Buen día mi nombre es Heriberto roberi soy médico hematólogo docente del área hematología de la cátedra de clínica médica e integrante del servicio de hematología del hospital provincial del centenario hoy vamos a hablar sobre los síndromes linfoproliferativos en especial sobre linfomas hematólogos estudiamos los elementos formes de la sangre como los glóbulos rojos los glóbulos blancos y las plaquetas y lo relativo a hemostasia y trombosis este es un extendido de sangre periférica normal donde vamos a ver por una parte los glóbulos rojos que son estos discos naranjas con un Halo claro central los glóbulos blancos como
los linfocitos los granulocitos ya sean neutrófilos eosinófilos con estos gr los color ladrillo y basófilos con estos gránulos gruesos de color oscuro y los monocitos que cuando van a los tejidos se van a convertir en macrófagos todas estas células Se forman en la médula ósea a partir de un stem cel o célula madre omnipotente que va a dar lugar a dos progenes fundamentales una son la stems pluripotente linfoide y la stem cel pluripotente mieloide la stem cel linfoide va a dar por una parte lugar a las células natural Killer que se encargan de la inmunidad
innata las linfocitos t que se encargan de la inmunidad celular y los linfocitos B cuya célula final es la célula plasmática productora de anticuerpo que se encarga de la inmunidad humoral Por otra parte la célula madre pulpot mide va a dar lugar Por una parte a los los glóbulos rojos a través de la eritropoyesis a las plaquetas que van a de que son fragmentos de citoplasma de los megacariocitos y la estirpe granulocítica ya sea neutrófilos eosinófilos y basófilos y la monopoyesis que va a dar lugar a los monocitos que los tejidos como dijimos antes se
van a convertir en macrófagos este es un extendido de médula ósea normal donde vamos a ver por una parte los eritroblastos que son precursores de los glóbulos rojos luego van a perder el núcleo y se vuelcan a sangre periférica acá vemos también elementos de la serie granulocítica acá tenemos dos mielocitos un promielocito y a unas células linfoides en esta fotografía vemos nuevamente eritroblastos elementos de la serie granulocítica y este elemento que es un megacariocito mega significa grande observe la diferencia de tamaño con respecto al resto de la célula y en él vemos Que cómo se
van desprendiendo fragmentos de citoplasma que son los que van a constituir a posterior y las plaquetas introduciéndonos ya en lo que es la oncohematología cómo vamos a dividir a las neoplasias hematológicas bueno obviamente la vamos a dividir en desórdenes linfoides y en desórdenes mioides en ambos casos cuando las células neoplásicas son los precursores más inmaduros lo que se denominan blastos vamos a tener las leucemias agudas la leucemia linfoblástica aguda y la leucemia amobla aguda dentro de la estirpe linfoides el resto de las neoplasia de células linfoides maduras vamos a tener tres subgrupos importantes uno los
linfomas que van a ser hotking o no hotking de acuerdo a que posean o no la célula de de stember las disra de células plasmáticas cuyo cuya patología más conocida es el mieloma múltiple y lo que se llaman las leucemias linfáticas crónicas desde el punto de vista de los desórdenes mieloides crónicos tenemos dos tipos las neoplasias Melo proliferativas crónicas en las cuales hay una hiperplasia de la médula ósea con una maduración normal de los elementos una hematopoyesis efectiva y el huo de sangres maduras a sangre periférica que los cuatro las cuatro patologías clásicas son la
leucemia Milo Crónica con leucocitosis en neutrofilia la policitemia vera con eritrocitosis la trombocitemia esencial con trombocitosis o aumento del recuento de plaqueta y la milofi que en este caso hay megacariocitos anormales que segregan sustancias que que llevan a la fibrosis de la médula ósea también se asocia Un aumento de células madre en sangre periférica lo que va a dar lugar a metaplasia mioide metaplasia mioide significa la presencia de tejido hematopoyético en sitios donde habitualmente no está Generalmente a nivel del vaso el otro grupo de patología son las mielos displasia en estos casos también Generalmente hay
un una hiperplasia de la de la médula ósea pero es una médula ósea con una hematopoyesis dispotica ineficaz entonces la mayoría de los elementos no maduran a las etapas finales mueren por apoptosis dentro de la médula ósea y no se vuelcan a sangre periférica entonces la característica de la amodis plasia va a ser Generalmente hiperplasia de la médula ósea con una hematopoyesis dispotica y citopenias periféricas las enfermedades linfol activas son procesos neoplásicos del sistema inmunitario de los linfocitos b y t de las células natural Killer en sus distintas etapas de diferenciación lo que va a
dar lugar a una gran variedad de datos morfológicos de manifestaciones clínicas prognósticos y tratamiento se manifiestan Generalmente por agrandamiento de los ganglios linfáticos y del vaso Aunque pueden iniciarse o estar comprometidos sitios extranodales como la médula ósea el aparato gastrointestinal el sistema nervioso la piel o en con vuelco en sangre en este caso estaríamos hablando de las leucemias también pueden presentar síntomas sistémicos como fatiga fiebre sudoración pérdida de peso prurito o síntomas localizados Generalmente asociados a compresión constituyen los síndromes linfoproliferativos constituyen aproximadamente el 4% de todas las neoplasias con una incidencia de 33 casos por
