colelitiasis se refiere siempre al término de es lo mismo que decir litiasis vesicular cálculos en la vesícula los cálculos de la vesícula a 40 que pueden ser de dos componentes principalmente colesterol y pigmentos y colesterol y pigmentos los de colesterol predominan principal principalmente en la vesícula son los que más abundan o sea los cálculos más comunes suelen ser los los que predomina el colesterol ojo que no es puro es raro que sean cálculos puros que obviamente son mixtos y algunas causas tienen la cara como las dislipidemias la obesidad gestión no gestación la gestación el ayuno
prolongado puede favorecer la formación de cálculos y la ecografía suele ser el estudio que detecta la mayor cantidad de cálculos vesiculares los cálculos en los que predominan los pigmentos pueden ser de pigmentos marrones o pigmentos negros los pigmentos marrones generalmente se forman cuando hay sepsis y los pigmentos negros en las anemias hemolíticas ya por la lisis los eritrocitos sea cual fuere el tipo de cálculo los que más abundan son los mixtos a predominio de colesterol ahora del cuadro este medio naranjita cuál es el manejo de las litiasis el manejo en el caso de colelitiasis es
expectante no se opera ok cuando es que se decide operar la cirugía o sea estoy hablando de los hallazgos casuales hablamos de colelitiasis no estamos hablando de inflamación de dolor ni de colangitis ni ni de nada es simplemente que de casualidad les encuentran cálculos en la vesícula como un hallazgo de rutina a sintomático entonces cuando se decide operar esto alguna vez ha venido cuando son sintomáticos es decir cuando generan dolor cólicos a repetición colecistitis etcétera o cuando tienen riesgo incrementado de cáncer de cáncer de vesícula y cuáles son esos casos que en los que se
incrementa el riesgo de cáncer vesicular cuando el cálculo es grande mayor a tres centímetros mayor o igual ya cálculos mayor o igual a tres centímetros cálculos grandes aumentan el riesgo cuando hay pólipos adenomatosos mayores o iguales a un centímetro ojo que no lo confundan con el colon porque los cálculos que pueden los pólipos perdón que pueden malignizar en el colon son mayores a 2 centímetros más riesgo en el caso de la vesícula es mayor a un centímetro la vesícula en porcelana que es un proceso en el cual la vesícula en porcelana es el resultado de
la cronificación de las cuales steve y se ve en la imagen de la izquierda de la derecha bueno a la derecha en la pantalla cuando hay colecistitis crónica constantes inflamaciones la pared se calcifican y al calcificarse la pared da la imagen como si fuera esa imagen blanca característica en las imágenes radiológicas se ve con su cara porcelana pues no resultado del ascoli cistitis crónicas no sólo la de porcelana sino a la vesícula es clero atrófica pero con más riesgo la de porcelana y cuando por supuesto hay antecedentes personales o familiares de cáncer si es que
hay algunos de estos casos en algunos de esos hallazgos es recomendable retirar la vesícula vía laparoscópica una colecistectomía laparoscópica muy bien esto con la colelitiasis la col es cistitis aguda es uno de los temas como ven verde por todos lados a nivel de mar y por todos lados curiosamente el año pasado no había una pregunta directa de esto así que se va a venir este año con mucha probabilidad es de la clásica de todos los años las cuales cistitis ya no son simples litiasis vesicular es no significa que hay un cálculo en la vesícula sino
que está inflamada y tish inflamación de la vesícula y la inflamación de una víscera se caracteriza por el edema de la pared tema de la pared se de matiz a la pared y engrosamiento de la pared y eso lo que describe lo que define la inflamación de un órgano puede ser de tres tipos según su causa puede ser la clásica o puede ser alivia sica si es por piedra o si no tiene piedra incluso un subtipo de alicia si acá es la agencia matosa ahora vamos a recordar porque la línea si acá ocurre es la
del 90% de los casos y es ocurre por la obstrucción del conducto cystic o por un cálculo por supuesto y luego que se obstruye puede haber proliferación bacteriana en este caso los más comunes son los collies y en segundo lugar las clips y las coli como gran negativo que el cielo también como gran negativo las alitas y cas no son por piedras las alicias y cash aquí no hay obstrucción del cis tico en las alicias y cas lo que hay es inmunosupresión o shock ya sea en una supresión o isquemia de la vesícula isquemia por
