Olá meu nome é Camila e hoje a gente vai falar dela da asma e a principal referência da nossa aula vai ser o Gina de 2024 que saiu agora em Maio de 2024 Então a gente vai falar da asma num num conceito né num contexto ambulatorial e a gente vai falar também da exacerbação de asma num contexto de pronto atendimento Então pessoal começando com a asma num contexto ambulatorial é a doença crônica mais comum da Infância e É caracterizado pela inflamação crônica das vias aéreas essa inflamação ela leva a hiperresponsividade dessas vias aéreas então vias
aéreas que respondem aos estímulos de forma a levar uma broncoconstrição e limitação né consequentemente limitação ao fluxo aéreo principalmente limitação a expiração esses sintomas e essas características vão variar de um paciente pro outro mas também no mesmo paciente ao longo do tempo e intensidade Então no mesmo paciente a gente tem variação na intensidade dos sintomas e nos sintomas mais prevalentes ok bom o diagnóstico de asma a gente vai dar pelo quadro clínico associado à evidência de limitação nesse fluxo aéreo variabilidade e responsividade então o quadro clínico é de chiado falta de ar aperto no peito
e tosse com desencadeantes né geralmente tem uma história aí desses sintomas serem desencadeados por vírus exercícios Alérgenos né aeroalérgenos poeira domiciliar mudanças de temperatura mudanças no clima né Essa transição entre uma estação quente para uma estação fria crianças que têm sintomas durante a risada ou quando tem contato a irritantes né Por exemplo a poluição ambiental ou o tabagismo esses sintomas característicos amente pioram à noite ou no início da manhã Geralmente as crianças têm uma história familiar Ou mesmo pessoal de alergias de atopias né Como rinite dermatite alergias alimentares e no exame físico você pode ou
não encontrar sibilância então considerando essa variabilidade que é a marca da doença você pode ou não a escutar o paciente no momento que ele tá apresentando sintoma que ele tá apresentando broncoconstrição Você pode encontrar sinais de rinin alérgica no seu exame físico né pela frequente Associação então hipertrofia de cornetos mucose hiperemiada ou mesmo Pálida e a gente pode encontrar sinais também de dermatite atópica né pele seca presença de prurido e lesões características Ok já a limitação a esse fluxo aéreo e essa variabilidade ou responsividade a gente vai demonstrar através da prova de função pulmonar também
conhecida como espirometria Então vamos ver numa questão como é que aparece o enunciado de asma pra gente Então temos um menino de S anos que há mais de se meses ele apresenta tosse Seca recorrente e acorda à noite uma duas vezes por semana por conta de tosse de pineia às vezes esses sintomas se relacionam a quadro gripal e é uma criança que não quer mais jogar bola porque fica cansado com facilidade ele tem que parar por crise de tosse e é uma criança que já teve bronquiolite aos dois meses a gente sabe que em crianças
pré-dispostas essa infecção pelo cal ccial respiratório pode ser o gatilho né paraa criança desencadear asma e Apresentou dermatite até os 3 anos de idade então tem uma história pessoal de atopia o irmão de 9 meses ele tem alergia proteína do leite de vaca e sibilância recorrente então tem história familiar de primeiro grau positiva pergunta para nós Qual exame a gente vai utilizar para confirmar a principal hipótese diagnóstica que é a espirometria Ok então esse é um exemplo de enunciado que traz os sinais e sintomas associado à história familiar e História pessoal de atopia é o
mais comum de cair para nós bom a espirometria então é o exame padrão ouro Ok a espirometria é um exame em que a criança vai fazer manobras inspiratórias e respiratórias né num aparelho então ela vai puxar o ar e soprar o ar num aparelho e a gente vai medir esses volumes Ok o vf1 pessoal é o volume expiratório forçado no primeiro segundo então é o volume de ar que o paciente exalou no primeiro segundo quando ele Faz uma manobra de aspiração forçada se eu tenho uma limitação na asma que é principalmente a expiração essa obstrução
eu vou ter uma redução do vf1 e é pelo vf1 que a gente caracteriza a intensidade da obstr relacionada a asma bom se eu tenho uma dificuldade para expirar esse organismo Ele vai represando ar nesses alvéolos então quando eu faço uma manobra respiratória forçada e eu meço todo esse volume que sai desse pulmão esse volume Vai estar aumentado justamente por esse incremento desse ar represado cronicamente então eu vou ter um aumento da cvf que é a capacidade Vital forçada geral é justamente todo esse volume que eu meço até o final de uma inspiração forçada Ok
bom doenças obstrutivas de forma geral a gente vai ter redução do vf1 e aumento do cvf se eu faço a divisão né se eu aumento numerador reduzo o denominador quando eu divido eu vou ter uma relação diminuída certo e eu Vou caracterizar a obstrução quando eu tenho essa redução essa relação vf1 cvf menor do que 90% do predito ou menor que 09 do previsto OK são sinônimos mas pessoal considerando a variabilidade da doença esse parâmetro da espirometria o vf1 eles pode estar normal no momento do exame Ok E isso não descarta asma é por isso
que o principal ponto o principal parâmetro para dar diagnóstico de asma é a variabilidade Ok então eu vou fazer uma prova broncodilatadora como é que a Gente faz isso a gente fez uma espirometria antes daí eu faço 100 200 microg de sal butamol né que é um bronco dilatador de curação e faço a espirometria novamente depois de 10 a 15 minutos certo meço o vf1 novamente se eu tiver um aumento maior ou igual a 12% eu documentei uma prova broncodilatadora positiva eu documentei essa variabilidade Ok mas pessoal eu também posso documentar essa variabilidade se eu
vejo Esse aumento de vf1 de 12% ou Mais depois de 4 Semanas de tratamento ou entre duas consultas ou eu posso fazer um teste de provocação então existem situações em que a espirometria ela é normal tanto vf1 quanto a prova broncodilatadora não é sugestiva de asma não aumenta 12% nesses casos por exemplo a gente tem um caso que a gente chama de um quadro clínico né que a gente chama de asma variante tosse são pacientes que apresentam apenas tosse seca eh como Sintoma tá E aí nesses casos a espirometria pode ser normal nesses casos é
