CURSO DOR NA APS - Dor no ombro na APS

Boa noite gente estamos hoje para mais uma aula do curso dor na PS do GT em dor da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade em parceria com frj hoje O tema será dor no ombro na atenção primária à saúde e o palestrante de hoje é o Marcos Paulo médico de família e comunidade coordenador do nosso GT do da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade professor do departamento de Medicina na atenção Primária da frj e reumatologista membro da comissão de dor da Sociedade Brasileira de reumatologia eu vou estar como moderadora hoje sou

Rebeca médica de família pós-graduada em medicina paliativa e também membro do GT indor da sociedade brasileira Boa noite Marcos boa noite Rebeca Boa noite a todos boa noite gon Obrigado pelo apoio sempre e sem mais delongas Ah deixa-me só abrir aqui a nossa hoje nós vamos falar da nossa quarta aula eh Sobre dor Regional aplicação eh Direta do que nós falamos nas aulas iniciais né E a dor em ombro é uma dor bem prática para isso né bem prática para isso para demonstrar um pouco do que conversamos até aqui aqui ok ok então o que

que é o ombro né o ombro é esse complexo articular ligando três ossos né Na realidade a a asa né a a escápulo né esse esse esse osso chato que nós temos aqui na aqui atrás né Nossa asa né a escápula a clavícula que é o osso do colarinho né e o úmero né É o começo do braço né e elas entre si e ao tronco eh ou então a região eh que vai desda de onde encaixa o Rosso colarinho até a escápula atrás né E acima do do seu grá costal né a caixa toráxica

ficaria aqui né né e ele desliza pela Caixa toráxica Ah o h na verdade é é um impressionante se a gente começa a pensar sobre ele né porque a escápula ela é Ela não é que Nem eu tenho na no caso do membro inferior eu tenho a bacia né os ossos são soldados né e e Ok ligados à coluna no caso do membro superior as escápulas duas asas ficam soltas e a única conexão que na verdade ela tem com o gradio costal é na frente né e Mesmo não tendo o rest músculo e Mesmo não

tendo essa estabilidade mais mais firme e é justamente para que eu possa ter mais movimento aqui se apoia todos os movimentos do braço né Eh você vê aí na na escápula Ah que tem as todo mundo consegue palpar aqui atrás a a espinha da escapa essa espinha aqui né e que termina num teto que a gente chama de acrom ali e esse teto eh de um lado é esse teto do outro lado tem a esse cabide que é realmente um cabide para fixar alguns músculos e aqui embaixo da clavícula clavícula Vai juntar lá no teto

né E aqui na frente Você vê que tem a a a bolinha né clavícula e aqui embaixo você sente uma bolinha né é interessante você saber palpar a bolinha para você saber onde por exemplo se fixa uma das Cabeças do bíceps ou peitoral menor a gente conversa depois com calma Se quisermos Mas entre uma entre essa bolinha esse cabid né e e a o teto a né entre um e outro você v x você tem onde se acopla a capidade glenoide que é onde se Acopla o braço ou na verdade o antib braço né essa

primeira parte é é o antebraço né do cotovelo em diante é o braço e você percebe que a cabeça eh do úmero né a sa Bolota é muito maior do que onde ela se acopla né do que a cavidade em que ela se acopla isso é de propósito de maneira que você possa eh mexer à vontade o seu o seu braço seu antebraço seu braço memo superior mas isso gera uma certa instabilidade né porque quando o eu Tenho aqui o meu ah o meu Ah músculo da belut né que é aquele aqui de cima né

esse músculo forte do da Bolota que puxa o meu braço para cima né aqui eu tendo a a escapar né a desarticular a minha Bolota é a Bolota do braço é maior do que onde ele se acopla então ele tende a escapar quando quando é puxado para cima e ele bate no teto né e com e acaba apertando contra o teto a o músculo de cima que a gente vai conhecer agora que é o Supra eh espinhal e com ele também a A bursa eh subacromial que tenta proteger essa região e os dois são achatados

contra o acrom e o teto se por acaso Se por acaso não tivesse um grupo de músculos é um por cima Esse Supra espinhão Ah um dois por trás na verdade é quase um por trás um pela frente e eles fixam essa essa manga pequena manga de músculos fixa a bolota de forma que ela não escape e a única opção que ela tenha é de rodar por isso essa pequena manga de músculos é chamada De manguito rotador né o o a gente vê aí que é temos o o infraespinoso infraespinal e o redondo menor que

eles trabalham muito juntos né eles funcionalmente trabalham como um músculo só ah a gente vai falar bastante do infra mas ele se fixa o infra eh o infraespinhal ele se fixa em toda a região abaixo da espinha justamente isso a espinha separa o infraespinhal por Baixo o supraespinhal por cima né que vai entrar nesse no tonelzinho embaixo do teto né E aqui na borda se fixa o redondo menor a gente geralmente não conversa muito sobre redo menor R menor É menor né Desculpa a piada o redondo maior logo abaixo dele e ajuda o braço a

fixar mas a gente esquece os dois redondos Por enquanto infraespinhal é muito importante a gente vai falar sobre ele toda a aula ah Supra espinha né a gente tem ali o Supra espinhal né também bastante conhecido gente conversa mais e pelo lado da frente né é sub escápula como um todo né porque a espinha fica lado de trás é o subescapular e e esses três músculos quatro dono menor Claro São manguito rotador e ali dentro da da do tonelzinho tem a bolsa você pode ver ela aí um pouquinho no canto de lá eh também em

verde né por cima a bolsa ficaria ali né entre no Ligamento entre a o teto e a bolinha a a pequena bolinha daqui da frente o cabide processo coracon né e Ok e claro que existe também os músculos Como eu disse eh em torno da escápula que estabilizam e movem a escápula né os músculos por exemplo o nosso grande ah trapézio né que se fixa eh na borda e no no pescoço e na coluna né e um dos dosos mais conhecidos em dorm facial e existe por exemplo também o serrá anterior on gente fala de

que Aqui é tudo Sub Sub escápula como um todo para para ajudar a fixar a Bolota a mexer o motador mas na borda da escápula ele se fixa no no gradio costal no gradio costal né O serrá anterior né a borda essa borda vai vai se fixar no serrá vai ficar na na nas várias eh costelas de maneira que ela eh quando contrai ela fixa a borda para que não for aquela aquelas as asas não abram né que estabilizam junto ao gráo costal de forma que eu tenho mais firmeza de fazer Os movimentos né a

