Aula 2: Cirurgia Geral | Maratona da Aprovação - Semana SES-PE

[Música] Qual é me diga rápido a melhor prova do cspe sem sombra de dúvidas cirurgia geral Claro que não eu sei da dificuldade que é a prova de cirurgia geral no cspe mas eu tô aqui junto com você para a partir de agora discutirmos os 20 principais temas que tem mais chance de estarem presentes na prova do nosso final de semana eu sou Air kelner sou cirurgião geral cirurgião Professor do eu médico residente e vamos discutir esses assuntos de forma extremamente objetiva vamos falar de trauma vamos falar de abdômen agudo vamos falar de neoplasias vamos

falar de algumas subespecialidades Vamos focar no que a gente precisa para fazer uma excelente prova no final de semana e não se esquece que eu guardei também 10 temas para discutir com vocês na profecia do cspe que vai acontecer no sábado na véspera da prova agora tá bom Vamos parar de conversar e vamos embora começar a nossa semana da aprovação cspe cirurgia geral e o primeiro tópico que a gente vai abordar aqui ó vamos começar com o tópico que o cspe ama trauma de tórax dá uma olhada nessa questão Tenta resolver eu volto já pra

gente discutir ela junto meus amigos trauma de tórax caiu o trauma de tórax na tua prova o que é que tu vai procurar olha vai procurar diminuição de mormul vesicular se a Prova do Cesp trouxer diminuição do mormoro vesicular após um trauma de tórax eu vou ter duas possibilidades ou um pneumotórax ou um hemotórax é assim diminuição de murmura na prova do cspe ou é pneumo ou é hemotórax E você já sabe porque você é meu aluno como é que a gente vai saber se é um pneumo ou um hemotórax a gente vai saber com

a percussão torácica se eu tenho timpanismo ou hipertimpanismo eu tenho pneumotórax se eu tenho mass 6 eu estou Diante de um hemotórax falando do pneumotórax a gente vai falar do pneumo simples O pneumo simples é tranquilíssimo né a coleção de ar entre as pleuras se eu tenho ar coletado entre as pleuras é um pneumo tórax simples que eu posso fazer o tratamento conservador mas se o paciente vai ser colocado em ventilação mecânica se aquele pidem tórax tá aumentando se o pneumotórax é muito grande eu vou fazer a drenagem e por que o paciente que vai

ser colocado Em ventilação mecânica tem que ter seu tórax drenado por causa disso aqui ó por causa do pneumotórax Hi pert a principal causa do pneumotórax hipertensivo é um pneumotórax simples num paciente colocado em ventilação mecânica o aumento da pressão intratorácica desvia o mediastino contr lateralmente ele consegue colabar as veias os grandes vasos e a gente vai ter diminuição de retorno venoso Tur gorde jugular se diminui o retorno venoso Diminui a pré-carga diminui o nosso débito cardíaco o o paciente faz hipotensão arterial ele desvia A traqueia então na nossa prova um paciente com pineo hipertensivo

é aquele paciente com trauma de tórax diminuição de murmúrio vesicular hipertimpanismo a percussão e ele tem um quadro de choque associado de desvio de traqueia de turgor de jugular o diagnóstico você já sabem é diagnóstico Clínico o erro desse Raio X é ele existir a gente não devia Ter radiografado o paciente diagnóstico é clínico e o tratamento é a toracocentese no quinto espaço intercostal na linha levemente anterior à linha axilar média seguida da drenagem e o espaço repito é o quinto espaço intercostal se o paciente tem trauma de tórax diminuição de murmura e mass seis

a percussão ele tem um hemotórax o hemotórax é a coleção de sangue entre as pleuras o tratamento do hemotórax é a drenagem torácica agora se eu drenar Aquele tórax de cara sair mais que 1.00 ml de sangue ou não saiu mais de 1.00 ML mas ele teve uma drenagem constante ali ó de 200 a 300 ml de sangue nas primeiras duas a 3 horas pós drenagem isso é um hemotórax maciço o hemotórax maciço requer uma toracotomia de urgência o paciente vai pro bloco cirúrgico ser operado e uma coisa super interessante que o atls traz pra

gente é que esse sangue que é coletado no hemotórax maciço obviamente No dispositivo específico ele pode ser reinf undido no paciente mas atenção não é o dreno o sangue que tá naquele dreno convencional não tá senão ali tu vai fazer uma B infecção do que o paciente vai fazer uma embolia porque aquele sangue ali já está coagulado tórax instável o tórax instável é causado pela fratura de costelas e essa fratura de costelas normalmente acontece no traumatismo contuso eu preciso ter pelo menos dois Arcos costais consecutivos Fraturados e cada arco costal com dois pontos de fratura

no mesmo segmento costal né pra gente ter ali aquela região da parede torácica solta das demais estruturas o paciente vai fazer aquela clínica de respiração paradoxal o tratamento de forma absoluta na maioria quase absoluta das vezes é um tratamento Clínico conservador com oxigenioterapia fisioterapia com ã toalet respiratória né evitar a hiperhidratação mas em alguns casos pode ser necessária a Fixação de costelas atentar sempre PR contusão pulmonar aquele trauma que foi capaz de fraturar vários Arcos costais ele foi transmitido ao Parma pulmonar e aquele Parma pulmonar sofreu também então o paciente pode fazer insuficiência respiratória muito

mais pela contusão pulmonar do que pelo próprio tórax inst do que pela própria dor que ele está sentindo questão 25 anos trazido pelo Samu com história de capotamento em veículo após ingesta de Álcool ele tá inconsciente sem cinto de segurança foi inado para proteção de via aérea Além de 1 l de ringer lactato e 1 g de antifibrinolítico ele chega aí com cola cervical em prancha rígida com tubo orotraqueal eem ventilação mecânica ele tá hipocorado glas 3t o que esse tezinho quer dizer que ele tá entubado quer dizer que eu não vou conseguir ver resposta

verbal do meu paciente porque ele tá ali intubado a pressão tá começando a cair a frequência cardíaca Já está aumentada ele já tem um choque né saturando 90% a escuta reduzida à direita com macicez a percussão quer que esse meu paciente tem esse meu paciente tem um hemotórax enfisema subcutâneo feste negativo ou seja ele não tem líquido livre coletado ali no abdômen e nas cavidades né agora um erro dessa questão erro conceitual Acabei de atentar feste na negativo se fosse o efest estaria positivo porque o efest ia Haver líquido na cavidade torácica desse paciente em

relação à hipótese para causa do Choque né Ele pergunta aí Ah o manejo para o atendimento Inicial deve ser realizado imediatamente punção torácica para descompressão e melhor hemodinâmica isso seria se ele tivesse um pneumo hipertensivo não é o caso deve ser posicionado um dreno torácico inserido no quinto espaço intercostal anterior à linha axilar média se houver retorno imediato de 1000 ML é indicada a Toracotomia de urgência não o retorno imediato é de 1500 ml se houver necessidade de hemotransfusão o sangue drenado pode ser coletado em dispositivo adequado para autotransfusão sim isso é uma coisa do

atls com a drenagem imediata de 1500 ml ou mais de sangue está indicada a toracotomia de reanimação Qual é o erro desta questão é que não é de reanimação é de urgência a de reanimação é aquela de emergência que é feita na unidade de Trauma após a drenagem torácica Inicial o débito do dreno deve ser monitorado e se fori identificado uma drenagem a partir de 500 ml por 2 a 4 horas deve ser indicado a toracotomia o valor Aqui também tá errado gabarito da questão portanto alternativa c mais um tema vamos falar de ucer pé

porque é um tema que é recorrentemente encontrado na prova do cspe Tenta aí resolver a questão e a gente discute Já ela junto quando a gente fala de úlcera Péptica os dois principais vilões são o hilor e o uso de antiinflamatório não esteroidal a úlcera Pode ser duodenal ou ela pode ser gástrica sempre lembrando que a úlcera duodenal ela é mais frequente e acomete pacientes mais jovens a úlcera gástrica normalmente acontece acomete pacientes maiores de 40 anos de idade e estatisticamente ela é menor do que a úlcera do adenaldo tipo 1 2 3 e 4

algumas Fontes Falam até do tipo cinco no final eu falo Dela para vocês a úlcera um é a úlcera da pequena curvatura a úlcera dois é a úlcera da grande curvatura normalmente associada com a úlcera do renal a úlcera três é a úlcera pré pilórica e a úlcera quatro é a úlcera justa cárdica é aquela úlcera bem proximal bem alta as úlceras tipo um e tipo 4 estão associadas à normo hipo acloridria enquanto as úlceras Tipo dois e tipo três estão associadas a hipercloridria a úlcera 5 normalmente é uma úlcera que não assume Nenhuma dessas

topografias está associada a uso de medicamentos complicação de ulcer péptica coloca um coração nesse slide por quê Porque o cspe ama cobrar ise já isso mais de uma vez e eventualmente pode estar presente de novo as principais complicações são perfuração e sangramento sendo o sangramento a principal complicação e uma característica muito distinta entre elas é que a úlcera da parede anterior ela Perfura e a úlcera da parede posterior ela sangra a úlcera da parede anterior ela perfura e o tratamento é a ulcer ografia associada a um pet de aumento para proteger ali a tua sutura

enquanto o sangramento normalmente é resolvido com endoscopia e ele sangra por Associação com a artéria gastrinal que tá passando ali na topografia da parede posterior da segunda porção do duodeno Ok vamos lá então pra questão segunda classificação de Johnson é correto Afirmar que lembra aqui com teu tio tá aqui o nosso estômago eu tenho a úlcera um da pequena curvatura dois da grande curvatura associada do adenaldo é a úlcera justa cárdica as do tipo um são as mais comuns localizadas na pequena curvatura perfeito a maioria das úlceras é tipo um associada a hipon norma ou

a clorhidric na pequena curvatura as dois são chamadas de pré pilórica não A pril cória é a úlcera tipo três hipocloridria É característica das úlceras tipo dois e três não dois e três tem Associação com hipercloridria as tipo quatro são associadas a fármaco podendo estar localizado difusamente não a tipo quatro é a pré pilórica e ela tem Associação com hipocloridria as tipo cinco estão na pequena curvatura associada com hipocloridria não a Tipo C ela é a úlcera mal localizada que não assume essa localização aí e tem Associação com medicamentos gabarito da questão a Alternativa a