interessante a gente lançar a mão do teste de broncoprovocação então a gente faz uma espirometria basal a criança é submetida a atividade física em seguida a gente mede o vf1 novamente se o vf1 cai mais do que 12% a gente também documentou essa variabilidade ok a gente documentou um teste de broncoprovocação positivo Tá certo então a gente pode Documentar a variabilidade de uma dessas três formas outra forma pessoal de fazer o diagnóstico de asma é através do pico de fluxo respiratório então o pico de fluxo respiratório ele é esse aparelho portátil que eu trouxe aqui
na imagem para vocês né de baixa tecnologia que você consegue fazer também o diagnóstico de asma e aí o Gina 2024 ele novamente reforça essa opção Considerando o acesso né Principalmente países em desenvolvimento como o nosso Baixa acesso a espirometria então a gente pode utilizar o piic flow ou pico de fluxo respiratório da seguinte forma a gente pede pro paciente fazer uma inspiração máxima né profunda em seguida o paciente vai soprar aqui nesse bocal quando ele sopra essa seta ela se move pela quantidade de ar mesmo que entra aqui nesse aparelho e aí a gente
olha quantos ml deu aqui a gente compara com tabelas para sexo idade e estatura Ok eu vou fazer três medidas e eu vou pegar a Melhor a maior medida para classificar Ok E aí a mesma coisa eu faço três basais e faço três depois da prova broncodilatadora se houver um aumento maior ou igual a 15% prova broncodilatadora positiva então percebam na espirometria é 12 aqui é 15 tá após quro semanas de tratamento ou em entre consultas aumento de 15 ou mais o teste de broncoprovocação então após o exercício uma queda superior a 15 e Pessoal
este outro parâmetro aqui já foi Citado nos ginas anteriores não é uma coisa que a gente faz com muita frequência na prática mas que você precisa minimamente saber tá a gente pode dar o diagnóstico também através da variabilidade de urna maior que 13% como é que isso funciona o paciente tem que ter um aparelho desse em caso então percebam a dificuldade e aí ele vai fazer Duas Medidas por dia por uma a duas semanas tá pra gente fazer o cálculo da variabilidade a gente vai Pegar a maior medida subtrair a menor medida dividir pela média
dessas Duas Medidas e multiplicar por 100 para ter uma porcentagem Ok eu duvido cobrar esse cálculo de vocês mas saibam de forma geral que existe essa possibilidade de Diagnóstico através da variabilidade de urna Maior Que 13% bom bom tem uma menina aqui de 10 meses sibilância mensal há 4 meses já esteve internado em UTI por conta de bronquiolite viral aguda e considerando O diagnóstico de asma qual alternativa reflete dados complementares da história exame físico da paciente então aqui pessoal em crianças menores de 6 anos a gente não vai conseguir fazer o diagnóstico de asma através
da espirometria e aqui o grande dilema na prática é que muitas dessas crianças desses lactentes pré-escolares apresentam sibilância recorrente mas só parte desses pacientes são portadores de asma essa sibilância recorrente é Apresentação inicial da asma Então esse é o grande dilema nas noss na nossa vida né na prática e também nas provas Então como é que a gente faz diagnóstico em menores de 6 anos sem a espirometria primeiro né Eu tenho um lactente ou um pré-escolar sibilante né a gente dá esse diagnóstico quando ele tem pelo menos três episódios de sibilância né uma criança entre
1 mês e 5 anos e A grande questão como eu falei é a dúvida quanto a se isso é ou não apresentação inicial Da asma como é que eu vou dar esse diagnóstico vou ter que brilhar na clínica eu vou utilizar o padrão de sintomas apr presencia de fatores de risco a resposta terapêutica e posso utilizar alguns exames complementares tá aqui a gente tá fazendo uma análise uma abordagem baseada em probabilidades então eu vou jun tá uma série de fatores que juntos aumentam a probabilidade dessa criança ter o diagnóstico de asma e não somente uma
sibilância recorrente Associada por exemplo infecções respiratórias de repetição Ok padrão de sintomas pessoal fala mais a favor de asma quando esses sintomas duram mais do que 10 dias durante um episódio de infecção de via aérea superior mais do que três episódios por ano ou sintomas graves que levam essa criança a procurar o pronto atendimento piora noturna como a gente viu e aquelas crianças que mesmo entre episódios de infecção de via aérea elas mantém alguma sintomatologia seja Durante brincadeira durante risada ou quando exposto aeroalérgenos como fumaça e poluição né que são irritantes da via aérea Ok
em relação a fatores de risco aumenta a probabilidade de asma história familiar de alergia ou mesmo de asma principalmente se essa história familiar for de primeiro grau a história pessoal de atopia tá principalmente dermatite rinite ou alergia alimentar e nos exames complementares a gente pode utilizar testes que Demonstram sensibilização ok a gente pode fazer o teste cutâneo para aeroalérgenos Ou a gente pode dosar aig específica no sangue para aeroalérgenos tá se vier negativo não exclui o diagnóstico se vier positivo me auxilia nesse raciocínio e é o melhor preditor para asma OK são esses testes cutâneos
ou iG específico para alérgenos raio x pessoal raio x não deve ser solicitado de rotina para todas as crianças com asma mas a gente vai solicitar se tiver Alguma dúvida diagnóstica excluir uma normalidade anatômica né uma malformação infecções aspiração de corpo estranho nesse sentido outra coisa que fala a favor de asma resposta terapêutica Então faça um tratamento por dois a TRS meses tá com corticoide inalatório mais o salbutamol e essa criança melhora tá quando eu interrompo o tratamento essa criança piora isso fala muito a favor de asma então é justamente isso que a Unicamp Quis
da gente uma criança de 10 meses o Quais são os dados complementares que aumentam a probabilidade desse lactente sibilante ter o diagnóstico de asma aqui a resposta cor é tb crises desencadeadas por pó caseiro história familiar mãe com asma exame físico com lesões compatíveis com dermatite atópica e boa resposta ao beta2 agonista de curta duração Ok A tá errada porque traz sem antecedente familiar de etopia exame físico normal fora das crises isso fala contra asma tá A c traz também o exame físico normal uma criança que não responde fala contra e de ausência de história
