muy bien muy buenas tardes nos habla el Jorge soy ginecólogo del hospital nacional y pluriculares vamos a tener en adelante el desarrollo donde el curso de obstetricia contemplado para hacerlo en dos bloques desde la tarde básicamente Los ejes temáticos que vamos a tocar son los más los más relevantes los demás alta productividad Antes que nada dar la bienvenida a jóvenes a esta a estas sesiones de formación para los respectivos exámenes que van a desarrollar que hacían nadamos y hay salud el que les habla ginecobsteta de profesión también soy el coordinador del área de ginecócitos aquí
en villaamérica les doy la cordial bienvenida y en adelante estoy presto a sus preguntas las inquietudes que puedan hacer en el transcurso del tiempo que nos vayamos interactuando bien quiero dejar unas cosas desde caras porque esta es una sección de cuatro horas y está fraccionada entonces de tres a cuatro y media vamos a hacer en el primer bloque teórico y marco teórico a las 4:30 aprox debemos estar dando un alto para hacer responder las 10 primeras preguntas y fue un chat abierto en lugar de procurar responder todas las preguntas que ustedes me planteen Pero eso
sí Quiero establecer acá una regla importantísima las preguntas tienen que estar relacionadas a lo que hemos desarrollado sí a los tópicos que estamos desarrollando les pediría por favor si de repente alguna curiosidad de atuatismo de algún tema que que no esté ahí pero que sea Pues de repente por por curiosidad de ustedes o cremas más información me restringido de que en todo caso lo va a dejar al final procurando pues no este darle más relevancia a las preguntas del tópico Esto es para dar la oportunidad de responder a todas las preguntas que puedan verse en
el marco del tema que estamos desarrollando les cuento Que en la siguiente fases en la siguiente fase que se vayan el espacio 2 fase 3 ahí estaremos completando De seguro ya con más conocimiento con más conocimiento de causa ya preguntas más y más este más si no son más específicas preguntas que sean más relevantes no en relación a los temas que está desarrollando luego haremos un hombre de unos 10 minutos aprox y de ahí no vamos al segundo y último bloque de la tarde de las 4:50 a las 6:30 Aquí sí les pediría ya presten
atención no bajen la guardia luego a las 6:30 dice 40 abriremos el chat yo les digo esto que es un poquito flexible porque a veces la la metodología de la enseñanza de los capítulos algunos puede ser que le pongan más punche y de repente me como un poquito de tiempo y estas estos tiempos pueden ser de repente no tan exactos pero vamos a procurar que se den en esos plazos y decirse 40 a 7 de la noche la resolución final ya de las preguntas de segundo bloque y de repente a las que hayan quedado en
el primer bloque este sin responder bien entonces vamos a la parte del repaso teórico con obstetricia siempre siempre es bueno tener el marco el marco de los tópicos que vamos a desarrollar en este primer bloque tenemos ese tópico que es fisiología de la gestación la fisiología de la gestación los cambios que acontecen de manera normal o esperada en una mujer gestante y que según mucho de esto ya se están dando se están dando de manera dramática en el primer trimestre vamos a ver diversos cambios que ocurren a nivel del aparato reproductor perdón vamos a ver
diversos cambios que se dan a nivel de aparatos reproductor genital cambios metabólicos cambios hematológicos el aparato cardiovascular respiratorio urinario digestivo endocrino póngale poncha lo siguiente estos son los que más ha venido los que más de rentabilidad están los cambios cardiovasculares los cambios hematológicos así como los urinarios son los tres puntos de esta de este bloque que han sido ampliamente explorados En diversas preguntas entonces póngale un poquito más detalle a esto porque de verdad que le es altamente rentable Sí y los demás aparatos sistemas que vamos a ver bien Vamos a nuestro reproductor vamos a los
cambios que dan donde los más llamativos Es el cambio del útero el útero de una mujer no gestante una mujer no gestante que da efecto y más o menos pesa unos 70 gramos con un volumen de unos 10 centímetros cúbicos en la cavidad intrautero volumen el útero de una mujer rojez antes era más o menos un aprox de unos siete por ocho centímetros la longitud tres a cuatro centímetros transverso un mantero posterior de 2 a 3 centímetros en términos comparativos una manito Un puño en la mano Ese es el tamaño sin embargo con los cambios
