fala pessoal vamos dar início aqui à nossa semana Onde vamos trazer para vocês casos clínicos tanto de diabetes quanto de tireoide tanto por mim quanto pela nossa professora Dr jussana qual vai ser o objetivo aqui é que a gente destrincha Aquele caso específico Claro que não não faria sentido o objetivo é trazer conceitos através desses casos clínicos que vocês vão identificar com extrema frequência na prática clínica de vocês e com isso você se você sinta mais segurança na sua prática diária hoje eu diria que a grande lição desse caso Clínico vai ser trazer a chamar atenção de que n suas condutas Você sempre tem que olhar além da hemoglobina glicada para não ficar só na teoria Vamos começar que eu vou te explicar direitinho isso aí vamos imaginar o seguinte cenário paciente de 58 anos vem para consulta com duas glicemias de jejum elevadas vamos supor que ele nunca teve um diagnóstico formado de diabetes uma de 189 e uma de de 179 e duas hemoglobinas glic adas também elevadas 82 e 83% vamos supor uma paciente sedentária que encontra-se com sobrepeso índice de massa de 28 que é o grande padrão do paciente diabético tipo 2 pessoal imensa maioria a diabetes tipo 2 é um tipo de doença diretamente associada com obesidade visceral e 80% dos pacientes diabéticos tipo 2 estão acima do peso por isso uma vez que a a etiologia da doença tá diretamente associada com esse ganho de gordura viceral é que a modificação do estilo de vida dieta exercício levando a perda dessa gordura viceral é sem dúvida alguma o tratamento mais eficaz Ah mais efetivo no combate a diabetes por n motivos sociais ah motivos do ambiente enfim por vários fatores infelizmente ele dificilmente vem a realmente acontecer mas sem dúvida nenhuma quando acontece a modificação a doença ela é realmente desconstruída Então já fica um primeiro cenário uma primeira dica qualquer tratamento que venha a independente da glicada levar algum grau de perda de peso levando a birda de gordura visceral é claro que esse tratamento vai se refletir com benefício perdendo peso não só na glicemia mas na na des epidemia na hipertensão na estatos hepática Ou seja a Gênese da diabetes tipo 2 é obesidade visceral assino metabólica faça uma analogia pessoal de que se alguém tem nota baixa em português matemática física química Geografia História ele não tem vários problemas diferentes ele tem um só um estudo que ele tem que ajustar é mais ou menos isso que acontece hoje o paciente com obesidade visceral por n fatores ele vai ter diabetes estatos hepática hipertensão Liv epidemia aumento de risco cardiovascular por todos esses fatores juntos e não isso não pode ser avaliado de uma maneira desconexa isso tem que avaliado em conjunto Então já vai ao primeiro toque dissociando eh tratamentos que você vai que você focaria unicamente na glicada já chamando atenção que qualquer perda de peso nesses pacientes será extremamente benéfica digamos o paciente que tem hipertensão que é muito comum já tá em uso de Losartana e faz tratamento para dislipidemia com Sinvastatina e um grande detalhe já apresentou dois infartos previamente ou seja eu tô falando sem dúvida alguma de um paciente de alto risco cardiovascular quais exemplos de condutas a gente poderia tomar porque que eu botei exemplo porque não existe a conduta certa se eh tiver 1 milhão de médicos aqui 1 milhão de condutas poderiam ser geradas Mas vamos pegar alguns exemplos só pra gente debater considerando diferentes cenários econômicos cenários ótimos e cenários de recursos escassos só pra gente Recordar bem rapidamente Lembrando que a Glicemia normal de jejum abaixo de 100 a partir de 126 seria diabetes a Glicemia a AC a partir de 200 com sintoma ou seja glicose a partir de 200 assintomático isso não é diabetes agora paciente com poliúria polidipsia polifagia perda de peso e uma glicemia aleatória não precisa ser de jejum acima de 200 isso sim já é diabetes não precisa ser repetido glicada a partir de 6,5 e quando você faz o teste oral tolerância a glicose a partir de 200 é quando solicitar exatamente assunto para outro para outro vídeo Mas a partir de 200 você já dá o diagnóstico Lembrando que sempre são importantes necessários dois exames e não precisa ser o mesmo então uma glicose de jejum com uma glicada ou duas glic adas duas glicoses de jejum aí alguém já me perguntou assim Fred mas o totg quando pede ele sozinho mas geralmente quando se pede o totg é porque algum exame antes já sugeriu diabetes Ou seja você tem uma glicada que sugere diabetes e uma glicose