Anatomia Patologica - Lezione 04a - Estemporanea

buongiorno a tutti l'argomento della lezione di oggi riguarda l'esame istologico intraoperatorio nella lezione precedente abbiamo descritto quello che è all'esame istologico che si esegue di routine ossia all'esame istologico definitivo che richiede appunto la fissazione del tessuto in formalina l'inclusione in paraffina e quindi poi la colorazione e il montaggio del vetrina per quanto riguarda l'esame istologico estemporaneo questo è un esame istologico che richiede molto meno tempo per essere allestito pensate che quello definitivo appunto necessita almeno 24 48 ore questo perché ci sono i tempi dovuti alla fissazione del tessuto e anche la sua processazione quale siamo

istologico invece estemporaneo e tutto questo tempo viene abbattuto da una fissazione che avverrà in questo caso mediante congelamento dopodiché il tessuto congelato verrà tagliato altri o stato immediatamente e colorato e quindi il preparato istologico verrà osservato al microscopio quindi tutto questo procedimento durerà circa 10 15 minuti perché viene eseguito l'esame istologico estemporaneo perché come dice la parola stessa è necessario risolvere un quesito che il chirurgo pone durante l'intervento chirurgico all'anatomo patologo quando viene richiesto l'esame istologico intraoperatorio viene richiesto quando il chirurgo ha un dubbio e necessita della risposta dell'anatomo patologo per prendere una decisione chirurgica

quindi la sua condotta è modificata e dipende quindi da dall'esito dell'esame istologico quando si esegue le indicazioni precise si esegue quando non è stato possibile eseguire una biopsia pre operatoria perché ovviamente la maggior parte delle lesioni vengono studiate prima di portare un paziente oratorio tuttavia ci sono delle lesioni che per natura o per sede non possono essere bio utilizzate preoperatoria mente un esempio può essere quello di una lesione cistica ovarica che proprio per la sua natura cistica non può essere b ottimizzata con una biopsia incisionale ovviamente può essere solo asportate in toto questo perché la

biopsia incisionale ovviamente creerebbe un barcone lesione cistica che permetterebbe la fuoriuscita delle eventuali contenuto della cisti e quale che esso sia potrebbe questo spandersi nella cavità pelvica e creare comunque un danno oppure per la sede della lesione abbiamo come esempio una lesione cerebrale se appunto una persona ha una lesione precisamente una neoformazione evidenziata alla tac la risonanza magnetica ovviamente dovrà essere portato in sala operatoria per eseguire una biopsia perché questa non è eseguibile ambulatoriamente inoltre viene utilizzato per confermare che l'intervento sia stato radicale quindi in quei pazienti che hanno seguito un normale iter diagnostico sia

hanno fatto la biopsia pre operatoria si sa che hanno un tumore per esempio un tumore della pelle vengono portati in sala operatoria il chirurgo plastico esegue un intervento chirurgico di rimozione il chirurgo quando rimuove una neoformazione maligna si mantiene ampio cioè si mantiene a distanza adeguata dalla neo formazione rispetto a dove appunto eseguirà l'incisione chirurgica tuttavia ci sono delle situazioni in cui questo ampio margine scissione lennon è sempre applicabile come per esempio delle lesioni pensate sul viso prossimo e all'occhio per esempio in questi casi il chirurgo in via il campione risicato e chiede però l'esame

dei margini della resezione chirurgica questo perché se eventualmente microscopicamente noi confermassimo il sospetto del chirurgo della presenza ancora di cellule tumorali lui magari cerca di rimuovere un altro piccolo lembo di tessuto proprio in corrispondenza del margine che noi abbiamo indicato essere positivo per la presenza di cellule tumorali in altre circostanze invece viene chiesto per diciamo capire se il frammento che è stato prelevato quindi se la biopsia che è stata eseguita è rappresentativa o meno della lesione in che senso facciamo un esempio di nuovo di una grossa massa mediastinica spesso queste grosse masse mediastiniche che provocano

un bel kim e del sindaco cioè una massa di solito intorno ai 10 centimetri hanno spesso delle aree di necrosi centrale pertanto il rischio è che il chirurgo facendo la mediastinoscopia prelevi proprio un pezzettino dell'area e necrotica bella reina critica non sarebbe assolutamente diagnostica pertanto è bene che l'area prelevata sia alla periferia della necrosi e che quindi sia vitale proprio per ovviare a questo problema il chirurgo toracico durante l'intervento chiede a noi patologi se il frammento che ha inviato è adeguato o meno per l'esame istologico definitivo e noi diremo si è adeguato no non è

adeguato la seconda ipotesi lui continuerà a prelevare e a mandarci altro materiale in per esame istologico intraoperatorio finché non troveremo ovviamente quello diagnostico un'ultima indicazione data dalla possibilità che anche se il paziente ha eseguito una biopsia preparatoria anche se ha fatto una tac total body e era stato considerato operabile in quanto non erano presenti metastasi a distanza il chirurgo in realtà quando poi si trova ad operare trova una lesione che sospetta per essere una metastasi a distanza in quel caso cioè in via e noi a quel punto faremo un esame istologico sull'eventuale impianto con metastasi

per confermare o meno il suo dubbio diagnostico ovviamente questo avrà un impatto sulla prosecuzione dell'intervento o meno qual è la procedura che segue la biopsia intraoperatoria questa viene inviata immediatamente affresco al laboratorio di anatomia patologica senza alcun fissativo l'anatomo patologo quindi esami nel materiale che gli è stato inviato e decide dove e se necessario eseguire un prelievo vedete se il materiale piccolo verrà incluso tutto per essere osservato quindi in toto per l'esame istologico intraoperatorie altrimenti sei un campione operatorio come per esempio la cisti ovarica di cui abbiamo parlato in precedenza il patologo la aprirà osserverà

