e Comencemos úlcera péptica se define ya se define la úlcera péptica en función de un diámetro y de una profundidad Entonces cuando la lesión en la mucosa gástrica o duodenal tiene un diámetro mayor de 0.5 cm o te pueden decir más de 5 mm ya o una profundidad de que llegue hasta la de la mucosa es ahí que definimos el término de úlcera ptica ya un diámetro más de 5 mm o más de 0.5 cm y que sobrepase la musculares de la mucosa Porque si es antes de ese diámetro o profundidad simplemente es una erosión
pero si cumple dos criterios ya es una úlcera péptica no muy bien cuando vamos a la etiología vamos a dar dar noos cuenta que tanto en la duodenal como en la gástrica tenemos cierta similitud definitivamente recordar que la úlcera más frecuente es duodenal la úlcera más frecuente ya y de lejos en ambos la causa más frecuente es esta bacteria el bacilo gran negativo el helicobacter pilor es responsable del 95 por de las úlceras du enales casi todas y el 70 por de las úlceras gástricas entonces ahí tenemos No es cierto la respuesta cuando nos preguntan
Cuál es la causa más frecuente de ulcer péptica sea duodenal sea gástrica el helicobacter pilori es la causa más frecuente luego tenemos otras causas que también hay que reconocer los fármacos gastrolesivos y a la cabeza están los aines típicos analgésicos antipiréticos antiinflamatorios no los aines los más gastrolesivos acuérdate son Ketorolaco a la cabeza y piroxicam son los más gastrolesivos pero también pues indometacina aspirina también generan gastroli Pero qué torolaco y piroxan son los más gastrolesivos y por otro lado los menos gastrolesivos Paracetamol de los clásicos o los selectivos de la Cox 2 acuérdense los selectivos
de la Cox 2 no se le Cox toric coxip esos no generan gastroli ya entonces acuérdense de ese detalle Por qué por el mecanismo de acción Recuerden que los aines bloquean la ciclooxigenasa los clásicos tanto la Cox 1 como la Cox 2 entonces al bloquear la ciclooxigenasa tipo uno del estómago bloquea la producción de prostaglandinas y al bloquear la producción de prostal landinas está bloqueando a un gastroprotector que son las prostaglandinas por eso antes el misoprostol que es un análogo de prostaglandina un se utilizaba como gastroprotector imagínense Entonces ese es el mecanismo de acción los
aines bloquean la Cox 1 y por lo tanto bloquean la producción de prostal landinas Entonces no hay quien proteja y eso genera la lesión en la mucosa sea du enal sea gástrica pero vean la diferencia los aines sobre todo generan gastrol lesión por eso es responsable del 25% de las úlceras gástricas Y solo el 5% de úlceras venales miren que los aines son más gastrolesivos ya eso hay que tenerlo en cuenta Luego ya están otras causas raras Como por ejemplo en el caso de la úlcera venal menos del 1% están asociados a tumores secretores de
gastrina el famoso gastrinoma el gastrinoma se ubica en ese triángulo que estamos viendo no que está ubicado entre el entre el cuerpo del páncreas el cístico y la segunda porción del del duodeno entonces ahí se ubica el gastrinoma que produce el famoso síndrome de solinger elison por eso la c y la e acá solinger elison que es un síndrome que se caracteriza por la presencia de úlceras múltiples en el duodeno úlceras múltiples en el duodeno que van a generar hemorragia digestiva más diarrea secretora eso cuándo van a sospechar de un gastrinoma del síndrome de solinger
eliso cuando el paciente tenga hemorragia digestiva y diarrea secretora y en la hemorragia digestiva al ser la endoscopía nos damos cuenta que hay úlceras múltiples en el duodeno muy bien eso acuérdense y luego tenemos el 5% de las úlceras gástricas son cáncer doctores es el 5% de las úlceras gástricas son adenocarcinoma gástrico es por eso que toda úlcera gástrica hay que biopsiar y hay que confirmar su cicatrización por su alto riesgo de malignidad aunque no lo crean 5% es bastante entonces sobre todo cuando la úlcera es muy grande está en el fondo gástrico hay que
sospechar de malignidad estamos el 5% las úlceras gástrica Son son cáncer por eso se recomienda su biopsia y que se confirme su cicatrización con endoscopia ya doctores muy bien Ahí está Entonces definitivamente la causa y recordar en la patogenia simplemente que la úlcera du enal Generalmente que es la más frecuente de la úlceras pécticas se produce por Estados hip es de ácido es decir por aumento de secreción de ácido clorídrico que va a generar junto con la pepsina daño en el duodeno en cambio la úlcera gástrica está asociado a Estados Hip secretores estamos pero doctor
