Risco de viés em Ensaios Clínicos Randomizados (RoB 2 - Cochrane) - Avalie criticamente ECR

o Olá pessoal tudo bem aqui a Tatiana Ribeiro e hoje falaremos sobre a ferramenta Hobby dois a ferramenta da Cochrane para avaliação do risco de viés em ensaios clínicos randomizados recentemente eu apresentei essa aula para os colegas donax da Unifesp Diadema e também uma aula aberta com os colegas da UFAM e da Santa Casa de Porto Alegre como muitas pessoas se interessaram decidir regravar aula para disponibilizar no YouTube para todos bom então meu nome é Tatiane Ribeiro eu sou farmacêutica Clínica fez residência em farmácia Clínica pela Faculdade de Ciências farmacêuticas da USP concluiu o mestrado

em saúde coletiva pela Faculdade de Medicina no mestrado eu estudei a os estudos pivotais relacionados a aprovação de novos medicamentos para câncer principalmente pelo câncer de pulmão é atualmente eu sou doutoranda em epidemiologia pela faculdade de saúde pública da USP e atua como consultora em APS avaliação de tecnologias em saúde revisão sistemática sendo que atualmente estou É exclusiva como pesquisadora no nats da Unifesp Diadema a bom então hoje a gente vai falar da ferramenta Hobby Mas afinal o que significa Hobby né o Robin nada mais é do que uma cronimo para Luiz cobaias especificamente para

ensaio Clínico randomizado Então essa foi a ferramenta desenvolvida pela Copa ne para avaliação da qualidade metodológica dos estudos lembrando né que a Cochrane é uma organização que além de produzir revisões sistemáticas de alto padrão Ela também tem um grupo de métodos que desenvolvem métodos para revisão sistemática e também para avaliação de estudos como a Hobby e recentemente é em agosto de 2019 essa ferramenta foi atualizada Então essa atualização foi publicada no bmj em 2019 e lembrando né que a Hobby dois foi atualização da ferramenta Hobby um que já existia para avaliação do risco de viés

em estudos randomizados além do paper merda do BMG a gente tem também esse Google Sites que tem um manual bem completo sobre como utilizar o hobby dois então além de ter dicas ele também disponho de outras ferramentas como algoritmos para ajudar na decisão da classificação do risco de viés adicionalmente tem apresentação também de dois manuais específicos para estudo in the cluster e também é ensaios clínicos com crossover vale a pena vocês consultarem esse site que é gratuito e tem um conteúdo bem interessante completo do Hobby dois alguns exemplos que eu vou utilizar na aula hoje

eu retirei desse manual Então temos que recordar né que na hierarquia das evidências a gente tem o topo da pirâmide O estudo com melhor qualidade metodológica que a revisão sistemática que nada mais é do que um resumo né de evidências Para uma determinada pergunta de pesquisa então o melhor nível de evidência que por exemplo consegue orientar a prática Clínica é a revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados bom então é em seguida né abaixo da revisão sistemática temos o primeiro estudo primário que é o estudo primário com melhor qualidade para realmente mostrar né se um novo

tratamento É melhor por exemplo do que o tratamento antigo é um ensaio clínico randomizado e a gente vai falar um pouco mais sobre esse desenho hoje é quando a gente vai discutir a Hobby 2 e seguiram nós temos os estudos observacionais né os estudos de coorte estudos de caso-controle seguidos da série de caso ou relatos de casos e na base da pirâmide a gente tem os estudos com animais estudos in vitro e abaixo a opinião de especialistas bom então quando a gente faz uma pesquisa né importante a gente lembrar que é para gente estimar né

o resultado temos que considerar além do delineamento do estudo que é o desenho do estudo conforme né a pirâmide das evidências que a gente não deve slide anterior mas também temos que considerar o processo de condução do estudo e de análise dos dados o e Erros podem acontecer em uma publicação científica em um estudo sente esses erros podem ser aleatórios como erros relacionados a amostragem e eles mostram para a gente a precisão do estudo ou esses erros podem ser sistemáticos relacionados a validade do estudo esses erro sistemático eles são os vieses que a gente vai

