[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do tádiclinicagem seu podcast semanal de clínica médica eu sou Marcelo beleza e eu sou Lucas Menezes e a primeira vez que eu tô gravando com o Lucas Sempre é a gente veio hoje fazer uma coisa diferente a gente veio trazer um episódio em bolos né Pois é uma coisa nova assim os meus tem dado mais de 50 minutos então hoje eu vou me procurar falar menos e eu já tive Episódio de mais de uma hora então vamos nesse desafio juntos Por que que a gente vai falar hoje então Lucas então a gente vai falar hoje sobre bicarbonato de sódio isso a gente vai falar da reposição do bicarbonato de sódio né em alguns contextos clínicos perfeito então assim a gente vai falar um pouquinho sobre definição metabólica vamos falar brevemente sobre fisiologia do bicarbonato quando a gente faz a infusão efeito colateral que pode acontecer e as indicações clássicas do uso desse dessa medicação pronto então falando da fisiologia e da definição das dose metabólica O que que você pode explicar para a gente então às 12 metabólica é definida assim com ph menor que 7. 35 na gasometria associado a um bicarbonato sérico menor que 22 dentro das doses metabólicas a gente tem uma subdivisão que também é muito importante que é do ânion GAP certo essa subdivisão e todo esse raciocínio diagnóstico a gente abordou Num Episódio já específico que é o Episódio 53 Então hoje a gente vai falar um pouco mais focado mesmo no tratamento na indicação do bicarbonato nessas condições então Começando aqui rapidinho só para explicar o que acontece dentro do corpo quando a gente infunde bicarbonato Então esse bicarbonato de sódio vai se ligar com h+ né com ácido ali livre vai formar o ácido carbônico e esse ácido carbônico vai se dissolver de água e gás carbônico Por que que isso é importante a gente explicar porque isso explica o motivo de quando a gente faz bicarbonato de sódio garantir que nosso paciente tem uma ventilação adequada porque esse gás carbônico que eu acabei de falar que é o produto final da decomposição do bicarbonato de sódio precisa ser eliminado se não o pH Não vai aumentar você não vai ter o efeito alcalódico que é o principal indicação aqui do bicarbonato de sódio então o que você tá querendo me explicar é que no paciente com as dose metabólica Apesar dele ter indicação do bicarbonato que a gente vai falar um pouquinho mais para frente ele só vai ter o efeito realmente se ele tiver uma ventilação adequada exatamente então é importante garantir isso antes de fundir O bicarbonato perfeito então Lucas um dos grandes motivos da gente falar sobre reposição de bicarbonato na cidade metabólica é que atualmente a gente tem uma indicação muito precisa né É isso mesmo é um estudo famoso né que foi feito na França vai cair se um é um estudo multi público que selecionandomizou quase 400 pacientes e falando rapidinho do critério de inclusão só para eu puxar algumas coisas o paciente precisava ter um PH menor que 7. 2 uma um pco2 menor que 45 ou seja não podia ser uma cidose respiratória O bicarbonato menor que 20 e esses pacientes tinham ou um sofa maior que 4 ou um lactato maior que 2 mini mol por litro ou seja era sepse Resumindo então a grande causados metabólica nesse grupo estudado foi a c dose hepática exatamente e a ideia deles a princípio era provar diferença de mortalidade no grupo que recebeu bicarbonato aqui era uma solução de 4.
2% a gente vai entrar nesse detalhe mais para frente e a ideia era você fazer a infusão visando um PH maior ou igual 7. 3 nesses pacientes certo e o que que o estudo mostrou na análise do estudo no geral não teve diferença de mortalidade Porém quando eles foram analisar o subgrupo viu-se que os pacientes com ph menor que 7. 2 e uma lesão renal na época era o aquinho o critério que eles usavam mas dá para transpor pro cadigo sem muito problema então o cadigo 2 ou 3 esses pacientes sim tiveram diferença de mortalidade e de necessidade de diálise depois de 28 dias Entendi então teve uma diferença em um subgrupo E agora nossa indicação depois desse estudo fica como na hora de repor O bicarbonato então nos pacientes com acidose metabólica lática né conceptice resumindo então é um PH menor que 7.