mais um tema pancreatite aguda pense no tema que gosta de ser cobrado na nossa prova tenta resolver essa questão e titinho volta já pra gente discutir ela junto pancreatite aguda lembra pancreatite aguda é aquele processo de autodigestão pancreática é um processo em que as enzimas proteolíticas que são formadas em sua versão inativa no pâncreas elas vão ser ativadas dentro do parenquima pancreático e fazer um Processo de autodigestão pancreática a principal causa da pancreatite aguda é a litiase biliar a segunda principal etiologia é a etiologia alcoólica algumas drogas como diuréticos tiazídicos como diuréticos de ala como

azatioprina como azo valproico também corticoide também podem causar pancreatite aguda certo agora na pancreatite crônica essa patologia aqui né Essa fisiopatologia fisiopatologia Não essa causa Essa etiopatogenia ela Muda na pancreatite e crônica a etiologia alcoólica assume a principal função o diagnóstico da pancreatite agura é baseado no tripé e você deve lembrar comigo é o tripé da clínica do laboratório e do exame de imagem a clínica do paciente com pancreatite aguda é aquela dor epigástrica em Barra em faixa irradiada paraa região do dorço aó assada a vômitos de repetição o laboratório a gente vai solicitar a

amilase e a lipase e quando elas tiverem Maiores que três vezes o limite superior à normalidade eu diagnostico pancreatite aguda de forma Laboratorial a amilase sobe agora e a lipase ela sobe Leite ela sobe depois e o exame de imagem a gente normalmente solicita a tomografia o exame que tem a melhor acurácia E lembra que a Tom tomografia não deve ser feita de uma forma tão aguda eu espero aí 48 72 horas para solicitar tomografia ultrassom pode ser feito ou ultrassom é feito não para ver a pancreatite aguda Porque ele não vai ver bem o

pâncreas é retroperitonial ele vai ser feito para avaliar a etiologia eu vou ver se aquele paciente tem litíase biliar e outra coisa importante na clínica do paciente é que ele pode ter aquela forma necrorgan sinal de Fox a equimose da base de pênis com o sinal de coolen a equimose periumbilical com o sinal da equimose nos flancos o meu paciente pode ter uma equimose nos flancos então se ele tem essas alterações a gente se liga Que ele tem uma forma necr remorgando de Baltazar é um índice morfológico tomográfico para classificar a pancreatite aguda e como

é que eu faço a classificação imagina o seguinte não decora agora não não decora agora não imagina um pâncreas esse pâncreas tá inflamado se ele tiver uma inflamação muito incipiente ele vai est completamente normal esse é o Baltazar a se ele inflamar mais um pouquinho ele agora vai ter perfeito um edema Pancreático Esse é o Baltazar B se ele inflamar mais ele agora vai ter um edema peripancreática e o edema peripancreática é um Baltazar C o Baltazar D é quando ele começa a formar coleção intra pancreática uma coleção única é um Baltazar d e múltiplas

coleções ou gás intra pancreático é o Baltazar e e esse gás intra pancreático denota pra gente necrose infectada Guarda aí essa informação meus amigos lembrem da classificação de renson a Classificação de renson ela tem diferentes parâmetros para forma alcoólica ou forma biliar a prova do CSP já cobrou várias vezes esses parâmetros porém ela nunca cobrou valores até hoje o cspe nunca cobrou valores titinho diga eu vou fazer prova domingo eu não decorei ainda tem nada não titio tá aqui ele vai te ajudar decora essa frase vamos importante lembrar totalmente da grande lista para evitar sequestro

de homens na Urca Que merda é essa entendi Nada Repete comigo importante lembrar totalmente da grande lista para evitar sequestro de homens na Urca O que é isso vamos lá ver aqui com teu tio O que é que essa frase quer dizer i de importante I de idade l de lembrar l de leucograma T de totalmente T de TG g de grande g de glicemia l de lista l de ldh p de para p de po2 e de evitar e de beas excess a edição mil lascou aqui tirando de ordem S de sequestro S de

sequestro de líquidos de queda do Hemat h de homem h de queda do hematócrito Cadê queda do hematócrito eu confundi ó sequestro de líquido tá aqui ó sequestro de líquido h de homem h de queda de dermatto u de urea de bom di urea e k de cálcio e veja o seguinte eu tenho parâmetros que são solicitados na admissão hospital lá e parâmetros que estão solicitados 48 horas depois fica atento a isso complicação prova do SESP já cobrou algumas vezes a principal complicação é o pseudocisto uma coleção Fluida eu sempre digo o pâncreas começa a

chorar depois aquele choro pancreático depois de quatro a se semanas ele começa a se organizar numa coleção organizada Então aquela coleção fluida após quatro ou se semanas ele vira um pseudo cisto que acontece em 15% dos pacientes com pancreatite aguda e por que é um pseudocisto porque essa cápsula que envolve o cisto não é uma cápsula epitelial é uma cápsula fibrótica por isso que eu chamo de Pseudocisto esse paciente aqui vai ter aumento novamente de amilase e lipase e ele vai ter uma clínica normalmente de obstrução o tratamento dê sempre preferência a formas não operatórias

então dá sempre preferência a drenar por endoscopia a drenar por hemodinâmica drenar trans gástrica drenar trans duodeno evita operar esse paciente e eu só vou tentar abordar isso aqui se o paciente tiver queixas obviamente abcesso pancreático é a infecção do Pseudo cisto o paciente tem um novo quadro infeccioso ele tem uma piora Clínica normalmente né e a Wallet Office são coleções maduras e encapsuladas de necrose ali dentro da topografia pancreática isso aqui normalmente é o que o cspe costuma cobrar o tratamento da pancreatite depende da forma na forma leve tratamento de suporte na forma grave

tratamento da forma leve mais intubação orotraqueal droga vasoativa e Hemodiálise Você vai dar o suporte intensivo que o paciente pode precisar antibiótico não eu sempre digo antibiótico não antibiótico só na necrose infectada quando eu tenho ali um Baltazar é eu tenho o gás do pâncreas ou então um abcesso infectado que eu mandei pr pra cultura e crescer uma bactéria aí dá sempre preferência aos carbapenêmicos né avaliar suporte nutricional esse paciente desnutre muito rapidamente então avaliar a sonda ou avaliar npt e a Colest detom deve ser feita nas formas biliares Então logo o processo infeccioso o

processo deculpa inflamatório esteja resolvido vamos pra questão titiu cabra safado disse que eles não costumavam cobrar o valor Calma calma Leia de novo a questão veja tenha certeza que eu preciso de valor precisa tem ali ó 8 maior que 18 maior que 70 maior que 220 anim veja se precisa Leia o enunciado todo ó o que ele tá perguntando durante A admissão lembra comigo importante lembrar totalmente da grande lista para evitar sequestro de homens na Urca pessoal o cálcio não faz parte da avaliação Inicial o cálcio faz parte da avaliação após 48 Horas Por isso

a letra A responde melhor a questão cuidado às vezes você vai ficar desesperado inclusive o limite do cálcio é -8 o limite do cálcio tá aqui ó limite do cálcio é -8 para as duas formas e você a Questão porque o detalhe tava aqui o Detalhe ele queria apenas a admissão dando sequência vamos falar de doenças orificiais eu não aposto nada na minha vida mas doença orificial cai apenas Todo ano na prova do cspe não vá pra prova sem saber Tenta resolver e a gente vai já discutir esse assunto junto meus amigos vamos falar da

doença mais comum da mais cobrada né da da estrela aí das doenças orificiais que é a doença hemorroidária a hemorroida ela Pode ser uma hemorroida interna ou hemorroida externa a o limite anatômico que marca a hemorroida interna da externa é a linha pectínea acima da linha pectínea hemorroida interna abaixo da linha pectínea hemorroida externa a hemorroida Deixa eu botar aqui ó a hemorroida interna ela tem quadro clínico e tratamento normalmente diferente da hemorroida externa a hemorroida interna Vou botar aqui ó vou botar aqui a hemorroida interna ela tem 4 graus ela tem o grau 1

grau 2 grau 3 e grau 4 na hemorroida grau 1 eu não tenho prolapso na hemorroida grau 2 a hemorroida prolapsa e espontaneamente ela reduz na hemorroida grau TR Eu preciso de uma redução manual para ela voltar e no grau 4 ela é irredutível Qual é o quadro clínico da hemorroida interna tá aqui ó sangramento indolor sangramento indolor é o quadro clínico da do doença hemorroidária interna Como é o tratamento da doença Hemorroidária para todas as formas eh é são medidas Gerais então modificação de estilo de vida banho de assento e melhorar a ingesta hídrica

comer mais fibra menos carboidrato no grau dois a gente pode fazer ligadura elástica grau dois e TR ligadura elástica e a gente pode fazer também meus amigos ali a fotocoagulação por radiação infravermelha a grande é contraindicação da ligadura elástica é paciente coagulopatía grau TR refratário ou grau 4 a gente parte pro tratamento cirúrgico então grau 1 tratamento Clínico grau dois e grau TRS ligadura elástica grau três refratária grau 4 a gente parte para o tratamento cirúrgico E qual é o tratamento cirúrgico a gente tem a hemorroidectomia convencional ou a cirurgia de longo a hemorroidectomia convencional

tem a técnica fechada em que eu sutura o leito hemorroidário f de fechada f de Ferguson ou a técnica aberta que eu não sutur é a técnica de Migan Morgan essa técnica ela tem menos complicação e o pós-operatório infelizmente costuma ser bastante doloroso na técnica aqui com grampeador circular a gente não faz N hemorroida interna apenas hemorroida externa ela tem menos dor no pós-operatório mas ela tem uma maior chance de recidiva e de exose do canal anal ah hemorroida externa agora eu te disse que hemorroida interna ela não doía mas Sangrava a hemorroida externa é

o contrário ela não sangra mas ela trombos e ela dói para um é uma das maiores dores que você vai pegar na sua vida na época que eu dava PL tão de cirurgia geral eu sabia quando o paciente chegava com a trombose hemorroidária porque ele não sentava na cadeira paciente que chegava no consultório da emergência né e ele não sentava que certamente era a trombose hemorroidária ele estava com muita dor Tá Ah o tratamento menos que 72 horas então se ele chegar precocemente você vai operar o seu paciente se ele chegar após 72 horas você

vai fazer um tratamento Clínico para aquele quadro de trombose hemorroidária sempre lembrando de banho de acento analgesia etc etc vamos para hemorroida hemorróida interna sangra e não dói hemorroide externa dói para mas não sangra e a fissura anal a fissura anal ela tem um quadro interessante ó ela é interseção ali das Duas patologias hemorroidárias ela dói desculpa e ela sangra a hemorroide interna desculpa a fissura a fissura ela dói muito e ela sangue existe uma topografia bem característica que é a linha média posterior ela também pode estar na linha média anterior mas a principal topografia