gente vai conversar um pouco sobre ess serrátil anterior eh que conversamos aí Ahã e os dermátomos como é que é isso né ã como é que a gente memoriza um pouco sobre isso porque que isso é importante né a gente sempre fala da questão de sensibilização né A maioria dos o os músculos do do do ombro ali são C4 C5 o ombro é C4 né C5 eh C4 C5 também é o diafragma então a gente lembra de da da aula de dor visceral de que tudo próximo Do diafragma do ia pro ombro né porque tinha

a mesma eh inervação então se eu tenho um infarto se eu tenho uma Ah um abcesso em cima do fígado se eu tenho uma pericardite pode ter dor aqui no ombro e não ser nenhum problema do ombro em si né então basicamente a gente tem o ombro C4 né a C5 C6 pro dedão aqui embaixo C7 ah C8 é dedinho né e T1 E aí daí para adiante é é tórax né T1 T2 vai para tórax Né vai eh por exemplo se por acaso tiver uma musculatura que seja por exemplo esc Eno ou tiver ou

ou o próprio infra e espinhal que são inervados por C4 C5 elas começem a sensibilizar e vão jogar dor pra mão para onde vocês acham que ela vai mandar pro dedão ou pro dedinho pro dedão porque elas vão expandindo eh do segmento C4 C5 para adiante se por acaso fosse uma um outro músculo eh que é inervado eh mais por baixo quando ele expandiria pra mão ele daria dor pro Dedinho então Ah Puxa vida Olha só por conta de dermátomos eu sei se a dor foi pro dedinho dedão Ah já divide em dois meu grupo

de músculos Ah para dor irradiada membro superior por exemplo mas a gente lembra que a sensibilização todas essas aulas eh vai nos ajudar muito a em vários outros raciocínios tor no ombro é a terceira dor Regional mais prevalente depois de lombar e joelho em algumas não separa Tanto assim do joelho a ponto de vez em quando dependendo de da do do trabalho da da da Cidade El às vezes é a segunda causa então é importante de eh 1/3 dos pacientes com dor no Brasil por exemplo possuem dor homo né Eh e pode limitar tanto ao

trabalho que você usa em membro superior né trabalho de peso trabalho de eh esforço repetitivo com braços e o autocuidado higiene escovar os dentes Ah enfim pentear e lavar cabelo sono porque a Gente não arranja muito local como é que eu vou dormir nessa eh com em cima do braço né e e apoio no caso de quedas no sentido de que a queda costuma ser muito eh dura porque geralmente os senhores Colocam um braço antes eles quebram punho se eles não tiverem reflexo de colocar o braço ou força ou estabilidade eles vão quebrar o colo

de femo é muito mais grave então a a posição a dificuldade de andar e tal eu tenho uma bengala eu preciso do meu funcionando Então essas coisas são são ligadas e o manguito rotador de tanto que é usado ele sofre lesões degenerativas a gente tem aquele trabalho já citado mostrando que a partir de 50 anos se eu fizer eh 1/5 da da uma vila japonesa eh submeteu a a ultrassonografia que é um um exame bom para para ver rupturas totais a gente já só o que que é uma ruptura total né ou uma lesão Total

deit rotador e a partir de 50 anos para cada um que eu achava Com sintoma eu tinha um sem sintoma na população e daí para diante eh até subia a a percentagem de de de manguetas rotadores Dolorosos mas a sem sintomas com lesão era bem maior e a também é conhecido de que mesmo acontece com relação ao grau de lesão se eu tenho ah lesões eh faciais de de de manguito eu tenho geralmente sem dor né a maior parte das vezes se eu tenho mesmo totais mais pequenas relativamente pequenas pequenas Médias eu até 2,5 cm

eu eu a maioria ainda é assintomática e só em lesões maiores é que a maioria se torna sintomática né Isso é um trabalho populacional Tá bom então como é que eu sei se a lesão que eu tenho é a causa da minha dor e como é que eu penso se é o que que é causa da minha dor né como que eu distingo por exemplo uma dor facial do mangu dor de músculos Peres escapulares e por exemplo de uma bursite né seu João 63 anos contador procura por Uma dor no ombro irradiada para o braço

antre o lateral braço até lá eh diante há 6 meses que hoje já vai tomando até o pescoço né inicialmente somente quando eu levantava o braço durante a ginástica escovar os dentes mas hoje atrapalho no computador no seu trabalho como computador e mesmo para dormir acordando ali durante a noite hum durante a noite e Aí primeira coisa que a gente pensa sempre em toda a aula é bom Existe algum ritmo não ah mecânico porque se não não for mecânico se tiver algum ritmo não mecânico ou alguma coisa que aponte para algo que não seja uma

causa não mecânica ela tem prioridade para tratamento né nesse caso a gente já falou por exemplo coração infarto e tal el irradiar para ombro mas é bom tenho sfo eu tenho uma dor aos esforços eu tenho uma dor e pela Manhã súbita um paciente com e risco cardiovascular aumentado e uma à noite Será que ao dormir Ah se ele dormir de dia também eh vai ter essa dor ah ou se é em qualquer posição que seja mas caindo à noite Eh cai o cortisol e ela começa a ter a dor tipo artrite por exemplo Então

são coisas que eu tenho que sempre pensar mas no nosso caso a gente tá pensando em uma dor bem localizada por exemplo em bursa ou mal localizada por exemplo mi facial né se Essas coisas são afastadas e naquelas dores regionais mais comuns nós estamos temos conversado estaria pensando aqui e né nos músculos e na na bolsa músculos síndrome de mangueta rotador né mangueta rotador é um grupo de músculos mas a síndrome de mangueta rotador divide a literatura né ela pode ser definida como uma síndrome conjunto de sinais e sintomas ela pode ser uma lesão de

mangueir tador vários artigos comentam de síndrome como quase sinônimo De lesão de manguin computador ou do grande aparelho eh subacromial né né todas as coisas que estão lá dentro que podem doer aí eu tenho que pensar em relação a o que que é uma ruptura parcial Total extensa parcial total na verdade eh não significa que o tendão foi para um lado eh parcial significa que a delg açou e Total significa que fez um furo eu consigo olhar através né Eh o tendão ainda continua lá né mesmo na total uma Total eh grande eh maior que