familiar e exame físico normal fora das crises Ok a única possibilidade é a b quanto ao Arsenal terapêutico pessoal Quais são as possibilidades a gente pode utilizar medicações de controle que são medicações que a criança vai utilizar todos os dias tá de uso contínuo uso diário e a gente pode utilizar medicações de alívio que são aquelas Medicações inalatórias que a criança vai utilizar Quando houver sintomas tá a gente chama também de medicações de resgate e o principal exemplo de medicação de controle são os corticoides inalatórios que ao longo da nossa aula a gente vai usar
a sigla ICS e os betag monistas de elação que a gente vai utilizar a sigla em inglês laba ok medicações de alívio a mais conhecida é o Bet agonista de curação o saba que é o nosso salbutamol a gente Pode utilizar ICS mais saba tá então Associação corticoide com sabutamol podemos utilizar ICS mais promoter e pessoal mais recentemente nos últimos anos agora a gente tem uma terapia que é ao mesmo tempo de manutenção e alívio a gente vai chamar de terapia Mart terapia de manutenção e alívio tá E esse regime terapêutico só pode ser realizado
com corticoide inalatório associado a formoterol segura essa informação que você vai entender melhor Bom um menino de 15 meses sibilante recorrente desde os 4 meses em relação ao tratamento de Controle qual é a alternativa correta então como é que a gente faz o tratamento pessoal em crianças menores de 6 anos então o Gina traz pra gente os famosos steps ou etapas de tratamento então conforme eu progrido steps ou etapas Eu Tô aumentando as doses ou associando novas medicações aumentando a quantidade de medicação pro paciente Ok o step um Pessoal é aquele paciente sem tratamento contínuo
ele vai utilizar um salbutamol de alívio quando tiver sintomas e o Gina traz pra gente considerar associar o ICS ao sabutamol Ok Somente durante o período de exacerbação tá bom a etapa dois é o ICS em dose baixa etapa trê ISS em dose média que corresponde ao dobro da dose baixa e o step 4at é pro pneumopediatra a gente vai encaminhar para ele ok de alívio nessa faixa etária a gente vai utilizar o saba Ok bom Acabei de fazer o diagnóstico do meu paciente por qual step eu vou começar de forma geral a gente começa
pelo step um somente nesses casos a gente começa pelo step dois então sintomas que não foram controlados só com medicação de alívio uso da medicação de alívio mais do que duas vezes por semana durante um mês presença de três ou mais exacerbações por ano ou criança que tem história de uma exacerbação grave OK aí a gente começa pelo step dois a gente já começa Com algum tratamento de manutenção o ICS em dose baixa bom eh nessa faixa etária pessoal a gente tem que utilizar a medicação inalatória sempre com espaçador tá até até 3S 4 anos
o Gina traz para utilizar com máscara tá entre quatro e cinco anos você vai retirar a máscara e a criança vai utilizar a medicação e direto no bocal né vai acoplar a boca no bocal do espaçador entre 4 e 5 anos quando ela conseguir fazer isso sincronizar né e a respiração Com a medicação Ok na prática é muito difícil tá pessoal abaixo de 6 anos na prática a gente prescreve espaçador e máscara para todos os pacientes ok Um outro paciente consegue utilizar sem a máscara entre 4 e 5 anos de vida bom esse menino de
15 meses com sibilancia recorrente Qual é a alternativa correta quanto ao tratamento de controle ah corticoides inalatórios devem ser introduzidos em todos os lactantes com três ou mais crises de Sibilancia no último ano até aí tudo bem mantido por pelo menos 6 meses não pessoal a gente mantém esse tratamento e reavalia o paciente em mais ou menos do A TR meses exar por isso essa alternativa até errada B os antagonistas de receptores de leucotrienos são os medicamentos de escolha para lactentes com sibilância induzida por infecções virais essa essa alternativa pessoal tá errada por quê essas
medicações os antagonistas de receptores de Leucotrieno que é o Montel ca estão lá no Gina como opção mas não é a preferência nem a primeira nem a segunda escolha porque essas medicações estão associadas a efeit adversos importantes comportamentais então alterações comportamentais agressividade até mesmo ideação suicida E mais uma vez nesse Gina de 2024 isso foi reforçado e falado novamente ok então a gente deve ter cuidado com o uso dessas medicações e hoje em dia a gente quase não prescreve C os corticóides inalados são indicados pro tratamento dos lactentes com provável asma mas sua introdução precoce
não é capaz de alterar a progressão da doença essa é a nossa resposta correta tá a gente utiliza a corticoide n lado para reduzir a morbidade desse paciente o número de exacerbações a frequência de sintomas mas aquele paciente sibilante né aquele lactente sibilante que é que tem predisposição para ser um asmático utilizar ou não o corticoide não vai Impedir com que esse paciente progrida para asma Ok e dê a combinação de corticoide inalatório e bronco dilatador de elação é indicada nos casos com exacerbações graves pessoal o bronco dilatador de elação a gente utiliza a partir
de 6 anos tá como a gente já vai ver na nossa aula por isso essa alternativa tá errada bom USP 2023 agora uma criança de 7 anos tem o diagnóstico de asma não tá usando medicação de uso contínuo ela tem Tosse e dispineia diariamente e despertar noturno devido a tosse três vezes por semana qual que vai ser o tratamento inicial para essa criança então vamos lá agora a gente tem uma criança maior tratamento Entre seis e 11 anos aqui pessoal muito parecido com o que a gente acabou de ver o step dois é um corticoide
de uso contínuo em 12se baixa step três dose média step 4ro a gente encaminha pro especialista até aqui a única diferença é que agora a Gente vai utilizar de alívio salbutamol mais ICS ok aqui no step um lá em menores de 6 anos era considerar ICS por quê naquela faixa etária de menor de 6 anos a gente tem poucos estudos já nessa faixa etária entre 6 e 11 anos a gente tem estudos robustos do benefício da segurança dessa Associação como medicação de alívio tá então a criança só vai usar corticoide inalatório associada ao salbutamol quando