de jejum que é normal já tem um aí você pede a contraprova com o totg que também dá então ele é o segundo tá a única situação em que você não repete é o a glicose aleatória acima de 200 com sintomas inequívocos de diabetes poliúria polifagia popsa perda de peso então aqui só recordando que é um paciente com diagnóstico claríssimo aqui de diabetes tá E aqui eu vou trazer para vocês alguns conceitos pessoal que vocês vão aplicar na prática de vocês independente do caso clínico e o primeiro conceito é o conceito de memória metabólica e que depois vai alavancar um outro conceito que é o combate a nessa terapêutica o que que é isso gente no início sempre se pensava assim a diabetes ela é um problema de glicose alta não é isso então se a gente pega essa glicose e normaliza ou bota para níveis cada vez mais baixos a tendência é que a gente diminua o o esse desfecho negativo cardiovascular do paciente e também diminua as complicações retinopatia nefropatia etc o que que aconteceu todas as vezes que se jogou se normalizou essa glicemia sempre se conseguiu ótimos resultados em termos de evento microvascular retinopatia neuropatia nefropatia diabética porém a cereja do bolo que é redução de morte e risco cardiovascular infarto AVC por exemplo você praticamente não conseguia mexer E aí ficava a dúvida olha o que é que danado tá acontecendo se a gente normalizou essa glicose eu botou ela para níveis mais bem mais baixo por que que existe essa dificuldade em reduzir risco cardiovascular E aí vem esse conceito de memória metabólica que é o seguinte quando você começa a ter um excesso de gordura visceral você já tem ali a liberação desse toxinas inflamatórias e fatores de coagulação ainda que você não seja hipertenso ainda que você ainda não seja diabético não tem as complicações Claras cada vez que ganha gordura visceral você tem mais fator de coagulação e c toxinas inflamatórias levando a um estado cada vez mais protrombótico e cada vez mais um estágio inflamatório crônico e é por isso que isso vai de encontro com aquela ideia de obeso saudável não existe obeso saudável ah mas aqui tem obesidade a glicose foi normal não é hipert OK a as consequências mais claras não aconteceram mas por definição ele tem aumento ele tá no estágio inflamatório crônico tem fatores de coagulação e por isso por definição não faz sentido considerar saudável então o que que eu quero dizer é que a lógica é assim o paciente digamos começou a ganhar peso gordura viceral aumenta C toxina inflamatória fator de coagulação mas a glicos normal a pressão é normal etc e assim vai durante anos quando ele já tá anos depois de estágio catabólico crônico inflamatório crônico é que a glicose começa a alterar e que a maioria das pessoas pensam que o problema tá começando agora na verdade a a evidência do problema tá sendo visto agora mas o problema já se arrasta H muitos anos e aí ainda ainda assim quando a glicose começa a alterar considerando que diabetes e pré-diabetes são eventos total ente assintomáticos ainda vai demorar mais tempo ainda que para que isso seja flagrado mas perceba que ainda que Teoricamente fosse possível a gente garantir que o diagnóstico foi feito de imediato no primeiro dia que a glicose que a Glicemia alterou ainda sim pela lógica a gente estaria com um certo atraso porque esse estágio catabólico crônico se arrastaria durante anos então por esse conceito que que chama de memória metabólica ou seja o paciente passa anos nesse estágio Até que a Glicemia se aério e depois anos de glicemia alterada até se dar o diagnóstico ISS isso chama a atenção de que a gente tá sempre no atraso e hoje um conceito muito importante considerando a memória metabólica é o combate a inércia terapêutica o que que é isso durante muito tempo e você pegar algumas diretrizes hoje ainda tem resquício disso daquele tratamento escalonado Ou seja no início se recomendava alguns meses só de dieta e exercício depois metformina depois aumentava dose devagarzinho e depois tal tal e tal hoje isso tá em desuso isso tá cada vez mais caindo por uma lógica muito simples ainda que você seja agressivo no começo em termo de dieta exercício e medicação Você tá no atraso você não tá nada precoce já tem muito tempo de doença rolando então a memória metabólica chama atenção para que a gente seja mais agressivo entre aspas no tratamento claro sempre reforçando dieta exercício que é o principal tratamento por dm2 perda de peso mas em termos de farmacologia nada de ficar esperando esperando esperando esperando tem o