2 cm 2,5 c 3 eu realmente começo a pegar mais de um ah tendão e aí ela pode ser definida como extensa que é mais a ideia que a gente tem de de alguma coisa se separando né Ahã e pode ser um saco de gatos né O que que é eu chamo de síndrome quando são múltiplas etiologias e tal não sei nem se é só lesão do do do grupo de músculos em si né a gente aqui vai preferir falar de síndrome como síndrome né sinais de sintomas pelo Menos assim que me eh faz pensar

numa direção e dor ou falta de força ao elevar o membro superior entre 60 e 120º a gente vai chamar isso de snd de mangueta rotador né E se for essa cí bom a gente Eh claro já pode pensar nos três principais grupos né o o supr espinha o infraespinosa como um todo né e isso é eh enquando eu tento levantar o braço eles têm que tentar travar a com funcionar como estabilizador para que não haja opção que não seja rodar né que Não possa simplesmente mente deslizar para cima e bater contra o teto E

aí pegar o Supra e espinhal agora você já entendem eh contra bssa contra todo contra o teta e acabar lesionando o supr espinhal o supr espinhal que mais apanha não necessariamente é o mais comum mais comum é o inf ã em termos de ser doloroso né mas quem é mais visto dasações e ressonâncias e tal é o su que é o que mais se lesiona né por conta de qualquer um dos dos músculos eh que não Esteja funcionando bem e é claro que ao levantar o braço eu ten que travar então isso me chama a

atenção de Que bom ah se qualquer elevação de braço para eu vou ter essa e essa essa dor e limitação eu posso estar pensando num manguito como uma primeira opção eh se eu posso também tá pensando Claro numa bursa só que a bursa seria mais localizada e eu posso também tá pensando por exemplo Ah se por acaso a eu levar braço pra minha lateral eu tenho uma dor bem localizada aqui mas Se eu levantar para frente não dói tanto para trás não dói tanto Talvez seja o problema do deltoide aqui né se for só para

anterior eu posso pensar que é o deltoide em frente já que os outros não doem tanto ou então eu posso est e não são todos os movimentos inclusive levantar mas levantar mexer para cá e etc aí é um problema da articulação Você já pensou em relação a isso né artrite acho artrite cápsul adesiva congelado a gente vai conversar talvez sobre isso Se Alguém quiser E aí a radiações né Lembrando que o manget rotador eh bom o infra o desculpe o infra não desculpe o o redondo menor ele dói basicamente eh em cima dele próprio né

in radia muito mas os outros três grandes eh músculos do manguito é doem cruzado o Supra dói PR lateral o o infra Dói pra frente ântero lateral e o SB do é para trás então é importante ter essa noção Então se eles se espalharem muito o o meu infra pode doir até a mão né o Subsc capilar dunho que é estranho é difícil de ver essa radiação e o Supra pode e geralmente não chega tanto à mão mas chega até o braço também o bíceps interessante bíceps é é é na flexão ou então na supinação

contra a resistência né ah que são as duas funções do bíceps né é o bíceps é o o músculo o mu né que ele ele obviamente vai fazer força na flexão do braço ou então quando eu ele tenta sair dessa posição para cá ele suplica contra a resistência né Eh ao Fazer esse movimento por exemplo em coisas do dia a dia a pessoa teria dor ou irradiada pro ombro e pra frente D do braço e o Deó conversamos então o bíceps tríceps Daqueles que ficam grudados estabil eh eh fixados em parte pelo menos no no

no ombro podem doer para ele o infra é o nosso eh principal músculo mais comment acometido em trabalhos inclusive no nosso dia a dia também né Eh gostoso do infra porque ele pode ser agulhado né porque eh é pele músculo e Tem uma parede óssea né que a gente pode palpar desde a borda Então a gente vai coloca o encaixa o dedão e e a e o indicador na para para palpar o a escápulo né n as costas eh da pessoa com dedão a gente começa a ver se tem ponto catil eh tem banda tensa

né se você vai passando cruzado os músculos vão vindo para cá e a gente vai transverso a eles aí chega numa banda E aí você verifica na Banda Qual é o ponto mais dolorido esse aqui au isso dói pro meu braço é a Minha dor é a minha dor aí você trava pode agulhar eh com agulha de acultura como aí ou com agulha comum Porque tem uma parede ossa e e o o não tem nenhum vaso nenhum grande vaso nenhum Grande nevro passando onde tem esses pontos gatil né o Oix Vasco nervoso ele vem para

cá penetra e sai para lá onde tem o mais próximo da da da espinha no final aqui da espinha tem algum vaso Mas onde tem os os pontos gatilho que geralmente são Mais aqui um outro mais próximo aqui eh eh mais da espinha Mas onde tem os pontos gatilhos mais eh comuns eh não tem grande vaso nem eh nervo nada e um lugar muito seguro né e e o Supra Ah mas Supra Supra não tem mais eh bom o Supra Ah ele ele vem se você tá palpando a espinha né Eh e você vê o

acrômio eh Enquanto você tiver né na lembra do da da espinha aqui enquanto você tiver palpando a espinha do lado de dentro é osso então em princípio você também tá Indo contra osso o o nervo ele vem para para ele vem até até pró PR do acrômio né e ele atravessa para pro lado de baixo então se eu tiver muito próximo do acrômio eu posso ter que enfim tem um pouco mais de cuidado e mesmo assim é o local onde a gente faz os os os bloqueios do Nero nessa nessa localidade então ah não tem

realmente agora nessa região aqui que é onde tem a maior parte dos dos pontos gatil do supra não tem nenhum grande vaso n grande nervo posso Fazer com a agula hipodérmica eh com c tranquilidade ah lembrando Só que essa posição de dormir por exemplo do Senhor que é no caso a posição que que a travel eh recente a última edição eh posiciona para fazer o agulhamento por exemplo também ação boa de de apoiar eh eh ao dormir depois eu eu conto por porque o braço não pode ficar caído para frente porque senão a tendência dobro

é desarticular né então o mangido tá ativado durante a noite que é uma das Razões pelas quais o eu tenho essa dor piorando à noite né Mesmo quando eu não achata o meu ombro quando eu deixo o braço caído né ele vai sendo puxado puxado puxado até que o mangueta reclama eu acordo à noite eu tenho que dormir com um braço com cotovelo apoiado né o cotovelo apoiado cotovelo apoiado cotovelo para baixo é a grande grande mantra né a grande eh lógica do m a gente vai conversar sobre isso no final então a aativação Também

pode ser feita eu posso fazer em mim mesmo Supra eu posso fazer com uma bolinha contra a parede aí no caso obviamente pela foto ele tá fora do da escápula Mas aí seria simplesmente trazer para para dentro da escápula ele próprio encontrar o o ponto doloroso ou então interessante quando eu coloco o meu braço eu palpando P pela frente na axila né eu colocando o braço voltado para por cima né entre as pernas por exemplo eu trago a escápula pro meu dedo Vocês perceberem eu estaria a estaria com ah tentando ver aqui pla axila a

