Os 5 Passos da Sindrome Coronariana Aguda (SCA) Médico na Prática

Ponto para falar hoje, síndrome coronariana aguda. Um tema importantíssimo, um tema que a gente tem que ter um domínio muito importante, principal causa de óbito no mundo e no Brasil também, estimativa última de quase 400.000 mortes causada por doenças ah vasculares, o IAM. Então, esses pacientes chegam diariamente em locais de atendimento, seja pronto atendimento, UBS, PSF, às vezes é o que tá mais perto Do paciente, ele aparece lá num PSF. E a gente precisa muito bem saber o que fazer. Primeiro por é a principal causa de óbito. Só aí já justificaria muito bem a gente

dominar esse assunto. Segundo ponto, paciente que passa pel um IAM e não é instituído o tratamento correto, adequado, no primeiro momento, esse paciente tem uma grande chance de ficar com uma área no coração disfuncional. Em outras palavras, esse é um paciente candidato a ficar, por Exemplo, com insuficiência cardíaca, a ter um uma sobrevida menor por conta desse infarto que ele teve. Então, é um paciente que pode ficar sequelado, paciente que vai ficar com dificuldade para fazer as atividades do dia a dia, para fazer o o o trabalho, porque vai ficar cansado, com sinais e sintomas

de insuficiência cardíaca. Então, a gente precisa muito bem identificar esse paciente para poder agir no momento certo. E o momento certo é quanto antes Melhor, porque a gente salva miocárdio se a gente age de maneira adequada. Então, para isso, para você saber realmente o que importa desse assunto, eu trago para você a síndrome coronariana aguda em cinco passos. Esses cinco passos eu formulei justamente pro dia a dia, pra prática. Ele não é infalível, assim como nenhuma, nenhum método é infalível, mas esse é a forma mais prática e mais fácil que você vai ter para conduzir

os seus pacientes no Dia a dia. Porque quando a gente vai estudar a síndrome coronariana aguda, tem muito tema, muita teoria, muita coisa bonita, muita coisa legal. A gente vai falar aqui troponina ultrassensível, tá bom? Quantos por cento dos locais de atendimento tem troponina ultra sensível? Então não, isso daqui é focado justamente paraa prática e justamente pros casos mais frequentes. A gente vai falar bem rapidinho a respeito de infarto de VD, mas fala-se tanto, nossa, Meu Deus, mas e o infarto DVD? é a minoria das vezes, é a minoria das vezes que o paciente chega,

1% que o paciente chega com infarto DVD e realmente com repercussão potenso, chocado, sinais de má perfusão. Então só que em provas, em coisas que vocês vão encontrar, sempre vem e cai em infarto de VD, mas isso não é o mais frequente no dia a dia. Por isso que aqui esses cinco passos são focados justamente no que é mais frequente no seu dia a dia e para deixar De uma forma na sua cabeça muito bem organizada para você conduzir o seu paciente da melhor forma possível. E é esse o nosso objetivo, é ter conhecimento para

ajudar o paciente. Não é para fazer prova, não é para rodapé, não é para simplesmente, ah, eu sei tudo sobre isso. E aí na hora de atender lá, não tem, por exemplo, troponino ultra sensível e já fica: "Meu Deus, e agora?" Poxa, eu sabia que tinha que dosar aqui 0 e 1 hora, 0 e2 horas e agora não tem Não. Vamos pra prática. Vamos lá. Primeiro passo é você saber o que é síndrome coronariana gluda. E a gente divide em três eventos importantes que você precisa muito ter esse entendimento na hora que tá diferente com

o seu paciente. Primeiro, angina instável. Segundo, IAM, sem supra de ST. Terceiro, o clássico, o o a vedete da síndrome coronar aguda, que é o IAM com supra. O que que é angina instável? É quando tem uma obstrução parcial na coronária e aí Ocorre uma alteração, uma uma dificuldade na oferta de oxigênio, geralmente por desbalanço, aumento do consumo, diminuição da da oferta. Então essa, imagina o seguinte, conforme vai passando a idade do indivíduo e junto aqui os fatores de risco, falar principalmente má alimentação, tabagismo, diabetes, dislipidemia, vão acumulando placas de ateromatose nas nas coronárias e

no organismo como um todo. E essas placas vão cada vez mais Dificultando a passagem de sangue. E aí aquele território irrigado por essa coronária começa a cada vez ter menos a porte sanguíneo, cada vez ter menos ao ponto até do indivíduo quieto, sem fazer nada, começa a dar uma dor no peito, porque o fluxo que tá aqui tá insuficiente. Às vezes o indivíduo faz alguma atividade mínima que demanda um pouquinho a mais de consumo de oxigênio e já é o suficiente para faltar oxigênio E ele ter a dor no peito. Então, Angina instável é um

indivíduo que tem já uma obstrução quase que completa, uma obstrução importante do da coronária de um ramo principal, e ele acaba manifestando episódios de dor até que isso vai progredindo e realmente ele tem um I um IAM. E aí o IAM, propriamente dito, infarto, a gente separa em dois tipos de infarto. Um infarto que atinge toda a parede do miocárdio e um infarto parcial. Como que isso você identifica No seu dia a dia? Como que eu vou saber se o infarto foi na parede inteira do coração? Um infarto importante de um ramo principal ou não?

Quando foi uma um ramo um ramo periférico com uma com uma com uma lesão tecidual, com uma lesão de miocárdio não não totalmente transmural, que é essa daqui, ó, pegando só uma parte, geralmente subendoárdica. Como que eu vou saber isso? Através do eletrocardiograma. Essa é a manifestação que o eletrocardiograma vai trazer pra Gente. Nesse caso, na no IAM supra de ST, ele pode trazer um eletrocardiograma normal ou um eletrocardiograma inespecífico. Por quê? Porque a lesão que teve no miocárdio não foi tão extensa. Então pode manif não pode pode simplesmente não manifestar nada no elétro ou

manifestar algumas alterações inespecíficas. Em compensação, esse miocárdio transmural que pega toda a camada do miocárdio, geralmente em áreas Mais extensas, com bloqueio da coronária num ramo principal, esse daqui é o clássico que dá alteração no eletrocardiograma. É esse que vai dar o famoso supra de ST. E a gente precisa então ter esse entendimento inicial no passo um, saber o que é, saber o que é angina instável, o que é IAM sem supra e a M com supra, porque isso vai fazer a diferença na hora do tratamento do paciente. Agora, tudo bem, eu já entendo essa

parte, já entendo esses mecanismos Que podem gerar um infarto, toda essa condição, mas quando que eu vou pensar, em que momento eu vou pensar que isso daqui, ó, alguma dessas daqui possa est acontecendo com o paciente que chega até mim? É essa questão. Eu preciso entender o que é o problema, entender as síndromes coronarianas, mas eu preciso saber identificar quando elas possam estar ocorrendo. Esse é o grande ponto. E como que a gente faz para identificar que é o passo dois? Através dos Sintomas, através do que o paciente te fala. E é aqui que vai

