bien a través de la plataforma vimos hasta vómitos cierto cuando hablábamos de vómitos creo que hay algo que me olvidé de mencionarles que los vómitos gástricos son de tres tipos dispépticos de retención y de hipersecreción cuando hablo de vómitos gástricos me estoy refiriendo a vómitos que el estímulo proviene del estómago por cualquier causa los dispépticos son aquellos que se presentan hasta 6 horas después de ingesta de alimentos los retención son aquellos que se presentan hasta 12 horas después de la ingesta de alimentos los de hipersecreción no tienen ninguna relación con el horario de ingesta ni
el tipo de alimentos simplemente se deben a un problema de hipersecreción gástrica asociado a gastritis o úlceras los vómitos de sección son vómitos mucosos a veces anin lentos los vómitos de retención Son productos macerados fermentados con proliferación bacteriana eso significa que van a tener olor por fermentación independientemente del tipo de alimento que ustedes pudieran haber ingerido como por ejemplo cuando se van de farra los viernes se pasan de tragos y y se quedan dormidos hasta tarde al otro día se levantan que la cabeza les da vuelta y terminan vomitando eso se produce porque el alcohol
es indujo a producción de histamina producir gastrina producir ácido clorídrico cerrar el píloro por un tiempo prolongado ya entonces vómitos de retención también son vómitos de retención aquellos que se producen asociados a espasmos sostenidos atrofias estenosis cuerpos extraños procesos cicatrizales acodadura a nivel de coledoco que no permiten el vaciamiento del estómago en cambio los vómitos dispépticos son aquellos vomitos que por lo general se producen casi inmediatamente después pueden estar asociados por ejemplo a los efectos bulímicos o a los aspectos de embarazo los bulímicos porque se arrepienten de comer y después se van a vomitar estimulan
el vómito donde nadie lo vea las embarazadas porque el efecto irritativo del estómago y la mala función hepática asociada a las gonadotrofinas los lleva a ese efecto de estimulación parasimpática que les induce a producir vómitos o asociado al efecto de la gastritis que les induce el estrés del embarazo también son vómitos dispépticos aquellos que se producen por sobreingesta de alimentos sólidos o líquidos que producen sobr distinción del estómago Entonces eso me hab olvidado de decirles durante la clase que hicimos por la plataforma ya hoy día vamos a hablar de diarreas agudas y crónicas y la
cuando en en la calia en la calia el esófago no está cerrado No pasa del esófago hacia el estómago Entonces es reflujo no es vómito eso no es vómito es reflujo las diarreas podemos vamos a considerar las agudas o crónicas porque hay más de 300 clasificaciones de diarreas no vamos a ir una por una las diarreas no son más que el proceso de aumento en la frecuencia y de la cantidad de en las eses en condiciones normales Una persona puede tener hasta 3 días perdón hasta tres veces de posiciones en 24 horas pero si sobrepasa
esa cantidad esa frecuencia asociado al aumento de la cantidad de agua entonces se considera diarrea las diarreas agudas Generalmente están asociadas a efectos medicamentosos a procesos infecciosos sean estos bacterianos virales micóticos o parasitarios tenemos las diarreas eh de tipo alérgicas donde incluyen las alimentarias o alimenticias como quieran llamarle y tenemos las diarreas inflamatorias como diarreas como causa de diarreas agudas para que se considere agudo vuelvo a repetir es aquel cuadro que se presenta por única vez o con demasiado tiempo entre cuadro y cuadro y que dura más de 21 días la diarreas medicamentosas las más
frecuentes que ustedes conocen son los asociados a efectos de laxantes sí laxantes que pueden generar tres efectos uno que aumenten el peristaltismo intestinal o dos que nos induzcan a generar una película Entre velocidades de absorción y contenido entonces genera una una produce un elemento que produce el desplazamiento y no retención del contenido intestinal y En tercer lugar tenemos las diarreas osmolares la segunda la segunda no nos permiten contacto entre las velocidades de absorción y el contenido eso es el aceite deino por ejemplo en cambio tien por ejemplo los arabes o suspensiones en base a ciruelas
