Hola a todos como estan soy el rezo libre flores y bienvenido a un nuevo episodio de al día con las guías el día de hoy vamos a estar hablando de las guías de tromboembolismo venoso de la sociedad europea de cardiología y la sociedad americana de hematología vamos a enfocarnos en lo que es tomando el ritmo pulmonar y trombosis venosa profunda el abordaje diagnóstico va a estar más que todo enfocado en la Sociedad europea ya que la sociedad mexicana sólo habla de manejo y en el manejo vamos a unir las dos guías para tratar de sacar
el mejor consenso las mejores conclusiones sobre lo que hay que hacer actualmente en la práctica clínica con estas dos patologías que son tan prevalentes les recordamos si quieren apoyarnos seguirnos en nuestra página instagram arroba tutorías medicina interna donde estamos compartiendo muchísimo contenido Académico con ustedes y además es a través de ahí donde ustedes deciden qué vídeos subimos cada semana adicionalmente si quieren apoyar nos recuerden suscribirse y darle a la campanita para estar al tanto de cada aquí subimos un vídeo estamos subiendo por lo menos dos a tres a la semana sin más comencemos [Música] bueno
hola a todos vamos hablar entonces de tromboembolismo venoso comparando las Guías de la sh con la sociedad europea pues como mencionamos en la introducción esta es la guía de la sh salió este año 2020 el mes pasado más o menos en donde se hizo una actualización en lo que es el manejo de la trombosis venosa profunda y el trombo lismo pulmonar es importante que tengamos en cuenta que aquí estamos hablando precisamente de eso del manejo estas guías no hablan de nada de lo que es la aproximación diagnóstica y demás y por eso me pareció Importante
contrastar las y complementarlas con la sociedad europea porque si ahora habláramos solo de las de la sh estaríamos hablando de como anticoagulado a los pacientes y ya y aquí en estambul izar que creo que pues sería una revisión que no tendría mucho sentido hacer la socia europea tenemos estas dos guías pues como tal guía tenemos el tromboembolismo pulmonar y tenemos como un consenso de lo que es el diagnóstico y el manejo de la trombosis Venosa profunda más no hay una guía per se de la socia europea de lo que sería la trombosis venosa profunda vamos
a hablar entonces primero de vamos a definir más bien primero lo que es el tromboembolismo venoso el tromboembolismo venoso lo podemos definir como una trombosis o un embolismo como tal del sistema venoso qué quiere decir esto que podemos tener un trombo que es cuando se forma in situ Lo que sería el coágulo o podemos tener un embolismo que básicamente es cuando este trombo que se generó en otro lado simboliza o viaja y se ubica incluye la circulación en otro sitio usualmente cuando hablamos de termalismo - pensamos en dos principales etiologías el trombo embolismo pulmonar y
la trombosis venosa profunda evidentemente hay otros tipos de tromboembolismos - está la trombosis de sitios inusuales como trombosis de senos Cavernosos trombosis de circulación es planica entre otras pero las más comunes son estas dos cuando nos enfrentamos a un paciente con un tromboembolismo venoso actualmente hasta en el 80% de los casos podemos acudir o podemos darle a ese paciente un factor de riesgo que consideramos contribuyó fue el agente causal del trombo embolismo en este paciente y en esto es casi que más del 50% tienen incluso dos factores de riesgo En términos fisiopatológicos la razón por
la cual se forma un tromboembolismo venoso pues es por la creada de vilches todos conocemos esta crea que es la tríada en la cual si hay una alteración alguno de estos tres componentes se puede generar un trombo lesión endotelial alteración en el flujo sanguíneo de hipercoagulabilidad digamos que la lesión endotelial quizá es más propia de lo que sería el trombo arterial cuando hablamos del trombo Venoso los dos componentes más importantes serían los dos que tenemos ahí abajo alteración en el flujo sanguíneo e hipercoagulabilidad sería quizá los dos más importantes pensando en esto como qué cosas
podría ser alteración del flujo sanguíneo esta paciente sedentaria un paciente y postrado en cama paciente con inmovilización del miembro inferior y pre coagulabilidad cualquier estado hipercoagulabilidad sea congénito o Adquirido factor 5 de ley de síndrome antifosfolípido y demás cuando hablamos propiamente a estos factores de riesgo podemos hablar el factores de riesgo congénitos y adquiridos para el tromboembolismo venoso dentro de los factores de riesgo congénitos tenemos el factor 5 de leiden y la mutación de la colombina como los más importantes a destacar posteriormente un término de prevalencia va el déficit de la proteína s&s y la
Antitrombina y tenemos otros déficit de con factor 2 de parina déficit del plasminógeno desfiló gene mya aumento del factor 8 y déficit del factor 11 algo importante aquí que me gustaría como recalcar es que si se dan cuenta con no piensa en porque un factor de la coagulación o sea que en una mutación de un factor de la coagulación me llevaría a formar un trombo uno piensa en un aumento del factor pro coagulante pero miren como hay un déficit del factor 2 Que lleva a trombofilia la razón por la cual decís del factor 12 que
va trombofilia es porque el factor 12 se encarga de la activación del plasminógeno con el que la plasmina es la que degrada la fibra entonces es importante tener eso en cuenta a veces les gusta preguntar eso en términos de factores de riesgo adquiridos tenemos la cirugía mayor el catéter venoso central el trauma las inmovilizaciones la malignidad el síndromes Mieloproliferativos el embarazo los anticonceptivos orales o la heparina y el síndrome antifosfolípido podemos seguir los factores de riesgo esto es de la guía de la sh la guía de sh y los factores del mismo factores de riesgo
transitorios y en factores de riesgo crónicos factores de riesgo transitorios como cirugías como inmovilización es transitorias como paciente hospitalizado de forma transitoria como el embarazo y el Puerperio mientras que dentro de los factores de riesgo crónico podríamos encontrar pacientes que tienen factores de lejos no se les van a quitar síndrome antifosfolípido enfermedad inflamatoria intestinal infecciones crónicas inmovilidad crónica etcétera por su parte la sociedad europea no los divide así sino que los divide conforme a si son factores de riesgo fuertes moderados o leves y miren como siguen siempre hablamos del sedentarismo cuando Hablamos del tromboembolismo de