tratar hoje dos vieses negros ensaios clínicos randomizados É eu sei que eu gosto de trazer na aula essa grande discussão que existe do desperdício em pesquisa do urso existe então existe uma série que foi produzida pelo Lancenet 2014 e eles tem diversas publicações discutindo um pouco essa questão do desperdício em pesquisa Então nesse quadro aqui um dos critérios que estão relacionados ao desperdício em pesquisa é a inclusão de estudos que não não fazem um processo adequado de controle de vieses então ele diz né que é esses estudos é representam mais do que cinquenta por cento

das publicações atualmente E além disso ele menciona né estudos com poder inadequado ou mesmo é achados inadequados para replicação desses estudos então é muito importante que os autores é Tragam de forma transparente né os métodos que eles usaram para produzir aquele estudo e também é descrevo o desenho análise e o método é como um todo para que no futuro né se a gente quiser por exemplo replicar esses tudo isso seja possível isso é uma das dos aspectos da importantes quando a gente pensa em ciência bom então eu trouxe para vocês de forma didática né a

pirâmide das evidências mas atualmente a gente até olha para pirâmide de uma forma diferente então essa pirâmide revisada ela sugere que a gente tem uma pirâmide mais trapezoidal né então ao invés de linha separando os estudos a gente tem ondas Então os quer dizer o que que não basta eu saber que o estudo é um ensaio Clínico randomizado por exemplo eu tenho que avaliar a qualidade o risco de viés Esse estudo porque o estudo Clínico randomizado com vieses com problemas na mobilização com problemas é de cegamento mesmo perdas importantes que impactam no desfecho ele pode

ser um estudo com pior qualidade por exemplo do que o estudo de corte que fez todas as etapas necessárias para sua validade e controlou o co e não e entre outros aspectos então não basta olhar o desenho do estudo eu tenho que olhar criticamente para esse estudo então é por isso que a gente tem as ondas aqui separando os estudos Oi e esse formato trapezoidal ele foi proposto por que ai revisão sistemática aqui ela foi retirada do Topo e na verdade ela foi considerada como uma lupa né onde a gente consegue olhar precisa estudos primários

para responder a uma pergunta de pesquisa que seja aplicada ao cuidado do paciente individual então a revisão sistemática é uma síntese de um conjunto de evidências por exemplo uma síntese de um conjunto de ensaios clínicos randomizados e lembrando né que a meta-análise nada mais é do que o resultado quantitativo da revisão sistemática Entra lá não é um desenho de pesquisa é na verdade um método que pode ser associado no final na revisão sistemática bom então vamos lá falar hoje né sobre o ensaio Clínico randomizado que é um tipo de estudo experimental da gente vai testar

por exemplo uma nova intervenção bom então vamos pensar que a gente tem que considerar a população do estudo né então frequentemente né nos ensaios clínicos randomizados a gente pega uma amostra daquela população Então vamos pensar que eu quero investigar um novo medicamento para tratamento de convite em pacientes graves em pacientes que estão internados na UTI é impossível fazer um estudo e até antiético né incluindo todos os pacientes por exemplo do mundo que estão internados com essa condição então é por isso que a gente pega uma mostra daquela população que seja representativa do total é tem

uma mostra por exemplo de pacientes internados na UTI com o convite E então em seguida a gente vai sortear essa população em dois grupos o grupo 1 e o grupo 2 esse momento é essencial é muito importante para avaliação de um ensaio clínico randomizado é não foi por acaso que no começo da aula a principal figura que que estava no primeiro slide era um dado assim como esse aqui porque porque esse dado ele mostra para a gente que houve um sorteio entre dois grupos o grupo 1 e grupo dois então essa mostra aqui ela vai

ser a lei atualizado entre dois grupos eu não vou escolher quem vai para o grupo eu não vou escolher quem vai para o grupo 2 Isso vai ser feito ao acaso Oi e essa ação né de julgar o dado de randomizar esse esses pacientes é uma questão que aumenta muito né a qualidade desses tudo porque eu tenho uma uma minimização eu consigo zerar o que a gente chama de viagem seleção então eu não tô selecionando quem vai para cada um dos grupos está sendo ela caso isso permite com que eu tenho dois grupos balanceados com