escápula lá atrás quando trago o braço pela frente podo a escápula e eu consigo palpar o subscapular de modo bem prático e achar o ponto cativo e fazer automassagem você ter que agulhar disso agora e como é que eu faço a BSA hã em geral o mais comum na na nossa prática é pegando pela pela pela espinhas e as capas aqui vai vir o delt Né que é que é palpável em geral você Percebe a que ele começou né Eu simplesmente do outro lado aqui tem a bursa né Eu simplesmente tento eh enfim estéreo e

tal mas eu tento ah Ou posso ir pela frente que seria a desculpa a outra maneira que seria atravessando aqui eh por por cima da da do Cabide Lembrando que os feix vásculo nervoso passa por debaixo do Cabide eh do processo coracoe então só vi por cima T na bolsa também ou eu posso vir por trás eh em subacromial né se eu puder eh Pedir para que ele ficasse com o braço lá para baixo segurando na na no na cadeira e jogar o peso do corpo pro outro lado de tal maneira que o braço dele

vai ser puxado para baixo e escápula pro outro lado eu abro um espaço para para colocar a agulha Ah um pouco por trás um pouco pelo lado né geralmente mais por trás mas eh com prática e com treinamento é é um procedimento muito tranquilo de fazer a gente geralmente coloca cerca de a gente Pode colocar num só local até 10 ml decaía ah os trabalhos falam nesse valor mesmo 5 10 ml de lidocaína a gente dilui a 1% 5 a 10 ml de lidocaína 1% então a 2% ainda poderia colocar até mais que isso mas

é geralmente suficiente algo entre 5 e 10 ml de glca diluída para um C te lava a região toda e da da da bussa e da região subacromial né E isso ah curiosamente tem tem até efeito a mais longo prazo segundoos trabalhos e a realidade da gente sem necessidade de Usar o corticoide como a gente quer só como melhora suficiente para fazer outros trabalhos com a pessoa e tal pode ser que a gente não precisa eh realmente da infiltração do C proteção ombro para baixo como eu comentei por quê eh enquanto eu tiver colocando o

ombro para baixo né forçando que o meu no caso que meu eh peitoral maior e o grande dorsal eles es forcem o braço para ficar para baixo eles servem de apoio ao mango rotador Que eu eh pensando sobre isso eu mantenho o braço para baixo então mesmo quando eu for levantar os outros músculos estão fazendo a função do manguito E ajudando o manguito a a a a se recuperar né quando eu acabei de tratá-lo e tal lembrança sempre e quando eu for levantar eu vou ativar o manguito porque tá dolorido então se eu puder manter

para baixo e e e fortalecendo eh os outros músculos Para apoiar o mangu itulo é uma maneira boa então eu vou Escovar os dentes eu posso colocar para baixo e escovar os dentes eu posso colocar o apoio contra meu meu osso do quadril por exemplo e e pegar um um peso maior mas apoiado o cotovelo se o cotovelo tiver apoiado e eu forçando para baixo eu não preciso utilizar estabilização do ombro se eu tiver separado eu vou acabar tendo que forçar O mangueta incluindo decúbito como tava falando né tô deitado o braço cai não se

eu tiver fixado o cotovelo tem que ir Para baixo e apoiado eu tenho que apoiar de alguma maneira o meu eh cotovelo e punho de preferência para que ele não eh tenda a cair paraa frente exercícios eh cotovelo próximo do do tronco eu fortaleço para fora para dentro né Lembrando que o o sub eh que fica na a parte da frente ele roda o o também ajuda sozinho ele no conjunto ele serve como mango cador sozinho ele ele ajuda a rodar o braço paraa frente paraa rotação eh Medial Rotação interna e do outro lado o

infra ele ele ajuda a a fazer a rotação externa então eu tô fortalecendo um pouco o meu infra e meu e meu meu sub enquanto também fortalecendo outras musculaturas que podem ajudar Ah nesse trabalho de rotação eh interna e externa que não o meu os meus músculos do mangido então isso faz parte da do fortalecimento depois da da depois e paralelamente a retirada da aguda do mango né É isso que vai manter né Naade E quando cirúrgico ã interessante que C em casos traumáticos né queda ruptura traumática E aí é uma você correr e e

e tentar suturar ou de evolução eh súbita de qualquer outra forma porque eu posso estar pensando no que houve um um aento maior né uma lesão maior que aí tá tá se espalhando com mais facilidade se ele tá evoluindo muito rápido eu posso pensar realmente em imagem e e talvez cirúrgico dependendo da idade dependendo das Condições da cirurgia mas o tratamento ú talvez tenha eh maior parte dos casos eficácia pelo menos semelhante ao conservador né É claro que tem trabalhos agora mostrando mostrar que em termos de conservação de de tendão mas é que existe muito

esse fator eh confidor de que a lesão de manguito ela é assintomática na maior parte da população acima lá de parte população idosa né E fica cada vez mais assintomática na população geral então é Difícil de você eh saber quando que for precisar justamente num população em que mais cirurgia a gente eh gostaria de tentar evitar para pausa de complicações Ah tem um um jogo que tem que ser eh feito junto com o paciente e com cada caso né os consensos usualmente preconizam um mês e meio de tratamento conservador extensível a 3 meses se esver

eh melhorando ultrassom tem uma eficácia semelhante em relação a detectar lesões completas ou o furo né Na consigo ver do outro lado né e me ajuda então a saber o tamanho e tal e para discutir com o cirurgião e a ressonância curiosamente não é obrigatória como exame pré-operatório apesar de fazer eh parte de uma rotina ah nas principais capitais mas em alguns locais a gente sabe que talvez seja eh difícil de de obter E isso tem que ser discutido com um grupo local de de de Cirurgiões eh em princípio ela é necessária para casos complexos

a Presença de tração gordurosa trofia muscular que pode ser medida melhor na ressonância pode dar dados de risco de uma resposta mas mas enfim ela a cirurgia poderia eh ser feita Apesar eh da ausência ressonância tem que ser discutido com o aação o grupo local isso é é como alguns ortopedistas têm conversado conosco na verdade não é Nossa eh maneira de pensar somente realmente alguns coristas comentam isso conosco ah em termos de aps Brasil enfim E seu João não tinha percebido que tinha uma dificuldade de movimento eh ele conseguia levantar o braço né mas quando

você usava a sua mão para não deixar a escápula mover ele não conseguia fazer 60º de elevação e sentia tal dor que que irradiava até o o braço bom eh Então aquela dor que tava vindo para para cá você f assim poxa ele tá roubando né Eh como o o manguito não tá funcionando ele eleva a escápula como um todo para cumprir as coisas do dia a dia O trapézio o elevador da escápula estão fazendo o papel que eh deveria ser eh do braço né E aí já imagina olha deve é por isso que tá