nuevos hoy siempre se le pregunta al paciente ha estado mucho en cama además mire como él se detalle no sólo hace tiene una bastante débil menor de 2 mientras que las fracturas de miembros inferiores las hospitalizaciones las cirugías ortopédicas de reemplazo de cadera o rodilla los traumas mayores el infarto agudo de miocardio el trombo embolismo previo las lesiones de la espina les si tienen Un factor con un 9 mayor a 10 visto y en la mitad tenemos nosotros uso de anticonceptivos orales síndrome antifosfolípido quimioterapia entre otras hablemos ahora sí ya vamos con este poquito como
el back down de lo que sería la parte fisiopatológica entremos de lleno primero en el trombo embolismo pulmonar y luego hablaremos de la trombosis venosa profunda el trombo embolismo pulmonar como ustedes saben es La obstrucción de las arterias pulmonares o una de sus ramas por algún material que se origina en otra parte del cuerpo lo común 80 90 por ciento de los casos que esto sea un coágulo que se originó en los miembros inferiores pero el tramo embolismo pulmonar puede ser por elementos diferentes a coágulos sanguíneos existe toma embolismo pulmonar por células cancerígenas existe trombo
embolismo pulmonar por embolismo graso cierto por fracturas de huesos Largos también tenemos el embolismo aéreo por otro lo es que es una enfermedad por ejemplo los buzos cuando se despresurizan de forma muy acelerada el nitrógeno se les vuelve a depp hacen el tromboembolismo y también tenemos el tromboembolismo de líquido amniótico si hay varios pero vamos que el más importante y del cual nos vamos a enfocar ahorita es el tramo muchísimo más común que es el secundario a un trombo o un coágulo de sangre En términos fisiopatológicos que es lo que ocurre cuando hay un tronco
cuando un trombo se ubica como tal en la circulación pulmonar eso va a generar un aumento en la carga del ventrículo derecho porque va generar una congestión hacia atrás es cierto es el trombo se ubica allí y se congestiona la sangre hacia atrás a eso aumenta la presión que tenemos en este sitio de la circulación pulmonar y por ende tenemos un aumento en la carga del ventrículo derecho Este aumento en la post carga del ventrículo derecho a generar varias cosas aumento en la presión pulmonar como ya mencionamos disfunción ventricular derecha con un aumento en la
dilatación derecha y una disminución en el gasto cardíaco derecho inicialmente esto finalmente lleva alteraciones en lo que es el ventrículo derecho y lleva una falla cardíaca derecha y adicionalmente además de que se genera una falla cardíaca derecha resulta que Como tengo tanta sobrecarga y tanto aumento de precio del ventrículo derecho cuando sea la sístole el septum ventricular debido al aumento tan importante la presión que el ventrículo derecho se desplaza hacia la izquierda y al desplazarse hacia la izquierda en lo que se conoce como monet movimiento para hoy coelce todo lo que tenemos aquí como sincronía
derecha a izquierda ventricular el paciente va a incluir la salida del ventrículo izquierdo y eso va A llevar a un shock y por eso esa es la razón por la cual el shock secundario es un shock de tipo obstructiva porque obstruye la salida del ventrículo izquierdo y está obstruya la salida del ventrículo derecho por ese aumento tan importante en la post carga y secundario a eso es que los pacientes terminan haciendo ya como tal un palo listo que mucha gente tiene esa pregunta cómo es que genera un paro esa es la razón como se ha
presentado clínicamente este Es muy variable si podemos el té es uno de los famosos mismos de la medicina porque vienen como los síntomas pueden ser muy variables hemoptisis que no le hagan un montón de que todo se sangre del 13 por ciento en los signos taquicardia 24% taquipnea 54% distensión yugular menos a 14% 2 37% entonces miré como no hay ninguno que casi que supere el 50 por ciento más ninguno que llegue ni siquiera el 80 por ciento de los pacientes menos del 10 por Ciento de los pacientes se van a presentar contagiar arritmia 5
pei paro cardiorrespiratorio qué significa esto que podemos sacar de esto qué interpretación podemos sacar de esto que la clínica no va a ser suficiente para diagnosticar el tema y va a ser incluso inexacta para hacer una sospecha diagnóstica o un no un diagnóstico propiamente trombo embolismo pulmonar en el electrocardiograma hay varias Cosas que podemos encontrar lo más común que se puede encontrar el electrocardiograma del tv es la taquicardia sinusal pero cuando el texto de carga del ventrículo derecho que es cuando nos preocupa porque puede matar al paciente lo que hace son signos de sobrecarga derecha
manifestados por un bloqueo completo de la rama derecha miren como tenemos un querrey sancho un b1 positivo con una s profunda de ancha y en el b 6 bloqueo completo de la rama Derecha y hace el famoso hoy según ocultar este 3 que significa leds en 13 t 3 miren esta s profunda ay ancha aquí en la derivación de 1 s 1 miren esta q patológica en la derivación de tres q 3 y miren estate invertida en la derivación de 3 s 1 con 3 de 3 también hacen signos de hipertrofia ventricular derecha etcétera todas
estas cosas nos sugieren que el paciente está sobrecargando el ventrículo derecho pero como ustedes han puesto no es tan común O sea no es que todo el texto no todos los textos sobrecarga en el ventrículo derecho por eso lo más más común encontrar en el electro de usted es la taquicardia si usa en términos de la radiografía también la radiografía suele ser normal y la radiografía no es que sea muy útil para diagnosticar tel pero hay ciertos hallazgos que son característicos de la joroba de hampton que secundan el infarto pulmonar que se está como Pirámide
por así decirlo esta radio opacidad que tenemos ahí algo importante es que pues tengo esta foto porque es como muy diciente cierto pero la agrava de hampton no siento no suele estar ahí usualmente la jugada santo no suele estar únicamente acá como en los sitios más distal es porque digamos que si ustedes recuerdan el pulmón tiene dos tipos de circulación la circulación nutricia y la circulación pulmonar y el tb está incluyendo la circulación Pulmonar no la nutrición entonces no tendría porqué infartarse pero cuando tenemos estos textos más vitales que se llaman como sub segmentarios digamos
