Buenos días Eh la clase de hoy corresponde a el paciente con nódulo tiroideo es la unidad temática 42 de la semana 18 en cuyo caso corresponde la clase de la mañana el paciente con nódulo tiroideo y el seminario disciplinar de hipo hipertiroidismo que les daremos en otra clase eh eh exprofeso en la clase de hoy está apuntada a evaluar el paciente con nódulo tiroideo Yo soy el Doctor Ricardo parma soy endocrinólogo y docente de la cátedra de patología médica 4atro área endocrinología metabolismo nutrición y colagenopatía de la vieja currícula ahora perteneciente a la cátedra del ciclo diagnóstico tratamiento y recuperación área clínica médica y vamos a hablar sobre el abordaje de un paciente con un nódulo tiroideo cosa que es muy frecuente en la clínica médica de todos los días yendo al primer diapositivo vemos que los nódulos tiroides pueden llamar la atención del paciente cuando nota agrandamiento tiroideo o sea las mujeres que son desde ya las las que más Probablemente lo tengan porque por frecuencia tienen mucha más patología tiroidea que los varones en el momento que están mirándose el espejo maquillándose o lavándose la cara pueden notar un bulto en la región anterior del cuello lateralizado central o que abarque toda el área tiroidea teniendo en cuenta que el área tiroidea para ir repasando la fisiología se encuentra comprendida es decir cuando la tiroides es ortotópico comprendido entre el manubrio external en la horquilla external y el y el cartílago cricoides si ustedes hacen reconocimiento palpatorio del cuello primero van a ver el el cartílago tiroides el que el cartílago tiroid tiroides que es el más alto que es el que produce la nues de Adán justamente por el ángulo entrante del tiroide tanto más pronunciado en el varón por estar más tensas las cuerdas vocales y hacer que sea más pronunciado el ángulo y más agudo eh debajo del cual está lo que el anillo de sello que llamábamos habitualmente al cartílago cricoides y ese entre ese entre ese cartílago el cricoides y el manurio external se va a encontrar la ortotópico tiroides pero también el el nódulo tiroid puedo llamar la atención del médico a través de un examen clínico de rutina en un estudio complementario pedido por otra causa como es un ecodopler de arterias del cuello o sea de vasos del cuello o un tack de cuello o un petct es decir un estudio específico para ver algún tipo de secundarismo en una una enfermedad eh neoplásica o o con alta tasa metabólica bien la manifestaciones clínicas de los nódulos tiroideos están dados por síntomas de compresión cosa extraña dado que para que lo produzcan tienen que ser nódulos de Gran tamaño y en general los nódulos son de de de no tan gran tamaño a veces más de uno pero no no de Gran tamaño o signos y síntomas de hipersecreción de hormonas tiroideas el riesgo de cáncer de tiroides es el gran desafío que tenemos que descartar o tener en cuenta cuando hablamos un paciente con nódulo tiroideo es esa es la verdadera importancia clínica yendo a la epidemiología están en boga ahora a partir de la pandemia bander y colaboradores en un de Medicina interna del 68 describen 15 años de seguimiento de una gran de framing donde se hizo el estudio también o a partir del estudio de riesgo cardiovascular que se hallaron nódulos tiroid clínicamente evidentes en el 6. 4 por de mujeres y en el 1. 5 por de varones es esta la frecuencia real de nódulos tiroideos en otro artículo esat del año 94 estudian con ecografía 253 individuos entre los 19 50 años en un área de Finlandia no endémica de booso hab nódulos tiroideos en 27 por de pacientes de los cuales 70 por eran de menos de 1 cm lo cual como vas vamos a ver eh tiene un valor especial el hecho de que la gran mayoría 70 por sean de menos de 1 cm eh tengan en cuenta que Finlandia tiene un sistema de salud absolutamente socializado y la los pacientes la gente la gente va al mismo servicio de salud al mismo hospital durante toda su vida desde que nacen se desde que son bebés hasta que mueren con lo cual ellos pueden hacer muchos estudios epidemiológicos y de todo tipo