100,000 habitantes por año la mayor parte de ellos prácticamente las dos terceras partes está constituidas por los linfoma HK en menor proporción por los trastornos de células plasmáticas la enfermedad de hodkin la leucemia linfática Crónica y la leucemia linfoblástica aguda dentro de los linfoma Hot vemos que la tercera parte está constituida por el linfoma de células B fuso que es uno de los que vendría a ser el prototipo de los linfomas de alto grado agresivos y un 22 por sea Prácticamente la cuarta parte de los linfomas foliculares que constituyen un prototipo de los linfomas de
bajo grado mal llamado indolentes estas enfermedades recapitulan las distintas etapas de la evolución linfocitaria y Por ende tienen una localización específica dentro de lo que es la anatomía del ganglio linfático esta placa está puesta para enfatizar la importancia de cuando se toma una biopsia de tomar tratar de obtener un ganglio entero o sino una muestra generosa de tejido en este caso la citología no nos es útil las patologías oncohematológicas se ordenan de acuerdo a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud cuya última edición fue en el año 2016 tanto las patologías linfoproliferativas como
las mieloproliferativas en el caso específico de los linfomas los va dividir en linfomas hotking si tiene la célula de redber y linfomas no hotking los linfomas no hotking van a ser de células B de células t y natural Killer los desórdenes linfo proliferativo postrasplante y los desórdenes de células dendríticas e histiocitos dentro de la enfermedad de hotking vamos a tener Por una parte el predominio linfocitario nodular y por otra parte lo que se denomina linfoma hotking clásico con sus cuatro variantes el predominio linfocitario difuso la variante escler nood es la celularidad mixta y la de
presión linfocitaria los estos son los distintos subtipos de linfoma hopkin que de acuerdo a su célula de origen van a ser b o t ya sea de células precursoras o de células maduras como vemos este cuadro es sumamente complejo Por lo cual en la práctica resulta más conveniente clasificarlo de una manera clínica clasificándolo de acuerdo a su agresividad a su pronóstico y a la posibilidad de cura que es lo que En definitiva lo que va a determinar su manejo Así vamos a tener los linfomas los vamos dividir en dos grandes grupos de alto grado y
de bajo grado los de muy alto grado a su vez se subdividen en muy agresivos y agresivos los linfomas como dije antes los linfomas de alto grado se subdividen en muy agresivos y agresivos los muy agresivos tienen un comportamiento similar a la leucemia aguda evolucionan en semanas y son potencialmente curables lo que justifica un tratamiento intensivo similar al que se utiliza la leucemia aguda los agresivos evolucionan en meses son potencialmente curables y se tratan con esquemas intensos los linfomas de bajo grado en cambio tiene una sobrevida de años no son curables y por lo tanto
el objetivo es mejorar la calidad de vida y prolongar la sobrevida lo cual va desde no intervenir mirar y esperar hasta esquemas de quimioterapia o de inmun kimio terapia más o menos agresivos desde el punto de vista histológico los linfomas de alto grado los muy agresivos van a ser el linfoma linfoblástico el linfoma inmunoblot mientras que los linfomas agresivos el linfoma difuso de células grandes B que es el más frecuente de todos los linfomas hodkin aproximadamente un tercio los linfomas t periféricos y el linfoma anaplásico de células grandes los linfomas de bajo grado el más
frecuente es el linfoma folicular aproximadamente una cuarta parte de los linfomas no hotkis el linfoma difuso de linfocitos pequeños que es la contraparte linfoma atosa de la leucemia linfática Crónica los linfomas de células marginales en especial el linfoma asociado a mucosas y la variante esplénica y la variante nodal el linfoma linfocítico linfoplasmocitaria igm que cuando produce síntomas se denomina enfermedad de bald estron los linfomas cutáneos de los cuales los dos más frecuentes son la micosis fungoide y el síndrome de sar cómo diagnosticamos los linfomas Bueno lo diagnosticamos a través de la anatomía patológica no no
a través de la de la citología ya que esta última no nos permite definir el patrón de infiltración ni la arquitectura del tejido neoplásico otro método sumamente importante es la inmunofenotipificación que consiste en la identificación de los diferente de las diferentes células a través de anticuerpos específicos dirigidos a antígenos que posee cada tipo de célula en particular cuando esto se realiza sobre tejido se denomina inmunohistoquímica y cuando se realiza sobre suspensiones celulares como puede ser sangre periférica médula ósea o incluso tejido garleon se hace por citometría de flujo otro método de estudio es el estudio
est citogenéticos ya sea por bandeo convencional o por fis y finalmente la biología molecular que nos permite identificar determinados rearreglos génicos que van a ser importantes en la fisiopatogenia como dijimos antes la inmunofenotipificación es un proceso en el que se utilizan anticuerpos para identificar células según el tipo de antígenos o de marcadores que poseen en su citoplasma o superficie cuando se realiza cuando se realiza en tejidos permite la localización de los componentes celulares y los tisulares mediante el uso de anticuerpos en un tejido en el caso de la citometría de flujo lo que se utiliza