ya y la circulación pulmonar tiene bastante importancia en lo que sería la perfusión de esa parte del pulmón y por eso los infartos se suelen generar así chiquititos y estos suelen ser los que generan dolor porque irritan la pleura y entonces genera un dolor de tipo pleura el otro signo que podemos encontrar es El signo de western marca el signo de vuestra manera son signo de obligo emya focal si ustedes comparan esta parte de la radiografía con esta parte de la radiografía se pueden dar cuenta de que aquí cierto tenemos esta zona hiper fundida que
fue lo que pasó muy probablemente tengo un trombo acá y esta zona está y poco profunda y es una línea focal una disminución en la perfusión focal si nuevo estaba y el otro signo que podemos tener es el signo y Freixenet que podría podríamos decir que es como una obligada generalizada de un pulmón fíjense como tenemos aquí este hilo grandote y súper engrosado comparándolo con este y mire cómo hay una hipoperfusión de todo este pulmón a comparación de este cierto viene como la trama vascular aquí se ve mucho mejor que en este lado entonces eso
es lo que es el signo de freixenet básicamente como un signo de hipertensión pulmonar pre capilar podríamos decirlo así Entonces cuando uno tiene un paciente con una sospecha dt lo primero es determinar si ese paciente es de alto riesgo cierto como definimos un paciente de alto riesgo un paciente con inestabilidad hemodinámica y el aquí entramos algo importante que agregó la guía europea del 2019 y es definir qué es inestabilidad hemodinámica porque es algo que no sabía definir entonces definimos inestabilidad hemodinámica con El paciente con cuadro cardíaco con el paciente con una presión arterial sistólica menor
a 90 con requerimiento de vasopresores para llegar a presión a precio sistólica menor de 90 y hipoperfusión o que tenga hipotensión persistente cierto que ésta es la que más me importa porque esta es la que verdaderamente vamos a ver digamos en el contexto agudo presión sistólica menor a 90 o una caída de la sistólica mayor a 40 por más de 15 minutos que no es Causado por otra por otra razón pues usualmente es persistente porque no responde a líquidos es importante tener eso en cuenta aunque ya vamos a ver que no es que podamos poner
muchos líquidos pero no responde a los poquitos líquidos que le podemos poner al paciente si el paciente cumple con alguna condiciones de inestabilidad hemodinámica el paciente tiene un alto riesgo qué significa eso qué va a cambiar cómo Voy a abordarlo cuando yo tengo un paciente que me compra definición en esta demo dinámica esos criterios de wells que todos han escuchado no aplican no me va a poner a ver si tiene una alta probabilidad a una probabilidad intermedia una probabilidad baja no lo que yo voy a hacer es hacerle un ecocardiograma y si en el ecocardiograma
yo encuentro signos de disfunción ventricular derecha hago el diagnóstico y te dice la guía que si usted puede Hacerle la ingesta de una vez hágaselo pero pues seamos realistas por lo menos acá en colombia hacer una dieta que una va a depender mucho del sitio donde esté pero en la gran mayoría de los sitios no va a ser factible entonces si yo tengo un ecocardiograma y si en el ecocardiograma encuentro signos de disfunción ventricular derecha tiene diagnóstico de test y lo manejó como tal aquí no está en esta guía pero también está dentro no está
viste algoritmo Perdón pero también está dentro de las recomendaciones el uso del ultrasonido de miembros inferiores es decir yo le hago un ecocardiograma y un ultrasonido y si el paciente tiene una trombosis venosa profunda supra pública también le hago el diagnóstico de tipo súper importante tener eso en cuenta entonces si el paciente que me llegó con sospecha de que está inestable hemodinámicamente es un tema de alto riesgo y lo confirmó con el ecocardiograma o con el Ultrasonido diferente al paciente que está establece el paciente no cumple definición de inestabilidad hemodinámica aquí si entramos a los
famosos criterios de webs los criterios de wells son nuestros criterios en los cuales todo va sumando hay dos que suman uno hay tres que suman 1.5 y hay dos que suman tres puntos y podemos interpretarlo de dos formas un sistema de tres escuelas pro había baja intermedia o alta o un sistema de dos Colas probabilidad en improbable o probable más bien cual deberíamos utilizar el de tres colas la razón básicamente es porque gran parte de las nuevas recomendaciones que hay en la guía de la sociedad europea de 2019 están enfocadas a no utilizar o no
hacer alfio tax en pacientes que no lo necesitan entonces hay nuevas cosas que ya vamos a hablar como el guinness el peque de el prc que sirven y son útiles bajo este Sistema de tres escuelas entonces lo ideal es utilizar el sistema de tres colas cómo funciona el sistema de tres colas 0 a 1 puntos baja probabilidad 26 puntos probabilidad intermedia y 7 puntos o más probabilidad cuáles son los criterios de wells que el paciente tenga más línea del paciente tenga hemoptisis que el paciente tenga historia previa de tromboembolismo venoso que el paciente tenga una
frecuencia cardiaca mayor a 100 que haya tenido cirugía o reposo en Cama por más de tres días en el mes pasado que tenga signos clínicos los síntomas de tvp y que no haya presencia o que ese sea el diagnóstico pues más probable qué es lo que hacemos entonces conforme al weiss si a mí el wells medio para probabilidad baja lo que yo voy a hacer y esto también es algo nuevo que tiene la guía europea es aplicar unos criterios de exclusión es la escala ver que ya les explico qué es eso la escala Pero básicamente
me va a servir para decir si tengo que tomar o no tengo que tomar dinero de porque antes a todo el mundo le tomaba dinero d ahora sí la escala pero me dice no le tome y me lo de descarto el tema si la escala pero y me dicen toma el dinero de retomó el primero de y si el número de me sale positivo letom imagen diagnóstica en el paciente de prioridad intermedia y si ya no puedo aplicar el criterio de Exclusión toca dinero de una vez y si el dinero de dispositivo le tomo imagen