vindo pro pescoço né E realmente tinha ponto gatil abessa no trapézio elev da escápula Mas você resolve não abordá-las agora ess se agulha realmente o infraespinhal que era realmente o músculo eh você descobriu o ponto gatilho e a dor e gerava pro braço e era dor do do do do seu João à e ele consegue depois do agulhamento levar quase 90º E aí ele bloqueia por conta de uma dor mais localizada eh na região do do acron E aí você anestesia faz anestesia sobre o cumal e o sen João mesmo apoiando ele consegue chegar até

o final sem dor nenhuma e fica achando Poxa Olha então cura extensa não parece ser né você consegue fazer a movimentação chama ISO Ah E aí ele entende melhor né vendo que que a lógica do raciocínio e como a foi A evolução da do agulhar o músculo melhorou tanto e depois eu coloquei uma anestesia na ursa e puxa eu consegui elevar até o final e comal aquela expectativa boa esperança de de que Ah Puxa vida será que eu vou conseguir retomar a vida de antes ele começa prestar mais atenção nos recados que você precisa passar

e você escolhe três orientações melhor que ele possa eh estar fazendo até a sua consulta em 10 dias você escolhe a questão do Teclado lá no Poo proo ficar para baixo porque o teclado na mesa fazia ele ficar numa posição eh forçando o o ombro para cima e e forçando o manguito para poder não não deslizar a cabeça miral e também pensava em relação à altura do monitor para que Ele pudesse ficar mais eh ereto isso também ajudava a escápula não ficar muito largada e e e o que ajuda a o trabalho do da glena

meral como um todo né e ã e a dormir na hora de dormir dormir ao Invés que ele dormia de de lado completamente de lado er do lateral dele como a gente comentou ele não conseguiria ficar adaptando colocar coisas para apoiar cotovelo e e e punho Então você sugeriu para ele que ao invés de ficar nem barriga para cima nem de lado completamente que ele apoiasse um triângulo ou algumas coisas nas costas e ficasse nesse semil ateral nem tanto nem tanto barriga para cima nem barriga pro lado porque aí o braço poderia se apoiar Ao

longo do próprio tronco né E não teria tanta tanto desequilíbrio e chance de enfim sair da posição e acordá-la no meio da noite né E você vai rever lindas dias esse é o q code das referências e o próximo tema começamos medicações prossigamos Opa excelente aula Marcos obrigada vou aproveitar para fazer umas perguntas agora sobre alguma das coisas que se até Tocou assim um pouco no tema eh e a gente ficou de talvez discutir a final se tivesse um tempinho temos aí 20 minutos acho que seria interessante falar que parece né bastante da prática essa

questão da capsulite adesiva né eh como é que você vê né Essa questão no sentido de diferença de tratamento ou Como comunicar o paciente né algo que às vezes dá uma assustada acho que seria interessante gente comentar um pouco sobre Capsulite adesiva né capsulite adesiva ou ombro congelado né Eh na verdade quando a gente fala em medic ombro congelado todo mundo tá pensando em cápsula de adesiva né que é uma coisa relativamente comum a gente eh a gente diz muitas vezes que ah mas o ombro não tá conseguindo ir para lugar nenhum então ele tá

congelado capsul adesiva e e referencia para para tratamento em algum local eh mas cápsula de adesiva é uma é uma Situação que costuma vir eh bom tem alguns grupos que que que costuma ter mais essa essa evolução essa essa tipo de reação que faz uma inflamação local uma fase mais quente né depois a fase mais de retração e e fibrose e depois uma fase mais lenta de recuperação geralmente depois de grandes cirurgias em que a dua não é controlada e Ah também diabéticos e outros grupos eh mas a boa parte dos casos não segue essa

essa E aí você não realmente não Consegue mover eh na na parte mais mais aguda você pode tentar fazer eh corticoide eh geralmente eh guiado intraarticular existe um trabalho mostrando que talvez você colocando subacrômio só para lembrar que quando a gente coloca a intraarticular quando você faz subacromial né você não tá falando fazendo dentro da articulação né são coisas diferentes né a gente acha né infiltrando o ombro ah em geral a gente Faz infiltração subacromial que é é mais conhecida mais mais fácil e de palpar de palpa os os acidentes ósseos é mais fácil de

fazer Ah mas parece que também tem uma uma certa pode ser feito em fase inicial de de né que esteja evoluindo para para uma um Caps adesivo fase inicial de caps adesiva eh algumas pessoas comentam como se fosse uma espécie de eh dor complexa Regional bem Regional né Assim eh em relacionada ao hom por essa evolução mas a boa parte dos casos a gente vê que é Pode ser às vezes algum Simplesmente muito comum pensar em desativar sub escapular que que é um músculo que as pessoas passam um pouco mais batido porque é difícil local

para agulhar e tal mas que eu consigo fazer por massagem existe técnica para PR agulhar o o subscapular mas aí acho que a gente conversa e Em outro momento ah existem Ah pensar se por acaso não tem uma uma artrite claro que artrite teria geralmente artrite em outros lugares artrite Cristal só em ombro tem mas é pouco comum na ção primária a gente tem que pensar em outras nessa fase mais quente pensar em outros diagnósticos diferenciais a VHS PCR se você eh marcadores inflamatórios se você achar que tem dúvida né e na fase mais de

de na evolução a parte mais mais fibrose é realmente Eh por exemplo a hidrod delatação corticoide e tal mas isso é é é pelo pelo geral pelo Ortopedista e e trabalho de fisioterapia a maior parte dos casos são são eh regrid mesmo eh mesmo que devagar Ah eu acho que a a ideia principal é veja que é da atenção primária mesmo veja se o diagnóstico Está correto veja se não tem outras coisas que você tá chamando de de de cápsula divisiva eh Antes de quer dizer antes excluir outras coisas que a gente trata melhor na

atenção primária não sei se se eu lhe respondi ou se gostaria de acentar alguma coisa re não perfeito eh uma das questões que a gente às vezes vê é o paciente trazendo já o exame de imagem com por exemplo diagnóstico capsulite adesiva né Eh com ultrassonografia algo assim e vira assustado porque buscou no Google ou algo desse tipo né de vez quando acontece E aí acho que ajuda Pensar isso que você falou revisar lá Vi do início e eh né e pensado Acho que até diagnóstico enfim ver para onde que vai né em termos de

