Hipertensão Arterial Sistêmica na Atenção Primária à Saúde

Oi hoje o tema da aula de hipertensão arterial sistêmica na atenção primária foi feita uma visando mesmo uma consulta da atenção básica eu me chamo eloilda sou médica pela Universidade Federal do Ceará tem um título especialista em Messias Clínica médicas universitário os objetivos do nosso curso de hoje seria entendeu o conceito de hipertensão secundária o diagnóstico a prevenção tratamento e saber referenciar esse paciente para investigação de uma possível causa de hipertensão secundária primeiramente o conceito né O que seria a hipertensão arterial sistêmica é uma condição Clínica multifatorial envolve fatores genéticos genéticos sociais ambientais culturais e

são caracterizados por níveis elevados e sustentados a pressão arterial e esse elevado ele vai ser definido dependendo da metodologia que se usou são conceitos diferentes certo e frequentemente pode estar associado a lesões de órgão alvo que órgão alvo seriam esses coração encéfalos sanguíneos e como exemplos de lesões dentro desses alguns órgãos no coração a gente tem a influência cardíaca doença arterial coronariana é fibrilação atrial o encéfalo hemorrágico demências ou rins da doença renal crônica e vasos sanguíneos doença arterial do institutiva periférica né também tem a associação com alterações metabólicas e aumenta o risco de eventos

cardiovasculares sejam eles fatais não fatais e a pressão arterial ela também Depende de dois de duas variáveis seria o débito cardíaco a resistência vascular periférica então se eu quero mexer na pressão eu vou ter que mexer em uma dessas duas variáveis da mesma forma vai ser o tratamento tratamento Visa mexer e um desses dois fatores para mim alterar o resultado desse produto o diagnóstico a nível de atenção básica o mais recomendado seria que fossem usado Auto monitoramento da pressão arterial porque é mais fácil é um método barato mas acessível a paciente da atenção básica e

de acordo com a diretriz brasileira de Cardiologia ele sugere que seja realizado por pelo menos sete medidas essas medidas devem ter um intervalo de tempo de 16 a 72 horas pelo menos e não se tem assim um valor bem estabelecido ou estudado para se sugerir como sendo hipertensão dentro do automonitoramento da pressão arterial que aquele feito pelo menos pelo paciente mas sugere-se 13 por 8 que seria o mesmo do monitoramento Residencial pressão toda a pressão arterial que seria diferente desse contexto porque ele já tem um protocolo mais específico no consultório entretanto eu já vou usar

valores diferentes eu vou considerar um volume um pouquinho maior que seja 14/9 considera que esse paciente está submetida outros fatores que podem levar manter um pouquinho no consórcio e essa alta variabilidade da pa diagnóstico baseado numa medida de pa isolada né a menos que o paciente tem desses claros e posso ter mesmo hipertensão que seria por exemplo a lesão de órgão alvo ou tem uma pressão bem elevada que serão hipertensão estágio 3 né seria alguma coisa mais inequívoca ponto ao Diagnóstico como eu falei depende da metodologia né a gente tem um dos artifícios é o

mapa é um excelente ferramenta mas não tá tão acessível E aí eu vou ter os valores da vigílias 24 horas do sono mas o som precisa ser decorado porque normalmente vem glaudado né a pena no consolo reforçando como eu já falei 14 por 9 e o mrpa seria 13 por outro também como já falado que é semelhante ao alto monitoramento da pressão arterial são valores iguais conta a medida da pressão arterial no consultório eu tenho sempre que me certificar que essa medida foi adequada né e o que seria uma medida adequada ser um ambiente confortável

silencioso o paciente teria que chegar guardar pelo menos uns 5 minutinhos ele não pode ter ingerido de bebida alcoólica não pode ter fumado ou se alimentar perto do horário da medida não deve ter praticado em 60 minutos e antecedem essa medida não pode estar de bexiga cheia né e o mais interessante recomendado é que você merece a fé nos dois membros e selecione desde então qual o membro que vai estar mais elevado para ser sempre aquele mesmo que você vai medir nas consultas subsequentes e reforçando também que dependendo do comprimento das dimensões do braço eu