por ejemplo famosos ciruel eso induce aumento en la motilidad intestinal que se presentan o se asocian en cambio la con el ácido ricinoleico no desplaza n más genera un aumento en la velocidad de tránsito por falta de retención las diarreas asociadas a laxantes osmóticos genera que esas sustancias produzcan hiperosmolaridad en la luz del intestino atraigan agua y generen des descompresión de ese de esas eses sólidas las licuan y facilitan su desplazamiento entonces son de esas tres maneras actúan los laxantes no generando hiperosmolaridad generando falta de contacto o generando aumento en la motilidad las diarreas medicamentosas
también pueden estar asociado al uso de antibióticos cuando se trata del uso de antibióticos Generalmente no están asociados a procesos alérgicos tanto los efectos alérgicos como los efectos medicamentosos nos van a inducir un efecto a la activación de la ig de la inmunoglobulina que va ser la responsable de activar los mastocitos a nivel intestinal para que se produzca liberación de histamina de histamina nos va a generar vasodilatación aumento de la permeabilidad extravasación de líquido desde las vasos y desde la célula intestinal y además nos va a inducir a un efecto de actividad colinérgica y que
nos aumenta el efecto peristáltico no producen diarreas pero en este caso de antibióticos específicamente esa reacción antígeno anticuerpo provoca de la mucosa intestinal y produce el desprendimiento de esa mucosa y su expulsión a través de las eses eso significa que va a dejar solución de continuidad en el epitelio y van a haber lesiones vasculares eso nos va a producir diarrea sanguinolentas acompañada la presencia de anas de que también se denominan diarreas pseudomembranosas y el efecto de necrosis que produce el efecto del immunoglobulina e induce a efectos de cólico por efecto de acción de prostaglandinas y
el estímulo del peristal las diarreas alérgicas simplemente producen diarreas pero no nos llevan a generar esa exagerada cantidad de lesión de la mucosa de ahí que no producen diarreas sanguinolentas ni tampoco eliminan membranas las diarreas alimentarias también inducen a una liberación de histamina por reacción antígeno anticuerpo que cuando comen algo que no les sirve o a veces las diarreas alimentarias están asociad a el efecto infeccioso puede estar asociado a esto o esto las infecciones Generalmente bacterianas por gérmenes enter como los chol losac elob la [Música] salmonela son diarreas que producen fiebre alta mialgias y algias
y de posiciones sanguinolentas en algunas ocasiones asociados a pujos y tenesmo pujo el esfuerzo que intentan realizar para defecar defecar lo que no tienen y el tenesmo la sensación de cuerpo extraño en la ampolla rectal Entonces eso nos origina las diarreas infecciosas aparte del aumento en la cantidad de deposiciones y de la cantidad de agua van a atender dolores de tipo cólico Igualmente por un aumento en la actividad peristáltica y hipertonía de Esa pared [Aplausos] muscular las diarreas virales se producen por una permeabilidad brusca de la zona de Unión intercelular las zonas de de adherencia
las zas de desmosomas que permiten que el agua se escape desde la célula hacia el intersticio o desde la pared vascular hacia la intersticio de que nos producen diarreas abundantes de tipo líquidas de color transparente y muchas veces dependiendo de la gente puede causarnos diarrea como agua de arroz con grumos blanquecinos porque permite el escape de proteínas de Esa pared vascular eso sucede con el cólera por ejemplo las diarreas micóticas los hongos producen un proceso inflamatorio en la mucosa intestinal activan el efecto de las prostaglandinas y generan permeabilidad vascular estimulan el efecto peristáltico y también
liberar histamina pero la función principal de los hongos es formar una película que va a tapizando ese epitelio y no permite que las sustancias se pongan en contacto con las velocidades de absorción Entonces el contenido está ahí pero no se pone si no se que desplaza facilitado por el efecto peristáltico y la hipersecreción de la luz del intestino por el efecto inflamatorio las diarreas parasitarias las diarreas parasitarias pueden estar asociados efectos inflamatorios de la pared del intestino por micrones que pudieran producir estas parásitos como los estrongiloides el necor el anilos la yaria la meda Y
además que generan una permeabilidad baja ular y vasodilatación con activación del factor de necrosis independientemente el efecto de las prostaglandina y el efecto de la histamina que se libera inducen actividad peristáltica y como hay inflamación inducen a espasmos muchas veces otras veces no Y los espasmos Generalmente están asociados a la presencia de cuerpos extraños que muchas veces se pueden originar los parásitos en la luz del intestino sobre todo cuando hablamos decari trichuris como mecanismo de deshacerse de ese cuerpo exo en algunas ocasiones pueden ha sanguinolentas como les decía sobre todo cuando hayil cuando hay cuando