tiver sintoma esse é o nosso step um o Restante tá igual agora o que a gente tem de opção terapêutica com como eu me Adiantei é o uso do Bronco dilatador de longa então a gente pode ao invés de aumentar a dose de corticoide entre o step 2is e trê eu posso associar O laba que é o meu bronco dilatador de longa no step três em dose baixa no step 4 em dose alta Beleza o step cinco pessoal agora a gente tem o step C aqui é o ICS mais Lab em dose alta aqui você
já encaminhou o seu paciente pro pneu um Pediatra E aí ele pode realizar avaliação fenotípica ele pode associar um lama que é um antimuscarínico de ilação ele pode utilizar terapia imunobiológica né antig medicações contra interleucina 4 interleucina 5 ok então esse é o step CCO aqui pessoal nos pacientes que estão recebendo ICS como manutenção ou ICS mais laba como manutenção o alívio vai ser feito vai ser feito com butamol Ok quando é que eu vou começar cada um desses steps então Fiz o diagnóstico por qual step eu vou começar eu vou começar pelo step um
naqueles pacientes que T sintomas de uma um a dois dias por semana ou menos step dois de dois a 5co dias por semana step três aquele paciente que tem sintoma na maioria dos dias ou ele desperta pelo menos uma vez por semana por conta dos sintomas da asma ou que se apresente enta com exacerbação a apresentação Inicial foi uma exacerbação Ok e o step 4 aquele paciente que tem sintomas Diários tem despertares associado à Baixa função pulmonar na espirometria Ok isso aqui pessoal como a gente vai ver depois foi o que mudou a principal mudança
no Gina tá Quais são os critérios para iniciar o tratamento em uma ou outra etapa Ok bom agora a gente vai falar do tal do Mart o Mart então é um regime terapêutico de manutenção e alívio que a gente faz com a mesma medicação então a gente utiliza um corticoide inalado mais formoterol tanto Como manutenção como como alívio como é que isso funciona a gente prescreve o paciente por exemplo um jato de 12 em 12 ou dois jatos de 12 em 12 da medicação e quando ele tem sintoma ele faz um jato de resgate Ok
funciona dessa forma vai usar de 12 em todos os dias quando tiver sintoma ele vai fazer um jato Extra tá só pode ser feito pessoal com formoterol Por quê o formoterol ele é sim um bronco dilatador de longa Então ele pode ser utilizado como manutenção Mas o início Da ação dele é rápido então é por isso que ele também pode ser utilizado como medicação de alívio Ok é o esquema preferencial hoje em dia em adolescentes e adultos e ele é uma opção a partir da Etapa três em crianças entre 6 e 11 anos então agora
a gente acrescenta aqui a partir do step trê a possibilidade do esquema Mart em dose muito baixa e no step quatro o esquema Mart em dose baixa tá percebam que se o paciente está em step TR esquema Mart ele vai usar ICS Formoterol todos os dias e o alívio vai ser com IC formoterol tá aqui a gente não vai fazer alívio com salbutamol beleza bom Então esse menino de 7 anos com asma não tá usando medicação de uso contínuo Olha a frequência de sintomas ele tem tosse de spinia todos os dias e tem que espertar
Noturno três vezes por semana então ele é um paciente que tem que começar pelo menos pelo step três certo e aí a gente pode fazer no step TR Associação ICS laba a gente pode fazer ICS isolado Ou a gente pode fazer o esquema Mart desses Só alternativa c é compatível um corticoide lado com beta2 de ação prolongada tá alternativa a teofilina a gente não utiliza b monteluco a gente já fez todas essas observações quanto aos efeitos adversos por isso não é medicação de primeira escolha e alternativa d imunobiológico a gente utiliza lá no step 5
Tá certo aqueles pacientes que TM uma asma mais importante Ok então o tratamento Inicial Aqui vai ser corticoid inalatório com beta2 e a partir de 12 anos então adolescentes e adultos aqui o Gina 2024 ele traz duas opções duas tracks tá a track número um é o esquema preferencial que tem maior impacto sobre a sintomatologia e o número de asera tá a partir dessa faixa etária é menos comum cair nas nossas provas então eu trouxe para vocês só o esquema preferencial tá o Gina agrupa o step um e dois como ICS mais formoterol de alívio
então percebam A diferença né lá entre 6 e 11 anos a gente utiliza o ICS mais salbutamol aqui é ICS mais formoterol só de alívio Ok ainda não é o esquema Mart o três a gente utiliza esquema Mart dose baixa manutenção e alívio o quatro Marte em dose média e o cinco é do Especialista ele pode aumentar a dose do esquema Mart associar um antimuscarínico de longa que é o lama ele pode utilizar imunobiológicos como a gente já comentou quando que eu começo pelo step três Aquele paciente que tem sintomas na maioria dos dias ou
despertares pelo menos uma vez por semana ou baixa função pulmonar e o step quatro aqueles pacientes que tem sintomas diários tem despertares noturnos E baixa função pulmonar Ou aquele paciente que se apresenta né a exacerbação é a apresentação Inicial desse paciente tá isso aqui aqui também pessoal é mudança do Gina 2024 esses critérios tá bom bom então esse menino de 7 anos aí Né aliás temos um novo menino de 7 anos que vem numa consulta de retoro na OBS onde faz acompanhamento por asma e por rinite na última consulta há 3S meses foi prescrito para
tratamento de manutenção uma dose baixa de corticoide spray oral todos os dias então ele começou um ICS dose baixa como manutenção e foi orientado a higiene ambiental nas últimas quatro semanas ele tá tendo tosse ao correr e ao brincar muito Qual É a conduta mais adequada então aqui ugina quer saber da gente o seguinte a ugina a un a Unifesp né quer saber da gente o seguinte uma vez iniciado o tratamento como é que eu reavalio esse paciente quando que eu aumento uma etapa quando eu reduzo uma etapa Como é o segmento desse paciente então
depois que a gente faz o diagnóstico inicia o tratamento o paciente volta em um A TR meses e depois que a gente atinge o controle da doença a gente vê o paciente A cada 3 meses a gente vai avaliar os sintomas o nível de controle dessa asma a Adesão a ao tratamento prescrito e se esse paciente sabe utilizar o dispositivo inalatório na técnica correta a presença de comorbidades principalmente comorbidades associadas a descontrole da asma como renite alérgica obesidade doença do refluxo doenças inflamatórias de forma geral fatores de risco para exacerbações e a gente indica uma