vou ter uma grito específico né largura o comprimento e eu tenho que usar uma dito adequada também por exemplo se eu tiver um paciente obeso e usar um espinho normal o comum ele vai super estimar a pressão arterial desse paciente eu vou achar que ele tem uma pressão mais alta do que de fato é e eu posso pegar um tratamento e de repente ser mais agressivo quando ele não precisa e até causar algum iatrogenia então também é importante eu me certificar disso o braço na altura do coração paciente sentado né palma da mão para cima

lembrar de tirar vestimenta não ferir por cima e costas apoiadas as pernas são podem estar cruzadas e os pais devem tocar o chão Isso é uma generalização né Tem vários outros minutos que aí a gente tem que ver com mais calma no protocolo mas mais específico mas aqui eu vou dar em fazendo o que é mais importante no geralzão por que que eu devo prevenir e tratar hipertensão porque é uma doença cardiovascular é a principal causa de morte hospitalização atendimento ambulatorial em todo mundo isso representa cerca de 27% dos óbitos então é um quarto né

é muito muita coisa muita gente então os custos do tratamento eles são bem inferiores aos custos de possíveis tratamento de complicações então investir em prevenção e tratar adequadamente ao ideal com relação a prevenção né eu tenho medidas que nós chamamos de mudança no estilo de vida né quem incentivar uma consumo de bebidas alcoólicas ingerir no máximo 30 gramas se fome Se for mulher chamou sempre atividade física é mais clara atividade de resistência com aeróbica é o mais ideal paciente que tem que é mais saudável pode fazer até 300 minutos por semana quando não 150 já

está ideal deixar de fumar se for fonte né uma dieta hipossódica também recomendada o ideal que você tem até dois gramas de sódio ou cinco gramas do sal em si uma dieta também rica em potássio seria interessante né banana vegetais mais escurecidos dieta saudável de uma forma geral e o controle do peso também uma das medidas que mais vai causar Impacto né uma redução de um quilo equivale a uma redução de Um milímetro de mercúrio então se você imaginar que o paciente perdeu uns 20 kg ele vai perder 20 MM de mercúrio na pressão sistólica

por exemplo então das medidas que mais Impacto é o controle do Peso Sempre buscar isso com relação a classificação ela mudou um pouquinho em relação à diretriz anterior que eu vou passar até agora uma pap ótima uma pé normal para hipertenso a hipertensão estágio 1 2 e 3 até a última ela seria inferior a 120 por 80 a normal ela ir até 129 ácido histórica e 84 diastólica ou para hipertensa aquela faixa de 130 139 de 85 a 89 e o estágio um dois três conforme essa histórica sim 140 1680 respectivamente e a diastólica 90

100 ou 110 E aí lembrar que se um paciente por exemplo tiver uma pressão sistórica de 160 e uma gestão de 85 eu vou sempre classificar no Pior né no caso seria por exemplo um estágio 2 indicações de fazer o mapa ou a medida Residencial da pressão arterial é quando as coisas não batem né Por exemplo quando eu desconfio do paciente tem hipertensão do jaleco branco que aquele paciente que chega então hipertensão estágio um consultório hipertensão mais suave digamos assim quando ele tem uma elevação acentuada da pressão no consultório mas não tem ausência mas tem

ausência de lesão de órgão alvo né que eu peço mais altas eu esperarei que tivesse então é algo Divergente e algo que vai me estimular a conferir se a realidade de fato é verídico e assim descartar também hipertensão arterial mascarada que é aquela que no consultório tem uma pressão mais baixa do que realmente é um direito que tem uma vida desregulada bastante estressante fora do ambiente do consultório se sente mais confortável no consultório então aparece nele consultório tem já dá melhor normalmente são paciência Quando você vai medir a pressão histórias são classificados como hipertensos ou

até de repente vem normal uma lesão de algum alvo que eu também não espero se eu tenho uma pressão normal vou esperar que esse paciente não tenha lesões de alguma assim então é outro outro lado que não bate e algo que me estimula também aí atrás de entender o porquê confirmar o diagnóstico pertence ao material resistente é muito importante nesse caso também que aquele paciente faz uso de múltiplas medicações para obter o controle ou até tomar múltiplas medicações e não tem controle avaliar o controle de hipertensão arterial em pacientes que tem um alto risco cardiovascular