a importância de você colher uma namnese, escutar o seu paciente adequadamente, porque ele vai te falar tudo, vai te falar automaticamente que já vai acender a estrelinha na cabeça. Caramba, isso pode ser um IAM. Quando que você vai pensar isso? Então, principalmente através sintoma clássico, dor típica de infarto. Como que é? é uma dor retroxternal ou ou eh ou pré-cordial, Forte intensidade, início súbito e geralmente em aperto. Paciente chega a fazer isso para você, doutor, parece que tem um aperto, parece que tem aqui um um trem no meu peito aqui, ó, me apertando, parece que

tá me esmagando. Esse é o sintoma clássico, típico que o paciente vai chegar te falando. Nunca tive essa dor. Geralmente, torçou de uma vez súbito, ó, nossa senhora, tá apertando demais o meu peito, muito. e com grande frequência pra irradiação, Pro ombro, mandíbula, braço esquerdo, pode ser pros dois braços, mas geralmente é mais pro membro superior esquerdo. Esse é o sintoma clássico que você tem que na hora, opa, pera aí, isso pode ser uma síndrome coronariana aguda, na hora chegou com esse tipo de queixa, a tensão redobrada, isso é o clássico. Agora, existem existem algumas

condições que são chamadas de equivalentes anginosos que temos que a gente tem que ter uma Atenção especial. Por quê? Os pacientes que com maior risco, com maior predisposição a fazer um IAM são justamente pacientes idosos, pacientes diabéticos, pacientes hipertensos, tabagistas, obesos, pacientes já que por conta dessas comorbidades e dessas condições, eles podem chegar e não manifestar a dor típica. Porque quando a gente pensa nisso, né, caramba, como que eu vou passar, como que vai passar batido um IAM, como que eu não vou Conseguir diagnosticar um IAM com isso aqui, ó. Meu Deus, é uma dor

em aperto, todo mundo sabe disso. É uma dor forte em aperto, irradiada. Não tem como não errar o, não tem como errar o diagnóstico. Tem, esse é o problema, porque a maioria dos pacientes que t fatores de risco, pacientes idosos, pacientes com comorbidades, diabético, esses pacientes não vão manifestar o sintoma clássico, vão manifestar muito mais eh prevalente os equivalentes Anginosos. Então é o paciente com início súbito de dispineia, paciente nauseado com vômitos de início súbito também, paciente sudoreico. Isso é uma característica muito importante. Eu já atendi alguns pacientes com IAM, eu me lembro um muito

bem, um paciente morador de área rural, demorou até um tempo para conseguir o transporte. Chegou o paciente tava sudoreico, sudoreio, tinha um bigode assim, ó, o bigode molhado, ele sudoreico a camisa e Não era um dia que tava tão calor assim para justificar. E aí ele meio inquieto e ele não chegou com dor típica, ele chegou com mal-estar. Falou: "Ó, doutor, tô com mal-estar, uma coisa esquisita aqui. Comecei começou a dar esse suor, começou a dar esse suador aqui, eu não paro de suar. Um negócio, eu não sei se é falta de ar, ele não

sabia definir muito bem. Ele não chegou com sintoma clássico. E eu não era um paciente idoso, não. Não me lembro agora acima de 50 anos, 54, 56, eu não me lembro ao certo. E olha só, aquilo me chamou atenção na hora, aquela sudorese profusa que ele tava assim, ó, suando muito. Caramba, fiz a glicemia, tudo já de mais prontamente possível, tava normal, porque também outra coisa que a gente pensa de diagnóstico diferencial. E aí com aquela espineia, ele tava ataque cárdico. Falei: "Caramba, vamos rodar um elétro. um supra de ST enorme, parede anteroal. Olha só.

E o paciente manifestou sudorese profusa e malestar. Era a queixa principal dele. Ele não sabia, não era dor, mas era um desconforto, uma coisa esquisita no tórax. Não sabia se estava com despinei ou não. Então fica muito atento com o equivalente anginoso. Ficar muito atento. Pacientes de alto risco. Chegou pacientes que apresentam síncope. Síncope mesmo, desmaio, perda de consciência. Todos merecem eletrocardiograma porque Tem que fazer um diagnóstico diferencial de IAM. A principal causa de síncope não é IAM. A principal causa é reflexo vaso vagal, mas a gente precisa descartar, principalmente se for pacientes idosos. Então

paciente com despneia súbita, náuseas e vômitos, sudoreico ou que apresentaram um histórico de síncope, paciente que merece uma investigação, eletrocardiograma, na dúvida, fazer enzima cardíaca. Por quê? para não deixar passar. Quando a gente vê, ouvi Falar sobre isso, caramba, o paciente foi, procurou atendimento, não viram, era um IAM, deram alta, o paciente morreu, voltou pior. Você fica imaginando, caramba, mas como que não fez o diagnóstico? Não fez porque provavelmente tava aqui, ó. E se você não se atenta para isso, se você não pensa, não lembra de AM, assim igual TEP, chegou com discipinia, se você

não pensar em TEP, você não faz o diagnóstico. E se você não pensar em AM, Você não faz o diagnóstico. Então tem que ter muita atenção no passo dois de como identificar. Depois que identificou, vamos pro passo três, que é atendendo realmente o paciente. Nesse momento que o paciente chega com uma síndrome coronaria aguda, é interessante porque ele apresenta cinco problemas. Fora o IAM em si, que já é um baita problemão, que pode causar uma repercussão muito ruim para esse Paciente a longo prazo, ele apresenta cinco, cinco problemas que a gente tem que pensar e

tentar resolver naquele momento que você tá de frente com o paciente. Primeiro, primeiro problema principal, que é o que faz ele procurar o pronto atendimento é a dor. Uma dor intensa. Geralmente é uma dor muito intensa. Para isso, a gente vai usar o quê? morfina e V ou subcutâneo, 2 mg, você pode ir repetindo de 10 em 10 minutos. Segunda coisa, a gente precisa Porque se tá fechando a coronária ou se ela fechou, não tá chegando oxigênio no no território da da onde tá da onde tá irrigando. Que que a gente precisa? Caramba, vamos tentar

fazer o máximo possível de chegar oxigênio lá. Para isso entra fazer oferta de oxigênio pro paciente O2 nasal com o objetivo de manter a saturação acima de 90%. Coloquei 90 minutos 90%. Dois, fazer chegar mais oxigênio no coração. Olha que interessante o Raciocínio. Além da gente poder ter que fornecer mais oxigênio pro paciente, a gente tem que dar um jeito de fazer aquele oxigênio chegar mais no coração. Então aqui, ó, a gente aumenta a oferta e aqui, ó, tenta fazer de alguma forma aquele oxigênio chegar lá dentro do território irrigado pela coronária. Pr isso, nitratos

