E aí [Música] A análise de gravata borboleta é uma forma de a gramática simples de descrever e analisar os caminhos de um risco das causas as consequências pode ser considerado uma combinação do pensamento de uma árvore de falhas analisando a causa de um evento representada pelo Norte uma gravata-borboleta em uma árvore de eventos analisado as consequências no entanto o foco da gravata borboleta está nas Barreiras entre as causas e o risco e o risco e as consequências os diagramas de gravata borboleta podem ser construídos a partir de árvore de falhas e eventos mas são mais
frequentemente desenhados diretamente de uma sessão de brainstorming dizem que os primeiros diagramas reais de gravata borboleta apareceram nas notas do curso da indústria química Imperial isso aí de uma palestra sobre análise de perigos hasan ministrada na universidade de queensland na Austrália em 1979 Mas como e quando o método encontrou sua origem exata não é completamente Clara a isso aí era uma empresa química britânica que introduziu grandes mudanças na segurança do processo algumas das quais foram adotadas por muitas empresas o top asa a empresa foi posteriormente adquirida pelo akzonobel e Handerson Corporation o incidente catastrófico na
plataforma Piper Alpha em 1988 abalou a indústria de petróleo e gás após o relatório de Lógico que concluiu que havia muito pouco entendimento dos perigos e dos riscos operacionais que os acompanhavam aumenta o desejo de obter mais informações sobre a causalidade de eventos e condições aparentemente independentes e desenvolveram a maneira sistemática de garantir o controle sobre os perigos no início dos anos 90 o Royal Dutch Shell grupo adotou o método botei como parte do padrão hmp das empresas para analisar e gerenciar riscos achar o facilitou uma extensa pesquisa na aplicação do método da gravata borboleta
e desenvolveu um conjunto restrito de regras para definição de todos os itens com base em suas ideias de melhores práticas a principal motivação da Shell foi a necessidade de garantir que os controles de riscos apropriados estejam constantemente sem vigor em todas as operações em todo o mundo tô indo a Shell o método de gravata borboleta rapidamente ganhou apoio em todo o setor porque os diagramas de gravata borboleta pareciam ser uma ferramenta visual adequada para manter uma visão Geral das práticas de gerenciamento de riscos em vez de substituir qualquer um dos sistemas comumente usados na última
década com um método da gravata borboleta ver se espalhou para fora da indústria de petróleo e gás como aviação mineração marítima química financeira judicial e assistência médica análise da gravata borboleta é usada para exibir um risco que mostra uma gama de possíveis causas e consequências é usado quando a situação não garante a complexidade de uma análise completa da árvore de falhas ou quando o foco é mais e garantir que haja uma barreira o controle para cada caminho de falha é o último Onde existem caminhos Claros Independentes que levam ao fracasso análise gravata borboleta geralmente mais
fácil de entender tudo que árvore de falhas e eventos e portanto pode ser uma ferramenta de comunicação útil onde a análise é realizada usando técnicas mais complexas um método Bolt o método de avaliação de riscos que podem ser usado para analisar e comunicar com os cenários de alto risco se desenvolvem a essência da gravata borboleta consiste em cenários de riscos plausíveis em torno de um determinado risco e maneiras pelas quais a organização impede que esses cenários aconteçam o método leva o nome da forma de diagrama que você cria que se parece com uma gravata borboleta
masculina o método a gravata borboleta tem vários objetivos fornecer uma estrutura para analisar sistematicamente um perigo ajudar a decidir se o nível atual de controle é suficiente o para aqueles que estão familiarizados com conceito se os riscos são tão baixos quanto razoavelmente praticável ou alarme ajuda a identificar onde e como investimento de recursos teria a maior impacto aumenta a comunicação e conscientização de riscos a próxima atração apresentará os elementos que compõem o diagrama de gravata borboleta o exemplo que vamos utilizar o leão em uma gaiola o exemplo também será elaborado para ilustrar os elementos Digamos
que você seja o diretor-geral de um zoológico seus a organização que ganha as suas existências e bem grande mais um público com motor da organização são zoológico está sujeito a certos riscos que se originam do seu negócio é tampão identificar perigos a gravata borboleta começa com perigo que queremos analisar a palavra perigo tem uma conotação negativa na vida cotidiana No método e gravata borboleta no entanto os riscos fazem parte dos negócios normais e muitas vezes também são necessárias para administrar o negócio O que torna um perigo especial é que essa parte do negócio apresenta a