una suspensión de células sangre periférica médula ósea jugo ganglionar que pasa por un de láser focalizado esto produce señales diferentes que responden a las diferentes características de las células como el tamaño la o no de granulaciones la antigenicidad y constituyen esto el inmunofenotipo las señales se procesan y son representadas gráficamente estos marcadores son diferentes para las diferentes poblaciones y por ejemplo la población B Se va a caracterizar por la presencia de marcar con cd1 cd20 cd79a cd22 inmunoglobulina de superficie o intracitoplasmática en general los marcadores t van del cd1 al CD9 siendo los habituales cd3
cd5 cd7 cd4 que son los linfocitos t helper cd8 que son los linfocitos t supresores Por otra parte la célula de red stember del linfoma de hotking va a marcar con c de 30 y C de 15 el 15 67 es un marcador importante porque indica proliferación celular y se expresa por porcentaje se dice que cuando el q67 es menos de 30% estamos hablando de un linfoma de bajo grado mientras que si el q67 más de 60 por estamos hablando de un linfoma de alto grado también eh colocado En este esquema los marcadores de células
mioides la mieloperoxidasa el cd13 y el cd33 acá tenemos dos fotografías de inmunoquímica Este es un linfoma difuso de células grandes B que vemos que marca con cd20 esta es una fotografía de un linfoma de hin donde vemos células de redes tber que marcan como dije antes con cd30 este es un linfoma linfocítico pequeño que es la contraparte linomat to la leucemia linfática Crónica que marca específicamente con cd5 como vemos acá est es una fotografía de un linfoma folicular que se caracteriza por un aumento de una proteína antiapelmazante dos folículos acá tenemos los tres eh
sistemas de estudio Por una parte la tinción esto es médula ósea la tinción con hematoxilina eosina que nos permite observar junto a una trabécula ósea la presencia de una infiltración de elementos linfoides que marcan con cd20 lo cual nos está diciendo que son linfocitos B solamente marcan con cadenas landas o se que es un monoclonal cd45 que nos está diciendo que per que es el antígeno común leucocitario que nos está diciendo que pertenecen al tejido hematopoyético cd20 como ya vimos en acá en la inmunoquímica CD10 bcl2 lo cual nos está diciendo de que probablemente se
trate de uniforma folicular lo diferenciamos del Linfocito de células pequeñas porque el cd5 es negativo Este es el ejemplo de un informe de anatomía patológica en este caso de una masa preesternal donde surgían dudas acerca si se trataba de un sarcoma de un carcinoma un plasmocitoma o un linfoma la morfología habitual por hematoxilina eosina no permitía definir el tipo de tejido y por ello se recurrió al estudio inmuno histoquímico el hecho de que tuviera citoqueratina negativa nos está diciendo que no se trataba de un carcinoma ya que los carcinomas dependen de tejido epiteliales que producen
keratina la presencia de un antígeno común leucocitario positivo nos está diciendo de que este tejido es tejido de tipo hematopoyético que al marcar con cd20 nos está diciendo que se trata de linfocitos B el cd3 negativo nos está diciendo que no son linfocitos lo mismo que la presencia de un c de 138 negativo que descarta la presencia de una disgra de células plasmáticas tiene un alto índice de proliferación q67 lo cual nos está hablando de que se trata de un linfoma B con un alto grado de proliferación y efectivamente cuando vamos a las conclusiones vemos
que es un compromiso de tejido blando por linfoma hotking B cd20 positivo de células intermedia con un alto índice de proliferación celular el con respecto al q67 las alteraciones citogenéticas y moleculares en los linfomas También tienen importancia diagnóstica por ejemplo el linfoma folicular la traslocación 1418 que va a codificar para una mutación de la proteína vcl2 hiperfuncionante que es una proteína anti op ótica que habíamos visto en los ejemplos anteriores el linfoma del manto que se asocia a la traslocación 111 que va a producir una mutación de vs1 que también es una proteína antiaplastamiento [Música]
con la traslocación 814 que va a llevar una sobreexpresión de esic y va a producir un linfoma muy agresivo el linfoma anaplásico de células grandes con la traslocación 2,5 que va a llevar una sobreexpresión de la quinasa del linfoma anaplásico entonces recordar que es fundamental para el diagnóstico tratar de enviar un Gang completo o una buena muestra de tejido en caso de que el tejido sea inaccesible se puede tomar una biopsia pero con aguja gruesa como podría ser una trucut o una aguja de hamidi en general eh se fija y se envía para histología y
para inmunohistoquímica en caso de sea necesario para realizar un inmunofenotipo por ejemplo por citometría de flujo para hacer estudio citogenéticos como ular estudios microbiológicos de microscopía electrónica tenemos que enviar una parte del ganglio linfático sin fijar en general los linfomas se van a manifestar con agrandamiento de los ganglios linfáticos y esplenomegalia y su diagnóstico diferencial va a ser fundamentalmente con enfermedades infecciosas como hib citomegalovirus el virus de bar enfermedades parasitarias como el toxoplasma Gondi en estas tres siempre recordar pedir igg igm ya que suelen ser enfermedades endémicas y a nosotros lo que nos interesa saber
es si están en una etapa aguda la sífilis a través de vdrl esto es importante Porque de todas estas patologías es fácilmente curable con cuatro aplicaciones de antibiótico y librada a su curso puede llegar a ser fatal la tuberculosis que generalmente la vamos identificar por las nociones de foco y por estudios histológicos descartar enfermedades autoinmunes como el latoso sistémico la artritis rematoideo las neoplasias no hematológicas y enfermedades que no son neoplásicas pero que pued que siulan tales como la transformación progresiva de los centros foliculares la enfermedad de celman la sarcoidosis y también tenemos que diferenciar
