Olá tudo bem seja bem-vindo ao módulo sete onde eu separei pra gente o sempre e o nunca do processo de investigação de quase acidente o sempre é sobre o que nós sempre precisamos fazer manter e o nunca é o caminho são caminhos que nós nunca devemos ir por exemplo vou começar pelo nunca nunca procure por culpados em todo o processo de investigação de um quase acidente isso vai tamponar o Proc vai ser como uma rolha vai impedir o desenvolvimento e o aprendizado proveniente do quase acidente então não faça isso nunca constranja os envolvidos ou até
mesmo os ameace nunca seja reativo como que você não viu isso como você deixou que isso acontecesse todo isso sabe vai freando vai bloqueando que o processo ele flua Nunca trate os fatos de maneira unilateral a gente precisa ter um olhar para processo sistema e gestão de todas as áreas Nunca acredite que somente as ocorrências que causaram danos severos ou de autop potencial devam ser investigadas nunca deixe de comunicar uma ocorrência Nunca tire conclusões precipitadas muitas pessoas tentam impedir sabe o processo de investigação porque elas acham que elas já sabem o que aconteceu já sabem
por isso aconteceu e aí né o processo ali tenta ser sempre finalizado de uma maneira rápida com respostas automáticas não permita isso nunca deixe de ouvir os impactados Eu acho que o benefício de um processo de investigação é porque ele é um processo de escuta ativa nós vamos ouvir as pessoas o que que aconteceu por aconteceu o que que você acha que nós podemos fazer para que isso não aconteça de novo então é fundamental ali termos né a pessoa envolvida naquele quase acidente para nos ajudar a ent isso agora vamos falar sobre o que nós
sempre precisamos fazer Ok desde um processo de reporte comunicação investigação de quase acidente então primeiro nós precisamos gente comunicar massivamente as pessoas sobre a importância a importância do quase acidente a importância de se registrar o quase acidente qual é o valor que tem o quase acidente a gente precisa deixar claro em todo o processo que nós queremos entender as causas os cursores E por que esses precursores estão se mantendo né estão atuando dentro da nossa companhia dentro de o processo de investigação explore as causas explore os cinco porquês faça os cinco porquês com a equipe
de maneira que as pessoas vão participando e vão gerando questões questões que sejam Profundas não questões superficiais Mas vamos né trabalhar para ter um nível de profundidade de consistência nas nossas investigações vamos praticar a escuta de todos os envolvidos todos que estão envolvidos no processo devem participar e devem ser ouvidos realize sempre com um grupo multidisciplinar para que a gente possa realmente garantir que a gente tá olhando aquela ocorrência com diversos diversas Faces diversos olhares Ok não sempre construa a lição aprendida ia falar Nunca construa lição aprendida sempre construa a lição aprendida sempre passa as
ações de abrangência Ou seja a partir daquilo que a gente aprendeu como que a gente pode estender isso para outras áreas Garanta Garanta que as pessoas que estão envolvidas naquele quase acidente participem da investigação sabe que elas possam ser protagonistas ali no processo de investigação e depois depois de implementar todas as ações do plano de ação seja uma ação de controle administrativo controle de engenharia uma ação de substitu eliminação ou até mesmo uma defesa um epi um EPC cheque a efetividade disso cheque se isso tá funcionando bem se todos foram comunicados sabe se realmente no
nosso caso aqui do nosso exemplo a questão da gestão de mudança ela gritou muito forte né ela falou alto aqui então verificar se o processo de gestão de mudança está funcionando foi implementado se as pessoas compreendem o seu papel e a sua responsabilidade dentro desse processo é fundamental gente Quero Agradecer a sua atenção com isso a gente terminou esse importante treinamento investigue os quase acidentes Garanta que as pessoas reportem quase acidentes Porque a partir de agora elas já compreenderam que presentes presentes na segurança precisam ser abertos eu fico por aqui até a próxima muito [Música]
obrigada n [Música]