tratamento E aí falando em exame de imagem o Bruno fontan perguntou aqui no chat qual seria a indicação para pedir ut tress Sonografia de ombro Eh caso a gente tenha segurança de que a dorme facial já dispensaria o exame complementar ou não e desculpe eh cortou aqui você pode repetir o Bruno perguntou Qual seria a indicação para pedir utrassonografia de ombro e deu exemp hum a dor miofacial se dispensaria o exame complementar é essa é a questão porque a gente costuma ver eh bopa tias em ultrassom em ressonância eh ultrassom não é um bom exame

nem ressonância um bom exame para ver ponto gío Você às vezes vê alterações porque uma você tá tratando com uma com uma questão que em geral é degenerativa eu não preciso serid posso estar uns 40 50 Anos 50 anos já ter começando a ter alguma alguma alteração e a maior parte dos casos é assintomático não seu vizinho é assintomático e tal e E aí isso não sei até que ponto me eh me ajuda a fazer um a achar um bom culpado se ele não faz sentido com quadro clínico talvez eu até atrapalhe assim Ah agora

você vê que eu tenho uma tendinite sim mas eh enfim se se você não tivesse dor nenhuma e achasse tendinit Aria o quê Que não tendinite às vezes é inflamação neurogênica às vezes não não tem a ver com a com a a causa eh mas as pessoas têm aquela noção de eu vi uma tendinopatia ou seja um tendão um pouco mais eh eh diferente sonografico ou ou ou ou na na ressonância magnética e bom então talvez esse essa é minha causa né E aí eu perco o paciente porque ele vai achar que preciso do antiinflamatório

para poder tiar a inflamação que na Verdade se eu tenho eu acho que é isso eu tenho uma uma eu tenho voltar PR de reparo tem uma dúvida eu volto a pensar a respeito eu penso em outros aquela questão em que circunstância é pior em que circunstância alivia né tem que fazer sentido né Para onde tá indo essa essa essa irradiação né porque existem outras situações também as outras dores referidas por exemplo viscerais e e e vorais lat senso né incluindo cardiovasculares que também Vão pro ombro e aí né se se eu tiver olha Eh

se eu não tiver vesícula né sei vesícula eu não sei até que que ponto ajudaria a pedir um exame que não vê muita coisa vê algumas coisas que não tem nada a ver desculpe a a piada mas não é não era para ser piada ah e e vai me confundir o raciocínio e vai vai tirar um perder o Ví outra eh e depois vai que vai ter que fazer uma cirurgia a respeito entende assim ah Porque não melhora com e de repente tinha lá alguma lesão E daqui a pouco vamos fazer uma cirurgia h e

e hoje em dia é feito por artroscopia e e enfim eu acho que da mão de bons cirurgiões até às vezes eh vão ficar até hesitantes em fazer a a procedimento mas se fizerem vão fazer mas pode não melhorar a dor e a gente fica né ah a frustração acho que é voltar e e e e pensar Qual é o que que eu não tô conseguindo enxergar conversar mais com O paciente e acompanhá-lo na casa V onde onde que ocorre né Tem uma cultura também mar eh com relação a essa questão da ruptura né R

pitura a gente acho que já comentou disso em outra aula se eu bem não me engano mas iso é uma questão que também aparece em ombro né tipo ah se for Total se é parcial tipo como se e pensando no exame de imagem quanto para diferenciar isso para entender se tem uma necessidade cirúrgica ou não a partir do exame isso aparece né em Alguns livros de texto até enfim e e acho que outra questão e aí acho que vale a gente discutir essa questão primeiro para depois não enrolar com a outra a ruptura parcial né

não é que eu rompi parte do eu não uso mais o termo ruptura a gente ainda vê ah na literatura mas eh eu chamo de lesão parcial total porque eu acho que pelo menos eh eu acho mais claro significa se adelga e se por acaso Ah se furar eu tenho uma uma ruptura Total mas é um furo eu não não não tive tendão para um campo não para outro e o que que vai Talvez me dizer que a coisa é pode ter um pior Progress porque a ruptura ah parcial é tanto parcial quanto Total mas

a parcial muito mais ela pode até regredir para para eh e sumir a ruptura ao longo a a ruptura ver pacial ao longo do tempo Cerca de 10% 20% ou manter estável ou evoluir muito longamente então em vários anos e você não vê eh piora para lugar nenhum né E então idosos vou Poxa vamos precipitar às vezes à Não vai fazer durante a vida da pessoa que ela vai adaptar a à tarefas dela e talvez Ah não vai fazer tanta diferença então é muito caso a caso as totais pequenas também evoluem menos as totais maiores

que 2 cm já começa a achar que poxa vida ela vai Comprometer mais que um tendão e aí talvez seja pensando de principalmente se a Ah bom pelo tamanho ou que aí poderia talvez eh regredir um pouco e dar um um pouco mais de de de minha vida aquele tendão claro que ainda tem a questão do retier né a depois que eu faço a a cirurgia isso é a A grande questão atualmente o que que eu mais posso fazer eh então eh eh dá Várias Vários trabalhos tentando ah Eh adjuvantes de maneira que eu diminuo

a chance de depois que eu vamos dizer costurei eu tenho uma outra ah ruptura né é outra lesão espontânea né Por causa do dia a dia né então por isso também só essas coisas a gente acha que não eu vou colocar e vai ficar tudo muito bem não a gente vai ficar ainda brigando tem que saber se vale a pena ess eu tenho que fazer muita fisioterapia depois de colocar a cirurgia por exemplo tem que fazer a fisioterapia um pouco precoce Será que eu tô disposto a fazer isso eu vou de repente fazer a cirurgia

não fazer fisioterapia não fortalecer e e e bom lesionar novamente né então eu se eu acho que vai evoluir para uma cirurgia o paciente tem que estar concordando que ele consegue fazer se submeter e a fazer e de toda forma o tratamento conservador vai faz vai melhorar a dor e logo vai permitir fazer exercícios e coisas que talvez fortaleça mais esse músculo que diminua a o conteúdo lipídico e vai Diminuir o risco de fazer eh de ter uma prognóstico da da da cirurgia então a gente não tá perdendo tempo fazendo tratamento conservador se a gente

fizer um tratamento conserva decente pelo menos assim a gente eu acho que essa questão de voltar atrás a gente só o pessoal da ps que lê esses artigos porque eh e e claro que eu falando isso com muita eh sobriedade né não é assim ó tudo volta atrás no tempo mas existe uma Não é tão eh pelo menos os parciais Você tem uma chance maior de até recuperar e a evolução pode não ser tão tão tão ráp desculpe sim e aí acho que também considerar o alguns fatores né Ah tipo sei lá é uma pessoa