e outras situações digamos assim mais em comum quanto à avaliação clínica nós temos a parte da anamnese exame físico laboratório em ser certo deve-se realizar medidas apuradas para confirmar são diagnóstico da Hipertensão E para isso eu vou questionar sobre a história familiar vou pesquisar fatores de riscos vou pesquisar lesões de hormônios ou clínicas e atrás de comorbidades questionar sobre possíveis fármacos usados para o paciente a gente sabe que existem formas que alteram a pressão antidepressivo de triciclos inibidores da mal em um supressores anticoncepcionais anti-inflamatórios medicações também com que tá sendo muito usado agora com alguma

composição de hormônio também é possível aumentar a pressão arterial e deve-se também aplicar nesses pacientes em todos na verdade o esporte isso cardiovascular e rastrear indício de hipertensão secundária Se esse for um paciente que você desconfia lembrar que a hipertensão secundária ela representa 10 a 20% dos casos de hipertensão então assim se eu atendo no dia 10 pacientes um ou dois esse pacientes provavelmente vão ter hipertensão secundária Isso é muita coisa então assim a importância da anamnese o exame físico bem feito o laboratório completo e vem analisado bem integrado é importante descartar esse paciente possa

ter ou já pensou desconfiar conseguir referenciar para ele investigar essa investigação não cabe a atenção primária só tem que identificar que indivíduo é candidato a ser rastreado e encaminhamento quanto à avaliação clínica eu vou ver dados a tua promessas eu vou ver a altura frequência cardíaca se faz abdominal calcular indícios de lesões de algum alvo ao país vou ver agulhas cardíacas tem b34 que surgiram em C vou procurar estigmas físicos de doenças endocrinológicas que possam sugerir causas secundárias eu vou ver se tem alguma coisa no exame físico posso suger por exemplo síndrome de crush casa

estrias argila a obesidade sim se tem disso Jeep ou hipotiroidismo é mais a diastólica e bastante do exame físico mesmo palpação é abdominal pesquisar sopro feito massas que possam indicar os policísticos algum eventual tomou e essa é a avaliação de uma forma mais resumida mais ou menos importante com relação aos exames complementares nós temos como obrigatórios né o sumário de urina o potássio a creatinina a Glicemia de jejum e aplicada são pacientes que frequentemente estão dentro de um contexto metabólica então é sempre bom ver o perfil glicêmico e o lipídico né taxa de filtração glomerular

acoplada creatinina e me ajuda também a entender e ver se tem lesão de algum alvo o ácido úrico para indicardiovascular ele pode sugerir tesão de órgãos de coração a avaliação clínica ela também vai me permitir classificar esse paciente contar o estágio da Hipertensão e essa classificação ela vai ter impacto no tratamento né o tratamento ele é atrelado a essa classificação é uma classificação que não é difícil entender o estágio 3 são sempre pacientes considerados de risco alto os demais estágios podem ser baixo moderado ou alto mas é uma tabela que pode ser consultada se houver

alguma dúvida né no geral quando tem lesão de algum alvo quando tem 10 seu estágio 3 cardiovascular independente no valor da pressão esse paciente vai ser risco alto isso é o que tem que ficar bem claro né ainda que esse paciente seja para hipertenso e não só hipertenso ele vai ter uma indicação de tratamento quanto aos fatores de risco coexistentes na hipertensão arterial eu que são os fatores discos que eu vou usar para estratificar conforme tinha no slide anterior se ele vai ter um ator de risco dois três os fatores de risco que a gente

considera o som idade né Maior Que 55 anos no homem 65 nas mulheres no sexo masculino é história de doença cardiovascular em parente de primeiro grau tabagismo desepidemia diabetes e obesidade propriamente dita com relação a lesão de óbvio que que eu vou considerar lesões de órgão alvo para fins de estratificação hipertrofia ventricular esquerda isso aí pode ser visto no Eco pode ser visto no elétron o índice tornozelo braquial também vai ser um indício de doença arterial periférica nesse paciente doença renal crônico estágio 3 ou seja não é qualquer doença renal crônica é a casa que