diagnóstica como considero que un dinero de sea positivo el dinero de teóricamente o históricamente la hemos considerado positivo por encima de 500 sin embargo aquí entra algo nuevo que tenemos en la guía y es que ajustamos el primero de conforme a la edad si el paciente tiene más de 50 años como lo voy a ajustar el multiplicó la edad por 10 entonces si tiene 60 años el punto de Corte 600 si tiene 80 años el punto de corte es 800 si tiene 75 años el punto de corte de 750 y así sucesivamente si el número
de dispositivo le hago una imagen diagnóstica en el paciente con probabilidad alta le hago una imagen diagnóstica de una vez y tengo varias opciones como el agio tag la gammagrafía y la angiografía pulmonar ya vamos a hablar de eso entonces hablemos digamos que dibujamos un poquito más Ahondemos un poquito más en estas cosas empecemos con el paciente de probabilidad baja el parc es esta regla en la cual es como un check list miro si el paciente cumple con todo esto si el paciente tiene menos de 50 años no está taquicárdico está bien saturado no tiene
noticias no tiene uso de anticonceptivos etcétera si cumple todos los criterios del pp no le tomó dinero de si no cumple con alguno de los criterios del pp me toca tomarle dinero de él porque estaba Liado de un estudio el llama en el cual le fue súper bien si usan todos los pacientes que descartamos porque sólo un caso tuvo t la probabilidad de que no tenga t con una probabilidad baja y un perfil negativo es menor del 0.5 por ciento listo entonces es muy importante tener en cuenta y algo muy bueno es que el prc
disminuye la necesidad de jk porque el libro de ustedes saben es un partido que se puede dar por muchísimas cosas no necesariamente por un tema Entonces en los pacientes de probabilidad baja que les salía este positivo se terminan ganando una dieta que en el cual no sabía nada importante de radiación y es un costo importante para el sistema de salud entonces el parque como que tiene este objetivo y logra de forma significativa disminuir la toma de angio tax el paciente de probabilidad intermedia como dijimos y el perdida no se puede aplicar y aquí nos toca
utilizar el Número de el primero de entrada si utilizas porque tiene una muy alta sensibilidad pero se especifica es baja que hace eso le confiere un valor predictivo negativo altísimo es decir si no tiene un libro de negativo es casi imposible pues no 100% posible pero es casi imposible que usted tenga un enfermero trombótico en ese momento mucho más pues un tromboembolismo pulmonar mientras que si sale positivo puede como puede que no lo tenga y por Eso si sale positivo el libro de toca confirmarlo con una imagen diagnóstica es mejor los exámenes nuevos se les
aglutinación anales en látex y como dijimos el ajustar por la edad los estudios demostraron que disminuyen un 5% el requerimiento de la toma de angio taques en el libro de han salido múltiples cosas nuevas que están incluidas dentro de la guía europea como por ejemplo the hives el hyeres es un estudio en el cual Dijeron venga en estos pacientes por ejemplo no sé no sé si les ha pasado en el hospital que a un paciente le hicieron una cirugía de miembros inferiores una cirugía ortopédica y se de saturó o hoy su dolor torácico entonces no
pues toca pensar en el pp y ahí pues el primero de ese sabe que va a salir positivo cierto se presume de que el primero de abbas el dispositivo entonces el giro y sale como con este objetivo dicen venga en este tipo de Pacientes utilicemos son nuestros tres criterios si tiene tvp o signos clínicos de tvp si tenemos crisis y si el diagnóstico más probable este si el paciente tiene alguno de esos tres criterios utilizamos el punto de corte de 500 de dinero de pero si el paciente no tiene estos tres criterios utilicemos un punto
de corte dinero de de mil y se dieron cuenta que un 14 por ciento de reducción en la toma de la ciudad si utilizamos el dinero de Ajustado de la edad cuando daba uno más criterio estuvo 18 por ciento de reducción no hubo como tal una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la incidencia de eventos trombóticos de tromboembolismo más menos entre los dos grupos otro que tenemos que también ha salido un nuevo es el pp de el pp de lo que nos dice es que venga si bien podemos ajustar el dinero de por la edad
porque No lo ajustamos también por la probabilidad clínica en los pacientes de probabilidad baja si el pp me dice que les tengo que tomar dinero de utilicemos un punto de corte de 1000 mientras que los de proveía intermedia utilizamos el punto de corte de 500 o ajustado a la edad en este grupo una reducción del 17 6% en la necesidad de angio tak y 10 por ciento salud ni un solo toma embolismo de los son los tres meses de seguimiento entonces miren como El objetivo en general de todo lo que haya saliendo el tema es
precisamente disminuir la necesidad de la toma de angio tax y lo hemos logrado lo hemos logrado con el gears con el peque de ajustando el número de por edad y con la regla de pérez que es como lo que tendríamos que utilizar y es como los nuevos que hay en el abordaje diagnóstico de la guía del 2019 si el paciente tiene probabilidad alta muy importante no se le toma dinero de Es una pregunta muy común paciente probabilidad alta dinero de negativo que hace toca tomar la imagen porque esa validación del valor predictivo negativo el número
de está hecha en pacientes de probabilidad intermedio probabilidad baja el dinero de no sabemos cómo interpretar mi probabilidad alta porque no hay estudios al respecto entonces el paciente con probabilidad alta a newt al de una vez como vimos también tenemos otras Posibilidades de imágenes pero en resumen de la libertad que es la mejor prueba disponible que tenemos desde el de mejor sensibilidad y especificidad y además es muy útil porque si no tiene te me muestra los diagnósticos diferenciales a es que tenía una neumonía por ejemplo en cuanto a la gammagrafía avicu es muy importante ten
en cuenta que la mamografía de cv se utiliza usualmente es cuando hay contraindicación alange o Tag o cuando la geo está inconcluso o me salió una nieta con un tec sub segmentario etcétera la gammagrafía ventilación perfusión tiene varios problemas primer problema para utilizarla necesita una radiografía normal previa porque si el paciente tiene una neumopatía de base va a salir alterada el segundo problema la gammagrafía no me dice tiene tempo no tiene t la gammagrafía me dice alta probabilidad probable intermedia o Probabilidad baja o normal dt entonces eso también hace difícil su interpretación por eso digamos