que se dan con la gestación avanza puede llegar a tener una capacidad que va entre 500 a 1000 veces para que tengan una idea el útero aumente tamaño de los que medidas 78 centímetros hasta los 31 35 centímetros su tamaño importantísimo segundo el volumen uterino tiene que ser de los 10 centímetros cúbicos que tenía en la cavidad dentro útil otra tiene que ser capaz de poder alojar no solo el feto al líquido amniótico a la membranas coromióticas la placenta estamos hablando de un volumen Pues no que puede ir más allá de los tres litros 4
litros más tranquilamente sí Entonces eso es lo que va a acontecer en el útero y otra cosa importante una cosa importantísima Además del tamaño del volumen es que el crecimiento del útero se da en lo que respeta la fibra muscular uterina la fiera muscular uterina es una fiera muscular Lisa músculo ese músculo liso no se va a multiplicar no va a haber aumento la fibra muscular lo que va a ver son un no haber un momento en el número si no va a haber un aumento en el grosor en el espesor y en el alojamiento
de la fibra muscular Lisa Así que la fibra muscular Lisa de lo que era una fibra abusada delgada a la gestación va a pasar a hacer una fira muscular elongada grande gruesa se va a elongar y va a aumentar su espesor eso es lo que va a pasarme entonces va a haber una hipertrofia una hipertrofia del músculo uterino así que todo el músculo uterino aumenta en tamaño en volumen Gracias gracias a que la fibra muscular Lisa se hipertrofia y esto ya ocurre pues no desde comienzo la gestación después de las 12 semanas de gestación después
de las 12 semanas ya ese crecimiento es más que todo por presión del producto de la concepción el efecto y electromagnético que va a hacer que se estire con un globo se estire el útero pero es importante saber que muscular no aumenta en proporción sino que lo que hace es aumenta en su grosor y su y su elongación El otro es es un hecho demostrado que el útero está dextrorrotado dextrorrotado si nosotros tenemos en cuenta la cavidad nominal aquí están la calidad nominal aquí la columna vertebral aquí la columna vertebral Sí al lado izquierdo de
la columna vertebral está yendo la arteria aorta al lado derecho está yendo la vena cava así y el útero el útero tiene una predilección por ubicarse más hacia el lado por rotar Mejor dicho hacia el lado derecho es la dextrotación fisiológica también Este es otro evento que se ve la destro rotación fisiológica sí del útero y que se va a ir en relación en vecindad del colon sigmoides otra detalle importantísimo Lutero es que el útero durante todo el embarazo tiene algo de contracción si nosotros no está hablando no está flácido el útero tiene algo de
tono algo de contracción a esta contracción esa contracción puede ser fisiológica y se ha visto que cuando llega al final cuando está llegando ya el tercer trimestre a las 31 semanas de gestación a las 31 semanas de gestación ya el útero se prepara para lo que va a ser el parto de alguna otra manera se prepara la fibra muscular Lisa para poder tolerar lo que es el trabajo de parto a esto se le conoce como las contracciones utilizadas fisiológicas de braston hicks las contracciones uterinas fisiológicas de Braxton hicks estas contracciones utilizadas entonces son fisiológicas y
van en relación más que todo a la preparación del útero o que nos dicen que el útero está llegando una a un estado de madurez propio para que pueda desarrollarse el trabajo de parto en adelante Entonces es un evento esperado Generalmente estas contracciones de Blackstone hicks no son dolorosas no producen cambios cervicales es decir no llevan alimentación incorporación del cuello uterino que son los cambios importantísimos para que se pueda producir el parto que el Coyote no sea corte el sistema borramiento que el cuello uterino se dilate sí la dilatación entonces las contracciones uterinas está de
brazos no llevan a eso Entonces asentamos eso que no te lo tiene contracciones uterinas y es cierto Sí que No necesariamente son de trabajo de parto y que pueden preceder antes de que aparezca esta no como son las contracciones fisiológicas de braston por otro lado tenemos cambios que se dan a nivel del cuello uterino el cuello uterino esta estructura final que se encuentra la vagina este cuello uterino ahí lo tenemos un esquemita Recuerda que la vagina recuerda La que la vagina por histología es un epitelio escamoso polietificado la vagina Es un epiteliopolio santificado plano sí