diagnóstico Você já vai começar com a terapia eh a monoterapia pelo menos que no mais comum vai ser com a metiformina e a depender do nível e do paciente a terapia dupla E aí aqui vem mais alguns conceitos importantes nós tivemos estudos de validação tanto com análogos de glp1 são as injeções via de regra tem medicação oral também mas elas são mais conhecidas pelos dispositivos injetáveis e as glifos inas que são a emp glifos tipo um jardiano se dá para glifos tal o que que aconteceu essas duas classes de drogas elas revolucionaram a endocrinologia por por estudos de desfecho que mostraram redução de risco cardiovascular que era a cereja do bolo que a gente procurava aquela cereja do bolo que a memória metabólica atrapalha a gente de encontrar sem grandes diferenças de hemoglobina glicada vou te explicar de novo e melhor a nossa lógica era que a a via de reduzir evento cardiovascular no paciente diabético era caindo a glicose Então se esperava que você tivesse um grupo que tivesse uma glicada bem menor do que outro e esse tivesse um desfecho cardiovascular mais positivo ou seja menos evento cardiovascular mas esses dois estudos vários estudos de classes diferentes dessas duas drogas novas mostraram que mesmo com glicada semelhante quem fez análogo de glp1 inibidor de glt2 cada cada vez mais se vê eh redução de desfecho cardiovascular de nefropatia e de uma série de complicações então isso bagunçou um pouquinho o nosso cenário porque a gente agora passa a objetivar a o tratamento vendo além da glicada a glicada ainda é um componente extremamente importante do tratamento mas não é mais aquela coisa tudo ou nada a gente vê além dela E é isso que eu vou querer trazer aqui para vocês então hoje a gente vai olhar além da hemoglobina glicada a gente vai olhar o que aquela droga vai trazer pro paciente tanto de benefício quanto de malefício pra gente considerar a prescrição do tratamento vamos fazer alguns comentários aqui para você entender digamos por exemplo que esse paciente se encontra num cenário ótimo e o que é que eu estou chamando de cenário ótimo não há restrição financeira o que a gente quiser prescrever a paciente consegue prescrever qual seria por exemplo um um um modelo de prescrição no cenário ótimo primeiro a metformina pessoal ela durante muitos anos ela foi o Carro Chefe do tratamento ela era pedra angulada a diabetes e e praticamente era ela com mais alguma coisa hoje isso vem caindo justamente porque a gente tem novas classes de drogas citei as duas anteriores que trazem desfecho cardiovascular positivo coisa que o glifage não vinha não mostra da mesma maneira Além disso com redução de peso ah principalmente com análogo de glp1 porém hoje o no nas minhas aulas eu costumo dizer que a metformina o glifag ela era a grande rainha que mandava em tudo e hoje tá deixando de ser rainha Mas ainda é um coringa porque a metformina o glifag ela tem uma ação sinérgica ela encaixa com Praticamente tudo glifagem encaixa com insulina glifagem encaixa com análogo de glp1 com glifos com inibidor de pp4 então praticamente você nunca vai ter um paciente que não vai prescrever a um glifag uma metiformina Claro qua sõ as exceções intolerância e a principal é alteração renal né Vamos reforçar quando o paciente tem um clearance abaixo de 45 entre 30 e 45 usar no máximo 1 g abaixo de 30 ele tem que suspender para todos os pacientes que não t contraindicação é ser agressivo mesmo desde o início do tratamento principalmente nesses pacientes com sobrepeso obesidade então aqui eu sempre prefiro a metiformina na formulação XR que é uma liberação prolongada Farmácia Popular e sempre pós refeição por que isso a metformina costuma dar muito evento de dispepsia de náusea cólica diarreia nessa formulação XR e fazendo pós-refeição isso tende a ser bastante minimizado aqui eu gosto particularmente de botar pós almoço porque geralmente eu coloco as glifos inas pela manhã como você vai ver mas poderia ser dois pós café e dois pós jantar Sem problema nenhum quando se se escolhe as doses se deixa pelo menos uma dose à noite porque a gliconeogênese hepática acontece mais no período noturno e em tese a dose noturna é interessante para controlar melhor o jejum é o mesmo racional da insulina bedtime Quando você bota 10 unidades à noite então aqui eu colocaria dois pós Almoço dois pós jantar poderia ser dois pós café dois pós jantar por exemplo se você não quiser chegar com dose tão agressiva Digamos um comprimido três vezes ao dia depois do café almoço e jantar mas aqui pessoal na