isquemia reperfusão Tá bom então aqui o paciente chegou aí fez recebeu Sangue enquanto ele tá recebendo ressuscitação volêmica às vezes ressuscitação cardíaca eh tá indo para ventilação mecânica muitas vezes né que não consegue respirar eh às vezes é um trauma às vezes é

uma outra situação que vai gerar necessidade de ventilação mecânica eh de suporte ventilatório qu qu isso é restaurado o fluto sanguíneo é restaurado aí a gente passa pra fase hipermetabólica vaiot é uma fase Hipermetabólica porque a gente vai ter esses hormônios contrarregulatórios que vão gerar proteólise lipólise né aumento de metabolismo aí então essa esse essa lesão isquemia cusão é naquele no Encontro do no encontro exatamente então aqui você tem hipodinamia aqui você tem a reversão né você você tá eh eh controlando você tá voltando à aquele fluxo sanguíneo que é aí que tem esse risco

porque não pode ser muito rápido quando o fluxo sanguíneo é Restaurado a circulação volta ao normal então o paciente não tá mais cianótico né cianótico Vocês lembra um desse termo né cose é a coloração azulada decorrente de diminuição de oxigênio Então as extremidades voltam à temperatura normal é um sinal né que o fluxo sanguíneo tá voltando eh a cianose já não tá mais presente temperatura corporal é é reduz a frequência cardíaca vai regularizando a frequência respiratória vai regularizando mas a gente tem ainda uma Situação hormonal ali que tá ditando o catabolismo proteo Essa é a

fase de fluxo ou fase fase Flow que é hipermetabólica certo eu achei que essa fase É hipermetabólica mas o que que acontece essa fase é dividida em duas uma fase hipermetabólica catabólica uma fase hipermetabólica anabólica o que que acontece nesse primeiro momento os hormônios contrarregulatórios são altos eh catecolaminas e glicocorticoides estão altos então por isso a gente tem Protees tem proteolise e tem glicóis tá perdendo o peso é hipermetabolismo só que é uma fase que a gente não consegue síntese a gente não consegue recuperação à medida que esses hormônios contrarregulatórios vão sendo controlados a fase

de catabolismo diminui mas aí a gente entra na fase de Recuperação é um paciente que teve uma deflexão de músculo grande perda de tecido adiposo grande e a gente vai precisar recuperar Então vai ser um Hipermetabolismo anabólico porque a gente vai precisar de mais energia de mais proteína não porque tá fazendo quebra mas porque a gente precisa recuperar então nessa fase aqui aí sim a gente vai chegar a 100% das nossas necessidades nutricionais que são altíssimas dependendo da situação que a gente vai ver valores depois para recuperação somente na fase de fluxo anabólica a gente

consegue realmente fazer esse paciente ganhar peso Corporal certo então não adianta a gente programar uma terapia nutricional e esperar que nesse momento ele tenha recuperação essa fase aqui se a gente conseguir minimizar a velocidade de perda de peso já é um sucesso no caso a ch lá adiando mais na quando o paciente tá na fase catabólica eu vou ofertar a mesma a quantidade necessária para ele a necessidade energética noral menos menos a gente vai ter que ofertar menos porque ele não consegue metabolizar porque o Risco é muito grande e porque também se você ficar dando

carboidrato demais você piora Hi perdia essa lesão isquemia reperfusão ela acontece só na transfusão ou quando a pessoa estabiliza normalmente tem chance dela acontecer tem chance dela acontecer mesmo no caso mas aí a estabilização tem que ser tipo muito rápida para acontecer a lesão Sim sim e quando quando quando tem paciente quando ess esses pacientes estão instáveis Eles geralmente recebem medicamentos vasopressores que vão regular né Essa questão do fluxo sanguíneo eh às vezes eles chegam a doses muito altas de vasopressores Mas é isso você não pode começar também com medic com essas doses muito altas

porque senão você promove uma vasodilatação muito rápida você tem que ir aos pouquinhos entendeu para ir retornando para fazer vaso dilatação mais lenta mas aí é uma intervenção médica né então isso tem que Ser feito gradualmente certo Muitas vezes os pacientes eles vão alcançar a estabilidade hemodinâmica que é esse fluxo sanguíneo funcionando ali as custas de alta dose de medicamentos de vaso pressores quando esses pacientes estão com altas doses é também arriscado começar Di eu vou falar disso depois mas só para falar que nesse momento aqui ele tá tá sendo mantido com com com o