porque tienen la población cautiva en un solo lugar reiners en un tyr del 2004 publica estudia con ecografía a 9278 pacientes en Alemania hayando nódulos tiroideos en 32 de las mujeres y 3% de los varones mortensen en un estudio publicado en el journal clinical endocrinology and metabolis del año 55 en autopsia describe nódulos tiroideos en el 20 a 48 por de pacientes esto a pesar de lo antiguo del trabajo sigue siendo cierto hay un número importante de pacientes con nódulos tiroideos que nunca fueron diagnosticados en vida y se se diagnostican en eh necropsias de pacientes que mueren por cualquier otra causa esto no es para que no le demos ningún tipo de importancia ni estudios a ningún paciente con nódulos tiroideos pero sí para saber que el curso de los nódulos tiroideos en por ejemplo la patología más temible que es el cáncer de tiroides es sumamente lento Entonces como resumen final de los estudios epidemiológicos podemos decir que el nódulo de tiroides es muy frecuente eh en un estudio en un artículo publicado en el en el archivo de Medicina interna del 84 realizó un seguimiento a 3 años en un hospital de 480 camas de Carolina del Norte para evaluar frecuencia de cáncer de tiroides en pacientes operados de nódulos solitarios sin función aspiración con con aguja fina previa que es después vamos a ver que es el estudio mandatorio para este tipo de pacientes 480 pacientes evaluados por eh cáncer de tiroides operados por nódulos solitarios sin puf previa la frecuencia de cáncer fue del 6.
5 por. claramente bajísima porque los pacientes no fueron seleccionados para cirugía y el mejor método con digamos conocido y e implementado desde hace por lo menos 20 años 30 también para seleccionar un paciente para enviar a cirugía es la punción aspiración con aguja fina de la tiroides y la citología tiroidea Bel Fiore en un acta endocrinológica de copenhague del año 89 evaluó 2327 pacientes con nódulos solitarios fríos con paf con paf y se seleccionaron 391 casi 400 para cirugía la frecuencia del cáncer fue del 28 por. claramente para aquel entonces Todavía no teníamos eh ajustado las evaluaciónes citológicas que hoy tenemos para seleccionar correctamente a quién debe ser operado Por tanto la epidemiológicamente podemos decir que la frecuencia de cáncer es baja pero que el nódulo de tiroides es muy frecuente qué paciente por tanto merece ser estudiado y cuál es la forma más adecuada para hacerlo empecemos con un caso clínico se trata de una paciente del sexo femenino de 50 años que como ido de consulta nos dice que tiene un tumor en la región anterior del cuello baja de aparición reciente o por lo menos nos marca un bulto en la región anterior baja del cuello de aparición reciente niega síntomas de compresión dolor o manifestaciones de disfunción tiroidea si no hay síntomas compresivos no hay alteraciones deglutorias ni respiratorias tampoco hay dolor ni tampoco signos clínicos cuadro clínico signo sintomatología de hiper o de de hiper o de hipofunción tiro cosa que vamos a ver en el otro en la otra clase eh Como antecedentes nia exposición a radiaciones o enfermedad tiroidea familiar previa en el examen físico hay un nódulo en el lóbulo derecho de la glándula tiroides de aproximadamente 1 cm y Med por un sin adenopatías regionales palpables Cuáles son las causas de nódulo tiroideo único y Cuál es la población de riesgo para cáncer de tiroides qué exámenes de laboratorio deberíamos solicitar para iniciar el estudio de un nódulo tiroideo bien en los pacientes con nódulo tiroideo la incidencia de cáncer es alta en varios grupos niños adultos de menos de 30 y más de 60 años pacientes con historia de previa en cabeza y cuello esto es pacientes que han sido sometidos a radioterapia externa por e patologías benignas o sea hace muchos años atrás más de 30 irradiaban con cierta frecuencia los acn quísticos severos a los acnés faciales severos cosa que hace muchos años ya no se hace Pero bueno pacientes que ahora tienen 65 años o más pueden haber sido irradiados por esa causa y para patologías malignas eh sea de laringe