Izabel Monteiro Dhyppolito - Uso de fluoretos na Odontopediatria

[Música] o projeto a boa odontologia baseia-se na ciência com ética são aulas ministradas por renomados professores e professoras sobre todos os assuntos da odontologia Olá pessoal eu sou a Isabel Monteiro de Hipólito e hoje a gente vai falar sobre o uso de fluoretos em odontopediatria bom então queria começar essa aula falando que a principal causa da cáa é o consumo excessivo de açúcar e não a falta de fluor então obviamente a gente sabe que o fluor tem a sua importância a gente vai ver que ele desempenha um papel importante no controle de progressão das doenças

mas é preciso ficar claro pra gente que o principal fator associado ao desenvolvimento das lesões de cário é o consumo excessivo de Açúcar então então nessa aula eu separei aqui pra gente falar sobre o que são os fluoretos como eles atuam né comal o mecanismo de ação por a gente deve usar e quando a gente deve usar no final da aula também vou falar um pouquinho sobre a fluorose então no sentido de controlar a progressão das lesões de car a gente tem que o fluor é um importante associado então o fluor é o elemento mais

eletronegativo da Tabela Periódica e para que ele possa exercer o seu efeito anticar é necessário que ele esteja na sua forma iônica né na forma de fluoreto então a gente sabe que vai ser um importante método considerado não operatório paraa prevenção da care dentária sobre o mecanismo de ação antigamente se acreditava que o que era importante era o fluor incorporado aos tecidos dentários era recomendado que fosse feito o uso sistêmico de floret muitas vezes era recomendado por exemplo que as gestantes fizessem algum tipo de suplementação porque se acreditava que isso seria incorporado os tecidos dentários

do bebê e isso faria com que o dente fosse mais forte hoje a gente sabe que o Flu er importante é aquele presente nos fluídos bucais Então apesar da gente continuar fazendo o uso sistêmico a gente também faz o uso tópico mas a ação sempre vai ser tópica Então antes de eu falar um pouquinho sobre o mecanismo de ação do fluor é importante a gente relembrar o mecanismo de desre que ocorre no meio bucal então o que que é esse processo de desmineralização E remineralização então quando o biofilme é exposto a Açúcar a gente tem

uma produção de ácido isso vai levar uma queda do PH isso vai desencadear um processo de desmineralização então em condições normais a gente tem a capacidade de tampão da saliva que vai ativar a remineralização e restabelecer o equilíbrio Então se esse filme for frequentemente exposto ao açúcar a gente vai ter esse processo acontecendo várias vezes outro tópico importante da gente lembrar é sobre o PH de dissolução dos minerais então em condições normais a gente sabe que a dentina começa a desmineralizar num PH abaixo de 6,5 e o esmalte começa a desmineralizar num pH baixo de

5,5 então tendo lembrado disso vamos falar um pouquinho sobre mecanismo de ação do flur então a gente sabe que ele tem uma interface de atuação entre o dente e o biofilme e vai atuar no processo de desmineralização E remineralização então agora a gente vai olhar esse processo um pouquinho mais de perto então aqui a gente tem o dente e nessa parte amarelinha o biofilme então constantemente a gente tem perda e ganho de mineral né a gente consegue vê aqui que algumas perdas não são repostas Então dependendo da extensão com que ocorre essa desmineralização eh esse

processo pode progredir evoluindo para uma mancha branca de Cari que em algum momento vai se tornar visível clinicamente agora quando a gente tem o fluoreto presente né no biofilme no fluido do biofilme em contato com a superfície do dente não só vai ser mais difícil da gente ter uma perda mineral como o fluor tende a ativar a remineralização tá então de forma resumida a gente pode dizer que o mecanismo de ação do fluor se dá pela redução da desmineralização e ativação da remineralização então na presença de fluoretos a dentina que antes desmineraliza num PH abaixo

de 6,5 passa a desmineralizar num PH abaixo de 5,5 e o esmalte que antes era abaixo de um do PH de 5,5 passa a desmineralizar somente a partir de um pH baixo de 4,5 então o fluor dinamicamente importante é aquele presente constantemente na cavidade bucal agindo diretamente nos fenômenos de desmineralização E remineralização então agora a gente vai conversar um pouco sobre o uso de fluoretos né a gente tem é a forma de uso coletivo uso profissional e uso individual o uso coletivo é é dado pelo consumo de água floret o uso profissional pode ser feito

por diferentes veículos dentre eles o gel e a espuma o verniz fletado diamino floreto de prata e materiais liberadores de flua e o uso individual se dá pelo pelo uso do checho e uso de dente frío que são as pastas fluoretadas e a a gente vai conversar um pouquinho sobre cada uma dessas formas de utilização então primeiro falando sobre o uso coletivo que é de água fluoretada a gente sabe que as águas de abastecimento público São fluoretadas isso é regulamentado por lei e a concentração ideal gira em torno dessa faxa de 0,7 a 1.2 PPM

de fluo é os a gente vai se beneficiar dessa água fluoretada a partir dos alimentos que são preparados com a água fluoretada então isso vai se dar tanto eh pelo momento em que a gente tá ingerindo esses alimentos quanto pelo momento em que eles estão diretamente em contato com com a superfície do nosso dente e aí quando a gente ingere esses alimentos ou faz o consumo de água fluoretada o que acontece é uma saturação do plasma e um retorno de esse fluoreto pelas glândulas salivares e pelo fluido gengival então além dessa dessa ação direta que