los pseudolinfoma producido por droga y generalmente por difenil ID anina Esta es una lista de agentes infecciosos vinculados a las neoplasias linfoides como el virus debar que está asociado al linfoma de burkit a los linfomas post trasplantes de órganos linfoma primario del sistema nervioso central la enfermedad de hotking y a los linfomas de células t natural Killer de tipo nasal el htlv1 que va que se va que está fuertemente asociado a la leucemia linfoma de células t del adulto el VIH que generalmente va a presentar el linfoma difuso de células grandes b o linfoma de
burkit el virus de la hepatitis c que está implicado en la fich patogenia del linfoma linfoplasmocitario el helicobacter piloris que es causante del linfoma gástrico tipo mal y elpes virus tipo 8 que se asocia a linfoma de fusión primario enfermedad de y a la enfermedad de casterman multicéntrica los factores predisponentes a las neoplasias linfoides son los estados de inmunodeficiencia ya sea hereditarias o adquiridas como la inmunodepresión yatren el VIH y la hipogamaglobulinemia adquirida también las enfermedades autoinmunes como el síndrome de shogren la enfermedad celíaca lup eritematoso sistémico la artritis reumatoidea y fármacos como la filanto
tóxicos ambientales como la dioxina los fenoxi herbicidas las radiaciones y el uso y la utilización de quimioterapia previa una vez definido el diagnóstico de linfoma El segundo paso es determinar la extensión de la enfermedad esto se realiza a través de la clasificación por estadíos para linfomas de anarb que lo divide en cuatro estadíos estadi uno en el cual solo está comprometido una región linfática o un órgano o sitio extral minf mático estadio dos cuando ya hay dos o más regiones linfáticas del mismo lado del diafragma o con compromiso contiguo a órganos extr linfáticos en el
estadio tres hay dos o más regiones linfáticas pero ya ambos lados del diafragma o con compromiso contiguo a órganos extr linfáticos y finalmente el estadio cuatro Ya nos está hablando de una sem inación hematógena a distancia con compromiso de tejidos extraganglionar como puede ser médula ósea hígado pulmón o pulmón etcétera por ejemplo también sistema nervioso central o piel cada estadio a su vez puede ser definido como a o b según estén ausentes o presentes uno o más de lo que se denominan síntomas B los síntomas B son la fiebre cable más de 38 gr Cent
la presencia deera nocturna y la pérdida del 10% más del peso corporal en los últimos 6 meses sin causa aparente los exámenes complementarios requeridos para la estadificación son por supuesto la historia clínica indagando la presencia de síntomas B la palpación de regiones ganglionares de pat esplenomegalia o de masas palpables los estudios de imágenes en especial la tomografía axial computada de cuello tórax abdomen y pelvis con contraste en caso de que la función renal lo permita la radiografía de tora de frente y perfil y últimamente se ha incorporado la tomografía de emisión de positrones asociada a
tomografía convencional con superposición de imágenes la biopsia de médula ósea se requiere a fin de descartar ya que un estadio cuatro laboratorio hemograma eritrosedimentación ldh bet2 microglobulina que nos van a hablar de grado de proliferación del del linfoma y de su masa función renal y hepática uricemia y un proteinograma por electroforesis esta son diferentes estudios de imágenes donde vemos en este caso una radiografía de toras de frente con una masa en mediastino anterior que por supuesto se corrobora en la tomografía Arial computada y donde vemos Que capta el galio este tiene un significado similar al
de la tomografía de emisión por positrones otra tomografía donde vemos adenomegalias axilares la presencia de adenomegalias retroperitoneales lo mismo acá adenomegalies ret tales y adenomegalies mesentéricas estas son fotografías de tomografía con infiltración del vaso con imágenes hipodensas acá en el vaso y el hígado con imágenes hipodensas en hígado otra tomografía de una masa retroperitoneal y una gran masa a nivel del mesenterio finalmente tenemos la tomografía por emisión de positone que utiliza fluorodesoxiglucosa y que permite identificar tejidos ávidos de glucosa como es el caso de los de los linfomas debemos tener en cuenta que también hay
tejidos que desde un punto de vista fisiológico captan glucosa Como por ejemplo el cerebro Entonces el Pet no nos sirve para para identificar lesiones linfomatosa en cerebro también desde el punto de vista fisiológico por ejemplo los músculos en actividad También tienen un consumo aumentado de de glucosa otros tejidos que nos pueden dar falsos positivos son aquellos tejidos en los cuales hay inflamación o procesos infecciosos Esta es la tomografía donde vemos la presencia de ganglios cervicales axilares mediastinales Y retroperitoneales esta es la tomografía con emisión de positrones donde vemos la positividad eso de los ganglios que
hemos descrito y la captación a nivel del cerebro y finalmente la superposición de imágenes donde podemos ver claramente los ganglios cervicales axilares mediastinales y retroperitoneales con una gran captación Y por supuesto el cerebro que ya sabemos que es una captación fisiológica otro otro dato que tenemos que identificar al inicio es lo que se llama la escala de performan que es el grado de actividad que tiene el paciente y que generalmente se utiliza la escala del grupo oncológico del este lo divide en 5 grados cero es cuando el paciente está sintomático cumple sus tareas laborales estadio