sin queratina y la vagina todo ese epitelio plano por el certificado que es en términos prácticos se le conoce como mucosa revise toda la vagina y también el cuello uterino revisan todo el cuello uterino todo esto es epitelio plano por el certificado sin embargo la zona del orificio cervical externo esa boquita la boquita del cuello uterino hacia adentro esta revisión por epitelio cilíndrico en monocapa acuérdate histología no que las mucosa tiene celebriterio plano Paul y santificado sin queratina y en el revestimiento ya más interno tenemos el epitelio cilíndrico en monocapa pero que en forma de
criptas muy bien entonces a nivel del epitelio del epitelio del orificio cervical hacia adentro que es un epitelio cilíndrico en monocapa con criptas este epitelio se sale hacia afuera se salió afuera se salió afuera está advertido hacia afuera está advertido y hacia afuera y en el embarazo esa inversión es más llamativa a esto se le conoce como estropión cervical entonces electroprecio cervical viene a ser un hecho un hecho fisiológico en el cual el epitelio cilíndrico glandular de del Canal endocervical que normalmente está ahí metidito se exterioriza se sale hacia afuera para términos prácticos y forma
este forman este tejido conocido como estrógeno en términos prácticos cuando una dama le revisamos nosotros las especuloscopia que es el examen por el cual nosotros colocamos este aparatito en Boca de pato espéculo para ver cuello uterine vagina vamos a ver no vamos a ver que el epitelio plano por el certificado es un epitelio liso Rosarito Mientras que el epitelio de electropio ese epitelio glandular es un Epi rojo rojo medio pedroso congestivo no y muchas veces le dicen eso la llaguita la llaga Bueno ya haga Pues muchas cosas pero esto es un epitelio propio el exterior
electrónico además el canal Endo cervical el canal endocervical el cuello uterino tiene sus propios miedos de protección uno de esos medios importantísimos es el moco cervical la producción de un moco pegajoso este moco producido en el cérvix en las glándulas glándulas endocervicales este moco cervical es importantísimo a nivel a nivel de este reproductor este moco cervical actúa como un sello en ese orificio en ese canal para que no entre cualquier material las bacterias algún patógeno x no puede ingresar al útero porque este moco cervical constituye una primera barrera de defensa impermeabiliza al útero impermeabiliza el
cuello tinto para que entre en esta bacterias Es más este moco cervical incluso tienen características tienen una naturaleza en el cual tiene una naturaleza rica en en elemento en compuestos importantes para el espermatozoide me explico cuando se produce la cópula cuando ingresa el pene y deposita esperma este esperma va a viajar va a viajar hacia el útero hacia el interior del útero hacia las trompas uterinas Pues bien tiene que vencer este moco cervical pues ocurre que este moco cervical que les decía que impide la entrada de cualquier patógeno si le permiten entrar al espermatozoide este
mocos cervical selectivo le permite el acceso al espermatozoide es más además de permitir el acceso este moco cervical genera le genera espermatozoide una diferenciación o un mejor desarrollo A eso se le llama a este proceso se llama de Capacitación La capacitación espermática entonces ocurre en el cuello uterino en el moco gracias al moco cervical de tal manera que el espermatozoide se vale en este moco cervical para que mejore sus características para poder realizar ese largo viaje que va desde el cuello uterino hacia hacia la tromputería además de la capacitación Sí este moco cervical cambia de
características y psicoquímicas en relación al ciclo menstrual así este moco cervical cuando está en los días ovulatorios se hace más peso más filante más asequible eso permite Incluso en estudios de infertilidad poder Saber cuándo una mujer está en su viaje ambulatorios Sabiendo como la característica del moco cervical si nada más se percata que esto es filante gomoso Sí y eso se puede correr en transcu después la menstruación entonces una dama puede saber Qué días está fértil Qué días está fértil el exponente podría haber riesgo de embarazo Entonces es una una forma muy importante muy interesante