que la utilizamos es cuando toca la geografía es el gold standard y casi todos los artículos para el té sin embargo esto ya está un poco debatido hay un estudio que compartió la dieta con la geografía y parece que la dieta que es mejor y que deberíamos considerar en la ciutat no sólo como predicción sino como gold estándar para el diagnóstico de Tromboembolismo pulmonar entonces este sería el resumen del paciente estable tengo un paciente con sospecha de que tiene estabilidad hemodinámica le valoro la probabilidad clínica vuelves si el hueso de la probabilidad baja criterios del
prc si el prc me da para la exclusión chau si el pri no me da para exclusión le hago el primero de si el paciente tiene probabilidad intermedia de una vez lago el primero de si el dinero de sale Negativo menor de 500 no lo trato si el primero de saleh positivo mayor de 500 o ajustado por edad e incluso pensar en ajustado por probabilidad como vimos por ahí abajo a mí le hago una imagen y si el paciente tiene probabilidad alta de algo la imagen cuál es la imagen que va a utilizar el ángel
tag si eran ciertas no me sirve weiss inconcluso o no lo puedo hacer porque por ejemplo no puedo por el contraste por el riñón del paciente gammagrafía ventilación Perfusión y como última opción la angiografía pulmonar por catéter él sería como el resumen de la aproximación diagnóstica hablemos entonces del manejo que aquí si entramos a socia europea y a sh que la verdad no cambian mucho entre ellas son muy similares entonces empecemos con este de alto riesgo el paciente inestable que lo diagnosticado con el eco o con el ultrasonido de miembros inferiores en el Paciente inestable
yo lo anti coágulo con heparina no fraccionada y lo voy a trombo lizar tengo que romperle el cuadro la trombolisis y al que tengo que utilizar es trombolisis sistémica medicamentos a cierto hay técnicas medianas por cateterismo pero estas no son de elección y se deberían utilizar únicamente cuando no sirve o no se puede realizar la trombolisis sistémica medicamentos y tenemos otra opción que Es la trombectomía está esa ruptura mecánica como tal del trombo por cirugía en el paciente en el cual la trombolisis medicamentos o sea no fue efectiva o no se pudo realizar es mejor
hacer trombectomía que hacer trombolisis mediada por cateterismo porque la evidencia de la trombolisis mediada por cateterismo en el tb es muy mala y no se ha hecho en estos pacientes de alto riesgo sino en pacientes estables mientras que la trombectomía Los estudios si son en pacientes de alto riesgo que nos sirvió la trombolisis entonces en resumen lo mejor sería trombectomía si no hubo la posibilidad de la trombolisis medicamentos para la trombolisis medicamento de salud ideal es utilizar el rtpa los recombinantes activadores titulares del plasma como se pone 100 miligramos en 2 horas y 26 mil
606 miligramos por kilo en 15 minutos por utilizar también este efecto quinasa puede utilizar también luro Quinasa y siempre puedes recordar las contraindicaciones de la finul y sis que pues no vamos a hablar de eso a fondo que es importante que mucha gente diría bueno pues el problema es que mantiene un trombo en el pulmón porque no también a los de riesgo intermedio ya los de riesgo bajo les ponen pues les ponemos trombolisis y aquí la razón tenemos un nm de 53 en los pacientes de alto riesgo una n de 353 cnt es nombre director
y el número necesario para tratar por cada 53 Pacientes que yo trombo liso logró un desenlace favorable en términos de mortalidad mientras que el nh nombre de tu joven número necesario para hacer daño por cada 18 pacientes frío trouble hizo 1 sangre entonces imagínense si así es en el alto riesgo como serán el riesgo intermedio yo de verdad salvar a alguien por haberle hecho una trombolisis pero por cada 18 estarlos cometiendo un sangrado Pues no se justifica entonces la trombolisis es algo que está exclusivamente para los pacientes de alto riesgo qué hacemos entonces con los
de riesgo intermedio o riesgo a les calculamos el peso para los de probablemente media o baja perdón que eran de abajo que eran pues que los diagnostica con el wells y con él la dieta que les determina el riesgo si son riesgo intermedio riesgo bajo conforme al peso También podemos utilizar lo que llama el pepsi simplificado porque el peso pues es bastante difícil de utilizar miren esos 30 60 20 puntos de adén años la mientras que el presi simplificado es un punto un punto un punto un punto y ya el riesgo bajo en el pepsi
normal va a ser el país y clase 1 o país y clase 2 y el riesgo intermedio va a ser el país y clase 3 4 o 5 y con el peso simplificado simplemente va a ser ningún punto riesgo bajo un punto más riesgo intermedio hay Estudios de comparación y el pepsi simplificado es igual a utilizar el pepsi norma cuando el paciente tiene un riesgo intermedio se inventaron una nueva clasificación ya hace bastante que es el riesgo intermedio alto que es ese riesgo intermedio alto son pacientes con riesgo intermedio pero que están sobrecargando el ventrículo
derecho o sea no están inestables no es un riesgo alto pero si están sobrecargando el ventrículo Derecho y eso lo evidenciamos no sólo por el peso sino porque el paciente tiene un ecocardiograma con disfunción de ventrículo derecho y tiene elevación de troponinas ese es un riesgo intermedio alto si el paciente no cumple con eso sería un riesgo intermedio bajo y si por page y pues no lea es un riesgo bajo y si el país pues entonces sería un riesgo intermedio abajo porque se inventaron esto o sea porque Dijeron vengan hagamos un grupo de riesgo intermedio
alto la razón fue porque ser en cuenta que este grupo se moría más había una mayor mortalidad en este grupo y anteriormente sólo se hacía eco cardiograma al riesgo intermedio pero algo nuevo que tiene la guía europea es que a todo paciente contento hay que hacerle un ecocardiograma previo al egreso entonces dijeron venga pues si el grupo de riesgo intermedio alto se muere más Porque no los intentamos trombo lizar a ver qué pasa entonces se creó este estudio que es el pelito en el cual cayeron estos pacientes que tenían disfunción de ventrículo derecho biomarcadores positivos