isordil 5 mg sublingual de 5 em 5 minutos, máximo 3 doses, 15 mg. Outro ponto que a gente precisa pensar, Não deixar com que aquele trombo aumente, porque geralmente tá a placa de ateromatose e aí aparece essa placa pode ter alguma alteração, faz agregação plaquetária ali, faz um trombo e gruda naquela placa. E aí a partir desse momento que forma um trombo, pela cascata de coagulação começa a grudar mais ainda. Então a tendência é aquele trombo aumentar. Então a gente tem que pensar nisso. Caramba, ocluiu, tinha placa de heteromatose. Por algum motivo Essa placa ficou

desnuda, gruda a plaqueta ali, gruda para tentar ah pro pro organismo aquilo ali vira um buraco, vamos assim pensar, e o organismo tenta tampar, começa a a agregar a plaqueta ali nesse trombo. Então eu tenho que pensar, caramba, eu não posso deixar isso aumentar. Então aqui entra o AS para antiagregante plaquetário 300 mg, mastigar os comprimidos. Aqui no Brasil, a formulação mais frequente de AS é 100 mg. Então você vai dar três comprimidos Pro paciente para ele mastigar. E por último, que que a gente tem que fazer com que aquele aquele coração consuma menos oxigênio.

Então, olha que interessante. Eu vou fornecer mais oxigênio para esse coração, vou dar mais, vão dar mais oxigênio. Ao mesmo tempo, eu vou fazer abrir a coronária para chegar esse oxigênio lá dentro e fazer com que o coração diminua a frequência cardíaca para que ele consuma menos oxigênio. Olha que interessante o Raciocínio. Então eu aumento a quantidade de oxigênio, faço chegar mais e mais. Coração que tava 80 batimentos por minuto, eu levo ele para 70, 60, quer dizer, ele tá trabalhando menos. Se ele tá trabalhando menos, tá consumindo menos oxigênio. Então, dessa forma, quando a

gente pensa nesses cinco problemas, é que surge o famoso monab, morfina, oxigênio, nitrato, as e beta bloqueador. Esse é o padrão. Isso é o que apresenta O ACS, isso é o que apresenta a última diretriz de 2015 brasileira de infarto, de síndromes coronarianas. Tá, tudo bem que vai sair uma agora já em 2020, mas o que a gente ainda tem é isso. Tem vários estudos para falar de um por um. Meu Deus, não usa morfina, não usa beta bloqueador, não usa exordio, não é assim, não usa de maneira geral. Olha só, no mundo ideal, essa

etapa aqui, ó, teria que vir Primeiro o eletrocardiograma. E não é à toa que eu trago nessa ordem, porque se a gente for falar assim: "Ah, mas primeiro eu tinha que fazer um elétron". Sim, se você tiver o elétron para fazer em menos de 10 minutos ali na hora e você saber olhar o elétrico, que é outro ponto também, o ideal é isso. O paciente chegou, é fazer o elétro, porque através do eletro você também consegue direcionar. Mas eu sei que muitos lugares falta o aparelho. Eu dei Plantão em vários lugares que não tinham ou

tinha aí falta pilha, aí faltou não tá conectando, o cabo quebra, não tem papel porque é um papel especial pro elétron. enfim, todos os problemas que a gente sabe e que a gente encontra no dia a dia. Quando a gente fala desse assunto, teoricamente, ah, não, vi, chegou ele, elétron. É o elétron. Tá, mas a maioria dos lugares não tem. Por isso que eu trago nessa sequência, tá? Mas aí quando eu trago nessa sequência, Como que eu vou saber quando não posso usar a morfina, não posso usar exordil, não devo usar a beta bloqueador? Em

quais condições? Sem o eletrocardiograma? Pela clínica. Você examinando o seu paciente, você tem condições de saber, você pondera, não pesa a mão. Como assim? Se esse paciente chegar, paciente chegar hipotenso, brade cárdico, sinais de má perfusão periférica, tá com circulação ruim, tá com enchimento Capilar diminuído, ausculta pulmonar mostrando creptação ou chegando em edema agudo de pulmão franco, Kilip 3, por exemplo, pela clínica você consegue ver isso. E nessa situação você não vai fazer nem a morfina, nem o nitrato e nem o betabloqueador. Então, através, ainda nem fizemos eletro, mas através da clínica você já consegue

definir que esse paciente não vai, você não vai fazer essas medicações, você vai esperar paciente Que chegou com alguma alteração já sistêmica daquele problema que aqui no caso da síndrome coronar aguda do infarto, ele já tá tendo uma repercussão, você já começa a pensar, caramba, esse coração já não tá, foi uma área extensa de necrose, uma área extensa de isquemia, então esse coração já tá disfuncional. Eu tenho que tomar cuidado com essas medicações, porque eles podem piorar essa condição cardíaca. A morfina, por que que ela se Fala tanto de ser contraindicada? A morfina, ela age

de duas maneiras, uma tirando a dor. Paciente ficando com menos dor, ele tende a ficar menos taque cárdico. Ah, e além disso ela faz vasodilatação. Então, ajudaria também a dilatar essa coronária para fazer o fluxo sanguíneo restabelecer. O nitrato isordil é justamente para isso, fazer vaso dilatação também e o beta bloqueador diminuir essa frequência cardíaca, diminuir o inutropismo para Que o coração trabalhe. acontece que se o paciente tiver uma área de infarto muito extensa, que já tá causando causando uma disfunção do coração, ele começa a não conseguir bombear direito o sangue. Automaticamente ele fica dependente

da pré-carga, ele depende do sangue que tá chegando nele para manter uma boa função. Se eu faço morfina, isordil ou beta bloqueador, eu vou piorar esse retorno venoso. E aí o paciente piora demais, principalmente Com nitrato e morfina. Se o paciente tiver em choque cardiogênico, eu fizer nitrato e morfina, ele vai demorar ainda, ele vai ter uma resposta muito pior para melhorar esse retorno venoso. Tanto é que isso entra em pacientes com infarto de ventrículo direito. O ventrículo direito que fica na porção inferior, por isso que a gente fala tanto parede inferior e a M

de parede inferior. Tem que lembrar do infarto de ventrículo direito. Por quê? Não é Porque tem uma um infarto de ventrículo de parede inferior que é sempre infarto de VD. Primeiro conceito, não é sempre que tem infarto de parede inferior que esse infarto é de VD, pode ser de ventrículo esquerdo. Quando o infarto é de VD, o ventrículo direito ele não tolera essa isquemia, ele não tolera a sobrecarga de volume. Por exemplo, no TEP. O infarto, o ventrículo direito, ele é diferente do esquerdo. O ventrículo esquerdo é fortão, bombadão, Manda o sangue, bombeia, tem uma