a gente vai ter em contato do alimento da água com o dente depois eh a gente tem esse retorno pela pelas glândulas salivares então a a fluoretação de água de abastecimento público ela é considerada uma tecnologia né de grande importância eh em termos de saúde pública e tamanha importância ela foi considerada pelo CDC que é o centro de controle e prevenção de doenças como uma das 10 maiores conquistas de saúde pública no século XX Então a gente tem aqui fluoretação das águas junto por exemplo com as imunizações então Eh o consumo de água fluoretada associada

ao uso de pastas de dentes floretas foram considerados eh Anes meios de controle de car e ajudaram de forma importante a reduzir a prevalência dessas lesões agora a gente vai falar um pouquinho sobre as formas de utilização profissional mas primeiro eu queria fazer uma ressalva de que a aplicação profissional é considerado um meio complementar a uso de floret pelo paciente visando compensar uma deficiência em controlar aco então o que que isso quer dizer que nem todos os pacientes vão precisar dessa aplicação profissional de fluoretos né Eh até pouco tempo atrás você acreditava por exemplo que

a gente tinha que fazer a aplicação do flur aplicação do verniz a cada seis meses isso para cada paciente Hoje em dia a gente tem que pensar né baseado em evidência que cada paciente vai ter a sua necessidade então por exemplo pensando nos fatores associados ao desenvolvimento da cara então se a gente avalia um paciente que é considerado de baixo risco que tem baixo consumo de Açúcar tem uma boa escovação usa paste de Dent da concentração padrão que a gente vai falar um pouquinho mais na frente né esse paciente provavelmente seria um paciente de baixo

risco então a gente se questiona né Será que esse paciente tá precisando de fato de que a gente prescreva de que a gente faça essa aplicação profissional de flour Isso vai trazer algum benefício pro nosso paciente provavelmente não então a gente vai conversar um pouquinho sobre as indicações Então a primeira forma de aplicação que a gente vai ver é o uso de gel ou espuma fluoretada então o gel a gente tem eh em duas concentrações a gente tem o gel acidulado que é na concentração de 12.300 PPM e o neutro que é na concentração de

9.000 PPM o tempo de aplicação tende a variar de 1 a 4 minutos eh mas o os estudos sugerem Que Não Existe diferença de efetividade né Eh nesses materiais em relação a esse tempo de aplicação mas em geral o que a gente recomenda é analisar o que o fabricante tá indicando pra gente em geral eles recomendam que o gel acidulado seja aplicado por um minuto e o gel neutro por quatro minutos a gente também tem a forma de apresentação de espuma que tem a mesma concentração do gel gel acidulado e a principal vantagem dessa forma

de apresentação é que por por ela tá nessa consistência de espuma a gente consegue usar menos material por aplicação então de certa forma poderia ser mais seguro então Eh botei aqui a título de curiosidade né o preço do gel varia de R 8 a r$ 1 e da espuma varia de R 40 a R 50 mais ou menos então o uso desses materiais eh tá embasado em revisões sistemáticas mas o que é importante a gente lembrar é que os estudos incluídos nessa revisão sistemática são de qualidade questionável Outro ponto importante que a gente precisa destacar

é que quando a gente usa o gel acidulado a gente precisa de um cuidado especial para pacientes que tenham restaurações ou selantes em anômero de vidro tá porque os estudos mostram pra gente que esses materiais em condições ácidas tendem tendem a aumentar a abrasão e a rugosidade ficam mais suscetíveis a pigmentações também então o que a gente recomenda quando vai aplicar esse gel ou A Espuma né que e tem uma concentração tem uma um PH aci do lado é que a gente isole a restauração ou celante desse paciente com um pouco de vaselina antes de

fazer essas aplicações então é muito comum também eh a recomendação de que se deve ficar 30 minutos sem beber água após a aplicação do Gel tá mas a gente não tem evidência que em base essa recomendação bom então falando sobre as recomendações né O gel é recomendado para crianças a partir dos 6 anos e vai ser indicado para crianças que tenham deficiência no cont ridico Lembrando que existe o risco de deglutição do material né Então esse é o principal motivo pelo qual a gente não recomenda para crianças menores 6 anos por esse risco de deglutio

material em relação às recomendações vale a ressalva que a gente conversou anteriormente Então se é um paciente com baixo risco de car não consome açúcar tem acesso à água fluoretada dente FR fluoretado um paciente que não tem lesões de mancha branca não tem um histórico importante de cário provavelmente prescrever o gel não faria muito sentido não traria nenhum benefício adicional a esse paciente mas como eu disse tem as suas indicações então aqui vai ser indicado para pacientes com deficiência no controle de cáo então pacientes de alto risco que tem mancha branca que tem histórico de

lesão de cáo e alto consumo de Açúcar paciente que não tem um bom controle na escovação é o uso do gel provavelmente vai trazer algum benefício então falando sobre o passo a passo de aplicação a primeira coisa que a gente tem que fazer é explicar pro paciente que esse gel e essa espuma não pode ser engolido isso pra gente minimizar o risco de toxicidade aguda que eu vou falar um pouquinho mais à frente outro ponto importante que a gente deve lembrar é que esse material não deve ser aplicado em pacientes em jejum porque isso vai