é a linha média posterior e outra coisa interessante se essa fissura ela está fora da linha média anterior ou posterior pense em outras patologias como por exemplo HIV Como por exemplo a doença de cron como por exemplo HPV pensa em outras patologias tá porque a principal localização dela é linha média posterior ela pode est também na anterior mas se ela tiver fora da posterior anterior pensa em outras patologias ã em outras etiologias o tratamento meus amigos quando ela chega ali ó muito precoce quando ela chega nas primeiras quatro semanas a gente vai tentar a modificação

de estilo de vida mudar a dieta do teu Paciente a gente vai aumentar a ingesta hídrica a gente vai fazer uma analgesia importante e a gente pode fazer ali ó vaso dilatador a gente pode fazer pumada de vaso dilatador para tentar diminuir a tração a tensão a contração daquele fter que tá causando a isquemia e causando essa lesão na mucosa anal se passar de 4 Semanas Pensa que aquilo pode ser uma doença de crom tá Pensa que aquilo pode ter uma patologia mais grave E aí passou de quro semanas esse paciente vai para a Cirurgia

o tratamento deixa eu bater aqui ele dá um susto o tratamento ento cirúrgico guarde este nome e este sobrenome a prova do Cesp já cobrou mais de uma vez pensa o seguinte o que é que tá causando a fissura o que tá causando é aquele esfinter anal completamente hipertônico se aquele esfin anal tá hipertônico Eu já tentei vaso dilatar Eu já tentei fazer toxina botulínica e eu não consegui dilatar eu vou romper fibras daqueles fter qual é a principal Localização da fissura é a l média posterior atenção a a cirurgia ela não vai ser na

linha média posterior ela vai ser na região lateral eu vou fazer uma esfinter notomia do esfinter anal interno na região lateral então esfinter tomia lateral interna eu vou romper o meu esfinter anal interno na sua porção lateral para diminuir o tonos nesses esfinter e melhorar ali aquela fissura normalmente eu faço isso com paciente que tem mais de 4 Semanas de evolução Abcesso anorretal O que é um abcesso anorretal é um paciente que tem dor é um paciente que tem um abaulamento e tem pus sendo drenado pela região anorretal então dor febre e pus Esse é

o quadro clínico clássico do abcesso anorretal E aí eu preciso fazer uma ressonância uma tomografia complementar para ver o que é que tá atingindo né Quais estruturas estão sendo atingidas naquele abcesso eu vou drenar Cirurgicamente aquele abcesso mesmo se ele não tiver flutuado e eu vou fazer Antibiótico em pacientes que tem mais chance de agravar paciente com celulite paciente com sinais sistêmicos paciente diabético imunossuprimido paciente cardiopata esses pacientes precisam de associar normalmente ciprofloxacino e metronidazol bronca do abcesso anorretal 50% dos pacientes com abcesso anorretal vão evoluir com fístula anorretal aquele abcesso ele vai drenar para

uma cripta Anorretal E aí vai formar a fístula lembra da regra de goods a salmon que a gente falou durante o ano e já foi cobrada na prova do cspe você passa uma linha ali transversa na região anal e divide a região anterior a região anterior é a região que tá o pênis ou a vagina do paciente e a região posterior que é a região do sacro as da linha anterior Elas têm trajeto retilíneo e drenam paraa cripta anal correspondente as da linha posterior as posteriores Elas têm trajeto curvilíneo e elas drenam ali normalmente pra

linha média posterior existe uma exceção na região anterior Aquela fístula que ela tá a mais de 3 cm da borda anal da margem anal ela tem o trajeto ali ó curvilíneo e ela vai normalmente pra região posterior at atenção só a uma coisa ele pode botar o paciente numa posição diferente aqui o que era anterior virou posterior e vice-versa mas aqui continua sendo a vagina ou pênis e aqui continua Sendo o sacro Cuidado que o Cesp uma vez colocou essa imagem virada E aí confundiu alguns alunos homem 35 anos vai à consulta ambulatorial com queixa

de dor importante para evacuar ele é constipado cronicamente após a evacuação tem desculpa raio de sangue vivo não fiz o exame proctológico por dor excessiva e isso é super importante paciente tá com dor não vai examinar o do paciente se ele tá com dor Deixa aquele Fio ofo queto Qual a assertiva correta pensando no principal diagnóstico desse paciente se ele tem dor para evacuar e ele tem sangramento O que é que esse paciente tem esse paciente deve ter provavelmente uma fissura anal durante o exame físico será identificado da lesão do canal anal na linha média

anterior não qual a principal topografia linha média posterior com a identificação da lesão localizada posteriormente no canal anal Devem ser identificadas etiologias secundárias como crom e doenças granulomatosas não isso ela se tiver na região lateral deve ser solicitado ultrassom transanal pro diagnóstico não não precisa de ultrassom para esse paciente o tratamento Inicial é medida de suporte e vaso dilatador tópico durante um mês para diminuir a tensão naquele esfinter e e tentar resolver aquela ferida o tratamento Inicial dessa esfincterotomia lateral ou injeção de Toxina botulínica não eu até posso fazer mas não é de forma tão

inicial Tá de forma inicial de fato mudança de estilo de vida banho de assento e o Vas dilatador tópico Ok dando sequência vamos lá para mais um tema vamos falar sobre pólipos colorretais tenta resolver essa questão e titinho volta já para discutir ela junto quando eu falo de pólipo intestinal eu tenho que separar os pólipos neoplásicos dos pólipos não Neoplásicos pólipos neoplásicos são aqueles pólipos que tem uma chance muito alta de virarem uma neoplasia pólipos neoplásicos são aqueles pólipos que praticamente não tem chance de virar uma neoplasia os pólipos neoplásicos são o adenoma e o

adenocarcinoma e os não neoplásicos hiperplásico inflamatório da doença inflamatória intestinal e os pólipos a Tom matosos vamos lá neoplásicos eu posso ter o adenoma e a displasia toda vez que Eu avaliar um pópo neoplásico eu vou pensar se é um adenoma tubular viloso ou túbulo viloso E se ele tem displasia de baixo grau ou de alto grau Quem são os pólipos que TM mais chance de virar um câncer são aqueles pólipos grandes aqueles pólipos com displasia de alto grau e aqueles pólipos vilos o pólipo viloso é o pólipo vilão o pólipo que tem menos chance

de virar um câncer é o pólipo tubular com displasia de baixo grau Então guarda isso um adenoma viloso Com displasia de alto grau gravíssimo tem muita chance de virar um câncer um pólipo ã tubular com displasia de baixo grau pequenininho praticamente você ressecou e aquilo jamais viraria ou demoraria muito para aquilo virar um câncer uma neoplasia os pólipos na maioria das suas vezes meus amigos são pólipos esporádicos né então ele surgem por é estilo de vida é um paciente mais velho é um paciente que fumou a vida toda é um paciente sedentário aquele Paciente vai

ter uma grande chance de ter um pólipo ao longo da sua vida agora eles podem estar Associados também a síndromes de polipos de múltiplos pólipos E aí esses síndromes podem ser hereditárias ou não hereditárias das hereditárias a mais conhecida a que o povo mais fala é a paf a polipose adenomatosa familiar é aquele paciente tem mutação do Gene apc e ele tem ali múltiplos pólipos mais de 100 pólipos colorretais ele é tão Grave ele tem tanta chance de virar um câncer que eu faço normalmente colectomia profilática nesses pacientes e eu tenho também os pólipos genéticos

hereditários amart tomatos pouca chance de virar câncer coloretal e você vai lembrar comigo que eles são Associados a síndromes de p jaggers de calden ou a polipose juvenil familiar das síndromes não hereditárias a cron kit Canada normalmente é a mais estudada eu tenho também ali ó as Síndromes hereditárias relacionadas ao câncer coloretal não polipoide então síndrome de lint anota ela é não polipoide eu não faço múltiplos pólipos é uma doença é uma lesão desculpa com característica autossômica dominante eu tenho que pesquisar todo ali a região coloretal né e eu posso ter Associação com câncer de

endométrio ovário estômago eh tumores uroteliais então tem Associação com outras neoplasias a gente tem normalmente mutação do msh2 ou mlh1 Causando instabilidade de microssatélites os critérios de Amsterdam dão o diagnóstico da síndrome de lint quando é lin um é apenas câncer coloretal lint dois eu posso fazer outras neoplasias e como é feito aí os critérios de Amsterdã três parentes acometidos sendo pelo menos um dele parente de primeiro grau dos demais duas gerações diferentes acometidas e um paciente tem câncer coloretal antes dos 50 anos de idade lembra disso porque a Prova do cspe pode cobrar ali