fluxo sanguíneo normal mas muitas vezes há custo de medicamentos de intervenções Clínicas não naturalmente sabe aí aqui a gente pensa que esse paciente recuperou tá diminuindo os hormônios o estess tá melhorando e quando a gente consegue diminuir a PCR já tá mais baixa e adrenalina tá mais baixa cortisol tá baixo glucagon tá reduz indo aí a gente começa a fase anabólica de Recuperação é esse tempo ele é extremamente variável em pacientes grande Queimados a gente pode demorar até 12 a 15 meses para finalizar a fase Anabólica porque até ele finalizar toda fazer toda a cicatrização

pode demorar meses né então pacientes grandes Queimados eles ficam ali meses e meses para realmente cicatrizar tudo pacientes em coma entraria na entra pacientes em coma entram mas aí também muitas vezes é um coma induzido para manter a estabilidade Pode ser ou pode ser um coma por danos neurológicos né mas aí depende também mas é é bastante comum o paciente est em coma induzido Para conseguir manter a estabilidade nesse momento professora como é que identifica cada cas dess Sim a gente eu vou aqui ó a gente a gente tem esses parâmetros e a gente tem

outros parâmetros vou falar aqui esse é o nível de estresse e depois aqui avaliação da doença crítica A gente passa por esses parâmetros voltar bom eh falamos aqui de várias situações que Acontecem mas a gente precisa ter critérios muito objetivos para avaliar em qual fase esse paciente tá se o nível de estresse metabólico tá alto ou como é que a gente vai saber tá então aqui a gente tem alguns parâmetros que são comuns da gente acompanhar para saber o grau de estresse metabólico o primeiro deles é o nitrogênio urinário então percebam que aqui tem algumas

situações que refletem níveis diferentes de gravidade aqui seria o jejum porque o Jejum ele é uma situação catabólica né mas ela é uma situação catabólica Sem estresse sem os hormônios Lá seria a nossa comparação seria o nosso nível zero de catabolismo assim digamos nível um seria uma cirurgia eletiva ser representado do trauma o três aeps eu acho que eu acrescentaria o quatro aqui com um grande queimado pra gente ver uma situação bem mais grave o nitrogênio urinário ele vai aumentando com a gravidade da doença então quanto maior o Nível de nitrogênio urinário maior o catabolismo

consequentemente maior o nível de hormônio de estess maior a gravidade da doença o consumo de oxigênio também é um outro parâmetro que a gente pode utilizar para fazer esse acompanhamento de gravidade Porque quanto maior o hipermetabolismo maior o stresse metabólico certo eh a Glicemia também a gente vê aqui professora no caso esse consumo de oxidente seria a demanda do que eu preciso isso a partir Daqui você tem o aumento de metabolismo e de acordo com a gravidade da doença certo nessa primeira fase Não nessa primeira fase ela tá reduzida mas ela é muito aguda ela

é rápida algumas horas até atender restaurar ali mas então se a gente pensa daqui para lá é quanto maior o consumo de oxigênio maior o o o metabolismo mesmo daquela pessoa então quanto maior o consumo de oxigênio maior metabolismo maior nível de estresse a Glicemia também ela vai Aumentando com nível de estresse então pacientes hiperglicêmicos às vezes chega a 300 350 é um negócio muito muito real porque a gente fica comparando com parâmetros de diabetes né E aqui é muito mais intenso o lactato também e quanto maior os níveis de lactato maior a gravidade da

doença porque isso vai refletir maior desequilíbrio maior metabolismo anaeróbico e a relação insulina GL o Carbon também aqui vai aumentar Então Significa que o glucagon que é o hormônio contrarre regulatório vai aumentando e a insulina que é anabólica vai reduzindo então quando maior essa relação eh também maior o nível de estresse então is são alguns parâmetros que a gente avalia e em uma unidade de terapia intensiva a gente tá avaliando isso e outras coisas constantemente tá então por isso que é assim relativamente fácil a gente eh acompanhar e não é uma medida única também a