favorecer uma maior absorção em caso de ingestão acidental bom então vamos PR as etapas clínicas o primeiro tópico que a gente vai desenvolver é a profilaxia das Arcadas com pasta profilática ou pedra pomes e vamos colocar o paciente em posição sentada também tá para minimizar esse risco dele deglutir o material então a gente vai separar Todo o material que a gente vai usar cotonete fio pote dapen a gente vai pegar uma porção do material né do gel em um pote dapen de preferência de plástico ou de silicone vamos usar o sugador o spandex pode ser

bem-vindo em alguns casos mas não é obrigatório e rolinho de algodão então depois que foi feita a profilaxia a gente vai secar a superfície dentária e fazer o isolamento relativo com rolete de algodão e vamos manter sempre o sugador auxiliando nesse isolamento relativ é recomendado que a gente aplique o material por quadrante com auxílio de cotonete ou com rolinho de algodão então aqui na foto a gente tá vendo que tá sendo usado o cotonete e um ponto importante é que a gente deve usar o fio dental para levar esse gel na proximal dos dentes tá

então a gente faz essa aplicação por quadrante aguarda o tempo de aplicação recomendado pelo fabricante sempre mantendo o sugador em posição tá Para garantir um bom isolamento relativo e para diminuir a chance de deglutição acidental depois de passar do tempo a gente vai remover esse isolamento relativo retirar o excesso de material com auxílio de gás com sugador e pedir para que o paciente cuspa todo o excesso do material então aqui a gente tem um vídeozinho ilustrativo sempre lembrando que o paciente deve estar em posição sentada para diminuir o risco de engolir o material a gente

pode usar o spandex se o paciente aceitar bem o uso desse aparato Então pode ajudar a gente um pouco então o isolamento relativo com rolinho de algodão Vamos secar e superfícies o uso do sugador também é super importante e aqui ele tá aplicando com uma bolinha de algodão né então a gente aplica o material e não podemos esquecer de usar o fio dental para levar esse material às superfícies proximais tá então só um videozinho ilustrativo pra gente ver de forma mais dinâmica o que eu acabei de explicar então a segunda forma de aplicação profissional que

a gente tem é o verniz fluoretado então o verniz é uma resina de alta concentração de fluoretos é um material considerado de fácil aplicação que tem aderência a estrutura dentária e endurece em contato com a saliva então todas essas características fazem com que esse material seja bem tolerado pelas crianças então o custo pode variar de 40 a 240 dependendo da da marca e das especificações do verniz então outra consideração importante a ser feita é que o efeito anticarro do verniz ele vem sendo questionado por estudos mais recentes então Eh é um pouco do que a

gente conversou anteriormente sobre Que benefício adicional vai trazer para paciente que tem baixo risco de cá né então Eh para paciente que tem baixo consumo de Açúcar mantém uma boa higiene bucal não tem manchas brancas não tem histórico de cá provavelmente esse material não vai trazer nenhum benefício adicional tá então eh são esses questionamentos que vem sendo levantados mas a gente vai conversar também agora sobre as indicações então a idade recomendada para uso vai ser a idade de pré-escolar porque é um material mais seguro né em comparação com o gel porque a gente falou Justamente

que ele endurece em contato com a saliva e a recomendação vai ser indicado apenas para pacientes que T deficiência do controle decária Então não é recomendado para todos os pacientes então falando da parte Clínica a gente vai começar novamente fazendo a profilaxia das Arcadas usando pasta profilática ou pedra pomes Vamos separar uma porção do material também em um pote dapem de plástico ou de silicone e aí a gente vai fazer o isolamento relativo novamente com rolinho de algodão eh mantendo sempre o sugador em posição e Vamos secar as superfícies dentárias antes de aplicar esse material

então esse material é aplicado com auxílio de microbrush eh a gente faz a aplicação desse material também por quadrante então a gente consegue ver que depois que ele é aplicado o dente fica numa coloração amarelinha e é o material mais seguro principalmente para ser usado por crianças menores porque eventualmente durante a aplicação se essa criança fechar a boca esse material vai endurecer em contato com a saliva e não vai ocorrer essa ingestão acidental que poderia ocorrer por exemplo com o uso do gel ou da espuma então por isso esse material é tão vantajoso para crianças

de idade mais nova então depois da aplicação eh o paciente pode fechar a boca como eu disse o material vai vai endurecer em contato com a saliva e a gente vai fazer recomendação de que os pacientes Não comam não comam nada duro nem escovem os dentes por pelo menos 4 horas após a aplicação para que esse material permaneça aderido por um tempo e depois naturalmente ele vai se soltando então aqui também tem um vídeo ilustrativo mas provavelmente Esse vídeo é um protocolo paraa sensibilidade mas vale aqui pra gente ver a aplicação então sempre isolamento relativo

com rolinho de algodão sugador em posição e aqui é feita a aplicação do material então a gente consegue ver que o dente fica um pouquinho mais amarelo que os outros dentes depois o paciente pode fechar a boca normalmente tá nos Protocolos de aplicação para controle de car a gente recomenda que seja aplicado sobre todas as superfícies dentares então como eu disse Esse aqui foi um vídeo ilustrativo provavelmente para um protocolo de sensibilidade outra forma de utilização de flor que a gente tem profissional é o uso do do diamino fluoreto de prata que também é chamado