vai ter 60 álbuminúria que seria a partir de classificação e levava micro e macro de 30 a 300 e macro a partir de 300 hoje a gente já considera mesmo a parte de 30 o termo só de algum minuto e alteração também de fluxo na no território carótido o femoral também aqui com relação às recomendações de acordo com a estratificação e classificação da pressão eu vou ter que um paciente com papi ótimo ou normal ele deve ter a pressão a ferida pelo menos anualmente o pré hipertenso como eu falei anteriormente ele deve também ser considerada

a possibilidade de hipertensão mascarada E aí seria uma indicação de fazer o mapa ou monitoramento recencial da pressão o hipertenso também estágios 1 e 2 ele deve ser considerado também para o diagnóstico diferencial de hipertensão do avental branco mas uma vez que for descartado esse diagnóstico e vim ao mapa normal ele deve se iniciar prontamente o tratamento o hipertenso estágio 3 ele já deve de Karen iniciar o tratamento eu não devo esperar e na vigência de urgência ou emergência hipertensiva deve ser prontamente caminhada ao serviço de emergência e o diagnóstico por tabela já é dado

um tratamento também deve ser iniciado Qual é o paciente então que eu vou poder dar uma chance de ficar sem medicação Sem tratamento farmacológico normalmente hipertenso está de um que não tem fatores de riscos adicionais Ou eles vão de algum alvo tratamento de primeira linha ele vai incluir três classes de medicações hipertensivas que são e eca e Dores em cima conversora de antioxina O Bravo bloqueador do receptor de gente conseguiu o bloqueador do canal de cálcio aqui a gente tem um skininho mostrando o mecanismo de ação dos inibidores da enzima conversor de rádio utensina eles

vão basicamente inibir a eca certo a eca é um enzima que ela convexa anjo tem sido um e anjo tem Sina 2 e todo esse primeiro esqueminha de Anjo [Música] ele leva a vasoconstrição aumento da resistência vascular periférica [Música] aumentam sódio e aumenta pa a partir do momento que eu bloqueio que eu não Produza eu não vou ter nada dessa cascata aí embaixo então eu vou entender a ter vasodilatação a resistência vascular periférica vai diminuir e a gente lembra naquela fórmula do início né seu alterei a resistência eu vou alterar a pressão Então nesse caso

a pressão vai entender a cair com esse bloqueio e ela também tem uma segunda via de ação a gente possui uma substância né chamada de bradicina ela é vasodilatador e existem alguns algumas substâncias que degrada sobre a disciplina e a é que ela também vai impedir ela vai inativar essa substâncias que degradam a bradicina então se eu tenho mais paradiscina circulando eu vou ter mais o dilatação resistência vascular periférica vai diminuir e eu vou consequentemente diminuir a pena efeitos colaterais efeitos colaterais mais comuns extremamente comuns eu diria ela tá pelos pacientes são a tosse que

costuma incomodar bastante né Se for paciente que não tolera é indicado mesmo a troca de classe farmacológica outro cuidado que a gente deve ter com a potássio sua medicações que tendem aumentar o potássio pelo bloqueio lá da vida dos terona e tem contra indicação absoluta né ela não deve ser usada e paciente que tem estenose bilateral das artérias renais os tenose unilateral e único eu desconfio de espasificamente quando eu inicio a medicação e o paciente tem uma elevação da creatina e cerca de 50%, você até tolera 30% de alteração na creatina no início do tratamento

que costumam se resolver com o passar dos dias e constitui o mecanista de adaptação ar de 50% você já não espera se isso acontecer a medicação deve ser suspensa você deve investigar outra classe aos bloqueadores do receptor ensina eles agem pouquinho dos receptores o tipo um é mais para o finalzinho daquela Cascata anterior que eu mostrei no slide como mecanismo de ação dos ecas e ela basicamente não estava então ela vai fazer o mesmo trabalho vai inibir as Constituição e vai diminuir a retenção de sódio e água e é uma alternativa e costuma ser uma

