Olá [música] a todos. Eu sou Marcelo Der Vivas. Eu sou defensor público aqui no estado de São Paulo.
Eh, eu pesquiso o tema da saúde já há muitos anos. Atualmente eu faço doutorado na área de saúde coletiva e eu sou pesquisador na UNIFESP, na Escola Paulista de Medicina do Laboratório de Saúde Coletiva. O tema da saúde mental é o tema que eu me aprofundei no meu mestrado e com isso eu acabei me envolvendo na discussão desse tema na Defensoria Pública e em pensar formas que a gente atua na área jurídica.
com o tema da saúde mental, como eu atuo em especial na área da infância há muitos anos, eu gosto muito desse tema de saúde mental de crianças e adolescentes. É um assunto que sempre surge, né, e cada vez mais surge pros atuantes na área do direito, não só em processos da infância e juventude, mas também em processos da área de família, como disputa de guarda, alimentos e outros assuntos. Eh, eu vou dividir a apresentação em cinco trechos, tá?
Inicialmente eu quero falar um pouco do contexto da área de saúde mental, como que a gente trabalha esses assuntos, qual que é o histórico da proteção de direitos nessa área. Em seguida, eu quero falar em específico das normativas sobre o tema da saúde mental, já me voltando um pouco quando cabível a área da infância, pegando normativas tanto do âmbito internacional quanto do âmbito interno. Na sequência, eu quero dar um panorama das políticas públicas que atendem as pessoas que têm demandas em saúde mental em diferentes níveis, como que elas se organizam, que portarias e normativas a gente eh tem sobre elas.
Vou fazer um trecho em específico sobre álcool e outras drogas, que muitas vezes é a demanda que mais surge nos atendimentos nossos e acho que tem muita coisa nova na lei de drogas, que é importante. E por fim, eu eu quero falar de casos práticos. quando você atua na área do sistema de justiça, ou seja, em processos que aplicam medidas de proteção ou em processos na área infracional, como que o tema da saúde mental se coloca, tá?
Então, vamos começar aí falando do contexto e dos conceitos. Primeira coisa, a gente precisa pensar o que é saúde, né? pra gente discutir o que é saúde mental, vamos pensar o que que é saúde.
É, a Organização Mundial de Saúde, a OMS, ela definiu quando ela foi criada em 1946, ela fala: "Eh, saúde não é apenas a ausência de doenças, ela parte dessa ideia, o que traz um panorama maior, né, que não é só quando a gente fica doente, que a gente eh tá sem saúde precisa do nosso direito à saúde. Tem diversos fatores aí que afetam a saúde nossa e nem necessariamente a gente já tem um uma doença ou reconhece uma doença. E aí ela vai falar que a saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social.
Qual que é o problema disso, né? Quando você sai do conceito de ausência de doenças e vai para esses para esse essa condição, né, de completo bem-estar físico, mental e social, você fica com algo muito utópico. Quem de nós pode dizer que está num estado de completo bem-estar físico, mental e social, né?
que não tá à noite cansado, com uma dor no corpo, que não acorda meio dolorido, ainda mais com a idade aumentando, ou tá eh nervoso, deprimido, ou tem problemas aí sociais de adaptação, de interação, problemas financeiros. Então, esse estado de completo bem-estar físico, mental e social, eu acho que é muito difícil de a gente dizer: "Nossa, eu alcancei a minha saúde plena aqui". Então, acho que isso fica muito difícil.
E aí no Brasil a gente tem eh logo depois que acaba o regime militar com a redemocratização, a gente tem uma grande conferência nacional de saúde, que é a oitava conferência nacional. a gente chama às vezes de a oitava simplesmente entre aspas, e é uma conferência que ela já vem na redemocratização. Ela acontece em 1986.
E qual que é a perspectiva dela? é mudar o a ideia da saúde eh no contexto brasileiro, no ordenamento jurídico brasileiro. Eh, então a ideia é saúde não é algo que vai beneficiar simplesmente aqueles que têm previdência, que trabalham, mas a saúde vai beneficiar todos brasileiros, vai ser um direito de todos brasileiros.
Eh, e para e que a saúde não é afetada só na parte de doenças. Então, não vou ter na saúde só questões eh curativas, eu vou ter que ter coisas preventivas também. E aí a oitava conferência ela traz alguns conceitos que vão se refletir depois diretamente no que a Constituição fala.