hay estrongiloides y algunas veces los estrongiloides migran para otras partes que no generan el efecto de conducción linfática no producen la filariasis preguntas sobre diarreas agudas tapiz amiento una especie de alfombra una película protectora si hay necrosis hay Liberación hay hay de tejido No es cierto si hay necrosis hay estimulación y formación de prostaglandinas Y si hay necrosis ese efecto de prostaglandina va a estimular al nervio motor para generar aumento en el peristaltismo independientemente que el proceso inflamatorio que se intura hace que las células están enérgicas o del sistema entero cromin induzcan a la liberación
de agua por ese efecto de vasodilatación hiperme idad vascular En otras palabras Todos los procesos que nos inducen a generar diarreas agudas nos inducen un efecto activo de excreción de agua ya sea por permeabilidad por difusión por necrosis ya o por efecto de hipersecreción y el efecto activo implica que a través del efecto de la adenilciclasa se trase agua hacia la luz intestinal mediado por el efecto colino mediado previamente por el efecto delamina o de las prostaglandinas y ese efecto hace que salga agua hacia la genere dilución del contenido y que secundariamente aumente la velocidad
del tránsito intestinal independientemente que en algunas ocasiones también se afecta la capacidad de ya otra pregunta que tengan sobre esta parte ninguna Las diarreas parasitarias son fétidas de onas y muchas veces flotan en el agua y se acompañan de grasa porque producce un problema de mala absorción intestinal asociado a un aumento en la actividad peristaltica Entonces no hay lugar a que el quimo se forme no hay lugar a que las grasas se absorban las diarreas micóticas son amarillos verdosas o a veces de color café no más la diarreas infecciosas pueden ser medias verdus a veces
claras llena de moco entonces producen gran cantidad de mucus por ese problema de inflamación y hipersecreción y como les decía las diarreas virales son transparentes las diarreas bacterianas producen gran cantidad de polimorfonucleares las diarreas parasitarias producen eosinófilos presentan eosinófilos en el moco secal las diarreas virales presentan mononucleares en el moco fecal las diarreas alimentarias o alérgicas presentan ecofilia que están asociad los efectos de la activación de la histamina parasit en las micóticas pueden haber ifas con presencia de cándida o esporas que son patognomónicas de procesos este micóticos en ocasiones pueden haber micóticas infecciosas bacterianas asociadas
ya la diarrea de tipo Crónica pueden ser infecciosas pueden ser inflamatorias no les mencioné las diarreas inflamatorias no las diarreas inflamatorias están asociados efectos netamente inflamatorios no siempre del aparato intestinal O gastrointestinal sino que pueden estar asociado a inflamaciones de otros tejidos pero que el efecto de acción de las prostaglandinas van a estimular el efecto colinérgico y nos van a inducir a ese efecto de activación parasimpática aumentándole un efecto bastante frecuente de ese tipo son las diarreas ocasionadas por la inflamación del conducto aditivo externo qué nervio pasa por qué nervio pasa por el conducto auditivo
externo hacia el interno el nervio de Arnold ya y la estimulación del nervio de Arnold y el efecto inflamatorio donde Por una parte hay el efecto prost Landín y por otra parte hay el efecto de estimulación del nervio de arno que está asociado a la acción nerviosa nos inducen aquel intestino aumente su peristaltismo aumente su fuerza de contracción e induzca a la velocidad del tránsito aumentado no ocasiona diarreas y muchas veces los médicos le dan cualquier cosa a ese paciente que llega con dolores con diarrea con vómitos para calmarle la diarrea para calmarle el dolor
y no le revisan otra cosa y por más que le den lo que le den el niño o la persona va a seguir con eseo porque el problema Está acá no está acá y mientras se siga estimulando ese nervio va a seguir habiendo diarrea ya lo mismo pasa cuando hay inflamaciones para perifer cas donde hay un foco inflamatorio donde hay acción de prota yamina pueden aparecer diarreas ya bien les decía que las diarreas crónicas si bien pueden estar asociados a efectos infecciosos inflamatorios que son los más frecuentes pero también pueden estar asociados a otro tipo