entonces si no hay ácido Por qué se forman úlceras Ah porque lo que pasa es que en la úlcera gástrica lo que se produce es disminución de la Barrera protectora frente al ácido Cuál es la Barrera protectora moco bicarbonato normalmente el estómago tiene pH ácido Pero por qué no te quemas tu estómago porque hay una barrera protectora moco bicarbonato Qué pasa si esa Barrera se altera si la Barrera protectora se altera si se alteran las prostaglandinas del estómago Entonces tu Barrera protectora disminuye y el normal ácido que produces en el estómago para la digestión para
el efecto microbicida etcétera ese ácido normal va a empezar a dañar tu mucosa gástrica entonces entiendan la fisiopatología diferente que tiene cada úlcera la duodenal sí se produce por mucho ácido porque el estómago le da el duodeno bastante ácido Y pepsina entonces empieza a dañar la mucosa duena que no está preparada no normalmente para bastante ácido y pepsina por eso se dice que está asociado estados Hip secretores por eso ahí el el el gastrinoma no que produce gastrina y bastante gastrina y la gastrina recuerden es no es una hormona potente para producir ácido en cambio
la úlcera gástrica se da en estados hiposecreción de la Barrera protectora es diferente la fis patología ya muy bien hay otros tipos de úlceras ya menos frecuentes Como por ejemplo las úlceras de estrés que se producen por hipoperfusión por isquemia úlceras de estrés ahora recordar en los grandes quemados se produce las úlceras de curling grandes quemados pero estamos hablando quemaduras de segundo tercer grado más del 20% curling o los politraumatizados los teque ados traumatismo encéfalo craneano severos úlceras de cushin Cuidado les pregunten esos epónimos en los grandes quemados curling en los Tech cushin la clasificación
de la úlcera en cuanto a su localización es importante recordar que la localización más frecuente de la úlcera duodenal está acá doctores en la primera porción en el bulb duodenal como podemos darnos cuenta en la imagen el 90 por de las úlceras du enales están en la primera porción el bulb du enal eso es su típica localización entonces Ni bien entras al duodeno Esa primera porción es ahí donde se localiza la mayoría de las úlceras duodenales en el bulb primera porción el resto menos frecuente son post vulvares por ejemplo en el gastrinoma en el síndrome
de solinger elison son úlceras múltiples post vulvares caso raro no luego está la úlcera gástrica Dónde se localiza miren más frecuentemente la úlcera gástrica en la curvatura menor en la famosa incisura angulares donde cambia de angulación el estómago No acá miren viene vertical y luego se pone horizontal ahí en la curvatura menor incisura angularis es la localización más frecuente de la úlcera gástrica mucho cuidado si lo encuentras en el fondo si la úlcera es grande porque si la úlcera gástrica es grande lo encuentras en el fondo lo más probable que sea un cáncer eso aumenta
el riesgo de malignidad ya muy bien Ahí está en cuanto a la localización definitivamente la úlcera adenal es más frecuente que la gástrica como hemos comentado y hay diferencias No es cierto diferencias clínicas etcétera entonces si me preguntan por frecuencia el más frecuente es duodenal asociado a Estados hipers secretores de ácido en cuanto a la edad paciente de mediana edad es más frecuente la oenal en cambio más edad adulto mayor es más frecuente la gástrica en cuanto al grupo sanguíneo el grupo sanguíneo o el más frecuente está asociado a úlcera adenal en cambio el grupo
sanguíneo a está más asociado a la úlcera más grave que es la úlcera gástrica no por alguna razón siempre acuérdate que el grupo sanguíneo a se asocia a mal pronóstico por ejemplo hasta en covid el covid-19 es más grave Es más Severo cuando la persona es de grupo sanguíneo a se asocia cáncer gástrico el grupo sanguíneo a en cuanto a los hábitos el alcohol el tabaco están asociados a úlcera abenal en cambio los aines o los fármacos gastrolesivos llámese aines a la cabeza corticoides etcétera están asociados a úlcera gástrica efecto gastrolesivo la clínica de la