de cariostático e é considerado uma alternativa eficaz no controle da Car dentária Então a gente tem diferentes eh concentrações desse material sendo que a mais recomendada tem sido a de 38% e a ação desse material vai se dar pela paralização das lesões de car e prevenção do desenvolvimento de novas lesões o custo desse material tende a variar de 5 55 a R 300 dependendo e das marcas e das configurações de cada tipo de material então essa aqui é a reação que descreve o que acontece sobre a superfície do dente quando a gente aplica esse material

e o efeito indesejável do uso do diamino é o escurecimento das lesões de Caio então depois que a gente aplica o material de lesões ficam completamente escurecidas tá então aqui uma lesão cavitada em dentina logo depois da aplicação o dente completamente escurecido Então por esse motivo é fundamental a assinatura de um termo de consentimento então é desejável inclusive que no momento que a gente vai propor o uso desse material como um método de controle de cário de estabilização e paralização de lesões de cáo que eh ao aplicar esse termo de consentimento que a gente mostre

fotos né fotos clínicas de antes e depois pros PES e responsáveis para que isso fique claro né Quais quais são os efeitos eh Quais são esses efeitos indesejáveis né para que eles consigam ver de forma mais clara no que consiste essa pigmentação então em relação à idade para uso em geral se recomenda que esse material seja usado em pré-escolares não cooperadores com múltiplas ou extensas lesões eh cavitadas então a gente eh não tem de fazer em manchas brancas mas sim lesões cavitadas sem comprometimento pulpar então eu diria que essa daqui seria a principal indicação mas

obviamente a gente pode fazer e eh em relação às recomendações né novamente vai ser indicado para casos de pacientes com deficiência no controle di cário com a ressalva de que pode causar manchamento Então nesse sentido o primeiro passo agora vai ser a assinatura desse termo de consentimento pelos pais ou responsáveis pela criança e é desejável que a gente mostre as fotos para que eles consigam ver claramente e que tipo de pigmentação esse dente vai ter então Outro ponto muito importante a gente organizar o material então aqui a gente tem o diamino o micr brush e

um palitinho com vaselina sólida então vou falar um pouquinho sobre a importância da vaselina então novamente a gente vai fazer a profilaxia das Arcadas com pasta profilática ou pedra pomes e a gente precisa passar a vaselina na gengiva no lábio e na mucose do paciente por quê Porque apesar de Amino floreto de prata ser um material incolor quando ele entra em contato com os tecidos ele gera aquela pigmentação pela presença da Prata como a gente viu então as lesões ficam escurecidas esse material em contato com a pele com as mucosas também causa esse tipo de

pigmentação então é extremamente importante que a gente olho esses tecidos com o uso da vaselina para minimizar a chance de pigmentar lábio gingiva e mucosa bom então depois que a gente protegeu esses tecidos aí a gente vai aplicar o material com auxílio do microbrush como a gente consegue ver aqui na foto e lembrando que o escurecimento dessas lesões não vai ser instantâneo tá e aqui a gente tem um vídeo ilustrativo também vou fazer algumas ressalvas sobre ele então tem o link aqui que vocês podem acessar então o primeiro passo fazer o isolamento desses tecidos então

aqui o profissional eh passou vaselina no lábio Mas seria importante também que ele passasse na parte de dentro também na gengiva e nas mucosas tá e aqui a gente não consegue saber se ele já fez essa etapa antes mas só lembrando que sempre a gente tem que passar vaselina nos lábios mucosa e gengiva então a gente consegue ver eh nessa paciente que ela tem lesões ativas já cavitadas em dentina no 51 e no 61 aqui seria interessante também né que a gente tivesse um rolinho de algodão auxiliando nesse isolamento relativo e o uso do sugador

continua sendo muito importante então aqui é a gente precisa secar essa superfície que vai receber o material então a gente vê continua ali o isolamento relativo a gente consegue perceber que é uma criança bem pequena então tá dentro das indicações que a gente falou né Por exemplo E aí a gente vai fazer agora a aplicação do material com o auxílio do microbrush então a gente vê que é um material em color a gente aplica sempre seguindo as recomendações do fabricante então algun uns fabricantes vão recomendar que a gente esfregue esse material sobre a superfície do

Dente por 30 segundos por exemplo e tem outros materiais que vão ter outras especificações Então a gente vai aplicando o material sobre as lesões cavitadas bom e a última forma de aplicação de a última forma de uso de fluoretos né como forma profissional é o uso de material liberadores de flua então o cimento de anômero de vidro cí em suas diferentes formas de apresentação é considerado o principal material liberador de fluor utilizado na odontologia que que é importante a gente saber que esse efeito anticárie dos materiais liberadores de fluor ele tem sido demonstrado em estudos

em vitro em cito mas ainda não foi comprovado em ensaios clínicos então ensaios clínicos o que a gente tem é que o uso do do cimento de anômero de vidro tanto como selante como para restaurações consegue proteger a região e vedar no caso de cavidades de modo que se a gente tiver diante de uma lesão cavitada por exemplo ele vai ser eficiente em controlar essa lesão porque a gente vai fechar ela completamente e isolado meio bucal então Eh essa evidência já foi comprovada através de ensaio os clínicos a anterior não e aí a gente vai