uno cuando el paciente es sintomático ambulatorio pero no trabaja el estadio dos cuando el paciente presenta síntomas Generalmente permanece en la casa pero está menos del 50% too del día en la cama estadio 3es cuando el paciente está sintomático y está más de la mitad del tiempo en la en reposo o en la cama y finalmente el estadio cuatro cuando está en reposo permanente o postrado o postrado en cama vamos a hacer un repaso de las características clínicas de los distintos tipos de linfoma empezando con por la enfermedad de hodkin como ya dijimos hay dos
tipos predominio linfocitario nodular y el linfoma de hotking clásico que con sus cuatro variantes predominio linfocítico difuso la variante escler nodular que como ven lejos es la más frecuente celularidad mixta que es la segunda en frecuencia y la depresión linfocitaria la enfermedad de hotking tiene de acuerdo a la edad dos picos O sea que es una enfermedad bimodal con un primer pico entre los 15 Los 35 años y otro pico a los pacientes mayores de 55 años constituye el 1% de todas las neoplasias con 3 a 3,5 casos nuevos por 100,000 habitantes por año y
se asoci en un 40 a 80% de los casos al virus de stb las células de red stenberg que son las características de este tipo de linfomas son células de origen B mutadas estas son fotografías de células redes stember típicas que vemos que son células grandes con citoplasma basófilo binucleadas y con nucleos prominentes es lo que se llama acá tenemos otra binucleada con nucleos prominentes esto es lo que se denomina ojos de lechuza est la célula de hodkin en este caso que es una célula mononucleada con un nucleo prominente que tiene el mismo valor diagnóstico
que la célula de red esta Estas son las células ilh o Popcorn que se ven en el linfoma de predominio linfocítico nodular esta célula no marca con cd30 y cd15 como la célula de hopkin clásica sino que marcan con cd20 yendo precisamente al predominio linfocitario nodular vamos a decir que es poco frecuente una incidencia de 5% de los linfomas hotking se presenta Generalmente en pacientes jóvenes con escasas células de redes tber tipo Popcorn con un gran infiltrado linfocitario V nodular que no presentan necrosis fibrosis ni granuloma Generalmente con afectación ganglionar a nivel cervical y supraclavicular
se manifiesta en estadíos localizados y el pronóstico es bueno el predominio linfocítico difuso también tiene una incidencia baja las ísticas clínicas son bastante similares al predominio linfocítico nodular también se presenta en pacientes jóvenes con pocas células de ret stember en este caso con un un infiltrado linfocitario B difuso tampoco presenta necrosis fibrosis ni granuloma la afectación ganglionar ganglios cervicales supraclaviculares o axilares también en estadíos localizados Y es de buen pronóstico la esclerosis nodular es el más frecuente de los linfomas hin con una mayor presentación en mujeres generalmente la característica son mujeres entre los 20 y
los 30 años de edad con una gran masa a nivel de mediastino El patrón es nodular con infiltración de linfocitos t con pocas células de redes tember que por un artificio eh durante la fijación en medio del tejido fibroso aparecen como células lacunares tiene fibrosis colágenas como dije antes sin necrosis ni granuloma con afectación mediastínica Generalmente en estadios localizados uno o dos con compromiso mediastinal o supr clavicular y el pronóstico es bueno la celularidad mixta es la segunda en frecuencia alrededor del 15% de los linfomas hotki se asocia muchas veces a hib y va a
presentar granulomas con necrosis infiltrado linfocitario y células de redes tender atípicas generalmente te va a presentar afectación abdominal con estadios más avanzado estadio 3 y el pronóstico es intermedio finalmente la depresión linfocitaria la menos frecuente se presenta en pacientes de mayor edad Generalmente por encima de los 55 años con depresión linfocitario con necrosis y fibrosis desorganizada y abundantes células de redes tema Generalmente tiene afectación abdominal también des de la médula ósea por lo tanto cursa con estadios avanzado estadio tres o cuatro y el pronóstico es desfavorable entonces haciendo un resumen de las manifestaciones clínicas en
general el linfoma de hodkin se va a manifestar por adenopatías superficiales el 70 por de los casos cervicales con compromiso mediastinal en las dos terceras partes propagación linfática se propaga por vía linfática adjacente es menos mucho menos frecuente la propagación hematógena Y entonces ya Allí se va a manifestar a nivel del vaso hígado o la médula ósea en un 30% se asocia a síntomas B también se puede asociar a prurito que en una época se lo consideraba un síntoma B Pero ha dejado de considerás como tal el origen extraganglionar Es raro y se asocia también
a una mayor incidencia de infecciones y de fenómenos de autoinmunidad el pronóstico es peor a cuando mayor la edad del paciente en especial pacientes de mayores de 40 años la presencia de enfermedades asociadas o con morbilidades depende del tipo histológico la depresión linfocitaria Obviamente el de peor pronóstico los estadios avanzados tres o cuatro con masa bulk y más de 10 cm o asociado a síntomas B la afectación extranodal que ya no está de una diseminación hematógena la presencia de linfa menos de 1000 por milímetro cúbico y por lemia y la por supuesto la respuesta lenta