úlcera es el dolor abdominal es un dolor tipo urente no quemante en epigastrio en abdomen superior dolor urente ese dolor clásico de la úlcera duodenal se describe Así es un dolor urente correcto en cambio en la gástrica es mal definido es un dolor indefinido no no se reconoce muy bien Y esta cronología es muy importante no en el caso de la úlcera henal ese dolor aument en ayunas empeoren ayunas y calma con los alimentos en la gástrica es particularmente diferente la comida empeora el dolor en la bolsera gástrica entonces por eso cuando te digan el
típico dolor en epigastrio tip urente que empeora con el ayuno y que calma con las comidas que es lo clásico pensar en el más frecuente que es la úlcera duodenal cuando es atípico no un dolor no muy preciso eh las comidas aumentan el dolor es la úlcera gástrica ahora ese dolor que se percibe producto de la úlcera se conoce con el nombre de dispepsia estamos ese dolor se llama dispepsia doctores el dolor en epigastrio en abdomen Superior y acuérdense que como Acá hay una lesión Esta dispepsia es orgánica porque la dispepsia más frecuente es funcional
70 por de las dispepsias son funcionales el 30% es orgánica entonces mucho cuidado Entonces cómo vas a diferenciar la dispepsia funcional de la orgánica Es que la orgánica lo levanta por la noche al paciente es el dato discriminatorio más importante cuando los problemas son funcionales aparecen en las primeras horas de la mañana son matutinas pero respetan el sueño del paciente En cambio cuando una dispepsia afecta en las mañanas en las noches no lo deja o lo levanta por la noche al paciente eso es orgánico doctores eso es orgánico y dentro de la dispepsia orgánica la
causa más frecuente es la úlcera péptica cuando te pregunten así cus de dispepsia orgánica más frecuente de origen benigno úlcera péptica Porque si es maligno es el cáncer gástrico el adenocarcinoma gástrico pero la dispepsia orgánica benigna más frecuente es úlcera péptica a la cabeza tu úlcera adenal no que es lo típico urente empeora con el ayuno alivia con la comida si es atípico úlcera gástrica muy bien entonces esa aclaración por favor deben tenerlo en cuenta ya muy bien en la úlcera gástrica doctores hay una clasificación que suelen preguntarles la de Johnson cinco tipos correcto cinco
tipos que hay que recordarse Johnson 1 es el más frecuente de todos es el más frecuente de todos porque la úlcera gástrica se encuentra en la localización más frecuente que es incisura angulares pues el uno es el más frecuente curvatura menor incisura angulares el Johnson 2 es porque tiene dos úlceras gástrica y duodenal cuando te dicen que hay una úlcera en el estómago y en el duodeno es Johnson 2 tres cuando est en antrop píloro la úlcera gástrica cuatro cuando está en fondo alto riesgo de malignidad y cinco cuando son úlceras múltiples o en cualquier
localización pero inducido por aines por antiinflamatorios no esteroideos el cinco es inducido por aines o úlceras múltiples Esa es la clasificación de J uno in sisur angularis dos porque tiene dos úlceras en el estómago en el duodeno tres en antropía y cinco múltiples o inducidos por altes de estos Entonces te debes acordar algunas características uno es el más frecuente No es cierto el dos y el TR están asociados a Estados hipers secretores o sea bastante producción de ácido Yo te comenté al inicio que la úlcera gástrica estaba asociado a Estados hiposecreción porque son úlceras gástricas
asociadas a estado hipersecretor el cu está asociado a malignidad alto riesgo porque está en el fondo y el c acuérdate que es inducido por aines entonces Esas características hay que acordarnos no y el uno que es el más frecuente muy [Música] bien Vamos a ver a la causa más frecuente de la úlcera péptica el helicobacter pilor esta bacteria es un ilo gran negativo microaerófilo flagelado que tiene forma de ese este bacilo gran negativo Recuerden que su vía de transmisión es fecal oral es fecal oral por alimentos por agua contaminada y se dice que el 50%