de problemas este las infecciones sobre todo Asociados a Estados nutricionales a áreas endémicas excepto los virus que tienen su periodo deción a desnutrición a hipovitaminosis entonces son pacientes que pueden estar sujetos a este tipo de diarreas crónicas los malos hábitos y costumbres el salir y comer en cualquier sitio y a cualquier hora donde no sabemos cómo preparan Con qué preparan Cómo lavan no sabemos el estado de las manos de esa persona que manipula entonces de ahí que salen las diarreas infecciosas la repetición se infectan ahora se infectan pasada mañana se infectan de acá de una
semana y el cuadro diarreico sigue son crónicas por ejemplo las salmonelosis o el campilobacteriosis [Música] as sobre todo por amedas por chuela por salmonela las diarreas inflamatorias están asociados en este caso más que todo a problemas inflamatorios del intestino por ejemplo la enfermedad de el hisp la diverticulitis son trastornos que nos van a generar diarreas crónicas porque tienen en forma activa el efecto de producir prostaglandinas inducen un efecto de vasodilatación y necrosis de Esa pared del epitelio intestinal y afectan las paredes vasculares inducen a hiperperistaltismo de que muchas veces las diarreas inflamatorias crónicas están asociadas
a presencia de sangre en las veces sobre todo los divertículos la enfermedad de cron El carcinoma velloso cuánto tiempo Qué les he dicho que es una enfermedad enfermedad Crónica más de 21 días porque se repite en varias oportunidades por las mismas causas eso se llama cronicidad También tenemos diarrea Crónica por efectos hormonales por ejemplo el [Música] hiperparatiroidismo donde existe una exagerada acción de la paratormona Y esa paratormona genera movilización del caso de los huesos y predice hipercalcemia asociada a calcio iónico y ese calcio iónico no se reabsorbe lo que circula en las paredes vasculares y
al circular en esas paredes vasculares se va puede precipitar en las paredes vasculares del intestino las calcifica forma la arterioesclerosis No es cierto y genera paredes vasculares gruesas rígidas que no permiten una buena difusión y una buena nutrición a los enterocitos Y estos se atrofian y cambian su característica de hipersecretora que facilitan la absorción o la secreción de hormonas para el efecto de la digestión a nivel intestinal y además nos induce ese efecto de mala de mala percusión activación del factor de necrosis que estimula un aumento la actividad peristáltica Entonces ese intestino no reabsorbe Y
también tiene efecto peristáltico aumentado y además tiene el efecto de la hipersecreción continua porque está activado su sistema ad nil cclas MP cíclico forma permanente tiene una secreción pasiva todo el tiempo están perdiendo agua el hipon mismo el hiposterol mismo implica que el paciente no reabsorbe sodio ni a nivel tubular ni a nivel glandular ni a nivel intestinal y ese sodio genera hiperosmolaridad dentro de la luz del intestino que los distiende super hidrata el contenido e induce aumento en la velocidad del tránsito intestinal porque no se resuelve o tenemos el problema de la diabetis que
es un trastorno hormonal metabólico o endócrino metabólico como quieran llamarlo los diabéticos inducen a hiperosmolaridad plasmática como causa principal No es cierto porque no pueden utilizar la glucosa no la solen no la sintetizan no la convierten en glucógeno pero diabético a nivel intestinal no la absorbe en cantidad suficiente Y eso se debe a que no tiene una enzima que se llama lactasa Y esa falta de lactasa impide que el intestino absorba la glucosa Y eso produce hiperosmolaridad intestinal lo mismo que el hipoaldosteronismo se llena de cosa atrae agua inflama irrita y produce aumento en la
actividad peristáltica e hipersecreción el hipotiroidismo son trastornos hormonales endócrinos los hipotiroideos tienen trastorno en el proceso de absorción de la glucosa a nivel intestinal y mala metabolización a nivel sistémico entonces también generan aumento en la molaridad en la luz del intestino y originan lo mismo que el paciente diabético retienen agua en la luz del intestino provocan un proceso irritativo asociado a esa hiperosmolaridad e inducen aumento peristáltico con hip o los hipertiroideos que tienen exitado un sistema simpático adrenérgico también inducen efecto parasimpático que nos lleva aumento en la velocidad del tránsito entonces son problemas que nos