falar agora sobre o uso individual de bochechos e Dent frío bom então agora a gente vai falar sobre o uso individual que é o uso de bochecho e o uso de dente frío que são as pastas então em relação aos bochechos a gente tem diferentes formas eh e concentrações Então a gente tem buchechas de concentração mais baixa que são aqueles recomendados para uso diário e Bochecha de concentração um pouquinho mais alta cuja recomendação é utilização semanal ou quinzenal então é uma forma de utilização contraindicada para crianças pré-escolares ou seja abaixo dos 6 anos pelo risco

de ingestão desse material então aqui eu proponho uma reflexão em relação ao uso desse material pro pro controle de cáo por por quê Porque os os estudos que embasam essa recomendação são estudos mais antigos datados da década de 60 e 70 que era um período onde nem todos os pacientes e provavelmente os participantes desses ensaios né E nem todosos pacientes tinham acesso à água floret e a pasta floret então no cenário de hoje por exemplo onde a maioria grande maioria dos pacientes TM acesso à água fluoretada e o dentifrício fluoretado né num uso rotineiro no

dia a dia a gente se questiona se o uso de bochechos por exemplo traria algum benefício adicional no sentido de controlar essas lesões ou de prevenir que essas lesões ocorressem Tá mas a gente não tem novos estudos que foram conduzidos nesse sentido mas vale essa reflexão pra gente pensar em termos de prescrição eh também um material que tem sido muito recomendado para pacientes ortodônticos eh com o intuito de reduzir a a ocorrência de manchas brancas Principalmente ao redor dos brackets mas essa recomendação ela também e não é embasada em nenhuma evidência uma coisa que é

importante a gente tem em mente ao prescrever os bochechos é que eh grande parte deles vai ter eh agentes antimicrobianos na sua composição então a gente não pode esquecer disso ao fazer a prescrição desses materiais e aí finalmente vamos falar sobre os dentes fros fluoretados que são as pastas fluoretadas então a sua utilização tem sido considerado responsável pela diminuição dos índices de cáa observados hoje no mundo todo então junto com água fluoretada os dentes fríos floret ados desempenham um papel importantíssimo no controle das lesões de cáo e na diminuição da prevalência dessas lesões não só

no Brasil mas no mundo todo bom então a gente tem uma ampla Gama de produtos disponíveis no mercado a gente tem de tamanhos diferentes sabores diferentes cores diferentes materiais diferentes Então a gente tem de preços diferentes e com personagens então tem desde pastes de valor intermediário até bem baratas ou pastas um pouquinho mais caras e em geral a gente tem a divisão dessas pastas em relação a suas concentrações Então a gente tem as pastas de concentração padrão que é na concentração de 1000 a500 PPM de fluor os díos de baixa concentração que são aqueles que

TM menos de 600 PPM de fluor e os dentifrícios sem fluor Então o que é importante a gente ter em mente é que os dente fríos de concentração padrão são os únicos recomendados para todas as idades e a gente se pergunta então por que existe no mercado porque algumas pessoas optam eh pelos dentifrícios de baixa concentração ou sem fluo então há um tempo atrás e essas pastas de baixa concentração ou sem fluor e tem sido recomendado a elas vinham sendo recomendadas é para evitar o desenvolvimento de fluorose na dentição permanente mas baseado na melhor evidência

que a gente tem o que a gente sabe hoje é que esses dentifrícios sem fluor ou com baixa concentração eles não só vão aumentar o risco de desenvolvimento de lesões de car na dente são decido como também não vão ser capazes de proteger contra a fluorose esteticamente indese os dentes anteriores permanentes então o que que a gente vai fazer a gente sempre a gente vai usar sempre as pastas de concentração padrão de 1000 a 1500 PPM de flua e o que a gente vai fazer é ajustar a quantidade por idade então crianças de 0 a

3 anos vão usar uma quantidade de pasta equivalente é um grão de arroz cru e crianças de 4 a 8 anos de idade vão Izar uma quantidade equivalente a um grão de ervilha sempre na concentração padrão de 1000 a 1500 PPM de flua Lembrando que crianças que ainda não tem dente presente em boca não precisam e receber essa escovação tá então a escovação ela vai ser iniciada a partir do momento que que aparecer o primeiro dentinho na boca então de forma resumida aqui a gente tem que para manter para obter esse máximo benefício né de

proteção contra cário com o mínimo risco pro desenvolvimento de fluorose a gente vai usar o dente frío na concentração padrão sempre ajustando a quantidade por idade outros cuidados precisam ser tomados então escovação sempre supervisionada e monitorada por adultos né no caso de crianças sempre estimular cuspi o excesso mesmo que essa criança ainda não tenha volvido habilidade e deixar o dente frío fora do alcance das crianças e a gente vai falar sobre as toxicidades relacionadas ao uso de fluoretos Então a gente vai falar primeiro da toxicidade aguda e depois da toxicidade crônica então primeiro falando da

toxicidade aguda ela é consequência da ingestão excessiva de fluoretos em um único momento então aqui a gente tem a dose provavelmente tóxica para uma criança de aproximadamente 20 kg em relação a diferentes e métodos de utilização do flua então aqui a gente tem Qual material foi utilizado aqui a quantidade que a gente utiliza por escovação ou por utilização e aqui a dose provavelmente tóxica então por exemplo se essa criança de 20 kg tiver usando um dente frío da na concentração de 100 PPM de fluo em geral o que a gente usa é 0,5 G por