características basais semelhantes com fatores de riscos semelhantes com características prognósticos semelhantes então esses grupos eles são bem parecidos ou praticamente iguais porque porque eu não tô escolhendo eu tô sorteando então lembrando né que o ensaio Clínico randomizado ele é randomizado por causa do dado por causa desse sorteio em dois grupos e aí a gente tem os dois grupos recebendo intervenções diferentes o grupo 1 a receber o novo tratamento Oi e o grupo 2 vai receber por exemplo o medicamento Placebo ou uma pílula de farinha que não tem o princípio ativo né E vai ser o

grupo controle que vai ser comparado com aquela intervenção e ao longo do tempo eu vou acompanhar esses pacientes até o momento né em que o desfecho vai acontecer ou seja o resultado esperado daquela pesquisa Então vamos pensar aqui naquele exemplo que eu dei né de um novo medicamento para pacientes graves internados com o vídeo um desfecho possível por exemplo é morte Será que o grupo que recebeu ovo tratamento morreu menos comparado ao grupo recebeu o medicamento Placebo Então essa é uma possível né pergunta e o desfecho mortalidade nesse caso é o desfecho o resultado né

daquele estudo bom então a ferramenta Hobby dois ela tem cinco Domingos que a gente vai falar um pouco sobre eles hoje e esse cinco domínios se enquadram em cada um dos momentos né de execução do ensaio Clínico randomizado então o domínio um se relacionou o processo de randomização então ele vai estar aqui é na avaliação desse processo o domínio dois relacionado aos desvios as intervenções pretendidos então aqui nesse momento que os pacientes recebem a intervenção o domínio três relacionados ao da dados faltantes então ciúme é perdas né desses pacientes então Principalmente quando a gente pensa

na avaliação do desfecho o domínio quatro está relacionado à medida do desfecho e o domínio cinco é um domínio relacionado depois né quando tem a publicação como que os autores reportaram aquele resultado lá no paper né no artigo bom então é importante lembrar né que essa ferramenta Hobby dois ela é uma ferramenta específica para avaliação do desfecho então diferente da Hobby um que a gente fazer avaliação por estudo nesse caso a gente tem que fazer avaliação por desfecho de cada um dos estudos certo então o desfecho né mais uma vez pode ser por exemplo mortalidade

pode ser por exemplo qualidade de vida ou pode ser por exemplo né uma alteração de algum exame Laboratorial por exemplo em estudos que avaliam novos medicamentos para diabetes frequentemente o desfecho é por exemplo mês e Mia em jejum o hemoglobina glicada enfim são desfechos intermediárias mais que é podem ser desfechos possíveis em ensaios clínicos randomizados bom então essa figura aqui eu retirei lá da publicação né do bnj e aquele deixa bem claro que a Malhação é por desfecho por ao campo para cada estuda que no final a gente pode usar esses estudos para fazer uma

síntese de evidências então por exemplo né se eu for fazer uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados um dos Passos importantes e imprescindíveis da revisão sistemática é a avaliação do risco de viés e depois no final né da revisão vou fazer a síntese desses estudos e essas sínteses ela pode incluir né uma integração desses resultados por exemplo do Hobby lembrando né que ferramentas que avaliam simples de evidências como grade é um dos domínios né do greide é avaliação do risco de viés então para quem for fazer revisão sistemática para quem for utilizar o rende é

importantíssimo conhecer essas é como um hobby 2 O porém mesmo se você não for fazer nenhum desses tipos de estudo o hobby dois também é importante para avaliação crítica de estudos então é hoje né durante a pandemia de covid-19 a gente viu que tem muitas publicações algumas com muitas limitações metodológicas então quando a gente conhece essas ferramentas isso também ajuda a orientar nessa avaliação crítica bom então os domínios do Hobby dois são esses são esses cinco o viés decorrente do processo de randomização o viés os desvios de intervenções pretende duas o viés de vida dados

faltantes do desfecho viés devido a medida do desfecho um viés na seleção do resultado reportado cada um desses domínios eles podem ser classificados como baixo risco de viés né Loures cobaias ano com sangue sou algumas preocupações em relação a esse domínio ou alto risco de viés bom então vamos falar um pouquinho sobre cada um desses domínios e como que a gente avalia né esses esses Domingos bom então o primeiro domingo é o domínio relacionado ao risco de viés decorrente do processo de randomização Então desse domínio a gente avalia três aspectos mais importantes o primeiro deles