classe uma indicação muito bem tolerada ele quando dá algum efeito colateral é a hiperemia outros efeitos colaterais são muito muito comuns outra classe também seriam os bloqueadores do canal de cálcio que é que o bloqueado vai fazer ele vai literalmente bloquear esses canais de cálcio com bloqueio eu não vou ter vasoconstrição né então eu vou entender a ter vasodilatação e diminuir a resistência à sua periférica com essa redução da Resistência Eu também tendo a reduzir a pa efeitos colaterais que eu diria mais comum de forma disparada cerca de mais ou menos 10% pacientes ela é

de uma maleolada bilateral a depender de que locador de canal de cá você tá usando verapanil de azen é uma espinam que algo mais como uma atenção básica eu vou ter também efeitos colaterais outros né seriam constipação cefaleia redução da frequência cardíaca mas o mais comum de ver ainda é o edema amarelado costuma muitas vezes incomodar bastante o diuréticos tias íntimos já tem um mecanismo de ação noturno com o tecido distal existe uma bomba de sódio e cloro que ela absorve Esse sol de cloro para dentro que joga na condição sanguínea o diurético ele basicamente

vai resolver o bloqueio dessa bomba Então esse sódio ele ia tá passando na luz a urina ele deixa de ser absorvido e isso constitui basicamente o efeito diurético mas esse efeito diurético ainda que seja o principal mecanismo primeiro mês de uso dos diuréticos não é o que predomina depois de um mês porque ocorre todo o mecanismo de adaptação e depois de um mês é mais por resistência da vascular periférica do que propriamente pelo efeito diurético a redução da pressão embora sempre vai ocorrer é uma classe que tem vários efeitos adversos ela pode dar hipocalemia e

é um efeito frequente alcalulose metabólica ela altera o perfil glicêmico lipídico ela pode dar algum grau de resistência à insulina e o perfil do lipídico que é bom fica ruim que é ruim fica bom então HDR que é colesterol bom ele vai cair Ele deve tem de aumentar o efeito adverso mais comum não Reinaldo é disfunção erétil também quer outras coisas que muitas vezes pacientes são relacionam Mas seria o efeito mais como extra renal e pacientes com gotas não ele contra indicado ele pode precipitar gota mas tem alguns estudos mais novos que gera alguma controvérsia

que já não contra indica como antigamente então você pode pesar nessa decisão agora costuma assim não tem uma tolerância tão boa quanto outras classes porque normalmente pelo efeito diurético incomoda bastante paciente a ponto de ter aquela questão Hoje eu vou sair então não vou tomar e fica chato então assim você tem que encontrar o perfil certo de paciente que possa utilizar a medicação Mas é uma ótima medicação contidas de farmacológico o tempo também os diuréticos poupadores de potássio que ele age no receptor de mineral corticoide ele também vai induzir a perda de sódio e água

e os efeitos adversos mais comuns Lembrando que ele não é tratamento de primeira linha certo tratamento de primeira linha São aquelas quatro drogas que estava mais na frente que eu já falei mas que é uma forma muito interessante no conceito de hipertensão resistente ou refratário ele pode na hipercal anemia ele leva um acidose metabólica porém tem um efeito que incomoda principalmente homens mas que muitas vezes a gente nem fez associando tanto a isso é a ginecomastia outra classe também que não é de primeira linha mas aqui eu tentei colocar as medicações disponíveis na atenção básica

são os beta bloqueadores então o paciente já está usando outras classes de primeira linha que não controlou é uma possibilidade a ser utilizada né lembrando também dos efeitos colaterais se uma medicações que dão para o espasmo Então não é interessante usar esse paciente tiver asma eles são bradicardizantes podem alterar a condução ventricular Então se já tiver um bloqueio também está contra indicado para dispõe a vaso constituição periférica então se eu tenho paciente que tem doença arterial do estúdio muito como paciente diabético já não vai ser uma medicação tão interessante né nesse dentro desse contexto nesse