Então ela vai falar que em seu sentido mais abrangente, a saúde é resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a serviços de saúde. Então, é o resultado das formas de organização social da vida, da produção, e isso afeta é as pessoas gerando desigualdades nos níveis de vida. E o que é relevante, a saúde não é um conceito abstrato.
Eu penso na saúde, no contexto histórico de determinada sociedade num dado momento de seu desenvolvimento e ela é conquistada pela população em sua luta cotidiana. Eh, então, a saúde, o que era pensado como saúde em 1986 não é pensado como a saúde hoje. Eh, a saúde hoje a gente tem eh diversos tipos de médicos.
a gente tem um sistema suplementar de saúde muito atuante. A gente tem um sistema público de saúde muito articulado e organizado em vários níveis. A gente tem uma evolução eh de equipamentos, exames e e dessa área eh como que fala, gente?
me perdi. Industrial da saúde, né, que faz os equipamentos e também da parte de medicamentos, que é muito mais evoluída do que em 1986. E aí, por fim, a oitava conferência, ela vai dizer que o direito à saúde significa a garantia pelo Estado de condições dignas de vida e de acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação de saúde em todos os níveis a todos habitantes do território nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individual Isso é uma mudança de chave do que a gente ia falar em saúde para quem é mais velho na na época do inamps lá atrás em que as pessoas faziam fila para ser atendida, tinha que ter a carteira de trabalho provando que tinha vínculo.
É, então isso aqui muda a chave de você pensar que a saúde ela tem a ver com as condições de organização social, com o momento da sociedade, daquela sociedade, naquele momento histórico e de desenvolvimento. Então, eu penso a saúde para a sociedade brasileira eh no século XX, eh pensando aqui no contexto de São Paulo, que tem um desenvolvimento eh econômico, financeiro, eh tecnológico, diferente de outros entes da federação. É, e eu penso que esse direito ele tem que ser garantido a todos e é obrigação do Estado, não é obrigação só do Instituto de Previdência para quem trabalha.
Então, influenciado pela oitava conferência, a gente vai ter na Constituição que a saúde é direito de todos e dever do Estado e que ele é garantido mediante políticas sociais e econômicas. Então, eu não tô falando só de políticas de saúde, eu tô falando de política social e de política econômica, que vai reduzir o risco de doenças e de outros agravos e vai garantir o acesso universal e igualitário a ações e serviços aí de saúde para promoção da saúde, para proteção da saúde, para recuperação da saúde. Então, eu quero que as ações promovam a minha saúde para melhorá-la, que protejam a minha saúde para evitar que ela seja prejudicada, deteriorada, atacada e que recupere a minha saúde naqueles itens em que ela tá sendo eh prejudicada, que ela não tá tão boa.
E aí em a Constituição também vai falar que a gente precisa ter um sistema único saúde, né? Então a gente vai ter a lei orgânica da saúde do SUS, a lei 808 80 de de 1990, que vai de certa forma destrinchar o que a Constituição já traz. Então vai falar que a saúde é um direito fundamental do ser humano, que ele deve ser provido pelo Estado, que tem que formular e executar políticas econômicas e sociais, que o acesso tem que ser universal e igualitário e que mas que o dever do Estado não exclui, o das pessoas, da família, da empresa e da sociedade.
Por quê? Eu tenho que contribuir também com a promoção, a proteção e a recuperação da minha saúde. A minha família também vai ter que contribuir com isso.
Onde eu trabalho também vai ter que contribuir com isso. E a sociedade em que eu tô inserido também. Exemplos, né, gente?
Se eu tô com um problema de saúde, eu não tomo o medicamento, pensem tuberculose, que você tem que tomar um medicamento contínuo por um período longo, inclusive depois que os sintomas já desapareceram. Eh, se eu não me comprometo com isso, a tuberculose vai continuar, vai voltar mais forte e eu tô eu tô criando eh uma tuberculose mais gravosa que vai atingir outras pessoas. Eh, se eu tô ali em condições que eu preciso de apoio da minha família, a minha família finge que me dá apoio, mas não me dá.
Então eu não chego nem ter o apoio do estado, mas minha família não me dá apoio. Ou a empresa que eu trabalho é poluidora e o meio ambiente do trabalho não é protetivo. Ou a sociedade em que eu tô inserido não respeita os direitos.