o linfomas son la causa principal de irradiación en la región tiroidea un análisis retrospectivo realizado en 1998 sobre 70 casos analizados sugiere que un temprano envío del paciente con sospecha de nódulo tiroideo a un endocrinólogo antes de realizar costosos e innecesarios estudios de imágenes mejora la ecuación costo beneficio y resulta en una Mayor eficiencia diagnóstica Mayor eficiencia diagnóstica y ahora vamos a ver un poquito las causas de nódulos tiroideos y vamos a encontrar causas benignas típicamente el boso multinodular esporádico Generalmente son adenomas coloideos la tiris de jashimoto linfocítica tiroiditis Crónica linfocítica Crónica linfocítica quistes colios simples o hemorrágicos adenomas foliculares macr foliculares o micr foliculares adenomas de células de hurt es una célula oxfil oxífilas muy grande multinucleada con muchos nucleolos prominentes que dan cuenta de una alta tasa metabólica que no es patognomónica de ninguna patología en particular pero s es dable saber que si el campo de un microscopio óptico está cubierto de células de hurt en un Espécimen de citología de aspirativa de glándula tiroides la cual se hace extrayendo por con una aguja fina material de un nódulo tiro y y extendiéndolo en un portaobjeto del mismo modo con papanicolao estaríamos en presencia posiblemente de un carcinoma de células de hurri es una variedad del carcinoma folicular que suele ser radior resistente y de bastante al pronóstico pero bueno los adenomas de células kút existen y pueden ser Macro o micro foliculares y dentro de las patologías malignas podemos tener el carcinoma papilar que es el gran cáncer diferenciado de tiroides es decir la causa más común al carcinoma tiroideo es de los dos carcinomas diferenciados de tiroides el más común y el que mejor pronóstico tiene porque su difusión es por vía linfática y no hematógena como si lo es el carcinoma folicular que es mucho menos frecuente puede ser mínima o ampliamente invasivo puede ser del tipo de carcinoma de célula deur como dije recién puede ser una una neoplasia tiroidea no invasiva folicular con características nucleares de carcinoma papilar es decir hay una lesión folicular que es indistinguible e digamos del del es una lesión digamos de estirpe folicular con características nucleares de patrón papilar el carcinoma medular que es el carcinoma de tiroides semidiferencia se lo clasifica como semidiferencia y el carcinoma anaplásico que es francamente indiferenciado y que es propio de la tercera edad del paciente aoso y tiene un muy mal pronóstico el linfoma de la glándula tiroides primario que es bastante extraño pued Buscar si metastático en tiroides que los más comunes son el de mama o el carcinoma de células renales el diagnóstico no hay acuerdo sobre cuá de los métodos disponibles para la evaluación de los pacientes con nódulo tiroideo tiene una mejor relación costo efectividad pero si han ocurrido dos importantes dos importantes avances en los últimos años que plantean dicha disyuntiva hace por lo menos 20 años o 30 que tenemos estas dos elementos 20 años la punción aspiración con aguja fina es el más veraz método para seleccionar pacientes para cirugía como ya les dije aunque no siempre es el mejor test diagnóstico inicial y la ultrasonografía de alta resolución posee mejor definición anatómica que la cente geografía pero esta es la única manera de determinar el estatus funcional de un nódulo la ecografía tampoco es en términos costo beneficio el test inicial ideal pero claramente es el que da mejores datos siempre teniendo en cuenta que poniéndolo a la par de la cente geografía la ecografía solo nos va a dar información anatómica y la cente geografía nos puede dar información anatómica y funcional Por lo cual se transforman en estudios complementarios dan información complementaria la punción aspiración con aguja fina es procedimiento diagnóstico ambulatorio simple y seguro que con buena experiencia pueden obtenerse muestras adecuadas en el 90 a 97 por de las aspiraciones de nódulos sólidos cuya sensibilidad y especificidad