o mala al tratamiento el tratamiento la enfermedad de hken en los estadios tempranos o localizados como estadio un y dos el tratamiento es poliquimioterapia con un esquema que se denomina abbd y que está compuesto por adriamicina bleomicina vinblastina y dacarbazina la característica que tiene este esquema es que no altera el crecimiento porque no contiene corticoides y que afecta muy poco la fertilidad recordemos que la mayoría de los pacientes con enfermedades hotking son jóvenes o adultos jóvenes otro esquema que se utiliza sobre todo en Inglaterra es el bicom que obtiene un pequeño porcentaje superior de respuestas
completas pero también más toxicidad en una época se utilizaba la radioterapia sola actualmente se utiliza como ayante especialmente para consolidar luego de quimioterapia o en el caso de la presencia de una masa bulki los estadios avanzados se tratan con el mismo esquema nada más que esta vez por seis ciclos con radioterapia como coatante en los pacientes recaído refractarios se utiliza quimioterapia de rescate en el caso de tener respuesta terapia en altas dosis con trasplante autólogo de médula ósea también se puede utilizar ventox vedotin que que contiene el anticuerpo antice de 30 mistatin que es una
sustancia citotóxica que permite liberar esta sustancia en las células neoplásicas también se utiliza el nivolumab que es anti pdl1 que es una proteína que permite a la célula neoplásica evadir la respuesta inmunológica tenemos nuevamente la clasificación clínica de los linfomas no hotking linfomas de alto grado ya sea muy agresivos como el linfoma linfoblástico el immunoblot el linfoma de burrito el linfoma B mediastinal los linfomas agresivos como el linfoma difuso de células grandes B 32 por se aproximadamente un tercio de los linfomas no hotkis los linfomas t periféricos y el linfoma plásico de células grande los
linfomas de bajo grado linfoma folicular en los linfomas de células marginales ya sea asociado su forma asociada a mucosas esplénico o nodal el linfoma difuso de linfocitos pequeños similar a la leucemia linfática Crónica el linfoma linfoplasmocítico que se asocia a una paraproteina y gem en la enfermedad de balestro y los linfomas te cutáneos de los cuales los más frecuentes son la micosis síndrome de César los linfomas no Hot muy agresivos como dijimos antes son el linfoma linfoblástico el linfoma inmunoblot el linfoma de gkit y el linfoma B mediastinal el linfoma linfoblástico es más frecuente en
niños y adolescentes Generalmente des estirpe B ocasionalmente t con compromiso de médula ose y sangre periférica en el 80% de los casos y con un alto compromiso alrededor de un 20% del sistema nervioso central es de evolución muy agresiva Esta es una fotografía de las células linfomatosa del linfoma linfoblástico el linfoma de burkit que tiene tres formas clínicas el endémico que que se presenta en niños africanos en general con una masa extranodal en el macizo facial y que se asocia fuertemente al virus de este los casos esporádicos que es lo que se ven en nuestro
país con pacientes jóvenes con compromiso external en general est vez abdominal a nivel de intestino o ovario también compromiso del sistema nervioso central o de médula ósea y que tiene una baja incidencia asociación al virus de este alrededor de un 20% y finalmente la tercera forma que es asociado al bh también se originan los linfocitos B de rápido crecimiento muy io estas son fotografías de un linfoma de burky donde vemos que son células células grandes con citoplasma abundante y con vacuolas marcadas acá mismo células de burk con un macrófago entre ellas y el conjunto cuando
lo vemos a menor aumento es de ciel lo estrellado con un fondo de células de burk con macrófagos que aparecen como estrellas el tratamiento de los linfomas muy agresivos que ya sabemos van a matar al paciente en semanas y que son potencialmente curables son esquemas muy intensos Como por ejemplo los esquemas para leucemia aguda de grupo Alemán de FM que que utiliza habitualmente que el grupo de tratamiento de la leucemia aguda argentino en Estados Unidos otro esquema que se utiliza que es más corto es el hiper que generalmente que se utiliza en adultos los linfomas
no hotking agresivos vamos a tener el linfoma difuso de células grandes B 32 por de los linfomas no hotki los linfomas t periféricos y el linfoma anaplásico CD 30 positivo el linfoma difuso de células grandes B constituye Bueno ya lo dijimos antes el 32 de los linfomas hodkin se origina el Linfocito B se presenta en adultos más de 40 años en estadios avanzados con compromiso extranodal frecuente y la presencia de síntomas B tiene una variante mediastinal en mujeres jóvenes en los cuales que hacer el diagnóstico con la enfermedad de Hot es un linfoma de crecimiento
rápido agresivo como para su pronóstico se utiliza el índice de pronóstico internacional que tiene en cuenta que tiene en cuenta la edad más de 60 años los estadios avanzados estadios tres o cuatro la láctico deshidrogenasa por encima de lo normal el número de sitios extranodales sería en realidad comprometidos más de uno y un estado funcional por ecoc igual o mayor de dos observen la diferencia de sobrevida de acuerdo al número de factores pronósticos que tiene el paciente con una una sobrevida libre vent a 4 años del 80% con rit que es anticuerpo antis vente cuando