massa muscular melhor, recebe nutrição ali da coronária direita e esquerda. da e da coronária esquerda divide em dois, a descendente anterior em circunflexo, enfim, ele tem um aporte sanguíneo bom. O direito ele tolera mal isquemia, ele ele dá manifestação muito fácil. Então, se ele se ele é irritado, vamos falar assim, ah, faltou fez uma obstrução na coronária direita, faltou sangue pro ventrículo direito, pronto, Ele já fica zangado, já fica embirrado e não quer mais trabalhar direito. Com isso, o paciente entra em choque cardiogênico. Tanto que nesses casos de infarto de VD, o que que a

gente faz geralmente é dar volume, faz o 250, 500 ml de soro fisiológico para compensar o retorno venoso, para vir mais sangue, que vai falar para ele falar: "Não, não vai parar de trabalhar não vamos lá, vamos lá". Você dá mais volume justamente para estimular que ele Continue trabalhando, porque a tendência dele é querer parar. Se o ventrículo direito para, ele para de mandar sangue pro pulmão, que vai pro ventrículo esquerdo, né? esquerdo, ventrículo esquerdo. Se ele para, então ventrículo direito parou, o ventrículo esquerdo não tem sangue para bombear, coração entra em falência. Então a

tendência é a gente fazer volume. Imagina se você faz um nitrato, um beta bloqueador, a pressão vai cair mais ainda, o retorno venoso Vai cair mais ainda, você piora a condição do paciente. Agora, isso é motivo pra gente toda vez que falar de AM focar nisso, em infarto de VD, não. Porque pela clínica você já consegue, sem o eletro ainda se nortear. Opa, chegou hipotenso bradárdico. Paciente com arritmia. Importantíssimo. Paciente que você pega o pulso, tá rítmico, faz aoscuta, tá rítmico, vê no monitor, tá rítmico, é um paciente que você vai esperar. Pera aí, vamos

lá. Porque se ele fizer um bloqueio AV, por exemplo, e você fizer beta bloqueador, você piora essa condição. Então, tem que ter um cuidado nesse sentido. Agora, paciente que chega só com a dor, não tem nenhuma dessas manifestações, faz o Monab. Talvez o beta bloqueador que você segure um pouquinho mais, reservando para aqueles casos que o paciente esteja taquicárdico e hipertenso. Aí esse vale a pena. Tem vários estudos a respeito de beta bloqueador. A grande questão é Entra ou não nas primeiras 24 horas. entrar depois disso, comprovado que muda a sobrevida do indivíduo que teve

um IAM, então deve fazer beta bloqueador. Agora, grande discussão é em qual momento. Essa é a questão. De maneira geral, o própria CLS recomenda fazer na entrada. Então, só tomar cuidado. Pacientes com alguma dessas alterações ou contraindicações de beta bloqueador, por exemplo, paciente asmático, você segura mais. Então, dessa forma, é o Jeito que você vai manusear o seu paciente, a forma que você vai atendê-lo, sempre lembrar do MonAB. Isso não quer dizer que você vá fazer sempre, mas você precisa lembrar e aí automaticamente lembrar das contraindicações também. Quarto passo, eletrocardiograma. É aqui que vai te

nortear realmente qual o tratamento a ser feito, tratamento definitivo. Porque os pacientes que chegam com IAM, uma coisa que vocês têm que ter na cabeça, Esse paciente merece abrir a coronária. É isso que salva a vida dele. É isso que realmente repercute tanto na vida dele naquele momento quanto no futuro. E ele ele ficar o mínimo possível com sequela daquele infarto. Isso é que o paciente precisa. Agora a gente precisa entender o seguinte. se essa obstrução ela é importante, ela é total, que gera o infarto com supra ou se ela é parcial, uma obstrução parcial,

uma obstrução distal da coronária que não gera Alteração no elétro, porque a isso eu vou ponderar na hora de agir. Como assim? Na hora que você faz o eletrocardiograma, que que você tem que procurar? Bater o olho. Isso aqui, ó, suprnivelamento do segmento ST. A gente observa aqui mais de um quadradinho em duas derivações do mesmo território, V1 e V2, V eh D2 e D3 ou AVF. Então, duas derivações com supresivelamento, com mais de um quadradinho você já Considera. E aí, nesse caso, paciente com sintomas típicos e eletrocardiograma típico, que que ele merece? Est, intervenção

coronariana percutânea. É isso que ele merece. Agora a gente sabe também que é outro ponto que se discute, fala: "Ah, não chegou, pronto, fazer CAT, colocar lá, dilatar, passar o balão, enfim". A gente sabe que não é todo lugar que tem essa disponibilidade. E mais, os Protocolos brasileiro, internacional falam que da chegada do paciente até ele tá recebendo isso daqui tem que ser em 90 minutos, no máximo 120 minutos, 2 horas. A gente sabe que às vezes mesmo na cidade onde tem um serviço de hemodinâmica, isso não funciona tão rápido assim. Às vezes é à

noite, de madrugada, você vai ainda encaminhar o paciente, ele vai chegar no hospital, vai acionar ainda o hemodinamicista, quer dizer, o tempo vai se prolongar Demais. Então a gente tem que ter isso em mente. Mas isso aqui é o melhor, é o indivíduo receber prontamente fazer um cateterismo para poder abrir a coronária. Quando esse indivíduo vai pro cateterismo, tem um supra de ST e vai pro CAT em menos de 90 minutos ou 120 minutos, 2 horas, que que você vai fazer a mais para ele? A gente já fez o MONAB, seguindo, claro, as contraindicações, mas

a gente já fez. Que que a gente vai Complementar? Duas opções. Um outro antiagregante plaquetário, inibidor da enzima do receptor Y2P12. Outra opção, ou clopidogrel ou ticagrelor, de preferência fazer o ticagrelor. A gente sabe que não é todo lugar que tem. O nome comercial é brilhinta, não é todo lugar que tem para você fazer dois comprimidinhos de dose de ataque. Mas essa é a recomendação. Se eu não tenho ticagrelor, que que eu vou Fazer? Clopidogrel. E aí eu faço uma dose de ataque de 300 mg. Se ele for para para pro CAT, você pode fazer