excede el 95 por cuando hay degeneración quística o tabicamiento dentro del nódulo se hace mucho más dificultoso obtener material adecuado Por tanto la paff bajo guía ecográfica puede ser de utilidad en dichos nódulos es decir si existe la posibilidad que a siegas no se obtenga buen material en un módulo de buen tamaño hay que plantearse la posibilidad de que sea o o ligo celular o que tenga degeneración quística y tabicamiento la primera en la primer caso va va a salir líquido y intentarlo bajo guía ecográfica con lo cual vamos a obtener muchísimos menos resultados insatisfactorios un resultado insatisfactorio en una punción de tiroides significa que no se extrajo material representativo para que el citólisis como una extensión del examen físico resultado final epidemia de incidentalomas tiroideos si cuento si hacemos en mujeres después de los 60 años la incidencia de nodulos tiroideos es altísima Entonces definitivamente la ecografía queda reservada para aquel paciente a quien se le constata alguna alteración palpatoria en la región tiroidea de lo contrario pedirla como extensión del examen físico no tiene un sentido racional eh bien la ecografía en general se puede decir que los nódulos de menos de 10 mm por eso hablaba de eso en el estudio anterior donde encontrábamos que la mayoría de los nódulos eran menores de 10 mm es un punto de corte que por otra parte son raramente palpable cuando tienen menos de 10 mm A menos que esten en un plano anterior ustedes piensen que la tiroides es una glándula de 20 25 G normalmente muy pequeña que lógicamente tiene un diámetro antero posterior que hará que el nódulo tiroideo sea tanto más palpable Cuanto más anterior dentro de ese espesor tenga si el nódulo está es muy pequeño y está en un plano posterior es difícilmente eh posible de detectar con el pulpejo de los dedos yo no recomiendo la palpación tiroidea por detrás hay quienes lo hac en ese caso hay que palpar con los pulpejos de los pulgares porque es imposible palpar con los otros dedos desde atrás desde adelante uno puede palpar con los pulgares y con el resto de los dedos y es mucho más fidedigna la la maniobra porque uno puede ver la excursión la excursión de glut oria de la masa tiroidea y cuando uno ve un nódulo tiroide o mejor dicho bulto en la región tiroidea que el hecho de que excursion deoriente chica que que se trata de algo tiroideo y puede palpar con toda la con todo el pulpejo de los dedos pulgares yo dije al revés cuando uno palpa por detrás palpa con el resto de los dedos y El pulgar tiene además de tener más superficie palpatoria tiene mucha sensibilidad y hay una clasificación eh de vocio endémico que lo hace comparando el pulpejo del pulgar del examinador por tanto yo recomiendo intentar palpar por delante realmente mucho más fácil Entonces los nódulos de menos de 10 mm no son clínicamente importantes solo deberían ser seguidos a intervalos y estudiados con otros métodos como puff si cambian aumentan de tamaño se vuelven palpables o hay factores de riesgo como irradiación de cuello en la infancia muchos expertos Proponen solo el examen periódico de cuello para pacientes con incidentalomas tiroides es decir nódulos que no han sido e buscados por alguna expresión clínica O palpatoria sino por eh haber sido hallados incidentalmente en un estudio donde se iba a valorar otra cosa la centellografía es el estudio ideal para evaluar la característica funcional de un nódulo y así poder distinguir entre nódulos fríos y calientes los primeros de los cuales deberían ser evaluados por paf es una clasificación muy vieja la clasificación gráfica de los nódulos tiroideos pero claramente con algún valor todavía si un nódulo es frío tiene dos alternativas o no está constituido por células sino por líquido y es un quiste que es lo más probable o si es un nódulo sólido y no capta iodo tiene alta chance de ser un nódulo maligno porque no tiene buena organificacion eso denota desdiferenciación del tejido tiene un valor extremadamente limitado la centellografía como guía en la selección de candidatos a cirugía y