possibilidade de ocorrência de danos a maioria dos perigos é introduzido em uma organização por boas razões Caso contrário eles poderiam simplesmente ser eliminados e nenhum dano seria possível os riscos podem ser operações atividades operar máquinas rotativas dirigir um carro substâncias produtos químicos Foods client Satisfaction o situações uma carga suspensa em altura com as quais lidamos nos processos normais nosso negócio enquanto esses riscos estiverem sob controle eles não causarão danos paz introduziram o potencial de danos uma das fontes óbvias de risco nós temos animais selvagens perigosos em nosso zoológico eles fazem parte dos negócios normais sem
eles não teríamos o Zoológico E desde que sejam controlados Estamos bem Vamos dar um leão como exemplo Etapa 2 identificar os principais eventos quando o controle sobre um perigo é perdido geralmente é possível identificar o momento aqui em uma situação normal muda para uma situação anormal esse ponto é chamado de evento principal na gravata borboleta e também o evento central do diagrama principal evento ainda não é uma catástrofe mas a empresa agora está exposta aos possíveis danos do perigo deve ser possível para a organização controlar a situação novamente se o controle foi recuperado após a
ocorrência do evento principal ele será considerado um fechamento que poderia levar a eventos indesejados mais sérios podemos perder o controle sobre esses animais eles podem sair da gaiola se nosso lema escapar Podemos enfrentar possíveis consequências etapa 3 identificar ameaças muitas vezes existem vários fatores que podem causar o evento principal Estes são chamados de ameaças na gravata borboleta é saber é diretamente o evento principal e devem poder causar o evento principal independentemente depois que eu risco no evento principal são conhecidos as ameaças devem ser identificadas ameaças são causas potenciais do evento principal eles estão localizados ao
lado esquerdo do evento principal pode haver várias ameaças para o evento principal e cada ameaça representa um cenário único que pode levar direta independentemente o evento principal como nosso Leão poderia escapar por um lado a própria gaiola Pode falhar permitindo que o leão escape mas talvez tenha sido cometido um erro EA gaiola tenha sido deixada aberta as trancada etapa 4 quando o evento de Topo ocorre pode levar a certas consequências consequências são cenários indesejados e podem ser causados pelo evento principal eles devem ser realistas específicos as consequências são principalmente indesejadas Por que levam a perdas
ou danos se o Leon sair Podemos enfrentar uma infinidade de consequências o leão pode atacar e ferir o público do mínimo Teremos muita empresa negativa levando o coração e perda de receita Podemos até precisar fechar após essas quatro etapas nosso diagrama se parece com barreiras depois que todos os cenários indesejados foram identificados podemos nos concentrar em como impedimos que esse cenário socorrão o método da gravata borboleta usa o conceito de Barreiras para pensar sobre isso de maneira estruturada de acordo com Chiclete 2006 Barreiras de segurança são meios físicos e eu não físicos planejados para prevenir
controlar ou mitigar eventos o acidentes desejados Observe que os termos barreira e controle se refere ao mesmo conceito e dependendo do setor da empresa um ou outro é usado frente manual usaremos o termo barreira na análise da gravata borboleta existem três locais diferentes para Barreiras entre uma ameaça e o evento principal Barreiras preventivas também conhecida como Barreiras proativos entre o evento principal e uma consequência Barreiras de mitigação também conhecida como Barreiras reativas ou de defesa e entre uma barreira um fator disse que as barreiras do fator de agravamento Barreiras preventivas uma barreira preventiva é uma
barreira que haja encontra um ameaço o evento principal o efeito das Barreiras preventivas anterior ao evento principal e portanto está sempre presente ao lado esquerdo do diagrama da gravata borboleta Existem duas maneiras principais pelas quais uma barreira preventiva atenção e feito isso é conhecido como função de barreira eliminação Essas barreiras eliminam a ameaça e garantem que não haja nada ou menos para causar o evento principal logicamente elas surtem efeito antes da ameaça mas para manter o diagrama simples Essas barreiras são incluídas entre a ameaça e o evento principal prevenção Essas barreiras não fazem nada a
respeito da ameaça mas certifique-se de impedir que ameaça se torna um evento importante bloqueando efeito causal da ameaça o impedido que o evento principal aconteça Barreiras de recuperação ou mitigação devemos sempre tentar evitar os principais eventos primeiro mas infelizmente as coisas às vezes tão errado a experiência nos ensina que nossos principais eventos ocorrem e se estivermos gerenciando adequadamente nossas ameaças em potencial portanto devemos estar preparados para recuperar o controle uma vez perdido é por isso que implementamos as barreiras de mitigação que atuam na probabilidade ou gravidade de uma consequência potencial das Barreiras de recuperação Tem