ó o que eu falei tipo um câncer coloretal apenas Tipo dois outros sítios principal ente endométrio e é um câncer coloretal não polipol eu não vou ter pólipo síndrome de lint a gente não tem pólipos aí ó falando da polipose adenomatosa familiar é uma síndrome autossômica dominante que eu tenho 100 ou mais pólipos mutação do apc e esses pacientes começam a fazer colonoscopia né a partir dos 10 12 anos De idade eu fiz a mutação o índice tem mutação eu vou dosar ali o apc em todo mundo da família todo mundo que tiver mutação colonoscopia

a partir dos 10 12 anos de idade tratamento colectomia profilática antes dos 20 anos de idade né e eu tenho a forma atenuada a forma atenuada eu tenho de 10 a 99 pólipos e a Colono eu posso retardar um pouquinho mais eu posso começar a colonoscopia a partir dos 25 anos de idade cai muito isso na prova do cspe Ok vamos lá ele Pede a alternativa correta o pólipo hiperplásico são os mais comuns com risco moderado de malignização devendo sempre ser ressecado risco baixo de malignização Não risco moderado ele é um ali um pólipo não

neoplásico né então ele tem risco muito baixo de malignização São síndromes am martom matosas polipos adenomatosa familiar p jagers e turc turc não é a martom matosa lembra aqui comigo quem são as amart tomatos olha Cadê Deixa eu botar aqui Olha as amart tomatos polipose juvenil familiar P jaggers E calden lembrando que a polipose adenomatosa familiar ela não é martom matosa ela é adenomatosa os pólipos adenomatosos podem apresentar displasia podem com maior risco de malignização sim maior ou menor sendo os tubulares mais Associados à malignidade não sendo os vilos o pólipo viloso é o pólipo

vilão aquele que tem mais chance de malignidade quando identificamos mais de 100 pólipos Usad no colônicos temos o diagnóstico de lint não temos diagnóstico de qu polipose adenomatosa familiar até porque lint a gente sabe não faz P paciente com polipos adenomatosa familiar devem ser submetidos à colectomia profilática sim isso inclusive já foi tema de prova passada do cspe outro tema que o cspe ama tá aqui lesões hepáticas tenta resolver essa questão e titi volta já pra gente discutir ela junto Hepatocarcinoma quem é que tem hepatocarcinoma na nossa prova é o paciente cirrótico é o paciente

cirrótico por álcool é o paciente cirrótico por vírus e todo paciente cirrótico ele vai ter que fazer vigilância ativa para o hepatocarcinoma e como é a vigilância ativa normalmente com ultrassom semestral e o que é que a gente vai procurar nesse ultrassom semestral a presença de nódulos Apresentou um nódulo eu tenho que pensar Que aquilo pode ser um hepatocarcinoma pacientes de alto risco ou seja paciente cirrótico que apresentou um nódulo aquele paciente vai para tomo de abdômen porque o hepatocarcinoma tem um achado característico a tomografia com o contraste que é o washout aí meu paciente

ele tem um nódulo washout positivo e a Alfa fetoproteína deu uma estourada esse paciente tem um hepatocarcinoma e ele não precisa de biópsia é uma neoplasia que eu faço Diagnóstico sem biópsia eu tenho Alfa feto aumentada com achal positivo ele tem diagnóstico de hepatocarcinoma e como é que eu vou tratar esse hepatocarcinoma depende presta atenção aqui comigo que isso é muito cobrado na prova do Cesp o paciente que tem um hepatocarcinoma para tratá-lo eu vou ver se ele é um child a ou não se ele é um child a ele aguenta uma Lapada naquele fígado

o tratamento curativo é a Hepatectomia então o paciente ele é um child a ele tem um hepatocarcinoma o tratamento dele vai ser hepatectomia se ele é um child B ou C esse paciente ele não aguenta uma hepatectomia ele vai fazer uma insuficiência hepática no pósoperatório o que é que eu faço transplante hepático porém não são todos os pacientes que vão desculpa serem submetidos minha herne diato a o transplante hepático né eu preciso eh corresponder ali aos critérios de Milão Para esse paciente poder ser transplantado e quais são os critérios de Milão os critérios de Milão

dizem o seguinte que ele tem que ter uma lesão única de até 5 cm ou até três lesões de 3 cm no máximo cada uma delas titio diga se meu paciente tiver quatro lesões sendo todas de 0,5 cm pode não mas é 05 cm não pode até três lesões de até 3 cm ele pode ter três de 3 cm mas se ele tiver 4 de meio ele não pode titio Diga meu paciente tem 5. pode não não se você quiser crie seu critério você vai lá você estuda você valida seu critério você muda essa porcaria

desse critério mas o que vale na prova do cspe são os critérios de Milão e você vai ter que respeitar os critérios de Milão lesão única de até 5 cm três lesões de até 3 cm cada um se esse paciente é um chag de B e C ele tem o hepatocarcinoma e ele responde aos critérios de Milão esse paciente vai ter o transplante hepático indicado para ele Ok perfeito dando sequência emangioma emangioma é uma lesão benigna o emangioma é o tumor Ben igno mais comum do fígado tá Ah normalmente ele acomete mais mulheres eles podem

aumentar na gravidez se ele é assintomático o tratamento é conservador se ele é se ele é assintomático desculpa o tratamento é conservador se ele é sintomático ou se ele tá crescendo eu posso pensar em intervenção apesar de um emangioma apesar de ter ali vasos na sua formação Ele não sangra se liga que esses pacientes eles podem ter um hemangioma que cresce muito e esse aumo dentro do hemangioma pode fazer um sequestro de plaquetas fazendo uma cvd é uma alteração extremamente Rara Mas fica a dica aí que isso pode sim acontecer hiperplasia nodular focal ela é

ele é o segundo tumor benigno mais comum do fígado também mais frequente em mulheres é uma hiperplasia de hepatócito em torno de um artéria aberrante por isso que eu Tenho a cicatriz Central falou em cicatriz Central é característico da plasia nodul facal e normalmente a gente vai fazer o tratamento conservador ou vai abordar se ele tiver crescendo ou causando sintoma nos pacientes adenom hepático ele é um tumor benigno mas que pode malignizar ele tem Associação qu anticoncepcional e olha este é o que pode sangrar se você tem uma lesão benigna hepática que sangrou muito provavelmente

essa espé tá falando de um Adenoma hepático lesões grandes ou sintomáticas a a gente precisa é nuclear ou embolizar pelo risco de malignização Vamos então aqui pra questão 68 anos masculino cirrótico acompanh no ambulatório e ele é cho de a no último exame foram identificadas duas lesões nodulares hepáticas pequenas solicitada a ressonância Ah tem lesão sugestiva de hepatocarcinoma nos segmentos 6 e 7 com 2,5 e 2.8 cm ele é um tcho de a com 2,5 e 2,8 cm não foram identificadas Lesões sugestivas e metástase a distância Alfa fet 550 ele tem um HCC O que

que você vai fazer transplantar não você não vai transplantar não Mas ele tem dois de 2,5 2.8 certo animal ele tem dois de 2,5 2.8 mas ele não é um ti de B ou ti de C esse paciente vai para hepatectomia Então sai aqui ó a letra a agora que é pectomia esquerda direita Central aí você foi aluno de Titio você vai lembrar aqui comigo pega o teu fígado e vamos fazer Pega o dedão mão direita pega a mão direita desculpa dedão lá para trás segmento um lobo cald lobo de espiga dobrou agora tá fácil

2 3 4 A 4B 5 6 7 o vamos lá botar aqui no nosso fígado titio ensinou isso para vocês o ano todo dois 3 4B embaixo 4 a em cima 5 6 7 8 Quais são os segmentos segmento seis e segmento 7 Qual é a hepatectomia do meu paciente hepatectomia segmentar direita aluno padrão e o médico residente responde isso aqui ó com os pés nas Costas dando sequência vamos falar de câncer de estômago tenta resolver essa questão e titio volta já pra gente discutir ela junto falar de adenocarcinoma gástrico é falar de classificação e

dentre as classificações uma das que o cspe mais gosta é a classificação de Lauren Lauren estudou assim como você vai estudar ali os seus novos critérios de Milão e você vai validar Lauren fez o dele Ele estudou e Ele colocou adenocarcinoma gástrico desculpa em duas principais caixas ele colocou um paciente que ele chamava de tumor intestinal e um paciente que ele chamava de subtipo difuso com características bem peculiares a cada subtipo o subtipo intestinal você vai lembrar comigo é um tumor bem diferenciado mais comum a microscopia as células exibem um padrão glandular acomete mais homem

a disseminação é hematogênica pessoas mais idosas e tem Um melhor prognóstico aí como é o subtipo de fuso é completamente o oposto é um tumor indiferenciado a microscopia celas odinete ele acomete pacientes mais jovens ele tem drenagem eh acometimento linfático metaa linfática acomete mais pacientes do grupo sanguíneo A e eles exprimem um pior prognóstico classificação macroscópica endoscópica para o adenocarcinoma proposta por borma ele dividiu o tumor em quatro subtipos o tipo um é um tumor Polipoide é o tumor vegetante o subtipo dois é o tumor infiltrativo com bordos elevados o subtipo três é o tumor

úlcero infiltrativo e o subtipo quatro é o tumor infiltrativo difuso é a linite plástica o câncer gástrico precoce é mais uma classificação esta que foi proposta pela sociedade japonesa de câncer gástrico e ela dizia que o tumor gástrico precoce é o tumor que invade a mucosa e ou a submucosa independente do timento linfático e por que o câncer Gástrico precoce é importante por causa do tratamento a gente sabe que o tratamento padrão do Câncer gástrico é a gastrectomia com linfadenectomia D2 mas a sociedade japonesa estudou e disse que aqueles tumores pequenos menores que 2 cm

limitado a mucosa ou seja não acometeu submucosa não ulcerado sem invasão linfática sem linfonodo positivo e bem diferenciado ados esses tumores podem ser tratados através da Endoscopia que propôs a sociedade japonesa aí de câncer gástrico o estadiamento é feito através do exame físico o ultrassom endoscópico é o melhor exame pro estadiamento T estadiamento n a tomografia avalia bem metástase a distância e a videolaparoscopia deve ser solicitada para avaliação de metástases peritoneais lembrar que o pcan também tem seu espaço avaliando metástases à distância cirurgia possível eu posso fazer uma Gastr Total ou uma subtotal com linfadenectomia

ad2 quando é que eu faço Total quando é que eu faço subtotal toda vez que eu tiver um tumor proximal ou um tumor indiferenciado eu faço gastr Total paciente com tumores distais e bem diferenciados podem fazer uma gastr subtotal gastrectomia parcial não é tratamento para câncer gástrico existe a divisão do adenocarcinoma de dois tipos histológicos intestinal e difuso Proposta por Lauren Qual das características abaixo é relacionada ao subtipo difuso mutação de caderina pior prognóstico perfeito acometimento maior em homens não quem acomete mais homens é o subtipo intestinal mutação da PC não isso aqui é para