en cuanto a la naturaleza de un nódulo indeterminado o sea integrado con sospechas de autonomía se puede realizar un centellograma bajo supresión que es un test de berner para poder evidenciarlo ponerlo en evidencia Qué es un nódulo indeterminado o integrado aquel nódulo que uno palpa claramente que después se constata que existe por la ecografía en el sitio donde uno lo palpó por ejemplo tercio inferior del óvulo derecho de aproximadamente 15 mm Cuando uno hace el acente geografía el nódulo no se diferencia en su en su calidad de captación con el resto del parenquima eso es un nódulo indeterminado o integrado si uno en ese paciente tiene un perfil bioquímico compatible con hiperfunción por ejemplo se podría evidenciar la autonomía del nódulo con un test de berner que es un test muy específico para evidenciar autonomía tiroidea acá tienen una eh Cent geografía con yodo 123 que es un guodo con menor menor eh eh poder de radiación que el 131 que ahora disponemos y la demostración de un nódulo caliente con supresión del resto de la glándula eh el isótopo la captación de 24 horas Fue normal 12 pero el ulo está claramente ocupando todo el ismo y los y el tercio inferior o los dos tercios inferiores de de ambos lóbulos tiroid y inhibiendo prácticamente la totalidad del resto del parénquima eh acá vemos por el contrario un sacabocados un nódulo en los dos tercios superiores del lóbulo izquierdo eh que está totalmente carente de captación hay un sacabocados demuestra la típica apariencia de un nódulo grande de TR y Med hipofuncionante frío eh que eh digamos se diferencia completamente de la captación normal del resto de la glándula Este nódulo es un nódulo que es candidato a paff el cama el test de supresión del que hablaba se puede realizar dando 2 microgramos por kilo de t4 por 10 días pero hay que asumir que tiene riesgo en pacientes añosos o con patología cardiovascular finalmente hay solo 23 por de miembros de la asociación americana de tiroides y 66 por de miembros de la eh eh european Ty association asociación Europea de tiro de tiroides que usan el centellograma tiroideo en forma rutinaria en la evaluación de pacientes con nodulos tiroideos creo que es fundamentalmente un estudio que queda reservado para pacientes con cuadro de hiperfunción tiroidea lo que hacemos con el test de berner cuando el nódulo es integrado y su captación no se diferencia en centellograma del resto de la glándula pero el paciente tiene clínica y bioquímica para hiperfunción es dar hormona tiroid para inhibir la poca tch circulante que hay por feedback negativo y de esa manera hacer que el resto del parénquima de la glándula normal quede ex sangue de su hormona trófica ya sabemos que la tch Es trófica sobre la glándula aumenta el tamaño y función de la célula tiroidea Eso hace que el resto de la glándula no produzca hormona no capte yodo y solo marque el tejido autónomo patológico del noblo acá también acá tenemos un centellograma por supresión con iodo 123 que pone en evidencia un nódulo caliente que inhibe prácticamente la totalidad del resto de la glándula en los dos tercios inferiores del lóbulo derecho qué estudio se pediría si la tch resultara normal tch la hormona tirotropa es la hormona que regula el funcionamiento tiroideo ya que pegándose al receptor en el tirocito en la célula tiroidea aumenta el tamaño y la función de la célula tiroidea el rango normal para las concentraciones séricas de tch es amplio va de 05 a 4.
2 mil unidades por litro según el método empleado pero cada persona tiene su set Point endógeno que es su concentración óptima y lo mismo ocurre con t4 libre por tanto con pequeñas caídas aún dentro del Rango de normalidad del método de esta última de t4 libre hay apreciables elevaciones de tsh siempre asumiendo que la función hipotálamo hipofisaria sea normal Este esta elevación este sensor que es el tirot tropo hipofisario es proporcionalmente mayor que la declinación de t4 libre por eso en los primeros periodos de la disfunción tiroidea primaria cuando la cuando la tiroides entra a producir menos cantidad