paciente específico como dar uma vasodilatação faça sua medicação interessante na boca do outro lado acho que eu sou motor e tem assim outros outros efeitos assim não tão comuns mas outro que eu acho que deve ser frisado também permissão de rebotes se você tirar medicação de uma vez ela requer um certo desmame digamos assim a intolerância à glicose principalmente se for de Primeiro Segundo geração os método bloqueadores mais novos eles até podem melhorar o perfil não é uma melhoras tão importante mas pode acontecer os de primeiro e segunda geração mais antigos eles mexem também no

perfil do HDL e elevação do LDL de primeiro Isso é uma geração de terceira que são os mais novos pelo contrário ele não interfere muito até pode ter alguma melhora no perfil e sempre e você deve pensar nele se o paciente tiver alguma outra comorbidade isso a gente interessante associar é um paciente com enxaqueca E aí eu vou querer tratar as duas coisas você pode usar uma medicação só que ela vai servir é um paciente que tem um tremor essencial também você vai usar uma medicação que vai ficar as duas folhas mas ela não é

uma medicação de primeira linha para você pensar em iniciar e ter cuidado muito cuidado de perguntar se é um paciente asmático você já teve na infância Esse foi iniciada ele pode parar na emergência e ter Mourão com espaço E quanto a mecanismo de ação né mais uma vez aquela Formosinha ele vai pegar e diminuir o débito cardíaco ele vai diminuir essa pressão e renina por isso que ele é usado também nascer né ele vai reduzir o remoto elemento cardíaco ele vai mexer na renina ele vai provocar uma readaptação dos vários setores diminui o nível de

cada coluna nervosos E provoca algum grau de vaso dilatação de terceira geração não são todos né Alguns podem dar várias constituição como eu falei previamente e o de terceira geração o que eu acho que é disponível na atenção básica é o cabelo de LoL mas existem outros aqui seria mais ou menos a organização do que com de como eu iria iniciar terapia farmacológico né paciente que é para hipertenso ou hipertenso o estágio 1 com um risco cardiovascular baixo eu posso fazer uma monoterapia Se for muito idoso né 80 anos 85 dependendo da referência ou aquele

idoso frágil também eu posso iniciar com monoterapia E aí nesse muito idoso frágil é independente mesmo nível pressório ou da classificação E aí eu vou usar como já foi dito naquelas quatro classes com beta bloqueadores indicações muito específicas se a meta não for alcançada você vai aumentando dois fárma com os 3 4 e assim vai já hipertensão arterial estágio 1 de risco moderado e alto e Hipertensão estágio 2 e 3 de cara dois fármacos certo então Um fármaco Só lembrando se for para hipertenso de risco muito alto ou se for estar junto de risco muito

baixo Ok se não for já começa de cara combinando dois fármacos porque eles vão ter alguns sinergismo antigamente até se preconizavam ou você iniciar um fárma na dose máximo ou você colocar duas classes ou já você sabe que o efeito de duas partes é mais interessante do que pegar um fármaco e deixar ele sozinho então assim para iniciar ou em eca ou umbrar E aí eu vou somando algumas das outras classes que pode sabotador de canal de cálcio ou diurético um paciente que ele já tá em uso de três medicações em dose máximo e onde

uma delas é o diurético eu vou considerar ele como uma pressão mais resistente e eu vou adicionar um quarto esse fármaco preferencialmente deve ser espermatoma porque já se sabe que esses indivíduos ele tem uma ativação maior do eixo de Minas loterona então eu vou agir diretamente na causa né controlando aí eu vou partir para outros passos de Dólares mas ser um paciente já tá usando quatro fatos ele já tem indicação de ser acompanhado por um especialista porque já é hipertensão mais importante Lembrando que não significa que ele também não fica na atenção básica né Deve

ser acompanhado pelos dois profissionais um esqueminha lembrando como deve ser feito essa Associação Lembrando que por terem mecanismo de ação muito semelhantes os bloqueadores dos receptantes não devem ser Associados é um ou outro tá bom Beta bloqueado e outros pertencentes associado aos demais não é primeira linha Então não é o ideal então que eu vou usar para ficar mesclando O bloqueado do receptor E aí eu vou somar um bloqueador do canal de cálcio com isso tratamento com intervenções no estilo de tratamento farmacológico eu vou levar em consideração material a idade e o risco cardiovascular como