maioria hoje não existe certo ou errado tá não é do campo certo errado que eu falo mas a maioria dos profissionais dos colegas não ia pegar um caso desse com evento cardiovascular prévio e colocar um ou dois comprimidos isso aí eu posso dizer que não não aconteceria na maioria Mas entre três a quatro comprimidos de cara isso aí com certeza Ah já iniciaria mas aqui vamos Recordar que eu tô com um paciente com cenário ótimo eu posso usar o que eu quiser e esse paciente já teve infarto prévio ora e eu tenho duas classes de drogas e é um paciente que tem sobrepeso Ou seja eu tenho duas classes de drogas análogos de GP1 e glifos que me mostraram redução de nefropatia redução de de de mortalidade cardiovascular mortalidade por todas as causas independente da glicada então ainda vamos supor que as glifos inas e os análogos de glp1 não fossem baixar em nada a glicado desse paciente que Claro que vai e vai bastante por sinal mas vamos supor que não fosse ainda assim seria benéfico prescrever então perceba que a prescrição de um análogo de GP1 e de uma glifos não é pela glicada ela vai cair também ótimo isso é maravilhoso mas o desfecho positivo independe disso então aqui eu colocaria uma glifos pela manhã ep glifos que é o jardiance de 25 ou 10 dá para glifos de 10 mg um pela manhã lembrando hoje que pacientes a partir de 65 anos tem desconto no SUS da dapa glifos se esse paciente tivesse mais de 65 Nas condições atuais que eu gravo o vídeo prescreveria dapa com esse desconto se não é o caso eu iria por preço mas aqui como eu tô Considerando o recurso ótimo eu iria de empa glifos 25 MG ou adapa de 10 qual a diferença da empa 25 com 10 em termos de desfecho cardiovascular eles tiveram resultados praticamente iguais semelhantes então se eu tô aqui num recurso que eu não posso eh pegar tão pesado a a empa glifos de 10 provavelmente seria mais a menos cara das três e teria sim e tem desfecho cardiovascular comprovado a vantagem da empa de 25 Versa de 10 é um pouquinho mais de glicos dura e um pouquinho mais de perda de peso como aqui eu tô considerando um cenário ótimo perfeito que eu não preciso economizar eu iria de empa 25 ou de dapa de 10 e com certeza prescreveria um análogo de glp1 poderia ser o victos o liraglutida por exemplo não é obrigatório ser o o ozen pque a semaglutida mas o ozen pque Hoje é a medicação que a gente tem de comodidade posológica muito grande que é aplicação semanal ou apenas uma vez por semana seria muita informação aqui para esse vídeo isso fica conversa para outra hora mas existe uma maneira de Minimizar os custos do ozen Pic que é o seguinte a gente tem uma caneta de 1 MG que essa caneta de 1 MG custa um valor em torno de r000 e poucos reais e a gente tem a caneta de 0,5 MG E aí você pensa assim tá se a de 1 MG custa mais ou menos 1000 a de 0,5 deve custar metade mais ou menos 500 Só que não é a de 05 ela custa digamos 70% do preço ela é proporcionalmente muito mais cara Então como é que a gente faz isso a gente pega a caneta de 1 MG e contou quantos cliques tem e tem mais ou menos 76 cliques E aí brasileiro é inteligente que é que a gente faz Ora se eu girando a caneta até o final contei 76 cliques eu sei que tem 1 MG se eu fizer 38 cliques eu vou ter 05 E aí por que que eu não prescrevi a caneta de 0,5 de cara porque ela é proporcionalmente mais cara ela não é metade do preço entendeu então com isso a gente utiliza a caneta de 1 MG e faz um esqueminha de cliques mas isso aí é conversa para outra hora mas num cenário ótimo eu colocaria essa prescrição porque eu tô colocando drogas que já auxiliam perda de peso a o glifage tende a ser neutro sobre o peso mas algumas pessoas podem perder um pouco justamente por essa questão gasto intestinal a empa glifos o adapa as glifos inas de um modo geral Elas têm como brinde perda de peso não são drogas que são que são prescritas com esse intuito mas sim traz uma perda adicional estatisticamente de 5 kg em médio isso varia de paciente para paciente já vi gente perdendo bem mais mas não é uma droga que o foco dela é o emagrecimento e sim os análogos de glp1 que leva uma grande perda de peso então essa Tríade aqui de um cenário ótimo no paciente diabético tipo do excesso de peso e dois infartos prévios para mim seria a minha prescrição padrão se eu tô no cenário intermediário eu tô colocando o cenário onde ele não tem recurso de fazer aquilo tudo então o que é que eu vou racionar iria pensar o glif é meu Coringa não é mais a rainha mas é um coringa então ele aqui entraria e para mim eu já