paf polipos denom matosa familiar disseminação hematogênica não isso é pro intestinal difuso ele é linfática gastrite trófica não gastrite atrófica também tem relação com o subtipo Intestinal gabarito da questão alternativa a vamos lá para mais um tema vamos discutir um pouquinho agora a acalásia Tenta resolver aí e eu vou discutir esse assunto com vocês em breve pessoal eu bem me lembro que Camila quando deu essa aula para vocês ao longo do ano ela falava que a acalásia era o déficit de relaxamento do esfin esofagiano inferior ou seja era aquele esfin de esofagiano inferior que ele

não relaxava ele ficava contraído o Tempo todo e comida não descia o paciente ficava ali com comida regurgitando o tempo todo né Ou seja é um déficit de relaxamento do esfin esofag inferior que pode progredir com perda do peristaltismo esofágico e em alguns casos nós temos também a hipertonia deste esfinter o quadro clínico era disfagia regurgitação e perda de peso gente isso é câncer de esófago é não não é câncer por quê Porque aqui esses sintomas é Evoluem ao longo de muitos meses de anos na neoplasia ele evolue rapidamente mas a gente sabe que a

acalásia ela é fator de risco sim para o Sec de esófago Guarda aí essa informação pessoal o diagnóstico era dado com esofagograma baritado bota o paciente para engolir ali contraste e a gente vai ver que ali a região do esfinter tá fechada e a gente tem ali a retenção do contraste o melhor exame pra gente diagnosticar é a manometria Já que é uma doença Pressórica eu tenho alteração na pressão do espin esofago inferior alteração na pressão do meu corpo esofágico eu devo fazer a manometria mas a manometria é o padrão ouro diagnóstico da patologia é

dado com esofagograma baritado e a endoscopia vou fazer não veja você até pode fazer mas não é para diagnosticar assim como na doença do refluxo a endoscopia não é feita para diagnosticar a doença do refluxo a endoscopia não é feita para diagnosticar a acalásia ela é Feita para mostrar complicações ou fazer parte ali do nosso diagnóstico diferencial a gente tem a classificação de mascarenas e Resende grau 1 2 3 e 4 de acordo com a retenção de contraste que o paciente apresenta e com a dilatação do seu lume menor que 4 cm 4 a 7

cm 7 a 10 cm maior que 10 cm e no grau 4 eu tenho o dólico megaesófago eu tenho o esófago que perdeu o seu eixo e ali no grau três o que é que a gente começa a ver a gente começa a ver o Afilamento distal o sinal do bico de pássaro naquele paciente com a com a acalásia com o megaesôfago ok ã e lembra também da classificação de Chicago a classificação de Chicago é uma classificação agora manométrica que o mais comum é ali o tipo um e isso aqui saibam pra prova porque já

caiu uma vez na prova do cspe aquele pessoal ali ninguém espera nada deles pode ser que isso caia mais uma vez na nossa prova e como é feito o Tratamento grau um eu tenho uma dilatação de até 4 cm eu vou fazer um tratamento Clínico do meu paciente eu vou dar Nitrato que assim como lá na na na fissura relaxava o sfincter aqui também pode relaxar o sfincter eu posso fazer injeção de toxina botulínica eu posso fazer dilatação pneumática ou seja normalmente é um tratamento Clínico no grau dois aí eu parto pra dilatação pneumática ou

eu posso fazer a po a po é uma miotomia perioral endoscópica eu Faço endoscopia e eu começo a fazer uma miotomia vamos lá eu tenho a camada circular interna e a longitudinal externa normalmente aõ abre a camada aí ó interna no grau três a gente vai fazer a miotomia a o que é isso eu vou de forma laparoscópica abrir a minha musculatura e outra coisa que eu vou fazer eu vou fazer uma válvula antirefluxo para evitar que esse paciente agora tenha doença do refluxo Em termos de qualidade de resultado tanto a po quanto o herer

eles têm resultados muito semelhantes e no Grau 10 esse grau quatro desculpa esse esôfago aqui não serve para mais nada faz esofagectomia porque esse esófago perdeu totalmente a sua função sobre a po a miotomia perioral endoscópica ele pede a alternativa correta é a terapia de escolha em paciente com a calá tipo 4ro jamais a calá tipo 4 é esofagectomia geralmente é realizada miotomia isolada Das das fibras musculares longitudinais Não normal nor mente eu f da circular interna ao contrário da miotomia cirúrgica que muitas vezes é combinada com fundo aplicat aõ não tem um procedimento antirefluxo

perfeito e conceitual Apesar de muito aceito nos Protocolos de tratamento da acalásia sua eficácia em remissão sintomática varia entre 50 e 60% não é bem mais alto que isso Beira ali os 80 90% de melhora dos sintomas o alívio da disfagia é maior Nos pacientes tratados com põem em relação à miotomia não né pessoal se alguém fosse ser melhor seria miotomia mas repito não é eles são semelhantes tá são muito semelhantes incapacidade aí de resolver os sintomas do nosso paciente dando sequência vamos falar de obesidade um tema super quente pra prova do cspe Tenta ver

isso aí e a gente vai discutir junto queria falar eu não botei eu nem botei na verdade slide de indicação né Mas vamos lá indicação é IMC de 35 a 40 Obesidade grau 2 associada a comorbidades IMC maior que 40 Independente de comorbidade e lembrar da cirurgia metabólica paciente com IMC de 30 a 35 com diabetes melitos tipo 2 grave refratária nesse caso aqui eu só posso indicar o bypass aqui eu posso indicar bypass ou o sleeve me deu vontade de falar vai que c na prova enfim eh falando do sleeve o sleeve é a

retirada daqui ó dessa região da grande Curvatura do estômago eu vou fazer um estômago tubular eu vou diminuir o meu estômago né a grande função dessa cirurgia aqui é uma cirurgia restritiva grande contraindicação e complicação doença do refluxo diminuir o raio de um cilindro eu aumento a pressão dentro dele então se ele já tem refluxo vai aumentar mais ainda grande complicação e contraindicação e outra coisa que tem é a exclusão do fundo gástrico o fundo gástrico ele tem a produção ele faz a Produção de grelina nas células oxít né E essa produção de grelina a

grelina é um hormônio orexígeno que dá fome se eu tiro o fundo gástrico paciente vai ter menos fome e ao contrário da grelina a gente tem a leptina a leptina ele é um hormônio da saciedade agrel é o hormônio da fome e o bypass o bypass é o é o seguinte eu tenho a técnica mista eu tenho uma grande técnica restritiva ou seja todo esse estômago fica excluso eu tenho palt Gástrico eu tenho o palt gástrico que é o novo estômago né e eu faço um Y de ru com uma área de desab sorção essa

área toda aqui é des absortiva Eu tenho esse canal comum aqui que é onde a gente vai ter absorção de alimentos é essaa eu chamo de ala alimentar essaa eu chamo de ala B pancreática que tá vindo a secreção bli pancreática e essa ala aqui eu Ch de ala comum essa cirurgia é muito boa para pacientes diabéticos e muito boa para pacientes também com doença do Refluxo gastro esofágico ela vai curar o refluxo do paciente Ok então dando sequência a maioria dos procedimentos tem modificação e hormônio entre elas a grelina sobre a grelina ele pede

alternativa incorreta é primariamente produzida no estômago no fundo gástrico mas especificamente nas células oxínticas Sim pode ser produzida no intestino em outras regiões também mas a principal produção é no esófago tá correta não Responde a questão uma das suas atuações no organismo é estimular o neuropeptídeo y um importante orexígeno intrínseco certo eh eh relacionado ali com prazer com dopamina perfeito não responde a questão suas concentrações se encontram elevadas em período de um ou durante dietas bastante restritivas sim é o hormônio que dá fome é um hormônio orexígeno então se eu tô em jejum ou se

eu tô com dieta a minha grelina vai dar obviamente uma pipocada seus níveis caem Depois que eu como e Dende o estômago sim se eu comir aí agora a gente vai ter uma queda da grelina tem efeito sinérgico a leptina contribuindo pra modulação da ingesta alimentar pelo contrário tem efeito antagônico a leptina é o que eu disse a leptina é o hormone da saciedade a grelina é o hormônio orexígeno ó Pense uma coisa que cai no cspe projeto eras e projeto acerto vai tá presente na nossa prova a gente tem Que saber porque eles cobram

muito isso projeto acerto recuperação rápida Minha gente vamos recuperação rápida tirar o paciente rápido do hospital evitar complicação desinventa desin o paciente vai ser bom ou seja informação para operatório explicar o que vai acontecer com ele assinar termo de consentimento orientá-lo sobre o que ele vai sentir sobre como vão ser os primeiros dias evitar o uso de dreno e de sonda de Rotina não preciso botar dreno e sonda de rotina colocar um catéter peridural para analgesia preemptiva pré-operatória não utilizar Sona nasogástrica de rotina evitar o excesso de líquidos no intravenoso intravenoso no pósoperatório e no

intraoperatório o edema de alça pode contribuir com a formação de fístulas digestíveis abolir preparo de Colon o suporte nutricional ele deve começar antes da cirurgia principalmente em pacientes des nutrit pacientes Oncológicos mobilização Ultra precoce paciente acordou Tá levanta tira o paciente da cama evita atelectasia retorna trânsito gastrointestinal mais rapidamente abreviar jejum pós-operatório reanimação precoce e eh incisões oblíquas dando preferência a vid cirurgia né e auditoria e ação de resultados para que a gente constantemente esteja melhorando na recuperação do nosso paciente aí o projeto eras que foi quem deu origem né Ao projeto acerto aqui do