600 mg de clopidogré. Enquanto que o indivíduo que chega, ah não, ainda aqui, se ele não for pro cat, pro CAT, segunda opção, fazer fibrinólise, fibrinolítico para ir lá e dissolver esse trombo. Isso então é a segunda opção. Primeira, cate dentro, se for dentro de 90 minutos ou 120 minutos, cate, se não for, fibrinólise. Fibrinólise, você tem que ver as contraindicações. Não precisa decorar isso. Dá tempo de você consultar lá. são as mesmas contraindicações quase dos pacientes com AVC para fazer fibrinólise também. Aqui a diferença é que até 12 horas a gente institui o o

tratamento de fibrinólise ou cat. Eh, você tem duas opções, o o alteplase ou teneecteplasi. qualquer um dos dois, o tenectplas é mais fácil porque ele pronto lá a formulaçãozinha você faz em bolos uma Única dose, enquanto alteplasa você tem que calcular, faz uma dose em bolos, depois em tantas horas o tanto um pouquinho mais chato. Então você vê aquele paciente jovem que tá tendo um evento, tá tendo um IAM com supra, paciente que não tem históricos de tumor cerebral, de AVC, de hemorragia, de trauma, de sangramento do trato gastrointestinal, de secção de aortas, são as

contraindicações. Se o paciente não tem nada disso, ele é candidato a Fazer febrinólise. Então, às vezes você tá numa cidade do interior, tá num hospital até com certa estrutura, mas talvez não tenha um cardiologista de sobreviso, não tenha um serviço de cardiologia, porque isso é importantíssimo, esse paciente mereceria. Às vezes não tem, às vezes você não consegue encaminhar esse paciente prontamente, é um paciente mais jovem, tem alguns scores para você eh ver questão de risco de sangramento Também, enfim. Mas se você for paciente jovem, vale a pena fazer fibrinólise, porque você vai est salvando o

miocárdio desse paciente. Então você tem essas duas opções. Se você for fazer fibrinólise, você vai usar o clopidogréu de escolha, 300 mg mais enoxaparina. Como que você vai usar enoxaparina na fibrinólise? 30 mg IV. Você vai pegar a seringuinha, que é para fazer subcutâneo, você vai fazer venoso, 30 mg. E já pode mandar na sequência Também. mais 1 mg por kg subcutâneo, porque você vai manter noxaparina por no mínimo uma semana, 12 em 12 horas. Vai fazer de 12 em 12, 1 mg por kg. Então aqui, ó, 30 mg de ataque mais 1 mg por

kg subcutâneo. Então essa indicação paraa fibrinólise. Qual que é o raciocínio aqui? Poxa, eu vou entrar com o fibrinolítico, alteplase, teneectoplase junto para eu ajudar a ação desse fibrinolítico, vou entrar com segundo Antiagregante plaquetário e vou entrar com inibidor aqui, ó, inibidor direto do fator 10, enoxaparina. Então, já vamos entrar com tudo para poder melhorar e otimizar o máximo tratamento para desobstruir aquela coronária entupida. E agora aquele paciente que chega, que não tem um suprvelamento de segmento ST, esse paciente, que que você tem que pensar? Caramba, será que é um IAM com supra, sem supra,

desculpa, ou será que é uma angina instável? Para diferenciar Isso, você vai precisar de troponina. Troponina ultra sensível seria o padrão ouro, mas infelizmente não é todo lugar que tem. Então você tem que contar com a troponina normal e ficar muito atento com esse paciente, porque geralmente demora para ficar pronto o resultado. Às vezes vem num num valor um pouquinho acima de referência, então você fica na dúvida, você teria que repetir essa troponina depois para conseguir um novo, uma nova troponina pode demorar. Então, Olha só, esse paciente você vai ter que ter uma atenção especial,

de preferência fazer a dosagem de troponina ou encaminhar para um local onde tenha, fazer a curva de troponina, naqueles casos de valor baixo, ficar muito atento, tem vários scores de risco para isso que você pode usar se a essa troponina tá num num patamar ali que você não define o direito, você tem alguns scores de risco que você usa e fala: "Não, isso é uma chance alta de tá Sendo um evento isquêmico". E aí autoriza você tratar mesmo assim. Aqui nessa situação, na verdade, a gente não faz fibrinolítico. Aqui a grande discussão, por que que

não faz fibrinolítico? Porque eu sei que a obstrução nessa situação é uma obstrução pequena. Não vale a pena correr o risco de eu fazer fibrinolítico para esse paciente com uma obstrução pequena. Então aqui que ele merece um cat. Ele merece uma intervenção coronariana Perguntânea, na verdade, para ver o nível de obstrução e aí a partir disso saber se vai fazer fibrinolítico, se não vai ir lá direto no trombo. Então aqui nessa condição você vai colocar estente, enfim, nessa condição de IAM sem supra, troponina. E o que que você vai fazer? Clopidogré 300 mg e enoxaparina

1 mg por kg subcutâneo. Não faz a dose de ataque igual aqui quando vai fazer o fibrinolítico aqui. Então você vai complementar o Monab com o ch, Clopidogrelu e enoxaparina. Pronto. Sim, o paciente tá bem assistido. Você vai deixar ele na emergência, pedir exames de rotina, se possível, encaminhar para um cardiologista, para um centro de referência, que esse paciente merece isso, merece um um tratamento mais direcionado, um tratamento mais especializado, tá? Então assim, a gente finaliza esse checklist com cinco passos. saber o que é, saber identificar quando tá de frente com o paciente, Saber como

conduzir Monab, lembrando que tem as contraindicações, mas pensa automaticamente no MonAB e você vai vendo se vai fazer ou não. Depois avaliar o eletrocardiograma tem supra de ST, merece cateterismo. Ah, não vou conseguir fazer fibrinólise, acrescenta clopidogrel e enoxaparina. Se for por cateterismo, fazer ticagrelor brilhinta. Não vai, não é IAM, desculpa, não é IAM com supra, IAM sem supra acrescenta enoxaparina e clopidogré, tá legal? E Pede troponina, claro. Tem um outro antiagregante chamado prazo gréu, só que ele só é indicado para quando vai fazer o CAT, para quando já tem o conhecimento da anatomia ali

do do da parte coronariana, da onde que tá afetado. Então é um detalhe a mais e não vamos entrar em isso pro dia a dia ali da rotina da grande maioria dos locais. Você nem vai lembrar, nem vai cogitar fazer o prazo grão. Pra prazo grão. Vamos ver aqui uma uma prescrição então De como a gente pode prescrever esse paciente. Lembrando que isso não é uma receita de bolo, não é para você simplesmente fazer isso daqui para todos os pacientes, não. É para você saber avaliar o paciente. E eu trouxe um exemplo aqui de como

a gente avalia e como a gente pode conduzir bem na prática, porque isso falta também, isso falta, isso não é passado pra gente de como prescrever, por exemplo, detalhes assim, ó. Morfina, 10 mg, uma ampola tem 1 ml, vamos diluir em 9 ml de água destilado. Falta isso. Por isso que eu sempre gosto de trazer uma prescrição para vocês se habituando com o dia a dia e para quem já tá atendendo para poder ô verdade, já sabe isso daqui, mas às vezes complementa com um ou outro dado a mais. Então vamos lá. Prescrição, médico na

prática, síndrome coronariana aguda. Considerando que esse paciente tá com IAM, com supra. Olha só, dieta zero mais Cabeceira elevada, soro fisiológico. Ou você pode colocar assim, acesso salenizado, scalpe salenizado. Eu gosto de deixar com um sorinho correndo lento, porque aí ele fica não perde o acesso. A gente vai vendo, às vezes deixa no scalpe salenizado, ele perde o acesso e você não vê. Aí você faz a medicação, não entra. Se você deixa o sorinho pingando lentinho, você tá vendo que tá entrando, então você sabe que tá com acesso. A hora que você faz, depois você