coloco dose máxima mesmo agora eu preciso de alguma droga que que leve a redução de desfecho cardiovascular Independente de glicada E aí eu tenho um análogo de glp1 ou a glifos Então nesse cenário Eu ofereceria os dois se ele tiver condição de fazer os dois eu prescreveria o ozen pique por quê Porque vai levar uma perda de peso maior ponto mas o ozen pque é bem mais caro que uma glifos então se não for viável deixaria pelo menos uma glifos de manhã nesse caso eu vou est atuando na diabetes na glicose em si na glicada e vou estar com drogas que levam a redução de desfecho cardiovascular não tem sentido pessoal no paciente diabético com o passado de doença cardiovascular ou alto risco cardiovascular com recurso ou condição de alguma maneira de introduzir uma glifos análogo de glp1 não prescrever tá tem que ser prescrito aqui vamos supor o seguinte aqui a glicada tá 82 83 Poss entender e ficar bem claro Digamos que a glicada dele seja de 7% Ou seja a meta é ficar abaixo de sete Quando eu colocar o glifagem provavelmente eu já vou atingir essa meta mas ainda assim eu colocaria inhibidor de glt2 ou análogo de glp1 talvez com a glicada mais baixa talvez eu iniciasse mesmo com recursos ótimos um dos dois a princípio mas ele precisa de droga que tenha comprovadamente redução de desfecho cardiovascular Beleza agora em um cenário sem recurso nenhum vamos imaginar o SUS por exemplo eu entraria aqui com um glifag de dose máxima e nesse momento eu tentaria reforçar a modificação do estilo de vida questionaria se é possível iniciar uma glifos porque isso pessoal por exemplo a empa glifos de 10 hoje tá saindo em torno de R 100 é de 10 e apesar de não ter a perda de peso Lembrando que a a glifos não tem o intuito de emagrecimento mas Leva sim a uma certa perda de peso é um brinde vamos assim dizer a de 10 a ía de 10 é bem menos mas ela tem desfecho cardiovascular comprovado Então se essa paciente consegue fazer uma glifos para mim é maravilhoso e às vezes a gente no ambiente de baixo recurso passa batido que nem Pergunta a gente já subentende que não dá para fazer então pelo eu tentaria de alguma maneira a glifos sendo num paciente de alto risco cardiovascular eu conseguiria pedir pelo pcdt por exemplo que Aquela aquele aquela solicitação de recurso especial tentaria introduzir de alguma maneira a essa glifos Mas vamos supor que você tá num local que não conseguiu via pcdt não tem idade para desconto enfim não não conseguiu seria o ideal mas não conseguiu aqui eu tô colocando o pior cenário possível nem tem recurso e nem mesmo via SUS dando dano nessa situação não conseguiu também por algum motivo eu não iniciaria nesse momento uma suf nurea o que que é suf nurea pessoal principais Glibenclamida glimepirida e glicazida são drogas que forçam o pâncreas a secretar mais insulina ora já ten um pâncreas que tá sobrecarregado com resistência a insulina tem uma droga que força o pâncreas a secretar ainda mais ela é potente Então quando você introduzir uma glicada Geralmente os pacientes adoram suf nurea porque quando você bota uma Glibenclamida uma glicazida glimepirida a glicada dá uma queda muito boa e geralmente o paciente adora o problema é que ele tende a levar essa exaustão pancreática e tá associada com ganho de peso e hipoglicemia então perceba que enquanto as gfos inas e análogos de GP1 eles me trazem benefícios além da glicada a suf nures é um inverso são inverso elas MIT tragem prejuízos além da glicada ela tem um lado bom porém o resto não é legal Além disso essas sufan reias tem uma maior variabilidade glicêmica e essa variabilidade glicêmica não é legal do ponto de vista cardiovascular são classes de drogas pessoal que tendem a não serem mais utilizadas as glifos inas já estão chegando aí no SUS e at que com o tempo elas sejam abandonadas em definitivo mas são drogas potentes que dá sim para você utilizar mas nesse cenário Por exemplo agora Considerando o que eu falei além da glicada eu tentaria reforçar a modificação do estilo de vida e veja e veria como é que ela ficaria sem a sufa neure a princípio vamos supor que essa paciente não aderia a modificação do estilo de vida e que não houve controle glicêmico continuou completamente fora da meta e aí não foi possível iniciar a glifos dessas três que eu falei Glibenclamida glimepirida e glicazida a glicazida é a que tem menor chance de hipoglicemia e Menor perda de peso Então sempre que for iniciar se possível preferir por essa lembrando que hoje as as as sufan europeias são drogas que você vai utilizar