solo tiene un punto a cuatro cuando tiene cuatro o cinco puntos prácticamente se reduce a la mitad la sobrevida los linfomas agresivos utilizan tratamiento de intensidad intermedia estándar es el ch con o sin rim anti cd20 ciclam toxina vincristina y Prednisona se utiliza radioterapia como coadyuvante especialmente en las formas bulk en caso de recaída o los pacientes refractarios se utiliza quimioterapia de rescate sucedida de quimioterapia en altas dosis con trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas los linfoma HK de bajo grado nuevamente la lista el linfoma folicular la cuarta parte de los linfomas no el linfoma
difuso de linfocitos pequeños similar a la diia linfática crónica los linfomas de células marginales ya sea la forma asociada mucosas esplénica o nodal el linfoma linfoplasmocítico enfermedad de baldr los linfomas te cutáneos fundamentalmente la micosis fungoide y el síndrome de cens El linfoma es el más frecuente de los linfomas de bajo grado con una incidencia de 5 en 100000 habitantes por año Generalmente en pacientes de edad más de 60 años con un predominio en mujeres se origina también el linfocitos B Se va a manifestar por adenopatías es plena megalia frecuente infiltración de médula osea y
sangre periférica y también puede infiltrar el anillo waldir aparato gastrointestinal presenta desde ya una inmunofenotipificación con cd20 positivo como todos los linfomas B CD 10 positivo y la sobreexpresión de v2 en el 85 por de los casos que está determinada por la traslocación 1418 es de crecimiento lento de bajo grado los factores pronósticos Este es el flipi o sea es un hipi adaptado al linfoma folicular Que prácticamente es igual al líp del difuso de células grandes excepto que incluye el nivel de hemoglobina y los divide de este de bajo de bajo riesgo de riesgo intermedio
de riesgo alto de acuerdo al número de factores adversos que posee Los criterios de tratamiento sabemos que los linfomas de bajo grado tiene una evolución en general lenta y que los tratamientos no son curativos Entonces cuando decidimos tratar un linfoma folicular cuando hay un compromiso de más de tres áreas ganglionares cada una con un diámetro mayor a 3 cm cualquier masa ganglionar o extr ganglionar con un diámetro mayor a 7 cm la presencia de síntomas B la presencia de prenom megalia sintomática la compresión de órganos el derrame la presencia de derrame pleural vasitis y en
caso de que determinen cit Peñas leucocitos menos de 1000 por mmetro cbico o plaquetas menos de 100000 por mm cico también en los casos leucemi o sea cuando hay más de 500 células malignas por milímetro cúbico el linfoma de linfocitos pequeños difusos o llc es la presentación linfomatosa de la leucemia linfática Crónica es de origen b y presenta un inmunofenotipo particular con co expresión de mar marcadores CD 20 positivo cd5 positivo que es un marcador t aberrante en este caso y cd23 positivo Los criterios de tratamiento son similares a los del linfoma folicular y el
tratamiento específico se describirá junto con la leucemia linfática Crónica los linfomas de la zona marginal también son linfomas que se presentan eh luego de los 55 años que se el linfocitos B bueno las formas clínicas el extranodal fundamentalmente el asociado mucosas el linfoma mal gástrico que en su patogenia interviene el helicobacter pigal tiene una forma ganglionar con linfocitos b monocito y otra forma esplénica con vuelco leucémicas velloso es de evolución clínica de bajo grado y Los criterios de tratamiento son similares a los que habíamos visto en el linfoma folicular el linfoma linfoplasmocitaria vaso hígado y
ganglio con células de aspecto [Música] microfotografías donde vemos apilamiento eritrocitario como pila de moneda esto característico de mieloma múltiple y también de la macrin MIA de baldet y células [Música] pequeña oia linfática Crónica en que tiene cd23 negativo suele tener compromiso ganglionar y esplénico y es muy frecuente el compromiso en tejido extranodal sistema nervioso central y tubo digestivo dentro de los de bajo grado es el más agresivo ya que si bien responde tratamiento suele recaer rápidamente Entonces el tratamiento de los linfomas de bajo grado como dijimos antes mejorar la calidad de vida y prolongar la
sobrevida se tratan si provocan síntomas si hay progresión evidente si producen citopenias y todo esto está ordenado Los criterios G el tratamiento va desde la observación lo que se denomina mirar y esperar la utilización de mon kimio terapia o inmunoterapia Generalmente anticuerpos anti cd20 como el rituximab poliquimioterapia que se puede utilizar el esquema chop también se utiliza fludarabina ciclofanáticos rituximab vendam multina rituximab y un inmunomodulador como la Lin aldoma finalmente tenemos los linfomas cutáneos t con las formas más conocidas son la micosis fungoide y el síndrome de sensar se presentan a una edad entre 40
y 60 años en este caso se orquin en el linfocitos t con compromiso de la piel ya sea como manchas como placas o tumores una anatomía eh patológica con infiltración de la epidermis con micros de pottier y de la dermis también se asocian a adenopatías y en el caso del síndrome de Cesar se caracteriza por presentar eritrodermia generalizada y más de un 10% de células atípicas Generalmente de forma cerebriforme en sangre periférica son de crecimiento lento de bajo grado acá tenemos una fotografía en sangre periférica del síndrome de la célula cerebriforme del síndrome de c