de la población está infectada doctores o sea de cada dos uno está infectado Hay ciertos factores que van a generar virulencia No es cierto o sea enfermedad grave en la úlcera péptica Entonces tenemos los factores bacterianos No es cierto su estructura tiene una una una pared tiene adesinas tiene porinas pero sobre todo las enzimas y acá quiero destacar a la uriasa porque doctores la uriasa es el principal factor de virulencia del helicobacter pilor principal factor de virulencia ya que la uriasa recuerden es una enzima que convierte la úa en amoniaco y bicarbonato Entonces el bicarbonato
le ayuda al helicobacter protegerse del PH ácido del estómago y el amonio empieza a dañar la mucosa gástrica Entonces eso es lo que hace la uriasa no Entonces tú te preguntarás Por qué el helicobácter doctor existe el ácido del estómago si la mayoría de las bacterias mueren porque el ácido del estómago tiene efecto microbicida Ah porque esta bacteria tiene la uriasa Entonces qué hace el uriasa desdobla la uria y convierte bicarbonato amonio el bicarbonato le da un pH alcalino una nubecita alcalina la bacteria que lo protege y el amonio daña la mucosa Entonces es el
principal factor de gulen luego hay otros como el bac a no esta este Gen bac a que va a producir estea enzima vacuolización porque induce interleuquina och está asociado también a cáncer adenocarcinoma gástrico el C pero el más importante es la Urias Definitivamente ya Y también va a depender de los del huésped no Entonces en este caso pues de la duración de la infección de Dónde se localiza la infección del helicobacter la respuesta inflamatoria que se induce y todo ello va a llevar a la patología que va a producir esta bacteria que no solo es
úlcera péptica también produce gastritis es la causa más más frecuente gastritis Crónica helicobacter pilor si te preguntaran causa más frecuente gastritis aguda aines de gastritis Crónica helicobacter pilor es la causa más frecuente de úlcera péptica lo hemos visto 95 por de las úlceras du enales son por helicobacter 70 por de las úlceras gástricas es por helicobacter y sobre todo está asociado a cáncer el cáncer más frecuente en el estómago adenocarcinoma el segundo más frecuente linfoma gástrico Entonces miren esas patologías asociadas a la úlcera péptica no pero cómo es la patogenia es interesante miren vamos a
tener en la barra vertical la producción de ácido de menos a más y en la barra horizontal de color azul vamos a tener la edad no O sea conforme paciente se infecta entonces la cronología no hemos mencionado que la transmisión del helicobácter es fecal oral por alimentos por agua contaminada entonces infecta la mucosa gástrica normal y lo primero que va a generar es una infección aguda pero esa infección aguda rápidamente pasa a ser una infección Crónica Y eso es lo más típico del helicobacter pilu generar una gastritis crónica por eso es la causa más frecuente
de gastritis Crónica el helicobacter pilor pero la evolución es diferente dependiendo de la localización vamos a tener acá tres escenarios uno donde la gastritis es en el antro otro en el cuerpo o en todo el estómago pangastritis de estos Cuál es el más frecuente el primer la gastritis antral eso cuando te digan gastritis Crónica del antro del estómago del antro eso es típico típico frecuente del helicobacter pil sea acuérdate al helicobacter le gusta el antro le gusta el antro es lo típico lo frecuente pero también puede generar una gastritis atrófica en el cuerpo del estómago
o todo pangastritis pero doctor para qué eso Ah para ver la evolución Entonces como lo más frecuente Es que la gastritis Crónica se ubica en el antro Cuál es la evolución de eso una úlcera adenal porque como te das cuenta está asociado a alta producción de ácido la gastritis Crónica del antro producida por el helicobacter pilory esa gastritis Lo que va a inducir esa inflamación y va a ser que la célula parietal que produce ácido clorídrico que está en el cuerpo del estómago acuérdate fisiología digestiva Dónde está la célula parietal principalmente en el cuerpo del
estómago va a producir ácido y es por eso que la gastritis Crónica del antro se asocia a hipersecreción de ácido Y esa hipersecreción de ácido produce úlcera adenal se dan cuenta esa es la evolución que es lo más frecuente en cambio la pan gastritis se asocia a linfoma tipo malt mucho cuidado linfoma gástrico asociado al helicobacter linfoma malt linfoma no hodkin de bajo grado o simplemente una infección asintomática en cualquiera de los tipos Pero cuando la gastritis afecta al cuerpo ahí Hay que tenerle respeto porque la gastritis atrófica del cuerpo o sea como su nombre