é a locação randômica ou um processo de Hubble nização propriamente o segundo é o sigilo na sequência de alocação e o terceiro diferenças das características basais vamos falar sobre cada um agora bom então na locação randômica é importante que o autor mencione como que ele fez a randomização não basta de dizer Este é o ensaio Clínico randomizado se ele não disse como ele fez a randomização a gente não consegue avaliar se a randomização foi bem feito não se a randomização tem vezes então os autores eles devem escrever é como foi feito o processo de randomização

então por exemplo com números aleatórios gerados por computador eles podem mencionar por exemplo até lançamentos de moedas cartões ou envelopes embaralhados lançamento de dados ou o sorteio então é importante que ele mencione né como que ele fez esse processo de randomização normalmente esses dados estão disponíveis no método dos estudos ao longo dos domínios eu vou mostrar para vocês onde normalmente a gente encontra essas informações no ensaio Clínico porém é importante lembrar né que alguns e no material suplementar muito completo eventualmente essas informações não estão no método mais estão por exemplo no material suplementar então se

atentem a isso também e em seguida desse domínio a gente também avaliou o sigilo na sequência de alocação então é além da randomização é importante que é o sigilo da alocação seja mantido Ou seja é que a gente que os pesquisadores não saibam onde cada paciente foi alocado então existem formas os pesquisadores não é manter em sigilo por exemplo usando envelopes opacos com selos invioláveis e e que minimizem né esse processo por exemplo do pesquisador aqui olhar contra a luz isso é uma coisa que pode acontecer e eventualmente quando o pesquisador ele conhece né a

onde o paciente está sendo alocado ele pode eventualmente até influenciar né esse processo e eventualmente se não ao sigilo da alocação apropriado isso pode sim alterar né a Qualy Oi e o resultado final da randomização Porque se o pesquisadores sabe eventualmente ele pode até sugerir em trocar os pacientes de grupo então é importante que os autores mencionem como foi feito esse sigilo na sequência de alocação Além disso é lá no Hobby né na própria no próprio manual deles eles mencionam que os autores devem mencionar por exemplo se foi feito algum método remoto ou uma administração

central da locação dessas intervenções ou seja em muitos estudos né existe uma organização externa independente que faz essa locação dos pacientes então por exemplo né os profissionais da farmácia algumas vezes os farmacêuticos que não estão envolvidos no estudo eles vão fazer essa locação independente né os pesquisadores então é importante que os autores mencionem por exemplo se algum mal alguma organização interna o independente fez essa locação se esse método foi remoto ele foi administrados centralmente então é importante que também isso fique claro lá no método e por fim é como a gente vai saber que a

randomização foi bem feita né então a gente consegue ver se a randomização foi bem feita e se a gente tem dois grupos né o grupo intendência no grupo controle com o características basais semelhantes dois grupos balanceados então normalmente né nas publicações de ensaios clínicos a gente tem a tabela 1 que mostra as características basais né os fatores prognósticos desses dois grupos considerando claro né nossa condição de saúde que a gente tá estudando a população que a gente está investigando ele traz a distribuição né tantos por cento teve esse problema de saúde no grupo intervenção pelos

por cento no grupo controle bom então se há diferenças em relação a esses fatores prognósticos e se há diferenças em relação a razão de alocação pretendida por exemplo teve uma diferença no número de pacientes alocados no grupo intervenção e no número de pacientes alocados no grupo controle e isso pode também ser um risco de viés nesse domínio um aqui normalmente essas informações a gente encontra nos resultados Como eu disse naquelas tabelas um o exemplo aqui essa tabela de características basais e no manual da Hobby que Eu mencionei para vocês que tem o Google Sites eles

trazem essas tabelas para ajudar né os pesquisadores avaliar o risco de viés Então aqui tem todas as perguntas pertinentes para esse domínio E além disso também no Manual tem um algoritmo para orientar também essa avaliação Então esse algoritmo ele também tem as perguntas e ele vai orientando aqui avaliação então é importante né que a gente faça essa avaliação também de forma da forma sugerida né pelos autores e e o segundo domínio é o domínio relacionado aos desvios as intervenções pretendidas E aí leva em conta o cegamento os desvios de protocolo e análise por intenção de