Corre um pouquinho de soro e vê que foi certinho. Por isso que eu prefiro, mas você pode deixar acesso salenizado ou com um sorinho lento, só para manter o acesso. Primeiro, monab, morfina, 10 mg mais água destilada 9, vai dar uma solução de 10 ml. 1 ml vai ter 1 mg. Por isso fazer 2 ml você pode repetir de 10 em 10 minutos, de 5 em 5 minutos. Oxigênio nasal 2 L por minuto. Só fazer oxigênio. Até nem falei antes, só fazer o Oxigênio. Hoje a gente cada vez mais sabe disso. Os protocolos recomendam quando

tiver com saturação abaixo de 94. Ultimamente a gente sabe que acima de 90 já tá ótimo, por a gente precisa realmente fornecer oxigênio para aquele coração, mas fornecer oxigênio demais pode prejudicar o paciente. Isso já indiscutível. Se você sair indiscriminadamente fazendo oxigênio, você prejudica o paciente. Então, só coloc catéter nasal se tiver com Saturação baixa, pra gente manter a saturação acima de 90. Se ele tiver espontaneamente saturando acima de 90, não vai colocar oxigênio. Sugestão: oxigênio nasal 2 L por minuto. Isordil, nitrato, monabe, morfina, oxigênio, nitrato. Isordil 5 mg sublingual de 5 minutos, máximo três

comprimidos. As 100 mg, então três comprimidos fazer o paciente mastigar. Propranol, beta bloqueador. Um comprimido de propranol tem 40 mg. A Tendência é, se você for usar de prontamente, paciente chegou um pouco mais hipertenso, táataque cárdico, você quer diminuir essa frequência cardíaca, diminuir um pouquinho essa pressão, você vai fazer uma dose baixa. Então vai fazer, ao invés de fazer um comprimido inteiro de propranol, você faz meio comprimido VO 20 mg, ou meio comprimido de atenol. Comprimido de atenol geralmente é de 50 mg, então você faz metade, meio comprimido VO. Então, ou um Ou outro. Clopidogrel,

75 mg é o comprimido. Então, a gente vai fazer uma dose de 4 mg pro paciente. Se ele for pro CAT, fazer oito comprimidos. Se ele não for pro CAT, você faz 4 300 mg. Enoxaparina. Se a gente for fazer o fibrinolítico, então uma dose de ataque de 300 de 30 mg, desculpa, venoso, mais 1 mg por kg, supondo que o paciente pesa 60 kg, a gente faz 60 mg subcutâneo. Coloca dessa forma na prescrição. E aqui, ó, um Exemplo de uso de teneecteplase, 35 mg, porque o paciente tem 60 kg, ele já vem com

uma tabelinha de quantos mls você vai fazer da solução baseado no peso. Ah, se tem menos de 60 kg, 30 ml. De 60, 70, 35, de 70, 80 e eh 35, 70, 80, 40 mg. Então é bem prático. Você faz venoso, direto, sem diluir, aspira e faz 10 minutos, 10 segundos, desculpa, de 5 a 10 segundos direto em bolos, lembrando das contraindicações de fibrinólise. E, ó, a atenção para onde tá com o Asterisco para você poder ponderar. Pera aí, vou sair fazendo morfina, betabloqueador, nitrato. Não. Outro detalhe do nitrato, não esquecer de perguntar pro paciente

se tomou o famoso Viagra, se o Denafila ou qualquer um deles, táalafila, enfim. Tem que perguntar. Os inibidores de fósfodiesterase também fazem vaso dilatação e se você der o nitrato, pode fazer uma vaso dilatação muito intensa. O paciente fica chocado e potenso. Então Não deve fazer nitrato nos pacientes que fizeram uso de eh dessas medicações, tá? De estimulante sexual. lembrar de perguntar isso pro paciente. Então, olha como que fica aqui um esqueminha para você de fibrinólise no paciente que chega com uma síndrome coronariana aguda. É claro, você vai examinar, vai avaliar, vê se não tem

sinais de congestão, vê se não tem sinais de má perfusão para se atentar na hora de usar as medicações. De maneira Geral, morfina, só se tiver com dor, realmente você faz. O problema da morfina, que tem alguns estudos, tem muita gente tem medo, essa é verdade, é uma medicação segura, não pode realmente sair indiscriminadamente, mas eh ela pode nesses novos inibidores ah ticagrelor, prazo grel, ela pode diminuir o efeito da medicação. Então tem essa tendência de dar uma segurada aí no uso da morfina. Se o paciente estiver com dor, faça a morfina. Não vai Deixar

ele com dor desde que ele desde que ele não esteja potenso, mas faz porque é muito angustiante, o paciente fica angustiado, fica aquela dor, fica taque cárdico, inquieto, você faz a morfina, alivia um pouco a dor, nossa, ele dá que pode até nem nem passar a dor, mas só dela aliviar um pouquinho quando tá com muita dor. Se você já alivia um pouquinho, dá uma diferença enorme pro paciente. Então, pode fazer nitrato, tomar cuidado e propranular, Tomar cuidado. Se você tiver o elétron prontamente, você faz o elétro. Se no elétro vier infarto de VD, segura

a mão também no betabloqueador, mesmo que ele não esteja não esteja tendo manifestação sistêmica, segura a mão. E aí para aprofundar um pouquinho, mas seria uma aula para falar de infarto de VD, você faz as derivações précordiais à direita. Se confirmar que é infarto de VD, se vier com supra nas derivações à direita, você não vai fazer essas medicações. Se Não vier alteração nas derivações pré-cordiais à direita, não é infarto de VD, é infarto de parede inferior, mas não é de VD. Então você pode fazer essas medicações. Então tá aqui, ó, bem paraa prática, bem

pro dia a dia, bem esquemático para você atender o seu paciente e fazer sua prescrição, que isso aqui a gente não aprende. Por exemplo, geralmente fala assim: "Ah, você tem que dar 300 mg pro paciente de AS." Olha, olha uma coisa boba que eu já Vi acontecer, eu passei por isso. Aí você vem assim, você lembra que é 300 mg, né? Você fica, caramba, 300 mg. Aí a hora que vai chegar para dar, doutor, como que você coloca lá 300 mg? Aí a pessoa olha lá, fala: "Doutor, o comprimido é de 100, vai são três

comprimidos." A hora que já pergunta para você com esse tom de voz, você já caramba, é verdade, né? Será três? Não é muito? Poxa, achei que fosse um comprimido. Falou que é 300 mg. Ué, se é 300, não tem um comprimido de automaticamente a gente pensa nisso e olha como uma besteira gera uma insegurança. E às vezes a gente acaba fazendo, não, não. Então faz só um. Olha só, por isso que trazendo a prescrição aqui, ó, você já vai se familiarizando e e não passa não. Se a pessoa agora chegar, você vai falar: "Não, não,