Hoje em dia a gente pode falar dos direitos ambientais que a gente viu claramente como as emergências climáticas afetam várias coisas, inclusive a saúde. Então, eh, a gente precisa que a sociedade também se comprometa com a garantia desse direito. Seguindo ainda na lei do SUS, o artigo terceiro, ele vai falar que os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do país.
Então, de acordo com que o país vai se desenvolvendo social economicamente, a tendência é que os níveis de saúde vão se aprimorando. E tem que ter esses dois eixos, tá? o social e o econômico.
Porque se eu desenvolvo só o econômico e não me preocupo com o social, com o meio ambiente, com as pessoas vulneráveis, o que acontece é eh eu vou me desenvolver economicamente, eu posso ter eh tecnologias super avançadas em saúde, mas essas pessoas não têm acesso a elas, elas não têm acesso ao produto desse desenvolvimento econômico. Então, o nível de saúde, a tendência é ele não ser eh avançado, né? Eh, aqui o artigo terceiro também repete, né, aquelas condicionantes todas que a gente viu lá no artigo no texto da oitava conferência.
Eh, por fim, o artigo terceiro, parágrafo único, isso achei bacana, ele fala o seguinte, que dizem respeito também a saúde as ações que se se destinam a garantir as pessoas e a coletividade condições de bem-estar físico, mental e social. Então a lei vai cruzando, né, aquele conceito lá da Organização Mundial de Saúde de 1946, ele vai trazer eh cruzando o contexto da oitava conferência e dizer aquelas condicionantes de saúde são uma forma de que eu preciso ter ações para aí eu garantir aquele estado de completo bem-estar físico, mental e social. Que que é importante da lei do SUS?
Eu tô dando um panorama geral de saúde pra gente chegar na saúde mental. Por que que eu quis falar isso, gente? Vamos voltar lá na carta de constituição da Organização Mundial de Saúde.
Ela fala já lá atrás que a saúde é o é o é o estado de completo bem-estar físico, mental e social. Ou seja, o mental já aparece aí em 1946, a gente já tá falando que a saúde é um estado de bem-estar mental. Qual que é o problema?
a gente reconhece a saúde muito mais pensando no aspecto físico. A gente tem dificuldade. Isso também é culpa das organizações internacionais, porque a Organização Mundial de Saúde, ela vai se debruçar sobre esse aspecto da saúde mental nos anos 2000 só.
Então, de 46 a 2000, o foco era era se falado saúde em geral, mas a reflexão por baixo era saúde física. Então, quando a Lei Orgânica do SUS fala de bem-estar mental e social, eh, de novo, ela tá repetindo esse conceito lá atrás da OMS, mas ela não traz também nenhum capítulo, nenhum artigo específico sobre saúde mental. Olha, o plano de ação da Organização Mundial de Saúde sobre Saúde Mental vai ser em 2013.
E aí ele cria um período aí de 2013 a 2020 para desenvolver ações em saúde mental. E aí que a Organização Mundial de Saúde vai falar começou mais ou menos em 98, tá, a tratar disso, mas fica mais robusto aí depois de 2010 que ele começa, né? O bem-estar mental é um componente fundamental do conceito de saúde da OMS.
Ou seja, foram aí, ó, 63, foi praticamente 65 anos para OMS falar pros estados que são membros, dizer assim: "Gente, bem-estar mental também faz parte". Eh, e aí ela traz aí alguma ideia de um conceito, tá? Ela fala que uma boa saúde mental permite que as pessoas desenvolvam seu potencial, lidem com situações normais de estress no dia a dia, trabalhem de maneira produtiva e contribuam em suas comunidades.
E vai dizer que a saúde mental importa, mas que o mundo tem um longo caminho para alcançá-la. Muitas tendências desafortunadas precisam ser revertidas. Negligência em relação aos serviços e cuidados em saúde mental, abusos de direitos humanos e discriminação.
Esse fact sheet agora que que tá na apresentação, eh, ele começa a ser elaborado em 1998. Ele tem várias versões, mas não são versões assim completamente diferentes. A OMS vai revendo o texto e agregando coisas no conceito e burilando outras.
Então vai de novo falar que a saúde mental ela tem sido definida de diferentes formas por estudiosos de diferentes culturas. Lembra que vai falar lá que que eh a saúde ela tem a ver com determinada comunidade, determinado momento. Então a saúde mental também ela é definida de diferentes formas.