el shock no no hay una extracción por piedra sino el paciente por su inmunosupresión por la discrimina que tiene hace que proliferen las bacterias quienes proliferan las mismas e coli eclipse la cualificación es la que genera la mayor cantidad de cuales es titís en la que se involucra el 10% las alicias y cas la enfisema tosa es un subtipo de alicia sica en la cual tampoco hay obstrucción de obstrucción del cis tico también es por inmunosupresión por shock aquí este es el mundo su presión sobre todo por diabetes con más frecuencia pero el germen involucrado
cambia es una bacteria generadora de gas por eso genera enfisema es el clostridium 1% 90% de litiasis 10% de haití así casi 1% corresponde a la simple matoso que son las más raras pero muy mortales ok estas enfisema tos así la sal y tías y casas generalmente son quirúrgicas de conducta quirúrgica en cambio en la línea si acá tiene toda una secuencia de manejo ahorita vamos a ver muy bien nos interesa enfocarnos sobre todo en esta de acá en la clásica porque es la más pregunta y es la más común la col existís lidia sica
o con la existís cálculos a aguda o con la existís aguda cálculos a la forma creo que como más lo conocen cálculos es un proceso inflamatorio de la pared vesicular eso hace que se dé matices que se engrose generan dolor en el hipocondrio derecho para el diagnóstico ya esto se ha establecido y ordenado según los criterios de tokio ojo que les pongo acá de verde citó no porque los criterios de tokio hayan venido muchas veces de hecho nunca han lamento han mencionado sino que el diagnóstico de colitis es la pregunta más común del tema casos
clínicos en los cuales tienen que diagnosticar cuáles distintas lo que pasa es que ya como las guías de tokio que son casi recientes de los de 2018 y reglamentadas en el mundo en 2019 es la forma como deben enfocar las preguntas según las según los criterios de tokio son tres criterios abc signos locales de inflamación signo de murphy m de murphy dolor en hipocondrio derecho palpación de masa etcétera cualquier hallazgo local de inflamación murphy o dolor o palpación de masa cualquiera de ellos no existen los tres cualquiera de ellos signos sistémicos de inflamación fiebre y
leucocitosis elevación de pcr cualquiera de ellos muestra inflamación sistémica ok y el tercer criterio las imágenes ultrasonido ecografía como estudio más importante o la gammagrafía que se usaba antiguamente como se interpreta esto para sospechar de colecistitis su caso clínico o su paciente tiene que tener un criterio de a y un criterio debe basta uno de ellos por ejemplo murphy con fiebre que es si no hemos dispositivo con fiebre que lo más común de escribir puede ser palpación de una masa con pcr elevado es raro que esté solamente eso pero sería un acuerdo una probable colecistitis
sospecha como definen el diagnóstico con el pse con imágenes para diagnosticar entonces colecistitis tienen que tener clínica e imágenes y el estudio de imágenes de elecciones la ecografía el ultrasonido la ultrasonografía que lo tienen acá y el hallazgo más importante de todos va a ser este de acá el engrosamiento de la pared la pared mayor o igual a 4 milímetros pared engrosada acá hay un signo radiológico que si amerita recordar por el edema parece que tuviera doble pared y eso es justamente el signo el signo de la doble pared si se ve el signo de
la doble pared ya y listo sencillo verdad un criterio de 100 un signo local o signos de inflamación sistémica y una de imágenes para definir diagnóstico las complicaciones de la col existís van desde las peritonitis comentó abdomen agudo los abscesos pidió cual existo y de lo cual existe etcétera en general a cualquier proceso secundario de la perforación de la vesícula pero una de las complicaciones más comunes es el síndrome de mir y si el síndrome de mir y si es que cuando se comprime la vía biliar principal porque un cálculo se impacta en la vía
biliar por ejemplo acá en esta imagen de abajo con la tema bajo la pantalla si la vesícula termina inflamándose porque se empaque porque la piedra se atoró ahí el bacinete eso empieza a generar compresión de la vía biliar se dan cuenta y eso genera ictericia el síndrome de mir y si es que la compresión de la vía biliar porque un cal porque la vesícula aumenta su tamaño porque un cálculo se impactó en el bacinete y es una causa de ictericia que acompaña a las coles cistitis agudas ojo no es una cualidad política si sigue siendo