2 e lesão renal aguda cardigo dois ou três aí esses vão ter o benefício da reposição do bicarbonato visando PH maior que 7. 3 pronto e aproveitando o gancho que você falou do tipo da solução que foi encontrado que foi realizada no estudo a gente tem alguns modelos de solução você quer falar um pouco para gente como que a gente pode fazer essas reposição é isso Marcelo a solução padrão do bicarbonato ela é 8,4% é fácil de decorar que é 8 e a metade de 8 né Então essa solução de 8,4% 1 ml dela tem um Mac de sódio e um Mac de bicarbonato o que eu queria passar aqui é importante é que essa é uma solução bastante e pelos molar muito ela é o mais que o dobro de hiperes molar que o famoso salgadão que é o NSL é 3%. então assim lembrem-se disso quando forem usar o bicarbonato 8,4% certo então Lucas tem essa ressalva de ser uma solução muito e pelos molar mas tem alguns pacientes que se beneficiariam dela né é isso então assim apesar de ela ser bastante pelos muscular ela vai puxar líquido para extravascular ela é concentrada então em pacientes que não toleram volume que você não pode diluir isso em muitos ML é uma boa alternativa aquele paciente de UTI que geralmente está com balanço positivo Há muitos dias você não tem muita você não tem mais como fazer o volume essa solução concentrada é uma boa pedida certo a outra opção seria o que foi feito no bicar seo que é a 4.
2% que é exatamente a metade então isso eles diluíram essa de 8. 4 na mesma proporção com uma de glicose 5% ou água destilada E aí você tem metade da osmolaridade fica um pouco mais você consegue trabalhar com um pouquinho menos de efeito colateral do sódio principalmente certo e a gente tem também a solução bicarbonatada isotônica que aí para montar você vai pegar 150 ml do bicarbonato a 8,4% e adicionar 850 ml Ou de glicosada ou de água destilada E aí você vai ter uma solução praticamente isotônica e você consegue diluir esse sódio esse bicarbonato você não puxa tanto volume para extravascular Mas você vai fundir muito mais volume então é mais para pacientes que você quer até hidratar junto com a reposição de bicarbonato entendi nessa solução fica quanto ficam quantos Mac de bicarbonato e de sódio então mais a solução vai ter 1,3% de concentração que vai equivaler a 0,15 Mac por ml tanto de sódio quanto de bicarbonato fechou graças ao poder da edição a gente tem essa resposta mas assim Lucas a gente estava comentando aqui também que apesar da gente fazer todos esses cálculos de Mac de solução na verdade a gente vai escolher a reposição que é mais apropriada de acordo com volume que a gente está infundindo e vai avaliar a resposta baseada na gasometria mais ou menos essa ideia é isso mesmo o próprio estudo do Bayer eles faziam a reposição de mais ou menos 125 a 250 ml da solução a 4,2% e coletava uma gaso Entre uma e quatro horas depois da infusão beleza com o objetivo de daí normalizar os metabólica exato beleza Lucas vem sido então um contextose lática com aguda a gente vai para indicações um pouco mais nebulosos Então no restante das doses lácticas como que a gente fica é isso maior que você falou que a gente está entrando no terreno mais de opinião de especialista sem muita evidência nasce doses metabólica sem lesão renal aguda a ideia principal é reverta a sua causa da acidose metabólica lática ou seja trate sffice enfim reverta a causa base caso o PH fique menor que 7. 1 a maioria da literatura é a favor da reposição de bicarbonato porque tem efeito deletérios que até São questionados por algumas pessoas mas diminui contratilidade cardíaca por exemplo então a ideia aqui é você ganhar tempo para reverter a sua causa base não que o bicarbonato Vá ser a cura das suas metabólica você só vai ganhar tempo com a infusão dele tá certo e outra possível indicação é na certa cidades e diabética que eu vi menores bicarbonatos da minha vida nesse contexto assusta muito mas aqui a ideia Central é evite ao máximo fazer o bicarbonato porque é muito claro a fisiopatologia São certo ácidos que são gerados por falta de insulina Então quando você pensar em dar bicarbonato por uma cirrose por uma certacidose demais insulina acho que a ideia que tem que ficar é essa você não quer fazer o bicarbonato existem alguns estudos que mostram até piora no desfecho desses pacientes que usaram bicarbonato mais precoce perfeito então seguiu o protocolo de correção das certas diabética e cada lugar vai ter o seu protocolo e se vocês quiserem se aprofundar Mais também tem episódios sobre isso que é o 121 só para não falar que não existe nenhum número mágico um pH baixo de 6.