não, são três mesmo. O comprimidinho é de 100, isso aí são três." Ou então aqui, ó, faz propranol 20 mg, mas doutor, o Comprimido é de 40. Será que não é 40 que o senhor quer? Não. Tá vendo? Faz você já fica, vixe, se é de 40. É, acho que então é 40, né? que um comprimido inteiro, não, você vai fazer metade. Então tem que saber essas minúciazinhas que parece besteira, mas que faz muita diferença na prática. Vamos atender um paciente pra gente finalizar com chave de ouro aí, ó. Paciente Marvinson Júnior, 54 anos, conhecido

como Marvão, cara, grande não, pequenininho, mas bem Bem gordo. Então, Marvão, dor no peito há 2 horas. Chega lá para você, você tá atendendo. Doutor, doutor Marvão tá aí, ó. tá com dor no peito, vem lá para você na triagem que ele é hipertenso, tabagista e obeso. Sinais vitais da triagem. Isso. Frequência cardíaca 102, frequência respiratória 22, saturação 96, PA 150%. E aí você tá de frente, colocaram o paciente sentado ali do lado da emergência, não sabiam se, ah, é uma dor no peito, mas será que é importante? Não é, pode ser uma dor muscular.

E chega para você, o marvão lá tá sentado e você chega para avaliar que que a gente já automaticamente, opa, op, op, pera aí, dor no peito, leque de diagnósticos diferenciais, raciocínio clínico, de tudo que a gente pode pensar em dor no peito, dor muscular, pneumonia, pericardite, tudo que leve secção aguda de aorta, enfim, e amp. Na hora você abre o leque, como que a Gente consegue fazer a diferenciação? Conversando com o paciente. Vamos lá, Marvão, fala para mim o seguinte: "Você já teve essa dor antes?" Não, doutor, nunca tive, nunca tive. Opa, pera aí.

Como que é essa dor? Começou de uma vez, tava devagarzinho, foi piorando ou não? Veio de uma vez. Ah, doutor, veio de uma vez. De uma vez. Eu tava lá, a gente acabou de almoçar, fui lá dar aquela cochiladinha, sabe como é que é? Hora que eu levantei, tô indo lá cochilar. Nossa, senti aquela coisa assim, ó. E paciente faz assim, ó. Marvão faz assim, ó. Hum. Senti aquele aperto aqui no peito. Opa, opa, aqui a estrelinha brilhando. Você sentiu o quê? O quê? Como que é? Aperto. Opa, opa, angina. Dor típica lá. para caramba.

Então, quer dizer que tá parecendo tá apertando, tá? Tá assim, ó. E essa dor vai e vem. Tem alguma coisa que piora ou melhora a dor? Por exemplo, se você mexe o tronco, a dor piora para descartar a dor muscular. Tor não, não muda. Fica do mesmo jeito. Olha só. Se eu aperto aqui, ó, dói? Não. Continua da mesma forma. E essa dor então, é aqui bem no meio? Não, não, doutor. Ela é um pouco aqui, ó, pro lado esquerdo aqui, sabe? Bem aqui no peito mesmo. Aqui, ó. apertando e tô sentindo um negócio aqui

também, ó, sabe? Meio meio dolorido aqui e no ombro. Não sei explicar direito, mas eu mexo assim, ó, não dói, não dei mau jeito, não peguei peso, não fiz Nada, ó. Passei já te falando, movimento aquilo, mas é, tá meio dolorido. Caramba, até prova o contrário. Isso é um baita de um IAM. Você tem que aqui, ó, paciente obeso, paciente tabagista, hipertenso, você já começa aqui na hora falar: "Caramba, isso pode ser um IAM". Então, vamos lá. Seu diagnóstico diferencial já começou, ó, descartou dor muscular, descartou pneumonia, não falou nada de tosse, de febre, de

expectoração, tem nada disso. Pode até Perguntar, tá tcindo, tendo tendo inspectoração, febre? Não, doutor, nada. Não tenho nada disso, só a dor. Pronto, a gente descarta e já pensar em quê? Síndrome coronariana aguda. E quando eu penso em síndrome coronariana aguda, emergência. emergência, o paciente ganha monitorização, oximetria e acesso venoso. Nesse momento, se você tiver um elétron ali, ó, rapidinho para fazer, você tá Autorizado a fazer ao melhor, inclusive para você dar a partir daí já conduzir. Ah, não, doutor, não sei. Tá lá no almoxerifado, tem que ver com quem que tá a chave. É

um plantão de madrugada, tá só você lá e o e a equipe desse horário. E aí é lá não sei aonde vai buscar, você vai ficar esperando meia hora, 1 hora e o paciente ali com dor. Doutor, tá doendo demais. E ó, transpirando. Sudoreico, você vai ficar esperando? Não. Por isso que entram os Passos. Primeiro passo, a gente pensar em síndrome coronariana aguda. Aqui nesse caso, como a dor tá contínua, mais de 20 minutos, ininterrupta, eu penso em AM, ou com supra ou sem supra. Então, nessa situação, já pensei no que é como identificar dor

típica, paciente com dor típica. Pronto, identifiquei. Que que é o terceiro passo? Eu fazer o Monab. É isso que a gente tem que pensar. Não quer dizer que a gente vá fazer para todo mundo, mas é o que a gente tem que Pensar. E aí, nessa situação, terceiro passo, então, entender o paciente fazer isso aqui. Tá com dor? A gente pode começar assim, ó, antes de fazer a morfina, aliás, preciso de oxigênio, não, tá com uma saturação, OK? Não precisa de oxigênio. E a prescrição segue aquela anterior. Vamos começar com nitrato, porque geralmente com nitrato,

se eu consigo abrir essa coronária, o paciente já melhora da dor, eu poupo a mão na Morfina. Esse é um raciocínio legal, bacana. Então, o que que a gente vai fazer? Não tá hipotenso, não tem urgência jugular, não tem oscuta. Vamos fazer auscuta desse paciente para ver se tem B3, bulha, bulha B3 para pensar em insuficiência cardíaca. Vamos fazer aosculta pulmonar para ver se tá tendo creptação em base, porque se tiver você segura, não vai fazer, já tá dando indícios que o coração tá tá falhando. Não, não tem. Não tem urgência jugular, não tem sinais,

sintomas de a insência cardíaca à direita, não tema, endema de membro inferior, refluxo hepato jugular, apesar de ser obeso, é difícil fazer, é mais com paciente magrinho, mas não tem urgência jugular, não tá despineico, tá mantendo uma saturação, OK? tá até um pouquinho taque cárdico, pode ser pela dor. Então, ó, dá pra gente fazer nitrato, mas e se for infarto de VD, não tem o elétron, não saiu o elétr, você Vai deixar ele nessa condição, sendo que a minoria dos pacientes que chega com infarto de VD, ele não tá tendo repercussão sistêmica. Então, nessa situação