espirometria a cada três a se meses Depois que a gente começa um corticoide inalatório e depois disso a cada 1 a 2 anos bom como é que eu vejo o nível de controle da asma eu vou fazer quatro perguntas pro meu paciente então em relação às últimas quatro semanas você apresentou sintomas de urnos mais do que duas vezes por semana no caso de pacientes menores de 6 anos a gente utiliza mais do que uma vez por semana precisou de salbutamol mais do que duas vezes por semana aqui a mesma observação Em relação aos menores de
6 anos você apresentou seu filho apresentou alguma limitação nas atividades por conta da asma e a quarta pergunta algum despertar noturno em decorrência da asma ou a presença de tosse noturna em pacientes com menos de 6 anos e aí a gente vai ver quantas perguntas o paciente respondeu sim e quantas Ele respondeu não a gente vai chamar a doença de controlada se ele respondeu não paraas quatro perguntas parcialmente controlada se ele respondeu Sim para uma ou duas perguntas e não controlada se ele respondeu sim para três ou quatro perguntas bom e os fatores de risco
para exacerbações aqui a gente tem fatores de risco Independentes Quais são os fatores preditores de de risco para esse paciente ter uma crise importante de asma tá E aqui pessoal esses fatores independem Você pode ter um paciente controlado assintomático mas ele pode ter fatores de risco para exacerbação e Ser um paciente que você precisa seguir com mais frequência de mais mais perto Ok em relação ao tratamento tem maior risco de exacerbação paciente que tem uso frequente de saba a gente considera um uso frequente paciente que usa mais do que três frascos de salbutamol por ano
ou mesmo um frasco por mês no último mês Ok baixa adesão ao tratamento ou técnica incorreta de uso do dispositivo inalatório paciente em dose inadequada ou que não utiliza ICS então percebam Novamente que o ICS é um fator protetor para exacerbação em relação a comorbidades e questões psicossociais como a gente já comentou como morbidades associadas à exacerbação né R alérgica refluxo obesidade psicossociais então baixo nível socioeconômico doenças psiquiátricas a presença de história de exacerbações anteriores uma uma exacerbação grave no último ano ou em qualquer momento a história de intubação Ou internação em U por conta
da asma e por fim a exposição a tabagismo alérgenos e a poluição e também uma baixa função pulmonar um vf1 principalmente menor do que 60 do predito bom como é que a gente vai fazer o tal então de stepping Up e stepping Down significa pessoal avançar uma etapa ou regredir uma etapa como é que a gente raciocina então através dos níveis de controle a gente vai ver se o paciente está parcialmente controlado ou não Controlado eu vou descartar uma série de fatores eu vou avaliar se tem erro na técnica baixa adesão se ele está exposto
a algum aeroalérgeno ou irritante da via aérea ou se tem alguma daquelas comorbidades que a gente aumentou associado a pior controle da doença depois de desatar tudo isso eu avanço uma etapa no nosso fluxograma OK agora se o paciente tá com asma controlada eu posso considerar regredir uma etapa depois de três meses de doença bem Controlada paciente sem exacerbações uma função pulmonar boa estável e não tá em mim favorável né então paciente fora de infecções respiratórias paciente que não tá em vigência de viar não tá exposto a algum aeroalérgenos que possa levar alguma exacerbação se
você reduzir a dose de medicação nesse momento beleza bom agora classificação quanto a gravidade Se vocês forem olhar pra literatura vocês vão elouquecer tem Diversas classificações quanto a gravidade existe literatura que classifica a gravidade dos sintomas outros classificam a gravidade da crise outros classificam a gravidade da doença em si mas pessoal classificação mais importante e a única classificação que o Gina recomenda é a classificação retrospectiva tá você vai classificar a gravidade da doença depois de dois A TR meses de tratamento e a gente vai fazer essa classificação conforme a etapa Necessária para controle Então qual
etapa no meu fluxograma de steps eu precisei atingir para que o paciente respondesse não para aquelas quatro perguntas Então a gente vai chamar de asma leve aqu paciente que precisa da Etapa um ou dois asma moderada a etapa três ou quatro e asma grave a etapa 5inco beleza bom então esse menino de 7 anos tem asma tá com uma dose baixa de corticoide spray oral todos os dias certo então ele tá no step dois e ele já Foi orientado higiene ambiental e aí nas últimas quatro semanas ele tá apresentando limitação às atividades então ele tem
tosse ao correr quando ele brinca muito tá então Ele já respondeu sim para pelo menos uma pergunta então é um paciente no mínimo parcialmente controlado o que que a gente vai fazer para esse paciente a gente vai subir etapa de tratamento como traz alternativa a e alternativa c não a gente vai como traz a alternativa d Checar adesão a tratamento o uso dos dispositivos inalatórios se tem alguma comorbidade e também a higiene ambiental escari tudo isso aí eu posso fazer avançar uma etapa ok alternativa B ela tá incompleta tá Ela traz só para checar o
uso dispositivo e faltou né checar também a Adesão as comorbidades e a higiene ambiental beleza bom a gente falou sobre manutenção agora a gente vai falar sobre exacerbação da asma então a gente chama De exacerbação uma pior aguda ou subaguda dos sintomas e ou da função pulmonar desse paciente que pode ter alguns desencadeantes pode ser desencadeado por uma infecção respiratória exposição a aeroalérgenos a poluição ambiental mudança na estação né retorno às aulas ou mesmo uma m desão a tratamento psu de 2022 trouxe pra gente uma criança de 9 anos que procura a UPA né já
tem o diagnóstico de asma e tá Apresentando uma crise aguda grave Ok exame físico tem febre frequência respiratória aumentada saturando 89 tá sibilando e já foram afeitas algumas condutas ter ticas e é perguntado o que falta no tratamento dessa criança então como é que a gente responde esse tipo de questão bom primeiro a gente vai classificar essa crise tá aqui pessoal o Gina entre leve e moderado ele não traz muita diferenciação ele coloca tudo no mesmo Balai mas ele define muito bem o que é uma exacerbação grave através desses parâmetros tá então qualquer um desses