9 você tem alguma liberdade para fazer um pouco de bicarbonato Tá bom então a gente até mais permitiva no PH da setas aqui do uso do bicarbonato nas acidoses são as acidoses hiperclorêmicas ou seja com união GAP normal porque aqui a fisiopatologia delas é perda de bicarbonato e não formação de ácido e aí entrando nessa entrando nesse terreno das acidoses hiperclorêmicas a gente pode ter duas acidoses combinadas calculando o famoso delta delta vamos lá rememorar que é o quanto o onion GAP diminuiu em comparação à queda do bicarbonato entendi se esse Delta de não GAP é dividido pelo Delta do bicarbonato for menor que um Ou seja eu perdi muito mais bicarbonato do que o anel GAP caiu eu tenho uma acidose metabólica de um GAP normal junto com as suas metabólicas de não gaepamentado então por isso que eu já falei tem indicação de bicarbonato aqui também certo Lucas então passadas as indicações a gente resolveu repor bicarbonato no que que eu tenho que ficar de olho que pode acontecer de evento para o meu paciente perfeito Marcelo Então como a gente já explicou é uma solução muito é uma solução com muito sódio Então a gente tem que tomar cuidado por exemplo 50 ml da solução a 8,4% num adulto de mais ou menos 70 kg pode aumentar entre um e um e meio da natremia sérica dele que é bastante coisa vendo que às vezes a gente faz bastante dessa solução em algumas situações Então acho que esse é o primeiro ponto para a gente ficar atento quando for fazer a solução mais concentrada principalmente perfeito outra coisa que a gente tem que ficar atento é na quantidade de volume que a gente vai fazer aqui a preocupação já é mais com aquela solução isotônica porque você vai fundir um litro ou 500 ml dela no paciente outra situação que pode gerar um efeito colateral deletério para o paciente ainda mais naqueles que não toleram o volume entende Às vezes a gente está falando do paciente com lesão renal aguda óleo vanulico e a gente tem que ficar muito preocupado com o volume mesmo né isso Outro ponto que pode acontecer com a infusão do bicarbonato que a gente infunde justamente pensando em aumentar o PH sanguíneo e aumento no PH tende a diminuir o nível de cálcio ionizado porque aumenta a ligação dele com o Albumina então principalmente em pacientes chocados que a gente quer manter um cálcio sérico até por um limite mais superior da normalidade lembrar de talvez corrigir algumas vezes até mesmo empiricamente no paciente que tá entrando com muito Bic e tá com uma instabilidade hemodinâmica muito bem então a gente falou de ficar atento ao sódio do paciente ao cálcio e obviamente a infusão de volume que a gente está fazendo é isso Lucas então fechamos o nosso Episódio de reposição de bicarbonato nas dose metabólica aguda né é isso Marcelo acho que deu para passar os conceitos Gerais e mais importante para a prática Clínica isso a gente referenciou vários episódios a gente sugere que todo mundo vai ouvir se tiver qualquer dúvida pode deixar lá nas nossas redes sociais que a gente responde a gente tenta responder lembrem então de seguir a gente nas redes sociais assinar o nosso guia descer para continuar se atualizando tudo que tem de novidade a gente revisa e deixa para vocês em formato de Podcast e de texto lá no nosso site tá de clinicagem. com.