escovação para que a dose provavelmente tóxica seja atingida essa criança precisaria ingerir de uma única vez cerca de 90 g de pasta de dente Então isso é mais do que o mais do que vem em um tubo isso é pouco provável que fosse acontecer tá então por exemplo em relação ao bochecho na concentração de 0 05 é por de fluoreto de sódio em geral se utiliza por bochecho cerca de 10 ml para que a dose provavelmente tóxica fosse atingida essa criança precisaria ingerir de uma única vez Quase meio l de bochecho aqui agora quando a

gente olha por exemplo paraa aplicação de gel fluoretado utilizando a moldeira que era muito utilizada antigamente e é utilizado em outros países a quantidade que usada por moldeira é de cerca de 2,5 g e a dose provavelmente tóxica é de 8,1 então a gente vê aqui que em relação aos diferentes métodos de aplicação esse aqui é o material que mais se aproximaria da dose provavelmente tóxica Então se a gente pesasse um pouco a mão ali e a gente poderia atingir com certa facilidade essa dose então quando essa dose é atingida o paciente passa a apresentar

tá Episódio de dor de dor de cabeça enjoo e vômito também náusea por isso Esse é um dos principais motivos pelos quais a moldeira eh caiu em desuso e a gente não não recomenda mais fazer a aplicação desse material utilizando a moldeira outros tópicos importantes paraa gente evitar essa toxicidade aguda relacionada aos fluoretos é sempre colocar o paciente em posição vertical então a gente viu isso quando quando a gente conversou sobre a aplicação do gel e do verniz por exemplo ou da espuma sempre fazer o isolamento relativo e utilizar o sugador para minimizar a chance

dessa ingestão acidental utilizar pouca quantidade de material e ao final do procedimento pedir pro paciente cuspir todo o excesso bom então agora a gente vai falar sobre a toxicidade crônica que diferente da toxicidade aguda é decorrente da exposição de pequenas quantidades de fluor por um período de tempo prolongado a gente acabou de ver que a toxicidade aguda é ingestão de uma grande quantidade em um único momento e aqui é decorrente da exposição de pequenas quantidades por um período de tempo prolongado então a toxicidade crônica relacionada ao uso de fluoretos a gente chama de fluorose Então

a gente vai falar um pouquinho sobre ela então vou falar sobre definição e causa características clínicas Quais são os índices que a gente pode utilizar para falar da fluorose um pouquinho da epidemiologia no Brasil e vou fazer minhas considerações finais então falando sobre definição e causa a gente tem que a fluorose é uma alteração na mineralização do esmalte como consequência da absorção e não da ingestão né de fluoretos durante o período em que tá ocorrendo a maturação do esmalte então a fluorose é o resultado Clínico da toxicidade crônica dos fluoretos então com essa definição fica

claro pra gente que por exemplo o uso profissional né Por exemplo o uso de gel e verniz não seria capaz de causar fluorose né mas obvia a gente precisa se cercar de todos os cuidados para diminuir a chance de toxicidade aguda e então vamos falar sobre cada um desses tópicos aqui um pouquinho primeiro a gente vai entender o que que é essa alteração da mineralização do esmalte Então esse esmalte e essa essa alteração da mineralização consiste em um defeito qualitativo então é um esmalte mineral isso vai gerar opacidade no dente então como eu disse é

um defeito qualitativo ou seja um defeito de qualidade um defeito na composição do esmalte né o esmalte ele tem todas as camadas não é um defeito quantitativo mas é um esmalte que vai ter a composição um pouco diferente então esse esmalte em formação ele permanece com maior percentual de proteínas e menos mineral e esse espaço remanescente entre os cristais e o e o prisma de esmalte é o que vai gerar essa opacidade cuja severidade vai depender da dose de Floreta utilizada e da exposição um ponto importante aqui é que pela pela fluorose se tratar de

um tipo de hipomineralização e gerar opacidades é importante que a gente faça o diagnóstico diferencial em relação a outras manchas por exemplo como lesões de hmi ou opacidades relacionadas a ela de trauma ou mesmo manchas brancas de cáo então aqui a gente tem duas fotos nessa primeira foto a gente consegue ver manchas mais difusas tanto no 11 quanto no 21 e aqui perto dessa gengiva inflamada a gente consegue ver uma mancha branca margeando essa gengiva aqui num formato de meia-lua né Então essa aqui é uma mancha branca de lesão de nessa segunda foto a gente

também consegue ver estrias brancas difusas tanto no 11 quanto no 21 né mas a gente vê uma outra opacidade aqui mais amarelada que só tá presente no dente 21 então e essa aqui é um esse é um outro tipo de opacidade que pode ser por uma sequela de trauma ou pode ser decorrente por exemplo de um hmi mas eu vou reforçar novamente Quais são as características da fluorose bom tendo entendido o que que é essa alteração da mineralização a gente vai falar um pouquinho sobre a absorção de fluoretos Então nem todo fluor ingerido é é

absorvido só e somente o fluor que é absorvido que vai est circulando sobre o nosso organismo tem o potencial de causar fluorose então diferentes fatores vão modular essa absorção de fluoretos como por exemplo a quantidade de dente frío que a gente usa por escovação a composição do dente frío pode interferir a presença de alimentos no estômago e o momento da escovação então por exemplo a gente tem um artigo aqui do professor Jaime cu do seu grupo de pesquisa que mostram pra gente que se a ingestão de dente frío ocorrer de forma acidental cerca de 15