causan diarreas crónicas trastorno de [Música] digestión de ahí que tenemos la hipersecreción Y tenemos la kilia la hipersecreción sobre todo la hipersecreción gástrica oenal asociado a la hiperproducción de ácido clorídrico que va a inhibir a la acción de las enzimas proteolíticas que libera el páncreas o la vesícula de que afecta la proteólisis y la lipólisis absorción de las proteínas y de las grasas y más bien produce un proceso inflamatorio a nivel de la mucosa deudeno y hunal o ileal generando Un aumento en la producción de histamina generando efecto colinérgico facilitando la extravasación de agua y
aumentando la actividad peristáltica y la falta de proteólisis pues genera que las eses aparezcan amilasa y lipasa y la falta de lipólisis hace que esas grasas que se quedan en esa luz intestinal y que no es reabsorbida se mezclen con el calcio que tiene el intestino que produzca jabones que inflaman la pared del intestino y que aumenten la actividad perética de que aparecen las es que flotan en el agua que tienen gotas de grasa y son bastante filas las aquilas son lo contrario las aquilas pueden ser gástricas pueden ser pancreáticas pueden ser hepáticas biliares eso
significa que el estómago no secreta pepsinógeno no produce ácido clorídrico no activa la pepsina o no produce gastrina Entonces no hay quien produzca el efecto de proteólisis a nivel gástrico y el contenido va a pasar hacia el Doo y eloo sin generar la preparación para el efecto de absorción Y esa sustancias a nivel del intestino van a generar un proceso inflamatorio induciendo a la liberación de histamina El Efecto colinérgico la formación de gases la proliferación bacteriana que nos lleva a producir diarreas o esa quiria puede ser pancreática donde por una falla del páncreas no se
produzca amilaza lipaza de carg pcasa ni calicreína yamina que también se producce en el páncreas o no se produzca somatostatina para que la libere el estómago Entonces no hay Cómo se produzca el proceso de lipólisis perdón de proteólisis a nivel intestinal a nivel denal sobre todo y causa inflamación dispepsia distensión flatulencias náuseas vómito diarreas o el problema puede ser hepático biliar ya sea porque la bilir rubina no se produce por una falda en el hígado por una obstrucción de los conductos biliares intrahepáticos o por un proceso de obstrucción del conducto de discreción bal problema de
destrucción compresión o por extirpación de lais de la vesícula de que esos pacientes no tienen bilirubina suficiente para preparar la emulsión de las grasas en otras ocasiones se produce y se libera pero en una forma muy lenta no adecuada y cuando los pacientes ingieren comidas grasosas o colecist kinética en ocasiones esa vesícula se contrae en forma brusca para responder a esa presencia de grasa en el intestino y produce cólicos que produce aumento la actividad peristáltica o [Música] suficiente para que una persona que ingiere grasa tenga la capacidad de poderla absorber entonces Esas grasas se quedan
en ese intestino y producen su proceso inativo y nos producen los mismos diarreas asociados a alcohólicos y vomitos Ya entonces eso nos genera las aquilas las aquilas que también pueden ser intestinales por falta de secreción de secretina de colecistoquinina de bombesina de cidina ya de pect inhibidor que facilitan o de pect estimulante que facilitan el efecto de la estimulación de gastrina o que facilitan el efecto de la estimulación de las elementos pancreáticos rares ya entonces no hay un buen metabolismo no hay una buena solución y todos los problemas se traducen en esa luz intestinal de
que nos producen los trastornos de la digestión También tenemos disminución de la superficie de absorción intestinal ahí podemos tener por pérdida de la extensión que superficie o por alteración de la disminución de la calidad de atracción cuando hablamos de pérdida de la superficie de absor nos estamos refiriendo a aquellas personas que por una u otra razón hayan sufrido cirugías que le generen pérdida en forma transitoria o permanente de superficie de extensión a intestino donde se pierda la superficie principal de absorción o pacientes que sufran derivaciones gastrocólico una función que no cumple entonces más bien esos
alimentos van a generar un proceso ruto a nivel intestinal greso y provoc Y eso pasa con aquellas personas que se hacen cirugía para perder peso No es cierto las famosas bariátricas ent anda con diarreas parte que les reducen el estómago lo mismo pasa con la manga gástrica le reducen el estómago ían la parte de secreción factor intrínseco muchas veces o sea no hay quién favorezca el efecto de proteólisis o de absorción de vitaminas a nivel intestinal También tenemos pérdida de la superficie cuando tienen extirpaciones de tejido por tumores por isquemia colapso de alguna porción del