y le hicieron trombolisis versus manejo convencional que solo anticoagulados a los 7 días hubo una menor mortalidad estadísticamente significativa pero miren como a los 30 días ya se perdió esa significancia estadística la pieza Mayor a 0.05 entonces daba igual y claramente un mayor riesgo de sangrado entre cada en el diestro as 9 acb porque pues los pacientes sangraban cada 18 pacientes sangre entonces hoy digamos que el beneficio no era del todo claro terminaron haciendo una recomendación a favor en la que ya pasaba de que uno podría considerar formalizar estos pacientes porque decían que podía disminuir
la incidencia de la hipertensión pulmonar crónica o el Síndrome post de que se llama y que se puede dar en los pacientes que hacen tromboembolismo pulmonar sin embargo hacen un estudio del seguimiento del apetito en el cual dicen acudimos a 709 en esos pacientes y vimos realmente si a los que trumble izaron versus a los que no pierda una diferencia en la hipertensión pulmonar y vea que no 0.79 la p entonces en resumen después de este estudio ya la guía europea y se como venga quiero que la Embarramos con esa recomendación que hicimos de baja
de baja digamos nivel pero que sí la hicimos que fue podemos tranquilizar a los pacientes de riesgo intermedio alto ya estaba lleno y ya no se trombosis sólo uno les hace monitoreo continuo y si se inestabiliza navy seal stromboli está en el paro cardíaco también está clarísimo que hay que tranquilizar si un paciente tiene ya se paró no tengo liza qué hacemos entonces con los de riesgo Bajo cierto sea qué hago si ya diagnóstica el tema y el presi me dio clase 1 clase 2 o el país es simplificado me dio 0 puntos anteriormente a
todos los hospitalizados en 24 48 horas empezaron a decir venga será que es mejor si lo sacamos antes y entonces se quedaron varios scorsese quizás uno de los más utilizados que es el score de stia que funciona igual al perca es un check list el paciente tiene esto tiene éste tiene de esto tiene esto Sí cumple con todo le podemos dar egreso temprano en menos de 24 horas si no cumple con algo no hospitalizados se dieron cuenta que esto es importante o sea en la guía de la sh una de las primeras recomendaciones es ésta
dicen venga si usted puede haga el manejo ambulatorio de forma temprana porque eso sí en la audiencia no es muy fuerte disminuye la mortalidad en estos pacientes lo que sigue en el manejo entonces es la Anticoagulación cierto o sea todo paciente con te tengo que anticoagulante lo que cambia es que al de riesgo alto lo trombo lizette la anticoagulación digamos que siempre se habla de un anticoagulación inicialmente decoloración prolongada una anticoagulación indefinida la sh y él dice que no deberíamos utilizar esto de short term notes' term y definir si lo que sería cómodo lo que
el día inicial prolongada e indefinida si lo que ellos Dicen vamos a ir la coagulación en dos puntos tratamiento primario y prevención secundaria tratamiento primario es la anticoagulación que le pongo por el trombo que tiene en estos momentos y prevención secundaria si le voy a dejar anticoagulación para que no haga otro trauma punto entonces la pregunta de listo por cuánto tiempo va a ser ese tratamiento primario lo que se sabe es que el mínimo tiene que ser tres meses si o si yo tengo que Articular a mi paciente por tres meses han hecho estudios intentando
- y les ha ido mal entonces tres meses es lo mínimo la pregunta es a quienes les prolongó más a quienes les dejó anticoagulación de por vida cierto esa es la duda que tenemos ya vamos a hablar un poquito más a fondo de ellos eso es lo que tiene la europea lo que les decía inicial launcher extender qué es lo que va en contra la sh y es que no deberíamos utilizar eso Cuando vamos anticoagulado a los pacientes lo que está claro es que actualmente lo mejor son los dossiers o los anticoagulantes directos pero claramente
hay que individualizar por el paciente tiene mala adherencia al manejo prefiero la warfarina etcétera digamos que todo esto ya lo hablamos en el vídeo que subimos hace más o menos unas dos semanas de anticoagulación si no lo han visto los invito a verlo ahí está en la parte de toma embolismo venoso todas las Consideraciones que hay que tener creo que ahorita sobrarían y sería repetitivo algo importante tener en cuenta que nos dice la sh que no estaba en la europea es si el paciente viene con antiagregación crónica es un infartado que está con aspirina y
hay un tema suspenda de la aspirina y solo antiqua google y sale la pregunta de siempre a quienes les dejo anticoagulación indefinida la anticoagulación indefinida está clara en Los pacientes que hacen tv recurrente o que tienen alto riesgo de recurrencia que ahí es donde está aquí la guía europea y la guía de la visual si nos dicen que ya no deberíamos hablar de trombosis provocada y no provocada sino que si fue un factor de riesgo transitorio crónico y hablar del riesgo de recurrencia y ahí es donde nos pone esto la historia europea ni se ve
a bajo riesgo de recurrencia de riesgo intermedio de recurrencia alto riesgo de Recurrencia en eso sería considerar anticoagulación indefinida en este debería pensarlo pero en general también y en este sí pues no tres meses y listo algo que nos habla de la guía de la sh digamos la socia europea vida como abierto un poco la puerta de vida de perón que usted puede considerar hacer squares pronósticos con el primero de iu con ultrasonido ya se sabe que esto no pero si hay un posible papel de otros sectores químicos como el ejército el Das que es
básicamente el trombosis lo que hablamos de anteriormente de trombosis no provocadas sobre todo el resto de mujeres el dato si en hombres y mujeres para ver precisamente es el riesgo de recurrencia y con forma de determinar a quiénes les prolongó y a quienes no la anticoagulación como les digo la de anticoagulación esto muy está mucho más explicado en el vídeo de anticoagulación que subimos en la parte de tromboembolismo venoso los invito a Ver es lo que hablamos del dash de liena también tenemos el de youtube etcétera algo que también nos habla habita la guía de
la sh y la socia europea también lo menciona por encima es que si lo voy a considerar un facilita anticoagulación sostenía indefinida iba a ser cuando buck debería considerar bajar la dosis rival usa de 5 a 25 y a pizza de 20 a 10 otro otra cosa importante es que pues la socia europea nos incluye ya el uso de Los d backs en cáncer la posibilidad del uso de los bucks en cáncer recuerden que rivaroxabán apixaban ya tienen estudios en el cáncer y se pueden utilizar [Música] lo otro que nos dicen es que si un