Brasil que ele vai falar basicamente das mesmas coisas falar da da analgesia local do tep Block priorizar bloqueio peridural para menos dor no pós-operatório profilaxia de de embolia e de infecção de cito cirúrgico quando necessário evitar e hipotermia então tudo que o eras fala o acerto aqui no Brasil veio e reafirmou o que eles orientavam tá a nutrição pré-operatória é extremamente importante Ah correlacionando esse tema com o projeto Acerto eras ele pede a alternativa correta a melhor forma de definir o estado nutricional do paciente é através do uso isolado do IMC não pessoal não é

o uso isolado do IMC né um paciente por exemplo extremamente musculoso ele vai ter um IMC de um paciente obeso eventualmente né então não a gente pode fazer prega cutânea a gente pode fazer dosagem de de de Albumina dosagem de ferritina dosagem de pré-albumina avaliação do leuco do Paciente né então não não do dos linfócitos do paciente não é a melhor forma isolado aí a relação a em relação à avaliação subjetiva Global asg pra gente ver o estado nutricional do paciente em que o a eu tenho paciente bem nutrido B eu tenho moderado suspeito C

eu tenho paciente gravemente desnutrido o b são pacientes com desnutrição grave não é um paciente moderado ou suspeito de desnutrição quando indicada a dieta Imunomoduladora deve ser iniciada de 5 a 14 dias antes a depender do grau de desnutrição devendo ser suspensa no pósoperatório imediato não eu de fato começo 5 a 14 uma média de 7 dias antes da cirurgia mas eu mantenho ela no pós-operatório paciente com risco nutricional grave tem IMC baixo e Albumina menor que quatro não Albumina normalmente é menor que 2,5 Q do uma abomina abaixo de quatro ainda é uma abomina

aceitável são perdas Consideradas significativas 5% em o mês 75 em 3 ou 10% em 6 meses ou mais é isso aqui que a gente diz que a perda de peso importante ali né que uma das coisas que vai orientar um suporte nutricional per operatório choque neurogênico e medular Dá um olhada tem que saber vai tá presente na prova da cspe deste final de semana eu sempre digo pessoal ó choque medular normalmente decorrente de um trauma rack medular ele é a perda de reflexo choque Medular em nada tem a ver com perfusão tecidual Apesar de eu

chamar de choque não tem a ver com perfusão tecidual é perda principalmente aqui ó dos reflexos sacrais anal superficial ou bubo Cavernoso e antigamente orientava-se o uso de corticoide por 48 horas doses imunossupressoras para esses pacientes Não o cordic coide atualmente está proscrito na suspeita e na conclusão ali de um paciente com o choque medular que é diferente do Choque Neurogênico o choque neurogênico sim é uma hipoperfusão tecidual e é uma perda do tônus adrenérgico eu não tenho tonos adrenérgico e pensa aqui comigo qual é a principal resposta de um paciente que tem uma diminuição

da pressão uma diminuição da perda da perf caiu a pressão o que que acontece sobe a frequência cardíaca só que para eu subir a frequência cardíaca eu preciso do tonus adrenérgico esse paciente aqui tem uma perda do tônus adrenérgico Então eu Tenho queda da pressão arterial sem aumento da frequência cardíaca é isso que a prova vai trazer pra gente a pressão tá diminuída a frequência tá normal paciente chocado tem a pele fria úmida pegajosa esse paciente tem a pele Rosa quente seca Olha que coisa interessante e eu tenho várias etiologias ali pro choque neurogênico o

tratamento é um tratamento de suporte faz volume não respondeu começa droga vaso ativa e espera que isso aqui vai Resolver de forma espontânea paciente masculino 35 anos caiu de andaime chega a emergência com cola cervical proxar ría a agitado referendo do endosso com suspeito de trm ele tá hipot Brad cárdico parou raciocinou feesta negativo sem alteração meus amigos ele tem bradicardia e que é diminuição da pressão arterial O que é isso isso é um choque neurogênico hemotransfusão não ele não tem o choque pov volêmico dieta De Diante de baixo a resposta repos volêmica deve ser

iniciado vaso procor ele tem um choque medular não ele tem um choque neurogênico ele até pode ter um medo lá mas a questão não me falou de perda de reflexo deve ser excluído o tamponamento Cardo por choque obstrutivo Ah não posso garantir né Não posso garantir deve ser iniciado corticoide para melhor prognóstico não não deve fazer corticoide aí gabarito da questão realmente alternativa b de bola infecção De sítio cirúrgico vê essa questão e titio discute Já ela contigo vamos lá de forma bem objetiva coloquei aqui dois slides para vocês desse tema contaminação de cirurgia grau

um grau 2 grau TR grau qu cirurgia limpa é a cirurgia que não penetra nenhum trato corporal do paciente essa cirurgia não faz antibiótico profilaxia exceto quando é que eu faço antibiótico profilaxia se a infecção for uma catástrofe uma infecção na neurocirurgia Catástrofe uma infecção numa numa numa cirurgia oftalmológica catástrofe uma infecção na cirurgia cardíaca catástrofe não penetre n trato vai se infectar ali lascou ou se eu colocar prótese Se eu colocar prótese também tem mais Chan De infecção e a gente tem que fazer ou então ah tem outra exceção eu coloquei prótese eu coloquei

uma tela na hérnia preciso fazer antibiótico não mas se o paciente for um asa maior igual a 3 ou o paciente tiver ali mais fo idoso eu vou Fazer antibiótico potencialmente contaminada eu penetra um trato mas de forma controlada aí eu faço antibiótico profilaxia tem exceção tem é exceto quem é exceção aqui a colelap a colelap penetra um trato trato biliar de forma controlada mas eu não faço antibiótico agora se eu for fazer colangiografia intraoperatória na colangiografia como eu vou aumentar a pressão como pode ter um cálculo ali mais trans colangite aí eu posso fazer

antibiótico profilaxia Cirurgia contaminada penetra um trato com inflamação extravazamento aí eu faço antibiótico profilaxia e na cirurgia infectada eu não faço antibiótico profilaxia eu faço antibióticoterapia Ok vamos lá responder a questão nas cirurgias limpas e limpas contaminadas os riscos de infecção são cerca de 5% não sendo necessário antibiótico profilático porém tem exceções segundo projeto acerto quando é aí que não é Indicado o uso de antibiótico profilático herning Nal sentel em paciente de 40 anos paciente de 40 anos asa um ou dois ainda que o B tela eu não preciso de antibiótico profilático colostomia com colangiografia

colostomia per si não faço mas com colangiografia faço cirurgia limpa em paciente imunossuprimido desnutrido façil ele infectar tem mais infectar né cirurgia das mamas como mamoplastias com prótese se botei prótese vai fazer antibiótico Tratamento de meningioma de base de crânio meningioma é uma cirurgia limpa é mas se infectar o paciente se lascou eu faço antibiótico gabarito daqu questão alternativa a Então vamos lá mais um tópico tenta responder essa questão e eu volto já pra gente discutir ela junto amigo vamos lá hérnia femoral a hérnia femoral é mais comum no sexo feminino hérnias que são mais

comuns no sexo feminino a hérnia femoral a hérnia obturadora e a hérnia Umbilical são mais comuns no sexo feminino e a que mais encera entre a direta e a indireta a indireta é a que mais encarcera mas de todas as hérnias a femoral é que mais encarcera porque ela tá acontecendo no canal femoral canal femoral que tá ali ó entre o ligamento inginal entre o ligamento lacunar e entre o ligamento de Cooper então aqui tá o canal femoral é a herna que mais encarcera de todas Ah o tratamento a técnica clássica é a técnica de

mcve que Eu pegava o tendão conjunto e ligava lá embaixo no ligamento de Cooper is reava demais demais Então hoje em dia a gente dá preferência ao uso de tela técnicas sem tensão para evitar essas recidivas tão comuns hérnia umbilical mais comum no sexo feminino em a no adulto ela é adquirida e na criança Ela é congênita no adulto se ela for muito grande ou sintomático a gente opera e na criança ela tende a ter fechamento espontâneo a técnica clássica é a Técnica de Maio ou do jaquetão em que eu embri ali a aponeurose agora

hérnias recidivas ou muito grandes a gente pode dar preferência a uso de tela a hérnia obturadora também é mais comum no sexo feminino ela é lá embaixo ó no forame obturatório e o que é clássico dela se a prova for cobrar o sinal de house ship homberg uma dor uma parzinho um desconforto no trajeto ali do nervo obturador herne de spigel a herne de spigel é a herne da linha semilunar onde É que essa hérnia tá eu tenho aqui ó o músculo oblíquo o músculo reto abdominal né eu tenho a linha arqueada de Douglas e

a linha semilunar Ela tá aqui é aqui que a herna de espig acontece O diagnóstico é mais difícil eu preciso às vezes de exame de imagem e o tratamento é feito com sutura grandes efeitos recidiva a gente faz o uso de Tel outros tipos por exemplo hérnia de amande a hérnia de amande é quando a gente tem uma apendicite aguda dentro da hérnia Inginal a hérnia de garang é quando eu tenho uma pente dentro da hérnia femoral hérnia de grinfeld e de Peti a hna de grif eu teria o trígono lombar superior e a de

Peti do trígono lombar inferior isso não é tão cobrado na prova do Cesp não semilunar sim femoral sim e obturatória sim essas outras que eu falei agora são menos cobradas na nossa prova ele pede aqui alternativa correta na amande a gente tem o apente na hérnia femoral não aí seria Garo na hérnia de Spigel o saco herniário se anuncia entre a borda lateral do reto do abdômen e a linha semicircular abaixo da linha arqueada de Douglas lindíssimo na região lombar temos duas hérnias a de Peti no trígono lombar superior não a de Peti é no

trígono lombar inferior a característica da hérnia de greenfeld é a projeção de uma hérnia femoral pelo ligamento lacunar não greenfield é a herna do trígono lombar superior nas hernas de litr é que a gente tem o Divertículo de meel dentro de uma herna ininal ele diz que tem o pensamento da borda an mesentérica não isso aqui é hérnia de perfeito hérnia de rter gabarito da questão realmente alternativa B saibam isso porque pode est presente na nossa prova vamos falar um pouquinho sobre a obstrução dá uma olhada aí nessa questão e eu vou conversar sobre isso

com vocês pessoal obstrução abdômen agudo vamos lá abdômen agudo nem falei nem nem Tava planejado mas vou falar abdômen agudo eu tenho cinco tipos eu tenho abdômen agudo inflamatório eu tenho abdômen agudo perfurativo eu tenho abdômen agudo vascular eu tenho abdômen agudo hemorrágico e eu tenho o abdômen agudo obstrutivo lembra perfeito falamos disso ao longo do ano inteiro abdômen aguda inflamatório a pendicite aguda e colite aguda de verticulite aguda pancreatite aguda eh doença inflamatória pélvica aguda característica uma dor Normalmente localizada com citose abdômen agudo perfurativo eu tenho timpanismo né e eu tenho abdômen táa é