atleta tipo nadas não sei algo nesse sentido né Aí você tá falando de outro caso mas no né que pode acontecer também porque até vai entrar em conexão com a pergunta de Lorena que é quando penso em encaminhar ao especialista acho que é um tópico Importante Então essa é uma das questões até eu acho né dependendo um paciente que teve um trauma né enfim eh e que de fato né que até acho que você trouxe em um dos slides lá uma uma coisa mais súbita né Eh e paciente jovem que é outra que é outra

situação perfeito pensando em operar né porque eu acho que tem muito isso né é assim se vai ter a necessidade ou não fazer essa eh eh essa medida para um certo perfil de paciente que talvez para outro não Tivesse necessidade que a gente vai ter bo muito um ótimo resultado com com o que a gente tá conversando hoje né de pensar contol traz aquele último slide Eu até comentei isso que nós estamos conversando tem uma um um grupo que eu vou fazer muito rapidamente é o trauma é o jovem eh é um que eu vou

eh fazer o tratamento conservador eh ali um mês e meio TRS meses e tal se falhar se se falhar eu sei que eu vou ter que negociar com ele e aí talvez fazer uma Imagem e ver o que que tá falhando e se se ele vai eh tá disposto Porque também tem essa questão eh Às vezes você vai pro cirurgião você já vá com o cirurgião com o o risco cirúrgico feito eu acho que a PS não deve mandar Ah para para um colega para ele pedir o risco cirúrgico ou para não se você acha

que tá indicado é porque você já vai pedir o risco cirurg já tá convencido de que é possível a cirurgia que o paciente Tá querendo que ele entende que vai fazer a fisioterapia depois ou vai dar uma Ele acha que às vezes aconteceu por exemplo não tá mais com dor mas ele não conseguiu eh recuperar toda a a a o arco de movimento dis assim não mas mas não eu não vou ficar com esse arco de movimento mesmo sem dor tá bom mas aí vamos fazer a imagem se tiver realmente eh uma lesão total mais

mais eh prolongada é realmente ma prognóstico você como é que é a cirurgia a cirurgia É assim ah Eu toparia fazer toparia Com certeza vamos lá e já vai com risco cirúrgico porque se for possível eh Se o se o colega concordar e tal ele já apressa as coisas né ah a fisioterapia a gente também eh Puxa vida Eh claro que estaria indicado em todos os casos Mas a gente não tem essa disponibilidade então a gente acaba na prática tá em protocolo nenhum mas eh de ensinando as orientações de proteção Quer dizer a agulhamento ou

ou ou automassagem se for tiver a parte de miofacial se foral o que a gente fez agora falamos agora a a proteção e e fortalecimento e a gente já vai dando o protocolo de Blu ou outro protocolo avançando pouco a pouco a limite sem dor né Então você começa sem sem ter que elevar o braço fazer as coisas piores com o toiro para baixo depois a a aranha na parede né Eh com com o apoio dos dedos né Depois é que você vai começando A fazer com com apoio um braço leva o outro né e

e assim você vai até fortalecimento eh dos outros músculos para baixo você pode fazer qualquer força que você quiser para baixo n quant vilo baixo dá tudo bem e boa parte dos casos é suficiente né a pessoa ainda tá esperando a fila do fisioterapeuta e ele começa a melhorar se encaminha um outro colega que não tá melhorando perfeito e que não quer não quer cirurgia e tal e pode E aí Você Encaminha E aí pensando ainda dos encanamentos a especialista médico você acha por exemplo luxação L luxação Ah não luxação se tá jogando vôlei e

saiu do lugar mano e enfim ou ou alguém consegue desfazer logo ou isso o PS Não há o que fazer a gente não vai eh vai vai ser com é vai muita dor e você inchou e você não se você não colocar rápido no local você não vai conseguir colocar na n cronicamente Não isso aí não é isso Realmente não é conosco né a a o paciente com instabilidade né que que luxa e desua com muita facilidade Então você A ideia é fortalecimento e e consciência é de você não evitar os o evitar os limites

né mas mas puxa a vida se tiver uma dúvida se for um talvez vale uma uma uma né uma segunda opinião com um colega ortopedista mas não é o nosso dia a dia nosso dia a dia é muito a lesão degenerativa que de repente progride Rapidamente por alguma questão por causa do trabalho o ombro é muito comum no nosso dia a dia por causa do trabalho porque quer gente ver os nossos os homens eh usando o o braço para levar peso levar carga e trabalhos eh repetitivos de de de escritório eim uma postura mai economia

e ainda vai voltar lá como é que eu faço para depois vou voltar a a ser pedreiro Mas puxa eh você vai tem que aprender a fazer isso assado assim assado assim Vamos demitir porque o cara mais jovem eh vai fazer tudo muito rápido e e e eu vou ter que ficar todo sim mas nessa altura do campeonato Será que você não pode est ensinando que você conhece para um outra pessoa que pega o trabalho mais mais pesado mas que tenha pelo menos esteja se beneficiando da sua expertise e você esteja mais é possível isso

ou é possível fazer porque o fato é que você vai lesionar lesionar e e vai não vai conseguir e depois você não vai ter o o Poxa eu quero que você esteja sem dor e fazendo as coisas do dia a dia e essa essa é minha minha Meu sonho é é ter o sonho de qualidade de vida para ti então aí você começa a ele reorganizar o que que ele pode fazer que ainda tenha qualidade de vida que pague suas contas e tem beleza mas é difícil é Acho que sempre que envolve questão ocupacional né

um degrauzinho assim de dificuldade né outra outra questão que eu vejo muito é família mais jovem assim com bebê né Bebezinho maior para carregar no colo também aparece cargar no colo Mas aí isso você consegue fazer melhor o apoio do cotovelo aí ajuda para caramba É né Eh as posturas o apoio assim apoia a criança em outro local né você essa semana é é um caso assim a dorme em cima do fou É realmente mas de um problema Enfim então acontece também né a de dia a dia acho que são né as principais questões que

aparecem verdade sim assim finalizamos aqui acho que já são nove Horas para não ficar muito pesado uma coisa que min que eu chamei atenção que que tem é tendinite calcificante sim fal que eu acho só importante porque é muito comum da gente ver ah end um calcificado ali no nut tração ou ou no no RX alguém fez um R de tórax tá lá o e achado de exame sem sintoma nenhum né assim hã E aí eu faço o quê Nada né Eh mas se você ti o quadro clássico que você tem que saber assim cara

isso pode Ser uma atente calcificante é quando a pessoa eh geralmente lá aos meia idade 40 anos 50 anos 140 e ele eh aparece um quadro súbito muito intenso e na verdade Puxa vida Ah e às vezes até pior à noite você assim cara sinal de alarme né pior a noite não é por causa do meu deculo né e a pessoa quase trava e tal e não praticamente trava e não sabe nem direito Qual é o que é pior Dev para caramba sei lá o que R tá acontecendo com esse negócio e porque Eh por