de poder saber si una mujer estaba ovular o no en las consistencias las características físicas del moco cervical Mira ya tenemos dos cosas entonces permiten la preparación del espermatozoide Perdón permite la capacitación del espermatozoide 1 2 actúa como un medio que nos permite tener una nos permite tener nosotros una perspectiva de si está en los días ambulatorios y otra más anota esta actúa también el moco cervical actúa también como un agente protector de medio interno este moco cervical Sí este moco cervical evita que las bacterias patógenas ingresen sí es impermeabilizante Pero también es un desinfectante
vaginal la vagina no requiere alguna agregado de alguna de alguna sustancia compuesto externo para el desinfectarse a través del moco cervical se limpia la vagina el moco cervical haríamos que es el principal barrendero o si no es el barrendero el principal limpiador biológico de la vagina de diversos patógenos Entonces el moco cervical de lejos es importantísimo Ay el moco cervical a una de las elecciones de la vagina constituyen a la leucorrea fisiológica leucorrea jóvenes Leo Correa significa el descenso no el descenso flujo que imagina ahí Leo Correa fisiológica en la cual el moco cervical es
el principal Constituyente y la leucorreapatológica que casi siempre va de la mano con infección con infecciones vaginales Entonces esto para sentar Esto del moco cervical el otro la reacción de áreas Estela en la cual hay un aumento de hiperplasia la relación de áreas Estela les cuento quienes áreas estelan áreas de Estela Javier Arias es un famoso patólogo es un famoso patólogo peruano Javier Arias Estela un famoso patólogo peruano que en los años 70 80 Sí si esto es muy célebre por un estudio que hizo al ver los cambios de la desigualización del endometriosis el endometrio
una mujer cuando esté embarazada comienza a cambiar comienza a dar un patrón llamado desigualización este patrón de desigualización nos hace hincapié de que hay de que hay embarazo estamos hablando de estudio de histopatología esto no es porque yo lo vea a simple vista no esto es por muestras por muestras endometriales por muestras biológicas y la importancia de esta reacción de áreas espera de esta desvivitualización del endometrio es que servía muy bien para poder hacer el correlato en los casos de embarazos ectópicos entonces la reacción de áreas Estela se ve la reacción de las estelas se
ve a nivel endometría sobre todo por lo que hay una desigualización del endometrio Y esto es un indicativo de embarazo sin embargo cuando se da esta de civilización sin presencia de trofoblasto de sintotrofoblasto alerta roja hay que pensar en embarazo ectónico Qué es embarazo ectópico el embarazo que ocurre fuera de la cavidad uterina un embarazo ectópico viene a ser el embarazo que ocurre fuera de la cavidad útero por tanto es un embarazo patológico pero íbamos allá a eso no te preocupes ya vamos a llegar a lo que es embarazo ectópico Entonces esta reacción también es
Estela muy importante para poder ver no la de civilización en la cual va a haber hiperplasia de las glándulas endocervicales y una apariencia hipersexual tanto es así que se hablaba de esta reacción como un signo patognomónico a encontrar en solicitud de los embarazos ectópicos sin embargo en embarazos sin embargo ya en investigación recientes se encontró que la redacción de las estelas se puede haber también en embarazo No perdóneme también en endometrios No necesariamente gestando por tanto a este fenómeno patognomónico se fue cayendo se fue dejando de lado como un criterio pero es importante hacer la
observación porque esto ha sido un tema un tema de mucha discusión y el aporte de áreas Estela a la fecha ha sido puesto importante al comienzo del siglo de hace dos dos tres décadas atrás otra cosa importante para lo que le gusta mucho la historia Javier arance Estela patólogo peruano fue ministro de relaciones exteriores del gobierno del presidente Fernando belaúnde Terry para los que busca un poquito de historia así que Fernando incluso ahora se tiene su centro de diagnóstico laboratorial patológico acá en San Felipe bien Entonces esto para tener en cuenta para ese tema por
parte de los ovarios Es tenemos una cosa importantísima tenemos un cuerpo el cuerpo lúteo no es útero cuerpo lúteo el cuerpo lúteo cuando se produce la ovulación la población es la liberación del ovocito hacia la trompa uterina ovulación El remanente en el ovario El remanente del del después del ovocitos estas coraza grandes conforman lo que es el cuerpo l el cuerpo lúteo es importantísimo porque produce progesterona la progesterona es una hormona el cuerpo lúteo produce progesterona Eso sí tienes que saberlo por favor porque la progesterona es la hormona del embarazo es la hormona por excelencia