parâmetros a gente já chama essa crise de asma de grave Ok bom primeiro parâmetro pessoal consciência ou aparência a presença em menores de 6 anos de cianose central de agitação confusão ou sonolência e a partir dos 6 anos em adolescentes a presença de agitação ou uso de musculatura acessória em relação à fala pessoal a capacidade De falar em menores de 6 anos a gente classifica como Grave se ele fala apenas palavras tamanho desconforto respiratório tá ele não consegue falar uma frase completa e a partir de 6 anos em adolescentes ele também Fala palavras ou ele
não consegue falar o bebê e ele se senta inclinado paraa frente na tentativa de melhorar esse desconforto em relação à frequência cardíaca a presença de T Cardia maior que 180 até 3 anos maior que 150 nos demais e a partir De 6 anos frequência maior que 120 frequência respiratória maior que 40 até 6 anos ou maior que 30 né a partir dos 6 anos na oximetria uma saturação menor que 92 em menores de 6 anos e menor que 90 entre 6 anos a partir de 6 anos em adolescentes nos dois casos a presença de tórax
silencioso Ok então a a bronco obstrução a broncoconstrição ela é tão importante que você não consegue ouvir sibilância ou murmuro vesicular Fisiológico Ok e a partir dos 6 anos a gente pode utilizar o pick Flow no contexto da emergência e a gente chama de grave quando a gente tem um Pick Flow um pfe menor ou igual a 50% bom como é que a gente vai tratar então eu vou fazer o abc né vou avaliar esse paciente se houver pessoal sonolência confusão mental ou tórax silencioso já é um paciente que você vai começar o suporte de
oxigênio vai começar o salbutamol e você vai se Preparar para uma intubação e entrar em contato para internar paciente na UTI se ele não tem nenhum desses sintomas a gente reavalia essa gravidade tá se você tem um paciente entre leve moderado e aqui você sempre vai considerar o pior O que você acha pior você vai utilizar salbutamol de 20 em 20 minutos na primeira hora se você classifica essa crise como moderada você já associa o Prat próprio vai dar oxigênio para esse paciente e corticoide via oral aqui a Gente vai dar oxigênio se ário Ok
bom agora se eu classifico como grave tem algum daqueles parâmetros da minha tabela eu já vou de cara fazer salbutamol e ipratropio associado oxigênio se necessário e vou dar corticoide aqui pessoal posso dar IV ou vo os dois são equivalentes em termo de eficácia Tá eu vou escolher conforme aceitação oral do paciente e a gravidade clínica Tá bom eu vou reavaliar ess paciente com frequência se ele tiver Alguma tipo de piora eu vou considerar grave eu vou avaliar internação em UTI tá esse foi pessoal o tratamento de primeira hora tá depois que eu faço o
tratamento de primeira hora eu preciso medir a função pulmonar Ok Esse é o recomendado pelo Gina Eu sei que na prática é muito diferente mas é isso que a gente deve responder na nossa prova bom se eu tiver um Pick Flow maior que 60% ou um vf1 na espirometria maior que 60% e esse paciente melhorou dos Sintomas eu classifico essa crise como moderada e eu posso planejar a auto hospitalar agora se esse paciente tem uma função menor que 60% ou não houve resposta Clínica uma resposta ruim eu vou chamar essa crise de grave e eu
vou continuar o tratamento do meu paciente Ok vamos ver alguns detalhes em relação ao tratamento bom o sabutamol que é o nosso saba apresentação é 100 microg por jato a dose é dois a seis jatos em menores de 6 anos quatro a 10 jatos a Partir de 6 anos em adolescentes Tá eu vou fazer a cada 20 minutos na primeira hora e vou reavaliar o meu paciente depois da primeira hora eu posso fazer dois a três jatos por hora se os sintomas persistirem ou se repetirem ok uma alternativa pessoal a partir de 6 anos em
adolescentes é o ICS mais o formoterol tá então eu posso utilizar ess essa combinação como medicação de alívio no pronto socorro o ipratrópio apresentação é 250 mg por jato nas Crises moderadas e crises graves eu vou utilizar de um a dois jatos a cada 20 minutos por apenas 1 hora então ir PR trop a medicação de primeira hora apenas Ok bom e em relação ao corticoide sistêmico eu tenho que dar o corticoide sistêmico pessoal na primeira hora faz parte do nosso Flux de primeira hora porque essa medicação vai demorar pelo menos 4 horas para ter
resposta tá PR para manifestar alguma melhora no nosso paciente eu posso utilizar predinisolona E a dose é de 1 a 2 MG por kg tá via oral a dose máxima é de 20 MG até 2 anos 30 mg entre 2 e 6 anos e 40 MG a partir de 6 anos tá em adolescentes e adultos eu posso utilizar a predinisona 40 ou 50 mg se eu optar por fazer EV então é o paciente que desconforto muito importante não consegue tomar medicação tá apresentando vômito ou tô pensando que eu posso precisar intubar esse paciente eu vou
fazend o venoso tá aí Emeti o predinisona 1 MG kilose de se em 6 horas bom e o Sulfato de Magnésio pessoal como a gente viu habitualmente não faz parte do nosso fluxograma de primeira hora tá e V eu vou fazer 40 a 50 mg por kg por dose tá um máximo de 2 g aí em adultos infusão lenta em 20 a 60 minutos e a indicação pessoal em crianças a partir de 6 anos e adolescentes é quando eu tenho falha o tratamento Inicial Ok e hipoxemia Persistente Então já fiz o meu tratamento de uma
hora esse paciente falhou manté hipoxemia ou eu medi o vf1 dele e ele não atingiu 60% aquele paciente no nosso fluxograma que a gente classificou como crise grave Ok menores de 6 anos pessoal a gente tem poucos estudos em relação ao Sulfato de Magnésio tá o Gina 2024 ele traz pra gente considerar como tratamento adante na primeira hora em pacientes com crise grave e que sejam maiores de 2 anos Então entre 2 e 6 anos se eu tenho uma crise grave eu posso considerar fazer o Sulfato de Magnésio na primeira hora nunca vi cobrar isso