Você tem bem-estar subjetivo, autoeficácia percebida, autonomia, competência, dependência intergeracional e autorrealização do potencial emocional e intelectual do indivíduo. Ela vai falar, gente, é impossível praticamente a gente falar um conceito de saúde mental que sirva para todos os países, para todas as culturas. Mas se saúde é mais que a ausência de doença, saúde mental também é mais que a ausência de transornos mentais.
Então aqui eu coloquei dois conceitos, tá? Tentando resumir um pouco o que a gente falou. É falar que a saúde mental ela engloba um estado de bem-estar mental em que os sujeitos e as coletividades exercem as habilidades de vida.
eh lidando com situações cotidianas de estress em conjunto com a sua comunidade e com respeito à diferença. Eh, daquele conceito da OMS, eu tento abstrair um pouco algumas coisas e dar um conceito um pouco mais geral que parece me servir pro contexto brasileiro. É, eu acho, na verdade, é, eu acho importante, eu acabei excluindo aquela ideia de que para ter saúde mental, você precisa ser produtivo no trabalho.
A falta de produtividade no trabalho pode gerar uma situação de mal-estar na saúde mental, mas não é uma condição. Então eu acho que pra gente dizer de saúde mental, a gente não precisa falar de estar sendo produtivo no trabalho. E o direito a saúde mental eh tem a ver com reconhecer a cidadania e a subjetividade das pessoas.
Então eu vou reconhecer essa pessoa como um sujeito de direitos e de e de desejos. Então eu vou ter em mente que a forma que a pessoa autodetermina a sua vida, a forma como a pessoa se cuida e a diversidade de organização da vida que ela pode ter, isso não significa um transtorno mental, isso não significa um problema de saúde mental, tá? Esse é um pouco o cenário de contextos, tá?
E aí eu já vou passar paraa parte de normativas internacionais. É um panorama mais geral das internacionais, tá? Eh, a gente acaba não usando tanto em petições só quando a gente precisa se alongar um pouco.
Eu acho que essa parte que eu falei do contexto, a ideia do que tem sobre saúde na Constituição e na lei do SUS, às vezes é interessante para articular numa petição, né, em especial ali quando a gente vai falar eh no artigo terceiro, parágrafo único, da lei do SUS. que faz essa remissão, né, a bem-estar mental. E eventualmente, se eu quero jogar uma cereja ali, eu posso falar que o bem-estar mental é um componente fundamental do conceito de saúde para a OMS.
Mas vamos lá paraas normativas. Primeira coisa, gente, na área da saúde, normativa não é só lei, tá? A normativa na área da saúde é aquele aquele mesclado de coisas, tá?
Por tem muita questão técnica. Então você tem duas agências reguladoras ali. Você tem a Anvisa e Agência Nacional de Saúde Suplementar, Anvisa de Vigilância e Saúde Suplementar dos Planos de saúde.
Você tem os conselhos profissionais, as autarquias profissionais aí e você tem muitas na área de saúde, né? Vai ter medicina, enfermagem, farmácia, fisioterapia com terapia ocupacional, ã, serviço social, psicologia, educação física, só para lembrar de algumas. Eh, então assim, você vai ter muitas eh autarquias que vão regulando as profissões, mas em certa medida elas vão detalhando também uma prática de saúde.
A área de saúde, lembra que tem a oitava Conferência Nacional de Saúde? Um dos princípios do SUS é a participação social. Então você tem conselhos de saúde nacional, estadual e municipal.
Você tem normas criadas nesses conselhos eh que são vinculantes também, tá? Você tem muita portaria do Ministério da Saúde que regula os serviços e não só do ponto de vista burocrático, administrativo, mas do ponto de de vista de qual assistência que ele tem que fornecer. Então assim, eh não pensem em normativa de saúde e lei e não pense naquela pirâmide tradicional de ai a resolução da Anvisa tá abaixo da lei, tá?
Mas a resolução da Anvisa, ela tá abordando um aspecto regulamentar que que é um poder que a lei geral da Anvisa dá. Então, ela não tá contrariando uma o Código Civil, por exemplo, ela vai tá regulando uma matéria, por exemplo, de rotulagem ou de inspeção em comunidades terapêuticas que a lei geral da UNVISA dá esse papel para um Visa fazer, tá? Vamos lá.