tratar Olá neste domínio por exemplo me traz alguns exemplos né do que seria um desvio de intervenções pretendidos então o exemplo que ele trouxe lá no manual em um estudo que avalia um novo medicamento para controle de sintomas de Artrite reumatoide né Então nesse estudo por exemplo paciente ele pode apresentar o evento adverso grave e por isso precisar de algum cuidado adicional um mesmo alterar a droga alterar o medicamento que ele vai utilizar Então nesse caso a gente tem um desvio das intervenções pretendidos porque um se você for alterar o medicamento não vai ser a

intervenção que você tinha alocado o paciente inicialmente dois se você promoveu esse cuidado adicional aqui só para um grupo de pacientes por exemplo que teve o evento adverso grave você tá mudando né a intervenção É para um dos grupos Então isso é o que a gente chama de Cohen bom né as cor intervenções são intervenções que acontece paralelamente ao estudo e que podem o final alterar o desfecho então por exemplo nesse caso é fornecer um cuidado adicional em decorrência de um evento adverso grave Além disso apresentou né de desvio de intervenções pretendidas em um estudo

avaliando um novo medicamento para câncer o paciente que progrediu né que que acabou evoluindo na doença teve que alterar a linha de tratamento para segunda linha então ele então mente também houve um desvio do que foi pretendido no início da randomização bom Então nesse domingo é importante que a gente já vale a questão do cegamento Ou seja é o paciente é ele de preferência deve estar sossegado principalmente porque sempre existe no ser humano né um efeito chamado de efeito hawthorne ou seja as pessoas mudam de comportamento quando ela sabem que elas estão sendo observadas né

ele então mente isso pode ser um desvio naquelas intervenções pretendidos Então vamos pensar que quando a gente vai no dentista né a gente escova melhor os dentes por quê Porque a gente sabe que a gente está sendo observado ou por exemplo uma pessoa que trabalha em uma empresa que naquela semana vai ter uma auditoria então naquela semana a pessoa começa a seguir todos os povos e fazer tudo certinho porque ela sabe ela vai ser avaliado está sendo observado então é o segmento do participante é importante também por causa disso porque se ele não sabe o

SAMU cabo ele tem é uma minimização né de ser feito em relação a saber né que você tá sendo acompanhado ah e também é importante que os pesquisadores que administram a intervenção também não saibam né a alocação do paciente porque ele atualmente também eles podem alterar em algum momento né as intervenções pretendidas Olá neste domingo também é considerado os desvios de protocolo Então vamos lembrar né que é desejável que todos os estudos mesmo ensaios clínicos não é organizadas mesmo estudos observacionais todos os estudos deveriam ter um protocolo né dizendo passo a passo do estudo Antes

de iniciar e para ensaio clínico randomizado e isso é essencial existem plataformas específicas para registro de Protocolos de ensaios clínicos randomizados como clinicaltrials.gov que a plataforma muito conhecida não é mesmo no Brasil a gente utiliza muito essa plataforma que daí já é o iOS National Library of medicine e muitos estudos Principalmente quando a gente pensa em novos medicamentos né que enfim estão sendo estudados para aprovação eles estão disponíveis nesse nessa plataforma então bom né que não existe só o que eu encontrar os pontos móveis e tem outras plataformas mesmo No Brasil existe a Rebeca né

que é o registro brasileiro de ensaios clínicos então que é importante né um ensaio Clínico randomizado que os autores é nem se o neném né o protocolo Qual o número de registro desse protocolo E no momento né da publicação a gente vai comparar se o que ele pretendeu fazer no início do estudo né no protocolo de registro foi realmente o que ele fez no momento da publicação Então a gente vai fazer se bate né com que ele se propôs a fazer com que ele realmente fez Então nesse domingo a gente avaliar se houve algum desvio

das intervenções pretendidos então se ele as intervenções que ele disse que ele ia fazer se ele fez e também se ouve por intervenções que ele também mencionou que faria e que ele então mente isso pode estar discrepante com a publicação do artigo né então e é muito importante avaliar o protocolo e é outra questão que também se leva em consideração nesse domínio essa foi feita análise apropriada né E que isso é chamado de análise por intenção de tratar Então vou tentar explicar de uma forma de uma forma simples né O que análise por intenção de