paciente tiene una recurrencia se tiene un paciente un poblado con do bajo con guardas y le hizo un trombo durante la anticoagulación bacilo de una desaparecida bajo peso molecular es lo Que nos dice la sh porque hoy si el paciente le hizo esa recurrencia en una posibilidad que tenga una trombofilia entre ellas un cáncer u otras aunque hay quizá lo mejor sea anticoagulados con heparina no abusar de rutina medias convertidas en tp para evitar el síndrome post crítico creo que se me cruzo aquí los vamos a lara más adelante entre pero bueno ya queda de
una vez dicho pero digamos que El resumen en general del trombo embolismo pulmonar resumiendo y europea sh sería me llega el paciente control embolismo pulmonar está inestable hemodinámicamente el agua eco cardiograma y le hago olea ultrasonido y con eso mismo si tiene signos de disfunción ventricular derecha o si tiene trombosis venosa proximal le hago el diagnóstico y lo manejo cómo va a ser el manejo si está inestable hemodinámicamente el otro un bolillo Si el paciente no es de alto riesgo entonces le miro la probabilidad con el wedge si tiene valla baja le hago perks y
el peroné sale de exclusión lo saco y si no le hago el dinero de si tiene probabilidad intermedia de algo dinero de si el dinero de sale positivo abusando por edad considerando ajustar por probabilidad le hago la imagen o si es probabilidad alta le hago de una vez la imagen la abuela geotag y con eso diagnóstico si le diagnóstico el tep a Estos pacientes que están estables hemodinámicamente lo que sigue es calcular les el peix y tomarles un ecocardiograma y tomar las troponinas conforme al pesimismo si es riesgo intermedio riesgo bajo y en el riesgo
intermedio conforme al deco cardiograma y la troponina defino si es riesgo intermedio alto riesgo intermedio bajo para qué para monitorizar los más de cerca ya sabemos que no hay que hacerles nada adicional si el paciente tiene el Riesgo bajo miro si cumple condiciones para un ingreso temprano con el stia si los tienen los arcos sino lo hospitalizó y el riesgo intermedio bajo intermedio alto los vi está listo para hacerme monitoreo y le inicio manejo de anticoagulación anticoagulación con 2 ojalá listo se iban a poner warfarina a darle puente antes en ambas líneas y eso sería
todo en cuanto a ti lo otro que nos quedaría hablar es de seguimiento recordar que el Que tiene este riesgo del síndrome poster o la hipertensión pulmonar tormo embólica crónica etcétera entonces básicamente lo que no tiene que hacer es a los tres a seis meses valorar si el paciente tiene disnea o limitación funcional cierto si no la tiene pero tiene factores de riesgo para trome no para la hipertensión pulmonar al toma embólica crónica lo que hago es hacerle un ecocardiograma transtorácica con el ecocardiograma tras Torácico le valoro la probabilidad de que tenga o no te
que eso está bien en ahondar un poquito más en eso tenemos un vídeo hipertensión pulmonar también ya subido entonces tenemos probabilidad baja probabilidad intermedia probabilidad alta y conforme de su amigo el sida una gammagrafía bq y si la gammagrafía de quads y una alteración en la perfusión lista el paciente tiene trombo embolismo crónico y pues ahí habría que hacer que más acerques como Les dije lo vamos a ver ya lo hablamos en la guía de hipertensión pulmonar en el vídeo el lenguaje la descripción de los vídeos de la anticoagulación y el vídeo hipertensión pulmonar nos
queda hablar entonces de trombosis venosa profunda cuando hablamos de trombosis venosa profunda lo primero que hay que saber es que los principales síntomas del atp son inflamación o edema de la pierna afectada dolor de la pierna Afectada y calor local en la pierna afectada es asimétrico y es muy importante tenerlo en cuenta existen tres signos importantes en la tvp pero que son muy poco específicos aún no se preguntan un montón hay que conocerlos pero la verdad la sicilia específica esto es bastante mala tenemos el signo de moments que es el dolor a la dorsiflexión el
signo veo lo que es el dolor a la presión o palpación de los gastrónomos y el signo de praxis Que es un paciente que tenga tres venas satélites prediales que no desaparecen cuando elevó el miembro inferior a más de 45 grados de elevación digamos que la aproximación al atp es bastante similar a la del tec uno tiene la sospecha y le calcula el hueso cual es un buen se específico para tvp también se puede interpretar en un esquema de tres colas son una extrema de dos colas aquí dado que no tenemos prc ni nada de
esas cosas lo que se Recomienda es utilizar esto el de dos colas usualmente simplemente digo improbable o probable si es improbable lo que hago es hacerle un libro y si es probable lo que hago es hacerle una vez el ultrasonido aproveché que salió en el llama así como la semana pasada este review de tvp para también incluirlo acá algunas imágenes y pues contrastar lo que nos dicen las guías que es lo que yo voy a hacer en el ultrasonido en el Ultrasonido de lo que yo hacer es el test de compresibilidad cuando yo tengo una
vena cierto normal cuando yo oprimo con el codo grafo laden hace de comprimir como ocurre aquí pero cuando en la vela hay un trombo bien que al comprimir no se comprime entonces cuando hay ausencia de compresibilidad en el ultrasonido el paciente tiene un tronco listo así es que se diagnóstica entonces qué es lo que yo voy a hacer con el paciente con tvp yo tengo que Valorar si el paciente tiene riesgo de complicaciones que significa riesgo de complicaciones que tengan riesgo de hacer un tromboembolismo pulmonar eso es lo que me preocupa y yo voy anticoagulado
una tvp si pienso que tiene el riesgo de eso cual es anti coágulo las que tienen las que sean proximales o las que sean distal es de alto riesgo que quiere decir de alto riesgo lo que tenemos acá un antecedente trombo embolismo previo en hombres sean Mayor a 50 años cáncer que sea no provocada un factor de riesgo crónico pues el coni que la provocada ya no que sea la segunda vez que tiene una una instala aislada que tenga la trifulca ción pública etcétera digamos que hay varias consideraciones que uno tiene que tener en cuenta