minutos após as a gente tem uma diminuição em cerca de 40% do do fluor então e pensando em estratégias de minimizar a ocorrência de fluorose pela por essa absorção do fluor e recomendar que o paciente faça escovação né Principalmente crianças menores que elas façam escovação logo após as refeições é uma estratégia interessante pra gente diminuir essa absorção de fluoreto em caso de in estão acidental bom e antes de falar das características clínicas o último tópico que a gente vai explorar mais um pouquinho é essa é maturação do esmalte Então essa imagem aqui descreve pra gente

o período em que tá ocorrendo a maturação do esmalte de diferentes dentes então cada cor dessa daqui vai indicar pra gente não só a porção do dente que tá sendo mineral que tá sendo maturada como a idade que em que isso tá ocorrendo Então se a gente pegar por exemplo o incisivo central superior como referência a gente vai ver que a incisal que tá pintada em azul começa a ser mineralizada aos se meses mais acima a gente vê essa porção em amarela sofre a mineralização em torno de um ano e por aí vai eh que

que é importante a gente Lembrar daqui também que os dentes homólogos né então por exemplo o incisivo central superior direito e o esquerdo eles vão partilhar exatamente o mesmo período de maturação então se eu tenho uma alteração da maturação por exemplo aqui aos 6 meses isso vai causar uma alteração no 11 necessariamente vai causar também uma alteração no 21 então sempre vai cometer dentes homólogos Outro ponto importante é que a gente vê aqui que dentes diferentes podem compartilhar é o mesmo período de maturação Então se a gente olhar o incisivo central superior e o inferior

e comparar com o primeiro molar superior e o inferior a gente vai ver que esse padrão de distribuição de cores aqui ao longo da coroa é bem similar então por exemplo eh falando de fluorose se a gente identificar um padrão a gente vai ver também no 21 provavelmente a gente vai ver no 31 no 41 no 16 no 26 no 36 e no 46 e aí dessa foto aqui que que a gente pode concluir também que o período de risco pro desenvolvimento de fluorose na dentição permanente vai desde o nascimento então aqui quando o bebê

nasce a pontinha da cúspide do primeiro molar tá sofrendo mineralização Então esse risco vai até os 8 anos que é quando termina o período de mineralização da coroa dos segundos molares permanente E aí a gente vai falar sobre as características clínicas da fluorose para isso para que a gente faça esse diagnóstico é imprescindível que os dentes estejam limpos Secos e iluminados Então como a gente viu a fluorose eh ela é um tipo de hipomineralização então o esmalte hipomineralização na translucidez do esmalte então quando esses dentes estão Secos e bem iluminados a gente consegue fazer um

diagnóstico diferencial de forma mais precisa bom então falando sobre as características clínicas esse esmalte essas estrias transversais nos dentes mais brancas e opacas né tem um padrão generalizado aqui em todos os dentes eh uma das suas características é que ela é difusa então a gente vê na verdade um aspecto meio burrado né a gente tem dificuldade em colocar um limite entre o esmalte sadio e o esmalte que é afetado por essa hipomineralização e sempre comete dentes homólogos então aqui a gente consegue ver isso com bastante clareza então tem no 11 tem no 21 tem no

12 tem no 22 e por aí vai então a gente jamais vai ver fluorose em um dente isolado sempre vai acometer dentes homólogos então nos casos mais leves da fluorose a gente vai ter essas essas estrias transversais essas linhas bem fininhas bem delgadas em coloração mais opaca que em geral costumam ser percebidas somente pelos dentistas após limpeza e secagem então muit das vezes o paciente que tem fluorose nesse grau muito leve ele nem sabe que tem às vezes acaba sendo um achado Clínico em casos moderados essas linhas transversais elas tendem a se fundir E aí

a a coloração do da coroa eh fica mais esbranquiçada né então o dente de forma geral adquire um aspecto mais branco e aí como a gente falou né Eh alguns dentes partilham esse mesmo período de mineralização então aqui nessa foto anterior claramente a gente vê que o 11 e o 21 tem um aspecto vê que ambos os dentes né tem outros tipos de opacidade aqui também mas eu vou me ater esse padrão então a gente consegue ver aqui umas manchas acastanhadas e pode haver também perda de estrutura então a gente consegue ver aqui ó por

exemplo mais na cervical e aqui no 21 próximo a incisal a gente pode começar a ter perda de estrutura e aí diferentes índices foram foram propostas pra gente classificar essa fluorose o primeiro que eu vou conversar aqui é o índice de jein que é recomendado pela OMS para ser utilizado em inquéritos epidemiológicos a gente vai ver que foi o índice utilizado no USB Brasil 2010 por exemplo e é um índice que vai se basear Na aparência dos dentes e a gente também tem o índice TF que é o índice de tostrup e ferges scov que