gente vai para Fazer uma leitura a gente precisa ver o quadro geral e a progressão daquele paciente certo deixa eu falar disso aqui primeiro depois eu volto a gente tem alguns parâmetros alguns protocolos para avaliar a gravidade da doença crítica um deles é o sofa sei se já ouviram falar desse desse protocolo é tipo é um é um protocolo com pontuações para fazer essa avaliação de disfunção orgânica Quais são os parâmetros que a gente vai atribuir a gente tem pontuações que vão De zero a quatro para cada critério então Eh critério respiratório a gente vai

avaliar a pressão de oxigênio então quanto maior eh a relação entre pressão de oxigênio aqui é eh concentração de oxigênio pressão eu vou lembrar porque uma se refere a ao fluxo central e outra fluxo periférico como é Que é gente agora não deu um branco não lembro depois eu vou trazer o que significa esse Fi que eu esqueci fi fi de oxigênio esqueci aqui é pressão né de oxigênio e os gases eles são o oxigênio é transportado na maior parte né na hemoglobina 98% e 2% é transportado dissolvido no sangue que a gente chama pressão

parcial Então sempre que a gente tá falando de pressão facial é aquela aquele gás que tá dissolvido no Sangue fração inspirada fração inspirada Ah obrigada então aqui quanto maior é menor a pontuação e quanto menor aqui a gente vai tendo uma maior gravidade eh significa que quanto menos oxigênio a gente tá utilizando significa mais disfunção entendeu eh a pontuação quatro e três seria pessoas que estão com suporte respiratório aqui significa que mesmo com suporte respiratório o metabolismo aeróbico tá baixo então el indica uma Uma uma desregulação um desbalanço uma disfunção melhor dizendo certo um outro

parâmetro é avaliação de plaquetas né a partir da avaliação da coagulação Então a gente tem aqui também valores que vão reduzindo e indicando maiores gravidades a gente vai dando a pontuação é uma avaliação que é feita pelo Não não é feita pelo nutricionista tá gente vocês podem ficar tranquilos que a gente não vai ter que Fazer essas avaliações não mas é só pra gente saber como é feita a classificação de disfunção orgânica um outro parâmetro para avaliar a função hepática são as bilirubinas que também a gente tem valores aqui aumentando de acordo com a gravidade

da doença avaliação cardiovascular pacientes que estão em UTI eles ficam com catéter eh para avaliar a pressão arterial média porque a variação de pressão ali também né Indica um desequilíbrio hemodinâmico eh Quando essas alterações de pressão elas estão muito difíceis de controlar significa que a dose de medicamentos vasoativos é maior então a gente pode fazer essa relação quanto maior a dose de drogas vasoativas que esse paciente precisa para manter a pressão arterial normal maior a gravidade tá então aqui a gente tem a pontuação zero PR pressão arterial média acima de 70 e aqui eh a

pontuação abaixo de 70 a pontuação Dois com alterações que necessitam de uso de drogas vasoativas e aqui as doses das drogas vasoativas então quanto maior a a dose de drogas vasoativas maior a gravidade da doença aí tem duas drogas que são as mais utilizadas que são a dopamina e a dobutamina e aqui também a noradrenalina eh elas são drogas que vão manter essa perfusão sanguínea então quanto maior a dose de drog as vasoativas maior a gravidade da doença eh a pontuação aqui também variando de Acordo com a concentração das drogas que esse paciente recebe para

avaliar o sistema nervoso central o o parâmetro sofa avalia a partir da escala de coma de glas né que é uma escala de avaliação neurológica que vai desde o paciente Alerta consciente lúcido orientado até coma né então tem várias graduações que que são consideradas aqui então quanto maior quanto menor a pontuação maior a gravidade sendo a maior aqui pacientes Em coma e aqui avaliação da função renal que é avaliado a a creatinina e ou o débito urinário quanto menor o débito urinário significa uma menor perfusão renal e um maior desequilíbrio então pontuações maiores aqui com

débitos reduzidos vejam que pra pontuação débito urinário abaixo de 200 ml por dia pacientes quase que não produzem urina é bem pouco porque não tem uma perfusão sanguínea renal adequada certo então vejam que esses Esses protocolos eles avaliam tanto a função respiratória a coagulação a função empática função cardiovascular o sistema nervoso central e a função renal para determinar a gravidade da doença e são protocolos que são aplicados independente da causa independente da doença né de uma forma geral pacientes críticos a gente usa isso o que que eu tô mostrando isso né não é o nutricionista