uma dor súbita aguda paciente choca descompressão positiva abdômen agudo vascular aumento do lactato muita do abdominal sem muita coisa no exame físico eh descompressão normalmente negativa abdômen agudo hemorrágico choque e do abdominal e abdômen agudo obstrutivo tá aqui abdômen ago obstrutivo tá aqui náusea para de Eliminação de fezes e flatos v de repetição do abdominal Essa é a característica E aí meus amigos o nosso paciente ele pode ter distúrbio idro eletrolítico pensa aqui comigo ele tá obstruído ele tá obstruído ele tá vomitando se ele tá vomitando ele tá perdendo hcl se ele tá perdendo o

h se ele tá perdendo o ácido ele vai fazer uma alcalose ele tem alguma alação respiratória não então é uma alcalose metabólica não tem a ver com o CO2 Alcalose metabólica como é que tá o cloro tá vomitando então é hipo clorica como é que tá o potássio vou te explicar chegou lá no rim eu tenho que reabsorver o quê eu tenho duas eu tenho que reabsorver sódio para eu reabsorver sódio eu troco ou pelo potássio ou pelo h+ eu consigo jogar mais h+ para fora não eu já não tenho mais nada o que eu

tenho tô vomitando Então vou jogar quem vou jogar o potássio então para eu Reabsorver o sódio eu vou perder mais potásio eu vou ter hipo Calia hipocalemia Então eu tenho uma alcalose metabólica hipocloremica hipocalêmica é esse o achado que a gente vai ter desses pacientes classificação ela pode ser mecânica se existe uma barreira realmente obstrutiva ou funcional alteração motora como por exemplo um ilho metabólico um hod dinâmico ela ser al baixa o que define a válvula Ilo secal na hemorragia Digestiva Iva o ponto que define é o ligamento de trides na obstrução é a válvula

Il secal alta normalmente de olgado baixo normalmente de Colon em alça fechada quando eu tenho dois pontos de obstrução no mesmo segmento de alça Como por exemplo o Volvo como por exemplo uma hérnia dois pontos de obstrução mais chance de isquemia né aqui uma alça fechada ou então por exemplo eu tenho um tumor com a válvula hlio secal competente eu começo a Destender aqui dois pontos de obstrução no mesmo segmento de alça ah suboclusão ou oclusão total na suboclusão pelo menos passa gás na oclusão é um fechamento total é um fechamento completo da nossa do

nosso segmento e ela pode ser simples ou estrangulada se há ou não um comprometimento vascular o quadro clínico Eu já falei para vocês o quadro ID do abdominal de extensão aos eliminação de fees e flat pode ter uma diarreia paradoxal por líquido que é Secretado ali na região do Colon Então esse é o quadro clínico que o paciente apresenta os vômitos eles podem ser biliosos se a obstrução é mais alta ou fecaloides se a obstrução é mais baixa a distensão ela é mais leve se a obstrução é mais alta ou mais pronunciada se a obstrução

é mais baixa e a parada de eliminação de fezes e flatos é mais tardia quando a obstrução é mais alta e mais precoce quando a obstrução é mais baixa o diagnóstico diagnóstico da Obstrução é clínico né eu solicito aí hemograma posso fazer raio x posso fazer a tomografia para ver a causa para ver o local para ver complicações associadas isquemia associada eminência de perfuração Então é isso que a gente vai fazer e essas imagens já caíram alguma vez algumas vezes na prova do cspe né na obstrução ah na obstrução mais baixa a gente tem a

presença de pregas coniventes a gente tem na obstrução de Delgado repetindo na obstrução de Intestino delgado a gente tem a presença de uma distensão Central A gente tem a presença de pregas coniventes a gente tem ali o acho sinal do empilhamento de moedas isso normalmente é uma obstrução de Delgado a gente tem também na obstrução de Delgado que é uma obstrução mais alta a presença de níveis hidroaéreos já na obstrução mais baixa a gente tem ali as austrações colônicas a gente tem no Volvo por exemplo o sinal Do o invertido a gente tem na obstrução

mais baixa na distensão mais pronunciada e mais periférica diferente daquela obstrução Central que a gente tem da obstrução do intestino delgado 70 anos É admitido na emergência com distensão abdominal dor e vômito que é que ele tem que que vou tem vou tem uma obstrução ele tá constipado há 4ro dias sem eliminar fezes e flatos hoje não consegue se alimentar e teve mais de 10 Episódios de vômito qual Distúrbio eletrolítico que vou tem vou tá vomitando vou est perdendo h+ e CL Men vou ter uma alcalose hipocloremica acidose não acidose não ele tem uma alcalose

metabólica hipocloremica já tem o resultado o potássio eu para reabsorver sódio eu jogo fora hidrogênio eu jogo fora potássio ele tem que ele tem hidrogênio para jogar fora não ele não tem hidrogênio para jogar fora então ele vai jogar fora potássio hipocalêmica E se Ele tá vomitando se ele não tá ingerindo nada ele tem uma hipovolemia gabarito da questão alternativa d de dado colite pseudomembranosa é um tema cobrado na prova do cspe vamos dar uma discutida aí sobre isso colite pseudomembranosa é uma diarreia é uma colite causada pela produção de toxinas bacterianas toxina a e

toxina B agora eu vou dizer Ô Edson Ô Dimas dim Dimas estava com saudade de tu Dimas não tinha falado contigo ainda tás Bem E esse Cabeção aí babor Red como é que tá tudo na paz Ô Dimas me conta uma coisa difícil né Dimas é difícil demais como é difícil decorar quem é um agente infeccioso da colite P membranas é difícil é o clostridium difícil e quais são os antibióticos responsáveis aqueles mesmos que produz os gases ali do efeito estufa do buraco da camada de ozônio o buraco da camada de ozônio era o CFC

era o vilão aqui a mesma coisa ó CFC é a clindamicina é a fluoroquinolona e a cefalosporina embora aqui viu di mas e virtualmente qualquer antibiótico pode causar colite pseudomembranosa o paciente clássico é um paciente idoso que fez uso recente de antibiótico e agora o que que ele tem ele tem Diarreia dor abdominal febre dist s e como é que eu faço diagnóstico na colonoscopia eu posso ver aí ó as pseudomembranas eu posso pesquisar as toxinas por eliso PCR eu posso fazer coprocultura que tem uma Sensibilidade alta mas a especificidade não é tão boa porque

o clost difícil faz parte da minha flora bacteriana colônica e eu posso pesquisar o antígeno gdh como é que eu trato metr andazol ov vancomicina vi oral mais recentemente a fidaxomicina foi liberada e casos graves vão para a Hi colectomia lembrando do transplante fecal que eu posso repor a microbiota sua né tratando ali dando bactéria odas se um dia você tiver uma colite P membranosa Você aceita meu cocô Mas ele é limpinho e vai lhe curar não né Dias obviamente ninguém faz pela boca faz normalmente via enema uma das indicações aí de transplante fecal paciente

78 anos institucionalizado internado para tratar uma infecção urinária começou com a diarreia aquosa associada a do abdominal Ô Edson como é que trata infecção urinária feito com antibiótico ele fez antibiótico e teve agora aí uma diarreia do abdominal ele tá com meronia 8 dias Não tem CPS ou instabilidade distensão dor sem sinal de irritação O que é que eu devo solicitar para o diagnóstico etiológico tu tá pensando em quê eu tô pensando em col PR de membranosa E tu também perfeito então Vou solicitar asca não asca Ianca é pr doença inflamatória intestinal cromogranina tumor neuroendócrino

pesquisa de ácido cí hidróxido indolacético mesma coisa eu vou solicitar antígeno gdh obviamente entre as opções aí listadas Classificação e anestesiologia ai ai calma três tabelinhas você não decorou ainda você vai decorar hoje comigo para gabaritar questões na nossa prova classificação de asa aqui é tranquilíssimo né Asa 1 2 3 4 5 6 faz o seguinte ficou em dúvida tu vai fazer assim ó o seis transplante transplante morte cerebral o cinco moribundo eu acho que ele não vai sobreviver se eu não operar o um ele não tem nada o dois comorbidade aí sistêmica leve o

três Debilita mas não incapacita o quatro debilita e incapacita é assim tu vai decorar classificação de asa malate bota língua para fora ah ah ah língua para fora abre a boca língua para Dent não língua para fora perfeito o que é que eu consigo ver eu vejo tudo eu vejo o palato duro eu vejo palato mole eu vejo as tonsilas eu vejo ali ó as úvula eu vejo eu vejo tudo eu vejo tudo se começar a piorar o que que eu vou perder eu vou perder ali ó o meu vou perder a Minha úvula parte

da minha úvula e eu vou começar a perder também as tonsilas palatinas no três apenas a base da úvula é visível e no quatro se lascar se a gente não vê nada esse paciente é bem difícil de ser intubado cormac leran de um a quatro é na laringoscopia no um eu vejo tudo ó no um eu vejo tudo eu vejo aritenoide eu vejo prega vocal e eu vejo epiglote no 2 A O que é que eu perdi no 2 a apenas a porção posterior da fenda glótica é Visível apenas a porção anterior no três apenas

as aritenoides são visíveis eu perdi de ver as minhas pregas vocais no três eu vejo o quem no três eu vejo a epiglote apenas e no quatro eu não consigo visualizar nada esse paciente vai para broncoscopia ou paraa víde laringoscopia pra nasofibroscopia ou para vde laringoscopia porque você não vai inbar sem dispositivo Ok vamos lá ele tá falando malate e ele diz que eu vejo a Apenas o pato mole é visualizado até ele ver apenas o pato mole Vamos botar três aí mas ele tem que botar também pelo menos a base da úvula tá de

uma forçado aí eu concordo contigo OK dando sequência trauma de pelv é um assunto que caiu recentemente vamos dar uma discutida porque eventualmente vai est na nossa prova mais uma vez meus amigos quando a gente fala de trauma de pelv eu sei que tem o tipo A B e C no tipo a eu tenho a fratura em livro aberto em livro Aberto ele acontece de 15 a 20% dos casos no B é a compressão lateral 60 a 70% dos casos e no C é ali ó quando a gente tem forças de diferentes sentidos e essa