é um índice mais utilizados mais utilizado em pesquisas odontológicas e Originalmente ele foi proposto para se basear não só nas características clínicas mas também nas alterações histológicas dos dentes acometidos então falando um pouquinho sobre o índice de dinin o score dele varia de zero quando a gente não tem fluorose é um esmalte sadio até cinco que é uma característica considerada Severa então nos casos muito leves de fluorose a gente tem aquelas estrias transversais acometendo menos de 25% da superfície dentária no caso leve essas estrias vão se distribuir por uma extensão maior da coroa mas ainda

assim vão recobrir menos de 50% da superfície dentária e nos casos moderados e severos a gente começa a ter aquela pigmentação acastanhada e principalmente no caso Severo a gente começa a ter perda de estrutura associada também então aqui tem algumas fotos clínicas pra gente exemplificar nessa primeira foto seria um caso muito leve de fluorose que é difícil até de diagnosticar como a gente comentou que muitas vezes a gente só só o dentista consegue ver com dente bem seco bem iluminado Então são pequenas estrias transversais sempree em dentes homólogos E no caso muito leve acomete menos

de 25% da superfície dentária na segunda foto a gente consegue ver que essas estrias vão se distribuir por uma extensão maior da coroa mas ainda assim não passam de 50% eh de superfície atingida aqui num caso moderado a gente começa a ter aquelas pigmentações acastanhadas e num caso grave a gente consegue ver com clareza aqui que houve perda de estrutura né e em todas essas fotos a gente consegue ver sempre um padrão se distribuindo entre dentes homólogos a gente nunca vê isso de forma isolada bom em relação ao índice TF ele varia de zero quando

a gente tem um esmalte sadio e não tem perda de estrutura então sempre aparece esse esqueminha do dente e um esquema aqui didático eh histológico então varia de zero até nove no nove a gente consegue ver que tem perda de estrutura aqui acometendo quase todo toda a superfície do dente e no esquema histológico a gente também vê que houve perda de estrutura então de zer a qu a gente vai vendo que esse padrão estriado vai se intensificando sobre a superfície do dente mas sem que ocorra a perda de estrutura então nessa primeira foto aqui a

gente consegue ver novamente essas linhas estriadas sempre em dentes homólogos né aqui estaria no nível dois a gente consegue comparar na foto aqui e ver que é um padrão bem similar de distribuição nessa foto de baixo a gente consegue ver que o dente já tá num padrão três então a gente vê que essas estrias já estão se fundindo né formando manchas maiores mas ainda assim não houve perda de estrutura quando começa a aparecer perda de estrutura é porque a gente tá no pelo menos no índice cinco então nessa segunda foto aqui a gente consegue ver

que nos incisivos centrais e laterais a gente tem p estruturas focais tá tanto no Central quanto no lateral sempre em dentes homólogos bom no nos casos mais graves então no set aqui ó a gente vê que essa perda de estrutura é mais acentuada e a gente começa a ver aquele padrão também de pigmentação extrínseca e nos casos mais avanç então no o a gente vê que houve uma perda de estrutura importante aqui né no elemento 11 e no 21 a gente vê que quase todo esmalte dentário foi perdido então esses seriam os níveis mais graves

aqui segundo o índice TF bem então me encaminhando já pro final dessa aula eu queria trazer alguns dados sobre a epidemiologia então no Brasil a prevalência de fluorose é considerada muito baixa né então a gente tem uma prevalência de aproximadamente 16,7 por e engloba majoritariamente os níveis muito leve e leve Então dentro desses 16,7 o maior percentual 10,8 é relacionado a fluorose muito leve e 4,3 se refere a fluorose leve então o grau moderado tem que é do índice de dinin né tem a prevalência de 1.5 e o nível grave não foi relatado nesse último

levantamento a que a gente tem acesso então em relação ao fluorose o que os estudos mostram pra gente é que esses níveis leve e muito leve que são os mais prevalentes né quando acometem os pacientes esses pacientes relatam pouco ou nenhum Impacto negativo sobre a qualidade de vida Em contrapartida num cenário bastante contrastante a esse a gente tem que a cá dentária continua sendo a doença mais prevalente no mundo interfere negativamente na qualidade de vida dos pacientes e dos seus familiares e além disso gera um ônus econômico né tanto direto pro paciente quanto em termos

de saúde pública quando a gente pensa em reabilitar esses pacientes Então como considerações finais dessa aula e uma das mensagens principais que a gente deve levar é para que para que a gente tenha esse máximo benefício anticar do fluoreto com menor risco de desenvolvimento da fluorose nos Dentes permanentes a gente precisa que a escovação seja sempre supervisionada quando a gente estiver falando de pacientes infantis que a gente utilize o dente frío na concentração padrão então na concentração de 1000 1500 PPM de fluor e sempre ajustando a quantidade de pasta de acordo com a idade da

criança então crianças de 0 a 3 anos vão utilizar sempre o dente frío na concentração padrão de 1000 a 1500 PPM com uma quantidade equivalente a um grão de arroz cru e crianças a partir dos 4 anos vão utilizar uma pasta de dente também na concentração padrão Ou seja de 1000 a 1500 PPM de flu mas agora com uma quantidade equivalente a um grão de ervilha tá lembrando que a gente recomenda que sejam feitas pelo menos duas escovações por dia e que crianças que não tem dentees na boca não precisam fazer escovação tá a gente

vai introduzir essa escovação com pasta fluoretada a partir do momento em que eu opcionar o primeiro dente na boca do bebê então esses são os livros que eu recomendo pra leitura são referências bibliográficas eh bastante interessante trazem evidência robusta e eu queria agradecer mais uma vez a oportunidade do C queria agradecer o professor Almiro por esse momento importante aqui e dizer que eu tô muito feliz de poder ter essa troca com vocês então tô à disposição e é isso muito [Música] obrigada n [Música]