tratar que serve a máxima de uma vez randomizados sempre randomizado então ou segurando margem de owens análise independente do paciente ter morrido no meio do estudo ter recebido o medicamento incorreto ter perdido acompanhamento até descontinuar o tratamento independente do que aconteceu ao longo do estudo eu vou avaliar os pacientes de acordo com o grupo que eles foram randomizados isso permite que a gente mantenha né a confiança do processo de randomização O que é análise preferível né ao final é uma análise por intenção de tratar é é importante lembrar também estudos por exemplo que tem Coral

chover né Um dos pacientes eles mudam de grupo ao longo dos estudos Então nesse exemplo aqui os pacientes randomizados mudaram de grupo né o paciente alguns pacientes aqui seis pacientes que tinham que receber hidroxicloroquina nesse caso receberam é o tratamento padrão e aqui um paciente que era para receber o tratamento padrão aqui mudou de grupo e recebeu a hidroxicloroquina então nesses casos houve nenhum cross-over aqui entre os grupos na análise por intenção de hidratar e o avaliar os resultados de acordo com o grupo que eles foram randomizados então eu vou avaliar os resultados 75/75 se

eu tivesse outro tipo de análise como por exemplo uma análise por protocolo eu poderia avaliar os resultados de acordo com o grupo que o espaço e ao final do estudo por exemplo 70 80 tá então análise de tensão por tratar avalia os pacientes de acordo com o muro porque eles foram randomizados se a gente olha para isso quando avalia esse esse domínio E lembrando que tem uma pergunta né lá no Hobby que fala se foi feita uma análise apropriada para avaliação do efeito da intervenção bom então só para resumir né esse domínio avalia se os

pacientes e os pesquisadores que administram a intervenção estavam cientes do tratamento né não estavam cegos a gente avaliar também os desvios de protocolo se eles ocorreram ele então mente por conta do contexto principalmente se esses desvios afetam desfecho esse receitas de desvios foram balanceados entre os grupos e também avalia análise apropriadas preferência análise por intenção de tratar o intenção do Twitter análises né e TT que a gente lê em inglês então esses essas informações aqui normalmente estão no método e essas aqui ou no resultado ou no metro bom então esse essa é a tabelinha que

Eu mencionei para vocês que está disponível no manual do Hobbit orienta a avaliação deste domínio e esse é o algoritmo sugerido que tem duas partes né então se o estudo tiver baixo risco diversos para as duas partes ele é considerado o baixo risco de viés então tem todas as perguntas aqui Oi e essa é uma um outro algoritmo Neo algoritmo Mou é alternativo né para ela trabalhar são nesse domínio bom então vamos para o domínio três que é o domínio relacionado à os dados perdidos então os dados faltantes eles podem acontecer nos estudos principalmente né

em estudos longos né onde a gente tem o follow-up um acompanhamento né muito longo ele então mente as perdas acontece mas é desejável né que existam dados disponíveis para todos os participantes outra quase todos né E se houver perdas a gente tem que avaliar se aquela perda foi ou não significativa isso ela afetou ou não o desfecho Então nesse manual né eles não sugerem o número mágico como por exemplo algumas pessoas falam a se perdeu dez porcento dos dados mais de 10 porcento Então foi uma perda significativa não existe esse número mágico né O que

existe a gente avaliar de acordo com a população de acordo com o número de eventos aquela perda realmente pode ou não o desfecho isso é um grande desafio porque ele então mente essas informações não estão Claras né no estudo é no manual eles ainda sugerem né que os pesquisadores e mencionam esse eles fizeram algum tipo de análise de sensibilidade ou algum método para corrigir esse viés dessas perdas bom então normalmente esses resultados normalmente esses dados a gente encontra nos resultados e essa é a tabela trabalha ação de perda né E lembrando que é no fluxograma

sugerido até pela com sorte né o repórter em gardeline um roteiro de redação para ensaio Clínico randomizado eles sugerem que a gente passa um fluxograma né detalhando Como foi esse processo de randomização e também detalhando as perdas então por exemplo nesse print aqui a gente tem as pernas e o motivo das perdas então é desejável sempre que os autores Tragam essas informações de perdas bem clara principalmente nessas figuras sugeridas pelo consorte que são esses fluxogramas do estudo e aqui temos o algoritmo sugerido para esse domínio né e começa a perguntando se a gente tem da