quando não tiver mais jeito quando for não tem opção é não tem outra explicação então admitindo que não teve jeito agora perceba que quando eu falei de glifos análogo de glp1 eu não quis nem saber de como é que ia ser a glicada nem considerei o nível considerei que tinha alto risco cardiovascular aqui eu usei o mesmo raciocínio só que oposto é uma droga que não é considerada legal então vamos ver se realmente vai ser importante admitindo que que que não conseguiu colocaria 30 60 MG pela manhã na minha experiência são drogas que tirando pacientes idosos frágeis eles têm ajudam bastante no controle da glicada e a ideia que eu quero trazer aqui não é que vocês demonizam a sufan não eu utilizo muito mas entenda apenas que a a o efeito Extra hemoglobina glicada não é legal não é positivo Então você vai utilizar realmente com objetivo de controle de glicada enquanto as outras drogas que eu falei o o os efeitos extr glicada são extremamente positivos e você pode utilizar independente da hemoglobina glicada vamos supor agora para ilustrar ainda mais isso que depois de 4 meses essa paciente volta para uma hemoglobina glicada de seis ou seja meta abaixo de sete perfeito e a Glicemia de jejum em torno de 110 120 ou seja atingiu a meta perfeitamente E aí vem a pergunta devemos reduzir a prescrição e se for eh reduzido como é que eu faria primeiro ponto pessoal muito cuidado com essa história de tá reduzindo dose logo de cara quando o paciente atinge um certo controle experiência prática vou passar para vocês muitas vezes o paciente é der a dieta exercício tal Porque fica com medo ali do exame e quando ele tem o primeiro controle ele Relaxa então assim vamos com considerar que você só vai considerar uma redução quando o paciente já veio pelo menos umas duas ou três vezes para você e mantém aquele nível de glicada mais baixo aí sim vale a pena você considerar Então vale essa ressalva que esse essa repetição aqui Apesar no caso tá uma vez Vamos considerar que ele Manteve esse padrão pelo menos umas duas vezes vai em momentos diferentes mas você não vai considerar isso de primeira não tá e Vamos considerar isso no cenário um e dois com recursos ótimos tá que ele tá com o glifage e a glifos e com análogo de glp1 ou com um dos dois aqui pessoal nesse cenário Eu só iria reduzir se o paciente tivesse efeito colateral ou seja se ele tá com nuse e vômito com análogo do glp1 eu reduziria se ele tá com infecção do trato urinária por exemplo pela glifos eu tentaria diminuir de de 25 para 10 por exemplo ah ou se ele tem uma dispepsia com glifagem Mas tirando isso com glicada de seis eu tô com e eu tô com medicações que não vão dar hipoglicemia tô com medicações que T benefícios Extra hemoglobina glicada num paciente de alto risco nesse cenário não reduzia just não reduziria justamente porque eu tô olhando Extra glicada ah Fred mas o paciente tá reclamando que não tem condição ah Fred mas ele tá com efeito colateral em uma das jogas então é diferente já não tô mais num recurso ótimo aí é claro eu vou considerar o custo efeito colateral e serei obrigado a fazer mas não será uma decisão minha tá objetivo aqui lembrando no paciente com dois com histórico de dois infartos prévios é muito além da hemoglobina glicada tá Ah agora Vamos considerar o cenário três que é o paciente que tá sem recurso tá E ele tá com glifag 2 g e glicazida aqui eu já reduziria pelo mesmo raciocínio eu tô com uma droga que dá ganho de peso que dá hipoglicemia que força o pâncreas a longo prazo é melhor eu ter uma glicada não tão boa Digamos um 6. 8 6. 9 até um 7 7 e pouquinho com menos sufa ureia do que uma glicada tão boa a custa de sufa e com um detalhe pessoal com uma glicada de seis a chance de eu ter uma hipoglicemia sintomática com análogo de glp1 glifos e glifag É extremamente baixo é extremamente incomum você não vê isso acontecendo para faer bem direto porém com a glicada de seis uma hipoglicemia principalmente pacientes idosos e frágeis com sufan urea já é um evento real porque ela é uma droga que tá associada assim com esse evento Então aqui seguindo a mesma lógica de raciocínio porém a conduta oposta aqui sim mantendo esse resultado eu reduziria a hemoglobina glicada diando menor ganho de peso menor risco de hipoglicemia mesmo que para isso a minha glicada que tá maravilhosa fique não tão maravilhosa então perceba que são condutas onde eu tô considerando a glicada e os efeitos extr glicêmicos tá para ficar bem claro e pra gente fechar e finalizar vamos supor um paciente de 78 anos num local