é a mais rara de todas ah fratura em livro aberto são fraturas como é que eu vou tratar eu Depende se ela é estável ou instável se a abertura é pequenininha eu faço o tratamento conserva se a fratura é muito grande eu faço tratamento cirúrgico o fixador externo Ele reduz a fratura e realinha o anel pélvico tá e a hemorragia de origem venosa na maioria absoluta dos casos se eu faço a fixação externa e o paciente Segue Sangrando ele não deve ter uma lesão venosa ele deve ter uma lesão arterial e aí esse paciente vai

pra arteriografia ou pro tamponamento pré-peritoneal lembra disso Isso é bem objetivo Mas pode estar presente na nossa Nosa prova ele pede alternativa incorreta sobre trauma de pelv fratura Em livro aberto são as mais comuns falso não são as mais comuns 15 a 20% já foi a resposta o controle hemorrágico pode ser realizado inicialmente com o lençol cinta pélvica ou outro dispositivo e o para promover aí o fechamento pélvico devendo ser aplicado ao nível dos trocânteres maiores do femo paciente com fratura pélvica associada a Fest positivo deve ser encaminhado para laparotomia perfeito se ele tem um

Fest positivo ele Não não deve ter uma fratura de pelvo só causando sangramento pode ter alguma coisa aí sangrando na sua cavidade a embolização geográfica é o procedimento de escolha para paciente instável sendo tamponamento pré-peritoneal reservado para casos quando eu não tenho anjo embolização sim tamponamento pré-peritoneal e anj embolização lesão arterial dando preferência sempre paraa embolização na compressão lateral a m pelv gira internamente durante a Compressão essa rotação pode conduzir o púbis para o sistema gênito-urinário causando lesão de bexiga ou di uretra sim virtualmente qualquer trauma pélvico pode causar lesão de bexiga ou di uretra

gabarito letra A dando sequência síndrome de miriz ou de mirisi essas lesões de vias biliares são sempre cobradas na prova do cspe Tenta resolver aí e a gente vai já discutir isso junto o que é a síndrome de miriz é a obstrução do ducto hepático por uma Litiz biliar pensa aqui eu tenho o hepático direito o hepático esquerdo se juntam no hepático comum esse hepático comum dá origem ao ducto cístico que vai pra vesícula biliar e forma o ducto colédoco quando um cálculo na vesícula obstrui o ducto hepático isso é a síndrome de mirise só

que existem pessoal vários graus para essa obstrução no Grau um a gente tem a compressão externa sem a presença de fístula no grau dois há uma fístula que Envolve até 1/3 da circunferência do ducto hepático no grau três a fístula envolve até 2/33 no Grau 4ro envolve toda a circunferência e no Grau 5 há uma fía entérica começa a cair cálculo ali no intestino do paciente isso vai fazer provavelmente um Ilo biliar Ah no tipo um como é que eu trato eu tiro a vesícula apenas no Tipo dois e no tipo no Tipo dois o

que que eu faço eu tiro a vesícula e eu faço uma sutura do colédoco no tipo três eu tiro a vesícula Eu faço a plástica no colédoco e nos tipos quatro e cinco a gente faz uma derivação Bod digestiva a gente anastomosa ali o ducto hepático normalmente ao nosso duodeno É assim que você vai tratar o seu paciente ele fala aí né de um paciente e vai falar de de sí de miriz e ele Pergunta a alternativa correta se for do tipo um o tratamento é colostomia simples perfeito Tipo dois reção de vi biliar não

eu apenas sutur a o colédoco e Retiro a vesícula tipo três Tem fía de até 1/3 não até 2/3 tipo 4ro col estomia associada a coloplastia não na tipo quatro o que é que a gente faz eh derivação Bil digestiva e na tipo cinco tem fístula em toda a circunferência do colédoco não a fía é da vesícula com com o intestino a fista colecisto entérica gabarito da questão então alternativa a penúltimo tema da nossa aula neoplasia de esófago ah Tenta resolver a questão e a gente discute Já esse assunto Junto quando eu falo de câncer

de esófago eu vou pensar no escamoso ou no adenocarcinoma o escamoso ele acontece no epitélio típico do esófago o adenocarcinom ele acontece na metaplasia de barret naquele e naquele epitélio intestinal naquele epitélio especializado que aconteceu após a metaplasia nos países desenvolvidos o adenocarcinoma já superou o carcinoma escamoso em países subdesenvolvidos como O Brasil o escamoso ainda é mais comum que o adenocarcinoma porém o escamoso vem em queda no mundo todo e o adenocarcinoma vem subindo o escamoso oso acontece no terço médio do esófago e o adenocarcinoma no terço distal obviamente onde é que tá a

metaplasia de barret no terço distal onde é que tá o adenocarcinoma no terço distal do esôfago do paciente fatores de risco do escamoso etilismo e tabagismo a calasia a comida ficou parada ali por muito Tempo eu falei com vocês quando falei lá na calasia a comida ficou parada fermentou fez um câncer síndrome de plam vinson estenose cáustica ingestão de soda cáustica Palma plantar aquela doença autossômica dominante que a gente tem hiperceratose Palma de mão e planta de pé aducação a principal fator de risco barret tabagismo e obesidade como são fatores de risco da doença do

refluxo também são fatores de risco do adenocarcinoma a clínica é igual da calá Disfagia e perda de peso porém rapidamente progressivas quando mais lenta a gente pensa na acalásia a clínica do paciente pode mostrar pra gente a lesão muito avançada ridão eu vou pensar em lesão do nervo laringo recorrente broncoaspiração tumores de terço médio normalmente o carcinoma escamoso fístula né da da da do brônquio com esófago da traquea com esófago Então essas lesões aqui podem mostrar que são tumores Inclusive sem possibilidade terapêutica tumores que eu vou paliar o diagnóstico esofagograma baritado ajuda mas obviamente o

grande diagnóstico é a endoscopia com biópsias para que a gente consiga ter ali o material e saber se é um escamoso ou se é um adenocarcinoma ah exames auxiliares sempre lembrar do ultrasson endoscópico que assim como no câncer de estômago melhor estadiamento t e n tomo de tórax e abdômen para avaliar o tamanho do tumor metástase Acometimento linfático o raio x de tórax Pode mostrar a massa mediastinal um derrame pleural e ele tá alterado em 50% dos pacientes o pet mostra lesão à distância tumor de terço médio pensar na mediastinoscopia eh pensar desculpa na broncofibroscopia

paraa fístula pacientes que eu não tenho tração endoscópica eu posso fazer mediastinoscopia para biopsiar linfonodo e estadiar melhor o meu paciente e a ressonância assim como a tomografia Mostra invasão e metástase à distância tratamento o tratamento vai dar reção endoscópica para aqueles pacientes T um a que tem invasão da mucosa até a lâmina PR própria mas o tratamento padrão sim é a esofagectomia com linfadenectomia pensando também nos tratamentos paliativos para pacientes fora de proposta cirúrgica 59 anos homem disfagia progressiva perda de 20 kg em 6 meses isso não é a calá né em se meses

perder 20 kg ou isso é m jaro ou isso é câncer de esôfago relata ingestão de 1 l de água ardente por dia H até 3 meses foi submetido a exame de endoscopia que evidenciou uma grande lesão úlcera infiltrativa de limites mal definidos localizada a 25 cm da arcada dentária superior Então tá na região aí do terço médio do esôfago não foi possível progressão do aparelho biópsia evidenciou um carcinoma espinocelular em relação à condução desse caso Qual é a Alternativa errada deve ser realizada tomo de tórax e abdômen para estadiamento Sim a gente sempre faz

tomo de tórax e abdômen para estadiar é necessária a confecção de gastrostomia de imediato como via alimentar não pessoal eu posso tentar passar uma Sonda na ginal tá antes de fazer aí a antes de fazer aí a gastrostomia a indicação de radioquimioterapia neoadjuvante sim eu tenho que fazer neoadjuvant nesse paciente e pode ser Necessária a realização de broncoscopia sim tor de terço médio a gente pode precisar endoscop o nosso paciente para poder broncoscopista da nossa semana da aprovação neoplasia cística do pâncreas eu trouxe a questão eu trouxe uma tabela pessoal olha para essa tabela se

desespera né dá vontade de sair correndo mas ó deixa eu dizer uma coisa você só vai decorar essa tabela se você já soube tudo você sobe tudo você se garantiu da primeira Última Questão acertou aí vamos lá de 20 questões acertou 15 quem acertou 15 questões tem obrigação de decorar isso aqui acertou 15 questões tem obrigação de decorar isso aqui porque isso aqui é uma aposta minha tá pra prova do cspe esse ano então eu sei que é chato eu sei que são muitas lesões são muitas lesões tumor cisc ceroso neoplasia mucinosa ipmn neoplasia ducto

secundário neoplasia sólida Pilar mas veja Vamos tentar decorar uma coisinha a mais só Uma coisinha Tá então vamos lá ah ele pergunta o item correto neoplasia cistic cerosa tem como característica líquido do líquido amila positiva Não não é positiva porque ela não faz comunicação com o ducto pancreático então ela não tem porque ter aí a amilase positiva a neoplasia cística murinos pode estar associada a pancreatite prévia e requer tratamento cirúrgico pelo potencial de malignização sim neoplasia cística eh mucinosa pode ter risco de neoplasia e é Indicada a sua reção ó a mucinosa tá aqui tem

indicação de recepção o tumor de frants tem aspecto sólido cístico mais comum em homem com mais de 60 anos não o tumor de Franz é aqu aquela grande massa tumoral é aquela grande massa tumoral que acomete normalmente normalmente mulheres mais jovens a neoplasia mucinosa papilífera intraductal não apresenta comunicação com o ducto pancreático falso a grande característica ela ser de ducto Principal ou de ducto secundário o tratamento conservador deve ser preferido nos casos de neoplasia mucinosa papilífera intraductal de ducto principal não a gente também tem indicação de fazer abordagem gabarito da questão alternativa B eu desejo

uma excelente prova para vocês no final de semana mas antes disso a gente vai se encontrar no Recife Expo Center no sábado um evento para 600 pessoas exclusivo do e médico residente e eu vou Estar lá esperando por vocês um grande abraço a todos [Música]