busca todos os participantes E aí ele segue com outras questões principalmente se aquele aquela perda É depende do valor verdadeiro o penúltimo domínio é o relacionado a mensuração do desfecho então é importante que os pesquisadores da inscrevam-se foi feito um método apropriado para medir o desfecho então Muitos desfechos são desfechos que podem ser medidos diferentes formas mas a gente tem que saber né Qual que é o melhor método para medir aquele desfecho esse esse foi o método validado por exemplo então principalmente para doenças mentais a gente tem muitas escalas então será que ele usou a

melhor escala Será que aquela escala foi validada então é importante que os autores Descreva o método para medir o desfecho o outro exemplo né na área da Oncologia um desfecho muito recorrente aos é assim de sobrevida livre de progressão e nesse desfecho a partir de um exame de imagem os pesquisadores avaliam por exemplo a evolução do tumor então eles usa uma ferramenta né chamada Recife para avaliar o tamanho do tumor no início e no final ele compara os diâmetros das lesões alvo né No início do estudo e no final do estudo Então nesse caso Por

exemplo quando você avalia a sobrevida livre de progressão em tumores sólidos eles menciona uma ferramenta resistir é uma ferramenta muito utilizada na oncologia E além disso nesse domínio a gente também avalia se houve diferença de acompanhamento né e de método de acompanhamento entre os grupos então entre o grupo controle e grupo intervenção se os pacientes eles tinham não conhecimento da intervenção e isso pode afetar o desfecho Então vamos pensar que a gente tem um estudo com dois desfechos um desfecho é de mortalidade e um desfecho por exemplo de qualidade de vida que o próprio paciente

vai responder o questionário para avaliar sua qualidade de vida qual desses dois desfechos está mais sujeito por exemplo a uma perda né de ser amento a se o paciente tem conhecimento é que vocês acham então um desfecho mais sujeito né a uma perda de ser amento uma perna de mascaramento é um desfecho subjetivo como qualidade de vida mortalidade onde fecha o duro que é mais difícil né a gente e manipulá-la porque não depende de um de um conceito um pouco subjetivo então é importante também que a gente saiba né se o desfecho pode ou não

estar mais sujeito né ao cegamente É por isso né que lá no manual ele traz essas diferenças vou avaliador do desfecho bom então o avaliador do desfecho ciência da intervenção ele pode ser por exemplo o o paciente Então nesse exemplo que eu dei né no formulário para avaliação de qualidade de vida o próprio paciente vai avaliar sua qualidade de vida então hoje na literatura biomédica a gente fala muito né dos peixes no repórter da alto cama sou desfechos relatados pelo próprio paciente então esses desfechos eles estão mais sujeitos né a Viesse a gente não tiver

um estudo cego E além disso é desejável também que o pesquisador que administra a intervenção também seja cego principalmente sim o desfecho está relacionado a uma decisão Clínica como por exemplo um desfecho de alta do paciente ou paciente ser submetido a uma cirurgia ou por exemplo no caso do convite né alguns desfechos estavam relacionados por exemplo a uma piora do quadro clínico levando o paciente a ser internado para terapia intensiva por exemplo Então essa essa variação de piora do quadro clínico né uma essa evolução depende né de uma decisão clínica de uma avaliação clínica no

pesquisador e essa decisão é de certa forma se não for cega também pode influenciar um desfecho E além disso O avaliador do desfecho aquele que não está diretamente envolvido com um paciente por exemplo um biomédico avaliando o exame Laboratorial Como diz e é desejável que ele também seja cego para aquela avaliação então trouxe aqui uma tirinha só para descontrair né O Desafio dos estudos cegos a gente sabe que é complicado né E que nem sempre é um estudo fácil de se fazer porque o cegamento ele deveria acontecer né É em vários aspectos do estudo não

só o paciente mas o paciente o pesquisador aquele trabalho o desfecho cuidador Então você realmente deveria ser um sangramento quádruplo não são duplo-cego né e e como vocês puderam ver né nesse domínio é o tipo de desfecho também é afetado né pela ausência de sangramento Então essa tabela para viés relacionadas a medida do desfecho e esse é o fluxograma com algumas perguntas mas todas na linha e conversou agora a pouco e o último domínio é o domínio relacionado a seleção do resultado reportado Então a gente vai avaliar como que os autores reportaram aqueles resultados então