la superficie interna e deciderà dove eseguire uno o al massimo due prelievi una volta che il patologo ha eseguito il suo prelievo lo inserisce in una base per inclusione anche chiamata akrai aumont dove aggiungerà un composto chiamato anche o ct che a temperatura ambiente sarà liquido il la base di inclusione quindi contenente se lo citi che il nostro prelievo verrà immerso in una vaschetta contenente azoto liquido che ha una temperatura almeno 195 gradi che congelerà il tessuto e solidificherà locci di creando così un blocchetto questo blocchetto verrà poi montato su questo supporto di metallo che

vedete in basso a sinistra per poter poi essere tagliato altri o stato c'è anche un'alternativa a questa procedura è data dal posizionamento del prelievo direttamente sulla basetta metallica si aggiunge lo citi e quindi poi si congela sia la basetta con appunto il tessuto e lo citi direttamente già montato su di essa questo è il creò stato in maniera molto simile al microfono viene attaccato il blocchetto di con il tessuto con gelato al suo interno su queste basi the di metallo che vengono messe su questo braccio meccanico che di nuovo scorre su una lama e determinando

quindi la formazione di queste sezioni piuttosto sottili di oggetti contenenti anche il tessuto queste espressioni poi verranno immediatamente colorate con matos yves hinant e diossina e verranno poi disidratate passando per l'etanolo xyloto e poi montate mettendo una goccia di balsamo il vetrino copre oggetto come vedete questa è una procedura che dura piuttosto poco pochi minuti è veloce e permette quindi l'osservazione entro 10 15 minuti dalla biopsia della lesione a questo punto l'anatomo patologo riceve il vetrino lo guarda al microscopio formula la sua diagnosi la comunica al chirurgo o per telefono come succede per esempio da

noi al sant'andrea oppure talora di persona quando la sala dove il patologo allestisce e studia e osserva il preparato istologico e adiacente alla camera oratorio a questo punto data la risposta il tessuto può subire due percorsi può essere mantenuto dentro a quella cryo mode di plastica quindi congelato ed essere archiviato in questo frigorifero almeno 80 gradi oppure in alternativa può essere fissato in formalina e quindi poi incluso in paraffina e quindi poi tagliato ed allestito per un esame istologico definitivo in realtà tutti gli esami istologici in tre operatori verranno seguiti da un esame istologico definitivo

si procede alla conservazione nella frigorifero almeno 80 di un prelievo solo qualora sia disponibile anche dell'altro materiale per eseguire l'esame istologico definitivo ossia se abbiamo una piccola biopsia quella verrà per forza scongelata e fissate informali neri incluso in paraffine se invece abbiamo una voluminosa cisti ovarica come quella che di cui abbiamo parlato in precedenza potremmo anche tenere il frammento che abbiamo osservato durante l'esame estemporaneo conteneva congelato perché abbiamo altro materiale da poter campionare c'è anche da dire che il campionamento di una lesione che noi abbiamo dato come malini all'esame istologico intraoperatoria deve per forza seguire

un esame istologico definitivo anche per rispondere a quelli che sono i quesiti della stadiazione della malattia e quindi dovrà essere campionato in modo tale da rispondere al parametro t ed eventualmente n se ci sono dei linfonodi locoregionali quali sono i vantaggi dell'esame istologico diciamo definitivo rispetto a quello che io statico rispetto all estemporanea beh la paraffina sicuramente conferisce una maggior consistenza omogeneità quindi il taglio è molto più preciso e questo fa sì che anche la qualità della sezione sia sicuramente migliore l'immagine di solito è più nitida anche perché l'assenza di fissazione fa sì che il

tessuto sia ancora pieno di acqua e questo lo rendono più diciamo difficile da tagliare la fissazione però in formalina d'altro canto determina come avevamo detto una certa perdita dell'antigene cita ma anche una frammentazione del dna delle renne a questo potrebbe limitare appunto alcune indagini moon istochimiche la biologia molecolare mentre il tessuto congelato preserva inalterato sia dna che la renne a che tutt'al antigienicità quindi per questo che se abbiamo un abbondanza di materiale che ci è stato inviato durante l'esame istologico intraoperatorio cerchiamo di mantenere sempre parte del tessuto congelato proprio per avere una banca del tessuto

che ci possa permettere poi in un secondo momento eventualmente di estrarre del dna del rna di elevata qualità queste sono delle immagini esemplificative della differenza che si può osservare al microscopio della stessa lesione all'esame istologico crio statico mentre a destra avete il fissato in forma viene incluso in paraffina vedete che a sinistra l'immagine un po più nebulosa mentre a destra è tutto molto più definito quale sono gli organi più frequentemente sottoposti all'esame istologico estemporaneo ma è certamente eseguiamo molti esami istologici tra operatori per le lesioni polmonari o per le visioni della mammella sono stati dati

dubbi all l'esame istologico pre operatorio di nago biopsia o perché il materiale era poco o perché erano effettivamente difficilmente inquadrabile comunque in quel frammento inviato e quindi meritavano un osservazione su un materiale più ampio per la mammella si esegue anche l'esame istologico intraoperatorio per l'esame dei dotti e retro a regolari perché qualora questi fossero infiltrati da un carcinoma non sarebbe possibile mantenere la regolar capezzolo che verranno quindi rimossi qualora l'esito dell'esame istologico intraoperatorio fosse punto positivo per la presenza di cellule tumorali nei dotti nei triangolari sappiamo che deve essere utilizzato nella visione del sistema nervoso

centrale per l'esame dei margini della resezione chirurgica per le lesioni mediastiniche sospette per essere dei linfomi ma certamente l'esame per eccellenza è quello delle fonti nell di cui parleremo nella prossima lezione grazie