que vai lá e vai fazer avaliação neurológica avaliação de de Escala de como não é mas a gente precisa saber porque e isso vai direcionar eh a prescrição né você se a gente tiver pacientes aqui com pontuações maiores a gente não vai conseguir iniciar direto e além do sofa que é um protocolo maior é mais complexo né tem todos esses parâmetros bem específicos a gente tem também eh o quick sofa que é uma ferramenta reduzida como se fosse uma triagem eh uma triagem para disfunção orgânica aí eles avaliam apenas a Pressão arterial sóa baixo de

C frequência respiratória acima de 22 e alteração do da do estado mental pela escala de coma de glas eh então cada cada critério tem um ponto então vai de zero a TR e eles consideram uma pontuação igual ou maior a dois com maior risco de mortalidade então é uma ferramenta também que é utilizada normalmente assim para a Vera leito em pacientes cicos certo um outro parâmetro que a Gente utiliza para saber né Essa gravidade é a monitorização ação hemodinâmica eh pela gasometria arterial então também geralmente é uma medida feita comum né um um critério de

monitorização que é feito em unidade de terapia intensiva avalia-se o PH do sangue para verificar se tem acidose metabólica avalia-se a pressão parcial de CO2 a pressão parcial de oxigênio e o bicarbonato então aqui a gente tem eh os parâmetros para acidose ó e acidose Respiratória acidose metabólica ela tá presente quando a gente tem redução do PH diminuição da de bicarbonato e a pressão de CO2 tá normal né porque nesse caso aqui a disfunção não é respiratória metabólica já a alcalose Aliás a acidose respiratória a gente tem o bicarbonato normal e a e a pressão

de CO2 diferente aqui só para determinar se é uma questão respiratória ou metabólica Tá e por fim também tem outro protocolo que é utilizado que é o Apach que é para avaliar a a gravidade da doença crítica então é um é uma ferramenta que eles usam para estimar a mortalidade a o risco de mortalidade que também considera-se temperatura pressão arterial média média ritmo cardíaco ritmo respiratório gradiente de O2 a gasometria arterial que eu acabei de falar avalia o PH e o bicarbonato sódio cério potássio cérico creatinina sérica o hemat contag de leucócitos os a escala

de poma de glas e a idade certo então Assim é muita informação né É muita coisa mas quando vocês forem avaliar um paciente em UTI vocês vão chegar lá vai est escrito assim paciente com esc de glas número tal a gente precisa saber o que que é isso escala de como de glas avalia o qu avalia a função neurológica daquele paciente então só pra gente saber de onde vem essas informações não é a gente que vai avaliar mas quando a gente chega lá né estão fazendo prática se a gente Chega lá e v as informações

gerais daquele paciente Qual foi a o diagnóstico qual foi o motivo da internação e avaliação clínica geral então a gente geralmente vê lá paciente em lote no dor elimitado em tempo e espaço a gente sabe que aquele paciente tá acordado tá consciente tá conversando então se a gente chega lá tem uma escala de coma de glas ou maior indica que esse paciente ele não tá lúcido ele não tá conseguindo conversar eh a gente vai ter Informações aqui relacionadas a a a uso de de suporte ventilatório então geralmente eles usam esses critérios para determinar se o

paciente vai precisar fazer uso de de uma ventilação mecânica ou não Tá então são só critérios pra gente entender de uma forma clínica geral o que que tá acontecendo com aquele paciente certo só falt esse aqui só vou falar desse slide aí a gente finaliza bom que que acontece além de Toda essa complexidade da resposta inflamatória que a gente tem na doença crítica A gente pode ter uma condição que também é bastante grave que chama resposta antiinflamatória compensatória que que acontece toda inflamação ela vai gerar uma resposta antiinflamatória para corrigir certo então se porque se