mais uma vez a gente vai fazer o Bate com o protocolo Então a gente vai analisar se o que ele se propôs a fazer lá no protocolo do filme contrários ou onde outra base foi realmente o que ele fez no momento da publicação se análise dos dados está de acordo com o protocolo Além disso nesse domínio eles também mencionam as múltiplas medidas do desfecho Então é por exemplo Vamos pensar um desfecho de dor e você vai avaliar a dor por meio da escala visual analógica Por exemplo essa daqui que todos conhecem mas você fez uma

escala para um grupo de pacientes e uma escala para outro grupo de pacientes Então você usou escala de erva para um grupo e o questionário de dor de mcgill para outro isso pode induzir a vieses você as múltiplas medidas de desfecho por exemplo Ah e outra coisa que se leve em consideração nesse domínio são as múltiplas análises então a gente sabe que existem muitas formas de analisar um dado né existem formas até de fazer diferentes testes estatísticos então é importante que que quem for avaliar o estudo né é conhecer um pouquinho de estatística para realmente

ir ver se é que se aquela análise foi ou não apropriada e ele então mente se usou múltiplas análises isso pode induzir a vieses Porque isso pode caracterizar por exemplo o que a gente chama de Cherry picking eu vou falar para vocês o que é o tal do cherry-pick Então essas informações de análise de dados a gente encontra nos métodos e também nos resultados tá Então nesse domínio 5 a gente pode conseguir avaliar nessa má prática em pesquisa chamada de Cherry pick e quando a gente vai colher cerejas ou colher uma fruta do pé com

ele Amoras no pé por exemplo a gente escolhe as melhores né e deixa no pé as piores Então essa prática a gente essa é uma prática em pesquisa que a gente chama de Cherry picking é o autor selecionar as melhores cereja selecionar os melhores resultados para apresentar a sua mente o que lhe convém e muitas vezes o que lhe convém né uma análise que dá no final 1 t menor do que 0,05 a gente sabe que é um valor arbitrário né que é pode não ser um valor é clinicamente relevante então é importante que a

gente consiga avaliar né se esse essa apresentação dos resultados estava sujeita essa é uma prática de uma seleção é proposital dos dados para simplesmente provar sua própria hipótese né bom Então essa é a tabela para avaliação desse domínio e esse algoritmo mais simples onde ele só faz duas perguntas e os resultados vieram de múltiplos sentidos do desfecho ou de múltiplas análises E aí se aquele estava de acordo com o protocolo para especificado e por fim a gente vai avaliar o risco Geral de Viesse a gente leva variar é como que aquele desfecho específico daquele determinado

estudo teve o julgamento né do risco de viés então o risco de viés geral pode ser baixo low Risk of by Ace todos os domínios tiver em baixo o risco de viesse de acordo com a ferramenta certo ele pode ser sangue conselhos ou algumas preocupações se algum dos domínios foram caracterizados como some concerns mas nenhum dos domínios podem ter nesse caso alto risco de viés Ah e por fim o estudo vai ser caracterizado como alto risco de viés se qualquer um dos domínios ao menos um tiver alto risco de viés ou se muitos domínios porém

caracterizados como são concerns algumas preocupações Tá certo então essa sugestão da Rubi 2 para avaliação do risco de viés geral né para aquele estudo específico para aquele desfecho específico bom então pessoal eu quero gostaria de agradecer vocês pelo tempo né pelo interesse por essa aula Esse foi uma avaliação não é uma apresentação Geral do Hobby dois é claro que tem muito mais informação disponível sobre essa ferramenta principalmente no manual do Google Sites que Eu mencionei para vocês vale a pena vocês baixarem Esse manual que é gratuito né E se debruçarem estudar mais essa ferramenta que

sim é muito complexa mas que na minha opinião ela ficou muito completa para orientar realmente as pessoas trabalha ação no risco de viés Principalmente aqueles que não estão muito familiarizados com o tema então é uma ferramenta importantíssima para revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados mas há também é muito importante para quem vai avaliar criticamente os estudos tá certo obrigada a gente até uma próxima aba E aí