con la cistitis pero genera ictericia el síndrome de mir y si puede terminar formando fístulas ya sea al colon o al duodeno lo más común es la col existo duodenal o sea de la vesícula al duodeno en esta imagen si sigo usando la misma imagen se puede ver como la vesícula puede comunicarse con la primera porción del duodeno y fiscalizar y pasar el cálculo la más común la cual éxito duodenal y eso puede generar y leo biliar está de verde porque es súper preguntado lo que es súper preguntado que es el indio biliar que es
el indio biliar es cuando el cálculo pasa de la vesícula al duodeno ese cálculo recorre todo y termina impactando sea tornándose en la válvula y lyon y genera una obstrucción intestinal obstrucción y obstrucción de la válvula y león cecale que puede manifestarse clínicamente con esta tríada esta es una tríada clínica y esta es una tríada radiológica la tríada clínica de lilly o biliar implica el paciente con antecedentes de colelitiasis tiene saben que tiene cálculos en la vesícula ahora tiene una cola existe una colecistitis aguda reciente la cual existe es aguda y ahora está obstruido sea
paciente con colitis aguda cálculos a peor está obstruido tienen que sospechar hilo biliar y la tira radiológica es aero biliar que es aire en la vía biliar eso es por la fístula la fístula lo que genera la aerovía niveles hidro aéreos pilas de monedas que es la obstrucción intestinal y una radio opacidad en la fosa ilíaca derecha cuando ven blanquito es esto acá en la radiografía en el cálculo en la triada radiológica del indio vijay esa clínicamente o de forma radiológicas pueden sospechar hilo biliar muy bien esas son las complicaciones ahora cuál es el manejo
de la col existís el manejo inicial de todo la col existís es antibiótico terapia manejo del dolor su manejo médico pero ojo no es lo que le soluciona el problema la cual existe te tiene que operar se tiene que hacerse una colectomía laparoscópica de preferencia ahora esa cola la pueden hacer ahorita de emergencia una cirugía temprana urgente o pueden diferir lo pero en algún momento se va a tener que operar si un paciente ya he hecho un episodio de colecistitis tiene que operarse en algún momento ahora la decisión es cuando se hace de forma temprana
o urgente la diferencia está en que él no olviden que cirugía de emergencia es en las primeras 24 horas y cirugía urgente o temprana de 72 horas las próximas 72 horas a más tardar bien la cirugía se hace cuando la evolución de la col existís la de urgencia tiene menos de 72 horas de evolución o sea tiene menos de tres días de evolución o máximo tres días cuando tiene alguna complicación aguda tipo peritonitis perforación etcétera cuando está inmunosuprimido en estos casos tiene que hacerse lo más pronto posible y poco tiempo de evolución se opera emergente
complicaciones tipo peritonitis y demás de urgencia inmunosuprimidos de urgencia por eso es que las emp y se mató social y tías y casaca la derecha a la izquierda se operaban su conducta era quirúrgica cierto cuando la cual existe es aguda es severa no se saca la vesícula se hace ostomía acá hay dos palabras que tienen que tener claro primero cuando es severa una colecistitis cuando hay compromiso multiorgánico compromiso multiorgánico y cuáles son los criterios para definir compromiso multiorgánico en un problema biliar son los mismos de la colangitis que están acá me adelantó sólo un ratito
te lo tienen en la parte inferior derecha de su lámina estos de acá compromiso cardiovascular severidad como cardiovascular el sistema nervioso central pulmonar renal hepático hematológico algunos de ellos bien si es que su colegio cities tiene está en shock con compromiso neurológico etcétera no le pueden hacer una col el up lo que tienen que hacer es una ostomía de la vesícula colecistectomía y en qué consiste eso pues a la vesícula a su vesícula ustedes le van a hacer un huequito para ponerle una sonda un huequito y le pasan unas ondita puede ser vía percutánea puede
ser por de cirugía abierta lo que sea pero hay que drenar la vesícula para que no se termine reventando mal ok no es una tome a cuales éste héctor ya no es una ostomía de la vesícula se hace solo si el paciente está en muy mal estado con compromiso multiorgánico con él considerando que le van a ser días después su colectomía cuando ya está en mejor estado verdad listo esta es una lámina o una parte de la mina que tienen que manejar muy bien como ven es bastante preguntado sobre todo el diagnóstico de la apendicitis