alguma razão ao depósito de cálcio e a absorção do depósito de cálcio causa causa do sangue chegar mais para para dissolver o eh o depósito de cálcio aquela inflamação da para poder limpar o o de cálculo dói para caramba né não consegue a região não consegue expandir E aí você eh a melhor coisa que você pode fazer na atenção primária é realmente infiltrado subacromial dilui o corticoide no no no no no teu eh no teu anestésico porque o Anestésico também vai fazer a função do anestésico e e lavar tudo ali inclusive até fazer bloqueio do

nervo adiante porque ele lava tudo né e diminuir um pouco da da da tua dor muito muito agudamente isso é realmente indicação a a gente fica assim poxa e aí eu faço não faço po façil menos possível se puder fazer só o a a anestesia prar funcionar eh mas assim ah pô fica voltando no mesmo local aí bom eu eu faço a infiltração mas à mas nesses casos muito Agudos e claro você pode ter até confirmar que lá aí geralmente vai ter aí a o tão calificado e tal mas não espera fazer o o exame

num situação muito suspeita você anestesia barra infiltro se tiver corticoide eh até para que ele possa fazer o raio x e tal com mais menos dor porque é um quadro muito intenso tá então essas coisas assim puxa quando é que eu filtro quando não infiltro uma pergun Também sim perfeito mar tem alguma outra consideração que você queria fazer a gente tinha conversado até antes da questão da de falar da escapula lada mas da escapula lada Ah sim acho que é legal porque a gente fica pensando assim por exercício para o magit rotador tá cotovelo eh

junto ao tronco né E você fortalece rotação literal Medial e para baixo e o resto para cima você vai muito lentamente né só tenta mover aquele aquele movimento de pêndula né porque Para baixo sempre pode fazer o quanto mais você mover mais você fortalece Sem Peso eh Mais Você move o mover já analgesia né a gente sabe que tem analgesia relacionada ao próprio movimento então Eh movimentos pendulares então esses exercícios que são exercícios mais simples mador show e per escapular né O que que eu posso fazer para per escapular Então existe algumas Ah uma quem

tem escapula lada por exemplo que mostra quer dizer aqui eu Tenho a a minha escápula e eu tenho o meu minha as meu gráo costal e a pessoa quando quando apoia por exemplo Faz um esforço Zinho de de de estabilização joga o peso contra a parede a a escápula desgruda né vai o tronco vai o o tronco desculpa eu tô olhando para você e não eh é ela o o o você apoia lá e a escápula separa do tronco n o tronco vai e eu consigo às vezes colocar um um dedo entre a escápula e

o tronco né isso não deveria Estar acontecendo tanta facilidade né quem que segura eu falei durante o a a aula né Aqui vai o subscapular para para e estabilizar a Bolota e aqui na borda ele eh tem um músculo que que vai para para o bradi costal chamado serrá anterior ele é que deveria tá travar o a escápula eh no no gradil para dar dar estabilidade aos movimentos E aí como é que eu vou acioná-lo para poder fortalecê-lo a a um treinamento que a gente vai eh eh como se eu tivesse uma Não sei se

tá dando para ver tivesse uma lança aqui e eu não posso ir pra frente mas eu tento alcançar a parede né pujo da lança né e depois eu tento fazer o meu meu trapézio inferior trazer a a ponta a ponta da da minha escápula para para baixo tá conseguindo um v da V das costas então eu peço paraa pessoa fazer fugir da Lança e encaixar o v das costas fugir da lança encaixar o v das costas é é uma eu tento fazer eh fortalecer o meu meu meu charrat anterior né Para eu Trazer ele puxar

a a é um movimento simples mas que trava o meu minha escápula junto ao tronco e depois eu eu fortaleço o meu eh trapézio eh inferior né Eh para baixo né Lembrando que para baixo sempre pode né Né o para cima né é que é eh eh para ser evitado né porque coisa mantém por isso também atenção né é uma coisa que a gente gostaria de sempre tentar evitar porque põe na posição de defesa né e o quanto mais você conseguir colocar para Baixo Então esse exercicio Zinho aqui ajuda a pessoa ter consciência isso ajuda

talvez a a a fortalecer a a estabilização e e essas questões de postura Acho que são as coisas que a gente pode fazer se não tiver funcionando muito bem como é que eu desconfio que tem uma adnes eh uma uma alteração Porque tem uma escápula lada por exemplo e é óbvio né Eh Ou porque eu tô tratando o manguito tá voltando né tô tratando porque a escápula acompanha ela Faz parte do movimento do manguito quando eu vou elevando o braço quer dizer do mangueta perdo do braço né Eh por que que de 60 120 porque

eu começo a elevar aí a escápula anda um pouquinho e fica e vai se posicionando debaixo do meu a minha meu braço daqui a pouco quando eu passo de 120 a escápula já tá segurando eu não faço mais força no de estabilização porque o peso tá sobre a escápula quando eh né então esse começo Zinho aqui é Pior eu tenho que estabilizar mais com o manguito à medida que a escápula também vai aumentando então de 60 a 120 é o pior manguito Ah se a escápula não tá funcionando bem e o que acontece é que

o o volta a forçar mais o manguito então é uma uma só um aviso que que que pode acontecer também ah o seu João por exemplo tinha um problema no pescoço mas a gente apostou e aposta várias vezes de que tratando o manguito eu não preciso forçar tanto a a musculatura para para Levantar o braço né com a escápula como um todo então tem essa coisa de tenta o primeiro mais mais parece mais importante manguito é um bom boa boa eh uma boa aposta e depois você tenta ver a as bordas né O que mais

pode estar acontecendo tá então eh estômago intestino Pode às vezes eh ponto P diafragmático lembra pode eh tá retornando dor no já se da onde né não é uma dor de manguito né é uma dor que eh fica pensando se se se por conta do P Diafragmático né a só no ombro eh só no ombro direito eu tenho também esse problema de estômago eu trato problema de estômago melhor dor do ombro isso isso as coisas acontecem né ah glut Essas coisas acontecem né de você pensar um pouquinho mais estiver sempre voltando e realmente se você

tiver dúvida aí você compartilha né compartilha com com colega especialista você pensa outras possibilidades perfeito mar acho que foi Bem esclarecedor e a gente se encontra Então daqui a 14 dias não é isso novamente para próxima aula Se ninguém tiver mais perguntas considerações aí no chat a gente vai encerrando Então por aqui acho que não tem outras não certo Um abraço até a próxima semana valeu transmissão com