intestino que tengan necesidad de recortarlo entonces disminuyen su extensión su superficie de ación aquellas personas que sufren ostomía donde hacen una av bocadura a nivel de la pared abdominal y recortan el tiempo de circulación y absorción a nivel intestinal se generan deposiciones semilíquidas permanentes en cuanto a la calidad significa que el intestino no tiene la capacidad Por más que tenga la extensión normal no tiene la capacidad de reabsorber porque sus velocidades de secreción y absorción no existen se atrofiar se necrosar o que cambió el epitelio de cilíndrico secretor a plano estratificado ahí por ejemplo tienen
el espre Tropical es PR Tropical es una diarrea Crónica asociado a parasitosis que como producto de La parasitosis Crónica el paciente tenga anemia Crónica y desnutrición por mala absorción entonces esa anemia Crónica Y esa desnutrición impide que el paciente tenga una buena producción de hemoglobina de glóbulo rojos que capte oxígeno en cantidad suficiente para que pueda oxigenar a esos enterocitos y que les permita funcionar y más bien induce su necrosis y su cambio de epitelia esto siempre va a estar asociado anemia Crónica por parasitosis porque tenemos el escu no Tropical está asociado a un proceso
enzimático congénito hereditario que la enfermedad celíaca asociado a la presencia de anticuerpos antieritrocitarios cilíndrico secretor y de absorción a que un epitelio plano estratificado que no Simplemente sirve de protección entonces este efecto está asociado con efecto inmunológico No es cierto es un efecto inmunológico también dentro de los aspectos inmunológicos están asociados la intolerancia a la leche la intolerancia a la lutosa a la sacarosa donde el contacto de esa sustancia con las velocidades induce a la producción de anticuerpos que generan estimulación inmunoglobulina e es que induce un efecto hiperestático y de hipersecreción y de má la
absorción por aumento en la velocidad y de hipersecreción tenemos los trastornos vasculares las hipertensiones por ejemplo la hipertensión arterial sobre todo si está asociado a un efecto metabólico endócrino o no como el hipercolesterolemia congénita o no donde el exceso de colesterol endurece las paredes vasculares produce la ateroesclerosis no arterio atero y hace el mismo efecto que el arterio Solo que no es calcio son placas ateromatosas que endurecen las paredes arteriales y no permiten que existe una buena difusión percusión y ese efecto vascular nos lleva a otro alteración un efecto de la calidad de la superficie
de absorción porque igual nos va generar cambio de epitelio por atrofia y pérdida de su función pu están los trastornos animos asociados a anemias por distintas razones excluyendo por supuesto la porp parasitosis porque está dentro de otro grupo No es cierto el espru Tropical entonces todo cuadro que nos produzca en microcítica megaloblástica por trastorno de superficie por trastorno de elasticidad por trastorno de cadena de ADN por trastorno de copia de ADN por déficit de hemoglobina por déficit de ácido fólico por falta de captación de vitamina B12 Entonces por cualquier de las razones nos va a
originar que sea un torrente sanguíneo que no capta suficiente cantidad de oxígeno que nos induzca hipoxemia y esa hipoxemia va a traducir en una mala perfusión de las velocidades de absorción y secreción entonces va a inducirnos a una isquemia y a necrosis y un cambio de epitelio llevándonos también a una mala calidad de esa superficie de está [Música] claro complicado no y así hay muchas cosas más creo que con eso tienen suficiente no alguna pregunta señora los trastorno del colágeno están asociados a trastornos inmunológicos asociado Los efecto de producción de anticuerpos antimúsculo liso de fibras
elásticas o de reticulina Y qué hacen que ese epitelio pierde totalmente su característica epitelio Pues un tejido de superficie plana prácticamente sin ningún tipo de característica de secreción o de absorción han visto alguna esclerodermia alguna vez en un paciente como la piel que normalmente tiene su característica pierde todo y se vuelve como un cartón fibroso pierde su elasticidad pierde su textura pierde su color Entonces ese mismo efecto sucede en el intestino la próxima clase vamos a ver lo contrario a esto que son constipación y e hilo lo uno crónico lo otro agudo después de eso
vemos pancreatitis que es hasta donde van a dar exam