lo indica atrofia el cuerpo gástrico Y quién estaba en el cuerpo la célula parietal que producía ácido entonces acá va a haber un estado hiposecreción vipos secretor baja producción de ácido úlcera gástrica pero recuerden que el 5% de úlceras gástricas son cáncer Por qué ah Porque esa gastritis atrófica del cuerpo ojo evoluciona de forma maligna por eso Hay que tenerle respeto a la gastritis atrófica del cuerpo felizmente es menos frecuente lo más frecuente es la gast del antro Por qué entonces la gastritis atrófica del cuerpo genera metaplasia intestinal en el estómago eso genera displasia y
esto genera adenocarcinoma gástrico la típica evolución de un cáncer metaplasia displasia y adenocarcinoma gástrico el cáncer más frecuente del estómago Entonces miren como el helicobácter dependiendo dónde se localice la evolución es diferente no gastritis del lantro ulcerado venal gastritis del cuerpo úlcera gástrica o cáncer y la pagan gastritis linfoma gástrico o cualquiera que también puede pasar que la infección sea asintomática ya muy bien Entonces eso nos dice la evolución del helicobacter no Entonces qué puede producir el helicobacter de patologías digestivas gastritis ulcer peptic adenocarcinoma gástrico linfoma mal con eso está asociado pero ojo doctores que
hay asociado también patologías extradigital hematológicas una anemia ferropénica que no responde al suplemento de hierro un pti que no responde a corticoides hay que descartar infección por helicobacter pilor mucho cuidado muy bien con qué hacemos diagnóstico el diagnóstico lo hacemos con pruebas directas que es endoscopía más biopsia donde vamos a hacer el test de uriasa o histología con la tinción yensa o el cultivo Esas son las pruebas directas las que más se utilizan no u histología cultivo cuando hay fracaso de las terapias antibióticas entonces estas nos confirman el diagnóstico las pruebas directas mediante endoscopía y
biopsia las indirectas sirven para monitorizar el tratamiento o sea damos un tratamiento O sea ya diagnosticas con las pruebas directas que el paciente tiene helicobacter Entonces qué debes hacer darle tratamiento antibi le das tratamiento antibiótico tratamiento antiácido y ahora con las pruebas indirectas vas a ver si el tratamiento F eficaz si hemos erradicado a la bacteria entonces ahí en la cabeza está el test de aliento Esta es la más importante de las indirectas es la que más se utiliza el test de aliento si no tenemos el test de aliento el test de antígeno en eses
es la alternativa antígeno en y la que menos sirve es la serología la serología es la que tiene menos sensibilidad y menos especificidad solo sirve para estudios epidemiológicos porque les comenté en un inicio el 50% de la población está infectada por helicobácter o sea de cada dos uno tenemos el helicobacter infección entonces medir anticuerpos en la sangre de cada dos uno me va a salir positivo por eso la serología sirve para estudios epidemiológicos el que tiene menos sensibilidad y especif el que más sirve de los indirectos es el test de aliento y con el test
de aliento Confirmamos si hemos o no erradicado la bacteria entonces con la endoscopía y la biopsia con los métodos directos uriasa histología confirmamos el diagnóstico helicobacter una vez confirmado el diagnóstico damos la terapia antibiótica acuérdate la triple terapia aprobada por la fda que es Oca Omeprazol 20 mg cada 12 horas claritromicina 500 mg cada 12 horas amoxicilina 1 G cada 12 horas todo esto lo damos por 14 días por dos semanas Esa es la triple terapia una vez que has dado dos semanas de tu triple terapia al paciente lo deja sin medicina 30 días Es
un periodo de blanqueo 30 días sin nada y después de 30 días le haces Tu prueba de aliento si te sale negativo has erradicado a la bacteria si te sale positivo quiere decir que la terapia ha fallado noces tendrás que dar otro esquema Cuál es el otro esquema el esquema B bismutol Omeprazol metronidazol tetras igual por 14 días Esa es la cuádruple terapia falla ese esquema cuando hay falla fallo perdón a dos esquemas de antibióticos ahí pedimos cultivo ya está Entonces de esa manera es como se evalúa el diagnóstico y el tratamiento del helicobacter pilor