sem recurso que tá com glifag três vezes ao dia e glicazida 90 MG de 30 TR comprimidos e tá com a glicada de sete só que ela fala que passa muito mal à noite com sua frio e uma agonia e só passa quando se alimenta pessoal mais uma dicazinha para vocês que é o seguinte ah a hipoglicemia ela é dá o mesmo sintoma de uma hipotensão por exemplo eventualmente até de uma labirintite é uma tontura uma vista escura um suor gelado tudo isso pode se confundir mas a Tríade de o hipo ela quer dizer sintomas compatíveis que é compatível com essas outras situações a glicose a ferida mostrando que ela estar baixa e a reversão quando se administra uma quantidade de glicose então uma dica de você saber se foi uma hipoglicemia real ou se foi uma labirintite uma hipotensão etc é que a hipoglicemia ela só reverte com a alimentação ou Administração de glicose Então se o paciente diz que sentiu vários sintomas E aí melhorou com o quê Ah eu respirei fundo eu o tempo foi passando eu fui melhorando sem me alimentar eu botei a perna para cima e foi passando isso não foi hipoglicemia agora se disser Ah só passou quando eu comi tal coisa foi Hipoglicemia é uma marca disso só passou quando eu fui no hospital e fizeram soro com glicose isso é hipoglicemia a hipoglicemia não há como reverter sem a administração de glicose tá então aqui comprova que realmente tá tendo hipoglicemia porque só passa quando se alimenta chegou inclusive aí algumas vezes para emergência e lembrando é um paciente idoso 78 anos agora olha só ela relata que isso passou a acontecer quando a glicazida foi aumentada de 30 para 90 Apesar desse efeito a acompanhante relata que deseja manter a prescrição pois o único esquema que atingiu a meta que é abaixo de sete e foi informado para ela foi com esse esquema antes ficava entre 7.
98 E aí vem a pergunta devemos então manter a prescrição para atingir essa meta de glicada E aí Espero que vocês tenham entendido já essa altura do campeonato que de jeito nenhum a Hipoglicemia é um evento potencialmente fatal principalmente no ido do 78 anos então admitindo aqui esse cenário extremo Por que extremo porque claro que com 78 anos dá para tentar a glifos e via pcdt muitas vezes a família pode ajudar e conseguir Ok mas admitindo o tudo ou nada que ou é isso ou não é para ficar bem claro para vocês eu tenho que escolher entre essa paciente 7. 9 A8 de glicada sem glifos sem sufan europeia eh que tá causando hipoglicemia ou deixar ela bonitinha com glicada de sete com hipoglicemia claro que o ideal é sem hipoglicemia e sim com certeza vai reduzir a dose Ah é possível tentar o controle com 30 uma vez ao dia duas veja você vai tentar o menor controle glicêmico possível Desde que não cause hipoglicemia hipoglicemia não pode tá fora de cogitação Então nada que justifique nada vai justificar uma hipoglicemia no paciente idoso então nessa nesse caso eu chegaria tentaria ou tirar em definitivo a a glifos a a sofani tentar um comprimido ao dia se der posso até tentar dois mas fugindo de hipoglicemia E se for o caso às vezes doses baixas de insulina basal principalmente são até mais seguras que as próprias sufan ureas nesses pacientes mais sensíveis Mas com esse caso eu quero ilustrar que é preferível a gente sair da meta e deixar metas mais brandas mais flexíveis Desde que eu não cause hipoglicemia para esse paciente Qual é a lição que eu quero que você tire desses casos e desses comentários primeiro a memória metabólica ela por definição já não coloca no atraso isso um diabético tipo dois clássico com sobrepeso obesidade e e hoje o grande conceito é combate à inércia terapêutica Então você vai ser o mais agressivo ou agressiva possível Desde que não causea efeitos colaterais claro que se você tá com glifage de 500 qu comprimidos ao dia XR já botou pós-refeição e o paciente tem uma dispepsia que ele não aguenta você é obrigado a não utilizar quatas você queria entendeu claro que se você tem uma glifos e o paciente tem infecção de repetição do trato urinário você não vai conseguir prescrever mas não é o que você queria Então enfim não havendo efeito colateral você vai tentar o melhor controle possível tá E sempre olhando além da hemoglobina glicada considerando os efeitos que você vai ter tanto benéficos quanto os efeitos negativos fala pessoal agora eu vou trazer um recado para você que tem assistido a aula e porventura tem se identificado com o nosso abordagem Qual a a marca registrada da nossa abordagem seria um conteúdo direto objetivo Sem enrolação focado pro mundo real