que você não tem prontamente um elétron, vamos fazer, então vamos fazer, ó, isordil 5 mg sublingual. A S paciente tem algum risco de sangramento? Teve alguma alguma evento de algum tipo de sangramento recente? Não, não tem nada. Tem alergia de AS? Não. Opa. Então, fazer AS 300 mg. Opa. mastigar. Então, V, ó, beta bloqueador a gente vai fazer, podemos fazer. Se ele não tiver histórico de asma, de nada disso, ele tá hipertenso, ele tá a com a frequência cardíaca um pouquinho aumentada. Talvez dê pra gente fazer. Então, vamos fazer aqui, ó, propranol, 20 mg. Vo,

fizemos zordi passou 10 minutos. Ai, Doutor, ainda tô com dor. Podemos repetir, fazer mais um. Então, ó, mais um. E aí eu posso cogitar, entrar com morfina. Paciente tá angustiado, tá com muita dor, fez uma um zordil, não resolveu tanto. Vamos fazer, ó, morfina, 2 mg. Podemos fazer IV. Pega aquela soluçãozinha que a gente fez lá na prescrição e faz aqui, ó, 2 mg IV. Ó, que bacana. Vamos fazer, vamos olhar, avaliar. Ah, doutor, conseguiram lá depois uns 20 minutos conseguiram, Chegaram com o eletrocardiograma. Vamos rodar um elétro, tor? Puxa, chegou lá, mas não tá

funcionando o elétro, o cabo quebrou. E aí vamos colocar, vamos ver pelo monitor. Monitor pode te ajudar também, dependendo você vai vendo pelas derivações. Desvantagem que a maioria dos monitores é uma derivação só. Nos monitores mais recentes você consegue ver três. Então, olha lá, olha as derivações pré-cordiais, olha as derivações D1, D2, D3. Opa, tem supra. Caramba. Se lá no monitor, o ideal sempre, ó, sempre fazer elétrões. Quando não disponível, olha no monitor para te dar um um norte. Olhou no monitor, puxa, tem um Supra de ST. Caramba, é um paciente candidato a fazer cateterismo.

Eu tenho algum centro aqui que eu posso encaminhar ele em até 90 minutos ou eh 2 horas para est fazendo esse CAT. Caramba, tenho. Se eu tiver, eu vou ligar, encaminhar. Olha, tô com paciente com infarto, um IAM, Provavelmente um IAM com supra. Eu olhei no monitor, o elétron não tá funcionando. Fiz morfina, fiz isordi fiz a propranol e é um paciente candidato aí pro pro centro de referência fazer cateterismo, fazer a intervenção coronariana percutânea. Nessa situação, que que seria o ideal? Se ele for pro cat, ticagrelor, dois comprimidos VO. Ah, doutor, não. Eu tô

num local, vixe, não consigo. Demora às vezes 6 horas Para ele chegar num centro de referência, 6 horas para chegar numa UPA UCU, num UCO, unidade coronariana, 6 horas para conseguir uma avaliação de um cardiologista, hemodinamicista, enfim, vai demorar um monte. Então vamos cogitar a segunda possibilidade que é fibrinólise. Então aqui a gente pode colocar em um paciente de 80, 90 kg, vamos fazer teneecteplase que é mais fácil, vamos ver as contraindicações. Não tem tumor cerebral, não teve AVC Recente, não tem sangramento gastrointestinal, não é uma dissecção aguda de aorta pelos sinais e sintomas, tem

o supra de ST. Então você descarta os complicações hemorrágicas que possam ter nesses pacientes. E aí que que a gente vai fazer? Clopidogrel. 300 mg, enoxaparina, 30 mg venoso em bolos mais 1 mg por kg. Vamos falar que esse paciente pesa 90 kg, 90 mg subcutâneo. Por quê? A gente vai manter por uma semana 90 mg de 12 em 12 horas. Fez aqui, podemos fazer tenecteplase para essa dose vai ter lá o padrão, deve ser uns 40, 45 mg e V em bolos. É claro que se você tiver aqui os exames de sangue, você já

vai ter pedido na hora que pegou o acesso venoso. Troponina, por exemplo, se tiver troponina sensível, maravilha. Quando a gente faz o diagnóstico no Eletrocardiograma de supra, vamos supor então que chegou lá do homoxerifado, fez o eletro, tem supra, acabou, você não precisa de troponina. Sintoma típico com elétr mostrando, acabou, isso é um é um IAM. E aí você parte ou para fazer o cat, que seria o ideal para fazer a a reperfusão coronariana, ou fibrinolítico, naqueles casos que o paciente não dá. Uma tensão que tem que ter início dos sintomas até tá fazendo procedimento

até 12 horas, de Preferência o mais precoce possível, tá? Quanto mais cedo for feito fibrinolítico ou a intervenção coronariana percutânea, melhor pro paciente. Por quê? Isso é óbvio, 12 horas evoluindo, vai ter necrosado já aquele coração, a área cardíaca, acabou aí não vai adiantar mais você fazer depois. Olha como que fica dessa forma com os passos, com cinco passos, fica mais esquemático, mais certinho na sua cabeça. E aqui, ó, imagina que esse Paciente faz um elétron. Não dá, não dá supra. A gente precisa pensar de IAM sem supra. Sintomas típicos. Atroponina que vai fazer a

diferença entre ia sem supra e angina instável. Com esse tempo de evolução da dor, não dá para falar em angina instável, tem que ser pensar em IAM sem supra. No caso de IAM sem supra, a gente não faz o fibrinolítico. Vamos fazer o clopidogrel, fazeroxaparina sem a dose de ataque. Então você faz o Monab CH, Clopidogrel e a enoxaparina 90 mg subcutâneo de 12 em 12 horas. E aí aqui esse paciente precisa de CAT. Aí você teria alguns scores de risco. Time, por exemplo, é um deles para você classificar se esse paciente é de baixo

risco, intermediário ou alto. Paciente de baixo risco, você pode até dar alta ou encaminhar para fazer essa intervenção coronariana. Depois, paciente de médio risco e alto risco, médio risco, fazem até 24 horas. De Baixo de alto risco fazem até 2 horas. Enfim, são detalhes a mais. Sempre que possível você vai encaminhar pro cardiologista. Esse é grande ponto. Essa conduta inicial é de todos nós, todos, independente da especialidade. Claro que quando a gente tem disponível um serviço de de cardiologia, um servi mauco, poxa, dá preferência para isso. O paciente vai ser melhor assistido, com certeza. Agora,

como a gente sabe que na maioria nos locais não tem, a gente tem que Fazer a nossa parte dentro aonde cabe, independente da especialidade, tá legal, pessoal? Então assim a gente finaliza a primeira live da semana do projeto.