M Ya está entonces Recuerden que las pruebas directas son para el diagnóstico damos el tratamiento y las indirectas es para monitorizar el tratamiento para ver si lo hemos o no erradicado a la [Música] bacteria ya está y complicaciones típicas de la úlcera péptica rápidamente la hemorragia es la complicación más frecuente de lejos la hemorragia digestiva alta es la complicación más frecuente de úlcera péptica eh sobre todo en adultos mayores eh es la principal indicación de cirugía por úlcera y también la principal causa de muerte no sobre todo en abuelitos va con hematemesis melena no eh
Hay que hacer endoscopía cuando es de alto riesgo en las primeras 24 horas y el tratamiento no inhibidores de bomba terapia endoscópica o cuando el sangrado es masivo refractario y a la cirugía luego está la perforación la perforación es la segunda complicación más frecuente Recuerden que las úlceras que más se perforan son en el caso del estómago las úlceras eh del antr píloro prepilorico deno las de cara anterior son las que más se perforan entonces las úlceras gástricas prepilorico enales de cara anterior son las que más se perforan y cuando hay una perforación de úlcera
sea gástrica oenal se va a generar un dolor súbito Severo en epigastrio y nos van a hablar del famoso signo de Lover esta desaparición de la matidez hepática signo de lover por el neumoperitoneo desaparece la matidez hepática Entonces cuando te pregunten en un caso clínico paciente con antecedente de úlcera péptica paciente que consume aines y viene con un dolor Severo súbito en epigastrio signo de Lover desaparición de la matidez debe sospechar perforación Con qué confirmas tu diagnóstico con una radiografía toracoabdominal simple en bipe de estación para ver Qué cosa el neumoperitoneo como lo estás viendo
acá Este es tu prueba diagnóstica para perforación de úlcera péptica puedes ver acá el neumoperitoneo no que se llama el signo de poper poper o cuando es bilateral el signo de alas de gaviota o en una radiografía de abdomen cuando ves el ligamento falsiforme del hígado eso también nos indica can neumo peritoneo ya entonces la radiografía toracoabdominal signo de poper ala de gaviota el ligamento falsiforme del hígado se deja ver nos está diciendo que hay perforación que hay neumoperitoneo Y eso nos confirma Entonces el diagnóstico de perforación y acá el tratamiento es quirúrgico no una
técnica clásica acuérdense el parche de pylon que se llama parche de graja luego tenemos la tercera complicación que es la de la de la úlcera que se refiere a que se penetra a una víscera Recuerden que las úlcera duodenal se penetra el páncreas generando pancreatitis la gástrica se penetra al hígado o al colon generando hepatitis generando colitis miren que las úlceras que más se penetran son las de cara posterior te acuerdas la duodenal que más se perfora es la de cara anterior en cambio las de cara posterior se penetran acuérdate ese dato entonces acá pues
la clínica va a ser de una pancreatitis no entonces va a haber un dolor que no calma con antiácidos se va a la espalda el dolor en faja en cinturón porque es una pancreatitis entonces Acuérdate que una úlcera duodenal de cara posterior al penetrarse te da una pancreatitis y ya sabes la clínica de la pancreatitis se eleva la milasa la lipasa y el manejo es médico inicialmente luego tenemos la complicación más rara que es la obstrucción no sobre todo de las úlceras gástricas que están en el antropía por la fibrosis por la cicatrización se genera
una estenosis entonces esa obstrucción va a llevar rápidamente a una distensión a vómitos con alteraciones típicas no como alcalosis metabólica con hip hipocloremia y la radiografía básicamente nos da rápidamente el diagnóstico por los niveles que vamos a observar hidroaéreos y el tratamiento recuerden en una obstrucción el tratamiento inicial es la hidratación hay que colocarle su sita nasogástrica su tratamiento antisecretor importante con inhibidores de bomba y la mayoría el 70 de los cuadros de obstrucción por será responden a dilatación endoscópica el 70 por. solo el 30% va a requerir cirugía que es el último recurso pero
es muy raro ya muy bien entonces ahí están las cuatro complicaciones típicas de la ulcer péptica