fosse assim a gente ia ficar inflamado para sempre Então a gente tem um machucado para cicatrizar precisa inflamar só que a gente não pode Inflamar para sempre a gente tem que inflamar cicatrizar depois parar Então a gente pode pensar de uma forma geral que toda inflamação tem uma resposta antiinflamatória compensatória quando a gente tem uma resposta equilibrada tá tudo certo teve uma inflamação ali e você teve uma uma resposta antiinflamatória para controlar beleza resolveu o que que acontece aqui é quando a gente tem um desbalanço entre a resposta inflamatória e a Antiinflamatória nessa primeira situação

aqui a gente tem a a a a disfunção múltipla de órgãos precoces que a gente chama por a resposta inflamatória é muito grande que é várias situações críticas que nós vimos só que esse é um paciente imunossuprimido é um paciente que tem algum algum comprometimento da função imunológica e a resposta antiinflamatória ela não é eficiente Então esse paciente ele fica ali inflamando inflamando inflamando não Resolve e isso gera a disfunção múltipla de órgãos né que toda essa resposta sistêmica que nós falamos e a disfunção múltipla de órgãos eu eu falei dela mas nomei né é

quando a gente tem conjuntamente por conta dessa resposta sistêmica a gente tem disfunção renal disfunção respiratória disfunção hepática por isso a gente chama disfunção múltipla de os E então aqui a gente tem uma inflamação muito intensa e um paciente que tem esse sistema Imunológico comprometido que não responde de forma proporcional então a inflamação ela persiste de forma mais prolongada A segunda situação é quando a gente tem uma inflamação e a anti-inflamação digamos assim a resposta antiinflamatória ela é muito intensa o paciente responde de forma muito exacerbada a isso eh e vai gerar uma imunossupressão é

uma situ por isso que ela é ardia porque ela ela demora é como Se aqui o paciente desenvolvesse a resposta inflamatória e a resposta antiinflamatória ela ela ela é tardia e ela é muito intensa quando ela vai acontecer por por ela ser mais tardia a inflamação já tá menor já tá mais controlada como ela é tardia ela acaba sendo preponderante isso gera uma imunossupressão e que é quando o paciente tem maior risco de infecção por isso que às vezes é tão Comum o paciente em UTI ele fica lá 30 dias eh quando ele resolve a

doença principal aí ele tem uma infecção hospitalar ou alguma complicação relacionada à infecção é justamente por conta dessa resposta então isso gera uma imunossupressão né você tem primeiro uma resposta inflamatória muito intensa isso is gerera uma resposta anti-inflamatória muito intensa essa resposta anti-inflamatória aumenta a susceptibilidade né porque você fica Imunossuprimido é como se fosse uma imunossupressão induzida assim isso gera inflamação e é uma uma coisa que reinicia né como se a gente reinasse novamente esse ciclo tá eh a gente viu assim mas às vezes o paciente tá nessa fase aqui catabólica tá começando a recuperar

e entrando na fase anabólica aí ele tem uma infecção aí desestabiliza de novo aí é como se ele reinicie aqui de novo aí passa novamente pelo hipodinamia [Música] toda essa essa essa situação eh doenças críticas elas sempre são muito complexas né porque já pensa em pessoas que já têm doenças prévias muitas vezes é um paciente que tem hipertensão tem diabetes já tem uma um comprometimento renal eh Aí tem essas situações agudas que comprometem ainda mais então são situações bastante graves e a terapia nutricional ela acaba sendo muito difícil de realizar porque ela é Bastante complexa

e a gente precisa a gente viu que tem várias fases em cada fase a gente vai ter uma necessidade diferente mas eu vou deixar para falar disso na próxima aula aí a gente já começa com as orientações nutricionais tem um capítulo de um livro que ele é de 2024 que eu gosto que eu gostei muito dele porque ele tá recente ele tá resumido mas ele não tá superficial demais eu digitalizei ele porque ele não tem aqui aí eu fui colocar no Class e Não tava não cabe porque tava muito grande aí eu eu acho que

eu vou tentar col não Lu cga também não coube a eu não sei não dá não pois é acho que vou ter que fazer isso é isso pronto vou mandar o link pronto mais PR que eu gostei bastante dele gente 30 slides de 100 meu de somente isso 30 de 100 aí ó 30 de [Música] 100 eu quero [Música] é mesmo só esse assunto é uma prova sozinha é esse assunto ele é bema pi [Música] deora falou [Música] falei [Música] [Música] e [Música] Depois da dieta e do de [Música] Aí você coloca lá