Eh, a gente não tem nada específico de saúde mental. na maior parte das convenções da ONU e do sistema interamericano, tá? A gente só tem aquele mesmo conceito da Organização Mundial de Saúde, bem-estar físico, mental e social.
Só parece mental aí. Duas da ONU vão ter. Primeiro, a Convenção de Direito das Crianças.
Curiosamente, o nosso tema eh tem em três pontos falando que os meios de comunicação em massa afetam aí diretamente a saúde mental das crianças e dos adolescentes. Lembrando que a gente tá falando de 19 89 e a gente já falava que os meios de comunicação de massa tem importante função aí de informar, de fornecer diferentes fontes de dados, mas que podem sim gerar prejuízos. Então, e isso obviamente se agrava aí com a internet, com meio digital, com celulares, com aplicativos de mensagens.
Eh, em seguida vai falar da criança portadora de deficiências físicas ou mentais. Já vou falar mais pra frente que portador de deficiência é um termo que a gente não usa mais, mas que nessa época também a questão de transtorno mental e deficiência mental, em especial na infância e adolescência era muito próximo. Então, a gente pode ter que também estamos falando aí de saúde mental e o direito dessas crianças e adolescentes desfrutarem de uma vida plena e decente em condições que garantam a sua dignidade e facilitem a participação na comunidade.
Eh, e por fim vai falar que uma criança internada num estabelecimento para fins de atendimento, proteção ou tratamento de saúde, é um direito dela isso, ela ter esse tratamento de saúde, inclusive de saúde mental, tá? E aí mais recente, que aí sim eh acaba sendo mais detalhada, a Convenção Internacional sobre Direitos das Pessoas Comficiência, que vai tratar aí eh de pessoa com deficiência, mas o conceito que a convenção traz, ele é amplo ou suficiente para incluir as pessoas com transtorno mental, ao dizer que são aquelas pessoas que têm impedimentos de longo prazo, que a natureza pode ser física, mental, intelectual ou sensorial e que as barreiras são em frente à sociedade. E aí vai falar que pode escolher o local de residência, que os serviços, políticas e locais têm que estar disponíveis às pessoas com deficiência.
Então, se eu tô falando desse cenário, eh, e é uma norma protetiva, eu também vou aplicar ela, não só paraa pessoa que tem um diagnóstico fechado de deficiência, mas para todas as pessoas que se enquadram nesse conceito amplo dos impedimentos de longo prazo. você tem muitos transtornos mentais graves que são de longo prazo, alguns que são controláveis, outros que nem tanto, eh, e que tem uma deterioração ao longo da vida e que o obstáculo muitas vezes é essa interação das barreiras com a sociedade. Então, essa convenção ela vai dizer que o Estado tem obrigações.
E aí lembrando que a convenção é o primeiro tratado ratificado pelo Brasil. na forma do artigo 5º, parágrafo terceirº da Constituição. Então, ele tem status de emenda constitucional.
E pra gente acabar, a gente tem a declaração de Caracas em 1990. Se você for discutir com o pessoal que é militante da área de saúde mental, não jurídico, a grande referência deles é a declaração de Caracas. Ela tem aí eh seis itens importantes que vai falar que os estados têm que reorganizar aência psiquiátrica.
que você tem que mudar essa lógica do hospital psiquiátrico como centro, que eu tenho que resguardar os direitos humanos das pessoas, que a legislação do país tem que tá de acordo com isso, que eu tenho que formar os profissionais de saúde mental e que as organizações precisam eh se envolver nisso. Qual que é o é o problema? A declaração de Caracas não é uma convenção internacional e não é nenhuma declaração naquele sentido que a gente tem de de declaração de direitos humanos da ONU.
é uma declaração que foi uma grande conferência sobre saúde mental, apoio apoiada pela Organização dos Estados Americanos e que no final teve uma declaração que foi feita não só por representantes de estados, foi feito por representante de estados, por organizações sociais, médicas e por profissionais de saúde. Então, de certa forma, é uma declaração de princípios de ideias. Bom, a gente vai encerrar esse bloco.
No final de cada bloco, eu tô deixando o meu contato para dúvidas e indicando o meu livro para aprofundar. Obrigada. [música] Tá t.