uma função como as barreiras preventivas as barreiras de recuperação funciona através de controle impede que é consequência aconteça do exemplo o porta-voz poderá controlar a comunicação entre a empresa EA imprensa e assim poderá passar uma situação de controle da situação por parte do zoológico perante o fato mitigação não impede que a consequência ocorra mas diminui a gravidade da consequência a barreira seguro reduzir as perdas por cursos não programados com a e mediação ou seja o seguro cobria os custos com essa perda Em algum momento as barreiras entre em vigor por muito tempo após a consequência
Inicial mas não existe uma regra estrita sobre onde fará Essas barreiras de mitigação e sua função tem impacto na avaliação de e as barreiras de controle diminui a frequência da consequência e as barreiras de medicação diminui a gravidade da consequência fatores de agravamento e Barreiras aos fatores de agravamento as barreiras raramente são 100 porcento eficazes que a história nos ensina que elas pra cá são portanto precisamos entender os fatores que causam isso o fator de agravamento é uma condição que reduz a eficácia de uma barreira e fator de agravamento não pode causar diretamente o evento
mais aumenta a chance de uma determinada ameaça o evento principal eliminando uma barreira os fatores de agravamento podem ser coisas que não fazem parte dos negócios habituais como ventos a normalmente fortes perda de energia ou atração fora do projeto para ajudar a identificar fatores de agravamento as três categorias a seguir podem ser usadas para iniciar a discussão fatores humanos qualquer coisa que uma pessoa faça para tornar uma barreira menos eficaz condições anormais qualquer coisa no ambiente que faz com que é uma barreira seja colocada sob pressão perda de serviços críticos de uma barreira Depende de
o terno a perda de serviço pode causar perda de eficácia depois de identificarmos os fatores de agravamento que reduzem a eficácia de Nossas Barreiras a última etapa examinar quais Barreiras existem para gerenciar esses fatores as barreiras do fator de agravamento São mesmo conceito que todas as barreiras discutidas anteriormente mas agora elas não impedem atenuam que um evento o consequência principal ocorra mas impedem que uma barreira fale por exemplo a pesagem de passageiros é uma barreira preventiva adequada para evitar a sobrecarga do helicóptero o efeito dessa barreira pode no entanto ser derrotado se a balança usada
Porém precisa fator de agravamento para reduzir a chance de a balança serem precisa ela calibrada todos os anos Barreira do fator de agravamento além disso os dados de peso são sempre comparados avulsas brilhantes anteriores Barreiras do setor de agravamento as barreiras do fator de agravamento podem ser divididas nas seguintes categorias dependendo da categoria do fator de agravamento fatores humanos treinamento indução supervisão e mentor a classificação e certificações auditoria e verificação condições anormais previsão e preparação adequada por exemplo previsões do tempo todo atenção e reparo de pressão e teste redundância e peças de reposição projeto e
especificações perda de serviços críticos sistema de backup energia de backup sistemas de desligamento Olympus sistemas de projeto disparo vinculando atividades no sistema de gerenciamento há barreiras para garantir que as barreiras funciona e como deveriam uma empresa possui um sistema de gerenciamento do sistema de gerenciamento de agarrar é uma coleção de todas as documentações existentes para garantir operações seguras na maioria das vezes todo o sistema dividido em vários manuais que novamente se referem a documentos esses temas mais específicos como políticas atividades procedimentos e padrões ao vincular as partes relevantes do nosso sistema de gerenciamento as barreiras
criamos uma visão de como nós como empresa estamos apanhando nossos barreiras o que fazemos para garantir sua operação e disponibilidade adequadas esta informação é muito importante a fazer para gravata borboleta signo de permite avaliar a eficácia da barreira levando em consideração a eficácia da gestão da barreira ajuda a entender o sistema de gerenciamento de compõem todo o sistema de gerenciamento em elementos críticos de segurança e os agrupa a queda da barreira suportada ele nos permite testar auditar o nosso sistema de gerenciamento de uma perspectiva baseada em risco conheço chegamos ao fim de como montar um
bom time que é um excelente técnica de análise de riscos pois identificamos Barreiras que contribuem na visão sistemática do gerenciamento de riscos de uma organização sistema o fato específico e [Música] E aí [Música]