de hormona tiroidea t4 y de t3 por feedback positivo la tch se desencadena esto rápidamente cuando todavía la glándula tiene reserva para responder hace aumentar la producción de t4 tiroidea y el paciente llega a la clínica prácticamente asintomático y con un laboratorio que solo denota aumento de tch con hormonas periféricas 4 y t3 normales cuadro que se lo denomina hipotiroidismo subclínico cuando la tch está en más de 10 empiezan a caer t4 y t3 porque la glándula claudica y la hiper tiotropio ya no permite porque no hay más reserva que la glándula produzca más hormona periférica siempre teniendo en cuenta que la glándula produce fundamentalmente t4 y no tanta t3 es decir la relación entre t4 Y t3 es de 8 a 2 La gran producción de t3 es de producción extra tiroidea por mono de iodina periférica dt4 t3 sacándole una una una molécula de iodo en cada uno de los tejidos donde va a ser utilizada por tanto hay que interpretar la t4 como una hormona como una prohormona que está circulando unida tbg a la proteína transportadora la globulina ligadora de tiroxina y que la hormona biológicamente activa es la t3 que es el producto de la deod nación periférica de t4 a t3 la glándula tiroides produce el 20% de la t3 circulante y el 80% restante es de origen extra tiroideo periférico el desarrollo de T sensibles para tch es innecesario el uso del test de trh para el diagnóstico de hipotiroidismo primario en Los hipotiroidismos secundarios o terciarios la secreción de tch es deficitaria por tanto los síntomas y el valor de la t son los apoyos diagnósticos fundamentales el test de trh no es confiable en la diferenciación entre enfermedad hipotalámica o hipofisaria y la mejor forma de distinguirlos es con estudios imagenológicos de la región celar Y supraselar de modo que cuando nosotros tenemos lo que llamamos en endocrinología secreción inapropiada de tch es decir aquel paciente que teniendo t4 y t3 bastante caídas bastante bajas tienen tch mensurables o inclusive de normales a bajas lo que tenemos que pensar es que el hipismo no es de origen tiroideo sino hipofisario O hipotalámico sea que no es primario sino secundario o terciario allí es mandatorio evaluar la totalidad de la función hipofisaria Obviamente el paciente con hipotiroidismo central se le debe evaluar el resto de las funciones hipofisarias y sobre todo la función somatotrófico sabemos que en los niños es necesario un tenor normal de tiroxina para que haya un crecimiento normal pero la hormona que regula fundamentalmente el crecimiento es la hormona de crecimiento o somatotrofina Generalmente eh digamos en pacientes que tienen alteración de más de una función hipofisaria están hipotiroideos luego de haber tenido signos de hipofunción gonadal Es decir de disfunción gonadal por alteración de las gonadotrofinas hipofisarias y acá un algoritmo para un paciente con nódulo tiroideo eh le pedimos tch si la tch es normal pedimos una biopsia con aguja fina si resultara en el 5% de los casos va a resultar maligna el paciente va a ir a cirugía ahora vamos a ver los resultados que pueden dar la citología tiroidea si la citología es indeterminada un 10% de los casos irá scan con radioisótopo es decir una cente geografía y si el resultado es benigno 70 por se observará periódicamente Generalmente en forma anual de acuerdo a la imagen ecográfica con ecografía anual periódica si la el radioisótopo el escan con radioisótopo da que el nódulo es frío el paciente seguramente será sometido a pu la cirugía si es indeterminado habrá un test de supresión como yo les expliqué y si el nódulo es caliente es muy raro que se trate de un cáncer hay un 15% de pacientes que tendrán lo que se llama un betesda 1 que ya lo vamos a ver que es insatisfactorio en ese caso la indicación es repetir la biopsia con aguja fina bajo guía ecográfica si la tch está baja lo ideal es pedir un escan con radioisótopo es decir un centellograma tiroideo Por qué Porque como yo les expliqué el centellograma como da indicio funcional está específicamente indicado en pacientes que Se presume hiperfunción