foi falado aí o estilo de vida é para todos independente da classificação os hipertensos que eu vou considerar retardar um pouquinho o início o tratamento para hipertenso estágio 1 um risco cardiovascular baixo ou um indivíduo pré-hipertenso com risco alto né esses pacientes eu posso dar três meses para ver algum efeito nessa mudança no estilo de vida passou os três meses ele persiste aí você vai iniciar o tratamento os demais é início de tratamento logo de cara mesmo tá bom aqui lembrando um pouquinho da dose máxima de cada medicação e a frequência com que deve ser

ingerida a hidrocort faz ela pode ir até a dose de 50 né normalmente compreender de 25 então você pode usar uma vez comprimidos e ela deve ser tomada pela manhã pelo efeito diurético tá não incomodar o paciente com uma cultura noturna seria aumentativo tem efeito diurético você pode fracionar ela até duas vezes lembrando também evitar o período da noite preferência diurético dá até às duas horas da tarde na atenção básica de locadora de cálcio o anlodipino costuma ser medicação mais distribuída a dose mínima dele é dois e meio pode até 10 E lembrando que a

frequência de uso é uma vez ao dia é muito frequente a gente vê receituário com o uso de duas vezes ou até de 20 MG eu vejo com alguma frequência mas lembrar que a meia vida dele é próximo a 24 horas então não faz sentido outra fragmentando dose isso aí vai dificultar aderência Tá bom então o máximo de 10 mg e uma vez ao dia os braços mais conhecido utilizada Losartana a dose mínima de 50 a 100 e ela pode ser usada ali uma vez ao dia ou duas ela não chega até uma meia vida

de durar 24 horas mas se aproxima disso então você pode utilizar uma duas conforme preferência sou um paciente que tem uma lesão mais difícil os uma vez assim aderente você pode considerar fracionar que vai ter um controle um pouco melhor de Beta bloqueador nós temos assim Atenolol cada lol e Propranolol atenola uma ou duas vezes até 100 mg o pronológico pode chegar aí até 320 mas cuidado sempre muito difícil nunca vem chegar essa dose até por na bradicardia ele pode ser usado duas a três vezes e o cabelo é usar duas vezes certo a pessoa

ele pode ir até 50 mg Lembrando que essa dose aqui a gente parte em cima se eu quiser ver outros efeitos ou usar para outras condições a dose não vai ser essa os inibidores na época né no caso mais frequente ele é de duas a três vezes pode até 150 e ele é de uma duas vezes no geral e é um pouquinho mais interessante no sentido de administração de idosos né como máxima duas doses ele é mais interessante no contexto de comparação como capital que ele vai até três e aí se eu for usar um

pouquinho maior talvez acima de 20 MG melhor você usar duas tomadas quando não tomada única mesmo os diuréticos de alça não são primeira linha certo mas eu coloquei aqui porque ele acaba sendo uma opção interessante no paciente com doença renal crônica com que esse creatina menor que 30 porque aí eu vou ter poucas opções né eu não vou poder usar dependendo do estudo até posso usar tem alguns estudos mais novos que até permitem você deixaria cobrar você tem cuidado com a hipercalemia mais um contexto assim de fluxo de pacientes que você não tem muito controle

não consegue acompanhar de muito perto eu particularmente não Acho interessante Então o paciente que é um candidato o bloqueador de canal de cálcio ele pode ser usado com criança menores eu diurético ser interessante que só normalmente prevalentes então eles tanto tem uma pressão mantida pela doença e a Frozen milho ela vai ajudar na redução edema e ela pode ser utilizada de 30 então o coringa que serve para a situação assim mais particular E quando é que eu devo pensar que esse paciente deve ser investigado para hipertensão secundária um paciente com hipertensão estágio 3 ou seja