em prova tá geralmente cobram como uma medicação após a primeira hora mas existe essa possibilidade Ok e quero que você saiba que o Sulfato de Magnésio ele também pode ser feito nebulizado tá então nesses casos de crise grave você também pode associar na primeira hora Sulfato de Magnésio inalatório 150 MG três vezes Então você vai fazer junto s butamol e PR próprio e o Sulfato de Magnésio três vezes na primeira hora ok existe essa possibilidade em menores de 6 anos e maior ou igual a 2 anos beleza lactente não tá bom e quanto aos exames
complementares no contexto de crise bom o pick Flow como a gente viu ou a espirometria o ideal a gente fazer antes depois de uma hora do tratamento para reclassificar esse paciente e depois que ele se estabiliza a gasometria não deve Ser feita de rotina a gente vai fazer quando a gente tem um pfe menor que 50% do predito e naqueles pacientes que não respondem ao tratamento Inicial E aí o indício de falência respiratória pessoal é quando a gente tem uma pa de2 menor que 60 então uma hipoxemia e quando a gente tem uma p CO2
normal ou elevada tá normal também não é esperado também é considerado um sinal de alarme por quê esses pacientes estão tqu pinicos então espera-se que a pa CO2 esteja baixa que Esse paciente esteja lavando o CO2 então normal ou elevado já chama atenção pra falência respiratória Ok e a radiografia de tórax precisa fazer na exacerbação também não vou fazer se tiver alguma outra coisa ali na história algum sinal de pneumotórax doença do Parma você pensa em aspiração de corpo estranho paciente que tem febre que tem alteração localizada na oscula que te faça pensar em uma
pneumonia por exemplo aí a gente faz RX de Tx Ok bom então essa criança De 9 anos crise grave realmente é uma crise grave lá a gente tem uma saturação de 89% uso de musculatura acessória E aí na primeira hora oxigênio e branco dilatador o que que ficou faltando na primeira hora ir para trópio certo paciente teve resposta parcial Então qual medicação ficou faltando na prescrição ficou faltando ir para trop e ficou faltando do corticoide certo o corticoide sistêmico pessoal também é tratamento de primeira hora não se Esqueça então a nossa resposta é alternativa c
corticoide por via oral 1 a 2 MG por kg de peso Ok alternativa a antibiótico pessoal não deve ser prescrito de rotina na crise de asma broncodilatador de longa Não faz parte do manejo da exacerbação e a epinefrina a gente utiliza ela intramuscular num contexto de sibilancia associada a an filaxia tá aqui na asma ela não tem papel beleza bom o menino de 8 anos tem um Antecedente pessoal de asma ele iniciou um quadro de tosse coriza e dispineia a um dia com pior a hoje a mãe relata ter administrado oito puffs de salbutamol antes
de sair de casa e não melhorou o paciente deu entrada no serviço de emergência agitado fala entrecortada uma frequência respiratória de 38 e saturando 88 em ar ambiente sibil lân difusa e tiragem intercostal e subcostal é uma crise grave pelo Gin a sinal alternativa que apresenta uma medida que Não deve ser indicada no tratamento do paciente ah Beta do agonista de curta vou fazer na primeira hora de 20 em 20 minutos o salbutamol b corticoide oral também faz parte do tratamento de primeira hora Sulfato de Magnésio posso fazer se o paciente não responder na primeira
hora posso entre 2 e 6 anos inclusive o Gina fala para considerar na primeira hora e para trópio vou fazer para todos os pacientes na primeira hora de 20 em 20 minutos que estiverem Classificados como crise moderada ou grave Ok resposta pessoal qual não faz parte do tratamento aminofilina é branco dilatador É mas o nível terapêutico é muito próximo do nível tóxico por isso a gente não utiliza aminofilina nas exacerbações bom meu paciente melhorou no pronto socorro eu vou dar alta para ele como é que eu vou fazer o segmento então primeiro eu vou prescrever
o corticoide sistêmico né eu vou manter esse Corticoide que eu iniciei na primeira hora para crianças eu mantenho de TRS a 5 dias para adolescentes e adultos cinco ou 7 dias Ok vou PR escrever pessoal o tratamento de alívio e vou prescrever um corticoide de manutenção prestem atenção pessoal todo paciente que sai do pronto socorro vai sair com CT code inalatório de manutenção todos percebam maiores maior ou igual a 6 anos e adolescentes se ele já usa corticoide inalatório eu vou avançar uma etapa eu Vou fazer steeping up certo se ele não está em uso
eu vou começar um corticoide inalatório para ele preferencialmente esquema Mart Beleza agora crianças menores de 6 anos já estava em uso de CS eu vou manter a dose então perceba que aqui a gente não sobe a gente só mantém agora se eles não estavam uso de corticoide inalatório eu vou começar esse corticoide beleza é a medicação pessoal que a gente tem mais estudo de benefício reduz exacerbação reduz Mortalidade melhora os sintomas melhora a função pulmonar Ok então o paciente com exacerbação que procura Pronto Socorro Ele tem que sair com corticoide inalatório certo bom e eu
vou reavaliar esse paciente em um a dois dias no caso de crianças em dois a 7 dias para adolescentes melhorou saiu da crise você reavalia esse pacientinho um a 2 meses beleza pessoal a gente acabou aqui na a nossa aula agora no final eu vou deixar alguns slides para vocês reverem o que a Gente foi citando ao longo da aula de mudanças do Gina 2024 tá a principal mudança pessoal é quanto aos critérios pro tratamento Inicial qual etapa eu vou iniciar etapa um etapa dois etapa três quando eu faço o diagnóstico desse paciente então percebam
de forma geral que em 2023 a gente indicava step um quando tinha sintomas menos que duas vezes por mês step dois sintomas maior ou igual a duas vezes por mês agora pessoal se o paciente tem sintomas menos Que dois dias por semana se o paciente tem sintomas de dois a 5 dias por semana a gente já começa o step dois entendeu então em relação a 2023 o Gina 2024 trouxe novos critérios Tá e agora ele avalia a frequência de sintomas dentro de uma semana e não dentro de um mês Ok e aqui de adolescentes e
adultos né então pacientes a partir de 12 anos a mesma coisa a gente avaliava ali se o paciente tinha ou não sintomas duas vezes por mês agora a gente avalia Dentro de uma semana quantos dias por semana ele tem sintomas Ok bom que mais que a gente já comentou a gente comentou ao longo da nossa aula do uso do pck Flow do pfe então isso era um parâmetro que já tinha no Gina anterior tá pessoal mas aqui foi reforçado em 2024 que é melhor você fazer um Pick Flow quando você não tem espirometria é melhor