del embarazo de la hormona que se encarga en la sostenibilidad del embarazo Entonces el cuerpo lúteo está en el ovario funciona por lo menos 6 a 7 semanas para que después para que después entra a trabajar básicamente en la el trofolato a través del agua naotrofina Crónica que es otra hormona propia de la gestación y abandosa progesterona y bueno otro fin acuarionica o fracción Beta de gonotrofina coriónica Entonces el ovario tiene que permitir que el útero en dos metros se mantenga susceptible para que el embarazo uno y dos si es que está el embarazo de
desarrollo permitir que ese se mantenga se sea sostenible y eso aunque como lo hace a través del cuerpo lúteo las primeras seis siete semanas sí produciendo básicamente progesterona la hormona por excelencia Además del embarazo tan importante es la progesterona que se dice que el embarazo es un estado progesterogénico fisiológico es un estado progesterogénico fisiológico la importancia de la progesterona una hormona que actúa en esencias sobre la naturaleza produciendo cierta presencia o de relajación y eso es lo que ocurre el progesterona es importante para que el útero se mantenga ahí estables y que esté contrayéndose de
rato Un rato aumentan el cambio de la amenazas el lúteoma del embarazo es una tumoración en relación al cuerpo lúteo que aparecen en algunas en algunas gestantes Sí donde se arreglando celulares ha sido filas utilizadas la aparición de quistes tecalutinicos los quistes tecalutinicos también van en relación a estos quistes de cuerpo lúteo pero en cantidad desmesurada ya no es un cuerpo lútil no son varios varios quistes que imperfeccionan y esto se ve Generalmente con aumento de La gonotrofina Crónica va de la mano con un aumento de la gonotrofina colónica En qué situaciones puede haber estos
quistes tecalutinicos Te lo cuento y no te olvides en embarazos molares en el trofoblástica gestacional y abandosa ya el embarazo ectópico ahora te hablo del embarazo antropolástico jeza final es lo que se viene más adelante Sí entonces ahí vamos a ampliar un poquito más y ya van dos semanas los embarazos gemelares y el hipertiroidismo qué es lo que pasa con esta estos técnicos curiosamente se ven las pacientes que tienen una presencia un incremento de las náuseas vómitos y también con otro final Crónica muy elevada el hipertiroidismo porque porque la hormona de estimular de la tiroides
la tsh guarda relación química estructural con la gonotrofinal bien Vamos a los cambios metabólicos a nivel proteica a nivel proteínico el efecto de la placenta demanda la presencia de más A menos 500 gramos de proteína la propiedad 500 gramos bastante es decir un gramo en total por tanto bien al momento de la concentración de aminoácidos en la circulación fetal mayor al materno la demanda de energéticas más sobre todo de proteínas por parte del feto es mayor se requiere un gramo un gramo para medio gramo con respecto a la placenta y medio gramos para la proteína
contra táctica es el útero del seguro entonces tenemos ahí el metabolismo del agua hay un momento de la retención de agua se aumenta la retención se obtiene más agua y se acumula agua más o menos en 100.5 litros la gestante puede tener un aumento de volumen sí sobre todo en miembros inferiores Y eso se le conoce como edema el edema Por cierto El Edén es un signo de alarma y te voy adelantando Qué signo de alarma en gestación en embarazo un signo de alarma viene a ser la presencia de un signo que puede guardar correlación
con algo que en cierre patología patología que ponga en riesgo la salud de la gestante y la del feto en obstetricia los signos de alarma son más o menos unos 11 signos Ya lo vamos a meter en breve Entonces el nm es uno de ellos es cierto el tema puede ser fisiológico por retención de líquido pero siempre hay que empezar como un signo de alarma pues En todo caso demuestra que no es patológico hasta que hasta es patológico hasta que se muestre lo contrario jóvenes para recordar quienes podían causar un edema no edema cardiogénico vayan