las complicaciones como el indio biliar y el manejo las decisiones de cuando operar de urgencia ok listo ahora dentro de las complicaciones de los problemas de litiasis vesicular es tenemos a la colega co litiasis que es la colelitiasis cálculos en el colegio con lo estoy pintando es el estilo y en la imagen de la derecha en la pantalla piedras en el colegio y de dónde vienen esas piedras la mayoría viene de la vesícula o sea la mayoría suelen ser secundarios los primeros en el texto los primarios son los que se forman ahí y los cálculos
que se forman en la vía biliar generalmente son pigmentarios marrones marrones pero los que se los secundarios son los que vienen de otro lado son los que vienen de la vesícula por colelitiasis o sea primario si se forma en la vía biliar generalmente es pigmentario marrón y secundarios y viene de la vesícula que es lo más común los de la vesícula ya hemos no no hemos dicho 10 por ciento de personas que tienen cálculos en la vesícula también lo tienen el colero pues es un montón verdad 10 por ciento de los pacientes con cole litiasis
también tienen colédoco litiasis proceso la causa más común de piedras en el cole loco es haber tenido piedras en la vesícula también clínicamente no le hemos puesto acá vamos a poner un ladito clínica dolor cólico experiencia no fiebre a policía elemento en fiebre y hay colangitis dolor e ictericia en laboratorio van a encontrar elevación de la bilirrubina por encima yo igual a 4 sobre todo estamos hablando de predominio directo no con patrón obstructivo además de la elevación de las enzimas col está si cas que es lo que han preguntado hace poquito la fosfatasa alcalina y
la gama de glutamina trans peptidasa otra esperanza 1 los estudios de imágenes cuando hablábamos hace un rato de colecistitis cuál era el estudio más importante la ecografía el estudio elección acá el estudio de elección no es la ecografía el estudio de lecciones siempre la colangiopancreatografía es una colangiografía no cierto por vía endoscópica o en todo caso la colación resonancia se prefiere siempre por que además terminamos de ser diagnóstica es se puede tratar no puede ser tratamiento pero si bien es el estudio de elección si les ponen en el examen la pregunta la palabra estudio inicial
el primer estudio realizar esa palabra es clave siempre el estudio inicial siempre es la ecografía la ecografía no ayuda a encontrar la piedra muchas veces porque no olviden que es la vesícula a diferencia de la vesícula de la vesícula estaba muy accesible pero la vía biliar distal que es intra pancreática estamos hablando de una zona retroperitoneal es muy difícil para que el eco racista pueda verla encontrar justo una piedrita en él retroperitoneo cierto entonces por qué lo hacen bueno primero porque es el menos invasivo y tengan suerte no de encontrar la piedra pero lo más
importante es para ver la dilatación de la vía biliar la dilatación de la vía biliar a todos ellos por igual a partir de 6 milímetros disculpen acatan o error no es mayor de 6 milímetros hasta 6 milímetros puede ser lo normal de la vía biliar pero si tienen más de 6 milímetros entonces es porque algo lo está obstruyendo o sea a partir de 7 no para ser exactos salvo que quieran medir esté mucho más es dividir todavía [Música] entonces lo máximo que debe medir es 6 milímetros la vía biliar a partir de 7 ya es
porque algo lo está obstruyendo es una forma indirecta de determinar que puede haber una col educo litiasis entonces ya para enfocarnos en lo más práctico acá la clínica dolor ictericia estudio laboratorio elevación a las enzimas estudio de imágenes inicial la ecografía y el de elección ya el mejor es siempre no olviden que siempre además de ser de elección para hacer diagnóstico también sirve para el manejo se hace una cola una colangiopancreatografía en tres copias entra por vía endoscópica hasta el esfínter y se corta el esfínter para poder extraer el cálculo no es cierto y solucionar
la obstrucción quién se cree más esfínter otto mío muy bien esto en el caso de la cual el loco litiasis ahora esos cálculos muchas veces pueden generar esa obstrucción puede generar un proceso inflamatorio en la vía biliar ok y ahí tenemos a la colangitis de acá dice claramente dice no colangitis ciertos y dicen si ven colegio política si es porque están leyendo mal hay un error no corrija no por favor porque el título de esta diapositiva de esta sección debe ser colangitis colangitis aguda para ser más exactos es mas colangitis agudas operativa ascendente casa con