quando a gente faz uma aula aqui a gente imagina que você vai estar no outro dia se deparando com aquele paciente e precisando levar aquele conhecimento Ah para você realmente tá lá atuando no mundo real ou seja no objetivo pelo menos aqui de provas concursos e e Estudos que vão trazer conhecimento relevante importante dos próximos anos aqui o grande objetivo é que que você precisa aprender para botar a mão na massa se você gosta ou tem gostado da nossa abordagem então na segunda-feira dia 21 de outubro partir de 8 horas vamos est abrindo novas vagas pros cursos de de diabetes comigo e o curso de tireoide com jussana você pode levar um dos cursos ou os dois cursos pelos períodos de um ou dois anos como for da sua preferência no curso de diabetes você vai ter toda a revisão teórica aplicada através de casos clínicos então Por exemplo quando eu pego o diagnóstico eu coloco vários casos de mundo real e vou mostrando como é que na situação Eu pediria o totg quando eu não pediria quando é que eu tô no ambiente sem recurso e já teria uma atitude ali considerando que eu não vou poder esperar muito tempo por um exame enfim sempre contemplando cenários de mundo ideal de consultório particular por exemplo e cenários SUS onde você não tem as condições ideais então para cada tema desse são vários casos clínicos com toda a revisão teórica sempre imaginando que eu vou capacitar você Para ter segurança e expertise para aquele atendimento prático eu quando criei aqui esse curso o objetivo foi imaginar uma uma preceptoria eu imaginava que eu pudesse estar acompanhando atendendo os pacientes com você e fazendo toda a revisão teórica Então você vai ter todos esses temas diversos casos clínicos revisão teórica completa só que você possa sentir segurança no atendimento dos seus pacientes com diabetes o de tireoide também vai seguir todo o cronograma de começo meio e fim das principais doenças da tireoide e um detalhe sempre treinando através de questões aqui o objetivo Como eu disse no começo não é preparar você para uma prova Pode até ser esse o objetivo que você acaba gostando mas não é essa a ideia a ideia é fazer a revisão teórica mostrar em caso clínico e praticar praticar com questão para fixar o conhecimento para relembrar a parte da aula um artifício didático claro que se você vai fazer prova de título Aproveita e treina também J mas não é esse o intuito tá o intuito é para você aprender pro seu pra sua vida pra sua prática então a caso Clínico revisão teórica e treinamento através de questões seguindo as principais doenças da tireoide como você tá vendo Então por que é que você deveria se inscrever Ou pelo menos quem são as pessoas que deveriam se inscrever são as pessoas pessoal que gostam dessa abordagem didática direta e objetiva o mundo real você vai perceber é natural que algumas pessoas vão assistir as aulas aqui e vou dizer ó muito legal mas não é a minha pegada minha pegada é uma coisa mais de prova de título eu quero saber os estudos mais relevantes de de coisa que vai aparecer eu quero estar nesse nível de atualização em termos do que vai vir de futuro a maioria das pessoas se enquadram com esse perfil de não eu preciso aprender esse assunto para ontem não é para amanhã eu tô inseguro agora eu não lembro como é que faz eu preciso me atualizar preciso saber como é que eu vou fazer para ter segurança com o meu paciente É essa a pegada Nossa então se você se enquadra n esse perfil de conteúdo direto sem rodeio objetivo prático você vai adorar como é que você vai realizar então a inscrição você pode realizar qualquer momento não a gente vai liberar esse link na data que eu falei tanto por e-mail para quem tá inscrito mas também nos grupos de WhatsApp você recebe esse link faz a inscrição e você vai informar ali o e-mail vai ter os seus dados e você vai colocar seu e-mail para esse e-mail a hotmart emite o seu acesso e ali você entra e assiste as aulas pode baixar aplicativo hotmart depois que você entra você pega aquele link das aulas e fica acessando pelo computador bem tranquilo pelo período de um ou dois anos conforme sua escolha parte mais importante valores que aí a parte que vem em você diz agora que vem a parte ruim e pelo contrário Ah eu compro cursos também pessoal também sou aluno procuro me atualizar com outros cursos e posso afirmar para vocês que os cursos hoje giram naquela média de R 15. 00 A R 2000 na média Não tô dizendo que s mais caro não aí tô dizendo é a média geral É isso aí 1.
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