aporte no el congestión el tema es dema este renal el tema renal por falla reunión comienza desde ayer desde líquido Entonces el edema puede tener múltiples histología no edemas de causa renal de causa de cardiogénica le causa hepática claro también nutricional también puede ver el tema de causa nutricional pero como que sea como sea el caso de una gente que presenta edema es un signo de Lerma y hay que hay que descartar todas las posibilidades las posibilidades complicaciones el aumento de la presión venosa por la obstrucción de la vena acaba la vena cavar trae la
sangre retorno venoso Entonces qué pasa en la gestante retiene más líquido o lo que pasa es que el feto crece más y hace una mayor compresión a nivel de del sacro del sacro pelvis y a las 6 a mayor comprensión genera una un fenómeno de Éxtasis en el retorno venoso en la vena acaba y las gestantes hace en siete horas eso se ve conforme van avanzando los meses de edema no aparece Pues en el primer trimestre me parece Generalmente ya a las 25 28 semanas Por cierto la gestación cuando hablamos de edades de edad gestacional
o de trimestres hay que tener en cuenta Esto sí si no se vayan a perder trimestre el primer trimestre es desde las 0 semanas hasta las 14 semanas el segundo trimestre Generalmente de las 14 a las 28 semanas y el tercer trimestre de las 28 semanas en adelante Entonces esto es para tener una idea para ubicarnos de los que son las periodos de la gestación primer trimestre segundo tercer trimestre Sí entonces El Edén más gestacional es frecuente pues no verlo en las gestantes ya ya avanzado el segundo trimestre Y es más que todo por compresión
de la vena cava que en la iglesia retorno venoso pero de todas maneras cuando veas un edema tienes que pensar que algo no está bien y tienes que demostrar que que no sea algo malo descartas que no es algo malo que puede ser fisiológico correcto te quedas tranquilo también hay alteración al metabolismo de los carbohidratos hay en hipoglicemia leve con hipoglucemia postprandial y una hiper insulinemia antes la hiperinsurinemia en la generación que se dice que el embarazo es un estado de incremento de la resistencia insulina se dice que el embarazo fisiológicamente su estado de insulina
resistencia este importante ahora este insulina resistente porque es importantísima sobre todo es una insulina resistencia periférica porque permite asegurar el suministro de glucosa postprandial al feto Entonces el embarazo fisiológicamente es un estado de insulino resistencia que permite que permite un mejor suministro de glucosa al feto bien hasta También acá hay una tercera hormona y ya hemos hablado de progesterona y hemos hablado con otros afinacorónica y ahora te hablo de esta hormona que es el actógeno placentario el lactogeno placentario o lph una hormona que se produce exclusivamente en el trofoblasto la placenta aumenta la lipólisis le
aumenta la lipólisis y permite también como el anterior permite que el feto tenga una mejor oferta de glucosa permite que el suelo tenga una mejor oferta de glucosa para sus necesidades Acuérdate que la glucosa principal componente energético en todo organismo la inanición nacional aumenta esto en ayunas ya una invención incrementada puede darse por una por una etapa de ayuno pospandrial bastante marcado vamos al otro metabolismo electrolitos y minerales qué pasa con el sodio y potasio sodio y potasio ese aumenta la retención de líquido se mantiene sus concentraciones de manera adecuada aumenta la tasa de citación
glomerular y resulta tan importantísimo te voy a contar de que la sangre en el embarazo aumenta en volumen la volemia incrementa la volemia incrementa la volemia es un volumen local en las constancia se incrementan llevando a esta a esta a esta sobre oferta de sangre que a la larga va a llevar un aumento la precarga poscarga el volumen cardíaco minuto el gasto cardíaco y Por ende riñón va a tener más sangre que filtrar entonces aumenta la tacificación glomerular aumenta la resolución pulmonar El otro es el calcio disminuye el que esta unidad de proteínas ioniza y
se mantiene fosfato se mantiene y magnesio disminuye esto para resumir lo que pasa en metabolismo y el metabolismo lipídico las concentraciones de lípidos poliproteínas aumentan el embarazo aumentan en el embarazo otro detalle que factores que están influyendo lactogeno placentario esta hormonica que aumenta la lipólisis efectos hepáticos el estadio del progestión al momento de la grelina y la actividad que van a permitir el crecimiento fetal Bueno nos saltamos Entonces los cambios del útero o varios les saltamos los cambios de los carbohidratos del metabolismo de agua [Música]