la leucemia linfática Crónica se caracteriza por linfocitosis más de 5000 linfocitos por milímetro cúbico con elementos maduros e infiltración de la médula ósea más de un 30% en el extendido de sangre periférico se observan sombras nucleares que se denominan sombras de grumes en generales de pacientes de edad avanzada más de 65 años tiene un inmunofenotipo particular con cd20 positivo cd5 positivo que es un marcador t aberrante y la positividad de cd23 esto la diferencia del linfoma del manto que también marca con cd20 positivo y cd5 positivo puede asociarse alteraciones cromosómicas como de lesión del cromosoma
13 del cromosoma 11 de cromosoma 17 o del se o trisomía de cromosoma 12 asociarse a alteraciones inmunológicas como la anemia hemolítica autoinmune y la hipogamaglobulinemia puede tener cit pñ aumento de láctico deshidrogenasa es poco agresiva Generalmente de bajo grado pero un 10% puede evolucionar a linfoma difuso de células grandes B es lo que se denomina el síndrome de rter o progresar a una leucemia prolinfocítica tiene también una mayor incidencia de segundas plas Este es un extendido de sangre periférica donde vemos los linfocitos maduros y las sombras nucleares o sumbres de gromp el cuadro clínico
puede desde un paciente asintomático que solo se encuentra un recuento de Linfocito eh aumentado más de 5000 por mm cbico se puede asociar aumento de infecciones la presencia de vopat o es plena megalia la presencia de citas ya sea por por un mecanismo inmunológico como la anemia hemolítica autoinmune o la púrpura trombocitopénica idiopática o por infiltración de la médula ósea bueno los fenómenos de autoinmunes que termino de mencionar la anemia hemolítica autoinmune y la púrpura trombocitopénica idiopática la leucemia linfática Crónica debemos diferenciarla de otras patologías con leucemi como la leucemia prolinfocítica B la leucemia de
vellosas los linfomas leucemi ados como el folicular el linfoma de células del manto el linfoma linfoplasmocítico el linfoma esplénico con células vellosas también debemos diferenciar la leucemia prolinfocítica t la leucemia de linfocitos grandes granulares que también es de estirpe T leucemia linfoma t del adulto htlv1 positiva y el síndrome de Cesar se clasifica en estadíos que van a ser a su pronóstico en nuestro país lo que utilizamos habitualmente es la clasificación de Ray que tiene cinco estadíos que va de cero con linfocitosis en sangre periférica uno cuando se agrega adenopatías dos cuando presente pato pleno
megalia y estadío 3 y cuat cuando ya hay cit Peña y observemos que del estadío cero con una soa más de 10 años se reduce a 2 años en caso de anemia y trombocitope Los criterios de tratamiento son enfermedad sintomática la presencia de enfermedad progresiva y anemia trombocitopenia que no sean que sean causadas por infiltración de la médula ósea en el caso de la anemia hemolítica autoinmune se trata como anemia hemolítica autoinmune primaria y solamente En caso que no responda se trata como lechemia linfática Crónica el tratamiento estándar en los pacientes que pueden soportarlo en
flavina ciclam rituximab en pacientes más añosos o con comorbilidades ventina asociada o no también a ruxim que ya habíamos comentado que es un anticuerpo antic cd2 también se utiliza en los pacientes que recaen ibrutinib que es un hibid de la bruton quinasa que es una encima que está en el camino de señalización del receptor de las células B el oc que es un inhibidor de vcl2 que es una proteína antiopa en los pacientes añosos que en los cuales el tratamiento el tratamiento no se tolere se puede utilizar buil prona y también anticuerpos antic diferentes al
rim como el ovin Tum y elatum conclusiones los síndromes linfoproliferativos son neoplasias del sistema linfoide que deben ser cuidadosamente diagnosticadas por anatomía patológica por inmunofenotipo celular citogenética y biología molecular se dividen en hotking y no hotking según presenten células de redes stember o no deben ser estadificar por historia clínica y por imágenes radiografía ecografía tomografía computada y tomografía de emisión de positrones con tomografía computada y por laboratorio los linfomas hotking globalmente tienen mejor pronóstico que los linfomas no kotkin se presentan en pacientes jóvenes con comienzo ganglionar y diseminación predecible tratamiento habitual es el esquema abbd
los linfómano Hopkins se dividen clínicamente en alto y bajo grado y los de alto grado a su vez pueden ser muy agresivos o agresivos los muy agresivos evolucionan en semanas y requieren tratamientos muy intensivos similares a la leucemia linfoblástica aguda con intención curativa ya sea tipo bfm o hipers civat los agresivos llevan a la muerte en meses y se tratan con esquemas agresivos pero no tan intensos como los anteriores Como por ejemplo ch ruxim también con intención curativa los de bajo grado evolucionan en años no son curables y su tratamiento es paliativo solo se tratan
en caso de ser sintomáticos produzcan citas o presenten progresión evidente se utilizan diversos esquemas de mayor o menor intensidad como c ruxim flavina mitron deason rituximab vendam rituximab la leucemia linfática Crónica se caracteriza por linfocitosis bem monoclonal con una marcación específica es un síndrome linfoproliferativo de bajo grado por lo que se trata solo en estadios avanzados en casa de ser sintomática producir anemia o trombocitope o progresión evidente los esquemas son variables de acuerdo a la presentación de la enfermedad y estado clínico del paciente van desde observar y esperar clus prona fluid ciclom rim ch rimap
vend angustina ibutin venetoclax anticuerpo antid como el ovino Tum Bueno muchísimas gracias