tiroida si hay tch frenada el paciente Está frente a un cuadro de cuanto menos un hipertiroidismo subclínico si el nódulo resulta caliente corresponde hacer observación o tratamiento en caso de hipertiroidismo Franco y en seleccionados casos de hipertiroidismo subclínico que pudiera necesitar tratamiento en cuanto a la anatomía patológica qué alteraciones pueden encontrarse en la paf y cómo se informan fíjense que esta es la clasificación de betesda en seis clases betesda 1 es tiene un diagnóstico citológico insatisfactorio en realidad Porque el paciente tuvo poca poco material Entonces el patólogo no tiene elementos suficientes para poder dar su opinión es el 5 a 10% de los como dijimos el grado dos deb es benigno ocurre en el 0 a 3% de casos y Y eso ocurre sobre todo en servicios donde las pacientes son enviados a biopsia con un criterio ecográfico sospechoso por eso es tan bajo si uno manda pacientes a punzar con criterio ecográfico sospechoso va a encontrar muy baja malignidad muy bajo Perdón muy bajo porcentaje de benignidad en las citologías tiroideas la categoría 3 es la atipa de significado incierto llamada aus o lesión folicular de significado incierto flus es el 10 a 30% de pacientes la categoría 4 es una neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular que tiene alta probabilidad de ser un carcinoma folicular 25 a 40% de los casos la categoría 5 es sospechoso de malignidad 50 75 por de los casos tienen cáncer tiroideo y final finalmente en la categoría 6 el paciente tiene una lesión citológica maligna y tiene un 97 a 99% de probabilidades de tener un cáncer bueno acá ven lo que se puede ver eh anatom patológicamente en cada en cada tipo en cada tipo de los que acabo de describir Es simplemente para que lo tengan y lo miren es muy específico qué estudio pediría si la tch resultara baja qué estudio pediríamos tch Cuando tenemos tch baja qué variantes hay Además del hipertiroidismo subclínico donde la tch baja se asocia a hormonas periféricas normales hay por lo menos otras tres situaciones en las que el perfil bioquímico es parecido y que se las engloba en lo que se denomina secreción inapropiada o inadecuada de tch en todos los casos las situaciones son poco frecuentes y predecibles una es el hipotiroidismo central algunos pacientes tienen tch baja normal con usualmente bajas normales hormonas tiroideas si nosotros asumimos como lo vamos a ver después en la en el screening de patología tiroidea de hiper e hipofunción un paciente con clínica sospechosa de hipotiroidismo y t4 y t3 bajas sabiendo que el 95 de los hipotiroidismos son primarios es decir por falla tiroidea primaria el caso sería que la tch debería estar alta si la encontramos baja normal justamente por eso la llamamos secreción inapropiada o inadecuada porque esa tch es inapropiada o inadecuada para sat4 y sat3 se entiende las enfermedades no tiroideas el síndrome de enfermo eutiroideo eutiroideo o not tyro illness para los sajones son pacientes eutiroideos con enfermedades no tiroideas especialmente aquellos que reciben glucocorticoides pueden tener tch baj con t4 y t3 normales y la recuperación de un hipertiroidismo puede Conducir a que las concentraciones de tch se puedan pueden estar más tiempo bajas hasta varios meses luego de la normalización de las concentraciones de t3 y de t4 en pacientes tratados con por hipertiroidismo o recuperación de una tiroiditis subaguda es decir se normalizan mucho antes las hormonas periféricas y la última que alcanza los valores normales es la tch hipofisaria el diagnóstico la tes de tch sérica es el mejor la mejor determinación costo efectiva para hipertiroidismo si el valor es normal es muy improbable que el paciente tenga hipertiroidismo utilizando los métodos actuales antes los rangos de sensibilidad en tch bajas eran mucho menores que en rangos altos hoy el método puede discriminar los valores muy bien tanto bajos como altos con esta metodología la mayoría de pacientes con hipertiroidismo Franco no subclínico Franco tienen valores menores de 0. 05 fíjense que es un decimal más 0.