la gente segura su operativa ascendente ya la cual and heat is aguda tiene como causa más frecuente se de causa la izquierda a la cole doc o litiasis casi todas las colangitis ocurren por pollock o litiasis y los gérmenes más comunes son los gran negativos e.coli klebsiella bien ahora en el diagnóstico de colangitis tenemos clásicamente la triada de charcot fiebre ictericia y dolor de los cuales el más característico es la fiebre fiebre ictericia y dolor como tres de charcot y también tienen a la venta de reynolds que además de la fiebre ictericia dolor tiene estos
dos criterios más depresión del sistema nervioso central depresión del sistema nervioso central y shock lo que ha venido con más frecuencia que al verde citó es esto casos clínicos donde tiene entrega de charcot y tienen que diagnosticar colangitis pero actualmente y habla con la justicia diagnóstica no sólo contra de charcot sino con los criterios de tokio y según los criterios de tokyo el según los criterios de tokio la igual que en cold existen diferentes criterios abc en él están los signos de colestasis o sea de obstrucción y cuáles son signos de obstrucción si nosotros son
ictericia elevación de la bilirrubina fosfatasa alcalina elevada gama gruta mientras esperanza elevada cualquiera de ellos y luego vienen los signos sistémicos fiebre y leucocitosis elevación de pcr cuál es la diferencia con cuál es la diferencia con colecistitis con colitis de diferencia que en él en vez de signos de colestasis decías signos de inflamación local ahí estaba el murphy la palpación el dolor en la fosa ilíaca perdón en hipocondrio derecho la masa etcétera acá es obstrucción obstrucción inflamación un signo de ellos al menos y el estudio imagen es el ideal es la colangiografía eso sí estamos
hablando de siempre llamo bueno igual si quieren para sospechar de colangitis un criterio de a más un criterio debe uno de a uno debe y para diagnosticar para confirmar colangitis uno de a uno debe y uno de c a ver si ok y listo similar a la col existís ahora una vez que han diagnosticado su colangitis tienen que determinar la severidad si es leve moderado severo que es lo mismo que decir uno dos o tres leve moderado severo grado 1 grados o grado 3 lo importante es determinar si es que es severo grado 3 severidad
es cuando hay arriba los imponiendo con cuando de compromiso multiorgánico o multisistémico lloran y como el sistema con el cual se encuentran estas alteraciones algunas de éstas basta que haya una alta alteración en uno de ellos entonces hay severidad generalmente se habla de shock para compromís para el compromiso cardiovascular joker quirino trópicos depresión del sistema nervioso central disminución del papi daño renal elevación de la creatinina elevación del inm por encima de 1.5 plaquetopenia como compromiso hematológico común etcétera algunos de ellos ya muestran severidad y para que hay que definir esto para definir el tratamiento si
es que no hay compromiso sistémico que es el grado leve-moderado lo ideal es siempre pero si es que hay compromiso sistémico multiorgánico porque hay alguna alteración en uno de esos criterios entonces no se puede hacer siempre la extracción el drenaje de la cual and heat is tiene que ser por vía quirúrgica puede ser una colecistectomía o sea nuevamente en la figurita le ponen sus ondita a la vesícula y lo extraen hacia afuera con una sonda eso hace que toda la vía biliar toda la pus y bilis que están la vía biliar salga por ahí lo
drenan con eso lo descomprimen ya pueden hacer abrir el colegio con un exploración de vía biliar con su brain care o pueden ser una punción percutánea sea cual fuere la conducta si se dan cuenta no están extrayendo el cálculo sino están sólo drenando la vía biliar porque el paciente está en mal estado y posteriormente cuando ya se haya recuperado tal vez le hagan su siempre y le saquen su vesícula listo complicaciones comunes de la escuela en hit is los abscesos hepáticos quiero que vean que también es muy preguntado por eso está de verde tiene el
diagnóstico de la col ángel y es muy preguntado y el manejo la decisión de si hago siempre o una conducta quirúrgica si no les hablan que es leve moderado severo o no les dan luces de eso lo ideal es hacer siempre ok muy bien los accesos hepáticos pyogenes son complicaciones comunes de la escuela y si quieren pueden agregar la palabra pyo gen o por eso cuando les hablan cuál es el germen que está involucrado en los accesos de para ticos pyogenes con más frecuencia y clips y el asno y listo [Música]