aquela hipertensão mesmo mais importantes entre 80 né de pas antes dos 30 anos ou após os 55 né Lembrando que 30 anos ao que coloca a diretriz brasileira de Cardiologia mas existem outras diretrizes que consideram até a idade de 40 para você investir paciente também com hipertensão resistente refrataram você deve desconfiar que tem de alguma coisa de errado uso de hormônios exógenos hoje tá muito frequente Nessa onda às vezes da nutrologia paciente procurando né remédio para emagrecimento usando derivados de uma tireoidianos tá demais substâncias para o produto de drogas algumas drogas mesmo em listas elas

podem também mexer com a pressão sempre deve descartar também que seja hipertensão por uso de medicação a Tríade foi cromossomos deve pesquisar adaptação sudorese cefaleia Lembrando que isso aí muitas vezes quando a gente vive palpitação sudorese a gente sempre lembra muito ansiedade oferta cromossomo ele simula muito uma situação de ansiedade e é um paciente que muitas vezes ele vai na emergência com a crise é confundido ou recebe o diagnóstico de hipertensão fica por isso mesmo até porque a pressão às vezes é oscilante uma hora normal outra alta muitas vezes você pode ter sem ter alterações

pressóricas então assim eu tenho que ter bastante cuidado né esse paciente às vezes ele só descobre quando ele tem uma velha ou um evento maior e isso já do som sempre tem um questionário paciente que tem que roncando hoje tem sonolência diurna aumento noturna São sintomas dependendo obstrutiva do Sono se sim esse paciente deve ser encaminhado para ser visto pelo médico do Sono fazer a polissonografia e descartar porque tá associadamente exame físico né exame físico no contexto assim de olhar estereótipos eu devo muitas vezes buscar seu espaço a gente tem sido alguma doença endocrinológicos hipertireoidismo

Hipotireoidismo macromegalia que é uma coisa que muitas vezes a gente olha e já tem aquela desconfiança vê se um paciente que tem solto território arterial massa abdominal Posso sugerir um estrogênio renal a simetrias inferiores né posso indicar uma importação de outra coisa interessante essa hipopótamo espontânea isso aí pode sugerir um imperaldo primário e ter algo primário nas causas mais frequentes e não só um empopótamo espontânea como diuréticos Às vezes a gente Olha aquele potássio de dois pontos 9 Ah é do diurético pode ser do diurético também deve ser chegado para cá você é exame de

urina também alterado lá se eu não vou não costumo esperar ou presença de alteração na relação a bobina creatinina tem uma abominiura proteinuria alteração do e assim vai e aqui é só deixar registrado dois conceitos que eu acho que até você ao longo dos slides anteriores que é o conceito de hipertensão resistente seriam no paciente tem uma pedra de consultório com valores maior do que 14 por 9 mesmo usando regularmente essa palavra é muito importante é três ou mais classes de fármacos a gente pertencidos com ações sinérgicas em doses máximas preconizadas ou toleradas sendo um

deles preferencialmente diurético Então já tem três formas e um deles sendo diurético e ele não controla pa esse paciente ele tem hipertensão resistente e quando eu tenho esse contexto normalmente o quarto medicamento que eu vou acrescentar esse problema que toma como eu falei previamente um tratamento e lembrando também que esse paciente é necessário ou outro paciente qualquer né quando passa necessita no uso de quatro ou mais fáceis hipertensivos para alcançar o controle da pressão ele também é considerado hipertenso resistente né uma quantidade de medicações muito grande a diferença nesse caso é que ele vai ser

o hipertenso existente que está controlado tem a menor do que 14 por 9 e Hipertensão refratária né é um subgrupo de pacientes com hipertensão existente verdadeira que mantém a fé não controlada ou seja estando em uso de sim com mais fáceis antidepressivos incluindo a espermatoma e um diurético de longação diurético de longação seria a portaridona por exemplo a aeroportos é uma meia vida mais curta ela não é considerado diurético de longação então às vezes é um paciente eu não consigo encaixar muito dentro do critério porque normalmente Eles Não Usam e define-se a hipertensão pseu resistente

uma falha no controle da até a relacionada com hipertensão do avental branco para técnica da verificação da pa e nessa terapêutica né o trato erroneamente por exemplo paciente tem indicação gerenciar com duas medicações hipertensivas eu fiz uma ou uma falha na adesão de tratamento farmacológico não farmacológico obrigada E essa era a mensagem principal