você fazer o pick flow do que você confiar somente nos sintomas para dar o diagnóstico de asma Tá a gente comentou da asma variante tosse então nesses casos a espirometria pode ser normal a gente precisa utilizar testes de broncoprovocação nesses casos três pessoal o Gina 2024 trouxe como é que a gente confirma o diagnóstico de asma naqueles pacientes que já chegam no seu consultório utilizando um corticoide inalatório Então como é que a gente faz a gente faz uma espirometria tá se essa espirometria não confirma o diagnóstico O que que a gente vai fazer a gente
pode Repetir essa espirometria depois que a gente suspendeu o salbutamol por 4 horas e o lama por 24 a 48 horas ou durante o período que o paciente tiver sintomas a gente pode regredir uma etapa de tratamento naqueles pacientes que T uma função pulmonar aí maior que 70% ok ou se nada disso adiantar a gente pode suspender o tratamento para fazer espirometria naquele paciente que tem pouc sintomas e que tem uma função pulmonar boa Ok bom o que mais que foi reforçado pessoal todos os pacientes a partir de 6 anos pessoal tem que receber corticoide
inalatório algum tratamento com temp do cortic inalatório seja de manutenção seja de alívio tá de alívio pode ser um ICS mais saba né Entre seis e 11 anos ou pode ser o ICS mais formoterol a partir dos 12 anos ok quem não recebe ICS pessoal é aquela criança menor de 6 anos que tá no step um tá lá o Gina fala considerar ISS fora essa situação todo Mundo vai receber um corticoide inalatório bom outra observação que doses altas de corticoide inalatório devem ser utilizados somente por curto período tá por três a 6 meses tá para
minimizar os efeitos adversos então o que que a gente pode ter de efeito adverso de corticoide inalatório além da gente poder ter uma fração de absorção sistêmica e todos os efeitos metabólicos e sobre o crescimento do corticoide a gente pode ter efeitos locais a gente Pode ter atrofia da pele a gente pode ter infecções na boca Ok então a gente tem que evitar a corticoide em alta dose se não tiver como evitar a gente vai utilizar por períodos curtos tá o Gina pessoal ele tá as tabelas do que a gente considera uma dose baixa média
e alta de um determinado corticoide inalatório então por exemplo a beom metasona 200 mg é uma dose média eh a fluticasona 100 microg é uma dose média mas pessoal a gente não pode utilizar essa tabela como Uma tabela de equivalência o que significa isso apesar de 200 de beclometasona C dose média e sem de fluticasona também ser considerado uma dose média não existe equivalência entre essas duas medicações elas são medicações diferentes Então se o paciente tá utilizando corticoide em dose média você troca de um para outro não necessariamente você vai ter a mesma resposta ok
então não utilizar essas tabelas como Equivalente outra observação pessoal a gente não utiliza ICS mais promoter como alívio naqueles pacientes que estão utilizando outro esquema ecs mais laba Ok então ou a gente utiliza esss formoterol só como alívio ou a gente tá fazendo esquema Mart Ok o paciente que tá usando ICS laba de manutenção o regime de alívio é salbutamol beleza associar ICS formoterol com ICS laba de manutenção aumentem muito os efeitos adversos tá ã o Gina 2024 também reforça A importância da vacinação nesses pacientes com asma né vacinação de covid vacinação de scial respiratório
em idosos maiores de 60 anos influenza pneumococo tudo isso é reforçado a sua importância tá bom ele traz também né el reforça que a gente pode utilizar Dexametasona oral em crianças porque agora a gente tem estudos comparando Dexametasona por um a dois dias versus predinisolona por três a 5 dias não teve diferença nas taxas de recaída e em Relação à Dexametasona a aderência foi melhor e teve menor risco de vômito então a gente pode utilizar a Dexametasona além da predinisolona Tá certo só que a Dexametasona é no máximo dois dias por conta dos efeitos adversos
sobre o metabolismo tá bom o Gina 20224 também esclareceu as doses máximas de C formoterol então a gente prescreve um tratamento Mart paciente USA eh todos os dias de 12 em 12 horas aí a gente fala para ele você pode fazer mais um jato Toda vez que você tiver sintoma Mas qual que é a dose máxima quantos jatos esse paciente pode fazer no dia então para crianças de 6 a 11 anos um máximo de 48 MG de formoterol por dia tá a apresentação que a gente utiliza nessa faixa etária é 100/6 então 100 de budesonida
mais seis de formoterol Então pode fazer oito jatos por dia OK a partir de 12 anos em adultos em adolescentes a dose máxima é 72 e a gente pode utilizar também além da budes Unida com formoterol a gente pode utilizar a beclometasona com formoterol tá a partir de 18 anos bom ele traz também as doses de CS mais saba de alívio então se você optar por fazer ICS mais saba de alívio são dois jatos de beclometasona e dois jatos de salbutamol toda vez que a criança tiver sintoma Tá e por fim a reabilitação pulmonar mais
uma vez o documento esclarece tá que a reabilitação pulmonar então exercícios uma equipe multiprofissional que vai Fazer a reabilitação desse paciente isso tem melhora na capacidade funcional ao exercício melhora a qualidade de vida desses pacientes e a gente deve prescrever pessoal para aqueles pacientes que têm limitação aos exercícios ou dispneia porque eles evoluíram com uma situação em que a limitação ao fluxo aéreo ela é persistente Então são aqueles pacientes que a queda da função pulmonar se tornou permanente a gente não tem mais eh Melhora da função pulmonar com a medicação Só aqueles pacientes que evoluem
com função pulmonar ruim de forma fixa esses pacientes têm grande benefício na reabilitação pulmonar beleza pessoal eu sei que foi muito denso eu sei que são muitos detalhes muitas coisas para memorizar o principal de mudança em relação ao Gina 2023 é que o Gina 2024 Mudou as orientações quanto a qual step eu escolho iniciar assim que eu Faço o diagnóstico do meu paciente tá isso é o principal Isso é o que você tem que memorizar todos os outros pontos que eu deixei pro final da aula você precisa ter uma ideia tá bom essa foi a
nossa revisão Espero que tenha ajudado podem deixar as dúvidas aí no final da aula e até a próxima