pero en general toda proximal se anticoagulante y las vitales que tengan alto riesgo no hay gente que le gusta las instales que no tengan alto riesgo hacerles un control más o menos a Las dos semanas y si el paciente ha progresado el trombo se hace el trombo se ha puesto más próxima al también lo anticoagulante en general la tv pero complicada se le puede dar manejo ambulatorio si también se ha visto que pues hay un menor riesgo de telia aparentemente un posible menor riesgo de mortalidad si yo les doy manejo ambulatorio a estos pacientes la
tvp proximal entonces en general sólo el anti coágulo no hay evidencia de Trombolisis de que tenga que trombo lizar la sugerencia de que las venas comprensivas sirvan para evitar el síndrome post levítico que ya vamos a hablar de qué es eso realmente las indicaciones de trombolisis entrevé proximal son muy pocas o por lo menos de un manejo quirúrgico es cuando hay una amenaza de la pierna que puede ser la flemas ya hay dos tipos de flemas ya o flemas ya no se conoce diseñan en la pierna de las lenguas ya cerúlea dobles Y la flema
cia al valor en resumen que quiere decir esto es que no tiene un acto en bolsas masiva proximal sobre todo el día con femoral común que están haciendo una congestión severa en la pierna y casi que es como si hicieran un compartir mental en la pierna secundario a esto en esos pacientes está indicada la trombolisis o el manejo quirúrgico o cuando compromete la guía que la femoral común cuando uno hace trombolisis a diferencia En el que dijimos que logre hacer una trombolisis sistémica aquí lo ideal es esa de la trombolisis por cátedra guiada por catéter
en resumen este es aquí el llamado me pareció muy bueno uno mira básicamente el wales si el wells es online clic le hago el dinero de ajustado de edad si es negativo la excluyó si es positivo le hago nuestra sonido si él el tema es porque si la tvp el perdón es probable por el wells le hago un ultrasonido se Muestra sonido dispositivo para tvp miro si es una próxima o una lista de alto riesgo anticoagulación por tres meses si es una distal de bajo riesgo puedo considerar anticoagulado con un tiempo corto o hacer una
ultrasonido de control que es lo que les decía que se hace muchas veces por el anti coágulo por tres meses y la decisión para prolongar la anticoagulación nuevamente va a depender de si el paciente tiene alto riesgo de recurrencia o no basado en lo Que hablamos significa circus sirve igual que lo que hablamos ahorita ente y también todo está súper bien explicado en el vídeo de anticoagulación este es el otro resumen que tenemos del artículo que tiene la sociedad europea en donde dice lo mismo no es posible ultrasonido onlive clic le tomó el dinero de
si es negativo no tiene si es positivo le hago ultrasonidos y es próxima a la antigua bullock si es distal y alto riesgo anti Coágulo distal bajo riesgo anticoagulado por cuatro a seis meses o le hago un ultrasonido de control por último el síndrome post trombótico post flevit y como las complicaciones que podemos tener es que digamos cuando hay esta trombosis ocurre una eximia como tal de las palmas de las venas que tenemos ahí y esa insuficiencia valvular secundaria la trombosis por la isquemia que ocurre genera que el paciente quede con un edema crónico y
es edema crónico Va deshidratando la piel alterando toda la morfología y la mecánica de la piel y llega a general finalmente úlceras varicosas o úlceras de insuficiencia venosa como vimos ni las medias compresivas ni la trombolisis van a evitar que esto ocurra después digamos que hay el manejo de anticoagulación y esperar a ver si novación o está el riesgo del té y está el riesgo del embolismo paradójico cierto en resumen con lo que hemos hablado de Tromboembolismo venoso creo que los mensajes para la casa más importantes son los siguientes número uno la clínica no es
suficiente ni para diagnosticar tvp ni para diagnosticar t siempre hay que valorar la probabilidad con el wales en ambos casos segundo el primero de ella no sólo es punto de corte de 500 posición negativo tenemos que ajustarlo a la edad e incluso considerar ajustarlo a la probabilidad y límite como vimos en El pp d tercero uso de escalas de exclusión e ingreso temprano es algo que cada vez más buscamos no hacer tanto al hotal no tomar tanto dinero de no hospitalizar a todos escalas de exclusión hablamos del prc en el té y egreso temprano al
ambos del stia en el tener riesgo bajo y en general este pero complicada ingreso temprano de itv altos riesgos se manejan con trombolisis de inestable o teme que Tenga flame hacía o que sea una que sea que tenga ya que el femoral común en el caso de este árbol y sistémica en el caso de la tvp trombolisis me interesa por caracterizar y tratar a no presentaba no está por cateterismo siguiente mensaje establecer el riesgo en el tep pues si es un alto riesgo de sabemos que dentro movilizamos pero cuando diagnosticamos que no es inestable con
el psi determinar el riesgo riesgo intermedio riesgo bajo y En organismo intermedio determinar si es intermedio alto o intermedio bajo con el eco y con la troponina y para la tvp establecer el riesgo también de complicaciones y con eso definir por ejemplo sobre todo en la próxima al si tengo que anticoagulado no por tres meses todo te sé antigua gula toda la tvp proximal y toda lista de alto riesgo de complicación sean de coágulo de siempre realizar seguimiento para síndrome de poste y para síndrome pus Levítico sin que haya que instalar ninguna terapia adicional para
evitarlas y eso sería todo en cuanto a este vídeo de al día con las guías de tromboembolismo venoso espero les haya gustado mucho muchísimas gracias a todos cualquier duda en los comentarios muchísimas gracias a todos los que llegaron hasta esta parte del vídeo y esperamos les haya gustado muchísimo y hayan entendido que al fin de cuentas eso es lo que importa esto que nosotros Estamos haciendo no olviden dar en los comentarios qué tal les pareció el vídeo de que otro tema les gustaría que hiciéramos un vídeo al respecto y por supuesto cualquier duda que tengan
y la responderemos con la mayor prontitud posible no olviden seguirnos en nuestra página instagram y apoyándonos apoyarlos suscribiéndose y dándole a la campanita para estar al tanto de cada que subimos un vídeo esperamos les haya gustado muchísimo Esto fue tutorías medicina interna [Música]
